Trauma Pediátrico

Luis Fernando Collazos

Divanna Cabezas

Luis Felipe Burbano Angel

Causa de

Muerte en pacientes de 1 a 14 años

1 de cada 3 consultas

en urgencias

Respuesta

mínimade los

programas prevención

Equipo Inter

disciplinario

Apoyo Familiar

TTO Pre-Hospital

ario

Manejo Agudo

Rehabilitación y

Reintegración

Niño vs Adulto• Vía aérea:

– Lengua de mayor tamaño

–Diámetro tráquea 4 – 5 mm (20mm adulto)

• Cabeza de mayor tamaño

• Pared abdominal menos desarrollada

• Costillas Flexibles

• Tasa metabólica mas rápida

• Volumen circulatorio menor

INTERVENCION EN LA ESCENA

ASEGURE

EL

AREA

INTERVENCIÓN EN LA ESCENA

Evaluación y

cinemática

RECORDAR USAR UN TONO SUAVE

NO HACER MOVIMIENTOS

BRUSCOS

TRANQUILIZAR

INTERVENCIÓN EN EL PACIENTE

BIOSEGURIDAD

A B C D E

A

Despejar

Inmovilizar columna

Oxigeno

En todo niño con lesión de torso o por encima de la clavícula se debe

sospechar lesión cervical

B

Neumotórax a tensión

Neumotórax abierto

Tórax inestable

Hemotórax Masivo

Taponamiento Cardiaco

TA?

C

Calidad Pulsos

Llenado Capilar

Piel

Sangrado externo

Cambios sutiles

Respuesta sistémica en el paciente pediátrico

Perdida >25% Perdida del 25% Perdida de >40%

Circulatorio Taquicardia Taquicardia, pulso débil, hipotensión

Hipotensión severa, taquicardia bradicardia, pulsos ausentes

SNC Letargo, irritable, confuso

Alteración del sensorio, respuesta disminuida al dolor

Comatoso

Piel Tibia, sudorosa Moteada, extremidades frías, llenado capilar retardado

Pálida y fría

Riñón Diuresis disminuida, densidad orina aumentada

Oliguria Anuria

No se recomienda canalizar en la escena pero…

En los atrapamientos o recorridos largos indican una terapia con líquidos cristaloides bolo de

20 cc/kg en 3 oportunidades

80 – 90% de los Traumas y 25% de las consultas

D

AVDI

Pupilas

Glasgow

E

Exposición

Ctrl Hipotermia

Se debe revisar minuciosamente

TRIAGE E ÍNDICE DE TRAUMA

Categorías 1 2 3

Peso >20 kg 10 – 20 kg < 10 kg

Vía aérea Normal Sostenible Inestable

PAS >90mmHg o pulso radial palpable

90 – 50 mmHg o pulso femoral palpable

<50 mmHg o pulsos ausentes

SNC Despierto Obnubilado o inconsciente

Coma o descerebrado

Herida No Menor Mayor o penetrante

Fractura No Cerrada Abierta o múltiple

Tepas and Col J Trauma 1985

Revisió

n Secu

nd

aria

A.M.P.LI.A

Alergias

Medicamentos

Patologías

Líquidos / Alimentos

Ambiente

Evaluación Radiológica

TóraxColumna cervical

Pelvis

Manejo de la vía aérea

Características Anatómicas

• Al disminuir el nivel de conciencia hay flexión de la cabeza sobre la articulación atlantooccipital

• La lengua es de mayor tamaño en relación con el resto

• La glotis se encuentra mas cefálica (C3 lactante)

• Epiglotis mas estrecha y angulada con relaciona la tráquea

• La porción mas estrecha se encuentra a nivel del cartílago cricoides en la región subglótica

• Por esta razón no se usan tubos con manguito, la punta del tubo basta para sellar la tráquea, presiones mayores son causa de lesión de la mucosa traqueal

Según la ecuación de Poiseville 1 mm de edema

laríngeo lleva a una disminución del 75% del calibre

de la vía aérea

• Antes de los 5 meses de vida los niños son respiradores nasales ya que no tienen aun la coordinación sensorial y motora para usar la oro faringe

• El consumo de oxigeno es de 7ml/kg/min comparado con 3ml/kg/min del adulto

Pautas principales

• Evaluar y reconocer

• Nivel de conciencia

• Estigmas de trauma cráneo facial o en cuello

• Inmovilización cervical

• Enfisema subcutáneo

• Hematomas masas

• Aleteo nasal, retracciones

• Evalué la voz y el llanto

La cianosis es un signo tardío de compromiso cardiopulmonar!!!

• Cianosis?

• Vía aérea difícil?

– Índice de Mallampati o índice tiromentoniano no esta validado en paciente pediátricos

Se recomienda un aporte de oxigeno con

el FiO2 mas alto disponible ya que las

necesidades metabólicas están

aumentadas.se recomienda humidificar el

Oxigeno

Recuerde que la ansiedad produce descarga simpática lo que aumenta la

necesidad metabólica

Sist

emas

de

Sum

inis

trac

ión

de

Oxi

gen

o

Cánula nasalFiO2 32% (máx. 3

lts)

Mascara SimpleFiO2 35 – 60%

(6- 10 lts)

Mascara de no re- inhalación

FiO2 del 80 –90% (10 a 12 lts)

Sist. Venturi FiO2 del30 – 60%

Tienda Facial FiO2 40% (15lts)

Cámara oxigeno

FiO2 80% (15lts)

menores de 1 año

Maniobra Heimlich

Elevación del mentón

Cánula oro-faríngea o cánula de Guedel

Para pacientes inconscientes, en conscientes genera nauseas y vomito

Mascara Oro-laringea

Da tiempo extra, se pasa a ciegas, alto costo y no impide regurgitación

Vía aérea definitiva

• Apnea

• RCP

• Compromiso inminente

• Glasgow < 8

• Necesidad de PEEP

• Quemadura facial

• Incapacidad de mantener el suministro adecuado

• En menores de 8 años sin balón, en mayores no debe superar los 20cm de H2O

• Diámetro del tubo

– Edad (años)/4 + 4

–Dedo meñique o narina

• Distancia a la punta del tubo

–Menores de 2 años: diámetro tubo X3

–Mayores de 2 años: edad (años)/2 + 12

Laringoscopios

• Hoja recta con punta levemente curva (Miller)

• Hoja curva (Macintosh)

• Hoja 0 (neonatos)

• Hoja 3 – 4 adolescentes

• En menores de 8 años se recomienda la Miller

Cricotiroidotomia

• Obstrucción completa de la vía aérea superior

• Entre mas pequeño mas posibilidad de lesión vascular

• Complicaciones: hipercapnia y Baro-trauma

EVALUACIÓN Y MANEJO DE LA CIRCULACIÓN

Perfusión tisular insuficiente que conduce a una entrega inadecuada de nutriente y oxigeno a la célula,

con la acumulación de desechos metabólicos que ocasionan un substrato empobrecido y un ambiente

celular toxico

• La respuesta del sistema circulatorio a la perdida sanguínea se evalúa a través de la clínica que refleja la activación de sistemas compensatorios

• La taquicardia es el primer síntoma pero es poco especifica

• La PAM permanece estable hasta que se pierde un 20 a 30%

• Un niño con presión arterial normal puede estar en shock hipovolémico

• En los niños el volumen sanguíneo representa el 7 a 8% del peso total comparado con un 5 a 6% en el adulto

• Recordar que el mediastino no tolera bien los cambios de presión, el neumotórax a tensión puede angular la vena cava e impedir el retorno venoso

Signos Vitales normales

Limite superior de la PAS : 80 + (2 x edad)

Accesos venosos

• Contar por lo menos con 2 accesos venosos

• La Infusion intraosea es rapida y tiene riesgos bajos (0.7% celulitis, 0.6% osteomielitis)

Líquidos

• Bolos de infusión a 20ml/kg de cristaloides

• Máximo 3 bolos

• Si no responde administrar Glóbulos rojos a razón de 10 ml/kg

• Si no hay sangre albumina al 5% a 20 ml/kg o 4 ml/kg de albumina al 25%

TRAUMA DE TÓRAX

Definición y Clasificación

• Ocurre por aplicación directa de fuerza contra la caja torácica y su contenido

• Incidencia del 6 al 11%

• Mortalidad del 6 al 25%

Cerrado

Abierto

Iatrogénico

Consideraciones Anatómicas

• Tórax mas flexible que les permite absorber mas energía cinética

• Mediastino mas móvil lo que favorece su desplazamiento en neumo o Hemotórax

• Respiradores diafragmáticos por lo que la aerofagia altera la ventilación

Lesiones de bajo riesgo de muerte

Neumotórax simple

• Entrada de aire a baja presión al espacio pleural por trauma contuso o penetrante

• Colapso de tejido

• Alteración V/Q

Neumotórax simple

• Disnea

• Dolor toraxico

• Timpanismo

• Murmullo vesicular disminuido

• Diagnostico

– Clinico

• Trtamiento

– Tubo torax 5 EIC con linea axilar media

Hemotórax

• Trauma contuso o penetrante

• El parénquima o un vaso se laceran y producen acumulación de sangre en espacio pleural

• Disnea, matidez, hipo-ventilación

• Drenaje de la cavidad con un tubo de tórax en el 5 EIC con LAM

Fractura Costal

• Riesgo de fractura menor por elasticidad

• Cuando aparecen se sospecha de un trauma severo

• Se asocia con contusión pulmonar en el 50% de los casos

• Las mas lesionadas son la 5 y la 7ma

• Síntomas:– Dolor

– Deformidad

• Diagnostico– Se confirma con Rx

• Tratamiento– Analgésico

Asfixia traumática

• No tienen sistemas de válvulas en las cavas

• Glotis cerrada

• Músculos toraco-abdominales tensos

• La onda se transmite a través del sistema venoso a cerebro, corazón, pulmón y riñones

• Desorientación, taquipnea, disnea, hemoptisis, cianosis facial y del cuello, petequias en cara, cuello, parte superior tórax, hemorragia sub-conjuntival y en retina

• Dx: esta indicado el TAC si hay compromiso neurológico

Asfixia traumática

Riesgo Moderado

Lesión Traqueobronquial

• Trauma abierto

• Trauma cerrado:

– 2.5cms distales a la Carina

– Compresión anteroposterior del tórax

– Compresión del tórax con glotis cerrada

Dx y TTO

• Disnea

• Incapacidad o dificultad para la fonación

• Enfisema subcutáneo

• RX

– Neumomediastino

• Neumotórax persistente

• Broncoscopia

• Tratamiento

– Estabilizar vía aérea

– Evacuar neumotórax

– cirugía

Hernia Diafragmatica

• Por aumento de la presión intrabdominalque se transmite al diafragma

• Rupturas del tendón central o fijaciones a la pared torácica

• Disnea por desplazamiento mediastinal y colapso

• Diagnostico– Niveles Hidroaereos

• Tratamiento– Lado izq. = Cx

– Lesiones pequeñas = expectante

Contusión miocárdica

• Impacto que ocasiona alteración del flujo coronario con isquemia miocárdica

• Síntomas

– Dolor

– Desasosiego

• EKG alterado

• Elevación de fracción MB de la CPK

• Ecocardiografía trans-esofagica puede evaluar daños estructurales

• Tratamiento

– Inestable = UCI

Trauma Esofágico

• Es muy raro

• Se da por aumento brusco de presión o trauma penetrante

• La lesiones por cuerpo extraño son mas frecuentes

• Son tardíos

• Fiebre taquicardia

• Frote pleural

• Shock séptico

• Enfisema subcutáneo

• Tratamiento– Toracotomía + cierre +

drenaje

– Lavado Qx mas drenaje continuo

Lesión de grandes vasos

• Accidentes por desaceleración

• Mas frecuentes en adolescentes

• El 95% muere antes de llegar

• Los que se salvan es por limitación de la adventicia

• Inespecíficos

• Diferencias de pulso

• Diferencias de presión

• DX

– Desviación de la tráquea

– Mediastino ensanchado

– Botón aórtico borroso

– Fx de las 2 primeras costillas

Lesiones con alto riesgo de muerte

Neumotórax a tensión

• Mecanismos valvulares

• Baro trauma

• Compresión de las estructuras torácicas

• Shock

• Falla respiratoria

• DX CLINICO

Neumotórax abierto

• Lesión penetrante cuyo diámetro supera los 2/3 de la tráquea

• Se debe convertir a neumotórax simple con una válvula a partir de una gasa

• Luego se coloca tubo de tórax

• Luego se repara la pared

Hemotórax masivo

• Perdida de mas de 20ml/kg o del 25% de la volemia a la cavidadpleural

• Perdida del 3% de la volemia en el tubo en la primera hora

• 2 a 4 ml/kg/hora en 4 horas

• Los síntomas son los de Shock hipovolémico con disnea marcada, disminución de la excursión torácica, matidez y venas yugulares colapsadas

Tórax inestable

• 3 o mas costillas adyacentes en 2 lugares

• Ocasiona movimiento paradójico

• En los niños se asocia con contusión pulmonar

• Ocurre hipoxia e hipercapnia

• Se debe inmovilizar y manejo del dolor

Herida penetrante de corazón

• Acumulación sangre en pericardio

• Triada de Beck

• Dx

– Ensanchamiento mediastinal en Rx

– Eco trans esofágico

• Tratamiento

– Toracotomía

• Transmisión directa de la energía

• Compresión de órganos contra la columna vertebral

• Desaceleración brusca con desgarro

• Ruptura de vísceras sólidas = hemorragias

Lesión de vísceras huecas Mayor mortalidad

Transmisión de la fuerza

Ruptura de vísceras huecas

Hemorragia

CHOQUE

Hemoperitoneo

PERITONITIS

ABC de la reanimación

Historia clínica

Examen físico

Evaluar pérdida sanguínea: accidente y transporte

Hemorragia: Taquicardia PalidezTensión arterial Normal

Frío + taquicárdico

Hipoperfusión tisular

• Valorar severidad del trauma

• Estado del paciente

• Lesiones con valor pronóstico

• Utilidad para Triage

• Puntajes 10-12: poca severidad.

• 6-9: nivel 3

• <6: lesiones muy graves. Nivel 3

SIEMPRE administrar

Oxígeno bajo máscara con reservorio

Ecografía: detecta presencia de líquido libre dentro de cavidad abdominal, estructura del bazo, hígado y riñones

TAC: evalúa vísceras sólidas, retroperitoneo. Con medio de contraste: evalúa perfusión de órganos.

Punción abdominal y lavado peritoneal: rara vez se usa. Indicado en pacientes comatosos con trauma abdominal severo y en paciente que va a ser llevado a cirugía urgente por causa extraabdomnal.

Laparoscopia diagnóstica: indicado en paciente estable con dudas diagnósticas, en sospecha de víscera hueca

IMPORTANTEEl pcte debe ser reanimado y estabilizado antes de la toma de Radiografías, especialmente TAC

LAB

Hemograma completo

hemoglobina

Hematocrito

Amilasas

Parcial de orina

Transaminasas GO y GP

• Lesión de vísceras sólidas

- Hígado

- Bazo

- Riñón

- páncreas

Inestabilidad hemodinámica a pesar de reanimación adecuada y la NO presencia de sangre en cavidad abdominal

CIRUGÍA

• Hay dolor abdominal creciente y fiebre

• El abdomen muestra dolor y defensa abdominales generalizados y crecientes

• Necesidad de una transfusión de 40cc/kg para reemplazar las pérdidas abdominales en las primeras 14hrs y mantener estable al paciente

• Neumoperitoneo

• Sospecha de perforación de víscera hueca, TGI, vejiga.

• Diagnóstico: historia de trauma en hemiabdomenizquierdo o región lumbar izquierda.

Radiografía de abdomen: elevación de hemidiafragma izq. Desviación de cámara gástrica a la derecha, desviación de colon transv. Hacia

abajo, desviación colon izq.

Ecografía: lesiones del parénquima, hematoma periesplénico y liq en cavidad abdominal.

TAC: lesiones del parénquima, perfusión del tejido esplénico, hematoma periesplénico y liq libre en cavidad abdominal

• Vigilancia estricta del estado general

• SV

• El paciente debe permanecer en reposo en cama por periodos variables.

• Inestabilidad hemodinámica:

- laparotomía: hemostasia

- Cirugía: malla / esplenectomía parcial

Signos y síntomas

•Dolor en cuadrante superior derecho o hemiabdomensuperior

•Dolor referido al hombro derecho

•Huellas de trauma en hemiabdomen superior, flanco y región lumbar derechos

•Distensión abdominal

•Dolor y/o defensa muscular en hemiabdomen superior o cuadrante superior derecho

•Signos de irritación periotneal localizados o generalizados

•Masa en cuadrante superior derecho.

Radiografía: aumento silueta hepática, desplazamiento de colon transverso hacia abajo.

Ecografía: fragmentación hepática, hematomas intraparenquimatosos, liq subdiafragmático, subhepático e intraperitoneal.

TAC: lesiones del tejido hepático, hematomas intraparenquimatosos, liq subdiafragmático, subhepático e intraperitoneal.

• No intervencionista• Hematoma subcapsular: benigno.

Solo requiere vigilancia.• En caso de cirugía: sutura simple.• Lesiones mas extensas: manejo

conservador + rafia / segmentectomía / lobectomía. Empaquetamientos con compresas.

• Hematomas intrahepáticos: evol. Favorable

• Desgarros de VV suprahepáticas: cirugía urgente.

Lesiones por manubrio de bicicleta

Uso del cinturón de seguridad

Abuso/maltrato

Lesiones de cabeza: lesiones en duodeno,

hematoma intraduodenal o ruptura

Lesiones de cola: cotusiones o

transecciones de cuerpo-cola

Transección: pseudoquiste

pancreático 2-3 ss post-trauma. Absceso

pancreático.

Síntomas: dolor periumbilical y en

epigastrio.

Laboratorio: hiperamilasemia. Aumento de la amilasuria. Aumento de la lipasa en sangre (mas específica)

Radiografía: borramiento d ela sombra del psoas

Ecografía: acumulacipon de liquido y/o edema.

TAC: edema / acumulación de líquido.

TAC helicoidal: técnica de elección en evaluación del páncreas

Colangiografía retrógrada endoscópica: muestra integridad/transección de lso conductos

• Conservador

• Descompresión gástrica: sonanasogástrica u orogástrica.

• Cimetidina o Ranitidina IV

• Nutrición parenteral

• Colecciones peripancreáticas: drenaje percutaneo por eco.

• CIRUGÍA: trauma pancreático-duodenal. Examen abdominal anormal.

• FÍSTULA PANCREÁTICA• PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO: - Dolor periumbilical y en epigastrio. - N/V- fiebre- Sensación de masa. - Persistencia >1mes: Drenaje percutáneo por ecoDrenaje interno por gastrospcopiaDrenaje interno por laparotomía

Órgano retroperitoneal mas

frecuentemente afectado

5-10% de pacientes politraumatizados

Causa de cirugía inmediata

Fx predisponentes

riñón por debajo de reja costal.Menos grasa perirrenal, menos masa muscular.Varias arterias renales.Anomalías congénitas

Lesión por acción directa del trauma (contusión).Hematoma Fractura con hematoma perirrenal.Extravasación de orina.Lesión por desaceleración con lesión del pedículo vascular y unión pieloureteral

Signos y síntomas

•Huellas de trauma en la cara anterior de abdomen, flanco o región lumbar.•Dolor y defensa local•Masa abdominal•Hematuria ( macro / microscópica)•Hematuria macroscópica: lesión severa

Radiografía simple: obliteración de la sombre del psoas,

escoliosis, efecto masa en región lumbar.

Ecografía: lesión del parénquima o colección

perirrenal.

Eco doppler: perfusión renal.

TAC: perfusión renal, lesiones del parénquima, hematoma y

extravasación de orina

• CONSERVADOR.

• CIRUGÍA:

- Falta de perfusión renal

- Absceso perirrenal

- Fragmentación marcada

- Extravasación marcada

• Mecanismo mas frecuente de lesión es el trauma cerrado con ruptura intra/extraperitoneal.

• Etiología

- Desplazamiento de los fragmentos óseos

Signos y síntomas

•Hematuria•Uretroragia•Dificultad para la micción•Dolor suprapúbico / pélvico•Disuria •Dolor a la palpación •Hematoma en mariposa en periné

Cistografía retrógrada: zona de extravasación

del medio de contraste.

Deben tomar se imágenes post

miccionales para ver extravasaciones retrovesicales.

Uretrografía retrógrada: descarta ruptura de la

uretra en el varón.

Lesión intestinal

Explosiones

Aplastamiento

desaceleración

Desinserción mesentérica

Trauma cerrado de abdomen: 5-10%. Accidentes automovilísticos. Trauma con manubrio de bicicleta, triciclo, maltrato.

Puntos de fijación del intestino, cerca al ángulo de Treitz, íleon terminal.EstómagoDuodeno y colon.

peritonitis de origen digestivoCelulitis retroperitoneal Lesiones isquémicas postraumáticas

Signos síntomas

•Lesiones gástricas:Neumopertinoeo. •Lesiones intestinales: selladas o limitados por asas vecinas (plastrones)•Dolor a la palpación abdominal, contractura muscular, defensa abdominal.•Equimosis o hematoma en pared abdominal

Radiografia de tórax-abdomen de pie:

neumoperitoneo, dilatación de asas intestinales, aredesintestinales engrosadas, liqlibre en cavidad abdominal.

TAC: grados varialbes de aire en cavidad entre reja costal e hígado, asas de paredes engrosadas con

liquido

Laparoscopia diagnóstica.

• Siempre es quirúrgico.

• Fractura: el 11% de los pctes presenta leiónintraabdominal.

• Fracturas multiples: 80% tienen lesión intraabdominal.

• Lesiones neurológicas. Lesión de vejiga y la uretra masuclina

• Signos y sintomas: dolor en art sacorilíaca. Dolor a la compresión bimanual.

TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

ANATOMÍA

PRESIÓN INTRACRANEANA (PIC)PIC = VP + VSC + VLCR

Volumen Parénquima (80%)

Estable, a menos que ocurra edema

Volumen Sanguíneo Cerebral

(10%)

VV Dep de PIC e Intratorax

AAMx autorreguladores, PaCO2 (↓ x ↑FR)

Volumen De LCR(10%)

Producción constante, a

menos q se modlos flujos de absorción

EDAD(años)

VEL PERFUSIÓN (ml/100g/min)

<3 50

3-7 70

15-19 y adulto: 33-55

LESIÓN PRIMARIA

R/= insulto mecánico, físico y absorción de energía que

ocurren en accidente o trauma.

Consecuencias daño tejido neural, axonal, ruptura

parénquima cerebral y vascular con destrucción inmediata y

permanente del tejido.

Clasificación: Focal o Difusa.

LESIÓN SECUNDARIA

Rpta bioquímica y celular al trauma mecánico inicial, puede agravar lesión 1ria, perdida adicional de tejido no dañado.

Alt. fisiológicas asoc al evento inicial: hipoxia, hipotensión,

isquemia, hipertermia daño adicional.

Objetivo ppal manejo TCEsevero evitar daño prod por

lesión 2ria agravada por hipoxia, hipotensión e hipercapnia.

DIFERENCIAS DEL NIÑO CON RESPECTO A SU RPTA AL TCE

Lactante Caídas

Niños mayores Actividad recreativa y asoc a vehículos.

Adolescentes Actividad deportiva y asoc a vehículos de alta velocidad.

• TODAS EDADES accidente automovilístico 1ra cusa muerte 2ria a TCE. Consid Maltrato

Niño recupera mas rápido. Pero <3a y TCE severo peor pronostico que niños mayores.

• Fontanela abierta y sutura móvilmejor expansión de masa intracraneana.Fontanela abombada o diastasis de suturas, no en coma TTO como lesión severa.

TODOS grupos edad pediátrica más comunes: Hematomas subdurales que epidurales.

• < frecuentes lesiones focalizadas por efecto de masa, pero más frecuente ↑PIC sin presencia de masa.

Uso Escala de Glasgow modificada en graduación verbal <5años.

• Niños menores ↓TA sistémica por lesión en cráneo con perdida de sangre en espacio subgaleal o epidural. RARO, pero debe considerarse en shock no explicado.

REANIMACIÓN

• Reanimación inicial debe seguir el ABCDE.

A y B

• Hipoxia e hipercapnia vasodilatación compensatoria↑PIC

• NO Intubacion nasotraqueal (laringe más anterior), sino orotraquael.

• Criterios Intubación: Coma (G<8), signos de HTE, hipoxia o hipercapnia, trauma severo de tórax o de la vía, problema resp asoc, incap para mantener vía aérea permeable x estado neurológico

C

• NO restricción de liq hipotensión ↑mortalidad.

• NUNCA liq hipotónicos↑ agua intracerebral↑PIC.

• Triada de Cushing intervención Qx.

• Hipertensión asoc a hipertermia Disfunción autónoma.

MINIEXAMEN NEUROLÓGICOEstado de

conciencia: AVDI

Examen pupilar: PIRRL

Debilidad lat de una extremidad Alteración:

Efecto masa Qx

Anisocoria

Déficit motor o lateralización.

Lesión abierta de cráneo con salida

LCR o expo encéfalo

Deterioro neurológico

Fx deprimida bóveda craneana

↓G ≥2 ptos: Deterioro progresivo

≥3ptos: Deterioro catastrófico, con

signo premonitorios.

TCE GRAVE

• Coma: no responde y Glasgow <8.

TRAUMA VALOR

SEVERO ≤8

MODERADO 9-12

MENOR 13-15

VALORACIÓN RADIOLÓGICA

• TAC: Pcte con TCE grave. Antes manejo inicial y reanimación 1ria completa.

Otras pruebas: punción lumbar, EEG y gammagrafía cerebral no indicadas en manejo inicial.

TIPOS DE TRAUMA• Shock hipovolémico. Fx cráneo, LCR y cuerpos extraños.Laceraciones Cuero

Cabelludo

• Fx no se asoc a lesión cerebral.

• > probabilidad hematoma intracraneano.Fracturas Del

Cráneo

• Mov aceleración o desaceleración.

• Descartar de lesiones focales, (difusas no requieren Qx).Lesiones

Cerebrales Difusas

• Mayor esfuerzo en Dx en periodo inmediato después del trauma, son tratables y requieren Qx de urgencia.Lesiones Focales

• Más comunes en niños q adultosConvulsiones Postraumáticas

• Sd del niño sarandeadoTCE 2rio a maltrato

FRACTURAS DEL CRÁNEO

Fx lineal no deprimida

• Mas comunes.

• Asoc a concusión o contusión.

• Sospecha H. subdural: atraviesan surcos vasculares AA o líneas de unión ósea.

Fx deprimida del cráneo

•7-10%.

•Hueso parietal.

•Simples o compuestas (asoc laceración duramadre o corteza).

Fx abierta

•Comunicación directa entre tejidos blandos y cerebral por ruptura de duramedre, salida LCR o masa a través de herida.

Fx de base

•Presencia aire en craneo o seno esfenoidal opaco. Signos:

•Oto o rinorrea: Signo de halo para LCR.

•Signo de Battle.

•Hemotimpano.

•Ojos de mapache.

FRACTURA DE BASE

• Alt inmediata y transitoria función neurológica.

• No alt anatómica o fisiológica, Dx por antecedentes.

• Forma leve: Confusión temporal, amnesia y perdida temporal de consciencia.

• Mx neurológicas desaparecen antes de llegar a hospital. Nuevos Sx no atribuirlos a concusión.

Concusión

• Niños menores: > convulsiones post-Tx, somnolencia, irritabilidad y alt de laberintos.

• Niños Mayores: amnesia post-Tx.

Sd postconcusión (autolimitados)

• Coma prolongado (d o ss). Causa más frecuente.

• Daño microscópico de encéfalo, no Qx.

• Descartar otras Dx

• TAC no muestra lesión que ocupe espacio.

• Disfunción autonómica (fiebre, HTA y sudoración)

Lesión axonal difusa (o lesión de tallo)

LESIONES CEREBRALES DIFUSAS

LESIONES FOCALES

CONTUSIÓN

• Lesión 1ria, o por aceleración/des-.

• Lóbulos: temporal, frontal y occipital.

• En 2da fase de lesiónMx por efecto masa, edema o hemorragia.

• Asoc a concusión severa, coma prolongado, confusión mental o estupor.

• TTO: Qx de urgencia

HEMORRAGIA INTRACRANENA

• Dx: TAC.

• Hematoma epidural y hematoma intracerebral de lob temporal = Sg y Sx pq prod herniación tentorial.

• Hematoma epidural (O. AA 4-6h) y subdural (O. VV 12-14h).

• Niños formación más rápida.

LESIONES FOCALES: HEMORRAGIA MENÍNGEA Hematomas

*Ruptura AA duramadre (meníngea ½)

Rara y fatal

*Sx: concusión, lucidez incompleta, alt 2ria estado conciencia, hemiparesiacontralat, anisocoriahomolat.

*Pcte lúcido: somnoliento y cefalea localizada

*TTO. Qx inmediata.

Epidural agudo

*Más común q epidural.

*Ruptura VVcomunicante entre corteza y duramadre.

*Efecto masa, con lesión 1ria severa.

*Pronostico malo ↑tasa mortalidad.

Subdural agudo

*Causa MÁS COMÚN hemorragia post-Tx.

*LCR hemorrágico y meningismo químico (cefalea, fotofobia, rigidez nuca y somnolencia)

*Punción lumbar no necesaria, DX= TAC

Subaracnoideo

HEMORRAGIAS

HEMORRAGIAS Y LACERACIONES CEREBRALES

Hematoma intracerebral

Lesiones por empalamiento

HPAF

CONVULSIONES POSTRAUMÁTICA

• Convulsiones por impacto: luego de trauma, autolimitadas, no tto.

• Recurrentes TAC.

• Fenitoina profiláctica temprana en TCE severo: 15-20mg/kg en bolo de 0,5 – 1,5mg/kg/min y mantenimiento 4-7mg/kg/d.

Tempranas<1ss

• Menos frecuentes

• Asoc heridas penetrantes, lesión parénquima y hemorragia intracerebral.

• NO tto profilaxis a largo plazo.

Tardías>1ss

DX ESPECIFICO

-Fx abierta-Fx deprimida -Efecto masa

Qx ER

GLASGOW

≤8 >8

-Anisocoria o -Lateralización

-Anisocoria o -Lateralización

-Coma-Pupilas simétricas -No déficit motor

LESIÓN FOCAL

↓PIC

LESIÓN AXONAL DIFUSA asoc a edema cerebral o

isquemia cerebral

TAC

LESIÓN FOCAL sin compromiso

de tallo

Descartar lesión abierta y buscar

LCR

-Pupilas simétricas -Rpta motora N

MANEJO DE URGENCIAS TCE

Estado mental N al EF inicial

NO focalización

NO anormalidades EF neuro(fondo ojo)

NO evidencia Fx cráneo

Perdida conciencia <1min, con convulsión o vomito inmediato al trauma, cefalea o letargia

MANEJO TCE MÍNIMO EN NIÑOS

CRITERIOS EXCLUSIÓN: NO se observó perdida de conciencia o sospecha lesión columna cervical, diátesis hemorrágica, déficit neuro previo al Tx, sospecha maltrato o intoxicación, ni Tx >24h.

TCE CERRADO MENOR

Sin perdida de consciencia

• Observación hosp o casa 24h.

• Sg de alarma a cuidador.

• No Rx.

Con perdida breve de conciencia <1min

• Observación hosp o casa 24h.

• Perdida conciencia, cefalea o vomito durante evaluación lesión craneana en TAC: 0-7%

• NeuroQx 2-5%:

• TAC N? Obs casa.

MANEJO PCTE CON UNA URGENCIA NEUROLÓGICA INMEDIATA

Proteger cerebro de lesión 2ria.

Mantenimiento necesidades metabólicas

• O2 y glucosa (prevenir hipoxia isquemia, hipo e hiperglicema)

• PO2 >80.• Transfusión GR.

• Prevención y tto HTE: Agravantesefecto masa, congestión vascular aguda y edema.

• Hipocapnia inducida: PaCO2 35-40pero hiperventilación agresiva ↓Flujo cerebral, evitarla las 1ras 24h.

• Control LEV: no tiene ningún efecto en el drrollo de edema, uso soluciones hipertónicas?

• Diuréticos: manitol 0,5-1g/kg en ER solo cuando haya normovolemia, excepto deterioro progresivo o Sg herniación.

• Corticoesteroides: NO recomendados