TRAUMA I MALALTIES GENERALS EN OSTEOMUSCULAR PEDIÀTRIC

Dr. Ignasi Barber Martínez de la Torre Hospital Materno-Infantil Vall d'Hebron

INTRODUCCION: Las fracturas del niño son diferentes de las del adulto en cuanto a su patrón, diagnóstico y tratamiento. Estas diferencias se basan en características anatómicas, biomecánicas y fisiológicas. Plasticidad y capacidad de remodelación son mayores cuanto menor sea su edad y más próxima a la fisis se encuentre la deformidad La principal causa de urgencia traumatológica en pediatría es descartar fracturas. FRACTURAS POR ARQUEAMIENTO El arqueamiento traumático se debe a deformación plástica del hueso como respuesta al estrés longitudinal al superar la capacidad de deformación elástica (reversible) Una compresión longitudinal progresiva sobre el hueso del niño provoca un arqueamiento traumático, y entonces una fractura en tallo verde o en ocasiones una fractura completa. La fractura no se produce en toda la circunferencia del hueso. Incurvación traumática: Afectan con más frecuencia el antebrazo. Los hallazgos radiológicos pueden ser sutiles por lo que el estudio radiológico de la extremidad contralateral pueden ser importantes. Las deformidades por arqueamiento menores de 20º pueden remodelarse espontáneamente sobre todo en niños pequeños. “Torus” (protuberancia o bulto): Suelen producirse cerca de la metáfisis. Son más frecuentes en la metáfisis distal radial y se ven mejor en la superficie dorsal. Se suelen producir en niños que caen sobre la mano hiperextendida. Si las proyecciones anteroposterior y la lateral son dudosas deben obtenerse proyecciones oblicuas. Fractura en tallo verde: Si el hueso se angula más allá del límite de arqueamiento, se produce fractura de la cortical sometida a tensión y solo arqueamiento de la cortical sometida a compresión. La fractura se produce en el lado convexo de la curva. El tratamiento habitual puede consistir en convertirla en una fractura completa, sobrecorregir la angulación y realinear para inmovilización y cicatrización. “Toddler fracture”: (Fractura de los primeros pasos) Es un tipo de fractura incompleta de tibia en niños pequeños que inician la deambulación Fractura espiroidea de la tibia. Difícil de detectar en el estudio radiológico. En fase de curación se puede demostrar por la zona de esclerosis y reacción perióstica. Diagnóstico clínico (dolor) y en algunos casos gamma gráfico PLACA DE CRECIMIENTO La porción crítica del esqueleto del niño es el cartílago de crecimiento radiotransparente. Las lesiones agudas de este cartílago fisario sólo pueden diagnosticarse cuando existe ampliación de la fisis o mediante hallazgos en los huesos adyacentes. El aporte de oxígeno y nutrientes a las epífisis y la mayoría de las capas de la fisis proviene de los vasos epifisarios, que se originan de estructuras vasculares de la cápsula articular adyacente. COMPONENTES ANATÓMICOS:

Cartilaginoso Zona de reserva

Zona proliferativa Zona hipertrófica Maduración

Degeneración Calcificación provisional

Óseo o metáfisis Fibroso periférico Surco de osificación de Ranvier

Anillo fibroso pericondral de La Croix

Esquema de F.H.Netter

FRACTURA EPIFISO-METAFISARIA CALSIFICACIÓN DE SALTER-HARRIS La región de la fisis es la parte más débil del esqueleto en crecimiento. De forma experimental es más fácil producir separación de la fisis que luxación de la articulación adyacente. La fisis es más resistente a la tracción que a la torsión. Las fuerzas mediales o laterales desprenderán el periostio y separaran la placa de crecimiento en vez de romper o desprender los ligamentos. Las fracturas que afectan a la fisis pueden dar lugar a detención del crecimiento o deformidad angular, por formación de un puente óseo sobre la fisis lesionada. La clínica suele ser dolor local y limitación del movimiento. Muchas de esatas lesiones están relacionadas con prácticas deportivas. Más del 75% se producen entre los 10 y los 16 años y la edad media es de 13 años.Una excepción es la lesión distal del húmero (fractura de cóndilo), que suele ocurrir entre los 3 y 6 años. La clasificación de Salter-Harris divide las lesiones en función del curso de fractura a través de la fisis, epífisis y metáfisis adyacentes. Tipo I: separación completa de la epífisis y la diáfisis a través del cartílago calcificado (zona de crecimiento) de la fisis. El periostio puede permanecer intacto. Más frecuente en RN y niños pequeños (menores de 5 años). Incidencia 6%. Buen pronóstico.

RX: Ligero ensanchamiento de la placa de

crecimiento. Puede ser normal.

La mayoría de arrancamientos apofisarios son

lesiones tipo 1.

Esquemas de F.H.Netter

Tipo II: La más frecuente (incidencia 75%). Porción triangular de metáfisis unida al fragmento epifisario (fragmento de Thurston-Holland). Más frecuente en radio distal. Las fracturas tipo I y II preservan la capa germinal del cartílago fisario. Buen pronóstico. Tipo III: poco frecuente (8%). Fractura intra-articular que atraviesa la epífisis y continua a través de la zona profunda del cartílago de crecimiento hasta la periferia. A menudo es necesaria la reducción abierta y fijación. Suelen producirse cerca de la rodilla o en el tobillo.

Tipo IV: La línea de fractura se extiende desde la superficie articular a través de la epífisis, fisis y metáfisis. Precisa reducción abierta. Puede desarrollar un puente óseo a través de la fisis y provocar angulación o acortamiento. Son más frecuentes en el húmero o tibia distales. Tipo V: Compresión de una parte del cartílago de crecimiento, transmitida a través de la epífisis. Se suelen diagnosticar retrospectivamente cuando se detiene el crecimiento en pacientes con radiografías normales en el momento del traumatismo. Se deben a una fuerza de compresión severa que lesiona la vascularización y las células germinales de la placa de crecimiento. Riesgo de daño fisario con acortamiento y deformidad angular. Tipo VI: Parte del cartílago de crecimiento ha sido cizallado o arrancado (pericondrio). Cura mediante la formación de un puente óseo que origina una deformidad angular. RETRASO DE CRECIMIENTO POSTRAUMÁTICO Ocurre en un 30% de fracturas de la placa de crecimiento. Puede diagnosticarse mediante RX al observar deformidades epifisarias o metafisarias o alteraciones de las líneas de recuperación de crecimiento (líneas de Harris o de Park). Estas líneas densas se ven tras la inmovilización por fracturas, son, generalmente paralelas a la fisis y, en los casos de detención local del crecimiento, convergen con la fisis en el lugar de anclaje fisario. Para la planificación quirúrgica es necesario definir con precisión la extensión y localización del puente óseo. La resonancia magnética, especialmente utilizando secuencia de eco de gradiente 3D, es la técnica de elección en la valoración prequirúrgica. Diagnóstico por imagen de las fracturas fisarias y la detención del crecimiento: La mayoría de las fracturas solo requieren radiografías en el momento de la lesión y a determinados intervalos de tiempo hasta la maduración esquelética. La RM y la TC son útiles en la valoración de lesiones fisarias complejas en las que se plantea tratamiento quirúrgico. La RM es la técnica de elección para valorar la formación de puentes óseos fisarios.

EPIFISIOLISIS PROXIMAL DE FEMUR

• Fractura tipo I de Salter • Adolescente. Sobrepeso. Sin antecedente traumático • Es una fractura de stress. • Cojera antiálgica. Pierna afecta en rotación externa con limitación a la rotación interna, abducción y

flexión de la cadera. • El desplazamiento mínimo se aprecia mejor en la proyección axial de cadera. • Bilateral en un 25-50%

LESIONES EN LOCALIZACIONES ESPECÍFICAS: Fracturas claviculares El hueso que más se rompe en los niños. RX: proyección AP con rayo angulado cranealmente 15º o 30º. Suelen afectar la porción media y consolidan con rapidez. Fracturas del codo: El diagnóstico a menudo resulta difícil En el húmero distal se desarrollan cuatro centros de osificación: cóndilo al año o dos años de vida; epitróclea, a los 4 años; tróclea, sobre los 8 años y el epicóndilo a los 10 años. Se fusionan entre sí y, entonces, con el resto del húmero entre los 14 y 16 años, excepto el de la epitróclea que puede no hacerlo hasta los 18 ó 19 años. Es importante conocer la secuencia: cóndilo, cabeza radial, epitróclea, tróclea, olécranon, epicóndilo.

www.radiologyassistant.nl “Mnemonic C-R-I-T-O-E (Capitellum - Radius - Internal or medial epicondyle - Trochlea - Olecranon - External or lateral epicondyle)”. Los esguinces simples son muy raros. El dolor en el codo tras un traumatismo requiere estudio clínico y radiológico exhaustivo. RX del codo contra lateral!! Atención a signos indirectos (derrame articular hemático) Desplazamiento de la grasa de las fosas olecraniana y coronoidea apreciable en la proyección lateral (signo del cojinete graso anterior y posterior). Más del 90% de los niños y adolescentes con desplazamiento del cojinete graso posterior tiene una fractura que se diagnostica inicialmente o en el seguimiento. Existen tres líneas con gran valor para interpretar la radiografía de codo en los niños. La línea humeral anterior, se traza tangencial a la cortical humeral anterior y normalmente pasa a través del tercio medio del cóndilo osificado. La línea radiocondílea, trazada por el medio de la diáfisis radial suele pasar a través del cóndilo en todas las proyecciones radiográficas., aunque no necesariamente sobre el medio del centro de osificación. La línea coronoide se traza a lo largo de la porción distal del húmero en la proyección lateral, delimita la fosa coronoide y es cóncava en sentido anterior. Las fracturas supracondíleas representan el 60% de las fracturas del codo en los niños. Se suelen producir en la segunda mitad de la primera década de la vida por hiperextrensión del codo tras una caída sobre la mano hiperextendida. Suelen ser completas y asociadas a desplazamiento posterior del fragmento distal. La línea humeral anterior suele pasar por delante del cóndilo. La deformidad en varo del cúbito es la complicación más frecuente.

http://www.radiologyassistant.nl/en/4214416a75d87

Fractura del cóndilo (segunda en frecuencia). Lesión tipo IV de Salter Harris que afecta un pequeño fragmento de metáfisis y se extiende en la epífisis poco osificada del cóndilo humeral. Pueden ser necesarias radiografías oblicuas o estudio complementario mediante RM para definir extensión a la superficie articular (fractura inestable que requiere tratamiento quirúrgico)

http://www.radiologyassistant.nl/en/4214416a75d87 Fracturas epitrocleares (10%). Lesión por avulsión. El deplazamiento mayor de 5 mm en la proyección AP puede requerir fijación quirúrgica. Casi la mitad de avulsiones de la epitróclea se asocian a un episodio de luxación postero-lateral del codo. Es fundamental descartar atropamiento del fragmento arrancado ya que puede confundirse con el núcleo de osificación troclear.

FRACTURAS DEL TOBILLO Los ligamentos se insertan en las epífisis de tibia y peroné y son más fuertes que la fisis. Los mecanismos de acción suelen ser complejos. La evaluación radiológica se bebe dirigir a la definición del número de fragmentos y de la afectación de superficie articular. Más de 2-3 mm de diástasis en cualquier plano de la superficie articular requiere la reducción abierta. La TC con reconstrucción multiplanar es la mejor modalidad diagnóstica. No suelen ocasionar importantes alteraciones del crecimiento porque se presentan en pacientes en los que el crecimiento está, ya, casi completo. Fracturas características: fractura de Tillaux (tipo III de Salter Harris) y fractura triplano (tipo IV de Salter Harris).

FRACTURAS POR AVULSIÓN Suelen ser fracturas tipo I de Salter y Harris Habitualmente se producen en niños mayores y adolescentes y tiene relación con actividad deportiva intensa. Con la curación, puede existir gran cantidad de callo, con contorno irregular del hueso adyacente que imita una lesión maligna. Comunes en pelvis: aspecto inferior del isquion y espinas ilíacas inferiores. Otras localizaciones: Tubérculo tibial superior (Osgood-schlatter), polo inferior de la rótula, base del quinto metatarsiano (enfermedad de Iselin) y en la inserción humeral del músculo deltoides. LESIONES DEL HUESO TRABECULAR: FRACTURAS DE ESTRÉS, POR INSUFICIENCIA Y CONTUSIONES ÓSEAS: Con frecuencia no presentan evidencia radiológica de fractura. Las contusiones óseas se producen generalmente por traumatismos directos únicos, se suelen encontrar de forma incidental en estudios de RM realizados para la evaluación de lesiones ligamentosas y meniscales y no suelen requerir tratamiento. Una fractura de estrés por el contrario, es consecuencia de la repetición de múltiples traumatismos con frecuencia relacionados con una actividad física importante. Las fracturas por insuficiencia son fracturas de estrés que se producen por la actividad normal sobre un hueso con resistencia elástica deficiente. Las fracturas de fatiga son fracturas de estrés que se producen como consecuencia de la aplicación de un estrés anormal sobre un hueso normal. En el niño la tibia es el hueso que se afecta con más frecuencia, seguido del peroné. La mayoría se deben a compresión y no a tracción. El signo radiológico más temprano es un área de reabsorción o lesión en el hueso cortical. A las dos semanas suele existir reacción perióstica adyacente, que puede ser el signo radiológico inicial. En el hueso trabecular metafisario, el signo más precoz consiste en la reparación osteoblástica consecutiva a microfracturas produciendo una condensación ósea transversal de aspecto lineal. Las lesiones por estrés pueden progresar y dar lugar a fracturas completas pero esto no es habitual. La gammagrafía ósea detecta las fracturas de estrés días o semanas antes que las radiografías. La RM y el TC solo son necesarios en casos difíciles. Su diagnóstico requiere estrecha correlación con los síntomas y la exploración física. El diagnóstico diferencial de las fracturas por estrés en los niños incluye la osteomielitis crónica, el sarcoma osteogénico y el osteoma osteoide.

SÍNDROME DEL NIÑO MALTRATADO Casi todos los casos se producen en niños menores de 6 años y más de la mitad de los casos tiene lugar en el primer año de vida. La revisión esquelética sigue siendo la técnica radiológica primaria cuando se sospecha abuso infantil.

• Exploración sistemática (“serie esquelética”) en < de 5 años - obligada en < 2 años - útil en niños de 2-5 años

• Rx localizadas de las zonas sospechosas en > 5 años Esqueleto apendicular

• Húmeros AP • Antebrazos AP • Manos oblicua AP • Fémures AP • EEII porción inferior AP • Pies AP

Esqueleto axial • Tórax AP i lateral (oblicua si sospecha de

fractura costal) • Pelvis+columna lumbar AP • Columna lumbar lateral • Columna cervical lateral • Cráneo frontal i lateral

Obtener 2 proyecciones en zonas de alteración Repetir el estudio 2 semanas después (en caso de duda) puede diagnosticar variantes de la normalidad, displasias óseas y datar las lesiones Gammagrafia en caso de duda en > 2 años para fracturas costales, de columna y diafisarias. RMN si se sospecha separación epifisaria.

Hallazgos radiológicos: Alta especificdad: Lesiones metafisarias (fracturas de esquinas o en asa de cubo) Fracturas de arcos costales posteriores. Fracturas de escápula. Fracturas de las apófisis espinosas. Fracturas esternales. Especificad moderada: Más de una fractura, especialmente si son bilaterales y lejanas entre sí. Fracturas en estadios diferentes de evolución Separaciones epifisarias en lactantes y niños pequeños. Fracturas de cuerpos vertebrales y subluxaciones. Fracturas de los dedos en lactantes y niños pequeños. Fracturas craneales complejas. Frecuentes, pero de baja especificidad: Fracturas de clavícula Fracturas diafisarias de huesos largos Fracturas craneales lineales. Diagnóstico diferencial: Destrucción ósea metafisaria: sífilis congénita, osteomielitis multifocal, leucemia, neuroblastoma metastático o meningococemia. Otras anomalías metafisarias: raquitismo, condrodisplasia metafisaria. Fracturas múltiples: trastornos neuromusculares, insensibilidad congénita al dolor, osteogénesis imperfecta o síndrome de Menkes. Causas de reacción perióstica prominente: hiperostosis cortical infantil (Enfermedad de Caffey), neoformación ósea perióstica normal de la lactancia, hipervitaminosis A. Trastornos metabólicos menos frecuentes: escorbuto, osteopetrosis, picnodisostosis e hipofosfatasia.