GuÍA ACADÉMICA

Trauma esplénico

UNIVERSIDADNACIONALDE COLOMBIARevista de la Facultad deMedicina 2001; 49 (1): 278-282

Fabio F. Cortés Díaz, Profesor Asistente de Cirugía General, Departamento de Cirugía, Francisco Buitrago Mejía, Profesor Asistente deCirugía General, Departamento de Cirugía, Luis Heber Ulloa Guerrero, Profesor asistente, Departamento de Imágenes diagnósticas,Universidad Nacional de Colombia.

INTRODUCCIÓN

El bazo es el órgano que con mayorfrecuencia se lesiona durante el traumacerrado y es la causa más común de muerteprevisible en los pacientes con heridasabdominales (3,4,7).

En la actualidad las complicaciones deltrauma esplénico se relacionan con suseveridad, presencia de heridas asociadas,fallas diagnósticas o tratamientosinadecuados. Las lesiones que sediagnostican en forma temprana sonmanejadas rápida y satisfactoriamente, perolas heridas olvidadas o los diagnósticos ytratamientostardíosllevanpor símismos altastasas de morbi-mortaIidad.El tratamiento del bazo traumatizado hacambiado drásticamente en los últimos 25años.Los reportesoriginalesdeBland-Suttonde 1912 mostraron una mortalidad cercanaal90% para el tratamiento médico, esto llevóa Kocher a proponer la esplenectomía paracualquier tipo de lesión (1,2).El bazo podía ser removido sin ningunasecuela, hasta que Kingish y Schumaker en1952 describieron varios casos de niños consepsisfulminanteymuerte que sepresentarondespués de haber sido sometidos pordiferentes razones a esplenectomía. Sedocumentó que las infecciones fueronproducidas por bacterias de tipo encapsulado(9,10).Posterior a estos estudios, los cirujanosamericanos y canadienses retomaron el

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tratamiento médico como parte del manejode cierto tipo de lesiones, siempre y cuandose cumplieran las indicaciones específicaspara llevarlo a cabo.El bazo es un órgano inmune que contiene el25% de lamasa linfoide del cuerpo, produceinmunoglobulinas G, M, properdina ytufsina las cuales ayudan a fagocitarmicroorganismos, partículas extrañas, yglóbulos rojos postmaduros o conalteraciones morfológicas (8 -10).Su anatomía muestra que la suplencia arteriales de tipo segmentario terminal, sincomunicación entre lasdiferentes zonas; éstopermite practicar esp1enectomíasparciales ycontrolar la hemorragia en la mayoría de laslesiones.El bazo gradualmente aumenta de tamañodesde elnacimiento hasta lapubertad y luegocomienza su regresión hasta llegar a tener el30% de su peso original, a los 60 años. Amenor edad, el bazo presenta una cápsulamás gruesa lo cual permite reaIizar diferentestipos de suturas o colocar mallas; adémas secontrae con mayor facilidad,por todo lo cualel tratamiento conservador es mássatisfactorioen losjóvenes que en los adultos(1,2,6).

Fisiopatología

Hay tres formas de presentación de la lesiónesplénica que dependen de la velocidad dela hemorragia:1. Si el sangrado es rápido, el paciente

ingresa hemodinámicamente inestable,

pálido, hipotenso, taquicárdico, respondemal a los líquidos y no recupera lapresiónarterial (PA).

2. Si el sangrado es continuo y lento, elpaciente ingresa hipotenso, respondeparcial y/o temporalmente a los líquidosintravenosos, se encuentra taquicárdico ycon caída del hematocrito.

3. Si el sangrado es lento e intermitente, elpaciente puede permanecer asintomáticoo complicar tratamientos posteriormente.

DIAGNÓSTICO

Trauma cerrado

El diagnóstico precoz es importante, por quela mayoría de las víctimas pueden sangrar ymorir si la lesión permanece sin serreconocida. Los signos y síntomas no sonespecíficos, el antecedente del trauma, lacaída del hematocrito y la presencia detaquicardia tienen alta sensibilidad,pero muypoca especificidad.Pueden existir,peritonismoo íleocon pérdidade losruidos intestinales,pero no es constante.El síndrome clásico de impacto en el ladoizquierdo, síncope, dolor abdominal y en elhombro del mismo lado (signo de Kehr),ocurre únicamente en el 15%de lospacientescon bazos totalmente destrozados (1,10).Los pacientes que a su ingreso presentandefensa abdominal franca necesitan de unalaparotomía sin ningún otro tipo de pruebadiagnóstica.El paciente con presión arterial lábil,

TRAUMA ESPLÉNICO

taquicardia, extremidades frías y letargia sebeneficiaria de un lavado peritonealdiagnostico (LPD) o una ultrasonografía(US) en forma inmediata. Si alguna de estaspruebas es positiva, el paciente debe serllevado a salas de cirugía.Sin embargo, el caso que con mayorfrecuencia se observa en nuestro medio,corresponde al paciente con una presiónsanguínea estable, taquicárdico con o sinepisodios cortos de hipotensión, quiennecesita ser evaluado con miras adiagnosticar una posible herida del bazo.

En resumen, después de la reanimacióninicial,encontrarnos varios tipos de respuestasa la administración de líquidos, como son:1. Pacientes que a pesar de gran volumen

de líquidos administrados permanecenhipotensos. Si se descarta la presencia dehemorragia extema de la cavidad torácicao de extremidades, deben ira laparotomía

2. Pacientes estables con dolor abdominal ysin signos de irritación, necesitan la TAC( y si lo ameritan se les puede practicarLPD o US o una laparoscopia) Si la TACreporta lesiones intraabdominalesasociadas (heridas intestinales) o heridaesplénica grados 4 ó 5, deben ir a cirugía.Los que no tienen lesiones asociada" oque presentan grados 1,2 y 3, de lesiónesplénica, tendrían indicación detratamiento no quirúrgico.

3. Pacientes inestables quienes mejoran laPA con la administración de líquidos peroque vuelven a presentar hipotensión aldisminuir el volumen de infusión. A estegrupo pertenecen aquellos pacientes aquienes se les puede practicar LPD o USy si hay signos de positividad en losexámenes, deben ser llevados a cirugía.

Durante la reanimación del trauma cerradolos criterios para practicar un LPD son:1. Inestabilidad hemodinárnica después de

un bolo inicial de líquidos.2. Abdomen dudoso.3. Abdomen no valorable (TCE,

intoxicación, parapléjicos).4. Abdomen no reevaluable (el paciente

va a ser llevado a cirugía de otro tipo oa estudios de imágenes, que consumentiempo).

Las indicaciones para llevar a cirugía untrauma cerrado de bazo son:1. Examen abdominal positivo.2. Necesidad de cirugía abdominal por la

presencia de otras lesiones.3. Un grado 4 ó 5 de lesión esplénica en la

TAC.4. Edad mayor de 55 años.5. Terapia anticoagulante y/o cirrosis.

Las siguientes pruebas tienen alta sensibilidaden eldiagnóstico del trauma cerrado: el lavadoperitoneal diagnostico (LPD), ultrasonografía(US), laparoscopia, gamagrafía isotópica yla tomografía axial computadorizada (TAC).El LPD YUS tienen alta sensibilidad perobaja especificidad, muestran sangre o liquidolibre en la cavidad de acuerdo al métodoutilizado. La US permite valorar los órganossólidos, pero no es muy sensible para medirla extensión de la lesión, heridas de víscerashuecas o la presencia de neumoperitoneo, essencilla de realizar, de bajo costo, disponible,se puede practicar en la sala de urgencias y eldiagnóstico depende de la experiencia de lapersona que realiza el examen. Tienefrecuentes falsos negativos principalmentecuando hay coágulos y falsos positivos quepueden ser dados por ascitis, líquido intra-intestinal y quistes. Probablemente laecografía realizada en forma repetida es mássegura que un único examen al ingreso (11).La TAC permite observar lesiones a nivel deltórax, retroperitoneo, pelvis e intestinodelgado que se encuentren cerca al ángulode Treitz; estima el volumen delhemoperitoneo, muestra áreas perfundidas Yno perfundidas, contusiones, laceraciones,hematomas subcapsulares; En loshematomas intra-parenquimatosos seobservan zonas redondeadas de bajaatenuación dentro del parénquima esplénico,pueden presentarse signos indirectos detrauma, como la presencia de coágulocentinela alrededor del órgano lesionado,además clasifica la extensión de las heridas,nos ayuda en la escogencia del tipo detratamiento (médico o quirúrgico) y nosindica un posible pronóstico.

Dependiendo del tipo de TAC empleada(convencional o helicoidal) la exploración

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completa de abdomen y pelvis se reduce de30 a pocos minutos, se debe tener en cuentaque es costoso, requiere el transporte delpaciente al cuarto de radiología y se debetomar con doble contraste (medio intravenosopreferiblemente ioclado no iónico y mediooral de 500 a 800 ce a través de la sondanasogástrica, bolo que mejora la detecciónde las lesiones hasta el 98%). Existe elllamado triple contraste cuando se usa unenema con medio soluble (11).El TAC y laLPD son complementarias y nocompetitivas.La laparoscopia permite la observación de lacavidad peritoneal pero no la profundidad delas lesiones en los órganos sólidos. En casosseleccionados se realiza usandolaparoscopios pequeños, bajo el efecto deanestésicos locales. La técnica haevolucionado ampliamente, pero aún escostosa.La gamagrafía es útil para ver el tamaño delas heridas de los órganos sólidos, consumetiempo y no es específica para las lesionesretroperitoneales o de vísceras huecas.

Trauma penetrante

La incidencia de heridas del bazo en lospacientes con trauma penetrante es menordel 10%. La relativa infrecuencia del traumaesplénico probablemente refleja el volumeny el espacio reducido que ocupa este órganoen la cavidad abdominal comparado conotros. La tasa de mortalidad por traumaesplénico penetrante varía con el mecanismode lesión y va del Oal 1% para heridas conarma cortopunzante y entre 4 al 10% paraheridas por proyectil de arma de fuego (1,7-9).Los pacientes con trauma esplénicopenetrante tienen alta incidencia de lesionesasociadas que requieren tratamiento, por lotanto, el consenso universal justifica que eltrauma penetrante esplénico demande unaintervención quirúrgica inmediata.

Lesiones Iatrogénicas

Cualquier maniobra o procedimientorealizado en el cuadrante superiorizquíerdo del abdomen puede causar

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lesiones esplénicas. El bazo es particularmente vulnerabledurante las fundoplicaturas, vagotomías, cirugías relacionadascon el riñón izquierdo y el ángulo esplénico del colon. Otrosprocedimientos que causan lesión iatrogénica del bazoincluyen el masaje cardíaco, la maniobra de Heimlich, lapericardiocentesis y el tubo de toracostomía izquierdo.

Clasificación

La clasificación de la herida esplénica depende de lagraduación adoptada en 1994 por la Asociación Americanade Trauma y corresponde a la observada en la tabla 1"(2).

Tabla 1/Grado 1 Hematoma subcapsular menor dell 0% del área esplénica o

laceración de menos de l centímetro de profundidad.

Grado 2 Hematoma subcapsular del 10 al 50% del área esplénica,

Hematoma menor de 5 centímetros de diámetro sin expansión o

laceración de 1 a 3 centímetros de profundidad,

Grado 3 Hematoma subcapsular mayor del 50% del área esplénica, en

expansión o una laceración mayor de 3 centímetros no hiJiar.

Grado 4 Laceración hiliar o devascularización mayor del 25% de la masa

esplénica.

Grado 5 Arrancamiento o devascularización hiliar total.

Reanimación

La reanimación se inicia con 20 cc/Kg de peso de cristaloides(Ringer) que deben ser instilados lo más rápidamente posiblea través de dos venas en los miembros superiores. Esta fórmulaes útil tanto para adultos como para niños. Generalmente seinfunden 2 litros en las personas mayores. El bolo de líquidose puede repetir si no mejora la PA o si el paciente respondeen forma temporal. Tiempo seguido se da inicio a latransfusión de glóbulos rojos empaquetados o sangre total delos tipos O (-) o isogrupo. (2)El objetivo de la reanimación de los pacientes inestableshipoperlundidos debe dirigirse a mejorar la hipotermia, la acidosisy la coagulopatía, al mismo tiempo que son de tratamientoquirúrgico.Se tiene como límite en el tratamiento del trauma cerrado, latransfución de más de dos unidades de sangre y todo el que lasnecesita debe ser llevado a laparotomía, debido a que éste es elumbral donde el riesgo de la transfusión para virus de hepatitis,no vrn, iguala al riesgo de la sepsis postesplenectomía.

Tratamiento

Las heridas penetrantes del bazo se manejan en forma

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quirúrgica de acuerdo con los hallazgos encontrados.Como principio quirúrgico se deben tratar de suturar lasheridas grados 1 al 4 antes de pensar en la esplenectomía,teniendo en cuenta que existen los siguientes puntos de vistaque se deben considerar en el momento de definir un tipo deconducta o la otra:

1.2.3.

La estabilidad hemodinámica del paciente.El tiempo quirúrgico.La habilidad, experiencia del cirujano y la capacidadhospitalaria.Heridas coexistentes o si hay prioridad de otrosprocedimientos.La cantidad de transfusiones y hemorragia.El estado de acidosis, temperatura y coagulopatía delpaciente.La presencia de lesiones de cráneo que limiten laadministración de líquidos en exceso y donde unperíodo prolongado de shock puede agravar el edemacerebral por trauma cráneo encefálico.

4.

5.6.

7.

La incisión se debe realizar a través de la línea media la cualpermite la evaluación completa de los órganos intra-abdominales. El estómago debe ser descomprimido con unasonda nasogástrica. El hemoperitoneo debe ser drenado. Lassuperficies del bazo y del hígado deben ser palpadascuidadosamente buscando áreas con la presencia de coáguloso que sugieran el sitio de la lesión. Si no hay una hemorragiamasiva, ese cuadrante puede ser empaquetado mientras serevisa el resto de la cavidad abdominal, incluyendo la raíz delmesenterio y la transcavidad de los epiplones, en busca desangre o hematomas.El bazo se moviliza de sus cuatro ligamentos y dependiendodel tipo de herida encontrada se maneja con electrocauterio,pegamentos o suturas absorbibles simples que se puedancolocar a través de parches (pledgets).Las lesiones grandes a nivel de los polos se tratan conpolectomías, teniendo en cuenta que hay que dejar la mayorcantidad de bazo, en lo posible más del 50% para no disminuirsus funciones inmunológicas (1-3,6).Cuando hay gran destrucción de diferentes segmentosesplénicos se resecan las áreas devascularizadas y se envuelveel resto del órgano en mallas de material absorbible.Se debe evitar:1.La ligadura de la arteria esplénica, porque disminuye lafunción inmune del bazo.

2. Lesiones iatrogénicas pancreáticas (8).

El drenaje del espacio subfrénico no se realiza a no ser quehaya sangrado en capa o una lesión del páncreas. Si los drenesson necesarios, deben ser removidos después de las primeras48 horas a menos que una alta concentración de amilasa esté

TRAUMA ESPLÉNICO

presente en el líquido de drenaje.

Complicaciones postquirúrgicas

La morbilidad después de una esplenectomíao sutura esplénica puede ser debida a la pre-sencia de infección local, distensión onecrosis gástrica, sangrado del lechoesplénico o pancreatitis postraumática.Los pacientes que han sido llevados acirugía deben recibir antibióticos pro-filácticos y ser observados muy de cer-ca, ya que pueden desarrollar infeccio-nes tardías en el espacio subfrénico, es-pecialmente cuando se ha dejado mate-rial extraño ( bolsas, pledgets o el cu-brimiento del bazo con mallas) (7,8).La presencia de respuesta inflamatoriaamerita realizar el diagnóstico diferen-cial del sitio de la infección, ésta se pue-de originar a nivel pulmonar, venoso(tromboflebitis), urinario, de la heridaquirúrgica o intra-abdominal. Si es ne-cesario se debe realizar una TAC o unaultrasonografía abdominales, para des-cartar la presencia de colecciones o abs-cesos subfrénicos.Sepuede presentarperitonitissecundariades-pués de la ligadura de los vasos cortos delestomago por devascularización y necrosisde la curvatura mayor.Distensión gástrica aguda: ocurre fre-cuentemente en niños después de laesplenectomía y mejora colocando unasonda nasogástrica.Sangrados postoperatorios: se puedenpresentar resangrados hasta 45 días des-pués de los reparos o de la observaciónde una herida esplénica, el pacientedebe ser llevado a cirugía en forma in-mediata, para realizar el drenaje y la co-rrespondiente hemos tasia.Pancreatitis post-traumática: se evitacon una buena técnica quirúrgica, tra-tando de no producir ningún tipo de le-sión iatrogénica. Si el páncreas se en-cuentra lesionado, además del trata-miento específico para el tipo de herida,se deben colocar drenes en el espaciosubfrénico.Esplenosis: ocurre en forma ocasional

debido al implante y crecimiento defragmentos del bazo en las superficiesperitoneales o de los órganos, producemorbilidad cuando ocurre entre las asasintestinales porque puede llevar a la for-mación de bridas y posteriores obstruc-ciones intestinales.

Tratamiento postquirúrgico

Sonda naso gástrica: existen dos tenden-cias. Una, en la cual los cirujanos dejanla sonda nasogástrica un mínimo de cin-co días y la segunda, donde la sonda semantiene por un término de 36 a 48 ho-ras y se retira de acuerdo con el residuogástrico medido después de cuatro ho-ras de cierre de la SNG.Conteo de las plaquetas: la trombocitosispostesplenectomía no requiere trata-miento a menos que el conteo excedade un millón, caso en el cual se puedenpresentar fenómenos trombóticos. Elmanejo se realiza en forma profilácticacon 75 mg de aspirina diaria.Profilaxi s contra infecciones porencapsulados: todo paciente que hayanecesitado de la esplenectomía deberecibir antes de abandonar el hospital, lavacuna contra el neumococo(Pneumovax), ésta contiene 23 serotiposque son los que producen el 90% de lasinfecciones. La respuesta de anticuerposa la vacuna de los pacientes esplénicoses muy parecida a la de los controles,pero el tiempo de duración y la concen-tración de los títulos no es conocido. Lanecesidad de la revacunación tampocoes clara, debido a que se puede presen-tar la reacción de Arthus. También serecomienda la vacunación contra elHaemophilus y el Meningococo.

Todo niño por debajo de dos años deberecibir profilaxis con penicilina oral alargo plazo. En el caso de niños ma-yores o de los adultos, ésta se aplicacuando se vayan a practicar procedi-mientos invasivos o ante la presenciade infecciones respiratorias altas, asíéstas sean leves (1,2,4).

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Autotransplante

Estudios de laboratorio han confirma-do su viabilidad; pero la capacidad delograr inmunidad contra organismosencapsulados como el neumococo, nose ha comprobado.Se han descrito transplantes de peque-ños cortes de 3 a 5 milímetros de grue-so o de 5 fragmentos de 4x4x3 centí-metros implantados en el epiplón ma-yor. Estos fragmentos se aseguran consedas o con ganchos radioquirúrgicos,se ha podido observar el crecimientoprogresivo de los implantes durante lossiguientes dos años.En el momento no es claro si tienen al-gún beneficio inmunológico para el pa-ciente. De hecho la evidencia sugiereque los pacientes a quienes se les prac-ticó este tipo de cirugía deben recibirtanto penicilina en forma profilácticacomo la vacuna contra los encapsulados.Por ahora, el autotransplante en huma-nos debe ser considerado de tipo ex-perimental (10).

Tratamiento médico del traumacerrado

Durante la revisión de la literatura in-ternacional se encontró que del total delos pacientes llevados a cirugía, la sutu-ra primaria se empleó en el4 7% de ellos.El 32% fueron tratados con observacióny de éstos, un 4% tuvieron que ser lle-vados a cirugía. De acuerdo con lo an-terior, el tratamiento no quirúrgico sepuede llevar a cabo en forma satisfactoria, sise cumplen los siguientes parámetros.1. Estabilidad hemodinámica al ingreso

o después del bolo inicial de líquidos.2. Examen abdominal negativo.3. No tener necesidad de llevar el

paciente a cirugía por la presencia deotras heridas abdominales.

4. No encontrar lesiones asociadas queimpidan evaluar el abdomen, comotraumas de la médula espinal y SNC ointoxicaciones.

5. Grados 1 a 3 de lesión esplénica en laTAC.

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Figura 1. Paciente masculino de 32 años de edad quien sufrió traumaabdominal cerrado en accidente de tránsito. La TAC convencional tomadaal ingreso en el servicio de urgencias muestra: lesiones hipodensasredondeadas y ramificadas en el parénquima esplénico, correspondientes alaceraciones, que comprometen la cápsula posterior sin liquido peri-esplénico asociado. No se detectaron lesiones traumáticas en los demásórganos. Fue tratado médicamente, en forma satisfaaoria.

6. Edad menor de 55 años.7. No recibir terapia anticoagulante.8. No tener cirrosis.9. Disponibilidad de cirujano y de banco de sangre en la

institución.

El tratamiento médico consiste en: reposo en cama, sondanasogástrica para el control del Ileo, observación frecuenterealizada por el mismo cirujano, hematocrito cada 6 a 8 horasdurante las primeras 48 horas (el dolor abdominal y elhematocrito se deben estabilizar en las primeras 12 horas)(2,3,5).

Si durante la observación el dolor abdominal desaparece, elpulso se encuentra estable y cede el ileo, se puede iniciar ladeambulación y la dieta.Pero si durante el tratamiento médico inicial, el hematocrito

Figura 2. La segunda TAC tomada J5 días después de su ingreso muestradisminución de la definición de las laceraciones esplénicas, tampocose aprecia liquido peri-esplénico.

continúa disminuyendo, hay presencia de hipotensión ytaquicardia, empeoramiento del dolor abdominal, íleopersistente, pérdida de la mejoría o un posible resangrado, elpaciente debe ser llevado a:

1. Una nueva TAC buscando signos de estallido esplénico ode lesiones asociadas que en un principio pasarondesapercibidas.

2. Laparotomía en forma inmediata si los signoshemodinámicos o abdominales lo ameritan (1).

Cuando el tratamiento médico es satisfactorio, se danindicaciones para que al mes del trauma, retorne a su actividadnormal y advertir al paciente para que no practique ejerciciosfuertes durante dos a tres semanas ni que practique deportesde contacto durante los seis meses siguientes (la cicatrizacióncompleta se evidencia hacia el tercer mes).Se debe solicitar nueva TAC o una gamagrafía entre las cuatroy seis semanas posteriores al accidente buscando signos decicatrización.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

l. Asensio J. Complex and challenging problems in trauma surgery.The surgical clinics of North América. 1996.

2. Espadas LF. Manual de asistencia al paciente politraumatizado.Segunda edición. 1997.

3. Moore F, Mattox. Abdominal Trauma. Third edition. Trauma. 1996.4. Schwartz, Shires, Spencer. Trauma. Principies of Surgery. 1994.5. Lloyd M, Nyhus RJ, Baker JE, Fischer. The spleen. Mastery of

Surgery. Third edition. 1997.

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6. Blaisdell W, Donal D. Trunkey. Abdominal Trauma. 1993.7. Cameron JL. Trauma and emergency careo Current surgical

therapy. 1998.8. Trunkey D. Current therapy of trauma. 1999.9. Lazar J. Greenfield. Complications in surgery and trauma. 1990.10. Wilson RF. Management of trauma, pitfalls and practice.1996.11. Mirvis SE. Departament of radiology and Shock-Trauma Center.

University of Maryland Medical Center.