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TRATAMIENTOS COMBINADOSDE LOS TRASTORNOS MENTALES

UNA GUÍA DE INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS

Y FARMACOLÓGICAS


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MORGAN T. SAMMONS y NORMAN B. SCHMIDT

TRATAMIENTOS COMBINADOSDE LOS TRASTORNOS MENTALES

UNA GUÍA DE INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS

Y FARMACOLÓGICAS

BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍADESCLÉE DE BROUWER


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Título de la edición original:COMBINED TREATMENTS FOR MENTAL DISORDERS.

A Guide to Psychological and Pharmacological Interventions© 2001, American Psychological Association, Washington. USA

Traducción: Jasone Aldekoa

© EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2004Henao, 6 - 48009 [email protected]

Queda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualquier forma de reproducción, dis-tribución, comunicación pública y transformación de esta obra sin contar con la autoriza-ción de los titulares de propiedad intelectual. La infracción de los derechos mencionadospuede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (arts. 270 y sgts. del CódigoPenal). El Centro Español de Derechos Reprográficos (www.cedro.org) vela por el respeto

de los citados derechos.

Printed in Spain

ISBN: 84-330-1847-7Depósito Legal: BI-149/04Impresión: RGM, S.A. - Bilbao

http://www.edesclee.com/mailto:%[email protected]://www.cedro.org/http://www.cedro.org/mailto:%[email protected]://www.edesclee.com/


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Contribuyentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Introducción: Hacia un modelo psicológico de provisión deservicios farmacológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Morgan T. Sammons y Norman B. Schmidt

1. Tratamientos combinados para los trastornos mentales:dilemas clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Morgan T. Sammons

2. Autoridad prescriptiva para los psicólogos: legislación,ética y política pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Patrick H. DeLeon, Sharon E. Robinson Kurpius y John L. Sexton

3. Tratamientos combinados y comparados para el trastornoobsesivo-compulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Martin M. Antony y Richard P. Swinson

4. Tratamientos combinados para los trastornos de ansiedadfóbica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Norman B. Schmidt, Margaret Koselka y Kelly Woolaway-Bickel

5. Tratamientos combinados del insomnio . . . . . . . . . . . . . . . 135Charles M. Morin

Índice


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6. Tratamientos combinados para la depresión . . . . . . . . . . . 159 Jeremy W. Pettit, Zachary R. Voelz y Thomas E. Joiner, Jr.

7. Tratamientos combinados y rehabilitación para la esquizofrenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189William D. Spaulding, dale L. Johnson y Robert D. Coursey

8. Tratamientos combinados para la superación deltabaquismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Marc E. Mooney y Dorothy K. Hatsukami

9. Tratamientos combinados para la dependencia de

sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251Kathleen M. Carroll

10. Tratamientos farmacológicos y psicológicos para la obesidad y para el trastorno por atracones recurrentesde alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275Carlos M. Grilo

11. Evaluación de resultados clínicos en la práctica . . . . . . . . . 309 James M. Meredith, Michael J. Lambert y John F. Drozd

Apéndices: Nombres de fármacos genéricos y comerciales citadosen la obra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

Índice de Materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES8


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Martin M. Antony, PhD, Centro de Tratamiento e Investigación dela Ansiedad, Hospital de St. Joseph y Departamento de Psiquiatría

y Neurociencias Conductuales, Universidad McMaster, Hamilton,Ontario, Canadá.Kathleen M. Carroll, PhD, Escuela de Medicina de la Universidad de

Yale, New Haven, CT.Robert D. Coursey, PhD, Departamento de Psicología, Universidad de

Maryland, College Park, MD.Patrick H. DeLeon, PhD, JD, Oficina del Senador Daniel Inouye,

Senado de los EE.UU., Washington, DC.

John F. Drozd, PhD, Capt, USAF, BSC, 10º Grupo Médico, Centro deHabilidades Vitales, Base de las Fuerzas Aéreas, CO.

Carlos M. Grilo, PhD, Escuela de Medicina de la Universidad de Yale,New Haven, CT.

Dorothy K. Hatsukami, PhD, División de Investigación Neurocientífica en Psiquiatría, Universidad de Minnesota, Miniápolis, MN.

Dale L. Johnson, PhD, Departamento de Psicología, Universidad deHouston, Houston, TX.

Thomas E. Joiner, Jr. PhD, Departamento de Psicología, Universidaddel Estado de Florida, Tallahassee, FL.

Contribuyentes


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Margaret Koselka, PhD, Departamento de Psicología Médica y Clínica,Universidad de Ciencias de la Salud, Bethesda, MD.

Sharon E. Robinson Kurpius, PhD, Programa de Psicología de Coun-

seling, Universidad Estatal de Arizona, Tempe, AZ.Michael J. Lambert, PhD, Universidad Brigham Young, Salt Lake City,

UT. James M. Meredith, Lt. Col., PhD, Psicólogo Profesional de las Fuerzas

Aéreas de los EE.UU. y Psicólogo Consultor del PACAF, Base de lasFuerzas Aéreas de ICAM, HI.

Marc E. Mooney, MA, Programa de Ciencia Clínica e InvestigaciónPsicopatológica, Universidad de Minnesota, Miniápolis, MN.

Charles M. Morin, PhD, Escuela de Psicología, Universidad Laval,Québec, Canadá. Jeremy W. Pettit, MS, Departamento de Psicología, Universidad Estatal

de Florida, Tallahassee, FL.Morgan T. Sammons, PhD, Departamento de Salud Mental, Clínica

Médica Naval, Anápolis, MD.Norman B. Schmidt, PhD, Departamento de Psicología, Universidad

Estatal de Ohio, Columbus, OH.

John L. Sexton, PhD, Psicólogo Profesional, Centro Médico Naval, SanDiego, CA.William D. Spaulding, PhD, Departamento de Psicología, Univer-

sidad de Nebraska en Lincoln, NE.Richard P. Swinson, MD, Departamento de Psiquiatría y Neuro-

ciencias de la Conducta, Facultad de Ciencias de la Salud, Univer-sidad de McMaster, Hamilton, Ontario, Canadá.

Zachary R. Voelz, BA, Departamento de Psicología, Universidad Estatalde Florida, Tallahassee, FL.

Kelly Woolaway-Bickel, MA, Departamento de Psicología, Univer-sidad Estatal de Ohio, Columbus, OH.



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Este libro se dirige a psicólogos y otros profesionales de la salud men-tal interesados por conocer el modo de combinar los fármacos psicotró-

picos con la psicoterapia y con otros tratamientos conductuales para pro-ducir el resultado óptimo en el paciente. Los lectores descubrirán que la ciencia que subyace a los tratamientos combinados no ha sido aún ple-namente desarrollada. Esto es, por una parte, el reflejo de la falta de aten-ción prestada a la investigación de tratamientos combinados y, por otra,el reflejo de sesgos propios de cada gremio que hacen prevalecer una forma de tratamiento sobre la otra y, también, consecuencia de la com-plejidad y del aumento de costes asociados con los diseños de investiga-ción de tratamientos combinados.

Como podrá verse en diversos capítulos del presente libro, los trata-mientos combinados pueden no constituir la opción más apropiada para muchos pacientes. En particular, la literatura sugiere que muchos tras-tornos de ansiedad pueden ser mejor tratados con intervenciones con-ductuales que con las farmacológicas. Los tratamientos conductualespara trastornos fóbicos y otros trastornos de ansiedad suelen producir,frecuentemente, efectos más duraderos que los tratamientos farmacoló-gicos, y además no conllevan los riesgos de dependencia que acompañan

al uso de algunas intervenciones farmacológicas para estos trastornos(las benzodiacepinas). Sin embargo, no todos los pacientes son dóciles a tratamientos no farmacológicos debido a su propia elección, a la cronici-

Introducción: Hacia un modelopsicológico de provisión deservicios farmacológicos

Morgan T. Sammons y Norman B. Schmidt


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dad o a la gravedad de la condición. Todos estos factores podrían defen-der la provisión de farmacoterapia conjuntamente con el tratamientoconductual. Por ello, corresponde al terapeuta mantener una perspectiva

mental abierta y no rechazar categóricamente una u otra modalidad detratamiento. Los terapeutas que confían exclusivamente en la psicotera-pia cometen un gran error como también lo hacen quienes sólo confíanen la farmacoterapia, porque ninguna de las posturas es de gran ayuda.La flexibilidad en el pensamiento y la atención a las necesidades delpaciente son pautas más apropiadas que la confianza en la literatura far-macológica comercial o las opiniones de los terapeutas que rechazandogmáticamente todo lo que no sea psicoterapia, para que la interven-

ción obtenga resultados satisfactorios.Este libro permitirá a los profesionales comprender la literatura cientí-fica sobre los tratamientos combinados. En la medida en que la literatura lo permite, en cada capítulo se han incorporado algoritmos o sugerenciasde tratamientos específicos. En general, el libro instruye al lector a optarpor fármacos o a idear combinaciones de fármacos. Hacer esto debida-mente requiere cierto conocimiento de los principios fundamentales de la farmacología y la psicofarmacología que no pueden ser impartidos en su

totalidad ni por éste ni por ningún otro libro único. Evidentemente, la experiencia clínica es el prerrequisito más básico para una prescripciónefectiva y esto puede adquirirse sólo mediante la experiencia directa ade-cuadamente supervisada. En el pasado, la adquisición de tal experiencia clínica se limitaba a los psiquiatras y a otros profesionales médicos. Sinembargo, en la actualidad se han iniciado diversos programas de forma-ción para entrenar a psicólogos, enfermeros y enfermeras y otros profe-sionales no médicos en estas destrezas –prueba de que los profesionales

no médicos son cada vez más conscientes de la importancia y valor de la educación en psicofarmacología.El libro se organiza sobre la base del diagnóstico. Los psicólogos

reconocerán que este enfoque conlleva algunos riesgos a consecuencia de las limitaciones de las categorizaciones sindrómicas de los trastornosmentales. Los trastornos depresivos, por ejemplo, a menudo presentancomponentes significativos de ansiedad, y desde hace mucho tiempo lospsicólogos han sido sensibles al hecho de que los pacientes y sus dificul-tades no pueden ser reducidas a los listados del tipo Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (4ª Ed., DSM-IV; American PsychiatricAssociation, 1994) con planes de tratamiento uniformes para todos. En



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las intervenciones de salud mental, más que en ningún otro campo de la atención sanitaria, es apropiado decir que debe tratarse al paciente y noal diagnóstico.

Aunque este libro no es ninguna cartilla de psicofarmacología, cada capítulo presenta una perspectiva global de las actuales intervencionesfarmacológicas y, a menudo, una previsión de futuras innovaciones entratamientos farmacológicos. Para los lectores interesados en un comen-tario exhaustivo de la psicofarmacología básica o de los principios degestión de fármacos psicotrópicos pueden ser de utilidad los siguientesrecursos. De las referencias clínicas generales destinadas a ayudar al lec-tor a diseñar estrategias apropiadas de intervención farmacológica, las de

Gelenberg y Bassuk (1997), Schatzberg y Nemeroff (1998) o Janicak,Davis, Preskorn y Ayd (1997) son las más completas. Los lectores inte-resados en principios básicos de la psicofarmacología deberían consultarlos textos de Cooper, Bloom y Roth (1996); Feldman, Meyer y Quenzer(1997) o Bloom y Kupfer (1995). El libro de Stahl (1996) presenta refe-rencias generales y comprensibles. Pagliaro y Pagliaro (1997, 1999) tam-

bién han aportado a la literatura libros de texto sobre psicofarmacología clínica básica escritos desde la perspectiva psicológica.

¿Quién debería leer el libro?

La audiencia básica de este libro son los clínicos en activo que bus-quen el modo de incorporar una opinión científicamente informada alplan de tratamiento y manejo de casos. El libro será de ayuda para lospsicólogos, consultores y otros profesionales no médicos vinculados al

tratamiento conductual e interesados en conocer más sobre farmacología y sobre los tratamientos combinados de trastornos específicos. Tambiénserá útil para los profesionales médicos que deseen comprender mejortanto los tratamientos combinados como las modalidades conductualesy psicoterapéuticas, así como también para quienes deseen actualizar suconocimiento sobre los últimos tratamientos farmacológicos. Los psicó-logos académicos y sus estudiantes también pueden hallar de interés esta obra, porque muchos de los capítulos han sido escritos por renombradosexpertos en sus respectivos campos y no sólo presentan revisiones delestado actual de sus especialidades, añaden también algunas perspectivasfuturas de tratamiento e investigación.

INTRODUCCIÓN 13


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Un grupo de destinatarios de este libro es el pequeño pero crecientecohorte de psicólogos que han completado su formación especializada enpsicofarmacología. Tales psicólogos son aún poco comunes, pero en

Estados Unidos son cada vez más frecuentes los programas de forma-ción de psicólogos con capacidad de prescribir medicación. Los capítu-los de este volumen serán también útiles para los instructores y estu-diantes de tales programas porque ofrecen una perspectiva ciertamentepsicológica sobre la prescripción de psicotrópicos. De esta forma, se espe-ra que el libro fomente el desarrollo de un modelo académico que, almismo tiempo que ofrezca una formación psicofarmacológica óptima, se

base firmemente en la disciplina de la psicología.

Plan del libro

En el Capítulo 1, Morgan T. Sammons subraya algunas hipótesis sobrelos motivos por los cuales los tratamientos combinados han sido pasadospor alto históricamente y ofrece algunas consideraciones clínicas genera-les para los tratamientos combinados. Estas pautas clínicas generales se

amplían posteriormente en los siguientes capítulos referidos a trastornosespecíficos.En el Capítulo 2, Patrick H. DeLeon, Sharon E. Robinson Kurpius y

John L. Sexton tratan aspectos éticos y profesionales implicados en la adquisición de la autoridad prescriptiva por parte de los psicólogos. Esta contribución se refiere directamente a la experiencia de psicólogos en suesfuerzo por lograr autoridad para prescribir medicación. Aunque losmiembros de otras profesiones puedan considerar, a primera vista, que

el material de este capítulo no es de aplicabilidad directa, se recomienda su inspección cauta. Los principios éticos descritos en el capítulo se enra-ízan en los principios éticos para los psicólogos, sin embargo, son uni-versales en su aplicación y son idénticamente fundamentales para la bue-na práctica psiquiátrica como para la sanitaria. Los miembros de las pro-fesiones no médicas que busquen ampliar su autoridad para usar medi-cación también se beneficiarán con la lectura de este capítulo. DeLeon etal. detallan los hallazgos de los recientes informes Pew sobre el cam-

biante alcance de las profesiones no médicas. Esto nos aporta una visiónsobre la futura atención médica y sobre la naturaleza de la provisiónampliada de servicios por psicólogos, enfermeros y otros profesionales



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cuyas prácticas han estado constreñidas por la tradición pero no por la lógica de la provisión de servicios farmacológicos.

El Capítulo 3 de Martin M. Antony y Richard P. Swinson y el Capítulo

4 de Norman B. Schmidt, Margaret Koselka y Kelly Woolaway-Bickel,se han dedicado al examen de los trastornos de ansiedad. Como se ha señalado anteriormente, existen algunas controversias sobre la utilidadde las intervenciones farmacológicas para el tratamiento de los trastor-nos de ansiedad a consecuencia de la durabilidad observada de las téc-nicas conductuales. Sin embargo, ciertas medicaciones –notablemente,las benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivosde la recaptación de serotonina– también se han demostrado efectivos

para el tratamiento de numerosas condiciones con base de ansiedad.Durante los últimos años algunos inhibidores selectivos de la recaptaciónde serotonina y otros antidepresivos de reciente creación han recibido la indicación de la Administración Alimenticia y Farmacológica de losEstados Unidos para el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), la ansie-dad social y la fobia social y los trastornos de angustia, convirtiéndolosen un tratamiento cada vez más viable para los individuos que no res-ponden a la intervención conductual. Antony y Swinson, en su contri-

bución sobre el TOC, demuestran que tanto los enfoques farmacológi-cos como los conductuales son significativamente válidos en un trastor-no que puede estar mediado por perturbaciones en la neurotransmisiónserotonérgica. Presentan descripciones muy valiosas de tratamientos far-macológicos y conductuales que pueden ser de gran interés para los clí-nicos que trabajen con pacientes de TOC. Sugieren prudencia en la apli-cación de tratamientos combinados, sobre todo porque los escasos estu-dios desarrollados hasta el momento no demuestran una ventaja defini-

tiva de tales tratamientos. En cualquier caso, los tratamientos combina-dos pueden ser beneficiosos como estrategias de aumento, o cuando la depresión comórbida u otras condiciones compliquen el cuadro clínico.

En el Capítulo 4, Schmidt et al. examinan con cautela el uso de trata-mientos combinados para los trastornos de ansiedad fóbica. Aunque seña-len que la mayoría de los pacientes con tales trastornos han recibido tan-to medicación como terapia conductual, el estudio sistemático de esta combinación de tratamientos ha sido muy limitado. En los estudios queexisten se hace referencia a una amplia gama de resultados. Aunque lasintervenciones farmacológicas han demostrado ser eficaces, las recaídasson habituales en la discontinuación. Los autores añaden que la tempo-

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ralización de las intervenciones puede ser una variable importante en eltratamiento, porque las estrategias de base cognitivo-conductual puedenser de ayuda durante la fase de eliminación gradual del tratamiento de fár-

macos. Plantean la idea de la especificidad del tratamiento, es decir, quésubmuestras de síntomas de los trastornos de ansiedad fóbica pueden serdiferencialmente responsivas a un tratamiento farmacológico o no farma-cológico. Esta hipótesis requiere validación adicional, pero parece proba-

ble que en síndromes como el trastorno bipolar o la esquizofrenia existansíntomas que responden de forma diferente. No hay razón para asumirque los bloques de síntomas o susceptibilidades variables a una forma par-ticular de tratamiento no existan para el trastorno de angustia y para otros

trastornos de ansiedad fóbica.Charles M. Morin, en el Capítulo 5, que versa sobre el insomnio yotros trastornos del sueño, reproduce un estribillo que debería sernosfamiliar en este punto: que existen pocas pautas basadas en pruebas queasistan al clínico en el diseño de estrategias de tratamiento combinadopara este espectro de trastornos. Ningún enfoque exclusivo es efectivopara todos los subtipos del trastorno del sueño. Los enfoques farmaco-lógicos son muy efectivos en el tratamiento a corto plazo del insomnio,

pero la tolerancia a sus efectos, los riesgos de dependencia y la reapari-ción al finalizar el tratamiento desaconsejan su uso prolongado. Los tra-tamientos conductuales, para los individuos que responden a ellos, pare-cen ser más robustos. Morin sugiere que los tratamientos combinadospueden ser más efectivos si se usan concurrentemente –es decir, un cur-so inicial de medicación, emparejado con principios de manejo conduc-tual– pero una vez más previene que la literatura, hasta el momento, noha defendido esta postura.

La depresión es el problema más comúnmente tratado en los servi-cios de salud mental y una de las quejas más habituales en los serviciosde atención primaria. A pesar de su frecuencia y de la intensidad con queha sido estudiado, el tratamiento no ha sido debidamente estandarizadoy son amplias las diferencias ideológicas entre las diversas formas deintervención. Sin lugar a dudas, esto ha estado causado parcialmente porlas concepciones culturales de la depresión (véase Healy, 1997) así comopor las dificultades para captar la experiencia de la depresión bajo el sis-tema nosológico prevalente basado en el DSM-IV. Obviamente esto ha limitado la investigación de los tratamientos combinados, de los que haysorprendentemente pocos para un trastorno tan frecuente, como se ates-



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tigua en la revisión que Jeremy W. Pettit, Zachary R. Voelz y Thomas E. Joiner, Jr. presentan en el Capítulo 6. Estos autores manifiestan que losestudios de tratamientos combinados desarrollados hasta la fecha sugie-

ren un efecto modesto de este enfoque. Pettit et al. señalan también quela mayoría de los estudios relativos a este tema han sido ejecutados usan-do medicaciones que ya han dejado de ser la opción de tratamiento ini-cial (p.ej., los antidepresivos tricíclicos). Añaden que la depresión es unproblema multifacético. Algunos pacientes pueden beneficiarse con enfo-ques unimodales; sin embargo, las pruebas sugieren que muchos podrí-an obtener mejores resultados con tratamientos combinados.

Los tratamientos actuales de la esquizofrenia y de otros trastornos

psicóticos reflejan dos cambios dramáticos producidos en la década delos noventa. El primero fue la creciente tendencia a reducir el tratamien-to en internado a favor de estancias hospitalarias más breves y de una mayor confianza en la rehabilitación en régimen externo producida porel adviento de los cuidados manejados. El segundo es la introducción delos agentes antipsicóticos atípicos. Como señalan William D. Spaulding,Dale L. Johnson y Robert D. Coursey en el Capítulo 7, sobre los trata-mientos combinados para la esquizofrenia, estos nuevos fármacos han

potenciado el rol de los esfuerzos rehabilitadores psicosociales, porquesostienen la promesa de la recuperación a largo plazo más que la palia-ción de síntomas que permitían las previas generaciones de antipsicóti-cos. Aún se desconoce si los atípicos cumplirán esta promesa, pero esobvio que la contribución del tratamiento psicosocial en la esquizofrenia debe ser reevaluada como componente necesario en cualquier plan detratamiento. Como señalan Spaulding et al., el foco de atención psiquiá-trica tradicional en la supresión de síntomas es cada vez más obsoleto.

En la actualidad existe una amplia gama de intervenciones psicológicasy psicosociales para ayudar a las personas con esquizofrenia a sostenerniveles más altos de función recuperada, y cada vez es más aparente queestas intervenciones constituyen un componente vital de cualquier plancomprensivo de tratamiento. La contribución de Spaulding et al. es muyvaliosa en términos de un algoritmo de tratamiento que puede asistir a la toma de decisiones al aplicar estas intervenciones.

Quizá el ejemplo más sorprendentemente satisfactorio de tratamien-tos combinados de este libro es la contribución presentada en el Capítulo8 por Marc E. Mooney y Dorothy K. Hatsukami sobre los tratamientospara la cesación del tabaquismo. La dependencia de la nicotina es un

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problema con intensos correlatos biológicos y psicológicos. Mooney yHatsukami demuestran satisfactoriamente que las intervenciones dirigi-das tanto a los componentes conductuales y fisiológicos son más ten-

dentes a tener éxito que los enfoques que contemplan sólo una faceta deltrastorno. Como las consecuencias a largo plazo de la dependencia nico-tínica son severas y como los tratamientos combinados son demostrada-mente robustos, los psicólogos deberían considerar este capítulo comouna auténtica invitación a implicarse más en el tratamiento de la depen-dencia de la nicotina.

Kathleen M. Carroll, en el Capítulo 9 sobre el abuso de sustancias(diferentes de la dependencia de la nicotina) demuestra el papel más

adjunto, aunque importante, de la intervención farmacológica en el tra-tamiento de trastornos de conducta adictiva. Aunque la tesis implícita del trabajo de Carroll es que los principios conductuales son fundamen-tales para el manejo satisfactorio de la dependencia de las sustancias, elcapítulo reconoce también la realidad de la inexistencia de una “varita mágica”. Claramente, la dirección que se ha adoptado es la búsqueda delas combinaciones apropiadas para el tratamiento que mejor se adaptenal individuo que padece trastornos de abuso de sustancias (Boucher,

Kiresuk & Trachtenberg, 1998), y el capítulo de Carroll ofrece una pau-ta útil para los clínicos que traten de poner en práctica esta filosofía almismo tiempo que presenta una revisión magistral de la literatura relati-va al tratamiento para el abuso de sustancias.

La obesidad es otro trastorno con fuertes sustratos fisiológicos y psi-cológicos. En la actualidad se están desarrollando tratamientos farmaco-lógicos y conductuales para este problema pernicioso, que, a menudo,viene acompañado por comorbidez médica significativa. Recientes resul-

tados negativos ampliamente extendidos asociados con el régimen“phenfen” han generado la ralentización de la defensa de las interven-ciones farmacológicas y, aunque en el Capítulo 10 Carlos M. Grilo seña-la que algunas innovaciones más recientes, como la de los inhibidores dela lipasa, carecen de efectos colaterales negativos, otros problemas reco-miendan que estas medicaciones sean prescritas con suma cautela. A consecuencia de los riesgos asociados con la intervención farmacológica,y como el debate relativo a si los tratamientos exclusivamente conduc-tuales proporcionan resultados equivalentes a los regímenes farmacoló-gicos no se ha esclarecido aún, lo prudente parece todavía un enfoqueconservador para el manejo farmacológico de la obesidad. Sin embargo,



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se pueden defender los tratamientos combinados en casos en que existanaltos índices de masa corporal o comorbidez médica. A consecuencia delalto índice de recaídas que generalmente sigue a la discontinuación del

tratamiento farmacológico, puede ser razonable defender que la elecciónno reside entre el tratamiento farmacológico o el conductual, sino entrelos tratamientos combinados frente al tratamiento conductual exclusivo.

James M. Meredith, Michael J. Lambert y John F. Drozd presentan,en el Capítulo 11, un paquete de resultados de evaluación que han desa-rrollado para su uso en el entorno clínico con atención específica en elCuestionario de Resultados [Outcomes Questionnaire ] (OQ45.2; Lambert etal., 1996). Este capítulo será de particular interés para los clínicos que

busquen instrumentos accesibles y clínicamente útiles con propiedadespsicométricas razonables. Estos autores se han preocupado por recopilarun paquete de medidas de resultados que básicamente coincide con lasrecomendaciones del Consejo del Instituto Nacional de la Salud Mentalsobre los resultados clínicos (Newman & Ciarlo, 1994). Los lectoresobservarán que las medidas han sido diseñadas para ser independientesdel tratamiento provisto. Esto ayuda a satisfacer el requisito de la utili-dad clínica pero dificulta comprobar las contribuciones de los compo-

nentes farmacológicos y no farmacológicos del tratamiento. ¿Son nece-sarias las medidas de resultados específicos del tratamiento en la prácti-ca clínica? Ésta es una cuestión debatible. Por una parte, puede defen-derse que si uno usa una combinación de tratamientos previamente vali-dados que comparten como objetivos comunes la reducción de la misma serie de síntomas, entonces los resultados específicos del tratamientoañaden poco a la evaluación clínica. Por otra, esta respuesta no satisfaceprobablemente a quienes pretenden aislar tales factores, o combinación

de factores, que más contribuyen a un buen resultado clínico. Éste es uncampo con una gran urgencia de investigación adicional.Las divisiones ideológicas, que rara vez coinciden con las estrategias

de investigación, y la diferencia entre la práctica clínica basada en la cien-cia y la ordinaria han impedido una comprensión más completa de losmecanismos y de la efectividad de tratamientos combinados. Al nivel másfundamental, no ha sido aún definitivamente respondida la cuestión de silos tratamientos combinados son más eficaces que los tratamientos uni-modales. Sin embargo progresivamente están surgiendo pruebas favora-

bles, por lo menos para ciertos trastornos y, como puede comprobarse enalgunos de los capítulos del presente libro, en algunas otras áreas, aunque

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lentamente, se está progresando. Quedan aún problemas prácticos y éti-cos espinosos: ¿Es razonable desde una perspectiva práctica esperar quepuedan desarrollarse estrategias uniformes de toma de decisiones clínicas

para seleccionar tratamientos combinados? ¿Éticamente, pueden desarro-llarse tales estrategias de forma que no se repitan los errores del pasado–sobre todo, la confianza excesiva en los agentes psicotrópicos?

Nuevos modelos de investigación específicamente diseñados para contemplar los tratamientos combinados ayudarán a responder a estascuestiones. Sin embargo, para ejercer alguna influencia sobre la práctica,los educadores y formadores en psicología deberán adoptar y diseminarnuevos modelos estadísticos y heurísticos para conocer mejor los trata-

mientos combinados. Si no formamos a los futuros psicólogos, tanto a los académicos como a los clínicos, para apreciar el valor de un enfoquemás ecléctico hacia el tratamiento de los trastornos mentales, limitare-mos innecesariamente las posibilidades de avance del área y su capaci-dad para ofrecer la más amplia gama de posibles opciones de tratamien-to a quienes deseamos ser de utilidad.



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Cree a esos que buscan la verdad. Duda de quienes la encuentran.André Gide

La ausencia de un cuerpo determinante de pruebas sobre los trata-mientos farmacológicos y no farmacológicos combinados para los tras-tornos mentales es quizá el rasgo más acusado de la literatura relativa a la investigación clínica de la salud mental. Esta carencia de datos –sobretodo en la era de la práctica basada en evidencias– para lo que, discuti-

blemente, es la forma más habitual de tratamiento de los trastornos men-tales sugiere el grado en que los intereses corporativos y financieros

modelan el logro del conocimiento científico. Mi primer quehacer en estecapítulo será documentar la prevalencia de los tratamientos combinados.A continuación examinaré los fenómenos académicos y políticos que

contribuyen a la ralentización de los datos relativos a las intervencionescombinadas. Se comentarán los obstáculos, superables o manejables,para nuestra comprensión de estos tratamientos (conjuntamente conalgunos resultados satisfactorios ocasionales). En el siguiente apartado secomentarán aspectos más prácticos, como el modo de proceder en el

Tratamientos combinadospara los trastornos mentales:dilemas clínicos1

Las opiniones expresadas por este autor constituyen su propio punto de vista comociudadano privado y no deberían ser contempladas como representativas de las opinioneso posiciones oficiales de la Marina de los EE.UU. o del Departamento de Defensa.

Morgan T. Sammons


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desarrollo de protocolos estandarizados y apropiados que los clínicospuedan usar al formular y aplicar intervenciones combinadas. Como sontan infrecuentes las referencias literarias a este respecto, cuesta formular

pautas claras y sistemáticas que guíen a los clínicos hacia estrategias ópti-mas de tratamientos combinados. Se presentarán algunas posibles pau-tas, aunque dado el estado actual del conocimiento, se reconoce queéstas son sólo sugerencias efímeras porque en breve surgirán directricesmás solidamente científicas.

Fracaso de los modelos de investigación: algunos errores, falacias y

enigmas

Los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para los trastor-nos mentales se hallan escasamente representados en la literatura clínica y científica. Aun así, están muy extendidos en la práctica clínica, hasta elgrado de poder manifestarse que constituyen una norma. Un porcentajesignificativo, posiblemente incluso la mayoría, de todos los pacientes quereciben servicios psicológicos o de otros asistentes sin capacidad para

prescribir fármacos, reciben también simultáneamente medicaciones psi-cotrópicas, tal y como se demuestra en diversas encuestas de provisión deservicios de salud mental (“Mental Health”, 1995; Sammons, Gorny,

Zinner & Allen, 2000; Chiles, Carlin, Benjamin & Beitman, 1991). Unindicador añadido de la habitual naturaleza de los tratamientos combina-dos es la frecuencia con que los servicios de atención primaria, que sonlos más tendentes a recibir y diagnosticar inicialmente los trastornos men-tales, prescriben fármacos y derivan a los clientes a los especialistas de

salud mental. En un estudio reciente se demostraba que el 72.5% de lospacientes depresivos recibían fármacos antidepresivos y el 38% de éstostambién eran derivados a un especialista de salud mental (normalmenteun psicólogo o asistente social; Williams et al., 1999).

Por otra parte, el tratamiento farmacológico se ha convertido en elpilar de la provisión de servicios psiquiátricos. Sobre la base de los datosdel Estudio Nacional de Atención Médica Ambulante de 1985 y 1993-1994, Olfson et al. (1998) manifestaban que como mínimo en el 48.6%de todas las visitas a los psiquiatras en 1993-1994 se prescribía un anti-depresivo. Sobre la base de los mismo datos, Pincus et al. (1998) descu-

brían que, en 1993-1994, la visita a un psiquiatra específicamente por



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depresión generaba la prescripción de un agente psicotrópico en el 70.9%de los casos. Como no todas las visitas a los psiquiatras son por depre-sión, la proporción total de visitas en las que se prescriben fármacos era,

indudablemente, muy superior. Esta presunción fue confirmada en unestudio sobre la práctica de 148 psiquiatras en servicios rutinarios derégimen externo (West, Zarin & Pincus, 1997). En este estudio, el 90%de todos los pacientes de los psiquiatras recibía como mínimo una medi-cación psicotrópica (el número medio de medicaciones por paciente era de 1.8). En un análisis posterior de estos datos, Pincus et al. (1999)reconfirmaron que, en 1997, el 90% aproximadamente de los pacientesde los psiquiatras analizados estaban tomando medicación. Como seña-

laban los autores, esto conllevaba un incremento significativo desde1989, momento en el que el 54.5% de los pacientes psiquiátricos recibía medicación. Pincus et al. (1999) también hallaron que el 55.4% de lospacientes externos recibía medicación y psicoterapia, siendo la psicote-rapia ofrecida por el mismo psiquiatra o por otro profesional. Es evi-dente que la farmacoterapia es la base principal de la actual práctica psi-quiátrica pero, incluso así, la mayoría de los pacientes también recibe ser-vicios psicoterapéuticos. Zito y sus colaboradores (2000) documentaban

también un extraordinario incremento en las prescripciones de psicotró-picos a pacientes preescolares en la década de los noventa, indicativo deque el fenómeno de la excesiva prescripción de medicamentes no se limi-ta a las poblaciones adultas.

Desafortunadamente, la generalidad de los tratamientos combinadosse ha documentado pobremente en la investigación clínica y sus meca-nismos y efectividad siguen siendo motivo de controversia. Esto, engran parte, puede deberse al poder del ensayo clínico controlado como

sistema heurístico de investigación. Aunque los beneficios de los ensa-yos clínicos controlados no puedan discutirse, en ciertos respectos estemodelo ha generado un enfoque investigador que no incluye bien losmatices implicados en el tratamiento combinado. La literatura está repleta de informes de modalidad única, estudios de resultados con con-trol de placebos, como la efectividad de los modelos cognitivo-conduc-tuales en el tratamiento de la depresión. Existe también un númerorazonable de estudios de resultados comparativos de tratamientos para la mayoría de los trastornos mentales. Estos estudios implican, a menu-do, comparaciones únicas de intervenciones unimodales farmacológicasy psicológicas. Aunque su número se haya reducido en los últimos años

TRATAMIENTOS COMBINADOS PARA LOS TRASTORNOS MENTALES 23


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(Beitman, 1991), estos estudios siguen estando muy representados en la literatura. Al mismo tiempo, los ensayos de tratamientos combinados sonescasos. Sólo existe un puñado, de calidad variable, para la mayoría de los

trastornos.En parte, esta situación ha estado perpetuada por los sesgos profe-

sionales. Los psicólogos y los investigadores no médicos pueden habertenido un interés especial en demostrar la superioridad de las técnicas nofarmacológicas. Por el contrario, los investigadores psiquiatras, particu-larmente aquellos con una orientación biológica, pueden tender a primarlas estrategias farmacoterapéuticas. Estas conceptualizaciones dicotómi-cas de las intervenciones conducen a dificultades en los diseños de inves-

tigación y producen una fuente de sesgo investigador que podría influirconsiderablemente sobre los resultados. Las fuentes de sesgo investiga-dor son difíciles de aislar con precisión pero se reflejan mediante las prác-ticas como la de comparar el tratamiento que está siendo estudiado conuno que parece equivalente pero, en realidad, es diferente. Un ejemplocomún de esto en los estudios sobre los fármacos es la estrategia de com-parar un nuevo fármaco con un agente anterior que es efectivo pero quepresenta un perfil menos favorable de efectos colaterales. Esta práctica

ha sido extremadamente común en la investigación sobre la esquizofre-nia (Thornley & Adams, 1998). La preferencia o fidelidad de los investi-gadores hacia una forma de tratamiento sobre otra también puede gene-rar que el tratamiento menos favorecido sea inadecuadamente imple-mentado durante el ensayo clínico (Jacobson & Hollon, 1996). Una difi-cultad adicional en el diseño de investigación no se relaciona directa-mente con el sesgo oculto del investigador pero es endémico a gran par-te de la investigación actual sobre salud mental. Ésta es la dificultad habi-tual encontrada cuando se desarrollan estudios de eficacia más que deefectividad. Los estudios de eficacia, a los que me referiré con más deta-lle en apartados posteriores, incluyen la gran mayoría de la base de cono-cimiento científico de la salud mental. Estos estudios, normalmente basa-dos en comparaciones de dos tratamientos razonablemente puros apli-cados en contextos estériles de investigación a participantes que se pare-cen entre sí lo más posible producen resultados que son poco generali-zables al entorno cotidiano de tratamiento. En comparación con los estu-dios de efectividad (exámenes del modo en que los pacientes respondena tratamientos aplicados en el campo; Seligman, 1995), los estudios de



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eficacia presentan una capacidad limitada de informar satisfactoriamen-te a los clínicos o a los pacientes sobre las alternativas óptimas entre lostratamientos (Roland & Torgerson, 1998).

Control del sesgo en la investigación y en la práctica

A la luz de los hallazgos según los cuales ni los enfoques psicotera-péuticos ni los farmacoterapéuticos son superiores para el tratamiento decomo mínimo las formas más comunes de enfermedad mental, la prefe-rencia parece ser el factor clave, si no decisivo, al seleccionar el trata-

miento. La preferencia puede expresarse tanto por parte del clínico comodel paciente. La elección del paciente es una variable importante para determinar el resultado positivo, pero las preferencias del paciente suelenser influenciadas por los clínicos en un grado mayor al que puede pen-sarse. Las opiniones firmes sobre lo mejor para los pacientes no sóloimpiden a los clínicos examinar sin juicio crítico los datos y valores quemodelan sus presupuestos, también insensibilizan a los clínicos sobre losderechos al desacuerdo de los pacientes (Wolf & Lawrence, 1997). En el

campo de la salud mental, los clínicos se posicionan peculiarmente para interpretar que las diferencias de opinión entre terapeutas y clientes seenraízan en la psicopatología (p.ej., resistencia) en lugar de considerarlascomo una alternativa que el mismo cliente pueda escoger:

Algunos pacientes sólo quieren medicación y otros sólo quieren psicotera-pia. Quienes piden medicación quizá busquen exclusivamente el alivioinmediato sin preocuparles cuales sean los medios. Por otra parte, los quedesean psicoterapia pueden rechazar la medicación sólo por temor a algúncontrol externo, prefiriendo la sensación de control personal. Aunquecada una de estas posiciones pueda ser considerada como resistencia a lospsiquiatras de posición contraria, realmente son resistencias específicas alsesgo del psiquiatra. (Beitman, 1991, p. 26)

El reto obvio consiste en crear un sistema en el que los datos, y no elsesgo, determinen las recomendaciones de tratamiento. Con tales prue-

bas, el clínico será capaz de ofrecer al paciente las recomendacionesexpertas sobre la forma de intervención que mejor se adapte al problema que presenta. Mediante la educación atenta y carente de sesgos puedenmodificarse las actitudes del paciente de forma que puedan ser guiadashacia cualquier forma de intervención cuya efectividad haya sido demos-



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trada. El derecho de un paciente con síntomas incapacitantes de ansie-dad a demandar un alivio inmediato en forma de medicación ansiolítica debe ser respetado, no desafiado. Al mismo tiempo, el clínico debe pro-

curar educar al paciente respecto a que el alivio que solicita puede tenersólo efectos a corto plazo y ser evanescente una vez que finalice la medi-cación. Tales pacientes deberían recibir información imparcial sobre la disponibilidad de tratamientos potencialmente más efectivos y que con-ducen a alivios más duraderos. Esta información debería incluir uncomentario sobre la posibilidad de usar un tratamiento no farmacológicoen combinación con la medicación, como su sustituto, o si la medicacióninterferirá con los procesos del tratamiento conductual, como puede suce-

der cuando se emplean benzodiacepinas en combinación con un trata-miento de exposición para la ansiedad fóbica.Es obvio que aún estamos lejos de alcanzar el ideal de ofrecer a los

pacientes un consenso informado, puramente objetivo y carente de sesgo.En la práctica, esto es probablemente imposible de alcanzar. Los sesgos,las expectativas y las diferencias en el procesamiento de la informaciónafectan continuamente a los intercambios entre terapeutas y pacientes(Redelmeier, Rozin & Kahneman, 1993). El objetivo no debería consistir

en eliminar tales sesgos sino en minimizar su influencia haciéndolos explí-citos tanto para el paciente como para el terapeuta, de forma que cada uno juzgue los efectos de sus creencias sobre la selección del tratamiento.

El peso del pensamiento reduccionista

El sutil sesgo investigador que se deriva del pensamiento dicotómicosobre las intervenciones en salud mental es sólo un factor obstaculizadorque ha conducido a que los tratamientos combinados hayan sido menosestudiados. Otro factor que ha influido significativamente sobre los patro-nes de investigación ha sido la búsqueda, con creciente especificidad, de“curas” para los trastornos mentales. Esta búsqueda constituye un enig-ma, que podría ser descrita en términos generales del siguiente modo: la angustia psicológica es un concepto heterogéneo e inespecífico, y su expe-riencia es única para cada paciente. Se pueden definir, a saber en térmi-nos bastante nebulosos, algunas de las características que diferencian una forma de angustia psicológica de otra, pero sigue siendo cierto que la mayoría de las personas con esquizofrenia, o la mayoría de los pacientes



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depresivos, comparten sólo los rasgos más obvios de sus diagnósticos. Encualquier caso, el objetivo de gran parte de la investigación sobre saludmental de los últimos cincuenta años ha consistido en buscar remedios

cada vez más específicos. Por lo tanto, nos hallamos en una posición bas-tante incómoda al postular curas moleculares para conceptos molares queson heterogéneos, inespecíficos y experimentados de un modo absoluta-mente único por cada paciente.

Los últimos cincuenta años de investigación sobre salud mental hanconducido al desarrollo satisfactorio de muchos tratamientos específicosfarmacológicos y psicológicos que han mejorado los resultados de lospacientes (Michels, 1999). Por lo menos a corto plazo, las intervenciones

farmacológicas específicas ayudan a muchos pacientes a manejar losaspectos más incapacitantes de sus enfermedades, algunas veces de for-ma visible. Sin embargo, también hay pruebas de que estos resultadoscada vez más específicos no se traducen en mejorías duraderas. Los índi-ces de tratamiento satisfactorio para la esquizofrenia no han cambiadosignificativamente en los últimos 100 años (Hegarty, Baldessarini, Tohen,Waternaux & Oepen, 1994), a pesar de la síntesis de fármacos antipsicó-ticos efectivos. Los antidepresivos de nueva generación, como los inhibi-

dores de la recaptación de serotonina, no han generado índices de remi-sión sostenibles, ni tampoco lo han logrado los tratamientos psicológicoscada vez más específicos. En el conocido Proyecto de InvestigaciónColaboradora para el Tratamiento de la Depresión (Elkin et al., 1989),los índices de recuperación en el seguimiento realizado 18 meses despuésno diferían entre los tratamientos. La recuperación oscilaba entre el 19%para el manejo clínico más imipramina y el 30% para la terapia cogniti-vo-conductual (TCC; Jacobson & Hollon, 1996), resultados que no son

espléndidos en ninguno de los casos. Por lo tanto, parece que la especifi-cidad y el éxito no correlacionan siempre.

Paradójicamente, el aumento de especificidad del tratamiento ha limi-tado nuestra capacidad para desarrollar ciertos tipos de investigación.Como se pueden demostrar los efectos satisfactorios (aunque rara vezsostenibles) a corto plazo de tratamientos específicos, nos cuesta más jus-tificar la aplicación de tratamientos combinados. En esencia, la cuestiónes la capacidad de justificar un tratamiento más complejo, posiblementetambién más caro, cuando se ha comprobado que existen remedios dis-ponibles más simples y más baratos. ¿Es ético imponer combinaciones



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no comprobadas y más caras a pacientes cuando existen ya alternativasmenos complicadas cuyo valor ya ha sido demostrado? La cuestión esobjeto de considerable debate y se ha formulado en diversos lugares de

este mismo capítulo.La cuestión de la especificidad pertenece al diagnóstico así como

al tratamiento. Es un grave error asumir que, una vez determinado undiagnóstico del tipo del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos

Mentales (DSM), el tratamiento sea uniforme. Hohagen et al. (1998)demostraron, por ejemplo, que los pacientes con trastorno obsesivo-com-pulsivo (TOC) se beneficiaban más de una terapia unimodal (trata-miento conductual) si sus síntomas eran sobre todo compulsivos, pero se

beneficiaban más de medicación combinada y tratamiento conductualcuando sus síntomas era fundamentalmente obsesivos. En términossemejantes, Wells y Sturm (1996) hallaron que la adición de tranquili-zantes menores a la terapia antidepresiva no mejoraba los resultados enel tratamiento de un trastorno depresivo mayor. Sin embargo, es obvioque una submuestra de pacientes con depresión grave presenta síntomassignificativos de ansiedad. Cuando estos síntomas se manejan adecua-damente mediante un tratamiento a corto plazo con benzodiacepinas, se

mejoran los resultados (Buysse et al., 1997; Smith, Longborg, Glaudin & Painter, 1998).

Esta introducción debería servir al lector para recordar que nuestroconocimiento sobre los tratamientos combinados es muy escaso, a pesar de la alta prevalencia del tratamiento combinado en la práctica clínica. Es posible que no sean tan efectivos como los tratamientos demodalidad única para algunos trastornos; en otros pueden aportar ali-vio más inmediato o más duradero. Como los tratamientos combina-dos muchas veces no se encuentran apoyados o confirmados por la literatura actual, los clínicos deberían ser prudentes al diseñar tales tra-tamientos para sus pacientes. Al mismo tiempo, los clínicos deberíanequilibrar las necesidades de los pacientes individuales con los resulta-dos de estudios a gran escala o meta-análisis, porque estos últimos noson buenos predictores de respuesta individual en el entorno clínico(Cf. Klein, 1998). Para la mayoría de las condiciones, los tratamientoscombinados se implementan y, en todas las condiciones para las que sehaya demostrado efectivo, se debería incluir el tratamiento psicosocialen el plan de tratamiento.



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Aspectos no resueltos de los tratamientos combinados

En general se cree que la farmacoterapia proporciona un alivio

incompleto y temporal de los trastornos mentales. Existen también pruebas igualmente convincentes según las cuales las formas creíbles de psi-coterapia activa son, en general, indiferenciables en términos de eficacia.Los datos de resultados a largo plazo no favorecen a ninguno de los enfo-ques. Así pues, ni los defensores del enfoque biológico ni los del enfoquepsicosocial cuentan con datos sustantivos para defender sus afirmacionesrespecto a su método de intervención preferente. Los conflictos entre losprofesionales de varias escuelas de salud mental se basan, en general,

más en ideologías (Klerman, 1991) que en la ciencia. Como las alianzasideológicas han limitado el estudio de los tratamientos combinados, losclínicos carecen de datos que guíen su aplicación. Algunos de los facto-res más importantes que aún no han sido debidamente elaborados sonla temporalización de los componentes particulares de los tratamientoscombinados, nuestro conocimiento de los factores inespecíficos asocia-dos con cualquier componente del tratamiento y el modo de estandari-zar mejor la decisión relativa al tratamiento farmacológico y no farma-

cológico. A continuación me referiré a estos aspectos.

Temporalización de las intervenciones

Si se usan combinaciones de terapia farmacológica y verbal, ¿cuándosería razonable introducir cada componente en el plan de tratamiento?Este elemento, que en su mayor parte no ha sido examinado, es de

importancia capital al determinar si está indicada, cuándo está indicada una estrategia combinada y el modo de aplicación óptima de los trata-mientos combinados en entornos clínicos. Miller y Keitner (1996) pre-sentaron una revisión global sobre el tema y sugerían que, como míni-mo, había tres estrategias posibles. La primera conlleva la administra-ción simultánea de todos los tratamientos. La provisión concurrente detodos los tratamientos garantizaría que el paciente se exponga a todos loselementos de valor potencial. Sin embargo, este enfoque es costoso, por-que se expenden más recursos, e ineficiente, porque es imposible (almenos dado el estado actual del conocimiento) identificar a priori a lospacientes que responderán a un componente específico del tratamiento.



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Una segunda alternativa es el modelo secuencial, dentro del cual seofrecen tratamientos adicionales sobre la base de la respuesta o falta derespuesta a las intervenciones previas. Miller y Keitner (1996) señalaban

que esta técnica casi se usa universalmente en el tratamiento farmacológi-co –se aumentan las dosis o se prueban diferentes fármacos cuando la pri-mera medicación se ha demostrado inefectiva. Éste, como señalaban losautores, es un enfoque más parsimonioso y potencialmente más efectivodesde el punto de vista de los costes porque sólo se ofrecen intervencionesadicionales cuando fracasan las previas. Un inconveniente potencial deeste enfoque es que cualquier efecto sinergético beneficioso de ofrecer tra-tamientos conjuntamente puede ser diferido o perdido. Además, las rela-

ciones dosis-respuesta existen para la psicoterapia (Howard, Kopta, Krause& Orlinsky, 1986) así como para la farmacoterapia, y este efecto podría perderse añadiendo la psicoterapia en un momento posterior del curso deltratamiento (es decir, demasiado poco, demasiado tarde), o podría verseoscurecido por la adición de un tratamiento farmacológico.

En tercer lugar, Miller y Keitner (1996) proponían una estrategia de“combinación”, según la cual se ofrecen varios tratamientos únicos o com-

binados sobre la base de una evaluación de los déficits o recursos identi-

ficados en el paciente. Afirmaban que éste también es un modelo efectivodesde el punto de vista de los costes, pero los resultados serán inferioresa los óptimos si se combinan incorrectamente los tratamientos y lospacientes. Como aún no pueden determinarse con anterioridad y seguri-dad los componentes del tratamiento a los que los pacientes individualesson propensos a responder bien, ésta puede ser la estrategia de combina-ción menos seleccionada. Usando la depresión como ejemplo, a menudoes muy difícil determinar clínicamente cuándo los síntomas presentadosconstituyen una aparición aguda de un episodio depresivo mayor, un tras-torno de adaptación o una reacción aguda de estrés. Aunque el historialpodría ser de ayuda para distinguir entre los trastornos que puedan reque-rir manejo farmacológico a largo plazo y los que se espera que se resuel-van con un tratamiento breve, éste no siempre suele ser el caso. La idea-ción suicida como malestar presente puede derivarse de factores cogniti-vos (indefensión); alternativamente, los pacientes pueden considerar elsuicidio como una huida de las señales neurovegetativas intolerables,como el insomnio grave o la activación autonómica. El dilema reside eniniciar inmediatamente un curso de terapia antidepresiva o en ver si los



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síntomas del paciente responden bien a múltiples sesiones de psicoterapia cercanas en el tiempo o a la manipulación ambiental. El retardo en la pro-visión del tratamiento antidepresivo puede ser perjudicial, dado que

transcurrirá un intervalo de entre 3 y 6 semanas antes de que los pacien-tes comiencen a experimentar los efectos del antidepresivo. El inicio inme-diato del tratamiento, sin embargo, puede comprometer al paciente a uncurso innecesario de medicación. Quizá lo más apropiado es temporizaren estas situaciones. Algunos expertos han recomendado que, en caso dedepresión media, menos crónica, no psicótica, se lleve a cabo una eva-luación exhaustiva durante dos o tres visitas para detectar a esos pacien-tes que remitirán con ayuda de un tratamiento no específico (Depressión

Guideline Panel, 1993). Si un paciente no responde a las sesiones tera-péuticas que se sostienen en intervalos pequeños (quizá aumentadas conla administración, a corto plazo, de una benzodiacepina para manejar lossíntomas de insomnio y de activación autonómica; Smith et al., 1998),entonces no es probable que el retraso en la iniciación del curso de losantidepresivos produzca daños duraderos.

En muchos estudios de resultados de tratamientos combinados, ambostratamientos han sido iniciados simultáneamente desde el comienzo

(Rush & Hollon, 1991). Rush y Hollon (1991) sugerían que ambos hubie-ran podido ser añadidos en cualquier momento del tratamiento sin alte-rar la modalidad ya usada. Esta afirmación puede ser válida en el con-texto del aumento de las respuestas subóptimas a los tratamientos uni-modales (una maniobra razonablemente bien estudiada). Por ejemplo,habitualmente se recomienda añadir psicoterapia a un régimen médico siuna respuesta inadecuada sigue presente tras 6-8 semanas de tratamien-to. Mediante el uso de esta estrategia, el efecto aditivo de los tratamien-tos combinados puede ser estimado, pero no se logra ningún conoci-miento sobre los efectos sinérgicos de las dos modalidades diferentes apli-cadas simultáneamente en algún punto del curso del tratamiento, o si la alteración del orden de los tratamientos aplicados pudiera ser más efecti-va. Como se carece de datos sobre resultados clínicos que guíen a los pro-fesionales en este punto, se sugiere la formulación de las siguientes pre-guntas al considerar la temporalización de los tratamientos combinados.

En primer lugar, ¿se ha cubierto un período adecuado de observacióny evaluación? Los pacientes con angustia aguda presentan dilemas diag-nósticos. Un trastorno entre moderado y severo de adaptación con esta-



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do anímico depresivo puede no ser distinguible de un trastorno por estrésagudo o de la aparición aguda de un episodio depresivo mayor. Lospacientes pueden demostrar una respuesta rápida a la psicoterapia o a la

manipulación ambiental para las dos primeras condiciones y pueden norequerir farmacoterapia. Los riesgos derivados de la postergación del tra-tamiento en una condición responsiva a la medicación deben ser caute-losamente contrapesados con los riesgos implicados en la administraciónde fármacos.

En segundo lugar, ¿se han considerado o implementado ya trata-mientos unimodales? En general, la farmacoterapia únicamente es menosefectiva que la psicoterapia, especialmente en los casos de resistencia al

tratamiento o depresión crónica o cuando la patología del Eje II u otrascondiciones complican el cuadro clínico.En tercer lugar, ¿existen contraindicaciones para el uso de modalida-

des combinadas? Ejemplos podrían ser el uso de una benzodiacepina durante la terapia de exposición para las fobias (Barlow & Lehman, 1996)o el uso de agentes relativamente tóxicos, como los antidepresivos tricí-clicos o el litio en pacientes límites u otros con conductas suicidas o para-suicidas crónicas (Dimeff, McDavid & Linehan, 1999). Pueden existir

también algunas contraindicaciones médicas para el uso de tratamientosfarmacológicos, como los historiales de dificultades cardiológicas enpacientes que toman antidepresivos. Aunque son pocos los psicotrópicosque han sido vinculados a anormalidades fetales (Koren, Pastuszak & Ito,1998), la investigación con humanos es forzosamente limitada. Algunosexpertos han recomendado que las mujeres en estado de gestación o quecontemplen la posibilidad de embarazo próximo dejen de tomar antide-presivos y ansiolíticos salvo que exista algún riesgo para la madre, como

el suicidio (Diket & Nolan, 1997). Esta opinión no ha sido defendida portodos los expertos. Kulin et al. (1998) no hallaron riesgo de malforma-ciones congénitas graves asociadas al uso de antidepresivos durante elembarazo en un ensayo controlado prospectivo. El tratamiento de tras-tornos psicológicos en el período post-parto tampoco ha sido suficiente-mente estudiado. El problema psicológico más común en el período post-parto es la depresión, pero una revisión reciente identificaba sólo un ensa-yo controlado de antidepresivos (Cooper & Murria, 1998). En el ensayoen cuestión, se encontraba que tanto la fluoxetina como la terapia eranefectivas para tratar la depresión post-parto (Appleby, Warner, Whitton& Faragher, 1997). Numerosos psicotrópicos se excretan a través de la



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leche materna, pero se desconocen sus efectos sobre el desarrollo neona-tal (Stowe, Strader & Nemeroff, 1998).

En cuarto lugar, para algunas condiciones, en algunos individuos, los

tratamientos combinados pueden constituir una terapia óptima, como enel trastorno bipolar (Sachs, 1996); algunas formas de depresión (Thaseet al., 1997); para la cesación del tabaquismo (Hatsumaki & Mooney,1999) y, con toda probabilidad, para los trastornos psicóticos, como la esquizofrenia (Rosenheck et al., 1998; Spaulding, Johnson & Coursey,Capítulo 7, presente volumen). ¿Manifiesta el paciente características quehan sido comprobadas como favorables para el tratamiento combinado?Es importante comprender que estas características son fluidas, que

variarán a la largo de un episodio de enfermedad y que deberán ser ree-valuadas de forma continuada. La depresión significativa, por ejemplo,puede verse complicada por numerosas manifestaciones de ansiedad alcomienzo del tratamiento. A consecuencia del retraso en la aparición delos efectos de los fármacos antidepresivos es importante reconocer y tra-tar estos síntomas (Smith et al., 1998).

En quinto lugar, ¿se ha elicitado en el historial la respuesta del pacien-te a la psicoterapia o a la farmacoterapia? Los pacientes cuya respuesta

inicial a la farmacoterapia ha sido positiva puede requerir aún compo-nentes psicoterapéuticos adicionales. Existen algunas pruebas de que lostratamientos de exposición pueden ayudar a los pacientes que inicial-mente usaban benzodiacepinas para lograr cierto alivio del trastorno deangustia. Las benzodiacepinas son efectivas en el control de los síntomasagudos de pánico pero sólo tienden a proporcionar alivio sostenible conel uso continuado. Los riesgos de dependencia (aunque probablementeexagerados; Shader & Greenblatt, 1993) y la propensión de los ansiolíti-

cos a interferir con el entrenamiento en exposición, han favorecido lasrecomendaciones para limitar su uso en el tratamiento del trastorno deangustia. Bruce, Spiegel y Hegel (1999) hallaron que cuando se usanagentes ansiolíticos, los pacientes tratados con TCC eran significativa-mente más capaces que los pacientes tratados de forma estándar deabandonar el alprazolam y permanecer sin síntomas en el seguimientorealizado 2 y 5 años después. Así pues, una combinación de enfoquesfarmacológicos, para reducir los síntomas agudos de un trastorno, y la psicoterapia para el alivio a largo plazo puede ser la estrategia apropiada para el trastorno de angustia, aunque se requiere estudio adicional antesde poder recomendar esto con total certeza.



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Por último, ¿qué modalidad de tratamiento desea el paciente? ¿Ha recibido consentimiento informado adecuado sobre la relativa eficacia dealguno o de ambos tratamientos? La integración de la farmacoterapia

con la psicoterapia al inicio del curso de tratamiento teóricamente redu-cirá suficientemente los síntomas más floridos del trastorno mental has-ta el punto de que el paciente sea capaz de implicarse con efectividad enla relación psicoterapéutica (Klerman, 1991). Si se acuerda este curso, lospacientes no sólo deben conocer los riesgos y beneficios asociados conla farmacoterapia y con la psicoterapia, sino también que el objetivo últi-mo puede ser la eliminación del agente farmacológico antes de la con-clusión de la terapia.

El algoritmo inaprensible

Durante la década de los noventa se han realizado diversos intentospor formular estrategias racionales para la prescripción de psicotrópicos.En respuesta al énfasis por la práctica basada en las pruebas y a la nece-sidad de manejar el aumento de los costes de la atención sanitaria, la fre-

cuencia de las pautas clínicas ha aumentado. Las pautas clínicas se basanpreferentemente en pruebas, pero muchas de ellas siguen basándose en la opinión o consenso de los expertos (Woolf, Grol, Hutchinson, Eccles & Grimshaw, 1999) y, por lo tanto, no representan la práctica de base cien-tífica real. Además, las pruebas que subyacen a las recomendaciones delas pautas clínicas están intencionadamente sesgadas en favor de ensayosclínicos muy controlados, diagnósticamente selectivos y aleatorizados(Shekelle, Woolf, Eccles & Grimshaw, 1999); éstos se producen en servi-

cios de atención terciarios con capacidad de investigación. Es probableque tales resultados no reproduzcan literalmente los entornos de trata-miento habituales (Haycox, Bagust & Walley, 1999) y su aplicabilidad entales entornos ha sido desafiada (Roser, 1999). Por ejemplo, la guía depráctica para el trastorno depresivo mayor de la Asociación Psiquiátrica Americana (Karasu et al., 1993) ha sido criticada, entre otros déficits, porminusvalorar la eficacia de la terapia cognitiva y por exagerar el valor dela combinación de la terapia conductual o la terapia psicodinámica brevecon la medicación (Persons, Thase & Crits-Christoph, 1996).

Un método común de estandarizar tratamientos consiste en el desa-rrollo de algoritmos formales. Éstas son pautas basadas en pruebas que



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ofrecen opciones de tratamiento para los clínicos mediante un episodioasistencial. En general, en primer lugar se seleccionan fármacos habi-tualmente utilizados en bajas dosis, con sugerencias de uso de fármacos

de otras clases u otras intervenciones cuando el trastorno se muestra resistente. Se han desarrollado algoritmos para el tratamiento de la esqui-zofrenia (Pearsall et al., 1998) y la depresión severa en atención primaria (Trivedi et al., 1998). Un problema hallado en el desarrollo de los algo-ritmos es que la fuerza de las pruebas que los subyacen no suele ser muygrande. Éste suele ser el caso cuando al algoritmo se incorporan nuevosagentes para los que existen aún escasas experiencias clínicas (como losnuevos antipsicóticos). En tales casos las conclusiones pueden depender

sobre todo de los ensayos a corto plazo subvencionados por las marcascomerciales (Pearsall et al., 1998).

Otro problema asociado con los algoritmos es su falta de validez eco-lógica. Aunque los tratamientos combinados son comunes en la práctica rutinaria, son pocos los algoritmos que contemplan los tratamientoscombinados, porque éstos rara vez son objeto de ensayos clínicos alea-torizados en entornos de atención terciaria. Por ejemplo, Trivedi et al.(1998), al diseñar su algoritmo de tratamiento para la depresión en aten-

ción primaria, evitaron cualquier mención de derivación a psicoterapia.Un médico de atención primaria que emplee tal algoritmo para tratar la depresión no dispondría de ninguna sugerencia sobre si un paciente ha de ser derivado o no a psicoterapia y, en caso afirmativo, cuándo deberealizarse tal derivación. Ésta es una omisión particularmente preocu-pante dada la cantidad de pruebas confirmatorias de una eficacia similarpara el tratamiento de la depresión de la psicoterapia (y, más controverti-do aún, ocasionalmente más eficaz) y de la farmacoterapia (Muñoz, Hollon,McGrath, REM & Vanden Bos, 1994; Murphy, Carney, Knesevich,Wetzel & Whitworth, 1995; Rush & Hollon, 1991). Una solución a la actual falta de validez ecológica de muchas de las pautas basadas enpruebas podría ser el desarrollo de redes de investigación práctica. Talesredes fomentarían la capacidad de ejecutar ensayos clínicos en el entor-no de la atención primaria (Nutting, Beasley & Werner, 1999) y ofrece-rían un mecanismo para la recogida sistemática de datos de potencial-mente grandes cifras de participantes en entornos muy cercanos y simi-lares a las condiciones prácticas reales, donde es más probable que seofrezcan tratamientos combinados.



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Las pautas consensuadas de los expertos difieren de las pautas basa-das en pruebas en que, como su mismo nombre indica, confían en lasopiniones de especialistas reconocidos en el tratamiento de un trastorno

particular. En consecuencia, las recomendaciones suelen representar losestándars actuales de excelencia en la práctica más que los tratamientossugeridos por ensayos aleatorizados. Las recomendaciones de los exper-tos, sin embargo, pueden incluso ser más subjetivas que las pautas basa-das en pruebas y tienden a ser menos multidisciplinares, un elementoimportante que influye sobre la aceptabilidad de las recomendaciones(Shekelle et al., 1999). Como se ha señalado previamente, las recomen-daciones pasadas en paneles de expertos especialistas han restado impor-

tancia a la efectividad de la intervención psicoterapéutica. Un recienteavance es la tendencia a incluir tratamientos no farmacológicos comointervenciones de primera o segunda línea para varios trastornos, comoel del TOC (March, Frances, Carpenter & Kahn, 1998).

Las pautas basadas en pruebas son cada vez más habituales y consti-tuyen un loable esfuerzo por combinar la práctica clínica con lo mejordel conocimiento científico. Aun así, como sugieren las limitaciones ya comentadas, las pautas no constituyen ninguna panacea. Como otras

formas de investigación, podrían no ser valoradas o implementadas porlos clínicos. Las pautas también han sido criticadas porque no han con-siderado los costes de los tratamientos, aunque existen algunas eviden-cias de que esto está cambiando (Dean, 1999). En el análisis final, losalgoritmos o las pautas de tratamiento de los trastornos mentales puedenfracasar porque tanto las manifestaciones de la mayor parte de los tras-tornos mentales y los principales efectos del tratamiento son inespecífi-cos y esto mismo podría dificultar su cuantificación en forma de algorit-mo o pauta.

Este problema se ejemplifica en nuestro conocimiento ambiguo de la biología de la depresión y en la amplia variedad de tratamientos exis-tentes para tal trastorno. Hasta la fecha ninguna teoría avanzada puedeexplicar adecuadamente qué perturbación bioquímica, si es que existe,conduce a la experiencia subjetiva de la depresión (Valenstein, 1998).Por lo tanto no debería sorprendernos que queden aún tantas lagunasque remontar sobre la farmacología de los agentes antidepresivos o quecualquier explicación única de su mecanismo de acción sea satisfactoria (Shader, Fogelman & Greenblatt, 1998). Una pregunta que aún no ha obtenido una respuesta definitiva es la razón por la cual tantos agentes



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con mecanismos de acción diferentes o incluso opuestos producen una respuesta antidepresiva (Hollister & Claghorn, 1993)1. Además, la res-puesta a todos los fármacos antidepresivos es más o menos similar. Un

paciente deprimido es tan propenso a responder a la fluoxetina como a la amitriptilina o al nefazodone.

Los productores de antidepresivos suelen tratar de diferenciar suproducto por su selectividad neuroreceptora –si un fármaco es más acti-vo sobre las neuronas serotonérgicas o norepinefrínicas, por ejemplo.Aunque estas afirmaciones reflejan diferencias farmacológicas auténticasentre los fármacos antidepresivos, clínicamente todos producen el mismogrado de mejoría, por lo menos en lo que respecta a los datos de grupos.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRIs =Selective Serotonin Reuptake Inhibitors ) y otros antidepresivos nuevos presen-tan perfiles de efectos colaterales superiores a los de los fármacos más vie-

jos, pero no han mejorado aún los índices de remisión (Burke & Preskorn,1995). Como especulaban Burke y Preskorn (1995) esto puede deberse a que algunas formas de la depresión no responden a la farmacoterapia o a que los mecanismos de acción de los fármacos disponibles no son apro-piados para todos los subtipos del trastorno. A pesar de todo, “no existendatos convincentes que sugieran que las regulaciones de receptores adre-nérgicos o serotonérgicos per se sean responsables de los efectos terapéu-ticos de los fármacos antidepresivos” (Hyman & Nestler, 1996, p. 160). Entérminos clínicos, este problema se ilustra en el algoritmo de Trivedi et al.(1998). En los casos de depresión mayor no psicótica se contemplan comoposibles primeras intervenciones las SSRIs, nefazodone, brupropion, ven-lafaxine, moclobemida, mirtazapine y los tricíclicos –una gama de opcio-nes que difícilmente satisface al profesional que busca pautas algorítmicassobre las estrategias farmacológicas óptimas.


1. No puede explicarse que ciertas medicaciones tengan un efecto antidepresivo especí-fico, aun así tal efecto puede ser conductualmente medido y persiste a lo largo deltiempo. La administración crónica de un compuesto antidepresivo a un individuoseveramente deprimido tendrá efectos salubres que son diferentes de los del placebo(aunque el placebo, de por sí, también pueda producir efectos positivos). La adminis-tración crónica de una benzodiacepina, sin embargo, a un individuo igualmente depri-

mido no tiende a producir el mismo grado de mejoría (Wells & Sturm, 1996). Así pueses obvio que los antidepresivos no sólo difieren del placebo en sus efectos, sino tam- bién de otros tipos de fármacos.


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La ambigüedad de las alternativas farmacológicas que existe para eltratamiento de la mayoría de los trastornos mentales puede decirse querepresenta para la psicofarmacoterapia lo que el “efecto del pájaro dodó”

representa para la psicoterapia; es decir, todas las terapias creíbles tien-den a generar mejorías significativamente mayores que las terapias simu-ladas o los placebos y existe poca base para distinguir una terapia creí-

ble de otra. La hipótesis del pájaro dodó ha sido recientemente reconfir-mada para la psicoterapia (Wampold et al., 1997) y, como todos los anti-depresivos fiables tienden a generar (a) una mejoría mayor que la pro-ducida por otras medicaciones usadas para el mismo fin y (b) aproxi-madamente los mismos índices de mejoría, el efecto del pájaro dodó tam-

bién puede extenderse al tratamiento farmacológico. Si se acepta que elargumento del principio del pájaro dodó se aplica a la farmacoterapia,que se ve reforzado por el hallazgo de Kirsch y Sapirstein (1998) segúnel cual la gran mayoría de los efectos de los fármacos antidepresivos sonefectos inespecíficos, entonces tiene poco sentido desarrollar algoritmosque traten de estandarizar su uso. Los efectos inespecíficos son difícilesde formular en términos de estrategias de tratamiento. Sin embargo, estono equivale a sugerir que los efectos inespecíficos estén desprovistos de

beneficio terapéutico, ni mucho menos. La inespecificidad no se usa como medida de efectividad de una intervención. No podemos aislar loscomponentes activos específicos del TCC o de otras psicoterapias (Balón& Jones, 1999; Jacobson et al., 1996), pero el TCC es, a pesar de todo,una psicoterapia efectiva y no contemplarla podría perjudicar a muchospacientes. Tampoco deberíamos pasar por alto la farmacoterapia porqueno podamos identificar los componentes activos del tratamiento antide-presivo. Como se ha manifestado previamente, los tratamientos específi-cos, de hecho, pueden no ser muy buenos para muchos trastornos men-tales, porque éstos son multidimensionales y cada paciente los experi-menta de una forma única.

En suma, la búsqueda de un algoritmo efectivo y universalmenteaplicable para el tratamiento de los trastornos mentales comunes pue-de estar sentenciado al fracaso, en la medida en que parece poco pro-

bable que se eluciden los efectos específicos de cualquier tipo de tra-tamiento (farmacológico o no). Bajo estas circunstancias, los algorit-mos nomotéticos no tienen mucho sentido. Como señalaban Woolf yLawrence (1997),



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Las recomendaciones universales sólo tienen sentido cuando no hay gran-des dudas sobre los grupos de preferencia y los perfiles de riesgo con res-pecto al equilibrio entre beneficios y peligros... cuando lo mejor para un

individuo es también lo mejor para otro. Sin embargo, si la relación entre beneficios y peligros es incierta y la “mejor alternativa” es una cuestión devalores personales, de historial familiar y de otros factores de riesgo, una única política es inapropiada. (p. 2106)

Estas recomendaciones de precaución, aunque escritas en referencia al cáncer de mama, son aplicables a cualquier intento por crear algorit-mos para las enfermedades mentales, porque los valores personales y elhistorial familiar son integrales no sólo para entender estos trastornos

sino también en sus génesis.

Cómo proceder ante la incertidumbre

Es evidente que, fuera de los ensayos clínicos, tenemos mucho queaprender aún sobre los estándars de entrega y efectividad tanto de lostratamientos farmacológicos como de los psicoterapéuticos. Aun así,

existen algunas pautas, aunque sólo tengan carácter orientativo, quepueden asistir al clínico en la selección de la forma apropiada de trata-miento unimodal o combinado. Se puede intentar convertir los datospreviamente mencionados en este capítulo en algunas recomendacionesque orienten en la selección y temporalización de los tratamientos. Esposible que el lector que busque estrategias específicas de intervenciónse sienta decepcionado; en los apartados anteriores hemos manifestadoque aún nos hallamos lejos de delinear recomendaciones de tratamien-tos específicos.

La primera tarea, independientemente de que se usen intervencionesunimodales o combinadas, consiste en establecer una diagnóstico exac-to, objetivo y global. Se requiere una base diagnóstica firme antes deproceder con cualquier intervención específica. Es necesario prestaratención a la presencia de síntomas comórbidos y a las señales de dis-función en esferas no contempladas en los diagnósticos basados en elDSM al realizar la evaluación inicial. Aquí el clínico debe hacer uso demedidas basadas en el paciente y de medidas clínicas para obtener una línea base multifactorial que incluya variables ecológicas, interpersona-les, intrapsíquicas, evolutivas y biológicas. Un pequeño número de



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medicaciones –por ejemplo, algunos agentes antihipertensivos, esteroi-des o antineoplásticos (Charney, Berman & Miller, 1998)– se han vistovinculados, aunque tenuemente, a la depresión, y es imprescindible la

documentación precisa y atenta del régimen farmacológico pasado ypresente del paciente. Esto debería incluir una descripción detallada demedicaciones herbales, alternativas o psicotrópicos no prescritos (p.ej.marihuana, LSD, estimulantes, opiáceos) que pueda haber tomado oesté tomando el paciente. Aunque las causas somáticas de la depresiónson razonablemente poco comunes, debería evaluarse la posible pre-sencia de algún estado mórbido, como el hipotiroidismo, que ha sidoasociado con la depresión. Los chequeos biológicos y fisiológicos pue-

den estar especialmente indicados para los individuos con factores deriesgo conocidos o en caso de síntomas de nueva aparición en indivi-duos de más edad sin historial previo o sin justificación psicosocial ade-cuada para su presentación actual. No se puede establecer el contenidoexacto del chequeo o de la analítica específica, porque dependerá de la presentación clínica del paciente.

Debe solicitarse la implicación plena del paciente en el plan de trata-miento. Éticamente, esto es necesario y, desde el punto de vista práctico

existen datos que sugieren que la implicación del paciente en el plan detratamiento mejora los resultados (Richards, 1998). No debería ofrecer-se ningún tratamiento psicológico o farmacológico sin contar previa-mente con el consentimiento informado de todos los elementos. Para lasterapias psicológicas el consentimiento informado incluye la descripcióndel tipo de terapia, pruebas que defienden su efectividad (incluida suefectividad comparada con la ausencia completa de tratamiento), lasdemandas que impondrá al paciente, los resultados esperados y la fre-

cuencia y coste de las sesiones terapéuticas. Cuando existen pruebasrelativas a la efectividad del tratamiento farmacológico, esta alternativa también debería ser explicada al paciente. Para las terapias farmacológi-cas, el consentimiento informado incluirá el comentario de los riesgos yde los beneficios de la medicación, así como la descripción de los trata-mientos psicológicos que podrían ser igualmente efectivos, bien de for-ma exclusiva o en combinación con el tratamiento farmacológico. Enaquellos casos en los que se carezca de apoyo empírico, o el existente sea limitado, como con los antidepresivos para el tratamiento de niños o

jóvenes deprimidos, esta información debería ser claramente explica-da y también deberían ofrecerse otras alternativas. Debería explicarse al



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paciente el hallazgo general de que las farmacoterapias son menos efec-tivas cuando se presentan sin intervención psicológica y deberían aña-dirse al plan de tratamiento las modalidades psicológicas, conductuales

o psicosociales apropiadas (si no están incluidas en la psicoterapia for-mal). En los casos en los que no existan pruebas definitivas de que una forma de tratamiento sea superior a otra, el clínico debe estar atento a sus sesgos inherentes y mostrarse ante el paciente como fuente neutralde consejo experto. Al paciente también debería explicársele la fuerza delas pruebas que defienden ambos tratamientos y las dificultades implica-das en la conversión al entorno clínico de los hallazgos científicos, quiena la luz de esto debería contar con la posibilidad de optar por el trata-

miento que prefiere. En muchas circunstancias, la elección de

tratamientos combinados de los trastornos mentales - morgan t. sammons.pdf

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