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TRATAMIENTO DE LA FISURA LABIO PALATINA

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Tratamiento de la

Fisura Labio PalatinaPrograma Outreach Surgical Center

Lima PERÚ

Dr. Percy Rossell PerryDirector Médico Programa Outreach Surgical Center Lima PERÚ

Fundación INTERPLAST USA

Miembro Titular de la Sociedad Peruana de Cirugía Plástica

Miembro de la Sociedad Americana de Cirugía Plástica (USA)

Miembro de la Sociedad Americana de Cirugía de Fisuras y Cráneo Facial (USA)

Universidad NacionalMayor de San Marcos

Fondo Editorial

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Primera edición:

Lima, enero de 2009

© Percy Rossell Perry

© Fondo Editorial de la UNMSM

Tiraje: 1000 ejemplares

Impreso en Lima-PerúEl Fondo Editorial de la UNMSM es una entidad sin fines de lucro,

cuyos textos son empleados como materiales de enseñanza.

ISBN: 978-9972-46-407-2Hecho el Depósito Legal en la

Biblioteca Nacional del Perú N.º: 2009-000546Registro de proyecto editorial en la BNP: N.º 31501000800059

La universidad es lo que publica

CENTRO DE PRODUCCIÓN FONDO EDITORIAL

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Calle Germán Amézaga s/n Pabellón de la Biblioteca Central -

4.° piso - Ciudad Universitaria,

Lima-Perú

Correo electrónico: [email protected]

Página web: http://www.unmsm.edu.pe/fondoeditorial/

Director / Dr. Gustavo Delgado Matallana

—PRODUCCIÓN—

Editor / Julián Avendaño Aranciaga

Diagramador / Gino Becerra Flores

—ADMINISTRACIÓN—

Miriam Castro Castañeda

Telefax: 619-7000 (anexo 7529)

—VENTAS, DISTRIBUCIÓN Y DIFUSIÓN—

Yesenia Delgado Rabines

619-7000 (anexo 7529)

Imagen de carátula: Derechos Reservados

Fotografía e Ilustraciones: Percy Rossell Perry

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Dedicado al

Dr. William Carter

Quiero dedicar este libro al Dr. William Carter en gratitud

a su amistad, sus enseñanzas y su generosidad

hacia los niños pobres del Perú.

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Colaboradores:

Aníbal Del Águila Escobedo

Médico Pediatra

Centro de Medicina y Rehabilitación Infantil

ARIE Lima, Perú

Zulema Tomas Gonzales

Anestesiólogo Pediatra

Directora Quirúrgica Instituto Nacional del Niño Lima, Perú

Omar Cotrina Rabanal

Odontólogo

Director Médico Fundación ARMONIZAR PERÚ

Olga Figallo Hudtwalcker

Odontóloga

Coordinadora Servicio Dental Misión CARITAS FELICES PERÚ

Evelyn Cáceres Nano

Terapeuta de Audición, Voz y Lenguaje

Escuela de Capacitación Pedagógica de Lima, Perú

Anatomía y Embriología

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Prólogo

(Dres. Henry K. Kawamoto Jr. y

William J. Schneider)

El Dr. Percy Rossell Perry y yo nos conocimos por primera vez cuando él llegóa la UCLA a través de la Beca Internacional de la Fundación Docente de Ciru-

gía Plástica de los Estados Unidos. Su visita fue, originalmente, programada paratres meses y él pidió un mes adicional de permanencia.

Eso fue afortunado para ambos por tener la ocasión de compartir su exhausti-va experiencia en el tratamiento quirúrgico de las fisuras labio palatinas.

A diferencia de los libros escritos por múltiples autores, el Dr. Rossell hacompilado un comprensible tomo firmemente establecido en su experiencia perso-nal de cientos de casos como parte de los equipos quirúrgicos de la FundaciónINTERPLAST y como Director Médico del Programa Outreach Surgical CenterLima.

El texto es completo empezando desde la embriología y terminando con reto-ques finales de cada tipo concebible de fisura labio palatina. Diagramas claros soncomplementados con ejemplos clínicos.

Asimismo, un capítulo de complicaciones y malos resultados está incluido, através del cual, todos podemos aprender para el beneficio de nuestros pacientes.

Felicitaciones al Dr. Percy Rossell por esta maravillosa compilación de expe-riencias y gracias por compartirla con nosotros.

Henry K. Kawamoto, Jr., M.D., D.D.S.Profesor División de Cirugía Plástica

Director Emérito, Cirugía CraneofacialUniversidad de California Los Angeles (UCLA)

Tratamiento de la Fisura Labio Palatina

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Existen varios métodos descritos para el reparo de las fisuras labio palatinasdesde cientos de años atrás.Diversos avances han sido hechos en las técnicas quirúrgicas; así mejoramien-

tos y refinamientos son siempre posibles cuando los cirujanos plásticos creativosenfocan de tal forma el problema, el Dr. Percy Rossell Perry es este tipo de cirujanos.

Él está pensando activamente acerca de formas de mejorar los resultados enlas cirugías de fisuras labio palatinas durante muchos años.

Él ha puesto sus ideas innovadoras en práctica y mantiene un seguimientopostoperatorio de sus pacientes lo que le ha permitido estimar la real valía de sustécnicas modificadas en la práctica.

Por otro lado, es importante destacar la labor humanitaria del Dr. Percy Rossell. Éldedica gran parte de su práctica profesional a la atención de gente pobre y de bajosrecursos de su país.

En una conferencia, hecha años atrás en Estados Unidos, acerca de su trabajocon los niños pobres fisurados del Perú, nos dijo:

“No podemos ayudarlos si no los amamos primero”

A través de su obra ha hecho una contribución importante a la cirugía plásticay a la humanidad.

La experiencia del autor, la eficacia de la didáctica del texto así como lasexcelentes fotos presentadas hacen de este libro una contribución valiosa y actua-lizada a la literatura médica.

Dr. William J. SchneiderEx Director Médico, Fundación Interplast USA


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Introducción

La idea de desarrollar esta experiencia parte del concepto de brindar la infor-mación actualizada a los profesionales que forman parte importante del equi-

po interdisciplinario avocado a la atención de las fisuras labio palatinas, ajustán-dose a la realidad de nuestros países.

En el presente libro se presenta un protocolo basado en la experiencia de 15años viajando a lo largo del Perú y el extranjero, con más de 1000 cirugías de fisuralabial y palatina realizadas por el autor y del manejo interdisciplinario desarrolla-do a través de fundaciones locales en Lima, Perú.

De esta manera se brinda información actualizada básica acerca de la natura-leza de esta patología y su manejo por las diferentes especialidades involucradas.

Este texto está sustentado además en base a publicaciones hechas por el autoren revistas arbitradas de Europa y USA.

Las áreas importantes relacionadas con la cirugía de fisura labio palatina sonorientadas a través de este libro buscando mejorar la condición pre y post quirúr-gica de los pacientes.

Finalmente, la presente obra busca motivar y difundir las publicaciones detipo científico en nuestro medio como forma de desarrollo de la medicina en elPerú.

Dr. Percy ROSSELL PERRYDirector Médico Outreach Program

Lima, PERÚ

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Contenido

Prólogo 11

Introducción 13

I. Anatomía y embriología 17

II. Diagnóstico 57

III. Clasificación 71

IV. Protocolo 101

V. Nutrición 109

VI. Manejo prequirúrgico 117

VII. Anestesia 137

VIII. Cirugía de la Fisura Labio Palatina 151

IX. Cuidados postoperatorios 283

X. Complicaciones y malos resultados 299

XI. Tratamiento dental 395

XII. Terapia de voz y habla 415

Casos 431

Índice Analítico 445


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Embriología

La formación de la cara ocurre principalmente entre la cuarta y octava sema-nas del desarrollo embrionario.Las estructuras que formarán la cara en el ser humano están compuestas por

5 primordios los que aparecen alrededor del estomodeo (boca) embrionario tem-pranamente en la cuarta semana de desarrollo. Estos 5 primordios son: la promi-nencia frontonasal, 2 procesos maxilares y 2 procesos mandibulares.

Los procesos maxilares y mandibulares son derivados del primer arcobranquial.

El proceso frontonasal está constituido por el cerebro anterior primitivo yformará los elementos del tercio medio y central de la cara.

El labio superior y la nariz se formarán a partir de la eminencia frontonasal ylos procesos maxilares del primer arco branquial debido al desplazamiento y fu-sión de estos. (1)

La falla en la fusión entre el proceso frontonasal y los procesos maxilares, es loque origina la fisura labial. La migración de mesodermo a esta zona de fusión es unevento indispensable y la falla de ésta es la determinante en el origen de la fisura.

La teoría clásica propuesta por Dursy en 1869, propone que la fisura se formapor la falla en la fusión de los elementos ectodérmicos y mesodérmicos en el área dela fisura.

Posteriormente, la teoría propuesta por Veau en 1938 y Stark en 1954 de pene-tración mesodérmica, plantea que la fisura ocurre a nivel de las líneas de fusióncomo resultado de una falla en la migración del mesodermo; es la más aceptadaactualmente como etiología de las fisuras del labio y paladar primario. (2) (3)

Una teoría reciente descrita por Hall (4) considera que la causa es la deficien-cia en la migración o proliferación de tejido de la cresta neural, lo cual está enrelación con un gran número de malformaciones craneofaciales referidas comoneurocristopatias que incluye las fisuras faciales.

IAnatomía

y embriología


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Durante la cuarta semana se desarrollan las placodas nasales sobre el bordeinferior de la prominencia frontonasal. La proliferación del mesodermo a estenivel produce elevaciones en los márgenes denominados procesos nasales medialy lateral.

El espacio dejado entre ambas corresponderá a las fosas nasales.Al final de la quinta semana los procesos maxilares se desplazan anterior-

mente a lo largo del surco nasolacrimal en dirección ventral.Este desarrollo establece continuidad entre el ala nasal y la mejilla formada

por el proceso maxilar.Alrededor de las 6 semanas el proceso nasal medial crece hacia abajo para

contactar y posteriormente fusionarse (alrededor de las 7 semanas) con el proce-so nasal medial del lado opuesto formando la columella, piso nasal, septum cau-dal así como el prolabio y premaxila (paladar primario).

El proceso nasal lateral, se encarga de formar las alas nasales y los huesolacrimales.

Por otro lado, a partir del segmento medio del proceso frontonasal, se desarro-lla la pirámide nasal (raíz, dorso y punta nasal).

Posteriormente, durante la octava semana los procesos nasales mediales termi-nan por fusionarse con los procesos maxilares estableciendo la continuidad de lostejidos y completando así la formación de la nariz y labio superior. (5) (Figura 1)

La formación del paladar secundario (paladar duro posterior al foramen inci-sivo y paladar blando) toma lugar entre la octava a décimo segunda semana degestación, a partir de los procesos palatinos. (Figura 2)

Los procesos palatinos derivados de los respectivos procesos maxilares ini-cialmente se encuentran orientados verticalmente hacia abajo a cada lado de lacavidad oral primitiva.

Para la adecuada formación del paladar estos procesos palatinos deben mi-grar hacia una posición horizontal para finalmente fusionarse en la línea mediacon el septum nasal, la cual se lleva a cabo desde la parte anterior (foramen incisi-vo) a la posterior (úvula).

La fusión y formación de hueso a este nivel se realiza en las áreas en contactocon el septum nasal.

Entre estos procesos se encuentra la lengua, la cual juega un rol importante eneste proceso de horizontalizacion de los procesos palatinos.

Ésta se encuentra en relación con la mandíbula, la cual al crecer hacia delantemoviliza la lengua dejando el espacio necesario para el descenso y fusión de losprocesos palatinos. Una patología común que afecta este proceso de desarrolloembrionario del paladar es la secuencia de Pierre Robin.

Aquí la falta de desarrollo mandibular (micrognatia) es el evento inicial, locual limita el desplazamiento de la lengua con el consecuente impedimento parala movilización y fusión de los procesos palatinos generando la característicafisura palatina encontrada en estos pacientes.


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Figura 1. Embriología de la cara.

Figura 2. Embriología del paladar.

Proceso

frontonasal

Procesos

maxilares

Procesos

mandibulares

38 días 49 días

8 semanas 9 semanas 10 semanas


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Anatomía del labio superior y paladar primario.

La anatomía normal del labio superior y paladar así como su distorsión obser-vada en las fisuras labiopalatinas se constituyen en la base de la comprensiónde esta patología y su tratamiento de ahí la importancia de dar una descripcióndetallada.

Para entender mejor las características de la fisura labial y palatina es nece-sario recordar la anatomía normal del labio superior, el paladar primario ysecundario.

Los elementos anatómicos más importantes a considerar en la anatomía desuperficie de la nariz y labio normal son los siguientes (6): (Foto 1)

1. Punta nasal.

Proyección más anterior del tercio inferior de la nariz, la cual corresponde a launión de los domos de los cartílagos alares, en la nariz normal.

En la nariz fisurada unilateral el cartílago alar del lado fisurado se encuentradesplazado según la gravedad de la fisura hasta en 3 ejes, lo cual altera la forma dela punta nasal, haciéndola aplanada y asimétrica. (Foto 2 A y B)

En la fisura bilateral, estos cartílagos se hayan desplazados lateralmente detal forma que la proyección de la punta nasal es muy pobre. (Foto 3)

2. Columela.

Segmento anatómico perteneciente a la nariz que une la punta nasal con el labiosuperior, en su espesor incluye las cruras mediales de los cartílagos alares.

En las fisuras unilaterales la columela se haya acortada y desviada en gradovariable hacia el lado fisurado, siguiendo la dirección del cartílago alardistorsionado. (Foto 2)

En las fisuras bilaterales es más simétrica, aunque su forma es variable pa-sando de una columela corta a la inexistencia de esta. (Foto 3)

3. Banda de Simonart.

Segmento anatómico que forma el piso nasal en su porción más anterior y queune la base alar con la base de la columella nasal.

En la fisura unilateral y bilateral, la presencia o no de esta banda determina laclasificación de la fisura como completa (ausente) o incompleta (presente).


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Foto 2A. Anatomía de fisura labial completa.

Foto 1. Anatomía de superficie del labio superior normal.


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4. Columna del filtro.

Porción elevada marginal que delimita el filtro nasal, a los lados de la porciónmedia del labio superior. (Foto 1)

Se forma debido a la intersección de los fascículos superficiales del músculoorbicular de los labios.

En las fisuras unilaterales es poco notoria o inexistente y se encuentra acor-tada y rotada en grado variable en el lado fisurado. (Foto 2 A y B)

En las fisuras bilaterales no se observa este elemento anatómico a nivel delprolabio, esto debido a que no existe músculo orbicular de los labios a este nivel.(Foto 3)

La columna del filtro nasal en el lado sano es de mucha importancia puessirve de modelo para la incisión de rotación del filtro nasal la cual al ser similar allado sano, permite obtener un buen resultado estético.

5. Filtro nasal.

Esta es la depresión central debajo de la nariz que caracteriza al labio superior.Su existencia es debida al entrecruzamiento de los fascículos superficiales

del músculo orbicular de los labios. (6)Esta depresión no se observa en los casos de fisura bilateral, donde el prolabio

es aplanado y no tiene las características de un filtro normal debida a la falta demusculatura en esta porción. (Foto 3)

Finalmente, al igual que toda estructura anatómica, es susceptible a variacio-nes, las cuales son importantes observar ya que la cirugía busca reconstruir estaapariencia con fines estéticos y se debe de hacer de manera individual.

6. Línea blanca.

Esta es una línea pálida (de ahí su nombre) muy tenue que se extiende en el límiteinferior de la porción cutánea del labio, es la denominada línea de unión cutá-neo-bermellón, descrita como línea blanca por Millard. (7) (Foto 1)

Ésta debe tomarse en cuenta para el diseño preoperatorio del labio fisurado,de tal forma que se pueda obtener luego un delineamiento apropiado del labiosuperior.

Además, nos da referencia a la ubicación de la arteria labial, la cual transcurreen profundidad al nivel de esta línea blanca. (Figura 3)

Este dato es importante en el diseño del colgajo de Abbe, muy usado en deficien-cias horizontales del labio superior, como cirugía secundaria, principalmente.

Esta línea blanca se encuentra pobremente diferenciada en el prolabio de la fi-sura bilateral de ahí la necesidad de reconstruirla a partir de los segmentos laterales.


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Foto 2B. Anatomía de fisura labial incompleta.

Foto 3. Anatomía de la fisura labial bilateral.


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7. Arco de cupido.

Arco de forma variable, horizontal y de convexidad inferior localizado en el lí-mite inferior del filtro nasal. (Foto 1)

El punto de partida en el diseño preoperatorio de la fisura unilateral, indepen-dientemente de la técnica a utilizar, es determinar la posición de éste y el grado derotación que presenta.

La rotación del arco de cupido, es un buen indicador de la deficiencia de lostejidos en sentido vertical, en una fisura unilateral, tal como se considera en laclasificación de fisuras propuesta por el autor. (8)

Así a mayor ángulo de rotación del arco de cupido habrá una mayor defi-ciencia de tejidos en el labio en el segmento medial, en sentido vertical.

Por otro lado, se puede decir que el ancho de la fisura maxilar determina ladeficiencia de los tejidos en sentido horizontal.

Todas las técnicas descritas en el tratamiento de la fisura labial unilateral sebasan en la rotación del arco de cupido hacia la posición horizontal, de ahí laimportancia de su adecuada identificación en el diseño prequirúrgico.

8. Bermellón.

Segmento labial comprendido entre la línea blanca y la línea roja del labio, es lazona de intersección muco cutánea. (Foto 1)

Está conformado por piel modificada que representa una transición de la piela la mucosa. Es un epitelio poliestratificado adelgazado y no queratinizado de ahíel color rojo al translucir los vasos sanguíneos.

Éste es seco debido a la ausencia de glándulas sudoríparas y mucosas y es decolor rojo debido a los capilares observados a través del epitelio modificado.

El bermellón normalmente es más ancho a nivel de la base de la columna delfiltro y se denomina tubérculo labial.

En la fisura bilateral, a nivel del prolabio, este segmento es escaso y de uncolor diferente al bermellón de los segmentos laterales.

Su presencia caracteriza al labio normal y su reconstrucción apropiada esparte importante de toda buena reconstrucción de la fisura labial bilateral.

9. Línea roja.

Línea divisoria entre el bermellón y la mucosa labial. (Foto 1)

Esta línea corresponde a una transición hacia la mucosa labial además de lapresencia de glándulas mucosas en el segmento mucoso.

Así, la porción superior (seca) corresponde a la ausencia de glándulassudoríparas y mucosas mientras que la porción inferior (húmeda) a la presenciade glándulas mucosas características de la mucosa oral. (9)


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Es de importancia respetar la integridad de esta línea divisoria para evitar unerror común en la cirugía de fisura labial, que consiste en la transferencia del seg-mento húmedo al segmento seco con el consecuente defecto en la estética del labio.

10. Prolabio.

Elemento característico de la fisura labial bilateral. (Foto 3)

Corresponde a la porción más anterior e inferior del proceso embriológicofronto nasal que normalmente llega a fusionarse con los procesos maxilares.

Su tamaño es variable dependiendo de la severidad de la fisura.Tiene una estructura poco desarrollada y no tiene la estructura anatómica de

un filtro nasal normal. Así, no posee un plano muscular ni líneas blanca y roja biendefinidas.

Está compuesto por un plano cutáneo y otro mucoso.

11. Premaxilla.

Conforma el soporte óseo del prolabio, que al igual que el anterior se desarrollaa partir del proceso embrionario fronto nasal el cual no llega a fusionarse conlos procesos maxilares en la fisura labial.

Ésta se presenta como la proyección anterior del septum nasal al cual estaunido.

La proyección de este segmento anatómico es variable y depende de la severi-dad de la fisura bilateral. En algunos casos está muy proyectada lo cual genera unproblema de difícil solución en la queiloplastia bilateral. (Foto 3)

12. Base alar.

Porción inferior que une el ala nasal al labio superior.Es el punto de inserción de la musculatura labial, en el lado fisurado, la cual

desplaza su ubicación normal hacia fuera, en la fisura labial unilateral.

La anatomía de la nariz y labio superior así como la anatomía facial se hadividido con fines prácticos en unidades anatómicas estéticas.

Se pueden apreciar en la Foto 4 las unidades anatómicas del labio superior.Se considera que las líneas que dividen estas unidades son el mejor lugar

para ubicar las incisiones quirúrgicas ya que las cicatrices resultantes serán me-nos visibles y más estéticas.

Muchas de las técnicas quirúrgicas diseñadas para corregir la fisura labialutilizan estas líneas para realizar las incisiones quirúrgicas.


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Foto 4. Líneas naturales del labio superior que delimitan a las unidades estéticas.

Figura 3. Histología de las líneas blanca y roja del labio superior.


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Músculo orbicular de los labios.

Este es el músculo más importante en relación a la reconstrucción labial.Nairn, describió al músculo orbicular en 2 principales segmentos: periférico ymarginal. (10)

La porción periférica incluye fibras del elevador del labio superior, elevadorcomún del ala nasal y labio superior así como los músculos zigomáticos los cualesretraen el labio superior. Ninguno de estos tiene inserciones en la piel.

La porción marginal se relaciona con el borde libre de los labios.Latham y Deaton así como Lee observaron que las fibras del orbicular no se

extienden completamente desde un modiolo al otro, éstas se cruzan en la líneamedia insertándose en la dermis de la piel a nivel de la columna del filtrocontralateral. (11) (12)

Un estudio adicional hecho por Nicolau, (13) describe una porción superfi-cial y otra profunda en el músculo orbicular. Así el músculo descrito por Nairncorresponde a la porción profunda (con su segmento marginal y periférico) y elfascículo descrito por Latham y Deaton corresponde a la porción superficial deNicolau. En resumen, se tiene una porción superficial y otra profunda, La pro-funda extendida desde un modiolo al otro tiene acción constrictora esfinterianaclásica de este músculo.

La porción superficial en conjunto con los músculos extrínsecos producenretracción y apertura de la boca. Participa en la expresión facial. (Foto 5)

Tal como fue descrito por Millard, (7) en la fisura labial este músculo, nocruza la línea media y sus fibras corren paralelas al borde de la fisura en direc-ción hacia la base de la nariz.

Sin embargo, en casos de fisura incompleta algunas fibras cruzan por encimadel segmento fisurado según hallazgos hechos por Fara así como Gundlach yPfeifer. (14)

Esta inserción anómala de los músculos en el segmento medial y lateral a nivelde la base del ala nasal, juega un importante rol en el desplazamiento de la maxila,septum y ala nasal característicos de esta patología en las fisuras completas.

Estudios hechos en la fisura unilateral, por Chul Gyoo Park, (15) muestranque la porción superficial descrita por Nicolau tiene fibras que transcurren para-lelas al borde de la fisura y tiene una inserción anómala hacia arriba en la basenasal al igual que la descripción hecha por autores como Kernahan y col. (16)

La porción profunda por otro lado, termina interrumpida libremente en elborde libre de la fisura a diferencia del anterior hecho también confirmado porWijayaweera y col. (17) (Foto 6)

En la fisura bilateral, se observa la misma distribución de los músculos en lossegmentos laterales. No se evidencia un plano muscular diferenciado a nivel delprolabio. (Foto 7)

De ahí la necesidad de reconstruirlo a partir de los segmentos laterales. (18)


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Foto 5. Acción constrictora (fascículo profundo) y acción retráctil (fascículo superficial)

del músculo orbicular de los labios.

Foto 6. Músculo orbicular de los labios en la fisura labial unilateral.

A: Fascículo periférico B: Fascículo marginal


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La reconstrucción de este plano muscular en la fisura labial es de vital impor-tancia para obtener un resultado estético y funcional adecuado, el músculo orbicularreconstituido además permite un alineamiento adecuado de los segmentos maxi-lares preparando la fisura palatina para su posterior cierre en mejores condiciones.

Vascularización.

A continuación se muestran los elementos vasculares pertenecientes a la nariz ylabio superior y su importancia en el manejo quirúrgico de la fisura labial:

Arterias.

Las arterias de la región labial y nasal provienen, principalmente, del sistemacarotideo externo y de manera secundaria del sistema carotideo interno.

El sistema carotideo externo, provee como ramo más importante a la arteriafacial y de manera secundaria arterias como la infraorbitaria y esfenopalatina(ramas de la maxilar interna).

La arteria facial, rama de trayecto ascendente, ingresa a la cara a nivel de laintersección del músculo masetero (borde anterior) con el borde inferior del maxilarinferior, lugar donde fácilmente puede ser palpable el pulso de la arteria.

A nivel de la comisura labial, de manera variable, se originan las arterias labia-les o coronarias labiales, las cuales son las arterias más importantes de los labios.

Éstas tienen un trayecto horizontal en un plano posterior al plano muscular yanterior al plano mucoso, en la unión de los 2/3 anteriores con el tercio posterior.La referencia más importante para localizar este trayecto, es como se mencionóanteriormente la línea blanca de los labios. (7)

Estas arterias hacen anastomosis con la arteria homónima del lado opuestoformando un círculo arterial alrededor de la boca. (Foto 8).

Foto 7. Músculo orbicular de los labios en la fisura labial bilateral.

A: Fascículo periférico B: Fascículo marginal.


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Esta disposición es la que permite el diseño del colgajo de Abbe en el labioinferior, muy usado en la cirugía reconstructiva del labio.

En este trayecto emite una serie de ramos colaterales ascendentes entre loscuales destaca la denominada arteria del subtabique que se dirige a la base deltabique nasal.

Adicionalmente, recibe una rama vertical labio mentoniana proveniente de laarteria submentoniana. (7)

Estos vasos y sus ramos forman un plexo vascular in el plano subcutáneo ysubmucoso emitiendo pequeñas ramas hacia la piel, mucosa y plano vascular talcomo ha sido descrito por Kawai y colaboradores. (19)

En la fisura labial unilateral el trayecto de esta arteria labial es interrumpidopor la fisura de tal manera que ésta sigue bordeando el margen libre de la fisura.(Foto 9).

En la fisura bilateral completa (Foto 10), este trayecto se da en los segmentoslaterales dejando el prolabio irrigado por ramos descendentes de la arteria deldorso nasal y de su anastomosis con la arteria nasal media.

Este patrón anatómico en la fisura bilateral ha sido descrito por Bennum. (20)Una vez emitidos estos importantes ramos de la arteria facial, prosigue su

trayecto a nivel del surco labio geniano en un plano profundo a los músculoszigomáticos.

A nivel del ala nasal (por encima de esta) emite una rama muy constante haciael dorso nasal, es la arteria del dorso nasal o arteria nasal externa inferior.

Finalmente, la arteria visiblemente disminuida en su calibre termina comoarteria angular a nivel del ángulo interno del ojo, aunque es inconstante.

En ocasiones la arteria facial termina como arteria del dorso nasal.La arteria infraorbitaria, rama de la arteria maxilar interna, atraviesa la hen-

didura esfenomaxilar (o fisura orbitaria inferior) y llega a la mejilla a través delagujero infraorbitario.

Provee irrigación de manera secundaria a las porciones laterales del labiosuperior y base de la nariz y alas nasales así como un ramo para el septum nasalen su porción anterior.

La arteria esfenopalatina, rama terminal de la arteria maxilar interna y queproviene también del sistema carotideo externo, ingresa a la pared externa de lasfosas nasales entre el cornete inferior y medio para dar una rama externa y otrainterna que ingresa en la base del tabique nasal.

Esta rama hace anastomosis con las arterias etmoidales (de la oftálmica) ycon la infraorbitaria y arteria del subtabique (del sistema carotideo externo).

Finaliza como la arteria palatina anterior o nasopalatina, a través del con-ducto palatino anterior dando irrigación a la bóveda palatina.

En la fisura bilateral completa, esta arteria esfenopalatina irriga exclusiva-mente la cara externa de las fosas nasales mientras que el septum nasal está irriga-do por las etmoidales anterior y posterior, ya que no recibe la rama interna de laesfenopalatina, ni ramos de la infraorbitaria.


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Algunas ramas de la maxilar interna irrigan también los labios de manerasecundaria, como son la arteria bucal y la transversa de la cara. (21)

Las arterias provenientes del sistema carotideo interno y que participan en lairrigación del labio superior y nariz, son:

Foto 8. Sistema arterial del labio superior y nariz normal.


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Foto 9. Sistema arterial de la fisura labial unilateral.

Foto 10. Sistema arterial de la fisura labial bilateral.


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Arteria nasal interna.

Rama de la arteria etmoidal anterior, está luego de originarse de la oftálmica, in-gresa por el agujero etmoidal anterior asciende y perfora la lámina cribosa deletmoides para luego descender a través de la misma hacia el dorso nasal.

Hace su aparición en el plano superficial de la nariz por debajo de los huesospropios, donde luego hace anastomosis con la arteria del dorso nasal antes descri-ta la cual proviene de la facial.

En la fisura labial bilateral, esta arteria irriga de manera importante al prolabiojunto con la arteria del dorso nasal y los ramos vasculares del septum nasal des-critos anteriormente, ya que esta desprovista de las ramas provenientes de laarteria labial superior, esfenopalatina e infraorbitaria.

Arteria nasal externa superior.

Una de las ramas terminales de la arteria oftálmica junto con la arteria frontalinterna. Es la arteria nasal lateral antes descrita.

Ésta aparece a nivel del ángulo interno del ojo por encima del ligamentopalpebral interno para luego de un trayecto corto hacer anastomosis con la arteriaangular, rama terminal de la arteria facial cuando ésta existe. (22)

Venas.

El drenaje venoso de los labios y nariz se hace, principalmente, hacia la vena yu-gular interna.

Las venas labiales superiores tienen un recorrido paralelo a la arteria y reci-ben como afluentes a las venas del subtabique.

Su drenaje es hacia la vena facial la cual con frecuencia conforma un troncovenoso con las venas lingual y tiroidea superior para drenar hacia la yugularinterna en el cuello.

Esta vena facial presenta anastomosis, al igual que la arteria a través de laangular, con la vena nasal externa, la cual comunica con las venas oftálmicas lascuales a través del seno cavernoso drenan hacia la yugular interna.

Esta anastomosis explica la rara complicación de las infecciones de la regiónlabial y nasal con flebitis del seno cavernoso y meningitis. (22)

El drenaje venoso de la pirámide nasal es hacia la vena facial a través de lavena del dorso nasal y a través de la vena nasal interna que desemboca en la venaetmoidal anterior. Ésta luego desemboca en el sistema venoso oftálmico y éste a suvez en el sistema venoso yugular interno a través del seno cavernoso.

El septum nasal, de gran vascularidad, tiene como principales troncos venososa 2 sistemas: anterior y posterior.

El sistema anterior, drena hacia las venas facial, etmoidal anterior einfraorbitaria.


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El sistema posterior, drena hacia la vena etmoidal posterior y la esfenopalatina.Ésta última desemboca hacia el sistema maxilar interno que desemboca en la venayugular externa aunque tiene también comunicación con la yugular interna a tra-vés de sus múltiples anastomosis venosas.

Al igual que con las arterias, en la fisura labial bilateral completa, el drenajevenoso de la premaxilla es principalmente hacia las venas etmoidales del plexovenoso en el septum nasal.

Anatomía del paladar secundario.

La anatomía de la región palatina normal está dividida en 2 regiones: paladarduro y blando. (Foto 11)

1. Paladar duro.

El paladar duro es aquella zona del paladar en relación con el paladar óseo, deahí su nombre. Aquí la mucosa oral está fuertemente adherida al periostio lo cualla hace poco móvil.

El paladar óseo está constituido por la apófisis palatina del maxilar y la lámi-na horizontal del hueso palatino. (Foto 12)

La mucosa oral se continua hacia fuera con la mucosa gingival dental cuyascaracterísticas anatómicas son diferentes.

A su vez, la cara nasal del paladar duro está cubierta por una mucosa queguarda similitud con la mucosa nasal ya que conforman el piso de las fosas nasales.

Por dentro de esta unión muco gingival se encuentra el arco vasculo nerviosopalatino, a nivel del plano submucoso, éste se encuentra conformado por la unióndel pedículo palatino anterior y posterior y forma un arco extendido desde el fora-men palatino anterior al posterior.

Esta región está dividida de acuerdo a su origen embriológico en paladarprimario (premaxila) y secundario.

El punto de referencia para esta división es el foramen palatino anterior.En la fisura palatina unilateral completa, la premaxila se encuentra separada

del segmento palatino lateral en el lado fisurado. El vomer, que constituye la basedel septum nasal, se soporta sobre la línea media de la cara nasal de paladar y selocaliza unida al segmento palatino no fisurado. (Foto 13)

En la fisura palatina bilateral completa, la premaxila se encuentra separadade los segmentos palatinos laterales a ambos lados. El vomer ubicado sobre lalínea media, en estas fisuras queda separado de los segmentos palatinos y estáunido a la premaxila. (Foto 14)

El límite posterior de esta región es el borde posterior de la lámina horizontalde los huesos palatinos.


35

2. Paladar blando.

El paladar blando, es la porción móvil del paladar y está constituido, principal-mente, por elementos musculares que permiten que el paladar lleve a cabo susfunciones: la fonación y deglución.

La mucosa oral en este segmento no tiene las adherencias observadas a nivel delpaladar duro lo cual facilita su disección y separación durante la cirugía del paladar.

La úvula, elemento característico de esta región se encuentra conformada porel músculo palatoestafilino con su correspondiente cobertura mucosa.

Otro elemento a considerar en esta región es el hamulus o gancho de la apófisispterigoidea interna perteneciente al hueso esfenoides el cual puede ser palpadodurante la cirugía de paladar en las porciones laterales de esta región. (Foto 15)

Esta apófisis ósea sirve de inserción a los músculos tensor y elevador del paladar.En la fisura palatina este segmento anatómico músculo mucoso se encuentra

dividido a nivel de la línea media por la fisura, separando a los músculos palatinosa cada lado.

Foto 11. Anatomía del paladar normal durante oclusión del esfínter velofaringeo.


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Foto 12. Osteología del paladar duro.

Foto 13. Fisura palatina unilateral.


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Foto 14. Fisura palatina bilateral.

Foto 15. Gancho de la bifurcación interna de la apófisis pterigoides (hamulus).


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Yo utilizo una división anatómica diferente a la tradicional que tiene aplica-ciones importantes en la cirugía de corrección de la fisura palatina.

Así se divide al paladar en 4 áreas: (Foto 16)

Zona I: Conformada por la premaxila.

Zona II: Conformada por los segmentos palatinos laterales correspondientes alpaladar duro.

Está delimitada por fuera por la unión muco gingival, por delante por unalínea que parte del foramen palatino anterior hacia el espacio ínterdentario entre elincisivo lateral y el canino a ambos lados y hacia atrás por el reborde posterior dela lamina horizontal del hueso palatino.

En el paciente con fisura palatina se delimita cada zona medialmente conla fisura.

A este nivel la disección de los colgajos durante la cirugía de fisura palatinaes a nivel subperiostico, rápida y poco sangrante.

El elemento más importante de esta zona es el pedículo palatino posterior omayor, el cual emerge del foramen palatino posterior.

Este pedículo da irrigación a los colgajos mucoperiosticos utilizados para elcierre de la fisura palatina de ahí la importancia de preservarlo durante la cirugía.

El foramen palatino posterior se localiza lateralmente a nivel de la cara infe-rior de la lámina horizontal del hueso palatino. Este foramen es en realidad ladesembocadura del conducto palatino posterior que se encuentra conformadopor 2 segmentos: maxilar superior y palatino.

La referencia anatómica más importante para localizar la emergencia de estepedículo es la presencia de una espina ósea (espina maxilar medial) constante ensu ubicación y existencia la cual se encuentra unos milímetros por delante delagujero palatino posterior.

Esta es la zona de los colgajos laterales mucoperiosticos y su pedículo vascular.

Zona III: Comprende el paladar blando en su mayor parte.Se delimita con el paladar duro por delante y por fuera con una línea recta

imaginaria que sigue el eje anteroposterior del hamulus.Esta zona comprende a la mayoría de músculos del velo del paladar princi-

palmente al músculo elevador del paladar y a la aponeurosis del músculo tensordel paladar de importancia en la cirugía de fisura palatina.

Es la zona de disección y reposición de la musculatura palatina durante lacirugía del paladar.

Zona IV: Comprende también el paladar blando, pero por fuera del hamulus.Corresponde al denominado espacio de Ernst, que se ubica por fuera del mús-

culo constrictor superior de la faringe durante la disección quirúrgica de la zona.


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Es la zona anatómica de relajación en las técnicas que utilizan incisionesrelajantes laterales. Estas maniobras permiten la liberación adecuada de los colgajoslaterales a nivel de su pedículo para llevarlo sobre la línea media sin tensiones locual minimiza la posibilidad de fístulas palatinas postoperatorias.

Esta es también la zona de abordaje quirúrgico del hamulus y el área delmúsculo tensor.

El paladar blando está constituido por 5 músculos (21) (22): (Figura 4)

1. Músculo palatoestafilino.

En número de 2 uno a cada lado de la línea media, unidos por el rafe medio.Como dice su nombre se origina a nivel de la espina nasal posterior y se dirige

hacia la úvula. Su función es elevar la úvula y contribuye adicionalmente en laelevación del velo del paladar en la zona medial junto con el músculo elevador delvelo palatino. Autores como Berkowitz consideran que este músculo tiene impor-tancia en el cierre de la porción central del esfínter velofaringeo. (23)

En la fisura palatina estos músculos se encuentran separados conformandola hemiuvula a cada lado.

2. Músculo elevador del velo del paladar.

También denominado periestafilino interno o petroestafilino.Su función es la de elevar el velo del paladar cerrando el espacio velofarin-

geo durante la fonación de ahí su importancia en la fisiopatología del habla enel fisurado.

Foto 16. Zonas anátomo quirúrgicas del paladar fisurado.


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Funciones adicionales de este músculo están relacionadas con la deglución yrespiración.

No se han demostrado funciones relativas a la trompa de Eustaquio por partede este músculo. (24) Se encuentran en número de 2, uno a cada lado.

Lateralmente, se inserta en la cara inferior del hueso temporal a nivel de laregión petrosa por fuera del agujero carotideo.

Además, presenta inserciones sobre la porción cartilaginosa de la trompade Eustaquio.

Este segmento tiene una dirección antero posterior de inclinación medial.Luego presenta una porción tendinosa la cual se inserta a nivel del hamulus

(gancho de la apófisis pterigoidea media del hueso esfenoides).El segmento medial es de dirección horizontal sobre la línea media uniéndo-

se con el músculo contralateral a nivel del rafe medio en el paladar normal.El pedículo vascular proveniente de la arteria palatina ascendente y de la

arteria faringea recurrente cursa por el borde lateral de este músculo el cual debepreservarse durante la disección del músculo en las técnicas de veloplastiaintravelar y de Furlow.

En la fisura palatina el segmento medial de este músculo se encuentra inser-to de manera anómala a cada lado de la fisura a nivel de la hemi espina nasalposterior localizada en el extremo medial del borde posterior de la rama horizon-tal del hueso palatino así como el borde medial del paladar óseo. (25) (26) (27)(28)

Esta localización es de suma importancia ya que la liberación del músculopara su reposición durante la cirugía de fisura palatina se inicia en este punto.

3. Músculo tensor del velo del paladar.

También denominado periestafilino externo o esfenosalpingoestafilino.Fue denominado por los anatomistas ingleses como el músculo tensor veli

palatini. (Politzer, 1926).Tiene como función tensar el velo del paladar y dilatar la trompa de Eustaquio.

(25) (29)En número de 2, uno a cada lado.Se origina superiormente a nivel del esfenoides en la fosita escafoides y la

espina del mismo hueso, ubicada por dentro del agujero oval, así como de laporción membranosa de la trompa de Eustaquio.


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Figura 4. Músculos del velo del paladar.


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Especialmente en la pared lateral de esta estructura, denominada como elgancho de la trompa de Eustaquio.

Ésta última inserción es la más importante y constituye un 75 a 80% de lainserción lateral del músculo según Ross (1971). (30)

De ahí su importancia como músculo dilatador de la trompa de Eustaquiomás que como tensor del paladar.

Estos fascículos cursan lateralmente a la apófisis pterigoidea medial.Medialmente se continúa a manera de abanico tendinoso de trayecto hori-

zontal sobre la aponeurosis del velo del paladar conformando parte de esta en laanatomía normal de la región. Se inserta así sobre el borde posterior del paladaróseo y con el músculo contralateral en la línea media a nivel del rafe medio.

De esta forma se constituye como un músculo de 2 segmentos tal como fuedescrito por Dickson en 1982. (31)

En la fisura palatina el segmento tendinoso medial de este músculo juntocon el segmento medial del elevador tienen una trayectoria común para insertar-se a cada lado de la fisura en la hemi espina nasal posterior y borde medial delpaladar óseo así como en parte del borde posterior del segmento horizontal delhueso palatino tal como fue descrito por Kriens en 1975. (25) (32)

Este es el único músculo de la región inervado por la división mandibulardel nervio trigémino.

Este músculo guarda una relación importante con el músculo tensor de lamembrana timpánica del cual parece ser una extensión.

Se extiende a manera de cuerda tendinosa desde el músculo anterior hacia elmanubrio del martillo Tiene la misma inervación del trigémino que el tensor delpaladar.

La actividad del músculo tensor del velo del paladar influencia la actividaddel tensor de la membrana timpánica especialmente durante la masticación, de-glución y vocalización.

La contracción de estos 2 músculos se hace de manera refleja en respuesta alas diferencias de presión entre el oído medio y la nasofaringe.

La deficiencia observada de este sistema muscular en pacientes fisuradosexplica la patología del oído medio común en la fisura palatina. (Otitis mediacrónica y sordera)

Este músculo recibe irrigación de ramos directos de la arteria maxilar inter-na y de la arteria palatina menor.

4. Músculo faringoestafilino.

Llamado también músculo palatofaringeo.Es un músculo elevador de la faringe y laringe, constrictor del istmo

nasofaringeo y dilatador de la trompa de Eustaquio.


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Medialmente se origina en el rafe aponeurótico medio faringeo a cada ladoreforzándose con 2 fascículos mas: palatofaringeo (del paladar) y salpingofaringeo(de la trompa).

Se dirige luego hacia fuera conformando el pilar posterior de la celdaamigdalina y terminando a nivel de la pared lateral de la faringe y borde posteriordel cartílago tiroides.

Este músculo posee 3 fascículos de origen faringeo y 2 fascículos de inserciónvelar contribuyendo a la continuidad entre le velo palatino y la pared lateral de lafaringe.

De esta forma participa en la función de la porción posterior del velo encoordinación con el movimiento de las paredes laterales de la faringe. (25)

En el paciente fisurado estos fascículos de origen faringeo sufren hipertrofiatratando de compensar la función debilitada de la porción anterior del esfíntervelofaringeo debido a la fisura, formando una eminencia característica denomi-nada rodete de Passavant.

Recibe irrigación principalmente de ramas de la faringea ascendente y laarteria tonsilar y de manera secundaria de la arteria palatina ascendente y laarteria dorsal lingual.

Este músculo es utilizado con frecuencia en la técnica de esfínter faringoplastiausada en la corrección de la insuficiencia velofaringea de los pacientes fisurados.(25)

5. Músculo glosoestafilino.

Llamado también músculo palatogloso.Es el más superficial de los músculos del velo del paladar.Medialmente se origina en el velo del paladar desde su cara inferior hacia la

base de la lengua siguiendo el pilar anterior de la celda amigdalina.Este músculo eleva la parte posterior de la lengua así como estrecha la aper-

tura orofaringea. Su acción es antagonista a la del elevador del paladar. (25) (31)Otro músculo importante en la función del esfínter velofaríngeo junto con el

elevador del velo del paladar, es el músculo constrictor superior de la faringe.Este músculo se extiende desde la base craneal medialmente a nivel del tu-

bérculo faringeo y lateralmente en la cara interna del peñasco y borde posteriorde la apófisis pterigoides (incluyendo el borde posterior del hamulus) para luegoinsertarse lateralmente en la parte posterior de la línea milohioidea y ligamentopterigomaxilar.

Este músculo es responsable de los movimientos laterales de la faringe (juntocon el músculo faringoestafilino) durante el cierre del espacio velofaringeo de ahísu importancia.


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La inervación de todos estos músculos (excepto el tensor) es a través del plexofaringeo neumoespinal (X y XI nervios craneales). (21) (22)

El músculo tensor es inervado por una rama del nervio maxilar inferior, ter-cera división del nervio trigémino.

La aponeurosis palatina siempre presente (Koch, 1998) aunque hipoplásica,se extiende desde el borde posterior del paladar óseo al hamulus pterigoideocontinuándose luego con la aponeurosis faringea. (33)

Envuelve a los músculos palatinos en 2 capas.Su reconstitución durante la cirugía de la aponeurosis palatina, a la vez que

el músculo elevador del paladar, actúa a manera de transmisor de las fuerzasmusculares gloso-velo-faringeas.

El esfínter velofaringeo es una estructura músculo mucosa que participa ac-tivamente durante los procesos fisiológicos de deglución y fonación.

Además está relacionada con la función de la trompa de Eustaquio quienregula la presión del oído medio.

Ésto último explica porque la falla en la función de estos músculos se relacio-na con frecuencia con la presencia de otitis media en pacientes con fisura palatina.

Este trastorno puede llevar a la afección parcial o total de la audición.Es un anillo muscular con 2 porciones: una anterior palatina, en la que parti-

cipan los músculos del velo del paladar y una posterior faringea, donde partici-pan, principalmente, el músculo constrictor superior de la faringe y el músculopalatofaringeo. (25) (Figura 5)

Su estructura en el paciente fisurado se ve seriamente afectada debido a lafalta de unión de los músculos sobre la línea media del paladar.

Esta deficiencia funcional se refleja en el poco desarrollo de estos músculos enla porción anterior fisurada del esfínter y por el contrario en la porción posteriorhipertrófica la cual trata de actuar de manera compensatoria a la deficiencia de laporción anterior.

Esta porción hipertrofica del esfínter puede ser evidenciada a través de losestudios endoscópicos y se visualiza a manera de una eminencia denominada comorodete de Passavant que se observa sobre el segmento posterior del esfínter.

La insuficiencia de este anillo muscular, situación observada en pacientes nooperados o mal operados, es lo que se conoce como insuficiencia velofaringea.

La incidencia de esta patología es variable y se ha relacionado con la técnicaquirúrgica empleada variando entre el 5 a 20% o más.

La insuficiencia de este esfínter para ocluir el espacio entre la rinofaringe y laorofaringe se traduce a través de la hipernasalidad de la voz, esto es el escape deaire a través de la nariz durante la fonación y algunos sonidos producto de meca-nismos compensatorios.


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Figura 5. Músculos del velo del paladar y esfínter velofaríngeo en el paciente fisurado.

(Músculo glosoestafilino no se encuentra dibujado aquí).


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Vascularización.

Arterias.Las arterias de la región palatina provienen principalmente del sistema caroti-deo externo.

El sistema carotideo externo, provee como ramos principales a la arteriapalatina mayor o descendente y ramos de la esfenopalatina (ramas de la maxilarinterna).

De manera secundaria la arteria facial (a través de su ramo la arteria palatinaascendente), la faringea ascendente y la faringea recurrente proveen ramosvasculares a la región palatina y principalmente a la región faringea. (22) (34)

La arteria palatina mayor, posterior o descendente, se origina en el segmentodistal de la arteria maxilar interna a nivel de la fosa pterigomaxilar, de trayectodescendente ingresa al conducto palatino posterior o mayor, el cual se localiza enel adulto por dentro de la tercera molar y se forma entre el maxilar superior y elhueso palatino.

Su ingreso hacia la bóveda palatina se hace usualmente sobre la cara superiordel hueso palatino, sin embargo puede tener variantes como la posición más late-ral de entrada de este pedículo, lo cual puede dificultar la movilización medial delos colgajos palatinos durante la palatoplastia. (Foto 17)

Una vez en el paladar transcurre paralela al reborde alveolar (a unos 5 mmde este) y se localiza a nivel del plano profundo de la fibromucosa palatina cercadel periostio del plano óseo.

Esta arteria conforma el pedículo vascular de los colgajos mucoperiosticospalatinos utilizados para el cierre de la fisura palatina, de ahí su importancia.

Durante la técnica quirúrgica utilizada se expone este pedículo vascular elcual debe ser preservado asegurando la vascularizacion de los colgajos palatinos.

La referencia más importante para localizar esta arteria es la espina maxilarmedial, la cual es constante y se localiza unos milímetros por delante de este pedículovascular. (Foto 18)

Esta arteria sigue lateralmente el curso del arco palatino para terminaranastomosándose con la arteria nasopalatina, rama terminal de la división medialde la esfenopalatina hacia delante a nivel de la zona I del paladar y con la ramaexterna de la arteria palatina inferior o ascendente hacia atrás a nivel de la zonaIV del paladar.

Las variantes encontradas de esta arteria tienen aplicación importante en lacirugía de fisura palatina. Estas pueden ser de 2 tipos: de número y de localización.

En algunos casos se han reportado arterias palatinas mayores accesorias queemergen a la región a través de agujeros accesorios.

Se observaron 2 casos en 458 fisuras palatinas con una arteria accesoria loca-lizada por delante del pediculo principal y que aparecía en la región palatina através de un agujero accesorio. Ambos casos eran pacientes sindrómicos.


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Foto 17. Sistema arterial del paladar (Anastomosis vascular).

Foto 18. Espina maxilar medial palatina.


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La variante más común relacionada con la localización, es la emergencia delpedículo palatino mayor en una posición lateralizada. Esto dificulta la moviliza-ción medial de los colgajos mucoperiosticos para el cierre de la fisura en estos casos.

La arteria esfenopalatina, rama terminal de la maxilar interna, pertenece comotal al segmento distal de la arteria maxilar interna a nivel de la fosa pterigomaxilar.

Ingresa a las fosas nasales a través del agujero esfenopalatino, conformadocomo dice su nombre por el hueso palatino por delante y el esfenoides por detrás.

Una vez aquí se divide en 2 ramas: una externa, que da irrigación a la paredlateral de las fosas nasales y otra interna, que da irrigación al tabique nasal ytermina como arteria nasopalatina (arteria palatina anterior) atravesando el con-ducto incisivo de arriba hacia abajo llegando al paladar en su tercio anterior.

Sus ramas siguen lateralmente el arco palatino y se anastomosan con ramasde la arteria palatina mayor o descendente.

En la fisura palatina unilateral, este arco vascular está preservado en el ladono fisurado y se encuentra separado por la fisura en el lado afectado separandoambos pedículos vasculares del paladar. (Foto 19)

En la fisura bilateral la rama interna de la maxilar interna no brinda irrigaciónal septum nasal, pudiendo encontrarse esta rama ausente o hipoplasica ya que lafisura aísla a la premaxila y septum nasal de los segmentos laterales. (Foto 20)

La arteria palatina inferior o ascendente, rama de la arteria facial que seorigina a nivel del ángulo mandibular.

Ésta es de trayecto ascendente localizándose por fuera de la fosa amigdalina(entre los músculos palatogloso y palatofaringeo, a quienes provee irrigación),dando una rama tonsilar a este nivel para luego dirigirse con trayecto hacia arri-ba y adelante a la zonas III y IV de la región palatina a través de 2 ramas: medialy lateral. (Foto 17)

Esta división toma lugar a nivel de la parte superior de la celda amigdalina.La rama medial de esta arteria se dirige a dar irrigación al plano muscular del

velo palatino dando irrigación, principalmente, al músculo elevador del velo pala-tino y al músculo palatoestafilino (músculo de la úvula).

La rama lateral de esta arteria se ubica de manera paralela al hamulus justopor fuera de este elemento óseo (1 a 2 mm). Autores como Testut han descrito queesta rama lateral termina haciendo anastomosis con la arteria palatina mayor. (21)

Esta anastomosis es de gran importancia pues explica como el colgajomucoperiostico puede sobrevivir luego de la sección involuntaria de la arteriapalatina mayor durante la cirugía del paladar. De ahí que se recomienda preser-var este ramo vascular.

Esta anastomosis se localiza por dentro del reborde alveolar correspondientea la tercera molar en el adulto. En el niño, ésta se ubica desde el agujero palatinoposterior (previamente identificado durante la cirugía) siguiendo el reborde alveolarhacia atrás en dirección al borde lateral del hamulus, reparo óseo de fácil palpa-ción durante el acto quirúrgico.


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Foto 19. Sistema arterial en la fisura palatina unilateral.

Foto 20. Sistema arterial en la fisura palatina bilateral


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Sin embargo, no hay muchos estudios anatómicos acerca de esta anastomosisque confirmen su presencia constante en la anatomía humana.

La localización de esta arteria en la zona IV explica el sangrado observado, aveces importante, durante las maniobras de relajación de los colgajosmucoperiosticos o la fractura del hamulus realizadas en esta zona del paladar.

Finalmente, esta arteria presenta anastomosis también con la arteria farin-gea ascendente.

La arteria faringea ascendente, se origina de la cara medial de la carótidaexterna cerca de la bifurcación de la carótida primitiva o a veces de la mismabifurcación.

Asciende a través del espacio latero faringeo y brinda 2 ramas principales.Una rama anterior que irriga a los músculos de la mitad anterior de la pared

lateral de la faringe: constrictor superior de la faringe (principalmente), fascícu-los palatofaringeo y salpingofaringeo del faringoestafilino.

Otra rama posterior que irriga a la mitad posterior de la pared lateral de lafaringe así como la pared posterior de la faringe.

La arteria faringea recurrente, descrita por Huang (35), se origina de lacarótida externa al nivel del tercio superior del músculo esternocleidomastoideoa veces con un tronco común con un ramo vascular de este músculo.

Esta arteria brinda irrigación a la porción extravelar del músculo elevadordel velo del paladar dando algunas ramas además para la trompa de Eustaquio.

De manera secundaria da irrigación al tensor del velo del paladar,palatofaringeo y constrictor superior de la faringe.

Estas 3 últimas arterias se localizan a nivel de la zona IV del paladar o espa-cio de Ernst.

Otras arterias menores son ramos directos de la arteria maxilar interna, danirrigación al músculo tensor del velo del paladar principalmente, originándose anivel del borde posterior de la apófisis pterigoidea externa.

Esta misma arteria antes de ingresar a la fisura pterigomaxilar da origena la arteria palatina menor, la cual ha sido descrita también como rama de laarteria palatina mayor, la cual ingresa a nivel de la tuberosidad maxilar y emergehacia la región palatina a través del agujero palatino menor para irrigar laaponeurosis del músculo tensor del velo palatino. Ésta presenta anastomosis conla arteria palatina mayor y con la arteria palatina ascendente.

En resumen, en la fisura unilateral el paladar secundario en el lado fisuradose encuentra irrigado principalmente por la arteria palatina mayor y la arteriapalatina inferior o ascendente. No existe la anastomosis con la arteria nasopalatinao palatina anterior.

En la fisura bilateral completa, la irrigación del paladar secundario igualmen-te es a partir de la arteria palatina mayor y la palatina ascendente.

El paladar primario o premaxila (zona palatina I), se encuentra irrigado porramas provenientes de la arteria etmoidal anterior principalmente y arterias nasalesinterna.y externa.


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Venas.

El drenaje venoso de la región palatina y faringea es hacia las vena yugular in-terna y externa.

Las venas palatinas y la esfenopalatina, que siguen el trayecto de los vasosarteriales descritos antes drenan hacia la vena maxilar interna la cual al recibir lavena temporal superficial conforman la vena retromandibular de drenaje haciala vena yugular externa.

La vena palatina inferior o ascendente, drena hacia la vena facial y ésta a suvez al tronco venoso tirolinguofacial, el cual desemboca en la yugular interna.

La vena faringea ascendente, tiene a su cargo el drenaje venoso de parte delpaladar blando, celda amigdalina y faringe hacia la vena yugular interna.

El patrón anatómico de estos vasos en las fisuras sigue la ubicación de losvasos arteriales del mismo nombre a manera de pedículos vasculares.


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Diagnóstico

57

Definición.

Se define a la fisura labio palatina congénita como:

“Patología de tipo congénita caracterizada por falta de unión de los procesosmaxilares y frontonasales de la cara, resultando en la afección funcional y estéti-ca de la nariz, labio superior, paladar primario y secundario en grado variablede acuerdo a la severidad de ésta.”

En otros términos, es una deficiencia en la formación de la cara durante la etapa

embrionaria de desarrollo, esto es, entre la cuarta y octava semanas de gestación.

El término “labio leporino” y “paladar hendido” se han usado para referirse

a esta patología y se han popularizado entre la comunidad. Sin embargo, es el

término “fisura labio palatina” es más apropiado y utilizado por los profesionales

de la salud.

Hay que reconocer los componentes involucrados en la fisura labiopalatina:

nasal, labial, palatina primaria (dental) y palatina secundaria, los cuales requie-

ren cada una del tratamiento respectivo.

Etiología.

Los estudios experimentales en embriones animales y las observaciones en hu-

manos han dado base al concepto de múltiples factores etiológicos que interac-

túan para dar origen a la fisura labiopalatina.

En la mayoría de los casos no hay una sola causa relacionada, esto es, la

fisura es causada por varios factores que interactúan a la vez, es multifactorial.

Factores genéticos, hereditarios y ambientales han sido relacionados con la

presencia de la fisura labio palatina.

IIDiagnóstico


58

Las regiones cromosómicas donde se ha identificado genes asociados a la

fisura labio palatina son: 1q, 4p, 4q, 6p, 7q y 19q. (1)

El factor hereditario al parecer tiene un rol menos importante que el tradicio-

nalmente atribuido. Así en un grupo de pacientes tratados en solo 72 de 585 casos

de fisura labiopalatina (12.3%) se observó antecedentes familiares.

Los factores ambientales parecen jugar un rol más importante en la patogenia

de esta enfermedad, encontrándose una lista larga de causas asociadas.

Entre las más importantes se tienen:

a) Infecciones: Virus Influenza A2 y Toxoplasma gondii. (2)

b) Drogas: Fenobarbital, Difenilhidantoina, Trimetadiona, Corticoesteroides,

Diazepam, Tabaco y Alcohol. (3) (4) (5) (6) (7) (8)

c) Déficit nutricional: Deficiencias de ácido fólico. (9) (10) (11)

La raza y el sexo están también relacionados, así la raza asiática tiene la mayor

incidencia y la raza negra tiene la menor incidencia.

La incidencia, asimismo, es ligeramente mayor en niños para la fisura

labiopalatina mientras que la fisura palatina aislada es más común en niñas.

En nuestro medio se considera que 1 de cada 700 nacidos presenta fisura

labiopalatina.

El diagnóstico de esta enfermedad se realiza, por lo general, al momento de

nacer el niño a través de la evaluación inicial del neonatólogo.

Sin embargo, actualmente con el auxilio de la ecografía es posible hacer el

diagnóstico de una fisura durante el embarazo lo cual permitirá a los padres estar

preparados para tomar las medidas necesarias a seguir. (12)

Las características anatómicas de la fisura labio palatina son típicas y fáciles

de diagnosticar al momento de nacer el niño, sin embargo, existen formas leves o

“microformas” o “mini-microformas” tanto de la fisura labial como palatina que

pueden ser difíciles de diagnosticar. (13)

La fisura labial de tipo microforma (Foto 21), se caracteriza por una depresión

leve a nivel de la columna del filtro nasal (uni o bilateral, menor de 3 mm) y cuando

se realiza la contracción del músculo orbicular de los labios se puede observar el

abultamiento de los márgenes de la columna del filtro nasal afectada (Foto 22), debi-

do a la falta de continuidad del músculo orbicular de los labios. (14)

El tratamiento de este tipo de fisura es reconstruir el músculo afectado.

La fisura palatina de tipo microforma denominada también como submucosa

(Foto 23), se caracteriza por la falta de continuidad de los músculos del paladar

sobre la línea media del paladar y úvula bifida. Sin embargo, la mucosa palatina se

encuentra intacta haciendo difícil el diagnóstico a simple vista. (15)

A pesar de la deficiencia muscular no todos los pacientes manifiestan proble-

mas al hablar, solo de un 10 a 20% de los casos manifiestan problemas al hablar

denominado como insuficiencia velofaringea, esto es, la incapacidad del velo del

Diagnóstico

59

Foto 21. Fisura labial unilateral de tipo microforma.

Foto 22. Microforma de fisura labial central con dehiscencia del plano muscular.


60

Foto 23. Fisura palatina submucosa.

paladar para ocluir el espacio entre el paladar y la faringe con el consecuente

escape de aire hacia la nariz durante el habla, de ahí el termino de “hipernasalidad”

asociado a la fisura palatina.

El tratamiento consta de reconstruir los músculos del velo del paladar afec-

tados en los pacientes con problemas para hablar.

Finalmente, se debe considerar la asociación de la fisura labiopalatina a otras

afecciones congénitas en lo que se denomina como paciente sindrómico. Así afec-

ciones cardiovasculares o craneofaciales son encontradas, además, en estos

pacientes. (1)

El síndrome de Van der Woude (asociado a fístulas labiales) es el más común

entre otros como la asociación con hemangiomas faciales. (Foto 24),

La evaluación inicial del neonatólogo y del genetista permite obtener el diag-

nóstico en estos casos.

Las características de la fisura labial son:

1. Retracción de los tejidos blandos componentes del labio superior tanto en su

borde medial como lateral. Esto se manifiesta en la desviación del filtro nasal y

rotación del arco de cupido en grado variable en el segmento medial.

Además, cabe mencionar que esta alteración se da a nivel de los 3 planos

constituyentes del labio superior: piel, músculo y mucosa.

2. Falta de fusión de la premaxila con el proceso maxilar en las fisuras completas.

Ésta se manifiesta con una fisura de ancho variable según la severidad de

esta, además los segmentos pueden estar alineados o no.

Diagnóstico

61

3. Deformidad de la pirámide y septum nasal en grado variable en ambos casos.

Las características de la fisura palatina son:

1. Falta de fusión a nivel de la línea media entre los segmentos palatinos secun-

darios a cada lado y el vomer y la premaxila, hacia la línea media, con una serie

de variantes.

Así la fusión de estos segmentos se puede dar entre el vomer, paladar pri-

mario (premaxila) y uno de los segmentos palatinos en la fisura palatina unilate-

ral o puede estar ausente en ambos lados como en la fisura palatina bilateral.

La falta de fusión a nivel del paladar blando la cual puede extenderse par-

cialmente hasta el paladar duro da lugar a la fisura palatina incompleta.

2. Inserción anómala de la musculatura palatina, con falta de fusión sobre la lí-

nea media debido a la presencia de la fisura.

Esto explica la presencia de incompetencia velofaringea en la voz de la ma-

yoría de pacientes inoperados o mal operados.

Foto 24. Síndrome de Van der Woude (fístulas presentes en labio inferior)

y hemangioma labial asociado a la fisura labial unilateral.


62

Clasificación.

Dado que no todas las fisuras son iguales, es necesario clasificarlas para poder

diagnosticarlas y darles el tratamiento más adecuado a cada una de ellas.

El tipo primario de fisura está determinado por la clasificación de la fisura

labiopalatina.

La clasificación básica utilizada universalmente se caracteriza por la

descripción anatómica y localización de la fisura labiopalatina congénita. Así se

tiene:

Fisura labial unilateral o bilateral.Según comprometa un lado o dos en la formación del labio superior y fosas nasa-

les. (Foto 25 y 26)

Fisura labial completa o incompleta.Esta clasificación se basa en el compromiso del piso nasal o no (banda de Simo-

nart) (ver anatomía en el primer capítulo de este libro) siendo completa en ausen-

cia de esta estructura anatómica o incompleta cuando está presente. (Foto 27 y 28)

Cabe mencionar que la fisura bilateral puede ser asimétrica siendo un lado

incompleto y el otro completo, lo cual se observa en las fisuras bilaterales. (Foto

29).

Fisura palatina unilateral o bilateral, completa o incompleta.

Puede estar asociada o no a las anteriores.

Se considera unilateral o bilateral según su relación con el vomer nasal. (Foto

30 y 31)

Puede ser también completa o incompleta según la extensión de la fisura

desde el paladar primario hacia el secundario. (Foto 32 y 33)

Finalmente, se completa la descripción de la fisura indicando el lado afectado

en el caso de las fisuras unilaterales, siendo así derecha o izquierda.

Esta clasificación básica, es útil para la descripción inicial de los pacientes y

la comunicación interdisciplinaria del equipo de trabajo.

Sin embargo, éstas sólo describen que segmentos anatómicos están compro-

metidos, pero no el grado de severidad.

La diversidad de formas de presentación de las fisuras labio palatinas de-

manda el uso de otras clasificaciones que ilustren de manera más individual la

naturaleza de la fisura a tratar.

Debido a esto, en el programa utilizamos una clasificación que determina

cuan severa es la fisura de tal manera que se le de el tratamiento más apropiado.

(Ver clasificación)

Diagnóstico

63

Foto 25 Foto 26

Foto 27. Fisura labial incompleta Foto 28. Fisura labial completa.

Foto 29. Fisura labial bilateral asimétrica. Foto 30. Fisura palatina unilateral.


64

Foto 31. Fisura palatina bilateral.

Foto 32. Fisura palatina completa.

Foto 33. Fisura palatina incompleta.

Diagnóstico

65

Insuficiencia velofaringea.

Como se mencionó anteriormente ésta es la insuficiencia del anillo muscular ubi-

cado entre la faringe y el velo del paladar.

Es una condición asociada a la presencia de fisura palatina y se puede obser-

var tanto en la fisura palatina no operada como en los casos mal operados.

La insuficiencia de este esfínter para ocluir el espacio entre la rinofaringe y

la orofaringe se traduce en trastornos de la fonación, deglución y de la audición.

El diagnóstico de esta condición se establece inicialmente a través del examen

físico de la región velofaringea y de la voz, evidenciándose escape de aire por la

nariz durante el habla (hipernasalidad) así como algunos sonidos compensatorios.

Esta evaluación es realizada por el equipo de trabajo destacando la labor del

terapista de habla y voz, cirujano plástico y otorrinolaringólogo.

La afección del oído medio es frecuente en el paciente con fisura palatina y

no debe ser descuidado su diagnóstico y tratamiento dentro del manejo inicial de

esta patología.

Estudios complementarios como la nasoendoscopia (principalmente) y la fluo-

roscopia ayudan a determinar con más especificidad la naturaleza de este trastorno.

El estudio nasoendoscopico muestra de manera directa como es que se está

realizando el cierre del espacio nasofaringeo a través del esfínter velofaringeo. (16)

El estudio fluoroscópico brinda una información adicional muy importante:

la posición del músculo elevador del velo del paladar, de ahí su importancia en el

diagnóstico de la insuficiencia velofaringea.

Otra prueba diagnóstica que permite evidenciar la posición del músculo ele-

vador es la resonancia magnética funcional. (17)


66

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Diagnóstico

67

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68

Clasificación

71

Nuestra experiencia en el manejo de la fisura labiopalatina congénita nos ha

mostrado que las características morfológicas de la fisura determinan su tra-

tamiento individual según el protocolo usado por el programa.

No todas las fisuras son iguales a pesar de corresponder al mismo tipo de

fisura según las clasificaciones tradicionales.

III

Clasificación

Fisura labial unilateral incompleta.

Fisura labial unilateral completa.


72

La deficiencia de tejidos en la fisura labial es variable y se puede estimar de

manera práctica en sentido vertical (deficiencia de tejidos blandos) y horizontal

(ancho de la fisura palatina primaria).

Las observaciones realizadas en un numero de 1043 pacientes tratados con

diagnóstico de fisura labiopalatina, muestran que el porcentaje de buenos resulta-

dos es mayor en fisuras leves en comparación con fisuras severas. (1)

Otros estudios muestran conclusiones similares acerca del tema. (2) (3) (4)

(5) (6)

Esto nos motivo a establecer una clasificación y correspondiente protocolo

en relación a la severidad de la fisura labial y palatina.

Clasificación de severidad – Outreach Program Lima Perú

El concepto de los 4 componentes en la fisura labiopalatina ilustra la magnitud

de la distorsión de la fisura y establece pautas para el planeamiento quirúrgico.

El primer paso en la descripción de esta clasificación es determinar estos

componentes de la fisura labial congénita y sus características. Estos son:

a. Componente nasal.

b. Componente labial.

c. Componente palatino primario y secundario.

Fisura labial bilateral.

Clasificación

73

Fisura labial unilateral

a. Evaluación del componente nasal.

La nariz en la fisura labial presenta cambios según la severidad de la fisura, es-

tos afectan a sus componentes cutáneos y cartilaginosos.

El componente cartilaginoso más afectado es el cartílago lateral inferior, el cual

se encuentra desplazado hasta en 3 ejes según la severidad de la fisura unilateral.

Así se pueden considerar 3 grados de severidad en relación al componente

nasal:

1. LEVE, donde se observa un desplazamiento horizontal hacia fuera de la pun-

ta y ala nasal en el lado fisurado. Se asocia con frecuencia un desplazamiento

hacia abajo leve, pero éste no va más allá del piso nasal del lado sano. (Foto 34)

2. MODERADO, donde se observa un desplazamiento en 2 ejes: horizontal y ver-

tical hacia abajo por debajo del piso nasal en el lado fisurado. (Foto 35)

A esto se agrega un componente septal y de la crura medial los cuales se

encuentran desviados en grado leve a moderado.

Componentes de la fisura labial

A: Nasal B: Labial C: Paladar primario


74

3. SEVERO, donde se observa un desplazamiento hasta en 3 ejes: horizontal,

vertical y posterior de la punta y ala nasal en el lado fisurado. (Foto 36)

A esto se agrega también un componente septal y de la crura medial.

Este grado de deformidad se encuentra asociado con más frecuencia a fisuras

con colapso e/o hipoplasia del maxilar.

b. Evaluación del componente labial.

El componente labial muestra la deficiencia de los tejidos blandos en la fisura la-

bial. Esta involucra los planos anatómicos constitutivos del labio: piel, músculo,

mucosa y es usualmente más marcada en el segmento medial que en el lateral.

Segmento medial.

El elemento anatómico tomado como referencia para medir esta deficiencia de

tejidos en el segmento medial de la fisura es el arco de cupido y el grado de ro-

tación de este.

Para determinar el ángulo de rotación se ubican los 3 puntos que delimitan el

arco de cupido tal como se hace en la técnica de Millard y se traza una horizontal

por el punto más inferior y una línea que une los puntos extremos del arco de

cupido. (Foto 37)

La intersección de estas 2 líneas forma el ángulo de rotación del arco de cupido.

En el grupo de pacientes operados se pudo observar un incremento de ma-

los resultados en casos con mayor ángulo de rotación del arco de cupido en com-

paración con pacientes con menor ángulo de rotación del arco de cupido.

Este ángulo es un indicativo del grado de deficiencia de tejidos blandos

que existe.

El ángulo de rotación del arco de cupido sirve además como referencia en el

planeamiento quirúrgico de la cirugía de fisura labial. (Ver técnica quirúrgica)

Así se pueden considerar 3 tipos de fisura unilateral en relación al compo-

nente labial:

1. LEVE, cuando el ángulo de rotación del arco de cupido es igual o menor de

30 grados.

Indica una deficiencia menor de los tejidos en sentido vertical. (Foto 38)

2. MODERADO, aquí el ángulo de rotación del arco de cupido esta entre 30 a

60 grados.

Indica una deficiencia moderada de los tejidos en sentido vertical. (Foto 39)

3. SEVERO, con un ángulo mayor a los 60 grados de rotación.

Indica deficiencia severa de los tejidos en sentido vertical. (Foto 40)

Clasificación

75

Se ha observado que no existe una relación directa entre el componente labial

y los otros componentes de la fisura labial motivo por el cual este componente se

considera como un subtipo en nuestra clasificación.

Segmento lateral.

Las deficiencias observadas en el segmento lateral de la fisura son menos fre-

cuentes que las observadas en el segmento medial.

Para estimar la severidad de la deficiencia en el segmento lateral se utiliza

la diferencia en el diámetro horizontal del segmento lateral entre el lado sano y

el fisurado.

COMPONENTE NASAL– FISURA LABIAL UNILATERAL

Foto 37. Rotación del arco de cupido.

Foto 36. Severa.Foto 34. Leve. Foto 35. Moderada.

COMPONENTE LABIAL – FISURA LABIAL UNILATERAL


76

Foto 38. Componente labial leve. Foto 39. Componente labial moderado.

Foto 41. Fisura unilateral con colapso.Foto 40. Componente labial severo.

Foto 44. Severo.Foto 42. Leve. Foto 43. Moderado.

COMPONENTE PALATINO PRIMARIO – FISURA LABIAL UNILATERAL

Clasificación

77

Así, se mide la distancia desde la comisura labial en el lado sano al punto 1

del arco de cupido (extremo del arco de cupido en el lado sano) y se compara con la

distancia medida desde la comisura en el lado fisurado al punto 5 (lugar donde

finaliza la línea blanca).

La diferencia entre estos 2 segmentos determinará la severidad de afección del

segmento lateral de la fisura unilateral, así:

1. LEVE, cuando la diferencia es de 0 a 5 mm.

2. MODERADO, cuando la diferencia es de 5 a 10 mm.

3. SEVERO, cuando la diferencia es mayor de 10 mm.

Debido a que la deficiencia del segmento lateral es poco frecuente en compa-

ración con la del segmento medial, la estimación del componente labial se hace a

través de la descripción del segmento medial.

Sin embargo, para un adecuado diagnóstico de la fisura se recomienda consi-

derar la descripción del segmento lateral en el diagrama de reloj como se detallará

más adelante.

c. Evaluación del componente palatino primario.

El componente palatino primario da una muestra de la deficiencia horizontal de

los tejidos en la fisura labial.

Este componente está definido por la distancia entre los bordes de la fisura los

cuales pueden encontrarse alineados o colapsados según sea el caso. (Foto 41)

El grado de severidad de esta fisura maxilar es variable tal como se ha visto

en los otros componentes de la fisura labiopalatina.

No existe un acuerdo ni muchas publicaciones acerca de cuando considerar

una fisura como severa o no, así algunos autores como Nordhoof consideran una

fisura severa cuando es mayor de 10 mm.

De manera arbitraria en relación con la experiencia obtenida con nuestros

pacientes y otros estudios similares, se pueden considerar 3 tipos de fisura unila-

teral en relación al componente palatino primario: (2) (3) (4) (7)

1. LEVE, cuando la distancia de la fisura maxilar es desde 0 a 5 mm. (Foto 42)

2. MODERADO, cuando la distancia de la fisura maxilar es de 5 a 15 mm. (Foto 43)

3. SEVERO, cuando la distancia de la fisura maxilar es mayor de 15 mm. (Foto 44)


78

Fisura labial bilateral

Al igual que la fisura unilateral tiene los mismos componentes sólo que la des-

cripción de estos tiene características particulares. Esto hace que la estimación y

clasificación de la fisura bilateral se haga en base a los 3 componentes descritos

para la fisura labial. Esta guarda similitud con la de Stark, utilizando la longitud

alcanzada por tercios. (8) (9)

a. Evaluación del componente nasal.

Tal como se describió en el capítulo de anatomía en este libro, la nariz en la fisura

bilateral es más simétrica en comparación con la fisura unilateral, salvo en algu-

nos casos de asimetría muy marcada.

La deformidad en la fisura bilateral se caracteriza por la falta de proyección

de la punta nasal además de un acortamiento de la columella nasal.

La afección se centra sobre la línea media, así estructuras tales como la

columela y la punta nasal se encuentran distorsionadas en diferentes grados.

COMPONENTE NASAL – FISURA LABIAL BILATERAL


COMPONENTE LABIAL – FISURA LABIAL BILATERAL


Clasificación

79

Considerando dentro de los parámetros estéticos de la nariz, que la columela

debe medir unos 2/3 de la altura nasal (medido del ángulo nasolabial al vértice

de la punta nasal) (10), se pueden considerar 3 grados de severidad en relación al

componente nasal:

1. LEVE, aquí la columella tiene un longitud entre 1/3 a 2/3 de la altura nasal.

(Foto 45)

2. MODERADO, donde se observa una columela que llega a medir hasta 1/3 de

la altura nasal. (Foto 46)

3. SEVERO, donde la columela nasal es casi inexistente, las cruras mediales de

los cartílagos alares se encuentran desplazadas hacia fuera formando parte de

las alas nasales. (Foto 47)

b. Evaluación del componente labial.

Segmento medial.

Las características del componente labial en la fisura bilateral, denominado pro-

labio, presentan gran variación entre los diferentes grados de severidad en la fi-

sura bilateral.

Esta variación está en relación con el tamaño de este segmento. Así se puede

clasificar de acuerdo a la longitud del eje mayor vertical del prolabio como: (Foto

48, 49 y 50)

1. LEVE, cuando la altura del prolabio es 2/3 o más de la altura del segmento lateral.

2. MODERADO, cuando la altura del prolabio es entre 1/3 a 2/3 de la altura del

segmento lateral.

3. SEVERO, cuando la altura del prolabio es 1/3 o menos de la altura del seg-

mento lateral.

Existe una correlación directa entre la severidad del componente nasal y labial.

Así un prolabio poco desarrollado tiene usualmente un componente nasal pequeño.

Segmento lateral.

La evaluación del segmento lateral se hace de manera similar al unilateral esta-

bleciendo las diferencias entre ambos segmentos laterales. Así:


80

1. LEVE, cuando la diferencia es de 0 a 5 mm.

2. MODERADO, cuando la diferencia es de 5 a 10 mm.

3. SEVERO, cuando la diferencia es mayor de 10 mm.

Sin embargo, para un adecuado diagnóstico de la fisura se recomienda consi-

derar la descripción del segmento lateral en el diagrama de reloj como se detalla-

ra mas adelante.

c. Evaluación del componente palatino primario.

El componente maxilar da una muestra de la deficiencia horizontal de los teji-

dos al igual que en la fisura labial unilateral.

Este componente está definido por la distancia entre los bordes de la fisura

maxilar los cuales pueden encontrarse alineados o colapsados o la premaxila

hiperproyectada según sea el caso.

La clasificación de la fisura bilateral está determinada por el componente

maxilar, siendo el lado fisurado más severamente afectado el que determina el tipo

de fisura.

Así se pueden considerar 3 tipos de fisura bilateral en relación al componen-

te maxilar, considerando el lado más severo e independiente del colapso o ali-

neamiento:

1. LEVE, cuando la distancia de la fisura maxilar es desde 0 a 5 mm. (Foto 51)

2. MODERADO, cuando la distancia de la fisura maxilar es de 5 a 15 mm. (Foto 52)

3. SEVERO, cuando la distancia de la fisura maxilar es mayor de 15 mm. (Foto 53)

Clasificación

81

Fisura palatina

Evaluación del componente palatino secundario para ambos tipos de fisura.

La evaluación inicial de este componente es susceptible de sufrir cambios

producto de la reconstrucción primaria de la fisura labial a través de la acción

ortodoncica del músculo orbicular reconstituido.

Así la fisura a este nivel tiende a estrecharse, perdiendo importancia la esti-

mación inicial de severidad del defecto. Es la evaluación prequirúrgica (antes

de la cirugía palatina, al año de edad) la que determina finalmente la severidad

de la fisura palatina.

Se le estima cuantitativamente a través de la proporción existente entre el

ancho de la fisura y la sumatoria de los segmentos palatinos, de la siguiente

manera: (Foto 54)

X: Ancho de la fisura. Tomado a nivel de la unión del paladar blando y duro.

Y: Diámetro de cada segmento palatino (izquierdo y derecho), tomado al mis-

mo nivel.

Proporción: X / Y1 + Y2

Se les clasificó de acuerdo a la severidad de la fisura, de la siguiente forma:

1. LEVE, cuando la proporción es menor de 0.20.

2. MODERADO, cuando la proporción esta entre 0.20 y 0.40.

3. SEVERO, cuando la proporción es mayor de 0.40.

Esta evaluación se basa en la observación de una mayor incidencia de fístulas

palatinas e insuficiencia velofaríngea en las fisuras palatinas más severas.

COMPONENTE PALATINO PRIMARIO – FISURA LABIAL BILATERAL



82

Foto 54. Evaluación del componente palatino secundario.

Clasificación de severidad – Outreach Program LimaPerú


Tipo A. Fisuras leves.

Se caracteriza por:

• Componente palatino primario ausente o leve (0 a 5 mm) con /sin colapso

maxilar.

• Componente nasal leve.

El componente labial determina los subtipos:

A 1- Fisura leve + Componente labial medial leve. (Fotos 55 y 56)

A 2- Fisura leve + Componente labial medial moderado. (Fotos 57 y 58)

A 3- Fisura leve + Componente labial medial severo. (Fotos 59 y 60)

Todas las fisuras incompletas están incluidas en este tipo de fisura.

Clasificación

83

Tipo B. Fisuras moderadas.

Se caracteriza por:

• Componente palatino primario moderado (5 a 15 mm) con /sin colapso maxilar.

• Componente nasal moderado.


B 1- Fisura moderada + Componente labial medial leve. (Fotos 61 y 62)

B 2- Fisura moderada + Componente labial medial moderado. (Fotos 63 y 64)

B 3- Fisura moderada + Componente labial medial severo. (Fotos 65 y 66)

Tipo C. Fisuras severas.

Se caracteriza por:

• Componente palatino primario severo (mas de 15 mm) con /sin colapso maxilar.

• Componente nasal severo.


C 1- Fisura severa + Componente labial medial leve. (Fotos 67 y 68)

C 2- Fisura severa + Componente labial medial moderado. (Fotos 69 y 70)

C 3- Fisura severa + Componente labial medial severo. (Fotos 71 y 72)

Foto 55. A1. Foto 56. A1. Foto 57. A2.


84

Foto 58. A2. Foto 60. A3.

Foto 61. B1.

Foto 59. A3.

Foto 62. B1. Foto 63. B2.

Foto 64. B2. Foto 65. B3. Foto 66. B3.

Clasificación

85

Fisura labial bilateral

Tipo A. Fisuras Leves.

Se caracteriza por:

• Componente palatino primario ausente o leve (0 a 5 mm) con /sin colapso

maxilar en el lado mas severo. (Foto 73)

De acuerdo al componente nasal y labial puede ser:

A 1 (Leve) A 2 (Moderado) A 3 (Severo)

Todas las fisuras incompletas bilaterales (ambos lados) están incluidas en

este tipo.

Foto 67. C1.

Foto 70. C2.

Foto 68. C1. Foto 69. C2.

Foto 72. C3.Foto 71. C3.


86


Se caracteriza por:

• Componente palatino primario moderado (5 a 15 mm) con /sin colapso maxi-

lar en el lado mas severo. (Foto 74)


B 1 (Leve) B 2 (Moderado) B 3 (Severo)


Se caracteriza por:

• Componente palatino primario severo (mas de 15 mm) con /sin colapso maxi-

lar en el lado mas severo. (Foto 75)


C 1 (Leve) C 2 (Moderado) C 3 (Severo)

IMPORTANTE:

Los casos en los cuales no hay una correspondencia directa entre el componente

nasal y labial deben ser graficados para su correcta apreciación y clasificación.

Asimismo, se recomienda la descripción del segmento lateral en el diagrama

de reloj.

Foto 73. Tipo A Fisura labial bilateral.

A 1 (Leve) A 3 (Severo)A 2 (Moderado)

Clasificación

87

Fisura palatina

Tipo A. Fisuras leves.

Se caracteriza por:

• Componente palatino secundario leve (menor de 0.2) (Foto 76)

Todas las fisuras palatinas secundarias incompletas (solo paladar blando y

parte del duro) y las fisuras palatinas submucosas están incluidas en esta clasifi-

cación.

Foto 74. Tipo B Fisura labial bilateral.

B 1 (Leve) B 2 (Moderado) B 3 (Severo)

C 1 (Leve) C 2 (Moderado) C 3 (Severo)

Foto 75. Tipo C Fisura labial bilateral


88


Se caracteriza por:

• Componente palatino secundario moderado (entre 0.2 a 0.4) (Foto 77)


Se caracteriza por:

• Componente palatino secundario severo (mayor de 0.4) (Foto 78)

Es importante mencionar que existen otros componentes importantes en la

evaluación de la fisura palatina que no son considerados en esta clasificación.

Así: tono muscular, angulacion de la base craneal y volumen del tejido adenoideo.

Se recomienda el examen físico así como la toma de radiografías y tomografía

para evaluar estos parámetros adicionalmente.

Se puede concluir que esta clasificación se basa en el hecho de que la forma

inicial de la fisura determina el posible resultado a obtener.

Así, existen estudios que avalan que las fisuras más severas tienen un porcen-

taje más alto de malos resultados y por ende necesidad de cirugías secundarias. (3)

(13) (14)

Asimismo, se ha relacionado el tipo de fisura con una mayor incidencia de

complicaciones respiratorias perioperatorias. (15)

Sin embargo, algunos estudios como el de Johnson que están en desacuerdo. (16)

Existen otras clasificaciones en la literatura que buscan describir en detalle la

naturaleza de la fisura, sin embargo, son más elaboradas y difíciles de recordar así

destacan la de Mortier, Gonzáles-Posadas, Friedman y Berkowitz. (17) (18) (19) (20)

Foto 76. Fisura palatina leve.

Clasificación

89

Foto 77. Fisura palatina moderada.

Foto 78. Fisura palatina severa.


90

Diagrama.

Dado que el manejo de la fisura labial es de tipo interdisciplinario, es necesario

tener una forma de comunicarse sencilla e ilustrativa.

Debido a que la clasificación anterior no es absoluta, la idea de usar un es-

quema ilustrativo que complemente a esta clasificación en la búsqueda de esti-

mar el grado de severidad de la fisura, se hace necesaria.

El esquema descrito por Kernahan (11) (12) (Figura 6) está muy difundido en

diferentes ámbitos, sin embargo, tiene limitaciones para describir severidad del

compromiso nasal, labial y maxilar así como no estima la deficiencia vertical u

horizontal de la fisura.

Así se tienen a continuación 2 casos con un esquema de Kernahan similar,

pero de naturaleza (grado de severidad) diferente. (Fotos 79 y 80)

Diagrama de reloj del Programa Outreach Center Lima.

Dadas las limitaciones del esquema descrito anteriormente nos motivo a elabo-

rar un esquema que muestre más en detalle las características de la fisura labial

y palatina y describa los segmentos afectados y el grado de severidad en que es-

tos están afectados.

El esquema es un círculo dividido en 4 cuadrantes, cada cuadrante corres-

ponde a un componente de la fisura. (21)

A su vez cada cuadrante se divide en tres segmentos que corresponden a los 3

grados de severidad de cada componente. Así se asignan los números del 1 al 12

a cada grado de severidad de los 4 componentes. (Figura 7)

a) Cuadrante superior derecho.

Corresponde a la descripción de la deformidad nasal de acuerdo a los ejes afec-

tados tal como se ha descrito para la clasificación en este capitulo. Así para la

fisura unilateral:

H: Horizontal V: Vertical P: Posterior

En el esquema correspondiente a la fisura bilateral se consideran 3 grados:

leve ( 1 ), moderado ( 2 ) y severo ( 3 ) tal como se ha descrito anteriormente.

b) Cuadrante inferior derecho.

Corresponde al segmento medial del componente labial en sus tres formas: leve,

menor de 30 grados moderado, de 30 a 60 grados y severo, más de 60 grados de

rotación del arco de cupido. Se divide en 3 zonas: 30 grados ( 4 ), 60 grados ( 5 ) y

90 grados ( 6 )

Clasificación

91

El segmento lateral de la fisura unilateral se grafica de manera adicional de

acuerdo a la diferencia con el lado sano o entre ambos lados afectados en el bilate-

ral, así:

0 a 5 mm (leve) (l), 5 a 10 mm (moderado) (m) y mayor de 10 mm (severo) (s).

En el esquema correspondiente a la fisura bilateral se consideran 3 grados:

leve ( 4 ), moderado ( 5 ) y severo ( 6 ) tal como se ha descrito anteriormente.

c) Cuadrante inferior izquierdo.

Corresponde al componente palatino primario en sus 3 formas: leve, de 0 a 5 mm

( 7 ), moderado, de 5 a 15 mm ( 8 ) y severo, mas de 15 mm ( 9 ), de fisura maxilar.

En la fisura bilateral si ambas fisuras corresponden a el mismo grado se

grafican en el mismo segmento indicando el lado con una letra (D derecha o I

izquierda).

d) Cuadrante superior izquierdo.

Corresponde al componente palatino secundario en sus 3 formas: leve, de 0 a 0.2

(10), moderado, de 0.2 a 0.4 (11) y severo, mas de 0.4 (12).

Figura 6. Diagrama de Kernahan.


92

Foto 79

Figura 7. Diagrama del Programa Outreach Surgical Center Lima

para las fisuras labio palatinas.

Foto 80

Clasificación

93

Ejemplos.

Caso 1.

• Fisura labial unilateral izquierda completa según denominación clásica.

• Fisura labial unilateral de tipo severa C1 según clasificación Programa Outreach

Lima.

• Componente nasal severo. (H + V + P) = 3

• Componente labial medial leve (menor de 30 grados).= 4 y lateral (0 a 5 mm) =

leve (l)

• Componente palatino primario severo (17 mm). = 9

• Componente palatino secundario severo = 12

Caso 2.

• Fisura labial unilateral incompleta izquierda según denominación clásica.

• Fisura labial unilateral de tipo leve A1 según clasificación Programa Outreach

Lima.

• Componente nasal leve. (H) = 1

• Componente labial medial leve. (menor de 30 grados) = 4 y lateral (0 a 5 mm) =

leve (l)

• Componente palatino primario izquierdo leve (0) = 7

• Componente palatino secundario leve (0) = 10

Caso 3.

• Fisura labial bilateral completa según denominación clásica.

• Fisura labial bilateral de tipo moderada B2 según clasificación Programa

Outreach Lima.

• Componente nasal moderado = 2.

• Componente medial labial moderado = 4 y lateral (0 a 5 mm) = leve (l).

• Componente palatino primario derecho leve (0) = 7

• Componente palatino primario izquierdo moderado (6) = 8

• Componente palatino secundario moderado = 11


94

Caso 1. Fisura labial unilateral completa izquierda. (C1)

Código: 3 – 4(l) – 9 – 1 (Foto 81a y Figura 8)

Caso 2. Fisura labial unilateral incompleta izquierda. (A1)

Código: 1 – 4(l) – 7 – 10 (Foto 81b y Figura 9)

Clasificación

95

Caso 3. Fisura labial bilateral. (B2)

Código: 2 - 5(l) – 7 (8) – 11 (Foto 81c y Figura 10)


96

Referencias:

(1) ROSSELL P.


Acta Medica Peruana. Vol. 23, Nº 2, Mayo-Agosto 2006.

(2) PELTOMAKI T VENDITELLI B GRAYSON B CUTTING C.

Associations between severity of clefting and maxillary growth in patients with unila-

teral cleft lip and palate treated with infant orthopedics.

Cleft Palate Craniofac Journal, Vol. 38, Nº 6, Nov 2001.

(3) HENKEL K GUNDLACH K SAKA B

Incidence of secondary lip surgeries as a function of cleft type and severity.


(4) NAKAMURA N. SUZUKI A. TAKAHASHI H,

A longitudinal study on influence of primary facial deformities on maxillofacial growth

in patients with cleft lip and palate.

Cleft Palate Craniofacial Journal, Vol. 42(6): 633-40, Nov 2005.

(5) GOOD P. MULLIKEN J. PADWA B.

Frequency of Le Fort I osteotomy after repaired cleft lip and palate or cleft palate.

Cleft Palate Craniofacial Journal, Vol. 44(4): 396-401, July 2007.

(6) YUN SHAN P. TRISTAN DE CHALAIN

Incidence of oronasal fistulae and velopharyngeal insufficiency after cleft palate repair.

Cleft Palate Craniofacial Journal, Vol. 45 (2), March 2008.

(7) YEOW VK, HUANG MH, LEE ST, FOOK CHONG SM

An anthropometric analysis of indices of severity in the unilateral cleft lip.

J Craniofac Surg. Jan; 13(1):68-74, 2002.

(8) HABBABY A.

Enfoque integral del niño con fisura labiopalatina.

Ed Panamericana, Primera ed., 2000.

(9) STARK R.

Cleft palate: A multidisciplinary approach.

Hoeber Medical Division. New York 1968.


The Cleft Craft. The evolution of its surgery. I

Little Brown Ed Boston US First Ed.

(11) KERNAHAN D STARK R

A new classification for cleft lip and palate.

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(12) KERNAHAN D

The striped Y a symbolic classification for cleft lip and palate.

Plast Recons Surg; 47: 469-70, 1971.

Clasificación

97

(13) SUSKI A MUKAI Y OHISHI M MIYANOSHITA Y y col

Relationship between cleft severity and dentocraniofacial morphology in Japanese sub-

jects with isolated cleft palate and complete unilateral cleft lip and palate.

Cleft Palate Craniofac Journal; 30: 175-181, 1993.

(14) HONDA Y SUSUSKI A NAKAMURA N OHISHI M

Relationship between primary palatal form and maxillofacial growth in Japanese chil-

dren with unilateral cleft lip and palate: infancy to adolescence.

Cleft Palate Craniofac J. Sep; 39(5): 527-34, 2002.

(15) TAKEMURA H, YASUMOTO K, TOI T, HOSOYAMADA A.

Correlation of cleft type with incidence of perioperative respiratory complications in

infants with cleft lip and palate. Paediatr Anaesth Sep; 12(7):585-5, 2002.

(16) JOHNSON N WILLIAMS A SINGER S y col.

Initial cleft size does not correlate with outcome in unilateral cleft lip and palate.

Eur J Orthod; 22: 93-100, 2000.

(17) ORTIZ-POSADAS M. VEGA-ALVARADO L.

A new approach to classify cleft lip and palate.

Cleft Palate Craniofac Journal, Vol. 38, Nº 6, Nov 2001.

(18) FRIEDMAN H. SAYETTA R. COSTON G. HUSSEY J

Symbolic representation of cleft lip and palate.


(19) MORTIER P. MARTINOT V ANASTOSSOV Y. y col

Evaluation of the results of cleft lip and palate surgical treatment.


(20) BERKOWITZ S DUNCAN R

Timing of cleft palate closure should be based on the radio of the area of the cleft to

that of the palatal segments and not on age alone.

Plast. Recons. Surg. Vol. 115: Nº 6, 2005.

(21) ROSSELL P.

New diagram for cleft lip and palate description: The clock diagram.

Cleft Palate Craniofacial Journal. Vol. 46, Nº 2, March 2009.


98

Protocolo

101

Recién nacido

1. Evaluación por el pediatra neonatólogo que determine el diagnóstico de la fisura

y posibles problemas asociados. Evaluará la condición general del paciente y

hará las recomendaciones para su alimentación.

2. Evaluación por el genetista que ayude a comprender causas de la deformidad y

de los problemas asociados así como información acerca de posible recurrencia

en futuro embarazo.

3. Evaluación conjunta del cirujano y ortodoncista que determinarán la severidad

de la fisura y la necesidad o no de ortopedia prequirúrgica con molde

nasoalveolar durante las primeras semanas.

Tres meses

1. CIRUGÍA LABIAL PRIMARIA. (Técnica Reichert-Millard o Mulliken modifica-

da) Control con el cirujano a la semana y luego a los 6 meses de no haber compli-

caciones.

RINOPLASTÍA PRIMARIA, en fisuras unilaterales severas, moderadas y bila-

terales.

2. Evaluación por parte del otorrinolaringólogo, sobre posibilidad de colocar tu-

bos de ventilación (miringotomia) y tratamiento de patologías del oído medio

asociadas.

3. Evaluación por el terapista de voz y habla (fonoaudiólogo) para iniciar pautas

acerca del manejo del lenguaje si el paciente tiene fisura palatina.

4. Evaluación por el pediatra para determinar la posible presencia de infecciones

crónicas o recurrentes asociadas y determinar la curva de desarrollo haciendo

las recomendaciones respectivas acerca de la alimentación.

IV

Protocolo


102

Primer año

1. PALATOPLASTÍA PRIMARIA. (Técnica de 2 colgajos de Bardach)

Control con el cirujano a la semana y luego a los 6 meses.

Cierre de fístulas palatinas a los 2 años.

2. Evaluación por el otorrinolaringólogo para determinar posibles deficiencias en

la audición. MIRINGOTOMÍA. Colocación de tubos de ventilación en el oído

medio.

3. Evaluación por el fonoaudiólogo para iniciar terapia postoperatoria cuando este

indicada y por el tiempo necesario según cada paciente.

4. Evaluación por el pediatra para evaluar desarrollo del paciente según las cur-

vas de crecimiento.

Seis años (Periodo de dentición mixta)

1. Evaluación con ortodoncista para preparación del arco dental previo al injerto

óseo alveolar. Indicación de radiografía para determinar posición del canino o

incisivo lateral en la fisura.

2. INJERTO ÓSEO ALVEOLAR. Con injerto de hueso esponjoso tomado de cresta

iliaca o tibia. Este se debe hacer antes de la erupción del diente adyacente a la

fisura.

Se hace la corrección de fístulas alveolares en este tiempo.

Osteotomías del vomer pueden ser necesarias en casos de premaxilas mal

posicionadas en fisuras bilaterales.

3. Evaluación conjunta por cirugía y terapia de voz y habla para determinar la

presencia de incompetencia velofaringea.

En caso de sospecha se indica nasoendoscopia y fluoroscopia.

4. CIRUGÍA DE CORRECCIÓN DE IVF. Utilizamos la técnica de Furlow, la técni-

ca de Hynes modificada o la reposición secundaria del elevador (veloplastia

intravelar) en la mayoría de casos si se confirma la IVF. Esta cirugía se debe

llevar a cabo alrededor de los 5 años.

5. Evaluación por pediatría para determinar desarrollo normal del niño.

Dieciséis años (Edad en que el paciente completa lamadurez ósea)

1. Evaluación por ortodoncista y cirujano para determinar deficiencias en oclu-

sión y desarrollo del tercio medio de la cara.

Se indica estudio cefalometrico y radiografías de radio para determinar estado

del crecimiento óseo. Se hacen tomas de moldes dentales.

Se iniciará tratamiento ortodóncico necesario según cada caso.

Protocolo

103

2. CIRUGÍA ORTOGNÁTICA. En caso de confirmar el diagnóstico de mala oclu-

sión dental y el paciente haya alcanzado la madurez ósea.

La cirugía de avance maxilar (Le Fort I) es la más común, pero esto depende de

la naturaleza de la deformidad la cual es variada.

3. RINOPLASTÍA SECUNDARIA. Luego de 6 meses de la cirugía ortognatica.

Es la cirugía definitiva de corrección de la nariz.

4. Evaluación del fonoaudiólogo y nasoendoscopía pueden ser necesarias en caso

de haber hipernasalidad post cirugía ortognática.

Protocolo quirúrgico por grado de severidad


LEVE Microforma (3 meses edad) (Técnica Mulliken)

Cirugía labial primaria. (3 meses edad) (Técnica Reichert-Millard)

Reparo de la fisura alveolar. (6 – 8 años)

MODERADO Cirugía labial primaria. (3 meses edad) (Técnica Reichert-Millard)

Cirugía nasal primaria.


SEVERO Molde nasoalveolar o adhesión labial.

Cirugía labial primaria. (3 meses edad) (Técnica Reichert-Millard)

Cirugía nasal primaria.


En la fisura labial bilateral se utiliza la técnica modificada de Mulliken.

Fisura palatina

LEVE Técnica sin incisiones relajantes o de Bardach. (1.5 años)

Fisura palatina incompleta o submucosa: Técnica de 2 colgajos

de paladar blando.

MODERADO Técnica de 2 colgajos de Bardach. (1.5 años)

SEVERO Técnica de cierre diferido del paladar duro.

(Ver técnica quirúrgica)

En la técnica de cierre diferido se opera el labio y paladar blando a los 6

meses luego el paladar duro al año y medio.


104

En todos los casos se realiza la técnica de veloplastia intravelar de Sommerlad.

• Cierre de fístulas palatinas a los 2 años de edad. Revisión labio nariz a los 5

años.

• Cirugía de corrección de la insuficiencia velofaringea: (5 años de edad)

(Faringoplastía con técnica de Hynes modificada o Técnica de Furlow o

veloplastia intravelar secundaria)

• Cirugía ortognática: (16 – 18 años de edad)

• Cirugía de corrección de IVF post cirugía ortognatica de ser necesario.

• Rinoplastía definitiva: 6 meses después de la cirugía ortognatica.

Protocolos Internacionales

A continuación los protocolos utilizados en los centros más importantes de trata-

miento de la fisura labiopalatina alrededor del mundo.

UCLA – USA (1)

Técnica prequirúrgica Técnica de Latham, Molde nasoalveolar.

Cirugía labial Técnica Millard (Unilateral y bilateral) (3 meses)

Cirugía palatina Técnica Bardach (1 año y medio)

Resultados: Fístula 4%

IVF 20%

Hipoplasia maxilar

moderada a severa 20%

NYU USA (2,3)

Técnica prequirúrgica Molde nasoalveolar.

Cirugía labial Técnica Mohler modificada. (Unilateral) (3 meses)

Técnica Millard modificada. (Bilateral) (3 meses)

Cirugía palatina GPP primaria + colgajo vomeriano con cirugía labial. (6 m)

Cierre del paladar blando + veloplastia intravelar

(Cutting) (A los 6 meses)

Técnica de Oxford.

Resultados: IVF 3.7%

Hospital Chang Gung Taipei Taiwan (4)

Técnica prequirúrgica Molde nasoalveolar, adhesión labial quirúrgica.

Cirugía labial Técnica Nordhoof. Mohler. (Unilateral) (3 meses)

Técnica Mulliken. (Bilateral) (3 meses)

Protocolo

105

Cirugía palatina Técnica Bardach + Veloplastia intravelar. (6 a 12 meses)

Técnica de Von Langenbeck y de incisiones mínimas.


IVF 18.4%

Hospital Universitario Goteborg Suecia (5,6)

Técnica prequirúrgica Adhesión labial quirúrgica, uso de tapes adhesivos.

Cirugía labial Técnica Goteborg. (Unilateral y bilateral) (6 meses)

Cirugía palatina Cierre de paladar blando + veloplastia intravelar

(Sommerlad) con cirugía labial a los 6 meses.

Cierre de paladar duro a los 2 años.


IVF 7%

Hipoplasia maxilar moderada a severa: 5 a 10 %

Great Ormond Hospital for Children - Broomfield Hospital – Inglaterra (7)

Cirugía labial Técnica de Millard modificada. (3 meses)

Cirugía palatina Cierre de paladar duro (colgajo vomeriano) a los 3 meses.

Cierre de paladar blando + veloplastia intravelar

(Sommerlad) (6 meses después)


IVF 4.8%

Hipoplasia maxilar


Unidad Craneofacial - Hospital del Niño - Universidad de Adelaida,Australia (8)

Técnica prequirúrgica Adhesión labial.

Cirugía labial Técnica Millard modificada. (3 meses)

Cirugía palatina Técnica Bardach. (6 meses)


IVF 4.5%

Hipoplasia maxilar


Los resultados mostrados aquí son los obtenidos a través de la revisión de la

literatura publicada en revistas arbitradas y textos de la especialidad que se mues-

tran a continuación.


106

Referencias:

(1) HOLLAND S. GABBAY J. HELLER J. O’HARA C. BRADLEY J. y col.

Delayed closure of the hard palate leads to speech problems and deleterious maxillary

growth.

Plast Recons Surg, Vol. 119, Nº 4, April 2007.

(2) WOOD RJ, GRAYSON BH, CUTTING CB.

Gingivoperiosteoplasty and midfacial growth.

Cleft Palate Craniofac J. 34(1):17-20, Jan 1997.

(3) SANTIAGO P. GRAYSON B. CUTTING C. y col.

Reduced need for alveolar bone grafting by presurgical orthopedics and primary GPP.

Cleft Palate Craniofac Journal, Vol. 35, Nº 1, January 1997.

(4) The fourth International Workshop on Surgical Techniques in Cleft Lip and Palate.

Chang Gung Craniofacial Center, Tai Pei Taiwan.

Program and Abstracts, September 2006.

(5) FRIEDE H. ENEMARK H.

Long term evidence for favorable midfacial growth after delayed hard palate repair in

UCLP patients.


(6) FRIEDE H. LILJA J. JOHANSON B.

Cleft lip and palate treatment with delayed closure of the hard palate.

Scand J Plast Reconstr Surg; 14: 49-53 1980.

(7) SOMMERLAD B.

A technique for cleft palate repair.

Plast Recons Surg; 112(6): 1542-48 2003.

(8) SCHNITT D. AGIR H. DAVID D.

From birth to maturity: A group of patients who have completed their protocol manage-

ment. Part I: Unilateral cleft lip and Palate.

Plastic and Recons Surg, Vol. 113 Nº 3, March 2004.

Nutrición

109

En relación con la alimentación del paciente fisurado se deben considerar los

siguientes conceptos básicos:

1.- El recién nacido con labio y/o paladar hendido (unilateral o bilateral), tiene la

capacidad de alimentarse directamente del seno materno (con mayor posibilidad

de éxito durante la primera semana de vida postnatal) sin peligro de aspiración

(técnica en posición semisentado). No siendo necesario el uso de sonda nasogás-

trica alguna.

2.- El recién nacido con labio y/o paladar hendido (unilateral o bilateral), tiene la

capacidad de alimentarse además con las tetinas tradicionales del mercado (dia-

mante, largo, ortodóntico, silicona, látex, etc.) en nuestra experiencia hemos teni-

do mayor respuesta a las tetinas de tallo largo y de látex. No es necesario utilizar

ninguna tetina especial.

3.- No recomendamos usar ningún dispositivo intraoral para mejorar la alimen-

tación, podemos mencionar aquí a la placa obturadora, dispositivo intraoral que

no utilizamos.

La alimentación en el paciente fisurado puede requerir además de ciertas

consideraciones específicas que faciliten este proceso. La deformidad anatómica

de la fisura no permite una alimentación eficiente de paciente así ciertas posturas

y el uso de tetinas especiales en los biberones podría ayudar a mejorar este proceso

aunque no son indispensables.

Un niño con fisura palatina no puede crear suficiente presión negativa para

succionar la leche, los esfuerzos por realizar esta acción originan la emisión de

leche o alimentos a través de la nariz.

V

Nutrición


110

Es común la asociación entre la fisura labio palatina y la desnutrición en

nuestro país de ahí la importancia de dar el tratamiento adecuado a este problema

de tal forma que el paciente llegue en condiciones óptimas a la cirugía.

Las recomendaciones dadas por la ACPA (American Cleft Lip and Palate

Association) nos sirven de guía para las recomendaciones respectivas a los padres

acerca de la mejor forma de alimentar a los niños afectos de esta patología. (1) Estas

son:

1. La cantidad de leche o fórmula necesaria para el crecimiento óptimo del niño

es de 2 a 3 onzas de leche por libra de peso (1 kg = 2.2 libras) por cada toma. Esto

es recomendable para un niño de 3 meses de edad.

Para niños mayores 5 a 6 onzas por toma pueden ser necesarios.

Con este régimen se puede esperar una ganancia de 1 a 2 libras de peso al mes.

Se recomienda no prolongar la administración del alimento (tiempo debe ser

menor de 30 a 40 minutos) pues esto genera un esfuerzo y gasto calórico mayor

para el niño.

Inicialmente se recomienda alimentar al niño cada 3 a 4 horas o de 6 a 8 veces

al día.

En la medida que el niño adquiere destreza el tiempo de alimentación puede

ser de 30 minutos y de 4 a 5 veces al día.

2. El paciente debe estar en posición semisentada, (posición usual para alimentar

a un niño), nunca echado, para disminuir la regurgitación nasal durante la

alimentación.

La posición se estima en un ángulo aproximado de 35 a 45 grados

(semisentado) de tal forma de tomar ventaja de la acción de la gravedad para

estimular el reflejo de deglución.

La posición semisentada además previene el flujo a través de la trompa de

Eustaquio de la leche hacia el oído medio. (2)

El uso de placas obturadoras de la fisura palatina pueden ayudar en el proceso

de alimentar al niño, sin embargo su uso no es común ya que la mayoría de pacientes

llegan a alimentarse de manera adecuada sin el uso de estos dispositivos. (3)

Pueden ser útiles en casos de fisuras palatinas severas.

3. Algunas mamaderas especiales son recomendadas para administrar la leche a

estos niños aunque la alimentación materna es posible y más recomendada.

Tetinas blandas con agujeros grandes son adecuadas para la alimentación,

sin embargo las tetinas con agujeros cortados en cruz permiten un mejor control de

la cantidad de leche administrada.

El tipo de agujero también esta en relación con la consistencia de la fórmula

utilizada.

Nutrición

111

Existen además tetinas con sistemas de válvulas en un solo sentido las cuales

permiten evitar el reflujo de la leche y botellas blandas que pueden ser apretadas

ejerciendo presión suave que permita facilitar la succión de la leche por el niño.

El volumen de leche materna a administrar en cada mamadera se puede calcu-

lar por una formula simple (4):

Peso del niño en kg por 150 mls: Total dividido entre el numero de tomas al día.

4. La alimentación materna es posible y la más recomendada.

Es una sustancia más fisiológica, con propiedades inmunológicas y mejor

aceptada por el tracto digestivo.

El proceso de lactancia materna además a través de la succión activa del

pezón regula la presión del oído medio.

Esta no es fácil de administrar y requiere de un periodo de adaptación para

hacerla efectiva.

Para hacerla más eficaz se recomienda colocar el pezón hacia abajo hacien-

do presión sobre la lengua hacia el lado no fisurado del paladar en las fisuras

unilaterales.

En las fisuras bilaterales se debe colocar en la misma posición hacia el lado

menos afectado donde el segmento palatino sea más grande.

Debido a que esta técnica es menos efectiva que la realizada con mamaderas

se recomienda prolongar el tiempo de administración de leche materna.

Un total de 45 minutos pueden ser necesarios con periodos de 12 a 15 minutos

por mama.

Se recomienda además alimentar al niño cada 2 a 3 horas durante el día y

cada 4 a 5 horas por la noche. (5)

En caso que la lactancia materna no sea efectiva, se puede combinar ésta con

la administración de leche materna almacenada usando mamaderas.

En ciertas condiciones la lactancia materna puede ser dificultosa y se reco-

mienda el uso de mamaderas. Estas son las fisuras palatinas severas, fisuras

palatinas asociadas a mandíbula pequeña (como en el Síndrome de Pierre Robin)

y en fisuras labio palatinas bilaterales severas. (6)

Todo este proceso debe ser supervisado por el pediatra y el nutricionista quie-

nes deben evaluar la ganancia de peso y talla de tal forma de confirmar que el

proceso de alimentar al niño es adecuado.

La tablas de peso y talla son los parámetros a seguir para una adecuada

supervisión del estado nutricional de nuestros pacientes.

Estas además deben ajustarse a nuestra realidad para obtener una estimación

más adecuada.


112

Alimentación del niño fisurado en posición semisentada.

Nutrición

113

Referencias:

(1) Parameters for evaluation and treatment of patients with cleft lip/palate.

Official publication of the American Cleft Palate Craniofacial Association.

Cleft Palate Craniofac J. 30 (Suppl) 51-13, 1996.

(2) BERKOWITZ S.

The cleft palate story.

SLACK Ed US, 2006.

(3) GRAYSON B. MAULL D.

Nasoalveolar molding for infants born with clefts of the lip, alveolus and palate.

Clinics in Plastic Surgery, Vol. 31 Nº 2, April 2004.

(4) MASAREI A. SELL D. HABEL A. MARS M.

The nature of feeding in infants with unrepaired cleft lip and palate.

Cleft Palate Craniofac J. 44 (3): 321-8, May 2007.

(5) REID J.

A review of feeding intervention for infants with cleft palate.

Cleft Palate Craniofac J. 41: 268-278, 2000.

(6) REID J. REILLY S. KILPATRICK N.

Sucking performance of babies with cleft conditions.

Cleft Palate Craniofac J. 44(3): 312-20, May 2007.


114

Manejo prequirúrgico

117

Definición.

Este manejo involucra una serie de técnicas orientadas, principalmente, al tra-

tamiento de formas severas de fisuras labio palatinas.

El manejo prequirúrgico incluye una serie de áreas y requiere de la evalua-

ción de todo el equipo de trabajo para determinar la condición individual del

paciente.

La evaluación de la alimentación del paciente y su desarrollo a través de la

talla y el peso permitirán establecer pautas de manejo y recomendaciones acerca

de este importante proceso previo al evento quirúrgico. El manejo prequirúrgico

adquiere importancia además en el tratamiento de las fisuras labiales severas, las

cuales representan el 18.91% de las fisura unilaterales y el 52.18% de las bilatera-

les, según nuestra experiencia. Este grupo tiene la mayor incidencia de cirugías

secundarias a su vez, de ahí la importancia de estas técnicas. (1)

A través de diferentes técnicas usadas en el periodo preoperatorio se puede

transformar una fisura severa, usualmente de manejo quirúrgico más complicado,

en una fisura leve o moderada cuya cirugía presenta menor número de complica-

ciones y malos resultados.

Técnicas prequirúrgicas.

Este manejo prequirúrgico comprende una serie de técnicas que van desde pro-

cedimientos simples como la ortopedia maxilar con tapes adhesivos hasta el uso

de placas o mecanismos más complejos como el de Latham.

El objetivo de esta técnica es transformar fisuras de tipo severo en fisuras de

tipo moderado o leve, con un mejor pronóstico de obtener buenos resultados a

través del tratamiento quirúrgico.

Entre los tipos de manejo prequirúrgico más usados están:

VIManejo

prequirúrgico


118

a) Ortopedia maxilar con banda elástica.

b) Ortopedia maxilar con cinta adhesiva.

c) Ortopedia maxilar con molde nasoalveolar.

d) Ortopedia maxilar con técnica de Latham.

e) Ortopedia maxilar con técnica de adhesión labial quirúrgica.

a) Ortopedia maxilar con banda elástica.

La técnica consiste en la aplicación de una tracción elástica que ejerce presión

sobre los segmentos maxilares permitiendo su migración y alineamiento.

Al igual que otros métodos de ortopedia maxilar es efectivo durante los prime-

ros 6 meses de vida para corregir la fisura maxilar severa. (Fotos 82 y 83)

Esta tracción elástica se hace de diferentes formas, pudiendo ser desde sim-

ples bandas elásticas adheridas con tapes alrededor de la cara, hasta gorritos con

una banda elástica adherida disminuyendo la posibilidad de desplazamiento de

la banda y fracaso de la técnica, lo cual es una de las limitaciones del uso de la

banda elástica. (2)

VENTAJAS

• Método simple, de fácil acceso y de menor costo.

DESVENTAJAS.

• Alto porcentaje de fracaso de la técnica pues requiere de un control permanen-

te de los padres para asegurar la permanencia de la banda elástica.

• Intolerancia de los pacientes a la presión de la banda elástica, la cual genera

usualmente dolor y disconfort.

Foto 82. Ortopedia prequirúrgica con banda elástica

en el tratamiento de fisura labiopalatina bilateral.


119

b) Ortopedia maxilar con cinta adhesiva.

La técnica consiste en la aplicación de una cinta adhesiva que ejerce presión so-

bre los segmentos maxilares permitiendo su migración en sentido medial y ali-

neamiento ejerciendo un mecanismo similar al anterior. Autores como Pool han

hecho una descripción detallada de la técnica así como de la eficacia de la mis-

ma cuando se lleva a cabo un control adecuado durante el tiempo necesario. (3)

Foto 83. Ortopedia prequirúrgica con banda elástica a través de dispositivo de diseño manual en el

tratamiento de fisura labiopalatina bilateral severa.


120

Al igual que otros métodos de ortopedia maxilar es efectivo durante los prime-

ros 6 meses de vida para corregir la fisura maxilar severa. Se recomienda su inicio

a las 2 semanas.

Se debe preparar adecuadamente la región circundante a la fisura para permi-

tir una adhesión adecuada de la cinta asegurando su permanencia durante más

tiempo.

En algunos casos se recomienda el uso de sustancias adherentes como el

mastizol.

Luego se fija de un extremo de la mejilla a otro con la cinta adhesiva la cual

permanece allí de uno a tres días, tiempo en el cual los familiares deben cambiar

por una cinta nueva.

Este tratamiento se recomienda realizar por 6 semanas y hasta 3 días antes

de la cirugía para dejar la piel de la zona operatoria en condiciones adecuadas.

Esta técnica permite reducir la fisura maxilar en un promedio de 6 a 7mm

según algunos autores como Pool, esto permite transformar una fisura severa en

moderada o leve.

Esta técnica al igual que la anterior son complementarias a la técnica de molde

nasoalveolar, permitiendo la fijación del molde y su inmovilización.

VENTAJAS

• Al igual que la anterior, método simple, de fácil aplicación y de menor costo.

DESVENTAJAS.

• Al igual que la anterior, tiene un alto porcentaje de fracaso de la técnica pues

requiere de un control permanente de los padres para asegurar la permanencia

de la cinta adhesiva.

• Además, requiere de un entrenamiento de los padres para que estén en condicio-

nes de aplicar adecuadamente la técnica.

• El grado de educación de los padres es un factor a considerar, pues se requiere

de la comprensión de la técnica para su aplicación.

• La zona tiende a ser húmeda, debido a la salivación excesiva y manera de ali-

mentarse de los pacientes fisurados, lo cual despega los tapes.

• Existe intolerancia de los pacientes a la presión de la cinta adhesiva, la cual

genera usualmente dolor y disconfort.

• Reacción local de la piel hacia la cinta adhesiva, se manifiesta con inflamación

local de grado variable. Requiere, usualmente, de suspensión de la técnica y

aplicación de antiinflamatorios tópicos.


121

c) Ortopedia maxilar con molde nasoalveolar.

Ésta es una técnica ampliamente difundida en la actualidad y es la técnica que se

emplea en nuestro programa para el tratamiento de los casos severos de fisura

labial.

Los inicios de esta técnica se remontan a los años cincuenta con Mc Niel y

Burston en Inglaterra aunque no llega a consolidarse como técnica, sino hasta

varios años después.

Así Asher y Shaw lo desarrollan observándose en la década del 90 su uso

difundido en el manejo de la fisura labiopalatina en Inglaterra donde es usada la

técnica en la mayoría de centros especializados en fisuras en este país.

El servicio de Odontología-Ortodoncia de la Institución ARMONIZAR, ini-

cia su experiencia en el manejo ortopédico prequirúrgico basándose en la técnica

de Barry Grayson (4) (5) y el aporte personal del Dr. Bruno Vendittelli.

La técnica se basa en el uso de placas nasoalveolares a manera de fuerzas

externas para reposicionar los procesos maxilares alterados y a la vez proyectar

la punta nasal.

Estos moldes son hechos de acrílico de autocurado no observándose reac-

ción local de los tejidos a esta sustancia.

La selección adecuada de los pacientes se hace en base a los siguientes criterios:

a) Severidad de la fisura.

Se toman en consideración los casos de fisuras labiales unilaterales y bilaterales

moderadas y severas según nuestra clasificación.

b) Edad del paciente.

La edad óptima del paciente para someterse al tratamiento de tal forma que

este sea eficaz, es de 0 a 5 meses. Pacientes mayores de 5 meses no son candida-

tos a someterse al tratamiento dado que los procesos maxilares no son suscep-

tibles de modificarse a través del molde alveolar de manera eficaz a esa edad.

c) Condición socioeconómica del paciente.

Es de importancia considerar la condición del paciente y su familia, pues al

igual que otras técnicas requiere de cuidados de la placa, para lo cual es necesa-

rio que los padres comprendan el proceso de tal forma que colaboren eficaz-

mente durante el tratamiento.

Una vez seleccionado el paciente adecuado para el uso de la técnica, se sigue el

siguiente protocolo usado por el Dr. Omar Cotrina en la Institución ARMONIZAR:

1. Impresión del molde nasoalveolar, entre los 10 días al mes de nacido.

(Fotos 84, 85, 86 y 87).

2. Diseño e inserción de la placa entre los 15 días al mes y medio de nacido.

(Fotos 88, 89, 90, 91 y 92).


122

3. Duración del tratamiento máximo 4 meses.

4. El tratamiento se considera suspendido cuando:

a) Se procede ya al cierre quirúrgico.

b) El paciente adquiere habilidad para retirarse la placa por sí mismo.

c) Se tiene certeza de que la familia no colabora con el tratamiento.

VENTAJAS.

Al igual que las técnicas anteriores:

• Reposiciona la arquitectura normal de las encías y el paladar.

• Reduce la tensión postoperatoria del labio.

Adicionalmente, esta técnica incorpora las siguientes ventajas:

• Evita el colapso maxilar al ser usado precozmente.

• Estabiliza posición de la lengua.

• Ayuda a la correcta alimentación.

• Mejora la respiración evitando resfrios y reduce las infecciones del oído medio.

(6) (7)

Esta técnica permite reducir la fisura hasta en 7 a 8 mm en nuestra experiencia lo

cual permite transformar una fisura severa en moderada o una moderada en leve.

Otras experiencias como la de Grayson en la Universidad de New York re-

portan reducciones de más de 10 mm con lo cual se puede transformar una fisura

severa en leve.

DESVENTAJAS.

• La mayor desventaja de la técnica se puede considerar el costo: promedio de

150.00 $ por tratamiento por paciente sólo en materiales.

• Además, se requiere de personal entrenado en esta técnica.

• Se requiere de un control permanente de los padres para asegurar la perma-

nencia de la placa.

• Además, se requiere de un entrenamiento de los padres para que estén en condi-

ciones de mantener adecuadamente la técnica.



• Intolerancia de los pacientes a la presión de la placa, la cual genera a veces cierto

disconfort. Raramente se reporta reacción local de los tejidos a la placa.

• Presencia de recidiva de la deformidad nasal a largo plazo de hasta un 20% ha

sido observada en algunos centros luego del uso del molde nasoalveolar. (8) (9)


123

Foto 84

Foto 86

MOLDE NASOALVEOLAR.

Foto 85

Foto 87


124

Foto 88

MOLDE NASOALVEOLAR.

Foto 89

Foto 90

Foto 91 Foto 92


125

Casos.

Caso I.

• Paciente sexo masculino 15 días de nacido.

• Dx: Fisura unilateral labiopalatina izquierda completa.

Fisura labial severa.

• Diámetro de la fisura inicial: 15 mm. Diámetro de la fisura final: 7 mm. (Foto 93)

• Duración del tratamiento: 3 meses.

• Placas utilizadas: 3.

Caso II.


• Dx: Fisura unilateral labiopalatina izquierda completa.

Fisura labial moderada.




Caso III.


• Dx: Fisura bilateral labiopalatina completa.

Fisura labial moderada.




Foto 93. Caso I.


126

Foto 94. Caso II.

Foto 95. Caso III.

d) Ortopedia maxilar con técnica de Latham.

A diferencia de las técnicas anteriores que actúan de manera pasiva, esta técnica

descrita por Giorgiade y Latham (10), actúa de manera activa a través de un equi-

po especialmente diseñado por los autores para este fin, el sistema de tornillos

coaxiales.

Tiene su aplicación principal en el manejo de los casos bilaterales severos en

el control y reposición de la premaxila.

Con el paciente bajo anestesia general, se fijan unas placas de acrílico previa-

mente diseñadas a través de unos tornillos a nivel de los segmentos maxilares y

se atraviesa una barra a través de la premaxila por delante de la sutura pre

vomeriana (tabique nasal).


127

Luego, se conecta el primer segmento a nivel de la parte anterior de la placa de

acrílico a través de una banda elástica, con la barra fija en la premaxila a través de

una polea en la parte posterior de esta. (Foto 96)

Se inicia el tratamiento con una tensión inicial a nivel de la cadena elástica.

Esta cadena se debe tensar a intervalos durante el tratamiento.

Los familiares deben tener un entrenamiento acerca del funcionamiento del

sistema de tal forma que hagan girar el tornillo que tensa progresivamente la

banda elástica a la vez que aproxima los segmentos palatinos.

Este sistema es bastante efectivo y consigue una posición óptima de la premaxila

luego de 1 a 2 meses de tratamiento.

Sin embargo, se considera efectivo para la corrección de la posición antero

posterior y rotación de la premaxila y menos efectivo en la corrección de la alte-

ración en sentido vertical de la premaxila.

Esta técnica permite reducir fisuras de más de 10 mm transformando una

fisura bilateral severa en leve.

En general, se considera que es una técnica muy útil para casos de fisura

bilateral severa complicada y refractaria a tratamientos ortopédicos pasivos o ad-

hesión labial.

VENTAJAS.

• Permite reducir en un margen mayor el ancho de la fisura, en comparación con

los métodos pasivos anteriores.

• Además corrigen tanto la distorsión anteroposterior como la rotación de la

premaxila en los casos de fisura bilateral.

DESVENTAJAS.

• La principal desventaja es el costo del tratamiento el cual es sustancialmente

mayor en comparación con los sistemas pasivos.

• Esto hace que sea infrecuente usar esta técnica en el manejo rutinario de la

fisura bilateral severa. Además no es un método accesible en nuestro medio.

• Otra desventaja es que es una técnica invasiva más traumática y que requiere

de anestesia general para su aplicación lo cual incrementa el costo además.

• Al igual que los sistemas pasivos, esta técnica requiere de un entrenamiento de

los padres para que estén en condiciones de aplicar adecuadamente la técnica.



• Se observa además en algunos casos, intolerancia de los pacientes al sistema

aplicado, la cual genera usualmente dolor y disconfort.

• Finalmente, se considera que este método podría afectar el crecimiento facial,

aunque esto esta en discusión. (11) (12)


128

e) Ortopedia maxilar con técnica de adhesión labial quirúrgica.

Si bien es cierto este es un procedimiento quirúrgico, precede a la cirugía prima-

ria labial y en tal forma se considera un tratamiento ortopédico previo a la ciru-

gía definitiva de la fisura labial.

La finalidad es realizar la unión de los bordes de la fisura de manera temporal

para que estos (muy alejados en los casos severos) se aproximen luego de un

tiempo.

Foto 96. Placa usada en técnica de Latham.


129

Esta indicado en los siguientes casos:

a) Pacientes con fisuras labiales severas.

b)Pacientes en los cuales por diferentes motivos no se pueden usar alguno de los

métodos ortopédicos descritos anteriormente.

La técnica se basa en la unión quirúrgica de los segmentos medial y lateral

de la fisura a través de 2 colgajos mucosos (anterior y posterior) y la aproxima-

ción de los bordes del músculo orbicular de los labios, según la técnica descrita por

Randall. (13) (14)

Los colgajos mucosos (medial y lateral) son tomados de los bordes mucosos de

la fisura.

La aproximación del músculo orbicular de los labios se convierte en el compo-

nente más importante de la técnica ya que es el músculo quien actúa sobre el

maxilar y aproxima los bordes de la fisura transformando una fisura severa en una

fisura leve. (Figura 11) (Fotos 97, 98, 99 y 100)

Requiere de anestesia general para su realización como todo procedimiento

quirúrgico a pacientes de esta edad. Se recomienda su realización a los 2 ó 3 meses

de nacido de tal forma que se pueda realizar la queiloplastia primaria posterior-

mente.

En las fisuras bilaterales, se puede realizar la adhesión de uno o ambos lados

en un primer tiempo quirúrgico. (Fotos 101 y 102)

VENTAJAS.

• Permite reducir el ancho de la fisura al igual que las técnicas anteriores.

• No requiere de tecnología sofisticada para su empleo y es de elección en casos

en que no se cuenta con el apoyo eficaz de las técnicas anteriores.

DESVENTAJAS.

• La principal desventaja es la necesidad de tener que realizar un acto quirúrgico

y anestésico adicional. Las complicaciones propias de un acto quirúrgico de

este tipo, como son dehiscencias, sangrado o infección, están presentes aunque

son poco frecuentes.

• A esto se suman las complicaciones propias del acto anestésico.

• El costo es otra desventaja, en nuestro medio el costo básico de este acto quirúr-

gico es de 250.00 dólares mientras que el costo de una ortopedia maxilar es de

150 dólares.


130

Figura 11. Técnica de adhesión labial quirúrgica en fisura unilateral.

1. Colgajo mucoso medial. 2.Colgajo mucoso lateral. 3. Músculo orbicular


131

Fotos 97 y 98. Adhesión labial en fisura labial unilateral severa.

Foto 99 y 100. Adhesión labial y cirugía primaria.

Obsérvese el cambio producido sobre la fisura alveolar por la adhesión labial en la foto del medio.


132

Foto 101. Adhesión labial en fisura labial bilateral severa.

Foto 102. Adhesión labial (caso anterior) y cirugía primaria. (6 meses después)


133

Referencias:

(1) HENKEL K. GUNDLACH K. SAKA B.



(2) RUTRICK R. COHEN S. BLACK P. BURNSTEIN F.

Presurgical orthopedic management of the unilateral cleft lip and palate patient.

Operative technique in Plastic and Reconstructive Surgery, Vol. 2, Nº 3, Aug 1995.

(3) POOL R.

Tissue mobilization with preoperative lip taping.

Operative techniques in Plastic and Reconstructive Surgery, Vol. 2, Nº 3, Aug 1995.

(4) MAULL D. GRAYSON B. CUTTING C. BRECHT L. y col.

Long term effects of nasoalveolar molding on three dimensional nasal shape in unilate-

ral clefts.

Cleft Palate Craniofac Journal, Vol. 36, Nº 5, Sept 1999.

(5) GRAYSON B. MAULL D.

Nasoalveolar molding for infants born with clefts of the lip, alveolus and palate.

Clinics in Plastic Surgery, Vol. 31, Nº 2, April 2004.

(6) SUGH GD. LEVY-BERCOWSKY D.

Three dimensional nasal changes following nasoalveolar molding in patients with unila-

teral cleft lip.

Cleft Palate Craniofacial Journal; 42(4): 403-9, July 2005.

(7) PAI BC. KO EW HUANG CS.

Symmetry of the nose after presurgical NAM in infants with UCLP.

Cleft Palate Craniofacial Journal; 42(6):658-63, Nov 2005.

(8) JEIN-WEIN LIOU E. y col.

The progressive changes of nasal symmetry and growth after nasoalveolar molding: A

three years follows up study.

Plast Recons Surg, Vol. 114, Nº 4, Sep 2004.


Progressive changes of columella length and nasal growth after nasoalveolar molding

in bilateral cleft patients: A 3 year follow study”

Plast Recons Surg, Vol. 119, Nº 2, Feb 2007.

(10) LATHAM R. KUSY R. GEORGIADE N.

An intraorally activated expansion appliance for cleft palate infants.

Cleft Palate J 13: 253, 1976.

(11) BERKOWITZ S. MEJIA M.

A comparison of the effects of the Latham-Millard procedure with those of a conservati-

ve treatment approach for dental occlusion and facial aesthetics in unilateral and bilate-

ral cleft lip and palate: Part I dental occlusion.

Plast Recons Surg January 2004 113 (1): 1-18.


134

(12) HENKEL KO. GUNDLACH KK.

Analysis of primary gingivoperiosteoplasty in alveolar cleft repair. Part I: Facial growth.

J Craniomaxillofac. Surg. 25: 266-269, 1977.

(13) DOUGLAS D. VANDER WOUDE MULLIKEN J.

Effect of lip adhesion on labial height in two stage repair of unilateral complete cleft lip.

Plas Recons Surg, Vol. 100, Nº 3, Sep 1997.

(14) RANDALL P.

Lip adhesion.

Operative technique in Plastic and Reconstructive Surgery. Vol. 2, Nº 3, Aug 1995.

Anestesia

137

El tipo de anestesia indicado para la cirugía de fisura labial y palatina es la

anestesia general inhalatoria.

Para ello es necesario contar con un centro quirúrgico con personal y equipos

médicos en número y calidad adecuados, con una sala de operaciones equipada

con máquinas de anestesia provistas de vaporizadores de Sevofluorane (de prefe-

rencia) y monitores de funciones vitales.

Es recomendable además contar con un profesional médico especializado en

anestesiología y dedicado a la atención de niños (anestesiólogo pediátrico).

En estas condiciones, el acto anestésico es un procedimiento bastante seguro.

Las etapas a considerar en el manejo anestésico (anestesia general inhalatoria)

de la fisura labiopalatina son:

1. Evaluación preoperatoria.

Esta etapa tiene por finalidad determinar la condición general preoperatoria del

paciente en relación con acto anestésico y es realizada por el anestesiólogo. (1)

Las etapas a considerar para llevar a cabo una adecuada evaluación son las

siguientes:

a. Preparación psicológica de los niños para la intervenciónquirúrgica.

En pediatría tiene importancia la preparación psicológica de los niños, lo impor-

tante es la familiarización con los padres y los pacientes. Cuanto mejor sea la com-

presión y mayor la información que tengan los padres tanto menor será su ansie-

dad. Esta actitud, a su vez se reflejará en el niño. El anestesiólogo cumple un pa-

pel importante para poder aliviar el temor a lo desconocido, si comprende las

percepciones que los padres tienen de la anestesia y de la operación.

VII

Anestesia


138

Antes de la intervención quirúrgica es indispensable señalar los riesgos de la

anestesia, describiendo a los padres que medidas de seguridad se van a desarro-

llar durante el acto anestésico. Por otro lado, a menudo los niños que regresan a

su hogar después de un acto anestésico quirúrgico evocan los eventos desagra-

dables mediante pesadillas. Algunos muestran manifestaciones psicosomáticas

de esta experiencia, como desarrollo de agitación tic, falta de concentración, irri-

tabilidad, enuresis. Por eso es importante tratar de reducir la ansiedad y las ex-

periencias desagradables.

b. Revisión del historial médico.

Se debe obtener información de antecedentes en relación con el proceso actual.

Por lo general, los padres son los que describen los antecedentes relacionados

con el padecimiento actual. El interrogatorio debe realizarse en los órganos perti-

nentes afectados, así: medicamentos relacionados y administrados con el padeci-

miento actual, experiencias quirúrgicas y hospitalarias previas y la hora que ingi-

rió alimentos por última vez.

Además, se debe buscar información acerca de eventos en el pasado del pa-

ciente que guarden relación con el acto quirúrgico y anestésico a realizarse. Así

por ejemplo:

• Cirugías y anestesias previas: tipo de cirugía y anestesia, complicaciones, etc.

• Infecciones respiratorias recientes y su tratamiento.

• Afecciones respiratorias crónicas como el asma u otras, descartando problemas

congénitos asociados.

• Desarrollo a través de las curvas de crecimiento del niño.

• Información acerca del estatus nutricional y sus posibles alteraciones (desnutri-

ción aguda o crónica).

• Condiciones patológicas de importancia para la anestesia como cardiopatías,

alergias a fármacos, etc.

• Antecedentes familiares de parálisis prolongada, muerte súbita, hipertermia

maligna, defectos genéticos, trastornos médicos familiares, reacciones alérgicas,

toxicomanía.

c. Indicaciones preoperatorias.

Está constituida por 3 pautas esencialmente:

1. Alimentación preoperatoria.

Se debe restringir la ingesta de alimentos previo al acto quirúrgico debido al ries-

go de vómito y aspiración (paso de alimentos a la vía respiratoria).

Anestesia

139

Nuestro protocolo considera el siguiente manejo en relación al NPO (nada por

vía oral) previo a la cirugía (2):

• Alimentos sólidos hasta 8 horas antes de la cirugía.

• Fórmula para el lactante hasta 6 horas antes de la cirugía.

• Leche materna unas 4 horas antes de la cirugía.

• Líquidos claros de 2 a 3 horas antes de la cirugía.

Es importante considerar que para cumplir con estas indicaciones se debe con-

tar con la ayuda de los padres, los cuales si no están en condiciones de llevar a cabo

estas, se debe considerar el NPO de todo tipo de alimento, 6 horas antes de la cirugía.

2. Información del plan anestésico.

Es parte importante del preoperatorio la información acerca del procedimiento

anestésico a los padres de tal forma que ellos entiendan la seguridad del mismo

utilizando para ello un lenguaje básico y sencillo. De esta forma se puede obte-

ner el consentimiento informado por escrito de parte de ellos.

Asimismo, se aprovecha este momento para escuchar y contestar preguntas

hechas por los padres que corresponden a sus inquietudes acerca de la anestesia.

Esta labor la realiza el medico anestesiólogo en una entrevista con los padres

previa a la cirugía.

3. Indicación de la premedicación.

La premedicación en niños tiene importancia especial porque es difícil preparar-

los psicológicamente para el quirófano. En consecuencia, se administra a muchos

niños un sedante antes de la inducción anestésica.

Usualmente sólo utilizamos una benzodiazepina (Midazolan a dosis de 0.1-

0.2 mg/kg IM), a niños mayores de 6 meses por vía oral o intranasal. (2) (3)

Se indica además una droga anticolinergica de tal forma de bloquear los

reflejos vagales generados por la intubación.

En menores de 6 meses, preescolar, y escolar, utilizamos Sulfato de Atropina a

dosis de 5 a 20 ug/kg, por vía intramuscular. Una hora antes de la cirugía. (4)

2. Manejo intraoperatorio.

Los momentos a considerar en la etapa operatoria del manejo anestésico son:

a. Inducción.

Es la etapa inicial de la anestesia y busca que el paciente entre al periodo de anes-

tesia general de manera progresiva.


140

Con tal finalidad se utiliza en nuestro protocolo sevoflurane (de preferencia)

por vía inhalatoria a través la mascarilla en las dosis individualizadas necesarias

por kg peso.

Esta inducción por vía inhalatoria permite la canalización de la vena periférica

para la administración endovenosa de fármacos que complementan la induc-

ción anestésica.

b. Manejo de la vía aérea.

El paso siguiente a la inducción es el control de la vía aérea, lo cual permitirá

ventilar y administrar el anestésico por vía inhalatoria de manera segura y ade-

cuada.

Una vez asegurada una vía venosa periférica luego de la inducción por vía

inhalatoria, se iniciara la etapa de intubación.

La intubación es una técnica necesaria para asegurar la administración del

fármaco anestésico inhalatorio y el oxigeno durante la anestesia.

Se deben tener en cuenta una serie de características del paciente evaluadas

en la etapa previa como son: apertura mandibular, forma de la cabeza, movili-

dad del cuello, características de la lengua. Esto determinara si el paciente es

difícil de intubar o no.

El paciente fisurado se considera un paciente de difícil intubación dadas las

características anatómicas de la malformación, de ahí que se requiera experien-

cia en el manejo de estos pacientes.

En nuestro protocolo de anestesia se consideran las siguientes etapas para la

intubación:

1. Chequeo del instrumental necesario: tubos endotraqueales adecuados en cali-

bre para el paciente, laringoscopio en tamaño adecuado para el paciente y as-

piración, pinzas de Magill.

2. Topicalizacion de la vía aérea: en lugar de usar drogas relajantes musculares,

nosotros utilizamos anestésico local (Xylocaina al 2% sin epinefrina a dosis de

1 mg/kg de peso no sobrepasar 50 mg) de manera tópica para bloquear los

reflejos de la vía aérea y proceder a intubar al paciente.

Después de la topicalización procedemos a colocar la mascarilla con

halogenados, por 3 minutos, para permitir la absorción de la xylocaina, el pa-

ciente mantiene su ventilación espontánea en todo momento.

3. Intubación endotraqueal: ésta se realiza de preferencia bajo visualización direc-

ta de las cuerdas vocales a través del uso del laringoscopio colocando el tubo

endotraqueal adecuado para el paciente. Una suave presión con los dedos del

asistente sobre la laringe a nivel del cuello, ayuda a visualizar las cuerdas voca-

les al anestesiólogo para la intubación bajo visualización directa y atraumatica.

Una vez realizada se debe asegurar esta vía con tapes adhesivos. (Foto 104)

Anestesia

141

4. Finalmente, se chequea la correcta posición del tubo endotraqueal a través de la

exploración de los campos pulmonares.

5. Confirmar la colocación de una gasa a nivel de la orofaringe para disminuir la

posibilidad de aspirado de sangre hacia la vía respiratoria.

Esta técnica es, particularmente, útil; son procedimientos de corta duración

como es el caso de la cirugía de fisura labial donde dependiendo del tipo de fisura,

ésta puede durar entre 30 minutos a una hora como promedio.

Otras opciones de acceso a la vía aérea son la intubación nasotraqueal

y la traqueotomía las cuales tienen indicaciones específicas y su uso es muy

poco frecuente.

c. Mantenimiento.

Esta es la etapa que permite mantener al paciente en un estado de anestesia ge-

neral durante el tiempo que tome el acto quirúrgico.

Este etapa se consigue a través de un delicado equilibrio entre el anestésico

inhalatorio (Sevoflurane), narcóticos (el Fentanilo es la droga usada con mas fre-

cuencia el cual provee efecto analgésico) y anestésicos locales (xylocaina) según

nuestro protocolo.

El mantenimiento de la anestesia general se realiza con Servofluorane a con-

centraciones de 3 a 4% el MAC, más flujo de oxígeno a 3 litros en la fisura labial.

Cuando se opera fisura palatina el mantenimiento es anestésico halogenado,

(servofluorane 2%), más un opiáceo (Fentanilo a dosis de 3ug/kg de peso.).

El uso de anestésico local infiltrado en la zona operatoria o a través de la

modalidad de bloqueo nervioso así como el uso de narcóticos, disminuye la can-

tidad de anestésico inhalatorio y narcóticos requeridos disminuyendo los efectos

colaterales de estos. (5)

El bloqueo infraorbitario o la infiltración local de anestésico a nivel del pala-

dar tienen las siguientes ventajas:

1. Disminuir la dosis de anestésico inhalatorio y narcóticos requeridos para el pa-

ciente.

2. Disminuir el sangrado a nivel de la zona operatoria por efecto del vasoconstrictor

asociado al anestésico local (cuando se infiltra localmente).

3. Disección por la solución infiltrada del plano anatómico a intervenir. Esto tiene

mayor importancia en algunas áreas como los cartílagos alares de la nariz, por

ejemplo.

4. Control del dolor postoperatorio cuando se administra al finalizar la cirugía.

De ahí la importancia del conocimiento de esta técnica y su aplicación du-

rante la cirugía de fisura labiopalatina.


142

La emergencia del nervio infraorbitario se hace a través del agujero del mismo

nombre, el cual esta al mismo nivel que el agujero supraorbitario, siguiendo una

línea vertical.

Este es fácilmente identificable a la palpación sobre el reborde orbitario en la

unión del tercio medio con el interno. Luego trazando una línea vertical a partir

de este, por debajo del reborde infraorbitario (a una distancia aproximada de 15

mm) se encuentra el nervio infraorbitario. (6) (Foto 105)

Con una aguja de calibre 26 o más se busca la posición de este agujero y

se infiltra de 1 a 2 cc previa aspiración para evitar la infiltración intravascular

del anestésico.

La forma más común de realizar el bloqueo es a través de la infiltración local

de xylocaina a nivel de los bordes de la fisura, así la aplicación del anestésico por

fuera del ala nasal en profundidad permite bloquear esta rama del trigémino.

Su bloqueo permite obtener anestesia de parpado inferior, ala nasal, vestí-

bulo nasal y labio superior en todo su espesor.

La dosis de xylocaina recomendada es hasta 7 mg/kg peso (adultos), de ma-

nera práctica se usa 1 cc por kg peso de xylocaina al 1% o 0.5 cc por kg al 2% con

epinefrina 1/100,000. Existen 2 formulas Standard para calcular la dosis máxima

de xylocaina en niños. La formula de Young, que calcula en base a la edad del

paciente y la fórmula de Clark que se basa en el peso del paciente (más específica).

(5) Ésta es:

Peso del niño en libras entre 150 multiplicada por la dosis máxima en adul-

tos en mg.

d. Finalización.

De manera paralela, con los últimos momentos del acto quirúrgico se va desper-

tando al paciente de manera lenta y progresiva.

Es un acto coordinado con el cirujano, quien debe comunicar que se encuen-

tra próximo a finalizar el acto quirúrgico, unos 10 minutos antes.

La suspensión del anestésico inhalatorio y la eliminación progresiva del fár-

maco a través de la vía respiratoria, permiten que el paciente recupere su patrón

respiratorio espontáneo, estable y reflejos de defensa, momento en que se proce-

de a extubar al paciente.

Puede haber sangre y secreciones en la bucofaringe al concluir la interven-

ción quirúrgica, y se deben aspirar con cuidado antes que el paciente despierte

de la anestesia. El vaciamiento del estómago con una sonda bucogastrica es útil

para prevenir la emésis. No se debe utilizar la vía nasal para introducir la sonda

nasogástrica, ya que puede inducir a hemorragia en el sitio quirúrgico, es por eso

que la aspiración se debe realizar con visión directa con el laringoscopio.

Anestesia

143

Es preferible esperar a que el niño esté despierto y pueda despejar la sangre y

las secreciones con la mayor eficiencia posible, antes de retirar el tubo endotraqueal.

La extubación en la posición lateral con cabecera de la cama un poco hacia abajo,

permite que la sangre y las secreciones se estanque en el carrillo dependiente y no

alrededor del orifico laríngeo. Los reflejos respiratorios y faríngeos intactos tienen

primordial importancia para prevenir la aspiración, el laringoespasmo y la obs-

trucción respiratoria. Los pacientes son llevados a la sala de recuperación después

de la intervención quirúrgica donde se les observa y vigila cuidadosamente.

El colocar al paciente en decúbito lateral luego de extubarlo disminuye la

posibilidad de aspiración. Es la misma posición que debe adoptar el niño en sala

de recuperación.

e. Monitoreo.

Todo el proceso descrito anteriormente debe ser evaluado constantemente a través

de la exploración física y el uso de monitores para confirmar que el paciente se en-

cuentra bien oxigenado y en el plano de anestesia requerido para la intervención.

1. La exploración física se realiza a través de la evaluación de los signos vitales. La

auscultación cardiaca usando un estetoscopio fijo con tapes adhesivos a la zona

precordial, la toma de presión arterial, la palpación de pulsos periféricos y la toma

de temperatura corporal son formas de acceder a esta valiosa información.

2. Equipos de monitoreo. Estos son mecanismos electrónicos que nos permiten ob-

tener información detallada acerca del estado del paciente, la cual no es accesi-

ble a obtener a través de la exploración física, de ahí su importancia y necesidad.

La concentración de oxígeno en sangre arterial medido a través de la oximetría

de pulso, la concentración de CO2 medido a través del monitor correspondiente y el

monitor cardiaco (EKG) nos brindan esta valiosa información.

La detección precoz de cualquier evento no deseable durante la anestesia es

la base del tratamiento exitoso de este.

El desarrollo de intervenciones de este tipo obliga al uso de instalaciones

equipadas adecuadamente para el ejercicio de la cirugía en niños.

El monitoreo de la temperatura corporal es otro elemento de importancia en la

evaluación del paciente sometido a anestesia general. Algunos monitores más

sofisticados brindan esta información.

3. Manejo postoperatorio.

Estos se inician con el ingreso del paciente a sala de recuperación, la cual debe

tener las condiciones adecuadas para recibir el paciente en el postoperatorio.


144

Estas incluyen personal entrenado en el manejo del postoperatorio en niños,

equipos adecuados para el monitoreo del paciente (oximetría de pulso, termóme-

tro, estetoscopios, etc.), balones de oxígeno para administrar al paciente en caso

sea necesario y máscaras de Venturi y ambú (Coombs) en tamaños adecuados para

el paciente, temperatura adecuada del ambiente así como drogas necesarias para

el manejo del dolor y probables complicaciones del paciente.

Los tópicos más importantes a considerar en el postoperatorio del paciente

operado de fisura labial son:

a. Monitoreo.

El monitoreo de las funciones vitales en sala de recuperación es muy importante

pues la detección precoz de cualquier complicación permitirá un manejo más ade-

cuado del problema. Esta responsabilidad está a cargo de la enfermera con super-

visión del anestesiólogo y cirujano en sala de recuperación.

La oximetría de pulso se convierte en un elemento valioso de monitorización

de la concentración de oxígeno en la sangre del paciente.

Asimismo, la evaluación de los signos vitales permiten complementar el

monitoreo adecuado del paciente en esta etapa.

b. Oxigenoterapia.

La administración de oxígeno es una práctica común a brindar al paciente posto-

perado en sala de recuperación.

La indicación primaria para el uso del oxígeno terapéutico es la hipoxemia

postoperatoria por depresión de la respiración usualmente debido al efecto resi-

dual de las drogas usadas en el periodo operatorio.

Raramente es necesario el uso de antagonistas específicos de estos fármacos,

ya que usualmente el paciente recupera de manera gradual su patrón respiratorio.

Sin embargo, el acceso a fármacos antagonistas opiáceos como la naloxona

debe tenerse en cuenta como parte del stock básico de fármacos en este lugar.

Esta bien indicada además en presencia de complicaciones postoperatorias

que interfieran con la ventilación y oxigenación del paciente como la obstrucción

de la vía aérea (por aspiración y espasmo) principalmente debido a sangrado y/

o naúseas y vómitos.

Sin embargo se debe evitar su abuso debido a la conocida toxicidad del oxíge-

no cuando es mal administrado.

Se debe considerar no usarlo en pacientes con buena ventilación espontánea

y saturación de oxígeno adecuada, sin complicaciones en el postoperatorio.

Anestesia

145

c. Control del dolor.

El uso de analgésicos es una parte importante del manejo postoperatorio.

El manejo del dolor se inicia con el bloqueo anestésico infraorbitario, al termi-

nar el acto quirúrgico, el cual brinda anestesia por una hora y media luego de la

operación.

En nuestro protocolo usamos como analgésico postoperatorio el acetaminofen,

fármaco con menos efectos colaterales que los analgésicos antiinflamatorios y que

controla bien la intensidad de dolor postoperatorio correspondiente a una cirugía

de fisura labiopalatina.

Este se administra por vía oral una vez que el paciente inicia su alimentación.

(Ver dosis utilizadas en capítulo de cuidados postoperatorios).

No usamos analgésicos antiinflamatorios por la posibilidad de sangrado en

el postoperatorio y analgésicos más potentes como derivados de la morfina no se

justifican para el nivel del dolor observado en el postoperatorio de cirugía de fisu-

ra labiopalatina.

Las complicaciones postoperatorias más frecuentes observadas en la cirugía

de fisura labiopalatina, del punto de vista anestesiologico y que deben tenerse en

cuenta para su manejo adecuado son:

1. Depresión respiratoria.

Algunos de los fármacos usados durante el mantenimiento de la anestesia como

el anestésico inhalatorio, fentanilo y los benzodiazepinicos pueden evidenciar este

efecto residual en el paciente durante el periodo de recuperación, pese al periodo

corto de duración de sus efectos.

Sin embargo, raramente es necesario el uso de antagonistas específicos de

estos fármacos, ya que usualmente el paciente responde a la oxigenoterapia y

recupera de manera gradual su patrón respiratorio.

Sin embargo, el acceso a fármacos antagonistas opiáceos como la naloxona

debe tenerse en cuenta como parte del stock básico de fármacos en este lugar.

2. Obstrucción de la vía aérea.

Ésta se produce en el postoperatorio con frecuencia asociada a sangrado y aspi-

ración al generarse un espasmo laringeo y de las vías aéreas.

Las naúseas y los vómitos juegan también un rol importante en esta complica-

ción al provocar la aspiración del contenido gástrico.

El paso de sangre al estómago durante el acto operatorio actúa como estímulo

para las naúseas y vómitos en el postoperatorio.

El manejo de esta complicación requiere de oxígeno y uso de corticoides para

controlar el cuadro inflamatorio asociado.


146

Además, el síndrome de aspiración requiere de tratamiento antibiótico comple-

mentario debido a que con frecuencia estos cuadros se complican con neumonía.

La lengua cuando es grande o ha sido manipulada durante la cirugía y se

edematiza es un elemento que puede obstruir la vía aérea. Requiere además de las

medidas indicadas, posicionar adecuadamente la vía aérea y a veces colocar un

punto de tracción sobre la lengua para dar espacio a la vía aérea.

Esta complicación puede observarse también en relación con cirugías como

la de colgajo faringeo o faringoplastia en el tratamiento quirúrgico de la insufi-

ciencia velofaringea.

3. Sangrado.

No es muy frecuente esta complicación luego de la cirugía de fisura labial en com-

paración con la cirugía de fisura palatina.

Dado el riesgo de aspiración y espasmo de la vía aérea, requiere de atención.

Cuando ésta es importante y no cede a la compresión se requiere de revisión

de hemostasia en sala de operaciones.

El dolor no controlado en el postoperatorio es también causa de sangrado

debido al esfuerzo por el llanto del niño.

Así se recomienda el control del dolor y en algunos casos persistentes la

sedacion del paciente con benzodiazepinas de acción corta (midazolam).

4. Naúseas y vómitos.

Esta complicación se observa con menos frecuencia actualmente debido al uso

de sevoflurane, sin embargo, dosis mayores de fentanilo durante el acto anestési-

co se relaciona con mayor incidencia de nauseas y vómitos en el postoperatorio.

Este reflejo vegetativo genera un mayor sangrado y posibilidades de aspira-

ción como se comentó anteriormente. Adicionalmente, cuando ésta es severa y

persistente la deshidratación es un factor a considerar.

Sin embargo, no es frecuente observar esta complicación en el postoperatorio

de la fisura labial dada la naturaleza de esta cirugía.

Causas frecuentes de naúseas y vómitos son también la hipoxia, hipotensión

el uso de narcóticos.

El inicio de la alimentación por vía oral se debe diferir el tiempo recomenda-

do por el anestesiólogo en consideración de las drogas y las dosis usadas.

En nuestro protocolo el niño inicia la vía oral unas 2 horas luego de la cirugía

como promedio. El inicio precoz de la dieta por vía oral es una causa común de

naúseas y vómitos en el postoperatorio.

El manejo de esta complicación requiere de posicionar al paciente en decúbito

lateral, disminuyendo el riesgo de aspiración, succión del contenido gástrico y

cavidad oral, así como asegurar la que vía aérea se encuentre permeable, oxigenar

e hidratar adecuadamente al paciente por vía parenteral hasta que tolere la vía oral.

Anestesia

147

Ante cualquier duda de aspiración se debe iniciar el tratamiento que fue des-

crito anteriormente.

El uso de drogas antieméticas (dimenhidrinato, ondansetron) que también

está indicado.

Finalmente, el paciente permanece en sala de recuperación el tiempo necesa-

rio hasta que sus funciones vitales se encuentren estables y no evidencie complica-

ciones luego de lo cual pasa a hospitalización previa supervisión del anestesiólogo.

Las condiciones para el ejercicio de la anestesia general en pacientes

pediátricos exigen el uso de ambientes adecuados y equipos de monitoreo y anes-

tesia modernos y en buenas condiciones así como el equipo profesional entrena-

do en la atención de estos pacientes tanto en sala de operaciones como en sala de

recuperación. (Fotos 106)

Foto 104. Localización del nervio

infraorbitario y nasal medial.

Foto 106. Condiciones en sala de operaciones.

Foto 105. Intubación del paciente fisurado


148

Referencias:

(1) HENRIKSSON TG SKOOG VT

Identification of children at high anaesthetic risk at the time of primary palatoplasty.

Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 35(2):177-82, Jun 2001.

(2) MACHOTTA A.

Anesthetic management of pediatric cleft lip and palate repair.

Anaesthesist. 54(5): 455-66, May 2005.

(3) FELD L. NEGUS J. WHITE P.

Oral midazolam preanesthetic medication in pediatric outpatients.

Anesthesiology 73(5): 831-4.

(4) PHILIPS S. DABORN A. HATCH D.

Preoperative fasting for pediatric anesthesia.

The British Journal of Anaesthesia. 73: 529-36.

(5) EIPE N. CHOUDHRIE A.

Regional anesthesia for cleft lip repair: A preliminary study.

Cleft Palate Craniofacial Journal, 43 (2): 138-41, March 2006.

(6) PRABHU KP, WIG J, GREWAL S.

Bilateral infraorbital nerve block is superior to peri-incisional infiltration for analgesia

after repair of cleft lip.

Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 33(1):83-7, March 1999.

Cirugía de la Fisura Labio Palatina

151

La evaluación preoperatoria es esencial en el planeamiento quirúrgico del

fisurado.

Así, los siguientes son los pasos a seguir para determinar si el paciente con

fisura labio palatina está apto para la cirugía.

En primer lugar, se debe determinar si el paciente es sindrómico o no.

Esto significa diagnosticar si el paciente tiene otras afecciones congénitas

además de la fisura labiopalatina.

Así, entre el 10 a 25% de los pacientes fisurados tienen anomalías en otros

órganos. (1)

Algunas enfermedades congénitas como las cardiopatías tienen interés y

prioridad en el tratamiento quirúrgico del paciente.

Es así que en ocasiones es recomendable operar primero la cardiopatía y

luego la fisura en el momento que el niño se encuentre en buenas condiciones.

La evaluación médica del paciente en este nivel está a cargo del genetista,

pediatra (neonatólogo) y cirujano plástico.

El examen físico determinará la presencia de anomalías asociadas y la severi-

dad de éstas.

La frecuencia de cardiopatías congénitas asociadas a las fisuras labiopalatinas

y la importancia de su tratamiento, hace necesaria además la evaluación por el

cardiólogo.

El trabajo es en equipo y de manera interdisciplinaria.

En una instancia posterior es necesaria la participación del anestesiólogo en

la evaluación previa a la cirugía, determinando la condición del paciente y de la

patología asociada en relación con la anestesia y el acto quirúrgico.

El estudio genético tiene importancia en diagnosticar a los pacientes

sindrómicos y en la prevención informando a los familiares acerca de la naturale-

za de la enfermedad.

VIIICirugía de la Fisura

Labio Palatina


152

Algunos estudios de imágenes prenatales, pueden ser necesarios para deter-

minar el diagnóstico y severidad de las afecciones congénitas asociadas, como la

ecografía. (2)

En segundo lugar, se debe determinar el diagnóstico de la condición del pa-

ciente previa a la cirugía primaria de la fisura.

La evaluación de la condición general del paciente determina si éste se en-

cuentra apto o no para la cirugía primaria de la fisura labio palatina.

Se hace aquí el diagnóstico de enfermedades agudas o crónicas que tenga el

paciente en el momento de la evaluación prequirúrgica.

Entre las afecciones crónicas más comunes en nuestra experiencia, están la

desnutrición y la anemia como parte de este cuadro.

Entre las afecciones agudas, las infecciones respiratorias son las más comu-

nes, siendo también frecuentes las afecciones dermatológicas y trastornos digesti-

vos (diarreas).

La evaluación médica del paciente en este nivel está a cargo del pediatra,

principalmente, determinando la presencia y severidad del cuadro así como su

tratamiento.

La desnutrición y anemia crónicas se determinan en relación con el peso y

talla del paciente y en relación con su edad de acuerdo a las tablas establecidas

con dicho fin.

La evaluación conjunta del anestesiólogo y cirujano determina si el paciente

está apto para el acto quirúrgico y anestesia respectiva.

El cardiólogo, por su parte, determina la condición del paciente previo a la

cirugía a través del riesgo quirúrgico. Este es un estudio de interés médico y legal

en nuestro medio y es requisito indispensable para que el paciente pueda ser

intervenido.

La ecocardiografia en casos con cardiopatía congénita asociada es de impor-

tancia para establecer la naturaleza del problema y su manejo.

Los estudios complementarios útiles en la evaluación inicial del paciente

fisurado son los siguientes:

1. Test sanguíneos.

Incluyen: Hemoglobina. Hematocrito. Grupo Rh.

Recuento de células blancas.

Recuento de plaquetas.

Perfil de coagulación.

Glucosa. Urea. Creatinina.

En algunos casos de manera complementaria se pueden incluir estudios de

proteínas totales y fraccionadas si hay evidencia de desnutrición moderada o severa.

2. Test de orina.

3. VDRL. HIV.

4. Radiografía de tórax.

5. Electrocardiograma.


153

Como parte de la evaluación cardiológica para determinar el riesgo quirúrgico.

La bien conocida regla de los 10, describe un conjunto de requerimientos

básicos del paciente que lo ponen en condición aprobatoria para la cirugía de

fisura labial.

Esta dice: 10 libras de peso (alrededor de 5 kilos), 10 gramos de hemoglobina

y 10 semanas de edad (alrededor de 3 meses) para la cirugía labial. (3)

El valor de hemoglobina para la cirugía palatina es de 12 o más gramos por dl.

Sin embargo, consideramos estos parámetros sólo referenciales y recomenda-

mos una evaluación individual e interdisciplinaria de los pacientes para determi-

nar su condición prequirúrgica.

El peso del paciente esta en relación con una serie de factores (tiempo de

gestación, raza, sexo, etc.) y su análisis aislado no da una idea clara de la condi-

ción del paciente.

Su evaluación se debe hacer en relación con talla del paciente y según las

tablas descritas con este fin para cada población, por parte del pediatra. (Curvas

de crecimiento)

Esto determinará la presencia de desnutrición aguda o crónica y la condición

del paciente ante un probable evento quirúrgico.

La hemoglobina como examen auxiliar prequirúrgico debe ser evaluada en

su real dimensión, de la misma forma.

Los estudios realizados muestran que una hemoglobina de 10 gr % para la

fisura labial y 12 gr % para la palatina evidencian una condición aceptable del

paciente. (4)

Por ejemplo, una hemoglobina de 9.5 gr % por ejemplo, contraindicara una

cirugía labial?

Es nuestra población, en general, hemos observado que es infrecuente encon-

trar pacientes de estado nutricional deficiente (común en pacientes fisurados) y

con 10 gr % o más de hemoglobina a los 3 meses de edad.

A esta edad su hemoglobina fluctúa usualmente entre 8 a 10 gr % en nuestra

población en pacientes fisurados.

Nosotros consideramos al paciente apto para cirugía con nivel de hemoglobi-

na de 9 gr % o más (cirugía labial) y 11 gr % o más (cirugía palatina) en ausencia de

patologías asociadas.

Por otro lado, es importante la región del Perú donde vive el paciente, para

valorar el nivel de hemoglobina. Así para un paciente que viene de la sierra una

hemoglobina de 10 gr % podría indicar una anemia pues la población en altura

tiene niveles de hemoglobina mayores que la población de costa o selva como

respuesta a la hipoxia crónica.

En nuestro programa consideramos como referencia el valor de 9 gr % de

hemoglobina como valor límite para el acto quirúrgico en la cirugía de fisura uni-

lateral y de 10 gr % en la cirugía de fisura bilateral para pacientes que viven provie-

nen de la costa o selva.


154

Para pacientes que viven en ciudades de altura (mayor de los 2500 m) la

estimación de los valores de hemoglobina para estos pacientes varia.

Así se considera un valor mínimo de 12 gr de hemoglobina y un valor máxi-

mo de 18 gr de hemoglobina para la cirugía de fisura labial en estos pacientes. (5)

Esto evidencia que la evaluación de estos parámetros no debe ser absoluta y

se debe hacer de manera conjunta con los otros parámetros e interdisciplinaria

como se ha dicho.

Cabe mencionar la importancia del recuento leucocitario ya que existen

leucocitosis asintomáticas originadas en procesos infecciosos en evolución (res-

piratorio, urinario, etc.) los cuales no son evidentes al examen físico y que están

en relación con infección de herida operatoria y consecuente dehiscencia luego

de realizada la cirugía.

El examen de orina y radiografía de tórax son exámenes complementarios que

pueden ayudar en el diagnóstico y tratamiento de estas leucocitosis asintomáticas.

El tercer paso es determinar el tipo de fisura labiopalatina que presenta el pa-

ciente de tal forma de establecer las características de la técnica quirúrgica a seguir.

Este diagnóstico se establece de acuerdo a la clasificación de severidad desa-

rrollada y utilizada por nuestro programa.

La cirugía de fisura labial se denomina queiloplastia, así como la cirugía

palatina es denominada uranoestafilorrafia.

En relación a la edad de los pacientes, consideramos los 3 meses de edad, el

tiempo ideal para la cirugía de la fisura labial y de un año para la fisura palatina.

La cirugía en pacientes de menor edad está en relación con una mayor inci-

dencia de complicaciones anestésicas, dehiscencias postoperatorias y de malos

resultados estéticos, en nuestra experiencia.

La fisura alveolar se opera durante el periodo de dentición mixta (dientes de

leche y permanentes) esto es entre los 6 y 8 años de edad y se realiza el injerto

óseo alveolar con hueso esponjoso tomado de la cresta iliaca o tibia con tal fin.

La corrección de la insuficiencia velofaringea, cuando está presente, se reco-

mienda hacer entre los 5 y 6 años de edad, luego del periodo de rehabilitación

con el terapista de voz y habla.

El mejor momento para realizar la cirugía de corrección de la fisura palatina

es hasta el momento algo controversial.

Los estudios muestran que la cirugía precoz (año de edad) ofrecería más

probabilidades al paciente de que desarrolle un lenguaje adecuado. (6) (7) (8) (9)

Este esquema es bastante usado en nuestro medio y se usa igualmente en los

Estados Unidos. Sin embargo, existen estudios que muestran que la cirugía a esta

edad podría ser nociva para el crecimiento del maxilar superior. (10)

De ahí que se observe con frecuencia una mordida invertida en algunos pa-

cientes adultos que han sido operados de fisura palatina, con la consecuente alte-

ración de la oclusión dental y la estética facial.

Esto motivo a algunos centros especializados (la mayoría localizados en Eu-

ropa) a cerrar el paladar blando precozmente y diferir el cierre del paladar duro


155

hasta los 2 años de edad. Actualmente, se considera cerrar el paladar duro al año

de edad. (10)

Este tema sigue siendo materia de discusión en los congresos de la especialidad.

La conducta adoptada por nuestro programa es la de realizar la cirugía pre-

coz priorizando los resultados en el lenguaje del paciente, pero en relación con la

severidad de la fisura.

La afección en el crecimiento del maxilar (pseudoprognatismo) puede ser co-

rregida a los 18 años a través de la cirugía ortognática, sin embargo, las deficien-

cias en el lenguaje son muy difíciles de corregir posteriormente.

Finalmente, en el programa se esta adoptando una actitud intermedia en ca-

sos de fisuras palatinas severas, con mayor deficiencia de tejidos, en las cuales

existe mayor probabilidad de verse afectado el crecimiento del maxilar.

En estos casos se realiza el cierre del paladar blando junto con el cierre de

la fisura labial a los 3 meses (si el paciente se encuentra en condiciones para

una cirugía extendida) y luego se realiza el cierre del paladar duro al año y medio

de edad.

A continuación se tiene una descripción detallada de las técnicas quirúrgicas

utilizadas.


Los objetivos de la cirugía de fisura labial son:

a. Buen resultado estético del labio superior reconstruido, al reducir el número de

incisiones cutáneas, colocándolas entre las subunidades estéticas del labio su-

perior y creando un filtro nasal más simétrico.

b. Buen resultado funcional del labio superior con una adecuada reconstrucción


c. Aceptable resultado estético y funcional de la nariz a través de la reconstrucción

del piso nasal y un mejoramiento de la simetría y proyección de la punta nasal.

d. Buena oclusión dental.

Las técnicas quirúrgicas usadas en el tratamiento de la fisura labial se basan

en la morfología y la comprensión de la fisiopatología de esta enfermedad.

Las características más saltantes de la fisura labial unilateral son: (Foto 107)


borde medial como lateral. Esto se manifiesta en la desviación del filtro nasal y

rotación del arco de cupido en grado variable en el segmento medial.

Además, cabe mencionar que esta alteración se da a nivel de los 3 planos consti-

tuyentes del labio superior: piel, músculo y mucosa.

2. Falta de fusión de la premaxila con el proceso maxilar en las fisuras completas.

Ésta se manifiesta con una fisura de ancho variable según su severidad, además

los segmentos pueden estar alineados o no.

3. Deformidad de la pirámide y septum nasal en grado variable en ambos casos.


156

La reconstrucción de esta retracción del labio en el segmento medial y lateral

es la base de las técnicas quirúrgicas descritas para el tratamiento de la fisura

labial unilateral.

La técnica de rotación avance de Millard, una de las técnicas más usadas por

los cirujanos en el mundo, ilustra este concepto. Así la reconstrucción se basa en

rotar el segmento medial (filtro nasal) hasta su posición anatómica normal y avan-

zar el segmento lateral para llenar el defecto generado por la rotación del seg-

mento medial.

Esta rotación y avance permite elongar el labio deficiente en sentido vertical. (6)

Tal como se ha descrito existe una deficiencia de tejidos en el segmento medial,

la cual se hace evidente al rotar hacia abajo este segmento. Esta deficiencia es

usualmente de forma triangular de ahí que se usen colgajos triangulares en la

mayoría de las técnicas.

La deficiencia en la técnica de Millard, es la creación de un filtro nasal

asimétrico y la utilización de la incisión subnasal en el segmento lateral, a nues-

tro criterio innecesaria. (Foto 108)

La técnica de Reichert, poco conocida, se basa en la reconstrucción del labio

utilizando el colgajo c de la técnica de Millard para la reconstrucción del filtro

nasal haciendo una transposición de este segmento medialmente sobre el filtro

nasal. (11) (12) (Foto 109)

La gran virtud de ambas técnicas es la de preservar las unidades anatómicas

del labio. (Foto 4)

La técnica utilizada en el programa es una combinación de estas 2 técnicas.

(13) (14)

Las técnicas de Nordhoff y Salyer son muy similares a la técnica mostrada

aquí, sin embargo, no consideran las diferencias individuales descritas en nuestra

técnica. (15) (16)

La técnica de Mohler, (17) usa un concepto similar al de Millard, pero la

incisión de rotación es realizada sobre la columella nasal. El principal defecto de

esta técnica, a nuestro parecer, es que repara el labio con tejidos nasales a diferen-

cia de la técnica propuesta aquí que repara el labio y nariz con tejidos similares.

(Figura 12)

Otras técnicas muy usadas también, se basan en la rotación del segmento

medial y el llenado de la deficiencia de tejidos (un espacio triangular), a partir

del segmento lateral a través de una segunda rotación, así estas técnicas se

basan en Z plastias donde el defecto generado en el segmento lateral es llenado por

un colgajo triangular proveniente del segmento medial.

Estas técnicas no se basan en una rotación y avance como en la técnica de

Millard sino en 2 rotaciones una medial y otra lateral y la transposición de estos

colgajos. Así se tienen la técnica de Skoog, Davies, Spina, Pool, etc. (Figura 12)


157

Foto 107. Características de la fisura labial unilateral completa e incompleta.

Foto 108. Limitantes de la técnica de Millard: filtro nasal asimétrico e incisión subnasal innecesaria.

Foto 109. Diseños de las técnicas de Reichert (izquierda) y Millard (derecha).


158

La técnica quirúrgica usada actualmente en el programa Outreach Surgical

Center Lima es una modificación de las técnicas de Millard y de Reichert, y se basa

en los siguientes conceptos:

a. Ubicación de incisiones cutáneas a nivel de líneas naturales que dividen las

subunidades anatómicas del labio y nariz, por ser más cosméticas. (12)

No se usan incisiones sobre las subunidades estéticas anatómicas del labio.

b. Rotación del segmento medial y avance del segmento lateral según el concepto

de Millard en los 3 planos anatómicos constitutivos del labio.

c. Utilización del colgajo c de Millard para la reconstrucción del filtro nasal de

manera similar al diseño de la técnica de Reichert.

d. Se evita la incisión ubicada debajo del ala nasal, la cual es innecesaria.

e. Diseño del filtro nasal imitando la forma de la columna del filtro del lado sano

evitando la asimetría característica del filtro nasal observada con otras técnicas

y permitiendo un diseño mas individualizado para el caso del paciente.

El tratamiento de la fisura labial en microforma (retracción menor de 3 mm), es

realizado utilizando la técnica de Mulliken para esta deformidad. (18) Esta técnica

usa una Z plastia en el tercio inferior del labio limitando las cicatrices. (Foto 110)

Se ha descrito también una técnica para fisuras de tipo microforma en la que

se hace solo una reconstrucción del plano muscular fisurado a través de una inci-

sión en la mucosa oral como lo ha descrito Cho. (19)

Para formas leves de fisuras incompletas la técnica de Nakajima es otra buena

opción usando incisiones mínimas. (20)

Finalmente, las desventajas observadas con la técnica de Reichert-Millard en

el manejo de la fisura labial unilateral son:

a) Cicatriz ubicada entre la base del colgajo c y el de avance lateral que tiende a

retraer y genera una leve asimetría en comparación con la base de la columela en

el lado sano.

b) Cicatriz vertical sobre el labio que tiende a retraer (esta es la base del uso de

colgajos triangulares y Z plastias en otras técnicas), sin embargo, esto se ha

observado en el 14.45 % de los casos y no difiere de los resultados obtenidos con

otras técnicas. (13)

Esta retracción cuando existe, es leve y es muy fácil de corregir posteriormente

durante la cirugía de paladar.

c) Leve asimetría del arco de cupido y/o segmento lateral en casos severos.


159

Foto 110. Técnica de Mulliken para la fisura unilateral microforma.

Figura 12. Técnica de Nordhoff y técnicas basadas en Z plastía simple con variantes.

(Tennison-Randall, Skoog, Davies, Spina, Pool)


160

Descripción de la técnica de Reichert-Millard.

Componente labial

A. ROTACIÓN.Objetivo: El objetivo del colgajo de rotación es llevar el arco de cupido, que está

rotado hacia arriba en grado variable, a su posición horizontal normal.

Marcación e incisiones.

Al ser una modificación de la técnica de Reichert tiene similitud con la marcación

de esta técnica. (11) (Foto 109). Así se tienen:

Puntos 1, 2 y 3. (Foto 111)

El punto 1 se localiza sobre la línea blanca en el punto medio del arco de cupido,

usualmente este punto medio se encuentra en el punto más bajo del arco de cupi-

do y para ubicarlo se requiere de una observación cuidadosa de la anatomía de

la región.

El punto 2 se localiza en el extremo no fisurado del arco de cupido, al igual que

el anterior se requiere se una cuidadosa observación de la anatomía para determi-

nar el extremo más elevado del arco de cupido hacia el lado normal.

Otra forma de identificar este punto es la intersección del arco de cupido con

la columna del filtro en el lado no fisurado.

El punto 3 se localiza sobre la misma línea blanca hacia el borde fisurado y a

la misma distancia que existe entre el punto 1 y el 2.

Se recomienda el marcaje de este último punto con aguja y azul de metileno

debido a su importancia, evitando que pudiera ser borrado antes de las incisiones

al lavar al paciente.

El marcaje de estos 3 primeros puntos permite determinar además el ángulo

de rotación del arco de cupido en relación con una línea horizontal.

Punto 4 e incisión de rotacion.El punto 4 se localiza con frecuencia a nivel de la base de la columela en el pun-

to medio.

Este punto es una referencia muy importante para diseñar la incisión de rota-

ción del filtro nasal. Así esta incisión se dibuja uniendo los puntos 3 y 4. (Foto 112)

El objetivo de la incisión es la rotación del arco de cupido a su posición hori-

zontal normal.

Esta incisión debe ser una copia de la columna del filtro del lado no fisurado,

así es importante considerar la forma del filtro nasal en el lado sano.

Algunos autores han reportado las variantes anatómicas más comunes del

filtro nasal en diferentes poblaciones. Así Mohler reportó como más frecuente el


161

filtro de bordes verticales (74%) (Figura 13) en un estudio realizado en una comuni-

dad en Ohio. (17)

Estos resultados fueron similares a los observados en una comunidad negra

por el mismo autor. Nosotros realizamos un estudio en una muestra de 100 per-

sonas con la finalidad de determinar los diferentes tipos de filtro nasal en nuestro

medio considerando que la raza blanca y negra es minoritaria en nuestro país.

(13) (Gráficos 1 y 2)

Se considero como clasificación la usada por Mohler quien dividió en 3 tipos:

I. Columnas verticales. (filtro trapezoidal).

II. Columnas oblicuas. (filtro triangular).

III. Filtro triangular pequeño.

Se pudo evidenciar similitud con los resultados encontrados por Mohler, así

la cantidad de filtros rectangulares es mayor.

Foto 111. Marcaje de los puntos 1, 2 y 3.

Foto 112. Marcaje del punto 4 e incisión de rotación.


162

Tipo I 74% Tipo II 19% Tipo III 7%

Figura 13. Tipos de filtro nasal según Mohler.

Gráfico 2. Tipos filtro nasal Lima-2004

(Fuente: INE- Perú)

Gráfico 1. Tipos raciales PERU-2003


163

Otro concepto importante a considerar en el diseño de la incisión de rotación

es el ángulo de rotación del arco de cupido. Como se consideró en el capítulo

correspondiente a la clasificación de las fisuras labiales unilaterales se tienen 3

grupos:

1. Leve, menor de 30 grados 2. Moderado, de 30 a 60 y 3. Severo, mayor de

60 grados.

La distancia que une los puntos 3 y 4, es más corta cuando el ángulo de

rotación es severo lo cual implica una variación en la forma de la incisión.

Así se tiene que esta incisión de rotación varia desde una línea curva simple,

en casos de filtro de forma triangular y ángulo de rotación leve, hasta una línea

curva o vertical extendida en la zona medial del piso nasal la cual incluye parte

del colgajo c clásico de Millard, en casos de ángulo de rotación severo. En resu-

men se busca imitar la forma del filtro nasal en el lado sano basado en 2 conside-

raciones anatómicas:

a. Tipo de filtro nasal: Rectangular y Triangular .

b. Rotación del arco de cupido: Leve, Moderado y Severo.

Ejemplos de diseño de la incisión de rotación en diferentes tipos de filtro nasal

y arco de cupido. (Figuras 14 y 15) (Fotos 113 al 116)

Se puede observar que el diseño del filtro nasal es a expensas del colgajo c

clásico de Millard, colgajo que es descartado en las fisuras unilaterales incomple-

tas o parcialmente utilizado en las fisuras completas.

Millard utiliza el colgajo c para reconstruir la nariz en lugar de utilizarlo

para reconstruir el filtro nasal como hacemos en nuestra técnica. Una diferencia

importante.

La diferencia con la técnica de Reichert radica en que la porción correspon-

diente al colgajo c de Millard es transpuesta medialmente dejando una cicatriz en

forma de C sobre el filtro nasal, en nuestra modificación se realiza una rotación

inferior de este segmento, cerrando la fisura bajo el concepto de rotación y avance

y las incisiones quedan entre las subunidades estéticas del labio.

Incisiones complementarias (back cut).En casos de fisura labial unilateral con ángulo de rotación severo (mayor de 60

grados), la incisión de rotación descrita es insuficiente para llevar al arco de cu-

pido a una posición horizontal.

Con el objetivo de llevar el arco de cupido a su posición normal se tienen 3

métodos utilizados regularmente, los cuales complementan a la incisión inicial

de rotación:


164

Incisión complementaria (back cut).

Este método se basa en extender la incisión inicial ubicada a nivel del punto 4 de

tal forma que se complete la rotación del filtro nasal. Es la denominada incisión

de back cut de la técnica de Millard. Se indica cuando la distancia entre los puntos

3 y 4 es menor que la distancia entre los puntos 5 y 6 pese a una incisión de rota-

ción adecuada.

Figura 14. Diseño quirúrgico para fisura con arco de cupido de rotación severa y filtro nasal

de forma triangular. Incisión de rotación en J invertida.

Una Z plastia a nivel del bermellón puede ser necesaria.

Figura 15. Diseño quirúrgico para fisura con arco de cupido de rotación leve y filtro nasal

de forma triangular. Incisión de rotación en L invertida.

Al igual que el caso anterior una Z plastia en el bermellón puede ser necesaria.


165

Foto 113 y 114. Diseño en fisura unilateral completa con filtro nasal triangular.

Foto 115 y 116. Diseño en fisura unilateral completa con filtro nasal rectangular.

Ejemplos de arco de rotación del arco de cupido y diseños de incisión de rotación en la fisura labial

unilateral.


166

La forma más recomendable de extenderla es en sentido vertical comenzando

en el punto 4 hacia abajo, siempre sobre la línea media, usualmente 2 a 3 mm según

sea necesario. Se recomienda evitar extender esta incisión por fuera de la línea

media. Algunos autores recomiendan extender esta incisión de rotación sobre la

columna del filtro del lado sano. No lo recomendamos, ya que el inconveniente que

encontramos con esto es que el filtro nasal resultante es más asimétrico.

Este método es el más usado por nosotros sólo cuando es necesario extender la

rotación del arco de cupido en casos con ángulo de rotación severo. (Foto 117 y 118)

Se recomienda cuando se necesita una rotación adicional mayor, esto es de

unos 2 a 3 mm. Otras opciones al back cut, son la Z plastía o la extensión de la

incisión de rotación.

El inconveniente de la Z plastía es que viola la integridad de las subunidades

estéticas del labio y su apariencia del punto de vista estético no es buena. (Foto 119

y 120)

Su uso es muy infrecuente en nuestro programa.

La extensión de la incisión de rotación, consiste en una incisión paralela a 1 ó

2 mm de la incisión inicial de rotación, ésta se inicia en la parte media de la inci-

sión de rotación inicial y termina de 1 a 2 mm por dentro del punto 3. (Foto 121)

Esta línea curva disminuye el ángulo de rotación del arco de cupido hasta

conseguir la posición horizontal deseada.

Es una técnica útil cuando se observa un ángulo de rotación mayor del arco

de cupido.

La ventaja es que mantiene la incisión sobre las líneas naturales del labio a

diferencia de la anterior. Además mantiene la simetría del filtro nasal a diferen-

cia del back cut.

Es importante mencionar que esta incisión acorta la distancia entre los puntos

1 y 3 y genera un arco de cupido asimétrico, motivo por el cual sólo se extiende de

1 a 2 mm del punto 3 no se recomienda extenderla mas, sin embargo, esta diferen-

cia es poco perceptible.

Se recomienda sólo cuando se requiere agregar una rotación adicional muy

pequeña, esto es de 1 a 2 mm y se puede combinar también con el back cut en casos

con rotación del arco de cupido mayor de 60 grados.

Este mismo principio es aplicado en el segmento lateral para alongar la dis-

tancia del colgajo de avance, entre la línea blanca y el piso nasal como se vera

más adelante.

Así nosotros recomendamos la utilización de incisiones complementarias

SÓLO si la rotación del filtro nasal es insuficiente luego de realizar adecuadamen-

te la incisión de rotación y de la reconstrucción adecuada del músculo orbicular de

los labios. Este es un punto muy importante a recordar.


167

Foto 119. Diseño de la Z plastía para

extender la rotación medial.

Foto 121.

Foto 118. Incisión de tipo back cut

luego de la rotación y avance.

Foto 117. Diseño de la incisión de tipo

back cut para extender la rotación.

Foto 120. Z plastía luego de la

rotación y avance.


168

B. COLGAJO C DE MILLARD.Este es el colgajo triangular descrito por la técnica clásica de Millard, es muy versátil

en su utilización durante la reparación quirúrgica de la fisura labial unilateral con la

técnica de rotación avance, sin embargo, tiene variaciones en nuestra técnica.

Objetivo: Tradicionalmente, este colgajo se utiliza principalmente con 2 fines:

a) Medialmente, para elongar la columella nasal cuando se realiza la incisión de

back cut a nivel del punto 4.

Así se sutura el borde medial del colgajo c llenando el defecto dejado por la ro-

tación del filtro nasal luego del back cut.

En este caso, se utiliza la porción medial en la base de la columella y la porción

lateral en la reconstrucción del piso nasal del lado fisurado.

b) Lateralmente, para reconstituir el piso nasal en el lado fisurado.

Cuando no se utiliza la incisión de extensión (back cut) el colgajo c en su totalidad

pasa a reconstruir el piso nasal en el lado fisurado, junto con el colgajo de avan-

ce. Con tal fin, el colgajo c se extiende hacia arriba a nivel de la base del vestíbulo

nasal incluyendo parte de la piel que cubre el septum caudal.

La técnica de Reichert Millard, no requiere elongar la columella a expensas de

tejido proveniente del labio, esto se consigue a través de la reposición apropiada

del ala nasal desplazada. El tejido correspondiente al colgajo c debe ser usado

para la reconstrucción del filtro nasal. (Figura 14 y 15)

Por otro lado, el piso nasal es reconstruido a partir del segmento lateral de

avance, de esta forma tampoco es necesario utilizar el colgajo c con tal fin.

En casos con rotación mayor del arco de cupido se utiliza el colgajo c para

reparar el filtro nasal, en casos con rotación menor se desepiteliza y de usa

como relleno.

Marcación e incisiones.Este es el colgajo triangular creado a partir de la incisión de rotación por dentro

y la incisión que sigue el borde libre de la fisura en el segmento medial.

La primera es la incisión que une el punto 3 con el punto 4 y la segunda se

inicia en el punto 3 y se continúa hacia arriba hasta la base del vestíbulo nasal.

Este colgajo puede ser incluido en el filtro nasal para su rotación cuando

existe rotación mayor del arco de cupido en el segmento medial de la fisura.

Esta es la variante de la técnica descrita aquí para fisuras con ángulo de

rotación del arco de cupido severo, donde se incluye este tejido correspondiente

al colgajo c clásico en el filtro nasal para su rotación, formando un filtro nasal

simétrico y una cicatriz más alta y menos visible.


169

En la variante para fisuras con ángulo de rotación leve no descartamos este

mini colgajo c formado, sólo se desepiteliza la porción que no se considera útil

y se utiliza la dermis de este segmento para rellenar el área correspondiente a la

punta del colgajo de avance en su unión con el punto 4, ya que esta zona es,

usualmente, deficiente en tejido subcutáneo luego de la disección de la rotación

del filtro nasal.

En casos de fisuras incompletas con filtro nasal de forma triangular y ángulo

de rotación del arco de cupido leve, el colgajo c puede llegar a ser desepitelizado

completamente y ser cubierto por el colgajo de avance lateral.

C. AVANCE.El colgajo de avance, incluye en un solo bloque al labio y el ala nasal del seg-

mento lateral en la técnica Reichert-Millard usada por el Outreach Center Pro-

gram Lima.

Objetivo: Los objetivos de este colgajo son principalmente 2:

a) Llenar el espacio triangular dejado por el filtro nasal luego de rotar hacia abajo.

b) Formar el piso nasal y reposicionar el ala nasal.

El tratamiento del segmento lateral involucra las siguientes etapas:

a) Incisión a nivel del margen labial con extensión en grado variable hacia la nariz.

b) Disección cuidadosa del segmento lateral (maniobra realizada con el dedo ín-

dice) que permita el avance del segmento sin tensión. Esta disección se realiza

en el plano supraperiostico. Incluye la desinsercion de la musculatura en la

base alar nasal.

c) Diseño y elevación con base extendida del colgajo mucoso lateral.

Este colgajo permitirá cubrir el área cruenta ubicada en la cara posterior del

colgajo de avance.

Marcación, incisiones y cierre.Puntos 5 y 6.

El punto 5 se localiza a nivel del inicio de la línea blanca (justo antes de la ate-

nuación de esta, tal como recomienda Losee) del segmento lateral de la fisura.

La ubicación de este punto se determina a través de una inspección cuidadosa

de la anatomía de la región para poder determinar la atenuación de la línea blanca

en el segmento lateral. Este punto se alinea con el punto 3 del segmento medial de

la fisura, luego del avance del colgajo proveniente del segmento lateral.

El punto 6 se localiza sobre la línea mucocutánea que corre paralela al margen

libre del segmento lateral. Para determinar su posición se toma una medida de la

distancia entre los puntos 3 y 4 y se traslada a partir del punto 5 sobre la línea

mucocutánea del segmento lateral. Se recomienda usar un pequeño alambre con

tal fin. (Foto 122)


170

Estas medidas son susceptibles de ser comparadas así luego de establecer

el punto 5 y 6 se recomienda confirmar si las siguientes distancias son iguales:

(Foto 123)

1 - 2 = 1 - 3 3 - 4 (+ Incisión complementaria) = 5 - 6

Incisiones de avance.

Para su diseño se inicia con la línea que une los puntos 5 y 6 la cual se continua

hacia arriba y por dentro del ala nasal teniendo como referencia el reborde natu-

ral formado por la rama ascendente del maxilar superior, conocido como rebor-

de piriforme.

Esta línea que se inicia en el punto 5, continua pasando por el punto 6 y se

extiende hacia la fosa piriforme, tiene usualmente una forma de S asimétrica.

(Foto 124)

La extensión de esta incisión sobre la fosa piriforme está en relación con la

severidad de la fisura siendo más corta en fisuras leves y más extensa en fisuras

severas de tal forma de permitir el avance del colgajo sin tensión.

La disección del colgajo se hace sobre el periostio (supraperiostica) del maxi-

lar superior en una extensión variable también en relación con la severidad de la

fisura, de tal forma que el colgajo avance sin tensión hacia el punto 4. (Foto 125)

La desinsercion de la musculatura fija en la base alar nasal es parte impor-

tante también.

Algunos autores recomiendan la disección subperiostica de este colgajo.

Las ventajas serian: mejor vascularizacion de colgajo y menor sangrado al elevar

el colgajo.

Recomendamos la disección cuidadosa del colgajo sobre el maxilar superior

dada la cercanía del pedículo vasculonervioso infraorbitario, en tal sentido,

nosotros usamos la disección digital con el dedo índice del plano supraperiostico.

(Foto 126)

Esta maniobra se ha denominado por nosotros en ingles como F.A.L.S.E.

(Finger Assisted Lateral Segment Elevation).

Hacia abajo, la incisión luego de diseñar el colgajo mucoso lateral se extien-

de de manera horizontal hacia afuera, 2 mm delante del limite gingivomucoso

del segmento lateral.

La cobertura de la porción superior de la cara posterior del colgajo de avance

debe hacerse con colgajos mucosos locales evitando la retracción cicatrizal del

área cruenta del colgajo muy difícil de corregir posteriormente. (Foto 127)

Es conocida la utilización del colgajo mucoso lateral para cerrar el defecto

generado por el colgajo de avance, rotándolo hacia arriba con eje vertical.

Nosotros discrepamos con la dirección de este colgajo pues cuando uno eleva

el colgajo de avance el defecto es efectivamente vertical, pero esta no es la posición

definitiva del defecto. Cuando se avanza el colgajo el defecto se hace mayor en su


171

eje horizontal, no en el vertical, de ahí la elección que hacemos de direccionar el

colgajo mucoso lateral en sentido horizontal. Otra opción es utilizar el colgajo

mucoso medial con tal fin.

Además la posición de este colgajo en sentido vertical limita el movimiento de

avance del colgajo lateral.

Una buena opción es diseñar este colgajo con base superior extendida sobre la

fosa nasal tal como ha descrito Cutting, con el fin de cerrar el defecto lateral y

reparar el piso nasal.

Foto 122. Localización de los puntos 5 y 6

e incisión de avance lateral.

Foto 123. Rotación y avance final.

Filtros rectangular y triangular.

Foto 124. Extensión de la incisión de

avance del segmento lateral

Foto 125. Liberación del segmento

lateral en el plano supraperiostico.


172

Autores como Noordhof utilizan con tal fin un colgajo proveniente del cornete

inferior, así este es elevado y rotado inferiormente para llenar el defecto en el rebor-

de piriforme.

Cierre.

La reconstitución del plano cutáneo del labio y piso nasal se realiza entre estos 2

colgajos de rotación y avance.

Debe haber una correspondencia exacta entre los puntos: 3 y 5 así como el 4 y 6.

El cierre se realiza en 2 planos. Usamos vicryl 4/0 a nivel subdermico en

puntos simples.

La excepción es el extremo medial del colgajo de avance, esto es la unión del

punto 6 con el punto 4, aquí el uso de suturas subdermicas provoca isquemia en

esta zona distal del colgajo de avance. Hemos observado necrosis y dehiscencia

del cierre a este nivel, sobretodo en fisuras severas. Se recomienda el uso de una

sutura de esquina cutánea (un solo plano) a este nivel en estos casos.

En nuestro grupo de pacientes se utilizaron 3 técnicas de cierre del plano cutáneo:

a) Cierre de colgajos cutáneos con suturas no absorbibles (nylon). La ventaja es la

poca reactividad de los tejidos a este tipo de sutura. La principal desventaja es

la necesidad de remover las suturas posteriormente.

b) Cierre de colgajos cutáneos con suturas de reabsorción rápida. (Catgut)

Se utiliza el catgut de absorción rápida, lo cual permite que las suturas no dejen

las marcas características cuando se remueven tardíamente.

La principal ventaja es que no requiere de ser removida la sutura.

La desventaja es que aún no se encuentra disponible en Perú, este tipo de sutura.

c) Cierre de colgajos cutáneos con adhesivo cutáneo. (Foto 128)

Se utiliza el octylcianoacrilato como adhesivo cutáneo, luego de colocar las

suturas en el plano subdermico correspondiente. Tampoco se requiere de reti-

rar suturas.

La desventaja es el costo del adhesivo, el cual es mayor que las suturas con-

vencionales.

No observamos diferencias en relación a complicaciones postoperatorias (de-

hiscencia, infección) entre estos 3 grupos. Actualmente, utilizamos el cierre en 2

planos con uso de catgut de absorción rápida para la piel, con más frecuencia. Esto

evita lo incómodo del retiro de puntos no absorbibles en niños y el costo del adhe-

sivo cutáneo.

D. COLGAJOS MUCOSOS.Existen 4 tipos de colgajos mucosos en la técnica quirúrgica de reconstrucción de

la fisura labial unilateral: 2 colgajos mucosos (medial y lateral) de los respectivos

bordes libres de la fisura y 2 colgajos mucosos (medial y lateral) de avance a par-

tir del plano mucoso del labio.


173

Con la finalidad de evitar confusiones nosotros los denominamos con letras:

a-Colgajo de avance mucoso medial.

b-Colgajo de avance mucoso lateral.

m-Colgajo medial del borde libre de la fisura.

l- Colgajo lateral del borde libre de la fisura.

Foto 126. Maniobra complementaria de disección digital para liberar

el segmento lateral. (F.A.L.S.E.)

Foto 127. Diseño de los colgajos mucosos medial y lateral.


174

El diseño de la gran mayoría de técnicas quirúrgicas en el tratamiento de la

fisura labial unilateral, involucran el diseño de colgajos mucosos a partir de la

mucosa de los bordes libres de la fisura y la pared posterior mucosa del labio.

La forma en que se utilizan estos colgajos es muy variable, llegando incluso

a no ser utilizados (los colgajos m y l) en formas leves de la fisura.

Objetivo: El objetivo del uso de los colgajos mucosos de los bordes de la fisura (m

y l), en la técnica quirúrgica usada por nosotros, tiene 2 fines:

a) Reconstrucción del piso nasal. Se utiliza con tal fin los colgajos mucosos lateral

y medial. Estos colgajos cubren parte de la cara posterior del colgajo de avance

evitando la retracción por cicatrización secundaria del área cruenta de este

colgajo y consecuente deformidad del piso nasal. Se puede utilizar uno o ambos

colgajos según cada caso.

Foto 128. Utilización del octil cianoacrilato para el cierre quirúrgico

en el plano cutáneo.


175

b) Reconstrucción del plano mucoso labial. Estos colgajos tienen por finalidad lle-

nar el espacio dejado por la rotación del plano mucoso en el segmento medial de

la fisura, usado en casos clasificados como subtipo 2 ó 3.

Es importante mencionar que la utilidad de estos colgajos es en las fisuras de

tipo unilateral completas siendo muchas veces descartados (m y l) en las fisuras

unilaterales de tipo incompleto debido a que existe suficiente tejido para la re-

construcción de la fisura. Los colgajos de avance mucosos a partir del plano pos-

terior del labio (a y b) permiten la reconstrucción de la pared posterior mucosa

del labio, en fisuras completas.

El objetivo de la reconstrucción de la pared posterior mucosa del labio es esta-

blecer una adecuada longitud del labio evitando retracciones del labio a este nivel.

Es importante mencionar que a través de esta técnica estamos creando una

fístula anterior sólo de manera temporal ya que ésta será corregida posteriormente

durante la cirugía de injerto óseo alveolar.

Marcación e incisiones.El diseño de los colgajos mucosos del borde libre de la fisura (m y l), se inicia en

el punto 3 en el segmento medial y en el punto 5 en el segmento lateral.

De estos puntos se dibuja hacia arriba, una línea que sigue la línea

mucocutánea en los bordes de la fisura labial, medial y lateral.

Esta línea medialmente, es la línea que constituye el borde lateral del colgajo c.

Lateralmente, esta línea constituye el segmento inferior del colgajo de avance

lateral, esto es la línea que une los puntos 5 y 6. (Foto 127)

Finalmente, se diseña a partir de esta línea, un colgajo rectangular de grosor

variable según sea el caso.

Estos colgajos se elevan en el plano submucoso dejando expuesto el plano

muscular correspondiente al orbicular de los labios. Se debe diseñar estos colgajos

de forma rectangular y en el plano descrito para asegurar una adecuada vasculari-

zacion de estos.

El colgajo mucoso m es descartado en ocasiones en la técnica quirúrgica utili-

zada por nosotros en la reconstrucción de los diferentes tipos de fisura unilateral.

Sin embargo, este colgajo adquiere utilidad en casos de fisuras severas donde

se rota medialmente al igual que el colgajo l para obtener una mayor elongación del

plano mucoso labial.

Los colgajos mucosos de avance a y b, que irán a conformar la pared posterior

del labio, se diseñan partiendo de los colgajos mucosos descritos anteriormente.

Lateralmente, partiendo de la base del colgajo l, se extiende una línea hori-

zontal unos 2 mm por delante del surco gingivomucoso, de longitud variable de-

pendiendo de la severidad de la fisura.

Esto libera de su inserción en la maxila a la mucosa labial y permite su avance

hacia la línea media, reconstruyendo el plano mucoso labial con el colgajo medial.

Esta incisión forma parte además de la base del colgajo de avance lateral.


176

Medialmente, se extiende una incisión a partir de la base del colgajo m no

mayor de 1 cm en los casos clasificados como subtipo 2 y 3 y en fisuras severas,

realizando una rotación del plano mucoso del filtro nasal también. Este defecto

es llenado con el colgajo mucoso del borde libre lateral de la fisura, en una rota-

ción avance del plano mucoso. (Foto 129)

Esta incisión se debe hacer por encima del frenillo labial, preservándolo de

tal forma de evitar retracciones cicatrizales a ese nivel.

No es necesario realizar los colgajos mucosos m y l en casos de fisuras labia-

les unilaterales incompletas y en los casos clasificados como leves y de subtipo 1.

E. BERMELLÓN.El bermellón es el segmento anatómico del labio comprendido entre la línea blan-

ca y la línea roja (Ver anatomía). Su reconstrucción es simple en casos leves, pero

en los casos más severos y clasificados como subtipo 2 y 3 se requiere de técni-

cas quirúrgicas que permitan obtener un resultado estético óptimo.

Objetivo: Los objetivos a alcanzar en la reconstrucción del bermellón son:

a) Obtener una longitud adecuada del segmento labial, evitando en lo posible acor-

tamientos o retracciones cicatrízales.

b) Obtener una adecuada correspondencia de las líneas blanca y roja que permita

un resultado estético óptimo.

El protocolo utilizado por nosotros para determinar el tipo de técnica qui-

rúrgica a utilizar en la reconstrucción del bermellón es el siguiente:

a) Segmento medial de longitud similar al segmento lateral.

Usamos la aproximación borde a borde de los segmentos. (Foto 130)

b) Segmento medial de longitud menor al segmento lateral.

Se utiliza un colgajo triangular de rotación proveniente de la mucosa del segmen-

to lateral para elongar el segmento medial. Es una Z plastía asimétrica en reali-

dad. (Foto 131)

Es poco frecuente observar que el segmento medial sea mayor que el lateral.

c) Segmento medial y lateral de longitud menor.

Se utiliza una Z plastía por encima de la línea roja. (Foto 132)

Marcación e incisiones.A continuación, se describe la forma en que se pueden diseñar estos colgajos con

la finalidad de reconstruir el bermellón de acuerdo a los casos descritos:

a) Colgajo de rotación proveniente del segmento lateral. (Foto 133)


177

Se diseña un triángulo con una incisión que parte un mm debajo del borde supe-

rior del bermellón y se dirige hacia fuera en un ángulo de 45 grados hasta el pun-

to medio de la altura del bermellón.

Este colgajo se rota y se avanza para elongar el segmento medial deficiente

en mucosa.

Este colgajo además permite elongar la altura del segmento medial lo cual

puede ser útil en casos donde además exista acortamiento del segmento lateral

aunque en menor grado que el medial.

A nivel del segmento medial se hace una incisión horizontal de la misma

longitud que el borde superior del colgajo del segmento lateral y localizado a

nivel del punto medio del segmento medial.

Foto 129. Utilización del colgajo mucoso

lateral.

Foto 130. Reconstrucción del bermellón

en fisuras con segmentos iguales.

Foto 131. Reconstrucción del bermellón en

fisuras con segmento lateral mayor.

Foto 132. Reconstrucción del bermellón en

fisuras con segmentos iguales y acortados.


178

Otra alternativa es el diseño de un colgajo triangular de avance, como lo des-

cribe Noordhof, sin embargo, este colgajo no elonga el segmento lateral. (14) (21)

El diseño de un colgajo triangular de rotación en lugar de avance permite

elongar el segmento lateral útil en casos en que el segmento lateral también se

encuentre acortado.

b) Z plastía. (Foto 134)

Es útil para elongar el bermellón cuando ambos segmentos están acortados. Esta

situación se caracteriza por una retracción de los bordes mucosos que se obser-

va luego de la rotación – avance del labio. Para esto se diseña una Z plastia a

nivel del bermellón por encima de la línea roja, con ángulos de 60 grados en cada

segmento lo que permite un mayor elongamiento y luego se transponen.

Se debe evitar diseñar las ramas de la Z plastía por debajo de la línea roja,

ya que esto deriva en transponer mucosa hacia el bermellón con pobre resul-

tado estético.

Recomendaciones:La interpretación de las dimensiones y características del bermellón se hacen en

la parte final de la cirugía de fisura labial, luego de haber realizado la rotación-

avance de los segmentos medial y lateral de la fisura y sobretodo luego de re-

construir apropiadamente el músculo orbicular de los labios.

Se recomienda hacer la reconstrucción del bermellón con una longitud lige-

ramente mayor a la del lado sano, esto en consideración de la retracción cicatrizal

de los tejidos que tienden a retraer hacia arriba la cicatriz acortando la distancia

del bermellón en el postoperatorio.

Si no ocurre mayor retracción de los tejidos luego de 1 año se realiza la reseccion

del tejido excedente.

Asimismo, se recomienda incluir una mayor cantidad de tejido en el diseño

del segmento correspondiente al bermellón del colgajo mucoso a (usualmente defi-

citario en mucosa) a expensas del colgajo mucoso m.

Finalmente, la reconstrucción adecuada del fascículo marginal del músculo

orbicular se convierte en uno de los elementos más importantes a considerar para

realizar una reconstrucción optima del bermellón, obteniendo adecuada longitud

y simetría.

F. PLANO MUSCULAR.El plano muscular a reconstituir se basa principalmente en el músculo orbicular

de los labios, sin embargo, existe todo un sistema de músculos el cual interviene

en los movimientos de los labios (Ver anatomía) el cual es también reconstituido a

través del reparo del plano muscular.

Además, la reconstrucción del músculo orbicular de los labios permite un

adecuado resultado estético del labio, al facilitar la rotación del segmento medial

de la fisura y una adecuada formación del bermellón labial.


179

Objetivo: Los objetivos a alcanzar en la reconstrucción del músculo orbicular son:

a) Reconstitución del sistema muscular labial, el cual permitirá una adecuada fun-

ción esfinteriana y de la mímica facial en este segmento de la cara.

b) Facilitar la rotación del segmento medial de la fisura, permitiendo un menor

uso de incisiones cutáneas de rotación y un mejor resultado estético.

Incisiones y cierre.La reconstrucción del plano muscular se basa en la desinsercion anómala de este

plano en los bordes de la fisura y su reconstitución borde a borde.

Foto 133. Diseño del colgajo lateral en la reconstrucción del bermellón en caso de fisura con segmento

lateral mayor. Variante descrita por Nordhoof en la vista derecha.

Foto 134. Diseño de Z plastía en caso de fisura con segmentos similares pero acortados.


180

La desinsercion se realiza a nivel del tercio superior de la fisura tanto en su

borde medial como lateral. (Foto 135, 136 y 137)

En el borde medial las fibras musculares del orbicular en su fascículo pro-

fundo, se insertan a nivel de la espina nasal anterior y tejidos blandos de la fisura

a este nivel.

En el borde lateral las fibras musculares del orbicular en su fascículo profun-

do, se insertan a nivel de la fosa piriforme y tejidos blandos del ala nasal.

Este último detalle es importante considerar ya que para la reconstrucción

adecuada del piso nasal es necesario liberar el ala nasal de esta inserción muscu-

lar, es un punto clave.

Luego se realiza la separación del plano muscular de los tejidos blandos

adyacentes cutáneo y mucoso del labio. La extensión de esta disección es variable

en relación con la severidad de la fisura.

Finalmente, se recomienda la sutura con vicryl, borde a borde del músculo

desinsertado, usando puntos de tipo colchonero de tal forma de obtener eversion

de los bordes.

Las fibras marginales de la porción profunda del orbicular de los labios, re-

quieren de una reconstrucción adecuada borde a borde de tal forma de facilitar

la reconstrucción del bermellón labial y prevenir la retracción cicatrizal a nivel

de la línea blanca del reparo de la fisura.

Como se mencionó anteriormente, algunos autores como Randall, Blair y Na-

varro en Perú, recomiendan el uso de un colgajo de avance muscular proveniente

del segmento lateral que se sutura sobre el músculo orbicular, llenando el espacio

dejado al rotar este en el segmento medial, a manera de una rotación avance, pero

del plano muscular. (22) (23)

Componente maxilar.

El tratamiento de la fisura a nivel del componente maxilar está también en rela-

ción con la severidad de la fisura. Así se puede observar:

a) Si la fisura es leve a moderada (menor de 15 mm), de acuerdo a nuestra clasifica-

ción, se procede a realizar la queiloplastia primaria. Se puede hacer

gingivoperiostioplastia si la fisura es de 0 a 2 mm, aunque la verdadera utili-

dad de esta técnica sigue en discusión.

b) Si la fisura es severa (mayor de 15 mm), se procede a la ortopedia prequirúrgica

con molde nasoalveolar para transformar la fisura en leve y luego se realiza la

queiloplastía primaria. La corrección de la fisura alveolar es secundaria.

Si no se puede realizar la ortopedia prequirúrgica se pueden utilizar otros

métodos como los tapes o la adhesión quirúrgica labial.


181

La corrección secundaria de la fisura alveolar se puede hacer de 2 formas:

1. Dos tiempos quirúrgicos. Cierre en 2 planos con colgajo gingival previo a injerto

óseo, cuando el paciente se encuentre en condiciones óptimas para esta cirugía.

Luego se complementa la reconstrucción con injerto óseo secundario entre 6 a 8

años.

2. Un solo tiempo quirúrgico. Cierre en 2 planos con colgajo de avance gingivo

periostico alveolar e injerto óseo secundario (6 a 8 años).

La cirugía de injerto óseo alveolar está indicada tanto como para las fisuras

completas como para algunos casos de incompletas con hendidura del segmento

alveolar.

Foto 135. Disección del plano muscular en el segmento lateral.

Foto 136. Disección del plano muscular en segmento medial

y reconstrucción borde a borde del músculo orbicular de los labios.


182

El colapso del maxilar (debido o no al trauma quirúrgico provocado sobre el

maxilar) es común y se observa con más frecuencia en fisuras severas.

Este debe ser manejado con expansores palatinos para corregir la deficiencia

y dejar a la fisura en condiciones de ser injertada.

El tratamiento ortodoncico previo al manejo de la fisura alveolar adquiere

importancia en los siguientes aspectos: alinear los segmentos maxilares y dejar el

espacio interdental adecuado para el injerto óseo (usualmente de 2 a 3 mm).

En ocasiones esta condición es severa y se requiere de cirugía ortognática para

la corrección de este problema. En estos casos el injerto óseo alveolar puede estar

indicado en el mismo tiempo quirúrgico una vez el paciente completa la madu-

rez ósea.

No se realizan injertos óseos primarios ni periostioplastías en nuestro protoco-

lo debido a que estas técnicas están actualmente en revisión. (24) (25) (26) (27) (28)

Sin embargo, en nuestra experiencia los procedimientos de reconstrucción

secundaria de la fisura maxilar son pocos debido a que los pacientes no deman-

dan este tipo de atención.

Objetivo: Los objetivos a alcanzar en la reconstrucción de la fisura maxilar son:

a) Reconstitución del segmento alveolar que permita obtener una dentición normal

en el paciente.

b) Permitir el descenso y estabilidad de la dentición permanente adyacente a la fisura.

c) Brindar soporte a la base alar nasal.

d) Reconstrucción de las fístulas vestibulares.

e) Corrección parcial de la hipoplasia maxilar.

Consideraciones generales.Esta técnica busca reconstituir el espacio que forma la fisura alveolar a través de

la colocación de hueso esponjoso tomado de diferentes zonas dadoras del cuerpo.

El hueso cortical es una alternativa, pero se ha demostrado ser menos eficaz

que el hueso esponjoso en la corrección de la deficiencia maxilar (mayor

reabsorción). (24)

Nosotros usamos el hueso iliaco o la tibia como zona dadora de este hueso

esponjoso, con más frecuencia. Se toma a través de una pequeña incisión a nivel

de la espina iliaca anterosuperior o región pretibial utilizando un instrumento

diseñado con tal fin.

Éste es colocado de manera secundaria a la edad de 6 a 8 años. Los estudios

muestran una mínima afección del crecimiento maxilar en los injertos óseos secun-

darios, a diferencia de los injertos primarios.

Se considera esta edad como la adecuada debido a que es previa a la erupción

de la dentición permanente adyacente a la fisura. (Periodo de dentición mixta)

Otro criterio es considerar el desarrollo de la raíz de la dentición adyacente a

la fisura. Este desarrollo debe ser de 1/3 a 1/2 de la longitud total del diente. (29)


183

Este injerto óseo permitirá el descenso de la dentición permanente adyacente

a la fisura maxilar, además brindara estabilidad a esta pieza dentaria.

Los injertos óseos realizados en pacientes de mayor edad sirven de sustento

para colocar implantes dentales.

Se debe evitar el cierre de la fisura alveolar utilizando la mucosa labial ya que

la erupción dentaria se hará normalmente solo a través de la mucosa gingival.

Nosotros, por lo general, cerramos la fisura previamente al injerto óseo (2

tiempos), ya que observamos menor número de complicaciones en relación al cie-

rre simultáneo con el injerto óseo, principalmente infección.

Técnica quirúrgica.La técnica empleada consiste en elevar colgajos mucoperiósticos de los segmen-

tos laterales contiguos a la fisura maxilar a través de un abordaje anterior, dejan-

do expuesta la fisura ósea. Este avance deja un área cruenta lateral que cierra por

segunda intención.

Una variante es realizar incisión de relajación en el periostio lo cual evita

dejar un área cruenta en el extremo lateral del colgajo de avance mucoperiostico.

Se procede luego a reparar la pared mucosa posterior de la fisura alveolar (si

esta no ha sido reparada previamente) liberando la mucosa en el plano

subperiostico de los bordes óseos de la fisura alveolar y suturándolos con suturas

reabsorbibles evitando la tensión.

Luego, se coloca el hueso esponjoso tomado del hueso iliaco o tibial y se

deposita en el espacio de la fisura llenándolo con la mayor densidad posible de

injerto óseo. El hueso esponjoso tomado de la tibia se hace a través de una incisión

ubicada por debajo de la tuberosidad anterior de este hueso. (Foto 137)

Este injerto de hueso esponjoso debe ocupar el espacio de la fisura alveolar y la

deficiencia en el maxilar superior a nivel del borde piriforme. Esto permitirá elevar el

piso nasal deficiente brindando soporte y simetría a la nariz reconstruida.

Finalmente, se hace el cierre del colgajo mucoperióstico anterior con suturas

reabsorbibles. (Figura 16) (Foto 137). Actualmente se está utilizando el factor de

crecimiento denominada proteína morfogenética ósea (BMP-2) para reducir o eli-

minar la necesidad de injerto óseo en el reparo de la fisura alveolar. No está dispo-

nible en nuestro medio aún y es muy costoso. (30)

Componente nasal.

La reconstrucción de la deformidad nasal en la fisura labial unilateral es de im-

portancia estética y funcional para el paciente.

Las características de la deformidad nasal en pacientes afectos de fisura labial

unilateral se caracteriza por:

a) Desplazamiento del cartílago alar hasta en 3 ejes con asimetría de la punta nasal.

b) Ausencia en grado variable del piso nasal.

c) Deformidad en grado variable del septum nasal.


184

Figura 16. Técnica quirúrgica para el cierre de fístula alveolar e injerto óseo.


185

Foto 137. Secuencia pre y postoperatoria (fotos superiores) así como la secuencia

operatoria de injerto óseo alveolar de tipo esponjoso tomado de la tibia.


186

Existen diferentes técnicas y protocolos descritos con tal finalidad, sin embar-

go, sigue siendo una de las áreas más difíciles a tratar en la reconstrucción de la

fisura labial.

La rinoplastía primaria, es aquella que se realiza durante la cirugía de recons-

trucción de la fisura labial, se ha demostrado además que no afecta el crecimiento

nasal. (31)

La rinoplastía secundaria, es aquella que se realiza en un tiempo quirúrgico

posterior a la reconstrucción de la fisura labial.

Anatómicamente, se consideran 3 zonas de la nariz a reparar: el defecto en el

piso nasal, la asimetría de la punta nasal y la desviación del septum.

Objetivos: Los objetivos a alcanzar en la reconstrucción del componente nasal

en la fisura labial unilateral son:

a) Reconstrucción de la anatomía funcional del vestíbulo y septum nasal.

b) Reconstrucción de la estética de la nariz: simetría de la punta y piso nasal.

La técnica quirúrgica en la rinoplastía primaria de la fisura unilateral se basa en:

a) Liberación adecuada de los tejidos a nivel del ala y segmento lateral de la fisura.

b) Movilización del segmento lateral y cartílago alar basada en la severidad de la

fisura.

c) Uso de tejidos similares para la reconstrucción de la fisura, esto es tejidos nasales

para reconstruir la nariz.

Este concepto se base en la idea descrita por Mulliken para la fisura bilateral,

de que la columella está escondida en la nariz y tiene la misma validez para la

fisura unilateral.

Así no se requiere de tejidos provenientes del labio (colgajo c de Millard) para

reconstruir la columela o el piso nasal tal como describieron además Broadbent y

Wolf (32)

EL COLGAJO C NO ES NECESARIO PARA RECONSTRUIR LA NARIZ.

La reconstrucción del piso nasal, se hace parcialmente de manera simultánea

con la reconstrucción del componente labial. El piso nasal es reparado usando 3

colgajos:

Colgajo medial, conformado sólo por la base del colgajo “c” de la técnica de Millard.

Tradicionalmente este colgajo es usado para elongar la columella nasal o para

reparar medialmente el piso nasal. En ocasiones puede ser usado para ambos fines.

Colgajo lateral, es el colgajo de avance del segmento lateral de la fisura, libera-

do a partir de la fosa piriforme. Este es el que más utilizamos.

Colgajo posterior, este es el colgajo mucoso lateral (colgajo l).

También puede usarse el colgajo mucoso m, en continuidad con el colgajo c

con tal fin.


187

Este colgajo cubre el área cruenta en la cara posterior del colgajo de avance, a

la vez que forma el piso nasal junto con la base del colgajo c.

En ocasiones es necesario prolongar la base de este colgajo sobre la pared

externa de las fosas nasales para cumplir con tal finalidad como ha descrito Cutting.

La retracción cicatrizal del área descubierta tiende a retraer el piso nasal, de

tal forma que es recomendable dar cobertura a la cara posterior del colgajo de

avance en ese sentido.

El colgajo mucoso del cornete inferior, descrito por Nordhoof, es una alter-

nativa cuando el colgajo mucoso lateral es insuficiente para cubrir el defecto late-

ral. (14)

Es importante considerar, finalmente, que la reconstrucción del piso nasal se

considera incompleta sin un adecuado soporte óseo, el cual se obtiene a través

del injerto óseo de la fisura maxilar y de la cirugía ortognática si es necesario

posteriormente.

En relación con la reconstrucción de la punta y del septum nasal, ésta se

puede hacer de manera primaria o secundaria como se verá a continuación.

Técnica quirúrgica.

RINOPLASTÍA PRIMARIA.Es la reconstrucción nasal durante la cirugía de fisura labial. Ésta se realiza lue-

go de haber reparado primero el piso nasal a través de la rotación y avance labial,

ya que este procedimiento permite tener una mejor idea de la deformidad a corregir.

Existe suficiente evidencia científica que esta corrección primaria no afecta el

crecimiento nasal y que es posible operar a edad temprana. (15) (31) (33) (34) (35)

Técnica quirúrgica: (Foto 138 a 140)

El abordaje a la nariz se realiza dependiendo de la severidad de la fisura.

En las fisuras leves, no indicamos el tratamiento primario de la punta nasal

y septum.

En las fisuras moderadas, se recomienda abordar a partir de la incisión rea-

lizada en el segmento lateral a nivel de la fosa piriforme.

En los casos severos se utiliza con frecuencia la incisión marginal en U inver-

tida de Tajima (36), esto permite resecar a veces un pequeño margen de piel del

borde alar.

Se realiza luego una disección extensa de los elementos cartilaginosos: cartí-

lago alar del lado fisurado, domo del cartílago alar del lado sano y dorso nasal

(cartílagos laterales superiores), a través de estos abordajes. Es muy importante

para obtener un buen resultado y que este sea más duradero, que se realice una

adecuada disección y liberación del cartílago alar del lado fisurado y de la inser-

ción del músculo transverso de la nariz.

Este es el punto clave en la cirugía de rinoplastia primaria en la fisura unila-

teral labial.


188

Una vez hecho esto se procede a reposicionar el cartílago alar desplazado

considerando el grado de severidad en que se halla afectado. (37) (38). Así:

a) Leve, donde el cartílago alar se halla desplazado en sentido horizontal.

En estos casos la reconstrucción del piso nasal corrige el desplazamiento hori-

zontal del cartílago alar en un buen porcentaje es por esto que no recomendamos

la rinoplastia primaria en casos leves. (Foto 141) Se debe considerar que si la de-

formidad nasal no es importante es mejorar diferir la cirugía nasal a una cirugía

secundaria definitiva ya que el tejido cicatrizal dejado por la cirugía primaria en

piel y plano cartilaginoso, dificulta y limita la cirugía definitiva.

En casos moderados a severos se utilizan suturas transcutaneas para mol-

dear la forma de la nariz, tal como ha descrito Nordhoof. (15) (Foto 139) Así:

b) Moderado, aquí el cartílago alar está desplazado en sentido horizontal y vertical.

La reposición del cartílago se hace siguiendo un eje opuesto al eje resultante de

las desviaciones horizontal y vertical del cartílago alar. (Foto 142)

La técnica recomendada consiste en la aplicación de una sutura que una los

domos de los cartílagos alares y otra vertical. Se puede hacer con una sutura

reabsorbible transcutanea.

c) Severo, aquí está desplazado además de horizontal y vertical, en sentido posterior.

La corrección en este grado de deformidad, demanda la suspensión interdomal y

adicionalmente al dorso nasal, la cual permite adicionalmente corregir la desvia-

ción posterior observada en este grado de severidad, utilizando una sutura trans-

cutanea reabsorbible entre las cruras mediales (transfixiante) y/o interna hacia el

dorso nasal. La reseccion de piel en el margen alar puede ser necesaria en algu-

nos casos. (Foto 143)

La técnica de Mc Comb (39) utiliza suturas de suspensión cartilaginosa

transcutanea, sin embargo, hemos observado una mayor incidencia de relapso (en

grado variable) de la deformidad nasal con esta técnica en nuestros pacientes.

Asimismo, se puede observar en la mayoría de reportes un porcentaje elevado

de casos en los que existe una recidiva en algún grado de la deformidad nasal.

(hasta un 25%) (16)

Esto se puede explicar en parte por la deficiencia en el piso nasal debido a la

fisura maxilar no reconstruida y a la desviación persistente del septum nasal.

Finalmente se ha demostrado además la utilidad de splints nasales

postoperatorios mayormente en los casos severos. (40) (41)


189

Foto 138. Preoperatorio (izq.) incisión marginal (centro) y disección punta (der.)

Foto 139. Suturas transcutaneas: interdomal (izq.) lateral (centro) y superior (der.)

Foto 140. Resultado postoperatorio inmediato (frente y lateral)

en caso de fisura nasal unilateral con deformidad nasal severa.


190

Foto 141. Pre y postoperatorio de deformidad nasal leve.

Foto 142. Pre y post operatorio de deformidad nasal moderada.

Foto 143. Pre y post operatorio de deformidad nasal severa.


191

RINOPLASTÍA SECUNDARIA.Es la rinoplastía realizada en un tiempo quirúrgico posterior a la cirugía de fisu-

ra labial.

La rinoplastía secundaria definitiva, a nuestra consideración, debería ser he-

cha luego del injerto óseo alveolar y el tratamiento de las fístulas vestibulares.

Es mas, de no existir una deformidad mayor se recomienda hacer la rinoplastía

definitiva 6 meses después de la cirugía ortognática (luego de haber completado el

desarrollo esquelético) si ésta es necesaria para el paciente.

La deformidad nasal secundaria en la fisura labial unilateral se caracteriza

por: (Foto 144)

a) Desplazamiento en grado variable del cartílago alar con asimetría de la punta

nasal.

b) Base nasal usualmente ensanchada en el lado fisurado.

c) Desviación del septum nasal.

d) Exceso de piel sobre el margen alar en el lado fisurado, en algunos casos.

e) Déficit de piel a nivel del vestíbulo nasal en el lado fisurado (pliegue vestibular).

Este disbalance de tejidos se hace evidente cuando se repara el defecto nasal

resecando el exceso de piel sobre el margen alar sin elongar el vestíbulo nasal.

Así se observa una banda tensa debido al déficit de tejidos en esta región, lo cual

indica la necesidad de elongar el vestíbulo nasal en los casos moderados y severos.

(Foto 145)

Técnica quirúrgica.Existen 2 tipos básicos de rinoplastia secundaria:

a) Rinoplastía cerrada secundaria. (Fotos 146 y 147)

Esta técnica busca realizar la corrección de la deformidad a través de una inci-

sión marginal única a nivel del margen alar del lado fisurado.

En ocasiones, es necesaria una incisión intercartilaginosa en el lado sano

para facilitar la sutura del cartílago alar afectado.

A través de la incisión marginal se hace la disección a nivel del plano

cartilaginoso alar extendiéndose hacia el dorso nasal y cartílago alar del lado

sano. En casos severos es necesario elongar el vestíbulo nasal con un avance

condrocutáneo en V-Y (Potter) (42) más una Z plastía y resecar piel sobre la inci-

sión marginal, sólo si es necesario.

Luego se procede a suturar el cartílago alar afectado al lado sano y al dorso

nasal a través de una sutura de nylon 5/0. Finalmente, se colocan suturas de

absorción rápida en la piel.


192

b) Rinoplastía abierta secundaria.Ésta se utiliza con poca frecuencia por nosotros, para la corrección secundaria de la

deformidad nasal en la fisura unilateral, se caracteriza por la siguiente secuencia:

1. Acortamiento de la base nasal usualmente ensanchada, en primer lugar.

2. Incisión transcolumellar escalonada la cual se extiende lateralmente sobre el

margen alar del lado fisurado a manera de incisión en U invertida. Luego se

realiza una incisión marginal en el mismo lado, siendo el área de piel com-

prendida entre estas 2 incisiones el área de piel sobre el margen alar a resecar

en casos severos.

Foto 144. Deformidad nasal secundaria.

Se aprecia la asimetría sobre el margen

alar en el lado fisurado.

Foto 145. Se observa el déficit de tejidos en

la región vestibular luego de la reseccion

de piel sobre el margen alar fisurado sin

elongar el vestíbulo nasal.

Foto 146. Deformidad nasal secundaria.

(Preoperatorio)

Foto 147. Postoperatorio operado con la

técnica de rinoplastia cerrada.


193

La altura del la incisión en U invertida diseñada corresponde a la altura del

margen alar en el lado sano. (Foto 148)

3. Disección cuidadosa de los cartílagos alares y dorso nasal. (Foto 149) Esto permi-

tirá la reposición del cartílago alar hacia el cartílago alar del lado sano y el dorso

nasal. Con frecuencia es necesario el avance a manera de colgajo condrocutaneo,

en V-Y, del cartílago alar y la piel de la región vestibular tal como ha descrito

Potter (42). Esto permitirá adicionar mayor longitud a la región vestibular. En

casos severos se requiere de una Z plastia adicionalmente.

La corrección de este plano consiste en disecar el cartílago alar del lado

fisurado, liberándolo de su posición anómala para su posterior suspensión. Esta

suspensión se hace a través de suturas de nylon ubicadas entre el domo alar del

lado fisurado y el dorso nasal cartilaginoso y entre ambas cruras mediales y

domos. (Fotos 150 y 151)

4. El cierre de las incisiones se hace con catgut de reabsorción rápida. Se colocan

tapones nasales por 48 horas solo si se ha realizado septoplastia.

La ventaja de esta técnica es la precisión con que se hace la reconstrucción al

tener expuestos los elementos cartilaginosos a corregir, a diferencia de la técnica

cerrada.

La decisión entre la realización de la técnica cerrada o abierta es una decisión

personal del cirujano luego de analizar individualmente cada caso.

El septum nasal frecuentemente afectado en casos de deformidad moderada y

severa, es también corregido en ambas técnicas, lo cual mejora el aspecto estético y

funcional nasal.

No se recomienda el tratamiento precoz del septum debido a la afección del

crecimiento facial. Es recomendable hacerlo a partir de los 10 años en adelante.

(34) (35)

La técnica consiste en la reseccion de la lamina osteo cartilaginosa preservan-

do un margen de sostén y la reposición anterior del septum fijándolo a la espina

nasal anterior.

Es poco frecuente la necesidad de aplicar injertos cartilaginosos tomados del

septum nasal, de tipo onlay en una o más capas para mejorar la deficiente proyec-

ción de la punta nasal. Si se usan, son suturados sobre los domos alares previa-

mente reposicionados.

No se usan implantes (silicona) pues estos se extruyen por la piel tarde o

temprano.

Además, puede ser necesario colocar injertos cartilaginosos para suspender

el ala nasal fisurada pues en algunos casos (formas severas) tiende a colapsar al

quedar sin el cartílago alar desplazado medialmente hacia la punta.


194

Foto 148. Diseño de incisión en U invertida.

En resumen, la técnica utilizada radica en la utilización de tejidos de la nariz

para la reconstrucción secundaria de la deformidad nasal, reposición del cartílago

alar y base nasal así como la elongación de los tejidos en la región vestibular.

No utilizamos técnicas de reconstrucción nasal tipo Cronin o Millard (43) que

utilizan tejidos del labio para elongar la columela nasal, pues el resultado no es

satisfactorio en nuestras manos (pobre resultado estético) y va en contra del prin-

cipio expresado de reconstruir con tejidos similares, esto es, reparar la nariz con

tejidos nasales.

Foto 149. Disección de cartílagos alares.


195

Foto 150. Preoperatorio y postoperatorio de septo rinoplastía abierta.

Foto 151. Preoperatorio y postoperatorio de septo rinoplastía abierta.


196

Técnica quirúrgica para la fisura labial unilateral

Técnica de Reichert-millard

1. Diseño de la técnica en la fisura labial unilateral incompleta.

El área sombreada es resecada y se continúa como en la fisura completa.

2. Diseño de la técnica en la fisura labial unilateral completa.

El plano mucoso oral es reparado con los colgajos mucosos medial y lateral.


197

3. Disección del segmento medial.

Se realiza la rotación del arco de cupido y diseño de los colgajos

mucoso medial y colgajo cutáneo “c”.

4. Disección del segmento lateral.

Se hace la elevación del segmento lateral en el plano supraperióstico.

Se diseña el colgajo mucoso lateral y se hace la disección del cartílago alar nasal.


198

5. Disección digital del segmento lateral, preservando el paquete

vasculonervioso infraorbitario.

6. Reconstrucción del plano mucoso oral.

Éste se realiza utilizando los colgajos mucosos medial y lateral.


199

7. Reconstrucción del plano muscular.

Se realiza el reparo del músculo orbicular borde a borde.

8. Cierre del plano cutáneo.

Se puede observar la ubicación de la cicatriz entre las subunidades anatómicas

del labio y de manera similar al lado sano.


200

9. Rinoplastía primaria.

Se inicia con el reparo del labio y del piso nasal, luego se utilizan suturas

transcutáneas con la finalidad de moldear la nariz, como se ve en el dibujo.

La incisión marginal se utiliza para remover una pequeña porción de piel en casos severos.

FISURA LABIAL BILATERAL

Se considera a la fisura bilateral como una fisura de mayor complejidad que la

unilateral y con menor expectativa en relación a la calidad de los resultados qui-

rúrgicos obtenidos.

En nuestra experiencia hemos podido observar que el porcentaje de cirugías

de revisión secundaria es mayor en las fisuras bilaterales. (37)

Los objetivos a conseguir en la reconstrucción de la fisura bilateral son los

siguientes:

a) Buscar la simetría labial, ya que pequeñas diferencias se harán más evidentes

con el crecimiento.

La asimetría es común en la fisura labial bilateral de ahí la importancia de corre-

gir estas diferencias durante el tratamiento primario del problema.

b) Restablecer la continuidad del músculo orbicular de los labios sobre la premaxila,

a partir de los segmentos laterales ya que el prolabio carece de plano muscular.

Esto elimina el abultamiento en los segmentos laterales característico del múscu-

lo orbicular no reparado y evita la distorsión del filtro nasal.


201

c) Considerar las medidas apropiadas para el nuevo filtro nasal ya que este seg-

mento se ensancha a medida que el niño crece.

Una falla común es el diseño del nuevo filtro nasal de forma muy ancha (mayor

de 4 mm de diámetro), este diseño luce bien al comienzo pero existe la tendencia

a ensancharse con el tiempo.

d) Reconstruir el tubérculo medial del bermellón labial a partir del bermellón de los

segmentos laterales debido a que el bermellón del prolabio carece de color nor-

mal asimismo el prolabio carece de línea blanca.

En realidad, la única contribución del prolabio a la reconstrucción del nuevo

filtro nasal es a través del componente cutáneo ya que carece de los demás com-

ponentes necesarios para la reconstrucción de un filtro nasal normal.

e) Finalmente, se recomienda realizar la rinoplastia primaria reposicionando las

cruras laterales reconstruyendo la punta nasal y columela durante el primer

tiempo quirúrgico.

Uno de los conceptos mas importantes en el reparo de la fisura bilateral es el

relacionado a la reconstrucción nasal, así no es necesario transferir tejidos del

labio a la columela para elongarla, ésta sólo se ve corta.

La columela se encuentra oculta en la nariz y no en el labio, de ahí que se deba

reconstruir, a través de la rinoplastia primaria o secundaria, utilizando tejidos de la

nariz y no transfiriendo tejidos del labio superior, tal como ha descrito Mulliken. (44)

Estos conceptos están orientados a minimizar la necesidad de cirugías secun-

darias las cuales son mas frecuentes en la cirugía de fisura bilateral en compara-

ción con la fisura labial unilateral.

Otras técnicas como la de Manchester (45), utilizan el prolabio en su integri-

dad para reconstruir el filtro nasal y el tubérculo medial del bermellón. (Foto 152)

(Foto 153)

Sin embargo, esta técnica genera un labio con deficiencia de la línea blanca

cutánea (ausente en el prolabio) y un bermellón con una anatomía diferente a

la normal.

Otra deficiencia de esta técnica es que crea un sulcus labial poco profundo.

Esto crea inconvenientes cuando se plantea la necesidad de realizar procedi-

mientos de ortodoncia. Además no considera el tratamiento primario de la nariz.

Las características más saltantes de la fisura labial bilateral son:


borde medial como lateral.

Es importante notar que esta retracción evidencia una deficiencia de los tejidos la

cual es más severa y en grado variable a nivel del prolabio con distorsión de su

anatomía normal.


202

Además, cabe mencionar que esta alteración se da a nivel de los 3 planos

constituyentes del labio superior: piel, músculo y mucosa.

Este segmento denominado prolabio es deficiente en una serie de estructu-

ras anatómicas propias del filtro nasal normal como es el caso del plano muscu-

lar. (Ver anatomía)

2. Falta de fusión de la premaxila con el proceso maxilar en la fisura completa.

Se manifiesta con una fisura de ancho variable según la severidad de ésta, ade-

más los segmentos pueden estar alineados o no, tal como se observa con la

hiperproyección anterior de la premaxila.

3. Deformidad de la pirámide y septum nasal en grado variable.

La deformidad nasal se caracteriza a diferencia de la fisura unilateral por una

mayor simetría de la punta nasal, falta de proyección y un acortamiento de la

columella nasal.

La reconstrucción de esta deficiencia bilateral del labio se hace, principalmen-

te, a partir de los segmentos laterales en la técnica usada por nosotros.

Estos segmentos laterales proveen de la línea blanca cutánea, mucosa y mús-

culo orbicular al prolabio deficiente en estos tejidos.

Esta técnica desepiteliza la piel del prolabio, dejando un segmento cutáneo

central para reconstruir el filtro. Esto garantiza la vascularizacion de este segmento.

Luego, utiliza los segmentos laterales para reconstruir el plano mucoso y

muscular así como el bermellón labial.

Una de las desventajas de la técnica es la presencia de una cicatriz sobre la

línea blanca a nivel del filtro nasal.

La técnica utilizada por nosotros se basa en una modificación de la técnica

descrita por Mulliken para la reconstrucción de la fisura bilateral. (44)

La modificación consiste en evitar el uso de incisiones subnasales de avance

laterales.

La técnica quirúrgica usada actualmente en el programa Outreach Surgical

Center Lima es una modificación de esta técnica de Mulliken y se basa en los

siguientes conceptos:

a. Ubicación de incisiones cutáneas a nivel de líneas naturales que dividen las

subunidades anatómicas del labio y nariz, por ser más cosméticas.

No se usan incisiones sobre las subunidades estéticas anatómicas del labio, ex-

cepto la cicatriz ubicada sobre la línea blanca del filtro nasal, la cual es una

línea de transición.

b. Reconstrucción del músculo, línea blanca cutánea y bermellón labial, a partir de

los segmentos laterales.


203

Foto 152. Resultado postoperatorio con técnica de Manchester deficiente.



204

c. Utilización de un menor número de incisiones cutáneas.

Se suprime la incisión subnasal de la técnica de Mulliken la cual no es necesaria

para diseñar el colgajo de avance.

d. Utilización de la mucosa del prolabio para la reconstrucción del sulcus labial a

nivel de la cara posterior del filtro nasal.

Objetivos de la queiloplastia bilateral usada por el Programa Outreach Surgical

Center Lima:

a. Buen resultado estético del labio superior reconstruido, al reducir el número de

incisiones cutáneas, colocarlas entre las subunidades estéticas del labio supe-

rior y crear un filtro nasal simétrico.

b. Buen resultado funcional del labio superior con una adecuada reconstrucción


c. Aceptable resultado estético de la nariz a través de la reconstrucción del piso

nasal y un mejoramiento de la simetría y proyección de la punta nasal.

d. Adecuado alineamiento de la premaxila.

Las desventajas observadas con la técnica de Mulliken modificada en el ma-

nejo de la fisura bilateral son:

a) Presencia de cicatriz visible en la porción inferior del filtro nasal, entre los puntos

6 y 6 de cada lado.

b) Retracción frecuente del bermellón en su porción central debido a la presencia de

una cicatriz recta a este nivel.

Esta deformidad es fácil de corregir a través de una Z plastia durante la ciru-

gía de paladar o con un colgajo triangular durante la cirugía primaria del labio.

(Figura 17 y 18)


205

Descripción de la Técnica de Mulliken modificada.

Componente labial

RECONSTRUCCIÓN DEL FILTRO NASAL Y BERMELLÓN.

A. FILTRO NASAL.

Objetivo: La reconstrucción del filtro nasal tomando como referencia los patrones

anatómicos propios del labio superior a esa edad. (46) (47)

Esto involucra el diseño del filtro nasal cutáneo, línea blanca y bermellón

labial a este nivel.

Marcación e incisiones.Al ser una modificación de la técnica de Mulliken tiene similitud con la marca-

ción de esta técnica. (Figura 17 y 18). Así se tienen:

Puntos 1, 2 y 3. (Foto 154)

El punto 1, se localiza en el punto medio a nivel de una línea imaginaria 1 mm

por encima de la línea mucocutanea del prolabio.

El punto 2, se localiza 2 mm por fuera del punto 1 por encima de la línea

mucocutánea.

El punto 3, se localiza sobre la horizontal que pasa por el punto 2 y a la misma

distancia que existe entre el punto 1 y el 2, pero al lado opuesto.

Se recomienda el marcaje de estos 3 puntos con aguja y azul de metileno debido

a su importancia, evitando que pudiera ser borrado antes de las incisiones.

Punto 4. (Foto 154)

El punto 4 se localiza con frecuencia a nivel de la base de la columella por fuera

de esta a cada lado.

La línea que une los puntos 1, 2 y 3 determinan la formación del arco de

cupido del filtro nasal. La línea que une los puntos 2 al 4 y 3 al 4, a cada lado

determinan los bordes laterales del filtro nasal.

El ancho de la base de este colgajo (entre el punto 4 de cada lado) es de 4 mm.

Esto determina un filtro nasal de forma rectangular lo cual asegura un ade-

cuado aporte vascular para el colgajo cutáneo que se forma al incidir uniendo los

puntos descritos.

Este se denomina colgajo A.

A diferencia de la técnica de Millard, en la técnica de Mulliken se desepiteliza

el segmento correspondiente a los colgajos laterales del prolabio (colgajos C) y no

se separan del colgajo A. Esto permite un diseño más pequeño del nuevo filtro


206

nasal (colgajo A) ya que garantiza una mejor vascularizacion de este al tener una

base mas ancha.

Puntos 5, 6 y 7.

El punto 5, se localiza a nivel del inicio de la línea blanca y 1 mm por encima del

nivel de ésta, justo por encima de la línea blanca en el segmento lateral de la fisu-

ra. (Foto 155)

La ubicación de este punto se determina a través de una inspección cuidadosa

de la anatomía de la región para poder determinar el inicio de la línea blanca en el

segmento lateral.

Este punto se alinea con el punto 1 y el 5 del lado opuesto, luego del avance del

colgajo proveniente del segmento lateral durante la cirugía de fisura labial.

Foto 154. Puntos 1, 2, 3 y 4 en el diseño de la fisura labial bilateral.

Foto 155. Puntos 5, 6 y 7 en el diseño de la fisura labial bilateral.


207

Figura 17. Técnica de Mulliken modificada. Diseño preoperatorio.

Figura 18. Técnica de Mulliken modificada. Diseño postoperatorio.


208

El punto 6, se localiza al mismo nivel (1 mm por encima de la línea blanca)

pero 2 mm por fuera del punto 5. Este punto se alinea con los puntos 2 y 3 del

prolabio a cada lado.

El colgajo formado por bermellón y línea blanca cutánea debajo del segmento

ubicado entre los puntos 5 y 6, formara con el del lado contrario el bermellón y

arco de cupido del filtro nasal. Este es el colgajo D de la técnica descrita para la

fisura bilateral.

El punto 7, se localiza sobre la línea mucocutánea que corre paralela al mar-

gen libre del segmento lateral. Para determinar su posición se toma una medida de

la distancia entre los puntos 3 y 4 y se traslada a partir del punto 5 sobre la línea

mucocutánea del segmento lateral. Se recomienda el uso de un alambre con este fin.

Estas medidas son susceptibles de ser comparadas así luego de establecer el

punto 5, 6 y 7, se recomienda confirmar si las siguientes distancias son iguales:

(Foto 156)

1 - 2 = 1 – 3 = 5 - 6 2 - 4 = 3 - 4 = 6 - 7

La distancia 6-7 puede ser mayor que 3-4 lo cual indica una reseccion menor

subnasal a manera de triangulo a nivel del punto 7 en el lado más largo.

Una variante en el diseño del bermellón es trasponer, uno encima del otro, al

colgajo D.

Esto evita la retracción cicatrizal observada en la cicatrizal vertical formada

entre ambos colgajos según la técnica descrita antes y la técnica propuesta por

Mulliken. Para esto se debe excluir a la línea blanca de uno de los colgajos D y la

distancia del punto 5 al 6 debe ser de 4 mm, esto es la longitud del arco de cupido

diseñado. (Figura 19)

En este diseño el punto 6 del lado derecho corresponde con el punto 2 ó 3 y el

otro punto 6 se corresponde a nivel del punto 3.

Se diseña además un colgajo triangular en el bermellón, la ventaja es evitar la

retracción de la cicatriz del bermellón obteniendo una adecuada longitud vertical

de este.

B. AVANCE.

Para su diseño se inicia con la línea que une los puntos 5, 6 y 7 (en ese orden) la

cual se continua hacia arriba y por dentro del ala nasal teniendo como referen-

cia el borde natural formado por la rama ascendente del maxilar superior, cono-

cido como la fosa piriforme.

Esta es la modificación de la técnica clásica de Mulliken.

La extensión de esta incisión sobre la fosa piriforme esta en relación con la

severidad de la fisura siendo más corta en fisuras leves y más extensa en fisuras

severas de tal forma de permitir el avance del colgajo sin tensión.


209

La disección del colgajo se hace de manera digital sobre el periostio del maxilar

superior (supraperiostico) en una extensión variable también en relación con la seve-

ridad de la fisura, de tal forma que el colgajo avance sin tensión hacia el punto 4.

(Foto 158)

Cierre.

La reconstitución del plano cutáneo del labio y piso nasal se realiza entre estos 3

colgajos: central (A), avance (B), colgajo C (desepitelizado) y bermellón (D). (Foto 157)

Debe haber una correspondencia exacta entre los siguientes puntos: 2 y 6, 3 y

6 (a cada lado), 5 y 5 (de cada lado) con el 1 y, finalmente, 4 y 7 (a cada lado).

La reconstrucción de la línea blanca del filtro nasal se hace a partir de los

colgajos D, de los segmentos laterales, la cual debe hacerse de manera muy precisa,

haciendo coincidir el punto 5 de cada segmento lateral.

Foto 156. Marcación del segmento lateral y colgajos A, B, C y D.

Foto 157. Diseño final de la queiloplastía en la fisura labial bilateral.


210

El cierre se realiza en 2 planos. Usamos vicryl 4/0 a nivel subdérmico en

puntos simples a nivel de los puntos de reparo.

Se utiliza una sutura de nylon 4/0 para aproximar las bases alares, de lado

a lado.

La excepción es el extremo medial del colgajo de avance, esto es la unión del

punto 7 con el punto 4, aquí el uso de suturas subdérmicas puede provocar isquemia

en esta zona distal del colgajo de avance. Hemos observado isquemia y dehiscen-

cia del cierre a este nivel, sobretodo en fisuras severas. Se recomienda el uso de una

sutura de esquina cutánea (un solo plano) a este nivel en estos casos.

En la utilización del colgajo C para reconstruir el piso nasal, se utiliza éste de

manera parcial, la porción distal se desepiteliza y se coloca por detrás de la unión

de los puntos 4 y 7 adicionando volumen a esta zona.

Las técnicas de cierre son las mismas que han sido descritas para la fisura

unilateral.

Figura 19. Variante en el diseño del bermellón en la técnica de Mulliken modificada

transponiendo los colgajos laterales a manera de Z plastía.


211

C. COLGAJOS MUCOSOS.Existen 2 tipos de colgajos mucosos en la técnica quirúrgica de reconstrucción de

la fisura labial bilateral: son los colgajos de avance mucosos laterales y un colgajo

mucoso central diseñado a partir del prolabio los que formaran el sulcus labial

del filtro nasal.

Objetivo: El objetivo del uso de los colgajos mucosos, en la técnica quirúrgica usa-

da por nosotros, tiene 2 fines:

a) Reconstrucción del piso nasal. Se utiliza con tal fin los colgajos mucosos latera-

les. Estos colgajos cubren parte de la cara posterior cruenta del colgajo de avan-

ce evitando la retracción por cicatrización secundaria del área cruenta de este

colgajo y consecuente deformidad del piso nasal.

b) Reconstrucción del sulcus labial. A través del mismo colgajo mucoso central dise-

ñado a partir del prolabio y los colgajos mucosos laterales. Este colgajo tiene por

finalidad profundizar el sulcus labial a nivel del filtro nasal. (Foto 159)

Los colgajos de avance mucosos laterales permiten también la reconstruc-

ción de la pared posterior mucosa del labio.

El objetivo de la reconstrucción de la pared posterior mucosa del labio es

establecer una adecuada longitud del labio y una reconstrucción adecuada del

surco gingivolabial y frenillo labial evitando retracciones del labio a este nivel.

Marcación e incisiones.

El diseño de los colgajos mucosos de avance lateral, se inicia en el punto 6 en el

segmento lateral.

De estos puntos se dibuja hacia arriba, una línea que sigue la línea

mucocutánea en los bordes de la fisura labial, medial y lateral y termina a nivel del

punto 7.

Además, se diseña una línea a partir del punto 6 a unos 60 grados de la

vertical del labio que tiene por longitud al espesor del bermellón labial y se traza

una paralela finalmente.

Se inciden estas líneas y se diseca un colgajo rectangular con base lateral el

cual formará el plano mucoso labial. (Foto 159)

Los colgajos de avance mucoso se elevan en el plano submucoso dejando

expuesto el plano muscular correspondiente al orbicular de los labios.

Luego, se suturan sobre la línea media y se fija la unión de los vértices superio-

res de estos colgajos con el punto medio del borde superior del colgajo mucoso

central del prolabio esto al nivel de la espina nasal anterior, cuando está presente.


212

En fisuras severas, estos colgajos pueden suturarse sobre el borde lateral del

colgajo mucoso central. El inconveniente de realizarlo de esta manera es que no se

reconstruye un apropiado sulcus labial.

El colgajo mucoso central, se separa del prolabio a través de una incisión que

sigue toda la extensión de la línea mucocutánea del prolabio y la disección del

plano subcutáneo.

Foto 158. Incisiones del segmento lateral (Izquierda).

Disección digital del segmento lateral (Centro) y

reconstrucción del músculo orbicular (Derecha).

Foto 159. Colgajo mucoso central y colgajos mucosos laterales.


213

De esta forma queda el colgajo cutáneo hacia delante y el colgajo mucoso

central hacia atrás.

El colgajo mucoso central se pliega hacia arriba y se fija a nivel de la espina

nasal anterior. (Foto 159)

Este colgajo formará la pared posterior del sulcus labial a nivel del prolabio

dándole profundidad al mismo.

D. BERMELLÓN.El bermellón es el segmento anatómico del labio comprendido entre la línea blan-

ca y la línea roja. Su reconstrucción se hace a partir del colgajo D de los segmen-

tos laterales.

Objetivo: Los objetivos a alcanzar en la reconstrucción del bermellón son:

a) Obtener una longitud adecuada del segmento labial, evitando en lo posible acor-

tamientos o retracciones cicatrízales en sentido vertical u horizontal.

b) Obtener una adecuada correspondencia de la línea blanca y roja que permita un

resultado estético óptimo.

Marcación e incisiones.A continuación se describe la forma en que se pueden diseñar estos colgajos con

la finalidad de reconstruir el bermellón:

a) Colgajo D proveniente del segmento lateral. (Foto 160)

Este colgajo se diseña de la siguiente manera:

El borde superior es la línea que une los puntos 5 y 6, de longitud de 2 mm.

Luego se extiende una incisión desde el punto 6 al borde libre del labio a nivel

de la línea roja. Esta línea hace un ángulo aproximado de 60 grados con la vertical,

esto permite llevar un exceso de tejido para reconstruir el tubérculo central del

bermellón labial superior. Esta línea se extiende hasta la línea roja del bermellón

del segmento lateral.

Este colgajo incluye una porción del fascículo marginal del músculo orbicular

de los labios.

Se debe hacer una reconstrucción precisa de la línea blanca incluida en el

margen superior de este colgajo, se debe hacer una correspondencia del punto 6

del colgajo D de cada lado.

Así, este colgajo permite reconstituir el bermellón labial y la línea blanca cutá-

nea del filtro nasal, así como la línea roja.

Una desventaja de esta técnica es la retracción de la línea recta que resulta de

la unión de los colgajos de ambos lados. (Foto 161). Para esta situación se reco-

mienda la transposición de los colgajos laterales de bermellón a manera de Z

plastía, para elongar este segmento y evitar la retracción cicatrizal o un colgajo

triangular. (Figuras 17 a 19)


214

E. PLANO MUSCULAR.Al igual que con la fisura unilateral, el plano muscular a reconstituir se basa prin-

cipalmente, en el músculo orbicular de los labios, sin embargo, existe todo un sis-

tema de músculos el cual interviene en los movimientos de los labios (Ver anato-

mía) y es reconstituido a través del reparo del plano muscular.

La ausencia de plano muscular a nivel del prolabio de la fisura bilateral, es de

importancia a considerar para su reconstrucción a partir de los segmentos laterales.

Foto 160. Reconstrucción del bermellón a partir de los segmentos laterales.

(Técnica Mulliken modificada)

Foto 161. Retracción vertical central del nuevo bermellón reconstruido

en labio reparado sin rinoplastía primaria.


215

Objetivo: Los objetivos a alcanzar en la reconstrucción del músculo orbicular son:

a) Reconstitución del sistema muscular labial, el cual permitirá una adecuada fun-

ción esfinteriana y de la mímica facial en este segmento de la cara.

b) Facilitar el desplazamiento de la premaxila permitiendo una adecuada reconsti-

tución del arco maxilar.

Incisiones y cierre.La reconstrucción del plano muscular se basa en la desinsercion anómala de este

plano en los bordes laterales de la fisura bilateral y su reconstitución borde a borde.

La desinsercion se realiza a nivel del tercio superior de la fisura en su

borde lateral.

En el borde lateral las fibras musculares del orbicular en su fascículo profun-

do, se insertan a nivel de la fosa piriforme y tejidos blandos del ala nasal.

Este último detalle es importante considerar ya que para la reconstrucción ade-

cuada del piso nasal es necesario liberar el ala nasal de esta inserción muscular.

Luego, se realiza la separación del plano muscular de los tejidos blandos

adyacentes cutáneo y mucoso. La extensión de esta disección es variable en rela-

ción con la severidad de la fisura.

Finalmente, se recomienda la sutura borde a borde del músculo desinsertado,

usando puntos de tipo colchonero de tal forma de obtener eversión de los bordes.

Las fibras marginales de la porción profunda del orbicular de los labios, re-

quieren de una reconstrucción adecuada borde a borde de tal forma de facilitar la

reconstrucción del bermellón labial y prevenir la retracción cicatrizal a nivel de la

línea blanca del reparo de la fisura.

Componente maxilar.

Al igual que con la fisura unilateral, el tratamiento de la fisura a nivel del compo-

nente maxilar esta en relación con la severidad de la fisura.

Como se detalló en el capítulo de clasificación, la severidad la determina el

lado más severo de la fisura bilateral. Así se puede observar:

a) Si la fisura es leve o moderada (menor de 15 mm), de acuerdo a nuestra clasi-

ficación, se procede a realizar la queiloplastia primaria. Se puede hacer

gingivoperiostioplastia si la fisura es de 0 a 2 mm aunque esta técnica primaria

es poco usada.

b) Si la fisura es severa (mayor de 15 mm), se procede a la ortopedia prequirúrgica con

molde nasoalveolar para transformar la fisura en leve y luego se realiza la

queiloplastia primaria. La corrección de la fisura alveolar también es secundaria.

Si no se puede realizar la ortopedia prequirúrgica se pueden utilizar otros

métodos como los tapes o la adhesión quirúrgica labial del lado más severo.

No se recomienda el cierre primario de los casos severos.


216

La corrección secundaria de la fisura alveolar se hace de manera similar a la

descrita para la fisura unilateral.

El colapso del maxilar detrás de la premaxila y la rotación de esta hacia aba-

jo son comunes luego de la cirugía labial y se observa con más frecuencia en

fisuras severas.

Este debe ser manejado con expansores palatinos para corregir la deficiencia

y dejar a la fisura en condiciones de ser injertada al mismo tiempo que se reposiciona

la premaxila.

Así, la osteotomía del vomer durante el injerto óseo alveolar es a veces necesaria.

El tratamiento ortodóncico previo al manejo de la fisura alveolar adquiere

importancia en los siguientes aspectos: alinear los segmentos maxilares y dejar el

espacio interdental adecuado para el injerto óseo.

En ocasiones, esta condición es severa y la ortodoncia requiere de cirugía

ortognática para la corrección de este problema. En estos casos, el injerto óseo

alveolar puede estar indicado en el mismo tiempo quirúrgico una vez el paciente

completa la madurez ósea.

La técnica empleada para los injertos óseos es la misma que ha sido descrita

para la fisura unilateral. (Figura 20 y 21)

Luego del injerto óseo alveolar es necesario usar un arco metálico interdental

que mantenga en posición los segmentos durante 6 semanas.

Objetivo: Los objetivos a alcanzar en la reconstrucción de la fisura maxilar son:

a) Reconstitución del segmento alveolar que permita obtener una dentición normal

en el paciente.

b) Permitir el descenso y estabilidad de la dentición permanente adyacente a la

fisura.

c) Brindar soporte a la base alar nasal.

d) Reconstrucción de las fístulas labio alveolares.

Manejo de la premaxila hiperproyectada.

La premaxila es un segmento anatómico unido en su base sólo al septum nasal a

través del vomer, aquí la falta de fuerzas en sentido posteroinferior hace que la

premaxila se desplace hacia arriba y adelante llegando a hiperproyectarse en ca-

sos severos.

El manejo de la fisura labial bilateral con premaxila hiperproyectada es uno

de los mayores retos en el manejo de esta patología. (Foto 162)

Un manejo inadecuado de esta condición provocará una premaxila en mala

posición, lo cual dificultará las siguientes etapas en la reconstrucción de la fisura

bilateral y sus secuelas (injertos óseos, cirugía ortognática, etc.)


217

Foto 162. Paciente con fisura bilateral y premaxila hiperproyectada.

Figuras 20 y 21. Cierre de las fisuras alveolares previo al injerto óseo alveolar.


218

Autores como Bob Mason del Duke Cleft Palate Team USA, consideran que el

manejo de una premaxila hiperproyectada (mas de 15 mm) con colapso de los seg-

mentos palatinos solo se puede hacer a través del uso de mecanismos activos. (48)

El utiliza un pin que atraviesa el área prevomeriana entre la sutura nasopalatina

y los gérmenes dentarios (área segura para evitar afectar zonas de crecimiento

óseo), que se une a un mecanismo activo que permite la retracción de la premaxila

a la vez que expande los segmentos palatinos (Técnica de Latham).

Otros autores como Anthony Wolfe, consideran que la técnica de molde

nasoalveolar es suficiente para manejar estos casos difíciles y los mecanismos

activos no son necesarios.

Finalmente, la experiencia de otros cirujanos en centros de fisuras como Bruce

Ross, consideran que no es necesaria la manipulación prequirúrgica de la

premaxila de ningún tipo en el manejo de la fisura bilateral y que el cierre quirúr-

gico primario es por lo general posible. (49) (50)

De manera general, dentro de las técnicas empleadas para tratar estos casos

se tienen:

a) Adhesión labial.La adhesión labial, es una forma de manejar casos difíciles de fisura labial bilate-

ral. (51)

Es un método quirúrgico a través del cual se hace una reconstrucción parcial

de la fisura utilizando los colgajos mucosos del borde de la fisura y la aproxima-

ción del músculo orbicular (Ver Manejo prequirúrgico). (Foto 163)

La primera etapa consiste en cerrar sólo el lado más severo de la fisura dejan-

do el lado menos severo abierto. Este cierre permitirá desplazar la premaxila hacia

atrás y hacia el lado más severo reposicionándola.

Luego de 3 meses se puede proceder a realizar la queiloplastia bilateral defini-

tiva con la premaxila en posición mas adecuada.

Casos más severos pueden requerir la adhesión labial de ambos lados realizada

de manera alternativa con periodos de 3 meses de intervalo antes del cierre definitivo.

Este es un método recomendable de utilizar cuando no se cuenta con la orto-

pedia prequirúrgica con molde nasoalveolar.

El inconveniente de esta técnica es la necesidad de una intervención quirúrgica.

b) Ortopedia prequirúrgica.Existen diferentes métodos de ortopedia prequirúrgica (Ver manejo prequirúrgico).

Los métodos más usados son la cinta adhesiva, banda elástica y el molde

nasoalveolar.

El uso de cinta adhesiva está muy difundido, es muy fácil de realizar y

muy barato.

Sin embargo, existen algunas consideraciones a tomar en cuenta pues no es

una buena medida colocar el tape sólo para reducir la premaxila, pues esta misma


219

presión se ejerce sobre los segmentos laterales y provoca el colapso de estos detrás

de la premaxila condición critica para el manejo adecuado de estos casos.

Si se desea utilizar la técnica de cinta adhesiva se recomienda el uso simultá-

neo de un soporte intraoral (a manera de placa obturadora pasiva) que permita

evitar el colapso de los segmentos palatinos detrás de la premaxila.

El método utilizado por nosotros para el manejo de la premaxila hiperpro-

yectada en la fisura bilateral es el uso del molde nasoalveolar. (Foto 164)

Este es un buen método que permite corregir la posición de la premaxila dejan-

do la fisura en condiciones óptimas para su cierre.

La mayor desventaja de la técnica a considerar es el costo y el hecho que

requiere de personal entrenado en esta técnica.

Además, se requiere de un control permanente de los padres para asegurar la

permanencia de la placa.

Foto 163. Adhesión labial unilateral en fisura labial bilateral severa.

Obsérvese como cambia la posición de la premaxila facilitando la cirugía definitiva.

Fotos pre y postoperatoria a los 6 meses

Foto 164. Tratamiento de una fisura labial bilateral con molde nasoalveolar.


220

c) Reducción de la premaxila y cierre primario.Una técnica antigua, pero eficaz para reducir la premaxila hiperproyectada. Sin

embargo, no está exenta de complicaciones.

Consiste en la fractura manual o quirúrgica (osteotomía) de la premaxila en su

base, previa a la queiloplastia bilateral, de tal forma que permite reducirla y

posicionarla de tal forma que facilite el cierre primario de la fisura. (52)

Este es un método no recomendable durante la cirugía primaria ya que afecta el

crecimiento de este segmento haciendo impredecible su posición y movilidad.

Además, de no mediar los cuidados necesarios para realizarla podría causar

la pérdida de la premaxila por necrosis.

d) Cierre primario.Finalmente, la opción de algunos expertos para el manejo de esta difícil forma de

presentación de la fisura bilateral es el cierre primario de la fisura.

La disección extendida de los segmentos laterales y la adecuada desinsercion

y reconstrucción del músculo orbicular permiten realizar (aunque con dificultad y

a tensión) el cierre primario de la fisura bilateral con éxito.

Este podría ser el método de elección ya que no requiere de ningún tratamiento

adicional, sin embargo, como se ha mencionado requiere de la experiencia del

cirujano manejando estas fisuras ya que existe una mayor probabilidad de dehis-

cencia de la fisura y de malos resultados debido a la tensión del cierre (mala posi-

ción de la premaxila).

Otro problema adicional con este método es que la premaxila adquiere una

posición impredecible y, por lo general, inadecuada motivo por el cual no la reco-

mendamos.

La secuencia recomendada por nosotros en el manejo de la premaxila

hiperproyectada es la siguiente:

a) Diagnóstico de la severidad de la fisura bilateral al nacer.

b) Utilización de cinta adhesiva durante los primeros 15 días y toma de moldes.

c) Utilización de moldes nasoalveolares a partir de los 15 días hasta los 4 meses.

(Este periodo varía según los pacientes) (Ver manejo prequirúrgico)

d) De no ser posible esta técnica se opta por la adhesión labial quirúrgica.

e) Una vez que se obtiene la posición deseada de la premaxila se procede a la

cirugía primaria definitiva.

Componente nasal.

La reconstrucción de la deformidad nasal en la fisura labial bilateral es de impor-

tancia estética y funcional para el paciente. Se consideran 4 zonas de la nariz a

reparar: el piso, la columella, el septum y la punta nasal.

La reconstrucción del piso nasal se hace de manera simultánea con la recons-

trucción del componente labial.


221

El piso nasal es reparado usando 3 colgajos:

• Colgajo medial, conformado por la base del colgajo “c” de la técnica de Millard.

• Colgajo lateral, es el colgajo mucoso lateral a partir del segmento lateral de la

fisura.

• Colgajo posterior, este es el colgajo mucoso de avance lateral.

Una vez más se tiene que la reconstrucción del piso nasal se considera incom-

pleta sin un adecuado soporte óseo, el cual se obtiene a través del injerto óseo de la

fisura maxilar posteriormente.

Los esfuerzos por reconstruir la nariz durante la cirugía primaria labial son

usualmente infructuosos debido a esta condición, tanto en la fisura unilateral

como bilateral.

Por otro lado la reconstrucción de la columella, punta y septum nasal se pue-

de hacer de manera primaria o secundaria.

El concepto básico a aplicar es que la columela nasal se encuentra oculta en la

nariz y no en el labio, de ahí que deba ser reparada a partir de este segmento

anatómico (nariz).

Una serie de técnicas quirúrgicas han sido descritas con tal finalidad desta-

cando la técnica de Mulliken, esta técnica permite realizar la rinoplastia primaria

a través de incisiones marginales en las alas nasales. (Figura 22)

Otras técnicas como la de Trott, (53) utilizan tejidos del labio superior para

reconstruir la columela, pero presenta algunos inconvenientes como la pérdida de

longitud del prolabio a expensas de elongar la columella, condición que es más

difícil de corregir. Un estudio comparativo entre estas 2 técnicas, mostró mejores

resultados con la de Mulliken. (54)

Otro riesgo adicional es el de afectar el aporte vascular del prolabio al diseñar

un colgajo de base muy angosta y muy largo.

Es debido a estos motivos y al hecho de que se debe buscar minimizar las

cirugías secundarias, que se recomienda realizar cirugías primarias nasales en

las fisuras bilaterales moderadas y severas.

Así la rinoplastía primaria es una técnica a considerar cuando la fisura bila-

teral es de componente nasal moderado o severo (ver clasificación) ya que en

muchos casos de deformidad nasal leve no es necesaria.

La rinoplastía secundaria, es aquella que se realiza en un tiempo quirúrgico

posterior a la reconstrucción de la fisura labial.

La técnica de rinoplastía abierta o cerrada con reposición de los cartílagos ala-

res y septoplastía son las técnicas utilizadas en la reconstrucción nasal secundaria.

Objetivo: Los objetivos a alcanzar en la reconstrucción del componente nasal en

la fisura labial bilateral son:

a) Reconstrucción de la anatomía funcional del vestíbulo y septum nasal.

b) Reconstrucción de la estética de la nariz con elongación de la columella y pun-

ta nasal.


222

Técnica quirúrgica.

RINOPLASTÍA PRIMARIA.La técnica descrita por Mulliken para el tratamiento primario de la nariz en la

fisura bilateral se basa en la reconstrucción de la punta y columela nasal a través

del desplazamiento medial de los cartílagos alares y las alas nasales. (44)

Así, el primer paso consiste en la aproximación de las bases de las alas nasales

durante la cirugía primaria, esto disminuye el diámetro transverso nasal y facili-

ta el elongamiento del diámetro anteroposterior, para ello se utiliza una sutura

de nylon 3/0 ó 4/0.

Luego, se realizan incisiones marginales en las alas nasales a través de las

cuales se liberan los cartílagos alares a nivel de su crura lateral y domos.

Se colocan luego 3 puntos de suspensión: uno entre los domos y otros 2 suspen-

diendo el cartílago alar al cartílago lateral superior correspondiente a cada lado.

Finalmente, se realiza la reseccion de una semiluna de piel sobre la incisión

marginal realizada permitiendo así incorporar la punta nasal ensanchada en la

fisura a la columela nasal acortada, elongandola. (Fotos 165 y 166)

RINOPLASTÍA SECUNDARIA.Básicamente se consideran 2 tiempos en que se debe realizar esta rinoplastía se-

cundaria: luego del injerto óseo alveolar (o simultáneamente) o posteriormente

a la cirugía ortognática si está planificada. Ambas técnicas son similares en las

fisuras bilaterales.

Ambas son consideradas cirugías de corrección definitiva de la nariz.

Técnica quirúrgica.Se recomienda la rinoplastía semiabierta con reposición de los cartílagos alares a

través de suturas de nylon colocadas a nivel de la crura medial y domos. (32)

Se debe realizar previamente una cuidadosa disección de los cartílagos alares

liberándolos de su posición anómala en sentido lateral.

Raramente es necesario adicionar injertos cartilaginosos en la punta nasal

para aumentar la proyección de esta.

Una alternativa de rinoplastía secundaria, es la técnica abierta, donde la di-

sección y sutura de los cartílagos alares se hace a través de una incisión marginal

a ambos lados extendida hacia la columela sin embargo la técnica semiabierta que

se describe a continuación evita la cicatriz (no siempre poco visible) sobre la

columela.

Al igual que en la cirugía primaria el primer paso consiste en el acortamiento

de la base alar. Para esto se liberan las bases alares con una incisión extendida

sobre la fosa piriforme al igual que durante la cirugía primaria.

Estos segmentos liberados de su inserción lateral son aproximadas con una

sutura permanente de nylon 3/0, la cual atraviesa detrás del filtro nasal y aproxi-

ma las bases alares.


223

Foto 165. Pre y post operatorio de queilorrinoplastia primaria de la fisura

bilateral con técnica de Mulliken modificada.

Fotos en preoperatorio, postoperatorio inmediato y a los dos años.

Figura 22. Técnica de rinoplastía primaria en la fisura bilateral basada en la

técnica de Mulliken modificada.


224

Foto 166. Rinoplastía primaria en la fisura bilateral.

En secuencia: Primero, acortamiento de las bases alares con sutura de nylon 4/0

y se realiza el cierre del plano cutáneo labial durante la cirugía primaria labial.

Luego se realizan incisiones marginales para abordar hacia los cartílagos alares. Posteriormente, se

realiza la disección del dorso y cartílagos alares. Finalmente, se reseca una semiluna de piel que

permita elongar la columela nasal y se realiza la sutura de los cartílagos alares con suturas directas

lo cual proyecta la punta nasal y elonga la columella nasal como se ve en la foto postoperatoria.


225

Luego, se realiza la incisión marginal para liberar ambos cartílagos alares de

tal forma que permite desplazarlos en sentido medial y anterior para luego fijar-

los a través de suturas permanentes con nylon 5/0.

Es recomendable marcar el diseño de la porción cutánea a resecar antes de

iniciar la cirugía ya que durante esta se pueden borrar y es difícil recuperar los

reparos anatómicos una vez que el tejido se edematiza por la cirugía.

Esto permite obtener una mejor definición y proyección de la punta nasal.

Se cierran finalmente las incisiones con catgut de absorción rápida.

De esta forma se hace la reconstrucción de la columella nasal acortada en la

fisura labial bilateral. (Fotos 167 y 168)

En pocos casos es necesaria la aplicación de injertos cartilaginosos tomados

del septum nasal, de tipo onlay en una o mas capas para mejorar la deficiente

proyección de la punta nasal. Estos son suturados sobre los domos alares previa-

mente reposicionados.

El septum nasal se ve menos afectado que en la fisura unilateral, de ahí que

se recomienda tratar solo si es necesario.

Fotos 167 y 168. Fisura labial bilateral con deformidad nasal secundaria y

cirugía de rinoplastía secundaria y revisión de cicatriz labial.


226

Técnica quirúrgica para la Fisura Labial Bilateral

Técnica de Mulliken modificada

1. Diseño de la técnica en la fisura labial bilateral completa.

En los casos incompletos se reseca el segmento y se repara como si fuera una fisura bilateral completa.

2. Diseño de los colgajos a nivel del prolabio.

Se crea un colgajo cutáneo anterior que servirá para reconstruir el filtro nasal

y un colgajo mucoso posterior que servirá para reconstruir el sulcus mucoso labial.

El colgajo mucoso central se fija a nivel del septum caudal.


227

3. Elevación de colgajo cutáneo del prolabio para formar el filtro nasal.

4. Disección de los segmentos laterales.

Se crean los colgajos mucosos laterales y se diseca el músculo orbicular.

Asimismo, se sutura el colgajo mucoso del prolabio hacia arriba formando el

nuevo sulcus mucoso labial.


228

5. Disección digital del segmento lateral, preservando el paquete

vasculonervioso infraorbitario.

6. Reparación de plano mucoso oral.

Se realiza con los colgajos laterales suturándolos borde a borde.


229

7. Reparo del plano muscular.

Se realiza suturando el músculo orbicular borde a borde.

8. Cierre del plano cutáneo.

Las bases nasales son aproximadas con una sutura que atraviesa la base del septum nasal.


230

9. Diseño de la rinoplastia primaria en la fisura labial bilateral (tipo Mulliken).

La técnica se inicia con el acortamiento de las bases alares nasales, luego se reseca un área de piel

en forma de semiluna lo cual permitirá además acceder a los cartílagos alares para que estos sean

suturados medialmente entre sí y hacia arriba con los cartílagos nasales laterales superiores.

10. Cierre de las incisiones cutáneas marginales.

En ocasiones se puede utilizar suturas transcutáneas para moldear la nariz,

tal como se ha descrito en la fisura unilateral.


231

Fisura palatina

Los objetivos de la cirugía de fisura palatina son:

a. Buen resultado anatómico del paladar con la reconstitución de los planos mucosos

nasal y oral así como el plano muscular, el cual se traduce en una incidencia

menor de fístulas palatinas e insuficiencia velofaringea.

b. Buen resultado funcional del paladar blando con una adecuada reconstrucción

del esfínter velofaringeo.

c. Reconstrucción individualizada de la fisura palatina basada en la severidad y

forma de ésta.

d. Limitar, en lo posible, el efecto del acto quirúrgico primario sobre el crecimiento

del maxilar superior.

El protocolo usado por nosotros en el tratamiento de la fisura palatina se basa

en la morfología (grado de distorsión de la anatomía) de la fisura palatina.

Las consideraciones quirúrgicas descritas aquí se aplican, principalmente, a

las fisuras palatinas no sindrómicas ya que en pacientes sindrómicos puede va-

riar el tiempo de la cirugía y la técnica utilizada debido a problemas relacionados

como la obstrucción de la vía aérea y otros.

Los síndromes relacionados a la fisura palatina más frecuentes son: Pierre

Robin, velo cardio facial, Van Der Woude (más frecuente), Treacher Collins, displasia

ectodérmica y otros.

Las características más saltantes de la fisura palatina son:

1. Falta de fusión a nivel de la línea media entre los segmentos palatinos secun-

darios a cada lado y el vomer y la premaxila.

Así la fusión de estos segmentos se puede dar entre el vomer, paladar primario

(premaxila) y uno de los segmentos palatinos en la fisura palatina unilateral o

puede estar ausente en ambos lados en la fisura palatina bilateral.

La falta de fusión a nivel del paladar blando, la cual puede extenderse parcial-

mente hasta el paladar duro, da lugar a la fisura palatina incompleta.

La distancia entre los segmentos palatinos secundarios determina la severi-

dad de la fisura palatina (ver clasificación). Este es uno de los elementos a consi-

derar en la elección de la técnica quirúrgica a utilizar según el protocolo utiliza-

do por nosotros.

2. Inserción anómala de la musculatura palatina, con falta de fusión sobre la lí-

nea media debido a la presencia de la fisura.

Esto explica la presencia de insuficiencia velofaringea e hipernasalidad de la

voz de la mayoría de pacientes no operados o mal operados.

3. Una forma oculta de fisura palatina, considerada dentro de las fisuras leves, es la

fisura palatina submucosa, la cual es en realidad una fisura muscular del paladar.


232

Anatómicamente, se caracteriza por: úvula bifida, zona pelucida a nivel de la

línea media del paladar blando y hendidura a nivel del borde posterior del pala-

dar óseo. (Foto 169)

Esta se traduce clínicamente a través de la triada: falla en el cierre del paladar

blando, insuficiencia velofaringea y patrón de lenguaje hipernasal.

Sin embargo, cabe mencionar que no todas las fisuras submucosas presentan

anomalías en el la voz y el habla (insuficiencia velofaringea) y requieren de cirugía.

Estrategias en el tratamiento de la fisura palatina

La reconstrucción de esta falta de fusión entre los segmentos palatinos primario y

secundario con el vomer, incluye además una reconstrucción adecuada del plano

muscular, en especial del músculo elevador del velo del paladar, siendo esta base

de las técnicas quirúrgicas utilizadas en el manejo de la fisura palatina en nues-

tro programa.

La cirugía de fisura palatina, se puede realizar en uno o dos tiempos quirúrgi-

cos según las diferentes escuelas. Hermann Schweckendiek, otorrinolaringólogo

alemán en 1944, popularizo el cierre del paladar en 2 tiempos, reparando el pala-

dar blando primero y dejando el paladar duro para ser reparado a los 15 años. (6)

La utilización de 2 tiempos quirúrgicos en la corrección de la fisura palatina

tiene 2 finalidades:

a. Facilitar el cierre de fisuras palatinas severas.

El cierre del paladar blando (estafilorrafia) en un primer tiempo permite la re-

ducción posterior del diámetro de la fisura del paladar duro facilitando su cie-

rre (uranorrafia).

Esta técnica tiene como desventaja la necesidad de incrementar un tiempo

quirúrgico en el tratamiento de la fisura. Se puede evitar la esto realizando el cierre

del paladar blando junto con la fisura labial en casos de fisura labio palatina.

También es posible realizar el cierre del paladar duro en primer lugar durante

la queiloplastia (utilizando el colgajo vomeriano) y luego se procede al cierre del

paladar blando en un segundo tiempo quirúrgico, tal como hace Cutting en Nueva

York. Uno de los inconvenientes de esta técnica es la afección de zonas de creci-

miento en el vomer.

La utilización del molde nasoalveolar evita la necesidad de utilizar 2 tiempos

quirúrgicos en casos de fisuras palatinas severas al transformarlas en fisuras leves.

Esta es una de las formas de tratar a las fisuras severas en nuestro programa.

b. Evitar la hipoplasia maxilar secundaria a la palatoplastia.

Esta es quizás la aplicación más importante de la cirugía de 2 tiempos.

La hipoplasia maxilar es una deformidad secundaria frecuente en pacientes

afectos de fisura labiopalatina. Williams (55) en un estudio a nivel nacional en

Inglaterra evidencio que más del 40% de pacientes operados por fisura unilateral


233

completa necesitaron de cirugía de avance maxilar para corregir la hipoplasia

maxilar al completar la madurez ósea. Por otro lado, Choudhary y col en Inglate-

rra en el 2003 (8) reportan un 28% de pacientes con pobre desarrollo maxilar y

Schnitt y col en Australia en el 2004 (7) un 32% utilizando la técnica de Veau-

Wardill-Kilner en un solo tiempo operatorio.

Bradley de la UCLA en California USA reporta resultados similares. (56)

Foto 169. Fisura palatina submucosa.

Uno de los primeros estudios en evidenciar una probable relación entre la

cirugía labio palatina y la hipoplasia maxilar fue Gillies quien en 1921 observa el

poco desarrollo transversal y desplazamiento posterior en pacientes quienes tu-

vieron cirugía del paladar óseo notando además que si la cirugía era más tempra-

na la deformidad era mayor.

Otro estudio significativo fue el realizado por Ortiz-Monasterio en 1959. (57)

En este estudio se observó el desarrollo normal del maxilar superior en un

grupo de pacientes adultos no operados.

Similares hallazgos han sido encontrados más recientemente por Mars (58),

Mc Cance (59), Ward (60) en 1990 y Capelozza en 1996 (61).

Este pobre desarrollo del maxilar en relación con la cirugía de fisura labio

palatina es de etiología multifactorial, sin embargo, se consideran como causas

relacionadas a la interrupción del aporte vascular, contractura cicatrizal de las

incisiones relajantes, la incorporación del periostio maxilar en los colgajos palatinos,


234

factores relacionados al cirujano, edad del paciente, severidad de la fisura y facto-

res genéticos entre otros.

La edad del paciente, es un factor importante a considerar pues ha sido de-

mostrado por diferentes autores el efecto negativo de la cirugía temprana (antes del

primer año) sobre el desarrollo del maxilar superior. (10) (62) (63)

Esta es la base de las cirugías diferidas (luego de los 5 años) sobre el paladar

óseo propuesta por autores como Hotz (64) y Friede (10) (65) (66) (67) en Europa.

Por otro lado, es muy interesante el trabajo realizado por Ross (68) donde

concluye que algunos cirujanos causan menos afección de desarrollo del maxilar

y obtienen un mejor lenguaje en sus pacientes luego de la cirugía palatina que

otros, esto es la afección del maxilar esta en relación al cirujano y su habilidad y no

a la técnica empleada.

Además, considera deficiencias del maxilar previas a la cirugía en fisuras

más severas.

Otro estudio de Rintala (69) demuestra que los buenos resultados obtenidos

en la cirugía palatina dependen más de la habilidad innata del cirujano que de su

entrenamiento y experiencia. Dahl en 1981 en Suecia (70), Yu-Fang Liao en Taiwán

(71) y Choudhary en Inglaterra (8) obtuvieron similares conclusiones.

Otro factor a considerar es la severidad de la fisura, así a mayor deficiencia de

tejidos en la fisura mayor afección del desarrollo del maxilar postoperatoria, tal

como lo confirman estudios como el de Honda en Japón (72) y Yu-Fang Liao en

Taiwán. (71)

Hasta la actualidad se han realizado numerosos estudios a favor y en contra

del probable efecto negativo de la cirugía palatina en el desarrollo normal del

maxilar superior en relación con las diferentes técnicas quirúrgicas usadas.

Esto sigue siendo materia de controversia en los congresos de la especialidad

actualmente, pero hay un consenso en el sentido que esto obedece a su naturaleza

multifactorial.

Se han planteado como soluciones probables a este efecto negativo de la cirugía:

1. Cirugía en 2 tiempos.Lo cual permite el cierre del paladar duro sin áreas cruentas y sin disecciones ex-

tensas del paladar óseo limitando el daño de los centros de crecimiento del maxilar.

El segundo tiempo operatorio sobre el paladar duro se realiza una vez que el

maxilar ha completado la mayor parte de su desarrollo (5 a 7 años) y utilizando el

colgajo vomeriano, destacando los trabajos de Hotz en 1978 en Zurich Suiza (64) y

Friede en 1987 y 2001 en Goteborg Suecia (10).

Sin embargo, se ha demostrado que el cierre tardío del paladar tiene efectos

negativos sobre la voz y el habla desarrollados por el paciente.

La mayor parte de estudios concuerdan que la posibilidad de obtener un len-

guaje adecuado en los pacientes con fisura palatina se relaciona con cirugías tem-

pranas, esto es al año de edad, tal como han descrito Bardach (73), Witzel (74)

Noordhoff (75), Rohrich (76) y recientemente Chapman (77).


235

Por otro lado, se han desarrollado estrategias de cirugía temprana, durante el

primer año de edad en 2 tiempos quirúrgicos, buscando además minimizar la

disección sobre los planos óseos del paladar, disminuyendo la afección en el creci-

miento del maxilar característico de la cirugía temprana.

Estas técnica se pueden realizar de 2 formas: realizando primero el cierre del

paladar blando durante la cirugía del labio y luego el paladar duro en un segun-

do tiempo tal como describe Malek del Hospital Robert Debre Paris Francia (78) o

realizar el cierre del paladar óseo durante la cirugía labial utilizando el colgajo

vomeriano y luego proceder al cierre del paladar blando al año de edad como

planteaba Veau en 1932 y Abyholm del Centro Noruego de Fisuras en Oslo, re-

portando un 13% de hipoplasia maxilar. (79)

No ha sido demostrado que una de estas sea superior a la otra en términos de

desarrollo aceptable del maxilar, sin embargo se piensa que la elevación temprana

del colgajo del vomer puede afectar el crecimiento facial a nivel de la unión del

vomer y premaxila.

Ambos grupos reportan un 10% de necesidad de cirugías de avance maxilar a

la edad de madurez ósea, significativamente menor que el 40% reportado por

Williams en Inglaterra con las técnicas de un solo tiempo quirúrgico.

Uno de los inconvenientes de estas técnicas de 2 tiempos y disección limitada,

es la mayor incidencia observada de fístulas palatinas (superior al 10%) tal como

reportan autores como Sommerlad (80).

Una reciente publicación hecha por Friede de Goteborg Suecia muestra su

experiencia en un grupo de 104 pacientes utilizando cirugía a 2 tiempos y cerran-

do el paladar óseo a los 2 años de tal forma de evitar el problema de la voz y el

habla. (81)

Obtuvo solo un 3% de casos de pacientes con pobre desarrollo del maxilar.

Estas técnicas con una serie de variantes son las de mayor aceptación en los

centros de fisuras en Europa.

2. Cirugía sin incisiones laterales o con incisiones laterales mínimas.Las incisiones relajantes fueron introducidas por Dieffenbach a comienzos del si-

glo 19 luego alrededor de 1860 Von Langenbeck desarrolla su técnica con colga-

jos mucoperiosticos e incisiones relajantes solo laterales. (Figura 23)

Estas técnicas han evolucionado con la tendencia de minimizar las incisiones

de relajación y la presencia de áreas cruentas que pudieran afectar el desarrollo del

crecimiento maxilar y otros problemas como el dolor y el sangrado.

Estas técnicas tienen como inconveniente la mayor incidencia de fístulas

palatinas, producto de la disección limitada de los colgajos con la consecuente

mayor tensión al cierre en la línea media.

Así autores como Sommerlad considera que cerca del 90% de las fisuras pue-

den ser cerradas sin utilizar incisiones laterales relajantes en 2 tiempos quirúrgi-

cos, sin embargo, reporta un 15% de incidencia de fístulas palatinas. (80)


236

Otros autores como Kaaron Agrawal de la India (82) y Navarro en Perú (18) se

muestran a favor del cierre primario de la fisura palatina en un solo tiempo quirúr-

gico sin incisiones relajantes aunque no reportan incidencia de fístulas palatinas

en sus resultados postoperatorios.

Mendoza publica en 1994 una variante de la técnica de Von Langenbeck (1860)

con incisiones laterales mínimas buscando evitar incisiones relajantes amplias y

obtener un menor número de fístulas postoperatorias.

Así en esta técnica utiliza una incisión relajante lateral muy pequeña.

Karsten (83) ha publicado un trabajo donde demuestra que la técnica de inci-

siones mínimas de Mendoza tiene menor efecto nocivo sobre el crecimiento del

maxilar que la técnica de Veau-Wardill-Kilner, sin embargo, se requiere de más

estudios al respecto.

Bardach en 1967 publicó otra variante en busca de evitar las superficies cruen-

tas laterales luego de la palatoplastia primaria. En esta eleva los colgajos

mucoperiosticos y luego realiza el cierre primario de las incisiones laterales

suturando la mucosa oral y gingival.

Todas estas técnicas se basan en una disección extendida del plano

mucoperiostico palatino hasta la mucosa gingival lateralmente. Los puntos de

sutura se aplican solo sobre la mucosa permitiendo la distensión de esta y el

cierre con menor tensión.

3. Disección de colgajos en el plano supraperiostico.La elevación de los colgajos palatinos mucosos dejando el periostio intacto es otro

intento de evitar el daño de los centros de crecimiento óseo maxilar. (84)

Sin embargo, los estudios no han confirmado la eficacia de estas técnicas y se

han observado otro tipo de complicaciones como afección de la sensibilidad

palatina. (85)

4. Cierre de la fisura palatina con colgajos a distancia.Se utilizan colgajos pediculados como el buccinador o colgajos libres para cerrar

el defecto de la fisura a nivel del paladar duro previo cierre del paladar blando.

De esta forma, se evita la cirugía extensa sobre el paladar óseo y el daño en

su crecimiento.

En todos estos casos se debe considerar la formación de hueso a nivel de la

fisura maxilar, a través del cierre apropiado de los planos mucoperiosticos oral y

nasal, lo cual estabiliza el maxilar y evita su colapso. (86)

En términos del desarrollo de la voz y el habla, la posibilidad de corregir

eficientemente la insuficiencia velofaringea en un paciente fisurado, según los

diferentes estudios realizados, va en relación inversa a la edad del paciente.

Este es el principal argumento por el cual se realiza la cirugía tradicional de

un solo tiempo con colgajos mucoperiosticos alrededor del año de edad en la ma-

yoría de centros de fisuras en los Estados Unidos.


237

La secuela de la cirugía de paladar sobre el maxilar con el consecuente defecto

en la estética y la oclusión, de producirse, puede ser corregible a través de la ciru-

gía ortognatica en el adulto a diferencia de la corrección de la insuficiencia

velofaringea.

La utilización de un solo tiempo quirúrgico (uranoestafilorrafia) para el cierre

de la fisura palatina se basa en realizar una disección extensa del paladar duro y

blando con incisiones relajantes para obtener un cierre libre de tensión con míni-

ma incidencia de fístulas palatinas y además una adecuada reposición muscular

que garantice el desarrollo de un buen lenguaje en el paciente.

Las técnicas de palatoplastia utilizadas en la corrección de la fisura palatina

congénita son variadas.

La técnica de Veau-Wardill-Kilner, es una de las más usadas en los centros de

fisuras en los Estados Unidos. (Figura 24)

Veau en 1932 (87) publica su trabajo utilizando 2 tiempos para realizar la

palatoplastía, con el uso del colgajo vomeriano y reparo del alveolo y labio en un

primer tiempo.

Luego Kilner en Londres (88) y Wardill en Newcastle Inglaterra en 1937 (89),

publicaron de manera independiente lo que se denominó la cirugía de retroposición

palatina en V-Y, cirugía más agresiva que la de Veau, adoptando posteriormente la

técnica de Veau para el reparo del segmento anterior de la fisura resultando en la

conocida técnica de Veau-Wardill-Kilner. Ésta se caracteriza por: incisiones

relajantes laterales, colgajos bilaterales basados en la arteria palatina mayor, cie-

rre del plano mucoso de manera separada, fractura del hamulus, cierre del plano

muscular y elongamiento de tipo V-Y en el paladar.

Figura 23. Técnica de Von Langenbeck.


238

Esta técnica original ha sufrido variaciones en relación a las técnicas usadas,

actualmente.

Aquí el diseño de colgajos mucoperiosticos pediculados de tipo peninsular,

basados en la arteria palatina mayor, permiten el cierre sin tensión de la fisura.

Punto clave en la prevención de las fístulas palatinas.

La presencia de áreas cruentas laterales y la afección en grado variable del

crecimiento del maxilar, son deficiencias de esta técnica.

Esta técnica no considera un manejo específico sobre la musculatura palatina.

Solo la desinsercion anterior del plano muscular y su sutura, obteniendo una

incidencia cercana al 20% o más de insuficiencia velofaringea.

La veloplastia intravelar, descrita primero por Braithwaite en 1964 y luego

por Otto Kriens en 1969 (90) y desarrollada en las técnicas actuales de reposición

del músculo elevador del velo del paladar publicadas por Cutting (91) y Sommerlad

(80) han constituido un avance en la reconstrucción del esfínter velofaringeo.

La técnica de Sommerlad, reconstituye el plano muscular rotando al músculo

elevador en conjunto con los músculos palatogloso y palatofaringeo.

La técnica de Cutting, reconstituye el plano muscular rotando sólo al músculo

elevador del velo del paladar.

El tratamiento del plano muscular en esta técnica se basa en la desinsercion

anterior del plano muscular, tenotomía del tendón del músculo elevador del velo

Figura 24. Técnica de Veau-Wardill-Kilner.


239

del paladar y tenopexia al hamulus (gancho de la apófisis pterigoidea interna)

para, finalmente, reconstruir el plano muscular sobre la línea media hacia atrás.

Esta metodología ha permitido obtener una incidencia cercana al 5% de insu-

ficiencia velofaringea luego del tratamiento primario de la fisura palatina.

Estas técnicas proponen que la reconstrucción del esfínter velofaringeo se

debe realizar en términos de la función del paladar principalmente y no de la

longitud como proponen las técnicas de push back (alargamiento del paladar).

Este principio también se aplica en la cirugía de la insuficiencia velofaringea en

casos secundarios.

Nosotros utilizamos estas técnicas de veloplastia intravelar, la técnica de

Sommerlad específicamente, en combinación con la técnica de palatoplastia de 2

colgajos para el tratamiento primario de la fisura palatina.

La técnica de palatoplastia de 2 colgajos (Bardach) se extiende anteriormente

a nivel de los bordes de la fisura alveolar en ambos lados, incluyendo el paladar

primario en el lado sano en las fisuras unilaterales. (92)

Esta técnica permite en casos leves y moderados el cierre del colgajo lateral-

mente lo cual evita dejar áreas cruentas laterales. Esto puede relacionarse con una

menor afección del crecimiento del maxilar así como menor dolor y sangrado en el

postoperatorio inmediato.

La técnica de Furlow, es otra técnica muy utilizada con buenos resultados

funcionales en términos de incidencia de insuficiencia velofaringea (menos de 7%)

según LaRossa (93).

Esta técnica combina la reposición del plano muscular a través de la

desinsercion y tenotomía del elevador con la elongación del paladar a través de

una doble Z plastia de oposición músculo mucosa.

Esta técnica también propone que la elongación del paladar es la base de

la reconstitución adecuada del esfínter velofaringeo, aunque esta técnica ade-

más reconstituye de manera apropiada el esfínter muscular, de ahí la eficacia de

esta técnica.

Finalmente, las técnicas sin incisiones relajantes o con incisiones relajantes

mínimas mencionadas anteriormente, tienen su aplicación en casos de fisuras

palatinas leves y algunos casos de fisuras moderadas.

Estas técnicas tienen como ventaja menor dolor y sangrado en el postoperatorio.

Se combinan con técnicas de veloplastia intravelar en nuestro programa.

Las técnicas quirúrgicas más usadas actualmente en el programa Outreach

Surgical Center Lima son la técnica de palatoplastia de 2 colgajos de Bardach, de

incisiones relajantes limitadas en combinación con técnicas de veloplastia

intravelar, la de Furlow y el cierre diferido del paladar duro en ciertos casos, de

acuerdo a la naturaleza de la fisura y de su severidad según nuestra clasificación.

Estas técnicas utilizadas se basan en los siguientes conceptos:

a. Disección extensa de los planos mucosos nasal y oral y del pedículo palatino

mayor de tal manera que permita el cierre de la fisura sin tensión.


240

b. Desinsercion, tenotomía y reposición del músculo elevador del velo del paladar

de tal forma que se reconstituya apropiadamente el esfínter velofaringeo.

c. Limitar la disección e incisiones relajantes de acuerdo a la severidad de la fisura.

d. Cirugía temprana (1 a 1.5 años de edad) para optimizar resultados en el lenguaje.

Descripción de la Técnica Quirúrgica.Técnica de Palatoplastía de 2 colgajos. (Bardach)

PREPARACIÓN.En la cirugía de fisura palatina, en especial, se requiere de algunas consideracio-

nes previas al acto quirúrgico en sí.

La posición del paciente en la mesa de operaciones adquiere importancia en

la cirugía de fisura palatina. Debido a que el cirujano realiza el procedimiento en

un espacio reducido como lo es la cavidad oral de un niño, es importante inmovi-

lizar la cabeza con el uso de dispositivos circulares y extenderla utilizando otro

dispositivo de apoyo que permite elevar la cintura escapular del paciente y exten-

der la cabeza.

La visualización y acceso del área operatoria es mejor en estas condiciones.

La posición en Trendelemburg, con el plano de la cabeza debajo del plano

corporal obtenido con la inclinación de la mesa operatoria, facilita la visualiza-

ción y acceso al paladar por el cirujano, sin embargo ésta disminuye el retorno

venoso y congestiona la zona operatoria observándose mayor sangrado durante la

cirugía, motivo por el cual no es muy utilizada por nosotros.

La posición del cirujano, de pie o sentado, no representa una ventaja de una u

otra y pasa más por una preferencia personal, recordando que la comodidad es

una condición básica importante para la práctica de esta cirugía.

El uso de lupas de aumento (2X) es un elemento básico en nuestra experiencia

ya que permite una disección apropiada de estructuras delgadas y finas como la

mucosa nasal.

El aumento de 6.5 X es usado para reparar la musculatura del velo del paladar.

La aplicación de tapes para cerrar los parpados es una medida simple, pero

muy efectiva para proteger el globo ocular de un posible trauma durante la cirugía

labial o palatina.

La utilización de instrumentos abrebocas es necesaria. Existen muchos mode-

los y uno de los más usados es el abrebocas de Dingman. (Foto 170)

Éste consta de un marco metálico con un bajalenguas central, 2 ganchos supe-

riores y 2 ganchos laterales. La colocación de este instrumento debe ser cuidadosa

y atraumática.

Para esto, se selecciona primero el bajalenguas apropiado de acuerdo a la

edad del paciente y se engancha en el marco metálico colocando el segmento lingual

en contacto con el borde superior del marco metálico.


241

De esta forma se puede abordar la cavidad oral colocando el bajalenguas

sobre el dorso lingual y el tubo endotraqueal (el bajalenguas tiene un canal

excavado central destinado al tubo), aunque en ocasiones el tubo puede

lateralizarse.

Los ganchos superiores se colocan a nivel de la arcada dentaria superior a

cada lado.

Una vez colocado el instrumento se procede a retirar hacia abajo el bajalenguas

de tal forma que se realiza la apertura bucal tanto como sea necesario para realizar

la cirugía.

Esta maniobra se debe realizar evitando 2 posibles complicaciones.

La primera, es que se puede producir obstrucción del tubo endotraqueal por

presión del bajalenguas. Se debe chequear en coordinación con el anestesiólogo

la correcta posición del bajalenguas y la permeabilidad del tubo durante la ciru-

gía evitando este problema.

Otra complicación probable de la utilización de este instrumento es la luxa-

ción del condilo mandibular debido a la excesiva apertura bucal. Se debe confir-

mar la correcta posición de este al colocar y al retirar el instrumento.

Finalmente, se colocan los ganchos laterales para aumentar la apertura bucal

transversalmente.

Una vez confirmada la correcta posición del abrebocas se coloca una gasa en

la orofaringe, la cual limitará el paso de sangre hacia esta zona y la posibilidad de

ingreso de sangre a la vía respiratoria. Se procederá luego a la infiltración de

anestésico local.

INFILTRACIÓN LOCAL.En el capítulo de anestesiología se han descrito las bondades de la infiltración de

anestésico local en el paladar, siendo las principales la disminución de las dosis

de anestésico general inhalatorio y la disminución de sangrado a través del uso

asociado de vasoconstrictores.

Adicionalmente, la infiltración local de anestésico produce la separación de

los planos anatómicos por el líquido inyectado facilitando la disección quirúrgica

de los colgajos, especialmente, a nivel del paladar óseo donde la mucosa está

muy adherida.

Esta infiltración local produce además el bloqueo nervioso de los ner-

vios palatinos.

La infiltración del septum nasal es parte importante de esta etapa dado que

permite elevar el colgajo vomeriano utilizado en el cierre de la fisura palatina sin

mayor sangrado.

El anestésico local utilizado es la xylocaina, existiendo una adecuada correla-

ción entre el tiempo de acción del fármaco y la duración de la cirugía (menos de 1

hora en promedio).

La dosis utilizada es de 1 cc por kg de peso al 1% o 0.5 cc por kg de peso al 2%.


242

Así por ejemplo, para un niño de 10 kg de peso se utilizaran 10 cc al 1% o 5 cc

al 2%.

Una vez infiltrado el paladar se esperara un tiempo entre 5 a 10 minutos antes

de iniciar la cirugía, de tal forma de optimizar el efecto del vasoconstrictor asocia-

do (epinefrina 1/100,000).

INCISIONES MUCOSAS.1. Incisión mucosa medial.La cirugía se inicia con la incisión mucosa a lo largo de los bordes mediales de

la fisura.

Ésta se realiza con bisturí, de preferencia la hoja numero 15 C, la cual permite

obtener mayor precisión en el corte.

La ubicación de la incisión puede tener algunas variaciones dependiendo de

la severidad de la fisura. Así en fisuras leves ésta se ubica a 1 mm del borde medial

de la fisura a cada lado. En fisuras severas, la incisión se ubica a 2 mm del borde

medial de la fisura.

Esto permite dejar una mayor cantidad de mucosa oral en continuidad con la

mucosa nasal en el borde medial ya que se presume habrá mayor dificultad para

movilizar medialmente el plano mucoso nasal debido a la severidad de la fisura.

La cirugía se inicia a nivel de la base de la úvula y es aquí donde se presenta

la primera modificación en relación a las técnicas tradicionales. (Foto 171)

Aquí se selecciona la hemiúvula de mayor volumen y se preserva. La hemiúvula

de menor tamaño es sacrificada cortándose a nivel de su base.

A nivel de la base de la hemiúvula preservada se hace un pequeño corte trans-

versal a nivel de la mucosa oral dejando un área destinada al extremo mucoso oral

de la hemiúvula seccionada. Esto previene la ubicación de una cicatriz recta sus-

ceptible de retraerse el uno de los bordes de la nueva úvula.

Esta técnica ha sido descrita por Navarro en Perú (18) y evita la retracción

cicatrizal muy común de observar en las técnicas tradicionales cuando se realiza

la reconstrucción con las 2 hemiúvulas debido a la cicatriz recta central.

La incisión mucosa del borde medial se continúa hacia delante hasta el nivel

de la fisura alveolar en ambos lados de la fisura.

2. Incisión mucosa lateral.La utilización de las incisiones mucosas laterales esta en relación con la severi-

dad de la fisura según nuestra clasificación.

Así en fisuras leves (index menor de 0.20), fisuras incompletas (afectan solo

paladar blando) y en fisuras submucosas es posible evitar el uso de incisiones

mucosas relajantes laterales. (Ver protocolos)

Las incisiones mucosas laterales cuando se requieren se realizan por dentro

de la unión entre la mucosa oral y gingival. (Foto 172)

Se utiliza con tal fin el electrobisturí, debido a que son incisiones más san-

grantes lo cual dificulta su realización al hacerse con hoja de bisturí.


243

Foto 170. Abrebocas de Dingman.

Foto 171. Diseño de la reconstrucción de la úvula en la fisura palatina.

Foto 172. Diseño de los colgajos mucoperiósticos laterales.


244

Se inicia a nivel de la base de la tuberosidad maxilar y se continúa hacia

delante hasta coincidir con la incisión mucosa medial.

Se recomienda realizar esta incisión en profundidad hasta el plano subperiós-

tico de tal forma de facilitar el inicio de la disección de los colgajos mucoperiósticos.

Finalmente, se realiza la hemostasia correspondiente.

3. Septum nasal.En la fisura unilateral, la incisión mucosa medial en el lado no fisurado da acceso

al septum nasal para elevar el colgajo vomeriano que permite cerrar el plano nasal.

En la fisura bilateral, la incisión en el septum nasal se hace sobre la mucosa

que recubre el borde inferior del hueso vomer, en la línea media, de tal forma que se

puedan elevar 2 colgajos vomerianos (uno a cada lado) cuando sea necesario.

ELEVACIÓN DE COLGAJOS MUCOPERIÓSTICOS.Una vez delimitados los colgajos palatinos por las incisiones mediales y laterales

se procede a elevar los colgajos.

La disección corresponde a la zona II palatina.

Se utiliza con tal fin un elevador de periostio el cual ingresa a nivel de la

porción más anterior de los colgajos y en profundidad haciendo contacto con el

plano óseo.

A través de movimientos en sentido anteroposterior realizados a nivel del

plano óseo se procede a elevar el periostio maxilar, dejando este plano adherido al

plano mucoso de los colgajos palatinos, conformando de esta forma los denominados

colgajos mucoperiosticos y preservando la irrigación e inervacion de estos colgajos.

La disección es relativamente sencilla en esta zona II dado que el paladar óseo

a este nivel es de una superficie lisa y regular.

Otra característica de la disección a este nivel es el poco sangrado observado

en la disección a este nivel ya que no es un plano vascular.

La presencia de un relieve óseo constante a nivel del tercio posterior del pala-

dar óseo denominado espina maxilar medial, el cual se comporta a manera de un

vigilante, nos advierte de la presencia del pediculo vascular de los colgajos

mucoperiósticos, esto es el pedículo palatino mayor. (Foto 173)

Esta espina se visualiza fácilmente y nos advierte de la presencia de los va-

sos palatinos mayores que se encuentran unos mm por detrás.

La disección por detrás de esta espina se convierte en una disección lenta y cuida-

dosa buscando la presencia del pedículo palatina el cual debe ser preservado.

Una vez localizado el pedículo, los movimientos son de tracción sostenida y

suave separando el periostio del plano óseo alrededor de este, evitando manio-

bras bruscas y rápidas que puedan lesionar el pedículo.

Se pueden colocar suturas de tracción que fijen a los colgajos al marco del

abrebocas de tal forma que facilite los pasos a seguir en la cirugía.


245

Foto 173. Espina maxilar medial como referencia anatómica del pedículo palatino mayor.

DISECCIÓN DE PEDÍCULO VASCULAR.La disección del pedículo vascular se inicia con la visualización del pedículo unos

mm detrás de la espina maxilar medial.

La disección cuidadosa del pedículo continúa lateral y medialmente siem-

pre sobre el plano óseo elevando el periostio quedando este alrededor del pedí-

culo vascular.

Los movimientos son de tracción sostenida y lenta utilizando el elevador de

periostio lo cual evita la posible ruptura del pediculo. No se recomienda el uso de

instrumentos cortantes (bisturí, tijeras) en esta parte de la cirugía.

Finalmente, se termina de disecar el pediculo realizando la disección por detrás

del pedículo vascular sobre el plano óseo correspondiente al hueso palatino.

Esta maniobra cuando es realizada apropiadamente permite liberar el pedículo

y facilitar el desplazamiento medial de los colgajos mucoperiósticos.

La relajación a nivel del borde lateral en la base del colgajo mucoperióstico a

través de una tracción atraumática en sentido de lateral a medial brinda una rela-

jación adicional a nivel de la unión del paladar blando y duro, zona crítica en la

localización de fístulas palatinas. Esto es de mayor utilidad en fisuras palatinas

moderadas y severas.


246

Rara vez esta disección del pedículo palatino no brinda la suficiente relaja-

ción al colgajo mucoperióstico. Esto se puede observar cuando la emergencia del

pedículo está ubicada más lateralmente (ver anatomía).

En estas circunstancias se recomiendan cortes de relajación del periostio a

nivel de la entrada de los vasos a la península mucoperióstica, sobre su borde

posterior, tal como ha descrito Sommerlad. (80)

Esto es posible realizar sin dañar el pedículo debido a que los vasos se locali-

zan en un plano cercano al periostio maxilar en una posición más anterior.

Otra opción descrita pero poco recomendada es la osteotomía del hueso pala-

tino a nivel del foramen palatino posterior de tal forma de liberar el ingreso del

pedículo al paladar y movilizarlo medialmente.

En nuestra experiencia la necesidad de recurrir a estas maniobras es extrema-

damente rara y no la hemos necesitado.

La ruptura o la sección inadvertida del pedículo palatino posterior es un

evento no deseado e innecesario que se ha relacionado con la posible pérdida del

colgajo palatino.

Se debe recordar que autores como Dorrance y Wardill en sus técnicas de

palatoplastia primaria original realizaban la ligadura de este pedículo para facili-

tar el cierre de la fisura sin observar pérdida de los colgajos. (89)

Existe una anastomosis entre la arteria palatina mayor y la arteria palatina

inferior o ascendente, descrita por Testut, que garantiza el aporte vascular de los

colgajos palatinos, de ahí que en caso de sección del pedículo palatino mayor, se

recomienda no extender mayormente la disección sobre la región lateral al hamulus

(Zona IV) que es donde se localiza esta arteria.

DISECCIÓN PLANO MUCOSO NASAL.La disección del plano mucoso nasal requiere de una técnica cuidadosa y de ins-

trumentos apropiados, debido a la delgadez de la mucosa nasal.

El instrumento recomendado es un elevador dental, éste posee un diente trian-

gular afilado en un extremo y una plataforma circular de bordes afilados en el otro.

(Foto 174)

La disección se inicia a nivel de la hemiespina nasal posterior en el lado

fisurado, lugar donde utilizando el diente del elevador se separa la mucosa y el

periostio de la cara superior (nasal) del hueso palatino a este nivel.

La presencia de fibras musculares al nivel de la hemiespina nasal posterior

requiere de la desinserción previa de estas fibras antes de iniciar la disección de la

mucosa.

Esta maniobra se continúa en sentido anterior separando con el diente del

elevador la mucosa y periostio a nivel de la cara superior (nasal) del hueso maxilar

(apófisis palatina). Luego se extiende la disección lateralmente utilizando la plata-

forma del elevador dental.


247

La extensión de esta disección sobre la cara superior (nasal) del paladar óseo

está en relación con la severidad de la fisura, así a mayor severidad mayor disec-

ción, de tal forma que el plano mucoso nasal se pueda movilizar medialmente

sin tensión.

En caso de disecciones más extendidas se requiere de un elevador de perios-

tio fino.

En el lado no fisurado, en la fisura unilateral, la disección se hace con un

elevador de periostio sobre el septum nasal, el cual está unido al segmento palati-

no del lado no fisurado, elevándose un colgajo mucoperióstico septal medialmente.

Este es el colgajo vomeriano de Hans Pichler, que permitirá el cierre del pla-

no nasal.

En la fisura bilateral, se realiza la disección de la mucosa nasal a ambos la-

dos, lo cual en casos de fisuras palatinas bilaterales leves permite el cierre sin

utilizar colgajos de la mucosa septal.

En fisuras palatinas bilaterales moderadas a severas, se requiere de elevar 2

colgajos septales mucoperiosticos, uno a cada lado, para cerrar el plano nasal.

En todos los casos, se debe evitar perforar este delgado plano mucoso y se

deben movilizar los colgajos mucosos sin tensión, pues éstas son causas frecuen-

tes de fístulas palatinas.

En caso de perforar la mucosa nasal, se puede realizar un agujero, manualmen-

te con aguja 18 a 2 mm del borde óseo maxilar, para permitir fijar el segmento mu-

coso del lado opuesto a través de una sutura, evitando así el desarrollo de fístulas.

DISECCIÓN DE PLANO MUSCULAR.El manejo quirúrgico del plano muscular es parte importante de la cirugía de fisura

palatina y determina el pronóstico en relación al lenguaje apropiado del paciente.

Con el auxilio de lupas de aumento (6.5X) se puede llevar a cabo la disección

cuidadosa de la musculatura palatina.

Esta técnica se basa en la técnica descrita por Brian Sommerlad en Londres. (80)

Las siguientes son las etapas en la cirugía de la musculatura palatina:

1. Identificación del tendón de la musculatura palatina.Luego de elevar los colgajos mucoperiósticos y disecar el pedículo vascular pala-

tino mayor, es fácil identificar las fibras musculares del palatofaringeo, palatoes-

tafilino y elevador a nivel del borde medial de hueso palatino y de la hemiespina

nasal posterior así como la aponeurosis palatina y tensor del velo del paladar

lateralmente. (Foto 175)

2. Desinserción.Ésta se inicia a nivel de la hemiespina nasal posterior (borde posteromedial del

hueso palatino), lugar donde se inserta la musculatura palatina, específicamente

los músculos palatofaringeo, palatoestafilino, elevador del velo palatino y la apo-

neurosis del tensor.


248

Utilizando una tijera de punta fina o bisturí, se consigue desinsertar las fibras

que se localizan mayormente sobre el borde medial del hueso palatino.

La desinsercion se continúa sobre el borde posterior del hueso palatino hasta

el nivel de la cara interna del hamulus o gancho medial de la apófisis pterigoidea.

(Foto 15)

3. Disección de plano mucoso nasal del paladar blando.Una vez liberada la inserción se procede a separar la musculatura del plano mu-

coso nasal.

A través de una disección atraumática se consigue visualizar la mucosa nasal

la cual aparece de un color azulado. Es recomendable mantener la integridad del

plano mucoso.

Así se separa la mucosa del plano muscular a lo largo del borde de la fisura,

lateralmente ésta no se debe extender más allá de 1 a 2 cm.

De acuerdo a la técnica descrita por Sommerlad es preferible suturar el plano

mucoso en la línea media antes de realizar la disección del plano muscular ya que

facilita este procedimiento. (Foto 176)

4. Tenotomía.En esta etapa se realiza la sección del tendón del músculo elevador del velo

del paladar.

Liston, describió inicialmente esta maniobra para liberar de tensión al cierre

de la fisura.

Esta maniobra permite la liberación del músculo elevador para su correc-

ta retroposición.

La movilización posterior del músculo sin realizar la tenotomía conlleva a la

incompleta movilización del músculo, causa común de falla en esta técnica. Para

realizar la tenotomía, se identifica el músculo previamente liberado y se tracciona

medialmente. Esto permitirá extender el tendón para facilitar el corte de este a nivel

del hamulus.

El cierre del plano mucoso nasal previamente, como se ha mencionado líneas

arriba facilita este proceso.

La sección se realiza a nivel del hamulus, sobre su cara medial, la cual se

ubica previamente a través de la palpación.

Es al nivel del borde medial del hamulus que se realiza la sección del tendón

del elevador y los fascículos provenientes del elevador (ver anatomía).

Luego se complementa la liberación de estos músculos del plano mucoso na-

sal, a través de una disección atraumatica, facilitando así su movilización.

5. Disección del músculo elevador del velo del paladar.Separando las fibras de los músculos palatogloso y palatofaringeo (plano muscu-

lar superficial), se expone al músculo elevador del velo del paladar, el cual luego


249

Foto 174. Elevador dental útil en la disección de la mucosa nasal.

Foto 175. Inserción de la musculatura palatina a nivel del la hemiespina nasal posterior.


250

de una disección cuidadosa queda libre para ser movilizado hacia atrás y me-

dialmente a nivel del tercio posterior del velo del paladar. (Foto 176)

Este es un músculo cilíndrico cuyo pedículo neurovascular se localiza ante-

rior y lateralmente, el mismo que debe ser preservado durante la disección del

músculo.

6. Retroposicion y sutura del plano muscular borde a borde.

Foto 176. Reconstrucción del músculo elevador del velo del paladar

(retroposicion muscular).


251

HEMOSTASIA.El sangrado durante la palatoplastia es un evento frecuente debido a la naturale-

za de la cirugía y la región anatómica.

Sin embargo, en nuestra experiencia en 458 fisuras palatinas no se necesitó

revisión de hemostasia postoperatoria luego de la cirugía, ni de transfusión san-

guínea en ningún caso.

En base a esta experiencia nuestra conclusión es que la hemorragia relaciona-

da con la cirugía de fisura palatina es, por lo general, de magnitud leve a moderada

y es posible hacer control de ella a través de métodos de hemostasia convencionales.

La naturaleza de sangrado depende de la región anatómica donde se produce.

El sangrado de los planos mucosos se controla usualmente con presión utili-

zando una gasa durante unos segundos para continuar luego con la cirugía.

En ocasiones, la disección extendida de la mucosa en el piso nasal puede pro-

vocar un sangrado que no es posible controlar con presión debido a su localización.

En estos casos se recomienda colocar una sonda Foley y llenar el globito con aire

o agua dejándolo a nivel de la fosa nasal, esto controla bastante bien el sangrado.

Se retira la sonda al día siguiente, desinflando primero el globito y observan-

do si el sangrado persiste, de no sangrar se retira cuidadosamente la sonda.

La injuria del pedículo vascular provoca un sangrado mayor y se requiere de

otras medidas para su control.

La sección del pedículo palatino mayor provoca un sangrado profuso difícil

de controlar.

El extremo distal del pedículo puede ser clampado y ligado, sin embargo, el

extremo proximal en relación con el foramen palatino posterior tiende a retraerse

haciendo difícil su ubicación y ligadura. Se recomienda en estos casos la intro-

ducción de un palillo estéril a nivel del foramen palatino posterior, la presión que

genera este dentro del foramen es usualmente suficiente para controlar el sangrado.

Puede ser necesario fracturar el hueso palatino, a nivel del conducto palatino

mayor, para acceder a la arteria palatina mayor, aunque esta maniobra es rara-

mente necesaria.

El sangrado proveniente del pediculo palatino inferior o ascendente, es fácil

de localizar por fuera del hamulus y controlar con el uso del electrocauterio.

La utilización de productos derivados del colágeno, hemostáticos, sobre las

áreas cruentas laterales son útiles cuando hay sangrados que no ceden al uso del

cauterio, sin embargo, no es una circunstancia frecuente en nuestra experiencia.

El conocimiento de los planos anatómicos y de la localización anatómica de

los pedículos vasculares, con la aplicación apropiada de estos conceptos durante

la cirugía, son la mejor forma de realizar una palatoplastia con un volumen de

sangrado aceptable.


252

CIERRE.El cierre de la palatoplastía se inicia con la reconstrucción uvular y el cierre del

plano mucoso nasal. Estas etapas se realizan previamente a la disección del pla-

no muscular.

Luego se realiza el cierre del plano muscular para lo cual se utilizan un par de

puntos de tipo colchonero que reconstituyen borde a borde el músculo elevador del

velo del paladar.

El cierre continúa en sentido anterior con la sutura en la línea media de la

mucosa nasal a nivel del paladar óseo.

Este proceso se debe realizar sin tensión ya que debido a la fragilidad del

plano mucoso éste tiende a desgarrarse ante la menor tensión.

La disección extendida lateralmente a nivel del piso nasal es la clave para

realizar el cierre del plano mucoso sin tensión.

Se utilizan suturas reabsorbibles de calibre 4/0 derivadas del ácido glicólico

como el poliglactin 910 con aguja cortante en forma de J (PS - 4C) que facilita mucho

la aplicación de los puntos.

Se usan puntos simples a nivel uvular y puntos de tipo colchonero a nivel de

la mucosa nasal. Nosotros preferimos colocar los puntos a 2 mm del borde libre y

el espacio entre cada punto de 1 cm aproximadamente.

Suturas colocadas muy alejadas del borde libre tienden a incrementar la ten-

sión del cierre y cuando están colocadas muy cerca al borde libre tienden a desga-

rrar la mucosa al realizar el cierre.

Los puntos a nivel del plano mucoso oral tienen las mismas caracterís-

ticas descritas.

Se recomienda además colocar los puntos superficialmente a nivel del plano

mucoso, sin incluir el plano submucoso ni el periostio, tanto a nivel del borde

medial como lateral cuando se utiliza la técnica de Bardach. (Foto 177 y 178)

(Figura 25)

El calibre de la sutura a nivel margen lateral es usualmente más delgado (5/0) y

los puntos se colocan a 1 mm del borde lateral sobre la mucosa.

Esto disminuye la tensión al cierre debido a la elasticidad de la mucosa oral.

Un detalle importante en el cierre de los colgajos mucoperiosticos es la fijación

del extremo anterior de los colgajos.

Para esto se colocan de 2 a 3 puntos simples entre el extremo anterior del

colgajo y la mucosa correspondiente al paladar primario ubicada por delante y

sobre la línea media.

Esto previene la pérdida de la sutura y movilización hacia abajo del colgajo.

(Ver complicaciones y malos resultados)

Finalmente, se recomienda usualmente la utilización de un punto de sutura

(seda 2/0) en el extremo anterior de la lengua, fijándose temporalmente con un

tape a la mejilla.


253

Foto 177. Preoperatorio fisura palatina moderada.

Foto 178. Postoperatorio con técnica de Bardach (técnica de 2 colgajos).


254

Figura 25. Técnica de Bardach.


255

Esto previene la retroposicion de la lengua y obstrucción de la vía aérea en el

postoperatorio. Además, ayuda a intubar de nuevo al paciente si hay que revisar la

hemostasia. Nosotros no utilizamos esta sutura y no se han observado complica-

ciones de este tipo en nuestro grupo de pacientes.

TÉCNICA DE FURLOW MODIFICADA.Esta es una técnica descrita por Leonard Furlow de la Universidad de Florida en

USA en 1978 (94) y oficialmente publicada en 1986 (95) (96).

Esta es una palatoplastía realizada a través de una doble Z plastía de oposi-

ción en un solo tiempo quirúrgico. (Figura 26)

La fisura en el paladar blando es cerrada a través de una Z plastía en el lado

oral con una Z “de imagen en espejo” en el lado nasal.

Cada triángulo de base posterior de las Z plastías contiene a los músculos del

velo del paladar de cada lado y reconstruye el triángulo posterior del velo palatino.

Cada triángulo de base anterior está constituido por mucosa, nasal (cobertura

posterior) y oral (cobertura anterior). Estos reconstruyen el triángulo anterior del

velo palatino.

El paladar duro puede ser cerrado a través de técnicas con o sin incisiones

relajantes según sea el caso.

El principio básico de esta técnica es doble a través de elongar el paladar con

la Z plastía y reposicionar la musculatura palatina hacia atrás.

Esta técnica ha provisto de una significativa mejoría en la reducción de la inci-

dencia de IVF, hasta el advenimiento de las nuevas técnicas de veloplastía intravelar.

Es una técnica de relativa dificultad para su realización y requiere de un

entrenamiento apropiado.

La técnica utilizada es una modificación descrita por Randall con aplicacio-

nes de la técnica de veloplastía intravelar de Sommerlad. (80)

Se puede utilizar como tratamiento primario en todas las formas de fisuras

palatinas, sin embargo, nosotros utilizamos en el programa esta técnica principal-

mente en los siguientes casos:

1. Fisura palatina submucosa.

2. Fístulas palatinas posteriores leves a moderadas.

3. Insuficiencia velofaringea leve a moderada.

Es una excelente técnica en fisuras palatinas secundarias cuando hay canti-

dad adecuada de tejidos.

La técnica utilizada tiene algunas modificaciones descritas por diferen-

tes autores.

Así se tiene:

1. Colgajo anterior derecho. (Foto 179)

Éste está constituido por mucosa oral.


256

Figura 26. Técnica de Furlow.


257

La incisión se realiza haciendo un ángulo cercano a 90 grados, tal como

ha descrito Randall en USA (97), a diferencia del ángulo de 60 grados descrito

por Furlow.

Ésta se inicia en la tuberosidad maxilar y se dirige al borde de la fisura.

La clave de la disección de este triángulo (es el más difícil de llevar acabo de los

4) es la liberación de la base del triángulo a partir del paladar óseo (hueso palatino).

Para esto, con el uso del elevador dental y una tijera de punta fina, se hace una

disección sobre el plano óseo comenzando por el borde medial derecho de la fisura

a nivel de la hemiespina nasal posterior.

Esto tiene especial importancia en casos secundarios donde existe tejido

cicatrizal producto de la cirugía primaria y se hace difícil la disección de este plano.

Esta disección va a permitir el desplazamiento adecuado de este colgajo sobre

el paladar en el lado opuesto.

Un error común es la disección muy superficial de la base del colgajo o la

perforación de la mucosa a este nivel, lo cual puede llevar a la necrosis parcial o

total de este colgajo.

Una vez elevada la base del colgajo a nivel subperiostico se continúa la disec-

ción distalmente en profundidad hasta visualizar el plano muscular sin incluir este.

En ocasiones se puede realizar un corte de relajación (back cut) siguiendo el

extremo lateral del triángulo anterior derecho sobre el borde medial de la

tuberosidad maxilar tal como ha descrito Furlow. El área cruenta dejada por este

corte cerrara por segunda intención.

2. Colgajo posterior izquierdo. (Foto 180)

Está constituido por la mucosa oral y la musculatura palatina del lado izquierdo.

Tiene una base posterior en el lado izquierdo del paladar.

Para su diseño se desplaza el colgajo anterior derecho sobre el paladar blando

izquierdo, simulando su transposición.

Esto permitirá saber hasta donde llega este colgajo, así se marca la incisión

en el lado izquierdo partiendo de la base de la tuberosidad maxilar izquierda,

siguiendo el borde de este colgajo transpuesto, hasta el borde de la fisura a nivel

de la unión del paladar blando y duro aproximadamente.

Esta maniobra evita el error generado por un diseño universal de la técnica de

Furlow, el cual presenta en ocasiones dificultades para el cierre, principalmente, a

nivel de los colgajos mucosos anteriores.

La incisión se realiza sobre la mucosa y se profundiza incluyendo el plano

muscular hasta visualizar la mucosa de color azulado correspondiente a la muco-

sa nasal.

Se separa el plano muscular y la disección se extiende lateralmente sobre el

borde medial del hamulus realizando la tenotomía del tendón del músculo eleva-

dor y aponeurosis del tensor como se ha descrito en la técnica de Sommerlad.

Esto permitirá obtener un colgajo músculo mucoso capaz de rotar para

retroposicionarse sobre el colgajo músculo mucoso del lado opuesto sin tensión.


258

3. Colgajo anterior izquierdo. (Foto 181)

Está constituido por mucosa nasal.

Tiene una base anterior en el lado izquierdo del paladar.

Se realiza la incisión de este colgajo siguiendo una paralela a la base del

colgajo posterior izquierdo partiendo de la base de la úvula hacia la base de la

tuberosidad maxilar izquierda.

Es un colgajo muy delgado y se debe diseñar de tal forma que se pueda trans-

poner sin tensiones hacia el lado derecho del paladar.

4. Colgajo posterior derecho. (Foto 182)

Está constituido por la mucosa nasal y la musculatura palatina del lado derecho.

Tiene una base posterior en el lado derecho del paladar.

Se realiza la incisión siguiendo un paralela a la base del colgajo anterior

derecho desde el borde de la fisura a nivel de la unión del paladar blando y duro

hacia la base de la tuberosidad maxilar derecha.

La disección del componente muscular se extiende lateralmente hasta el bor-

de medial del hamulus de manera similar al triangulo músculo mucoso opuesto.

Cierre.

Se utilizan suturas polifilamentarias derivadas del ácido glicólico a través de

puntos simples y puntos de esquina.

El cierre se inicia con la transposición del colgajo miomucoso posterior derecho.

Se utiliza un punto de esquina aplicado sobre el componente muscular de este

colgajo y se le fija a nivel la esquina izquierda del paladar, tomando como referen-

cia el hamulus de ese lado.

Luego se completa con puntos simples entre el borde posterior mucoso

nasal palatino izquierdo y el borde posterior mucoso nasal de este colgajo pos-

terior derecho.

Luego se traspone el colgajo mucoso nasal anterior izquierdo.

A través de puntos simples se fija este colgajo primero hacia la esquina dere-

cha del paladar, tomando como referencia el hamulus de ese lado y luego a tra-

vés de su borde anterior (con el borde anterior mucoso nasal derecho) y de su

borde posterior (con el borde anterior del colgajo miomucoso posterior derecho

ya transpuesto).

Este colgajo cuando no llega a movilizarse libre de tensión puede requerir la

disección de su base a nivel del paladar óseo, esto es a nivel subperiostico en el

piso nasal del lado izquierdo utilizando un elevador de periostio fino.

Esta maniobra permitirá liberar la base del colgajo y movilizarlo con me-

nor tensión.

De la misma forma se puede disecar a nivel subperiostico el piso nasal dere-

cho para que los bordes mucosos nasales derechos permitan el cierre con menor

tensión.

En tercer lugar se transpone el colgajo posterior miomucoso izquierdo.


259

Utilizando un punto de esquina aplicado sobre su componente muscular se

fija el extremo de este colgajo sobre la esquina derecha del paladar, a nivel de

hamulus del mismo lado.

Se completa con puntos simples entre el borde posterior mucoso oral del col-

gajo y el borde posterior mucoso oral palatino derecho.

Además, se recomienda colocar algunos puntos de sutura entre el componen-

te muscular de este colgajo y el componente muscular del colgajo miomucoso pos-

terior derecho.

Foto 179. Colgajo anterior derecho.

(MUCOSO)

Foto 180. Colgajo posterior izquierdo.

(MIOMUCOSO)

Foto 181. Colgajo anterior izquierdo

(MUCOSO)

Foto 182. Colgajo posterior derecho.

(MIOMUCOSO)


260

Con esto se reconstruye el triángulo palatino posterior.

Finalmente, se transpone el colgajo mucoso oral palatino anterior derecho.

A través de puntos simples se fija a la esquina izquierda del paladar y al borde

mucoso oral del colgajo posterior derecho así como al borde mucoso oral anterior

izquierdo.

Con esto se reconstruye el triángulo palatino anterior.

El cierre de todos estos bordes mucosos y musculares se debe hacer sin tensión

de forma de evitar la dehiscencia de los colgajos. (Foto 183 al 186)

Pueden quedar defectos pequeños (menores a 0.5 cm) luego del cierre de la

técnica de Furlow los cuales cerraran espontáneamente sin complicaciones.

Foto 183. Transposición de colgajo

posterior derecho.

Foto 184. Transposición de colgajos

anteriores.

Foto 185. Transposición de colgajo

posterior izquierdo.

Foto 186. Cierre final de planos mucosos.


261

Puede ocurrir que la transposición de estos colgajos no permita el cierre completo

del paladar y deja algunos defectos mayores sin cerrar lo cual ocurre con cierta fre-

cuencia a nivel del colgajo mucoso oral anterior y en el cierre mucoso nasal.

Una serie de alternativas a esta circunstancia han sido descritas por Furlow

(95), así se tiene:

1. Uso de corte de relajación (back cut) a nivel de base del colgajo mucoso oral ante-

rior derecho. El área cruenta resultante cicatriza por segunda intención.

2. Uso de colgajo mucoperiostico en isla.

Cuando no se puede realizar el cierre de la mucosa oral palatina se puede des-

plazar hacia atrás el colgajo mucoperiostico pediculado palatino a manera de

colgajo en isla.

Para lo cual se eleva el colgajo de la misma forma en que se hace en la cirugía

palatina primaria (técnica de Wardill-Kilner) y se eleva a manera de isla despla-

zándose en sentido posterior para cerrar el defecto.

3. Cuando el defecto a cerrar corresponde al plano mucoso nasal, recomienda la

utilización de un colgajo faringeo de base superior o un colgajo proveniente de la

mucosa del vomer.

Técnicas de incisiones mínimas.

Estas técnicas surgen de la idea de minimizar las cicatrices laterales dejadas por

las incisiones de relajación y las zonas cruentas y minimizar el efecto de estas

sobre el crecimiento maxilar.

Se basan en el concepto de que el área de mucosa palatina elevada sin inci-

siones relajantes, es suficiente para cerrar la fisura al desplazarse medial y hori-

zontalmente.

El mayor problema es la aplicación de este principio para fisuras palatinas

moderadas y severas. La tensión al cierre en estos casos esta relacionada con una

mayor incidencia de fístulas palatinas, como hemos podido observar en pacien-

tes referidos de centros donde se practican estas técnicas.

Este es el motivo por el cual sólo utilizamos estas técnicas para casos de

fisuras palatinas leves. (Foto 187) (Figura 27)

La primera técnica descrita relacionada con este grupo es la de Von Langenbeck,

descrita en 1860, en donde se realiza la disección de los colgajos mucoperiosticos

y se movilizan medialmente utilizando incisiones relajantes solo laterales y no

anteriores.

La técnica descrita por Mendoza en 1994 es similar a la técnica anterior, pero

las incisiones relajantes laterales son de menor tamaño y limitadas a la porción

lateral al pediculo vascular de los colgajos mucoperiosticos. Esta incisión facilita

la disección del pediculo sin necesidad de extenderse hacia delante. (83)

Dentro de esta evolución, otros autores como Kaaron Agrawal de la India en

su trabajo presentado en el décimo Congreso Internacional de fisuras labio palatinas

y anomalías craneofaciales relacionadas de Durban Sudáfrica 2005 (82) y Carlos


262

Navarro en Perú (18) han desarrollado técnicas quirúrgicas para el tratamiento de

la fisura palatina sin necesidad de emplear incisiones relajantes.

Una disección extendida lateralmente hacia la mucosa gingival es la base del

cierre primario de las fisuras palatinas con esta técnica.

Foto 187. Fisura palatina leve y cierre con técnica sin incisiones relajantes.

Figura 27. Técnica sin incisiones relajantes.


263

Una variante de estas técnicas es la publicada por Bardach en 1967 (73) donde

eleva los colgajos mucoperiosticos con incisiones relajantes laterales y anteriores

para que luego de cerrar los colgajos sobre la línea media, se realiza el cierre de

las incisiones relajantes a los bordes mucosos laterales, eliminando la presen-

cia de áreas cruentas y minimizando el efecto negativo del proceso cicatrizal en

estas zonas.

Las bases de las técnicas quirúrgicas de incisiones relajantes mínimas son:

1. Disección extendida lateralmente de los colgajos mucoperiosticos, hasta la unión

mucogingival. Esto provee un tejido extra lateralmente que permita el cierre de la

fisura medialmente.

Esto es de especial importancia en las técnicas sin utilización de incisiones

relajantes.

2. La necesidad de incisiones relajantes laterales estará más en relación con la

tensión observada a nivel del cierre medial que con el acceso adecuado para reali-

zar la disección del pedículo palatino. Ésta es posible de realizar sin utilizar inci-

siones laterales.

Es recomendable evaluar la necesidad de utilizar estas incisiones luego de

realizar el cierre medial de los colgajos.

3. Otro aspecto a considerar es la forma del paladar, así paladares de forma ojival

proveen de mayor cantidad de mucosa en sentido transversal a los colgajos pala-

tinos a diferencia de los paladares aplanados.

De tal forma que en fisuras palatinas con paladares aplanados la necesidad

de incisiones relajantes laterales puede ser mas frecuente.

4. En la técnica de Bardach, el extremo anterior de los colgajos se debe fijar al pun-

to más anterior del margen alveolar. Además, se debe realizar la sutura del borde

del colgajo a los márgenes alveolares, cerrando las áreas cruentas laterales.

Los puntos de sutura simples se deben aplicar sólo sobre la mucosa y no

incluir el plano submucoso y periostio. De esta forma se favorece el estiramiento

lateral del colgajo debido a las propiedades características de la mucosa.

Estos puntos de sutura son más finos (5/0) que los utilizados para el cierre

medial (4/0).

5. La disección y cierre del plano mucoso nasal se realiza sin variantes de acuer-

do a las técnicas tradicionales y dependiendo de la naturaleza de la fisura (uni o

bilateral).

6. La disección y reposición de la musculatura palatina se realiza de acuerdo a

las técnicas de veloplastia intravelar descritas anteriormente.

La técnica de Bardach es la más usada en el programa para fisuras leves y

moderadas. La diferencia con la técnica sin incisiones relajantes es la incisión

mucosa lateral.

La ventaja observada en la técnica de Bardach es la exposición adecuada para

la disección del plano muscular y su retroposicion, así como menor incidencia de

fístulas.


264

Técnica de 2 colgajos del paladar blando. (Malek)

Esta técnica tiene su aplicación en casos de tipo leve y severo, de acuerdo a nues-

tra clasificación.

Esta técnica tiene como ventaja limitar la cirugía al paladar blando evitando el

efecto nocivo de la cirugía sobre el paladar óseo, además permite un acceso directo

sobre la inserción lateral de la musculatura velar permitiendo una mejor liberación

y reposición.

Así las indicaciones para utilizar esta técnica son: (12)

a) Fisura palatina de tipo severo (Index mayor de 0.40) (Cierre diferido del pala-

dar duro).

Esto permite disminuir la incidencia de IVF, fístulas palatinas y afección del

crecimiento maxilar en el grupo de fisuras palatinas severas. (78) (98)

b) Fisuras palatinas incompletas, en casos que involucran solo paladar blando y en

casos de fisuras submucosas.

c) Fístulas palatinas posteriores y tratamiento de la IVF.

La aplicación más importante es en el manejo de las fisuras palatinas severas

donde esta técnica permite cerrar la fisura disminuyendo la incidencia de fístulas

e IVF.

El concepto de esta técnica se basa en cerrar el paladar blando durante la

cirugía de fisura labial a los 6 meses, el paladar duro será cerrado posteriormente

al año y medio. (81)

La fisura en el paladar duro luego de este tiempo se encontrara reducida

en tamaño, lo cual facilitará el cierre con técnicas más conservadoras (colgajo

vomeriano) disminuyendo la probabilidad de afectar el crecimiento del maxilar.

Por otro lado, se tendrán menos probabilidades de afectar la voz y el habla al

hacer el cierre del paladar duro precozmente.

Técnica quirúrgica. (Foto 188 y 189)

Se realiza una incisión a nivel de la mucosa oral siguiendo la línea correspon-

diente al borde posterior del hueso palatino de medial a lateral.

A nivel de la tuberosidad del maxilar se dirige la incisión hacia atrás en

ángulo recto, ésta actuará a manera de incisión de relajación.

Se eleva el plano mucoso oral hasta el plano muscular.

Se realiza luego la disección del plano mucoso nasal, liberando cuidadosamente

su adherencia del plano óseo del hueso palatino así como del plano muscular.

En ocasiones, es necesario realizar un colgajo tomado del vomer de base

posterior para llenar el espacio central entre ambos colgajos mucosos nasales

laterales.

El área cruenta dejada sobre el septum nasal cerrara por segunda intención.

Finalmente, se realiza la disección cuidadosa del plano muscular según la

técnica descrita por Sommerlad para la veloplastia intravelar.


265

Foto 188. Foto superior, paciente de 5 años con hipernasalidad moderada y fístula posterior,

se muestra el diseño de la técnica de 2 colgajos de paladar blando.

Foto inferior, se han elevado los colgajos mucosos palatinos y se pude ver la fístula y

la posición anómala (anterior) de la musculatura palatina lo cual explica la IVF.


266

Foto 189. Foto superior, se aprecia la musculatura palatina que incluye principalmente al elevador

del velo del paladar separada mostrando el tendón del elevador fijo en el hamulus.

Foto media, luego de la tenotomía del tendón del elevador se realiza la retroposicion

de la musculatura y aponeurosis palatina y se reconstruye el esfínter velofaringeo.

Foto inferior, se muestra la vista postoperatoria del paladar donde se cierran los colgajos sin dejar

áreas cruentas lo cual provoca menor sangrado y dolor. De esta forma se corrige el problema

de la fístula y la IVF con la técnica de 2 colgajos de paladar blando de Malek.


267

Se sutura plano por plano sobre la línea media con suturas reabsorbibles.

A veces quedan 2 áreas pequeñas laterales de relajación que cerrarán por segun-

da intención.

El cierre del paladar duro se realizará posteriormente utilizando técnicas con-

servadoras como el colgajo vomeriano en un solo plano, limitando el efecto nocivo

de la cirugía sobre los tejidos.

Finalmente, este es el protocolo seguido por nosotros en el programa (12):

• Fisura palatina leve (index menor de 0.2): Técnica sin incisiones relajantes o Bardach.

• Fisuras incompletas o submucosas: Técnica de 2 colgajos de paladar blando.

(Foto 190)

• Fisura palatina moderada (index de 0.2 a 0.4): Técnica clásica de Bardach.

• Fisura palatina severa (index mayor de 0.4): Cierre diferido del paladar duro.

En todos los casos se realizan la técnica de veloplastia intravelar de Sommerlad.

En fisuras palatinas severas y en pacientes con buenas condiciones de salud

y que van a seguir el tratamiento, realizamos una cirugía primaria extendida ha-

ciendo el labio primario (o adhesión labial) y el paladar blando a los 6 meses,

cerrando el paladar duro al año y medio así como la cirugía definitiva del labio.

Esto tiene por finalidad limitar el efecto nocivo de la cirugía en el crecimiento

facial, el cual se considera mayor en fisuras con mayor deficiencia de tejidos (severas).

Colgajo Vomeriano.

Una de las áreas críticas en el cierre de la fisura palatina es la zona entre el paladar

blando y el paladar duro, zona de localización frecuente de las fístulas palatinas.

El mucoperiostio que cubre al hueso vomer, segmento inferior de septum na-

sal, se convierte en una fuente valiosa de tejidos accesibles de ser usados durante

la palatoplastia en esta área crítica de la fisura, permitiendo obtener cobertura

apropiada y mayor longitud al paladar reparado. De ahí la utilidad e importancia

de este colgajo.

Se debe mencionar que la utilidad de este colgajo es mayor en fisuras palatinas

severas.

Este colgajo vomeriano, de naturaleza mucoperiostica, es utilizado básica-

mente de 3 formas: (Figura 28)

a) Cobertura del plano mucoso nasal a nivel del paladar duro.Puede ser uni o bilateral según el tipo de fisura. La forma más común de este tipo

de colgajo se observa en la cirugía primaria de las fisuras palatinas. (99)

Algunos no consideran a este como colgajo vomeriano, aunque por definición lo es.

La elevación de este colgajo en el plano subperiostico, fácil de disecar, garantiza

su vascularizacion y movilización en extensión variable hacia el lado opuesto.


268

Foto 190. Utilización de la técnica de 2 colgajos de paladar blando:

(Arriba) Fisura palatina severa y cierre primario del paladar blando.

(Abajo) Fisura palatina incompleta y cierre con técnica de 2 colgajos de paladar blando.


269

Su utilización es como plano único en el cierre del paladar duro, cubierto por

injerto de piel parcial o no, como segundo tiempo quirúrgico luego del cierre prima-

rio del paladar blando o como primer tiempo quirúrgico junto con la cirugía labial

primaria. Todas son formas comunes de uso de este tipo de colgajo vomeriano.

b) Elongación del paladar.Este colgajo, uni o bilateral, puede ser usado para elongar el plano mucoso nasal

del paladar.

El concepto de alargar el paladar (pushback) para darle suficiencia al esfínter

velofaringeo, ha generado una serie de técnicas que buscar incrementar la longi-

tud del paladar en sentido anteroposterior. Así se ha descrito el uso de Z plastias

en el plano mucoso nasal, injertos de piel, colgajos faringeos y colgajo vomeriano

entre otros. (100) (101) (102) (103)

Con tal fin, se diseña uno o 2 colgajos triangulares los cuales llenan el espacio

generado al seccionar y avanzar la mucosa nasal detrás del reborde óseo pala-

tino. (104)

En el programa se utilizan técnicas que buscan otorgar la función adecuada

de los músculos palatinos más que elongar el paladar. De ahí que es poco utilizado

el colgajo vomeriano con este fin por nosotros.

c) Cobertura del plano mucoso nasal u oral a nivel del paladar blando.El cierre primario del velo del paladar en el tratamiento de las fisuras palatinas

severas es otra indicación para el uso de estos colgajos.

Estos brindan tejidos a la zona de más tensión en la estafilorrafia: la porción

media y anterior, evitando la posterior dehiscencia.

Con tal fin, se diseñan colgajos vomerianos de base posterior (para dar cober-

tura al plano mucoso nasal) o de base anterior (para dar cobertura al plano mucoso

oral) según sea necesario en las fisuras palatinas bilaterales.

La incidencia de fístula palatina con el uso de estos colgajos es menor del 4% (105).


270

COLGAJO VOMERIANO DE BASE POSTERIOR EN ESTAFILORRAFIA

Figura 28. Tipos de colgajos vomerianos.

COLGAJO VOMERIANO SIMPLE

COLGAJO VOMERIANO BILATERAL


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280

Cuidados Postoperatorios

283

Los cuidados postoperatorios se pueden considerar de acuerdo a los siguien-

tes momentos en el postoperatorio a corto y largo plazo:

A.Postoperatorio inmediato. (Primeras 24 horas)

B. Corto plazo. (Durante primera semana)

C. Largo plazo. (Durante primer año)

A. Postoperatorio inmediato.

1. Monitoreo.

Como se mencionó anteriormente en el capítulo de anestesia el monitoreo de las

funciones vitales en sala de recuperación es muy importante pues la detección pre-

coz de cualquier complicación permitirá un manejo más adecuado del problema.

La oximetría de pulso y la evaluación de los signos vitales permiten realizar el

monitoreo adecuado del paciente en esta etapa.

Es muy importante poder contar con un oxímetro de pulso para la sala de

recuperación.

Este proceso se convierte en un elemento valioso para determinar el estado

general del paciente después del acto quirúrgico y anestésico y debe ser realiza-

do por el equipo de trabajo en conjunto.

2. Oxigenoterapia.

La administración de oxígeno es una práctica común a brindar al paciente posto-

perado en sala de recuperación.

La indicación primaria para el uso del oxígeno terapéutico es la hipoxemia

postoperatoria por depresión de la respiración, usualmente debido al efecto resi-

dual de las drogas usadas en el periodo operatorio.

IXCuidados

Postoperatorios


284

Raramente es necesario el uso de antagonistas específicos de estos fármacos, ya

que usualmente el paciente recupera de manera gradual su patrón respiratorio.

Esta bien indicada además en presencia de complicaciones postoperatorias

que interfieran con la ventilación y oxigenación del paciente como la obstrucción

de la vía aérea (por aspiración y espasmo), principalmente, debido a sangrado y/

o naúseas y vómitos.

Además, se puede observar algún grado de obstrucción respiratoria en el

postoperatorio de cirugías de tratamiento de la IVF como los colgajos faringeos y

las faringoplastias.

Por otro lado, se debe evitar el abuso de la oxigenoterapia, debido a la conoci-

da toxicidad del oxígeno.

Se debe considerar no usarlo en pacientes con buena ventilación espontánea

y saturación de oxigeno adecuada, sin complicaciones en el postoperatorio.

3. Alimentación.

La vía endovenosa periférica permitirá al paciente recibir líquidos y electrolitos

de tal forma que se encuentre en buen estado de hidratación luego de la cirugía.

Se considera el volumen de fluidos a administrar para un niño sano durante

una cirugía ambulatoria en 20 a 40 cc/kg a través del uso de solución salina.

El ayuno preoperatorio, a veces prolongado debido al programa quirúrgico,

así como el acto quirúrgico y anestésico, deshidratan al paciente de ahí la impor-

tancia de administrar fluidos por vía parenteral hasta que el paciente tolere la vía

oral, vía óptima para la hidratación y alimentación del paciente.

El uso de dextrosa así como sodio y potasio en concentración normal, permi-

ten el aporte de calorías y electrolitos en esta etapa importante de recuperación

del medio interno luego de un acto quirúrgico y anestésico.

Esta vía periférica se puede retirar una vez que el paciente tolera bien la vía

oral y no haya necesidad de administrar fármacos por vía parenteral.

Como regla general, el paciente puede iniciar la alimentación por vía oral 2

horas después de finalizado el acto anestésico debido a la corta duración del

efecto de los fármacos usados actualmente en anestesia.

Ésto está sujeto a consideraciones individuales hechas por el anestesiólogo, en

relación al tiempo de duración de la cirugía y a las dosis de fármacos utilizados.

Se alimenta al niño con leche materna o su equivalente utilizando para tal

fin una cucharita o una jeringa de 10 cc descartable.

Hay protocolos que recomiendan la succión precoz del pecho materno. Nues-

tra experiencia nos ha mostrado que esta práctica presenta un mayor riesgo de

sangrado y dehiscencia de la herida operatoria en el postoperatorio inmediato en

la cirugía labial.

El sentido común nos dice que el paciente aún no está en capacidad de utilizar

de forma adecuada un músculo orbicular recién reparado.

Sin embargo, no existe aún evidencia científica que soporte esta apreciación.


285

Asimismo, no existe evidencia científica que soporte que algún tipo de alimen-

to en especial esté contraindicado para una normal evolución de la herida

operatoria, salvo que el paciente tenga reportado como antecedente algún tipo de

alergia alimentaría.

4. Control del dolor.

El uso de analgésicos es una parte importante del cuidado postoperatorio inmediato.

Nosotros usamos el protocolo para el manejo del dolor de la UCLA Medical

Center USA

Este protocolo considera tres grados de dolor y un tipo de analgésico recomen-

dado para cada uno. Así:

a) Dolor leve, recomiendan el uso de acetaminofen o antiinflamatorios no

esteroideos.

b) Dolor moderado, recomiendan opioides en asociación con acetaminofen o

antinflamatorios no esteroideos.

c) Dolor severo, recomiendan el uso de opiáceos en dosis mayores.

Foto 191. Paciente succionando el biberón en el postoperatorio inmediato luego de la cirugía de

fisura labial unilateral.

Técnicamente es posible, sin embargo, hemos observado algunas complicaciones relacionadas con

esta práctica (sangrado, dehiscencia, etc.) de ahí que no lo recomendamos.


286

El dolor correspondiente a la cirugía de fisura labiopalatina cae en el rango

de leve.

Se utiliza para evaluar el tipo de dolor que presenta el paciente la escala

infante / neonatal de la UCLA USA Medical Center.

Así usamos como analgésico postoperatorio el acetaminofen, fármaco con

menos efectos colaterales que los analgésicos antiinflamatorios y que controla bien

la intensidad de dolor postoperatorio correspondiente a una cirugía de fisura la-

bial y palatina.

Éste se administra por vía oral (jarabe o gotas) una vez que el paciente inicia

su alimentación.

La dosis terapéutica que se administra es: 10 mg/kg / dosis cada 4 a 6 horas.

Se recomienda no exceder los 2000 mg al día.

La administración de analgésicos es necesaria durante el periodo postope-

ratorio inmediato ya que contribuye a disminuir la posibilidad de sangrado debi-

do al llanto excesivo del paciente además del beneficio analgésico de estos fármacos.

No usamos analgésicos antiinflamatorios por la posibilidad de sangrado en

el postoperatorio y el uso de analgésicos más potentes como derivados de la mor-

fina no se justifican para el nivel del dolor observado en el postoperatorio de ciru-

gía de fisura labial en la gran mayoría de los pacientes.

Sin embargo, se puede considerar el uso de antiinflamatorios no esteroideos

de tipo COX – II, los cuales no presentan la desventaja de la alteración de la

agregación plaquetaria como son el Celecoxib y Rofecoxib por 2 a 3 días en el

postoperatorio.

Adicionalmente, el bloqueo nervioso infraorbitario es una técnica recomenda-

ble y provee de analgesia a la zona operatoria durante 1 a 2 horas en el

postoperatorio.

5. Control de la agitación.

La respuesta del paciente al dolor en el postoperatorio es variada e individual, sin

embargo, por lo general el paciente manifiesta agitación con llanto e hiperquinesia.

Usualmente la presencia de la madre y un ambiente postoperatorio en la hos-

pitalización adecuado, permiten que el paciente se calme progresivamente y se

controle la agitación.

En ocasiones esta agitación es responsable de sangrado en el postoperatorio

y muy raramente de dehiscencia operatoria. Estas ocasiones ameritan el uso de

sedantes para controlar la agitación.

El midazolam, benzodiazepina de acción corta, es útil con tal fin.

Dosis únicas de midazolam (no mayores a 1 mg/kg peso) en asociación con

los analgésicos son suficientes para controlar un cuadro de agitación del paciente

en el postoperatorio. Puede usarse por vía intranasal en gotitas con tal fin. (1)


287

6. Cuidados de la herida operatoria.

El cuidado de la herida operatoria busca evitar la dehiscencia, infección o san-

grado de la misma.

Los reflejos de defensa del niño pueden hacer que manipule la herida

operatoria con las complicaciones consecuentes de esta acción.

La cobertura de la herida operatoria en el labio superior con gasa es una

manera de proteger la herida operatoria y su uso es muy común.

Sin embargo, preferimos dejar la el labio sin cobertura y sólo aplicar antibióti-

co tópico sobre la herida operatoria del labio ya que hemos observado un número

mayor de casos con infección de herida operatoria cuando ésta queda cubierta sea

con gasa, tapes, etc. al facilitar la acumulación de secreciones de la vía oral y

respiratoria, aunque no existe evidencia científica que soporte esta apreciación.

El uso de férulas en los codos es otra forma de prevenir el trauma de la herida

operatoria con las manos del niño, sin embargo, hemos observado que la inmovili-

dad del miembro superior genera más disconfort con llanto del niño lo cual puede

generar más dolor, sangrado y posible dehiscencia (muy raro) de la herida ope-

ratoria. Esta opinión es compartida por otros autores como Sommerlad y Jigjinni

(2) (3)

Nosotros no usamos estas férulas y basamos la protección de la herida

operatoria en los cuidados de enfermería y de la madre en sala de recuperación

así como en hospitalización y en el hogar.

La posición en decúbito lateral es importante en el postoperatorio de la cirugía

de fisura palatina ya que permite observar la magnitud del sangrado, el cual tiende

a salir por la boca.

La experiencia del equipo de fisuras permitirá evaluar la magnitud de este y

la necesidad o no de revisión del sangrado en sala de operaciones.

7. Control de la hipertermia.

Puede observarse alza térmica dentro de las primeras 48 horas del postoperatorio,

aunque esto es más común de observar después de la cirugía de fisura palatina.

Ésta es usualmente de leve a moderada, esto es, no mayor de 38.5 grados.

Causas de fiebre precoz en el postoperatorio son las atelectasias y la neumo-

nía aspirativa las cuales deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial. Por

otro lado, es aceptado que algún grado de hipertermia en el postoperatorio es de

naturaleza fisiológica. (4)

Así 2 mecanismos son observados como causales de la aparición de hiperter-

mia: incremento de la producción de calor y disminución de la pérdida de calor.

El acto quirúrgico es responsable del incremento de la producción de calor por

la acción de pirógenos liberados desde el lugar de injuria quirúrgica.

Los mecanismos que interfieren con la pérdida de calor son comunes de obser-

var en el postoperatorio, así hay una vasoconstricción periférica la cual directa-

mente disminuye la disipación del calor.


288

Estudios revelan que la fiebre observada luego de la cirugía de fisura labio

palatina está en relación con déficit en la hidratación del paciente y no con proceso

infeccioso alguno.

De ahí que se recomienda disminuir en lo posible el periodo de ayuno

preoperatorio. (4)

El tratamiento, en este caso, consiste en hidratación adecuada del paciente y el

uso de fármacos antipiréticos de ser necesarios.

En todo caso, dado la naturaleza de este fenómeno, no contraindica el alta

del paciente.

Otras causas de fiebre en el postoperatorio son la neumonía bacteriana, infec-

ción del tracto urinario y la infección del catéter intravenoso aunque éstas se pre-

sentan por lo general luego de las 72 horas.

8. Rol de la familia.

La familia tiene un rol importante que cumplir en el cuidado del niño operado

de fisura labial o palatina, tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio

con el cumplimiento de las indicaciones dadas por el equipo médico.

En el postoperatorio se busca iniciar el contacto con la madre (de ser posible)

una vez que el niño se encuentre estable en sala de recuperación.

La madre tendrá como responsabilidad brindarle confianza y tranquilidad,

iniciar su alimentación, así como el cuidado de la autoagresión con las manos de

la herida operatoria.

9. Criterios de alta e indicaciones.

Finalmente, el paciente permanece en sala de recuperación el tiempo necesario has-

ta que sus funciones vitales se encuentren estables y no evidencie complicaciones

luego de lo cual pasa a hospitalización previa supervisión del anestesiólogo.

En hospitalización permanecerá, de acuerdo a nuestro protocolo, el día de la

operación siendo dado de alta al día siguiente por la mañana de no mediar compli-

cación alguna.

Los criterios de alta para la cirugía de fisura labial y palatina son:

A. Pacientes con funciones vitales estables.

Puede observarse durante el primer día del postoperatorio una elevación, en la

temperatura corporal en respuesta al acto quirúrgico y anestésico, pero esta es

usualmente pasajera y no contraindica el alta.

B. Paciente que tolera la vía oral y se encuentra en buen estado de hidratación.

C. Paciente con herida operatoria en buen estado, sin evidencias de sangrado mayor.

D. Paciente con familiares cercanos presentes y en capacidad de cumplir con los

cuidados e indicaciones medicas.


289

Las indicaciones médicas al alta son:

A. Alimentación por vía oral con dieta apropiada para su edad: líquidos (fórmula,

leche, etc.) la cual se administrará con cucharita o jeringa por un periodo de 5 a

7 días, según nuestro protocolo.

No recomendamos la alimentación con biberón o succión de leche materna ya

que el músculo orbicular de los labios se encuentra recién reconstruido y es

susceptible de hacer dehiscencia o sangrar con estas maniobras.

B. Antibióticos profilácticos. Se recomienda Amoxicilina (de no haber alergia a

penicilinas) 50 – 100 mg /kg peso por vía oral en jarabe por 4 días. (5) (6)

No hay una evidencia científica acerca de la eficacia de esta terapia antibiótica

postoperatoria. Sin embargo, en pacientes con riesgo de infección (intubación

difícil, infección respiratoria o urinaria reciente, infección de la piel o cirugía

prolongada) se usa una dosis parenteral de cefalosporina de primera generación

una hora antes de la cirugía. Este protocolo si ha sido validado científicamente.

C. Analgésicos. Se usa el acetaminofen en dosis de 10 mg/kg/dosis cada 4 a 6

horas por vía oral en jarabe o en gotas. Esto controla usualmente el dolor en el

postoperatorio de la cirugía de fisura labial.

D. Retiro de sutura de tracción lingual, si ésta es usada, en la palatoplastía.

E. Primer control postoperatorio a los 5 días.

B. Corto plazo.

1. Alimentación.

La cicatrización y reparo de todo tejido en el cuerpo humano demanda un apor-

te adecuado de una serie de nutrientes desde las proteínas hasta las vitaminas

que intervienen en el proceso normal de reparo de los tejidos injuriados.

El proceso de la cicatrización de la fisura operada no escapa a este proceso.

De ahí la importancia del adecuado aporte nutricional del paciente.

La leche materna se convierte en una fuente invalorable e insustituible de

nutrientes para el paciente durante este proceso.

Raramente es necesario el uso de suplementos cuando el paciente recibe sin

problemas la leche materna en cantidad y calidad adecuadas.

Estos suplementos pueden estar indicados en casos en que la cantidad y/o

calidad de la leche materna sea insuficiente.

En relación a la fisura palatina se recomienda evitar la ingesta de alimentos

de poco tamaño como el arroz ya que estos tienden a infiltrarse en la herida

operatoria pudiendo en algunos casos (muy raramente por cierto) ser causa de

fístulas.

Es mejor que el paciente ingiera dietas licuadas hasta que se observe el cierre

de las heridas operatorias.


290

2. Limpieza y cuidados de la herida operatoria.

Esta etapa se inicia una vez que el paciente es dado de alta y es llevada a cabo

por parte de los familiares.

Luego de la cirugía se aplica una capa muy delgada de antibiótico tópico

sobre la línea de sutura, usualmente bacitracina aunque también usamos tópicos

como el nitrofural observando la posibilidad de alergia a estos fármacos.

La aplicación de antibiótico tópico en los días posteriores no es indispensable

sin embargo se puede aplicar una capa muy delgada de este por 3 a 4 días.

Como se mencionó anteriormente preferimos dejar la el labio sin coberturas y

sólo aplicar antibiótico tópico sobre la herida operatoria del labio ya que hemos

observado un número mayor de casos con infección de herida operatoria cuando

ésta queda cubierta sea con gasa, tapes, etc. al facilitar la acumulación de secreciones

de la vía oral y respiratoria o de alimentos.

Esta conducta permite además observar directamente la evolución de la heri-

da operatoria y realizar la limpieza de ésta.

La limpieza de la herida operatoria se debe realizar con una torunda de algo-

dón limpia y con agua y jabón a nivel de los márgenes de la herida operatoria.

No es necesario el uso de antisépticos en la herida operatoria, ésto sólo produ-

ce mayor irritación local y podría predisponer a la infección.

No se recomienda retirar las costras cuando éstas están presentes ya que

ocasiona sangrado y dehiscencia parcial de las heridas pues estas costras están

usualmente adheridas a las suturas cutáneas.

Es preferible que estas caigan solas, lo cual ocurre luego de los 6 a 7 días de

postoperatorio junto con las suturas reabsorbibles.

En ocasiones cuando estas costras son excesivas y ocluyen la vía respiratoria

puede ser necesario hacer la limpieza de estas con una torunda de algodón lim-

pia y agua oxigenada aunque se recomienda que este procedimiento sea realiza-

do por una enfermera o el cirujano.

Es recomendable evitar la exposición directa de la herida operatoria al sol,

debido a que genera una respuesta inflamatoria local así como predispone a la

hiperpigmentacion de la cicatriz.

Así el uso de un gorrito y de un bloqueador solar apropiado, que incluya

protección UVA y UVB, forman parte del cuidado de la herida operatoria en

este periodo.

La herida operatoria en la cirugía de fisura palatina no requiere de mayo-

res cuidados.

3. Suturas.

Tal como se mencionó en el capítulo de técnica quirúrgica nosotros utilizamos 2

tipos de suturas cutáneas con mas frecuencia: no absorbibles (nylon) y absorbi-

bles (catgut de absorción rápida).


291

Este catgut de absorción rápida es la sutura ideal para el cierre cutáneo

de la fisura labial, a nuestro criterio, debido a sus ventajas. (Ver capítulo de téc-

nica quirúrgica)

Sin embargo, no se encuentra disponible en nuestro país, de ahí que aún se

utilice el nylon en algunos de nuestros pacientes.

Las suturas no absorbibles como el nylon son removidas antes de los 7 días, de

manera gradual dejando al final el punto de mayor tensión localizado a nivel de la

unión de los puntos 4 y 6 de la técnica de Reichert -Millard usada por nosotros.

Se puede sedar un poco al paciente con la participación del anestesiólogo,

para hacer más viable este procedimiento siempre difícil.

Luego del retiro o caída de las suturas aplicamos tapes adhesivos que man-

tengan los bordes aproximados evitando alguna dehiscencia parcial o menor por

una semana más luego de la cual son retirados.

En la cirugía de fisura palatina se utiliza vycril y no es necesario retirar estas

suturas de tipo reabsorbibles.

4. Antibioticoterapia.

La finalidad del uso de los antibióticos en términos generales es tratar una infec-

ción provocada por agentes microbianos susceptibles a estos fármacos.

La prevención o profilaxis de una infección en los procedimientos quirúrgicos

es un tema controversial. No existe evidencia científica suficiente para considerar

el uso de antibióticos de manera preventiva en el postoperatorio de una cirugía.

Sólo existe evidencia científica publicada acerca del uso de cefalosporinas de

primera generación por vía parenteral una hora antes de cirugía de la piel y tejidos

blandos.

Esta pauta es la que se utiliza en el programa sobretodo cuando hay factores

de riesgo perioperatorios para una infección, como son pacientes de intubación

difícil, una leucocitosis asintomática, etc.

El uso de antibióticos profilácticos en el postoperatorio es ampliamente difun-

dido por diferentes programas en el mundo en el manejo del postoperatorio de la

fisura a pesar de no existir un sustento científico claro para su uso.

Nosotros indicamos Amoxicilina, antibiótico de espectro ampliado a bacte-

rias Gram positivos y negativos, en dosis de 50 – 100 mg/kg peso por vía oral en

jarabe por 4 días.

De no haber evidencia de infección de herida operatoria se suspende luego

de este tiempo.

En pacientes alérgicos a las penicilinas se usa la azitromicina.

En caso de pacientes que no toleran la medicación por vía oral (naúseas y

vómitos asociados) se suspende la medicación independiente del tiempo admi-

nistrado.

No es necesario continuar la medicación por vía parenteral salvo evidencia

de infección.


292

La medicación antibiótica para el tratamiento de infecciones operatorias se

verá en el capítulo de complicaciones.

5. Analgésicos.

El rango de dolor de un paciente operado de fisura labial o palatina es muy varia-

ble. Hay pacientes que se muestran tranquilos en el postoperatorio a corto plazo

(lo cual es más frecuente), pero a su vez hay pacientes que refieren dolor y se mues-

tran inquietos.

En promedio se podría considerar que la cirugía de fisura labial no provoca

un dolor intenso en el paciente operado y que estos en su mayoría responden a la

medicación analgésica usada en el programa.

A veces se confunde el dolor debido a la herida operatoria con la agitación o

el dolor debido a la aguja de la vía endovenosa.

Basta con observar a los niños al día siguiente de la operación los cuales al

encontrarse sin vía endovenosa y más calmados no evidencian dolor.

Como se ha mencionado el dolor correspondiente a la cirugía de fisura labial

cae en el rango de leve y el de la fisura palatina en el rango de leve a moderado, utili-

zando para su valoración la escala infante/neonatal de la UCLA USA Medical Center.

Al igual que en el periodo postoperatorio inmediato el uso de acetaminofen

controla bastante bien el dolor en la mayoría de pacientes en las dosis indicadas.

La necesidad de medicación analgésica horaria se limita al postoperatorio

inmediato y a los 2 a 3 días siguientes.

Luego de esto se recomienda la medicación analgésica condicional a la pre-

sencia de dolor.

En nuestra experiencia en el manejo operatorio de los pacientes operados no ha

sido necesario el uso de fármacos analgésicos más potentes (morfina o derivados).

No recomendamos el uso de fármacos analgésicos antiinflamatorios (ibu-

profeno, etc.) para el control del dolor, debido al riesgo de sangrado y otros efec-

tos colaterales.

La inflamación es un mecanismo de defensa del cuerpo humano en respuesta

a la agresión quirúrgica y forma parte de los mecanismos iniciales de cicatrización.

Esta es pasajera (4 a 5 días) y no muy intensa por lo general.

Desde este punto de vista no hay necesidad de controlar la inflamación

con fármacos.

Finalmente, la evaluación en este periodo tiene por finalidad:

a. Verificar estado nutricional (tolerancia oral de la dieta) y de hidratación del

paciente.

b. Verificar cumplimiento de indicaciones médicas (antibióticos, analgésicos, etc.)

c. Verificar estado de la herida operatoria. Limpieza si está indicado.

d. Verificar condición de las suturas y remoción de éstas si está indicado.

e. Determinar la presencia de complicaciones (infección, hematoma, etc.) y tratarlas.

f. Responder a las inquietudes de los familiares.


293

g. Dejar indicaciones acerca de los cuidados a corto y largo plazo.

h. Próximo control en un mes.

C. Largo plazo. (Durante primer año)

1. Desarrollo.

El equipo de trabajo se encarga de evaluar el desarrollo del niño basado en ta-

blas comparativas de desarrollo considerando peso y talla.

La curva de desarrollo del niño es una evidencia de la recuperación del pa-

ciente al acto operatorio, del estado nutricional, de la condición preoperatoria

previa al siguiente acto quirúrgico, del control de infecciones crónicas asocia-

das (vías aéreas por lo general), de la eficiencia de la alimentación del paciente

entre otros.

Infecciones crónicas asociadas a la fisura labiopalatina como la otitis media

crónica interfieren con el desarrollo del paciente, de ahí la importancia de la eva-

luación por parte del equipo de trabajo para detectar el problema y tratarlo.

Para los pediatras, estas curvas tienen un mayor valor para determinar la

condición preoperatoria del paciente, que parámetros aislados como son la hemo-

globina o las proteínas totales en la sangre.

Es un termómetro de cómo el paciente se encuentra afectado por la fisura

labiopalatina y sus problemas relacionados.

2. Alimentación.

La reconstrucción del músculo orbicular y el cierre de la fisura palatina permite

al paciente una mejora sustancial en su capacidad para lactar lo cual se refleja

usualmente en una mejora de su estado nutricional.

De ahí la importancia de realizar un cierre apropiado de este elemento anató-

mico lo cual brinda beneficios funcionales y estéticos al paciente.

La lactancia materna constituye un aporte nutricional insustituible de ahí que

éste es considerado un beneficio adicional de la cirugía de fisura labial.

Se recomienda supervisar este proceso durante el control respectivo para

detectar los problemas que pudiera haber y dar las recomendaciones que sean

necesarias.

Las fisuras completas con componente palatino requieren de orientación a

los padres para optimizar la alimentación del paciente la cual es usualmente di-

fícil debido al escape nasal de los alimentos.

El uso de placas obturadoras facilita el proceso de alimentación en estos pa-

cientes hasta que el defecto es reparado.

A veces es necesario complementar la nutrición con leche materna debido a

que ésta es deficiente en volumen o calidad. Es frecuente en países con alta inci-

dencia de fisura labiopalatina la desnutrición materna, la cual afecta de manera

directa la cantidad y calidad de la leche materna en estas madres.


294

Se recomienda considerar suplementos de la leche materna para la nutrición

del paciente sobre todo en etapas pre y postoperatorias en estos casos.

3. Cuidados de la cicatriz operatoria.

Para entender mejor los cuidados a proveer sobre la cicatriz operatoria es nece-

sario revisar los conceptos básicos acerca de la fisiología de la cicatrización. (7)

El proceso de cicatrización de los tejidos en el cuerpo humano involucra en

síntesis 3 etapas:

a. Etapa inflamatoria.

b. Etapa proliferativa.

c. Etapa remodelación.

El desarrollo de estas etapas es variable y responde a factores externos e

internos.

La etapa inflamatoria es característica de los primeros días de evolución de

la herida operatoria donde el edema (hinchazón) y secreción serosa es caracterís-

tica común.

La vasodilatación y la actividad de mediadores humorales explican las ca-

racterísticas de esta parte del proceso.

Factores como el sangrado excesivo o la infección (sobre todo este último)

tienen repercusión sobre los estadios ulteriores de la cicatrización.

Así una herida operatoria infectada tiene mayor probabilidad de evolucionar

hacia una cicatriz hipertrófica que una no infectada al margen de las consideracio-

nes individuales.

La respuesta inflamatoria incrementada debido al proceso infeccioso genera

una mayor actividad local de los mediadores celulares y humorales lo cual explica

la presencia de una cicatriz hipertrófica posteriormente.

La presencia de suturas no absorbibles o reabsorbibles a largo plazo no remo-

vidas dentro del tiempo adecuado (menos de 7 días) generan una respuesta

inflamatoria a cuerpo extraño mayor de ahí que se observe una mayor probabili-

dad de cicatriz hipertrófica en las heridas operatorias en esta condición.

Se tiene entonces que una adecuada evolución durante la etapa inflamatoria

de la cicatrización se verá reflejada en una adecuada evolución en las etapas

proliferativa y de remodelación y viceversa.

Los cuidados en relación a la higiene, protección y remoción precoz de suturas

son medidas a tomar buscando obtener un resultado estético óptimo de la cicatriz.

La etapa de proliferación se caracteriza por la actividad del fibroblasto, célula

responsable de formar el colágeno, componente básico de la matriz definitiva, que

llenará el defecto generado por la injuria a los tejidos.

De ahí el nombre de etapa proliferativa que se le da a esta etapa. Su duración es de

aproximadamente 3 meses aunque como se mencionó es variable e individual.

Ambas etapas son susceptibles de ser estimuladas por la exposición directa y

prolongada al sol con la consecuente hiperpigmentación de la cicatriz.


295

De ahí la recomendación de evitar la exposición directa al sol de la zona

operada sobre todo durante los primeros meses del postoperatorio.

El uso de gorritos y bloqueadores solares apropiados son indicados en esta

etapa de evolución de la operación.

La etapa de remodelación a cargo de los miofibroblastos, células con capaci-

dad de retraer el tejido cicatrizal neoformado, tiene por finalidad moldear la ci-

catriz disminuyendo sus dimensiones. La falla en este mecanismo se hace evi-

dente en las cicatrices de tipo queloideo como se verá en el capítulo siguiente.

Se recomienda en casos donde se observa una cicatriz elevada precoz y persis-

tente debida con frecuencia a hiperactividad de la fase proliferativa y/o falla en

los mecanismos de remodelación, las siguientes medidas: (8)

a. Evitar exposición directa al sol y uso de bloqueadores.

b. Masajes suaves con los dedos sobre la cicatriz.

Estos masajes se recomiendan hacer diariamente con una frecuencia de una

a dos veces al día. Se puede utilizar una crema humectante con tal fin.

El uso de tapes adhesivos o parches de silicona pueden generan reacción

inflamatoria adicional en algunos casos.

Estos están bien indicados para cicatrices hipertróficas o queloideas resis-

tentes al manejo inicial indicado, así como la infiltración de corticoides. (9)

(Ver complicaciones)

Finalmente, se debe tener en cuenta que todo este proceso cicatrizal (el cual

toma alrededor de un año, aunque es variable) demanda un aporte vascular local

incrementado lo cual se refleja en el color rosado de la cicatriz operatoria durante

los primeros meses.

Es motivo frecuente de consulta por parte de los familiares la coloración de

la cicatriz.

La coloración rosada de la cicatriz durante los primeros meses es un proceso

fisiológico normal y no requiere de ningún tratamiento en especial salvo que este

asociado a cicatriz hipertrófica o queloidea.

La coloración oscura que se observa en cicatrices a término obedece por lo

general a exposición al sol o a respuestas individuales a la cicatrización.

Estas son muy difíciles de tratar y la mejor forma de evitarlas es prevenirlas.

No se observan este tipo de inconvenientes en la cicatriz de la cirugía de fisura

palatina debido a las diferencias en la fisiología de la cicatrización de las mucosas.

Finalmente, la evaluación en este periodo tiene por finalidad:

a. Verificar estado nutricional y desarrollo del paciente.

b. Verificar cumplimiento de indicaciones médicas.

c. Verificar estado de cicatriz operatoria.

d. Determinar la presencia de complicaciones y/o malos resultados y tratarlos.

f. Responder a las inquietudes de los familiares.

g. Dejar indicaciones acerca de los cuidados posteriores.


296

h. Preparar al paciente para los tratamientos necesarios a seguir, tales como la

terapia de voz y habla.

i. Controles al mes, 6 meses y un año.

Referencias:

(1) WILTON N. LEIGH J. ROSEN D. PANDIT U.

Preanesthetic sedation of preschool children using intranasal midazolam.

Anesthesiology 69(6): 972-5.

(2) SOMMERLAD B. KANGESU T.

Arm restraint in children with cleft lip and palate.

Plastic and Reconstructive Surgery. Vol. 112, Nº 1, July 2003.

(3) JIGJINNI V. KANGESU T. SOMMERLAD B.

Do babies require arm splints after cleft palate repair?

Br. J. Plast. Surg. 46: 681, 1993.

(4) DUFFY M.

Fever following palatoplasty: An evaluation based on fever volume.

Plastic and Reconstructive Surgery. Vol. 38, Nº 1, July 1966.

(5) CHUO C.B. TIMMONS M.J.

The bacteriology of children before primary cleft lip surgery.

Cleft Palate Craniofacial Journal. 42(3): 272-6, May 2005.

(6) ERRY MOCHAMAD A. ZEEHAIDA M.

Study of viridans Streptococci and staphylococcus species in cleft lip and palate patients

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Cleft Palate Craniofacial Surg Journal. Vol. 42, (3): 277-9.

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En: Current concepts in wound healing.

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(8) GEORGIADE G. RIEFKHOL R. SCOTT L.

Plastic Maxillofacial and Reconstructive Surgery.

Williams and Wilkins Ed 3 Ed. US

(9) MERCER N.

Silicon gel in the treatment of keloid scars.

Br J Plast Surg 42: 83, 1989.

Complicaciones y malos resultados

299

Complicaciones.

Se considera como una complicación postoperatoria, a aquel evento que ocu-rre de manera inesperada en el periodo postoperatorio de la cirugía de fisura

labial y/o palatina sea a corto o largo plazo. (1)Estos eventos no son muy frecuentes y se pueden presentar pese al uso de

una técnica quirúrgica y anestésica apropiada.Las complicaciones postoperatorias más frecuentes observadas en nuestra

experiencia en el manejo de la cirugía de fisura labial y palatina las cuales debentenerse en cuenta para su manejo adecuado pueden ser observadas en los gráfi-cos 3 y 4.

La insuficiencia velofaringea y fístulas palatinas deben ser considerados comomalos resultados antes que complicaciones en la cirugía de fisura palatina.

XComplicaciones ymalos resultados

Grafico 3. Malos resultados y complicaciones postoperatorias en la cirugía de fisura labial.

Programa Outreach Surgical Center Lima 1996-2006 (n: 585)


300

A continuación se tiene la descripción de las complicaciones más frecuentes:

1. Depresión respiratoria.

Ésta es una complicación que puede presentarse en sala de recuperación duranteel postoperatorio inmediato de la cirugía de fisura labial y palatina.Algunos de los fármacos usados durante el mantenimiento de la anestesia (comoel fentanilo y los benzodiazepinicos) pueden tener este efecto residual en el pa-ciente durante el periodo de recuperación, pese al periodo corto de duración desus efectos.

El diagnóstico se hace a través del examen físico donde el patrón respiratoriopuede verse disminuido en frecuencia y amplitud.

Se puede observar incremento de la frecuencia cardiaca como mecanismo com-pensatorio, sin embargo, puede haber depresión cardiaca asociada, por lo general,de origen central.

El valor de saturación de oxigeno en la sangre (por debajo de 80%) medido através de la oximetría de pulso, confirma el diagnóstico.

Se debe tratar de identificar la causa de la depresión respiratoria. Causasfrecuentes de depresión respiratoria en el paciente postoperado de fisura labial ypalatina son (2):a.Efecto residual de fármacos usados durante la anestesia.b.Efecto secundario de algunos fármacos analgésicos como los opiáceos.

Grafico 4. Malos resultados y complicaciones postoperatorias en la cirugía de fisura palatina.

Programa Outreach Surgical Center Lima 1996-2006 (n: 458)


301

La anemia severa por pérdida de sangre durante la cirugía es causa dehipoxemia y empeora la evolución de la depresión respiratoria.

El manejo de esta complicación se basa en tratar la causa del problema deahí la importancia de identificarla precozmente.

Las medidas básicas para tratar la depresión respiratoria consisten en poneral paciente en decúbito lateral así como posicionar adecuadamente la cabeza ymandíbula para administrar oxígeno a través de una mascarilla.

Se observará una mejoría de la saturación de oxígeno en sangre, medida através del oxímetro de pulso, hasta que progresivamente el paciente recupera supatrón respiratorio.

El posicionar al paciente en decúbito lateral durante el postoperatorio inme-diato es una medida básica que previene la aspiración de sangre y/o contenidogástrico.

El acceso a fármacos antagonistas opiáceos como la naloxona debe tenerseen cuenta como parte del stock básico de fármacos.

Sin embargo, raramente es necesario el uso de antagonistas específicos deestos fármacos, ya que usualmente el paciente responde a la oxigenoterapia yrecupera de manera gradual su patrón respiratorio, salvo en centros donde seusan como analgésicos fármacos opiáceos.

2. Obstrucción de la vía aérea y síndrome aspirativo.

Ésta se produce en el postoperatorio con frecuencia relacionada a cuerpo extraño,sangrado o aspiración de vómitos y se asocia con espasmo laringeo y de las víasaéreas.

Las naúseas y los vómitos juegan también un rol importante en esta complica-ción al provocar la aspiración del contenido gástrico.

El paso de sangre al estómago durante el acto operatorio actúa como estímulopara las naúseas y vómitos en el postoperatorio. De ahí la importancia de colocaruna gasa en la orofaringe durante la cirugía disminuyendo el volumen de sangreen la vía digestiva.

En ocasiones esta aspiración de sangre ocurre cuando se extuba al pacienteuna vez culminado el acto quirúrgico si el anestesiólogo no ha aspirado cuidado-samente la orofaringe y el contenido gástrico previo al retiro del tubo endotraqueal.

A veces el tubo endotraqueal no ocluye completamente la vía aérea y el san-grado operatorio pasa a la vía aérea. De ahí la importancia de ocluir la orofaringecon una gasa durante la cirugía para disminuir esta posibilidad.

El diagnóstico de esta complicación se hace usualmente a través de lahipoxemia asociada y la sospecha de cuerpo extraño o aspiración de sangre ocontenido gástrico. Estridor, sibilantes, crépitos a la auscultación pueden estarasociados.

El manejo de esta complicación requiere de posicionar al paciente en decúbitolateral, aspirar el contenido de la orofaringe y en ocasiones el contenido gástrico.


302

Luego se administra oxígeno y el uso de corticoides para controlar el cuadroinflamatorio asociado y el espasmo laringeo es importante.

Además, el síndrome de aspiración requiere de tratamiento antibiótico comple-mentario debido a que con frecuencia estos cuadros se complican con neumonía.

Una Rx de tórax puede confirmar el diagnóstico de síndrome de aspira-ción asociado.

Otra forma de obstrucción de la vía aérea es la observada en relación con lacirugía de fisura palatina y la cirugía de corrección de la insuficiencia velofaringea.

En ocasiones (no es muy frecuente) en la cirugía de corrección de la fisurapalatina con retroposición del músculo elevador del velo del paladar, se puedeobservar obstrucción respiratoria leve a moderada en el periodo postoperatorioinmediato, esto es debido al estrechamiento del espacio velofaringeo.

El tratamiento consiste en oxigenoterapia, corticoides (el edema local puedeser un factor importante) y observación en cuidados intermedios.

Raramente se ha requerido de medidas de urgencia como la traqueotomía.En la medida que el edema local se reduce y el paciente se adapta a los cam-

bios, el cuadro mejora.En la cirugía de corrección de la insuficiencia velofaringea, este cuadro se

puede observar con más frecuencia que en la cirugía primaria del paladar.Numerosos estudios han demostrado una mayor incidencia de cuadros

obstructivos de la vía aérea con el uso de colgajos faringeos en comparación conlas faringoplastias. (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

El mecanismo de la obstrucción es debido a la reducción del espaciovelofaringeo debido a la ubicación de estos colgajos en esta zona anatómica detal manera de reducir el escape nasal durante la fonación.

En ocasiones esta reducción en el espacio velofaringea es significativa a locual hay que considerar el edema local como factor agregado.

El tratamiento es similar al anterior. Rara vez es necesario retornar al pacien-te a sala de operaciones y retornar los colgajos a su origen.

Como medida complementaria si se decide utilizar estas técnicas, se reco-mienda el uso de tubos de ventilación que son colocados durante la cirugía. Estopermite al paciente adaptarse durante el periodo postoperatorio a esta nuevacondición de la vía aérea.

Este tubo es retirado de no observar hipoxia en 24 a 48 horas.Es debido a los reportes observados con estas técnicas es que utilizamos

mayormente la técnica de Furlow y la técnica de retroposicion del elevador paratratar los casos de insuficiencia velofaringea, ya que estas técnicas no ocluyen elespacio velofaringeo.

Una forma más común de obstrucción de la vía aérea relacionada tanto conlos colgajos faringeos como con las faringoplastías es el apnea obstructiva delsueño.


303

Este cuadro se caracteriza por la obstrucción de la respiración nasal duranteel sueño, esto debido a la retroposición de la lengua ocluyendo el reducido espa-cio velofaringeo lo cual obliga a la respiración por la boca con el consecuenteronquido.

En casos severos puede requerir el retiro de los colgajos del espaciovelofaringeo.

3. Sangrado.

Esta complicación se refiere a los casos en que es necesario retornar al pacientea sala de operaciones.

No es muy frecuente esta complicación tanto en la cirugía de fisura labialcomo en la cirugía de fisura palatina.

Causas de sangrado postoperatorio son: deficiente control del sangradooperatorio (más frecuente), infección de la herida operatoria, coagulopatía y efectode rebote de la anestesia hipotensiva.

Dado el riesgo de aspiración y espasmo de la vía aérea, este requiere deatención urgente.

Las medidas básicas iniciales para el tratamiento de esta complicación son:a. Posicionar al paciente en decúbito lateral para disminuir la posibilidad de aspiración.b. Compresión manual con una gasa de la zona operatoria hasta que el paciente

pueda ser evaluado por el cirujano para determinar la magnitud del sangrado.

Cuando ésta es importante y no cede a la compresión se requiere de revisiónde hemostasia en sala de operaciones. La arteria labial es la mayor parte de lasveces el vaso donde se origina el sangrado persistente luego de la cirugía labial.

Esta circunstancia se pudo observar en 3 casos en nuestro grupo de pacien-tes operados por fisura labial. (N: 585)

La figura es un tanto diferente en relación con el sangrado observado des-pués de la cirugía de fisura palatina.

Debido a la naturaleza de la anatomía de la región palatina y la exposiciónde vasos de mayor calibre el sangrado postoperatorio puede llegar a ser de con-siderable magnitud para el niño pudiendo poner en riesgo su vida.

La experiencia del personal en recuperación permite diferenciar entre unsangrado leve y otro de tipo moderado o severo.

El sangrado leve es frecuente (sobretodo en casos operados con técnicas quedejan áreas cruentas laterales en el paladar). En estos casos se recomienda laposición en decúbito lateral y la sedacion leve del paciente si éste se encuentrallorando y agitado.

El sangrado moderado a severo (sangrado rutilante persistente asociado acambios hemodinámicos característicos de la hipovolemia) es menos frecuentede observar (6 casos en nuestra experiencia) y requiere de la atención inmediata yurgente por parte del cirujano.


304

El manejo requiere en primer lugar que el personal en recuperación debe colo-car al paciente en decúbito lateral y con una gasa se debe hacer presión con el dedoíndice y medio sobre el paladar, buscando detener la hemorragia hasta que pase elniño a sala de operaciones para revisión de hemostasia con el cirujano.

En sala se debe realizar una cuidadosa hemostasia buscando el lugar de san-grado. Éste, por lo general, se localiza a nivel del pedículo del colgajo mucoperiós-tico (vasos palatinos mayores) o a nivel de las áreas relajantes laterales donde selocaliza el pedículo palatino ascendente proveniente de los vasos faciales (área IVdel paladar).

La sección del pedículo palatino mayor durante la cirugía palatina es unevento desafortunado y raro de observar.

Puede llegar a ser una situación de emergencia cuando no es posible coagularo ligar el vaso en casos en que este haya sido seccionado, ya que éste se retraedentro del conducto palatino mayor y no es accesible al cirujano.

Una opción de manejo en esta situación de emergencia es colocar un palitoestéril (marcador) dentro del conducto y se deja allí, lo cual permitirá controlar elsangrado.

De no tener éxito con esta maniobra, la fractura del hueso palatino para acce-der al pedículo palatino mayor o la ligadura de la arteria maxilar interna puedenser necesarias.

Otro punto frecuente de sangrado es a nivel de la mucosa nasal.Este se puede observar a nivel del piso nasal debido a la disección de la

mucosa nasal y en el septum nasal en casos donde se ha utilizado el colgajo mu-coso del vomer para el cierre del plano nasal.

Cuando se localiza a este nivel, el sangrado es importante y puede ser difícilcontrolar ya que no se visualiza algún vaso en especial para coagularlo.

El tratamiento en estos casos se hace a través del taponamiento nasal, paraesto se coloca una sonda tipo Foley (en tamaño adecuado de acuerdo a la edaddel paciente) por la nariz y se infla el globito dejándolo a nivel de las fosas nasales.

Esta medida es usualmente suficiente para el control del sangrado de este tipo.La sonda se fija con un tape al dorso nasal y se retira al día siguiente, para esto

se desinfla primero el globito y se observa con una linterna a través de la boca si elsangrado persiste. Si no se observa sangrado se puede retirar la sonda con muchocuidado.

En todos estos casos el evitar áreas cruentas suturando el colgajo a los bor-des laterales como en la técnica descrita por Bardach puede ayudar a controlar elsangrado así como se observa menos dolor. (10)

El uso de productos sintéticos hemostáticos como el Surgicell y el uso de lavitamina K pueden también ser útiles en el control del sangrado.

No se recomienda el uso de fármacos analgésicos antiinflamatorios pues pue-de ser causa del sangrado en algunos pacientes.


305

El dolor no controlado en el postoperatorio es también causa de agravamientodel sangrado debido al esfuerzo por el llanto del niño.

Así se recomienda el control del dolor y en algunos casos persistentes lasedacion del paciente con benzodiazepinas de acción corta (midazolam) comomedida complementaria.

Finalmente, se tiene que en 458 palatoplastias no fue necesario hacer transfu-sión sanguínea a ningún paciente, siendo este procedimiento muy infrecuentede realizar.

4. Naúseas y vómitos.

Esta complicación se observa con menos frecuencia actualmente debido al uso delanestésico sevoflurane, sin embargo, dosis mayores de fentanilo durante el acto anes-tésico se relación con mayor incidencia de naúseas y vómitos en el postoperatorio.

Este reflejo vegetativo genera un mayor sangrado y posibilidades de aspira-ción como se comento anteriormente.

Causas frecuentes de naúseas y vómitos postoperatorios son la hipoxia,hipotensión y efecto secundario de los narcóticos.

Adicionalmente, cuando ésta es severa y persistente la deshidratación es unfactor a considerar.

Sin embargo, no es frecuente observar esta complicación en el postoperatoriode la fisura labial y palatina dada la naturaleza de esta cirugía (tiempo y extensión).

El inicio de la alimentación por vía oral se debe diferir el tiempo recomendadopor el anestesiólogo en consideración de las drogas y las dosis usadas.

En nuestro protocolo el niño inicia la vía oral unas 2 horas luego de la cirugíacomo promedio. El inicio precoz de la dieta por vía oral es una causa común denauseas y vómitos en el postoperatorio.

El manejo de esta complicación requiere de posicionar al paciente en decúbi-to lateral, disminuyendo el riesgo de aspiración, succión del contenido gástrico ycavidad oral, así como asegurar la que vía aérea se encuentre permeable e hidrataradecuadamente al paciente por vía parenteral hasta que tolere la vía oral.

Ante cualquier duda de aspiración se debe iniciar el tratamiento descritoanteriormente.

El uso de drogas antieméticas también está indicado.

5. Infección.

Es una complicación poco frecuente, se observaron 31 casos (5.29%) en la queilo-plastía y 12 casos (2.62%) en la palatoplastía y es la causa más frecuente de de-hiscencia de la cirugía de fisura labial.

En nuestro concepto la causa más frecuente de infección es el uso de unatécnica quirúrgica deficiente.

Esta se define como la ruptura del equilibrio entre los tejidos y el agente pató-geno, esto se produce por disminución de las defensas naturales de los tejidos y/o proliferación del agente microbiano capaz de producir la infección.


306

Una causa común de disminución de las defensas naturales (inmunodepresión)es la desnutrición lo cual predispone al paciente a la infección.

Otras causas de inmunodepresión son los defectos congénitos de la inmuni-dad que pueden presentarse en pacientes sindrómicos, por ejemplo.

Los focos infecciosos a distancia deben además ser diagnosticados y trata-dos previo a la cirugía, pues son causa común de desarrollo de infección de laherida operatoria.

Focos comunes en estos pacientes son: infección de las vías respiratorias,infección del tracto digestivo, urinario y de la piel. Los gérmenes Gram + son máscomunes. (11) (12)

Atención aparte debe tomar la posibilidad de un cuadro infecciosoasintomático al momento del examen físico preoperatorio.

Estos pueden ser detectados a través del hallazgo de leucocitosis en elhemograma preoperatorio.

En nuestra experiencia tuvimos 2 casos de pacientes que desarrollaron in-fección de herida operatoria los cuales presentaron una leucocitosis asintomáticaprevia a la cirugía e hicieron evidente el cuadro infeccioso a distancia después dela cirugía.

Estos pacientes desarrollaron infección y dehiscencia de la herida operatoria.Los cuidados en relación al acto operatorio se relacionan con las condiciones

adecuadas de asepsia en las que se realiza la operación y la esterilización adecua-da del material quirúrgico, son otro aspecto a considerar, sin embargo, no es laforma más frecuente en que ocurre la infección de la herida operatoria.

En el periodo postoperatorio se desarrollan la mayor parte de infecciones dela herida operatoria.

La corta estancia hospitalaria de estos pacientes hace que sea infrecuente lainfección debida a gérmenes intrahospitalarios.

Estas infecciones se producen por lo general debido a gérmenesextrahospitalarios sensibles a los antibióticos de primer orden usados para el tra-tamiento de esta complicación. Nosotros hemos observado una predisposición ala infección cuando se cubre la herida operatoria con tapes adhesivos, al parecerla retención de las secreciones y del sangrado puede ser la causa de este fenóme-no, aunque no existe evidencia científica que avale esta afirmación.

El diagnóstico se hace al observar una reacción inflamatoria local y edemaque se inicia luego de 3 a 4 días del postoperatorio la cual evoluciona con secreciónpurulenta y puede observarse dehiscencia (parcial o total) de la herida operatoria.

Puede asociarse alza térmica y el recuento leucocitario evidencia leucocitosiscon desviación izquierda, característica de la naturaleza aguda de la infección.

El cultivo de secreciones puede ser útil, sin embargo, estas infecciones respon-den bien por lo general a los antibióticos de primer orden utilizados para el controlde la infección.

El tratamiento de la infección involucra el manejo de la herida infectaday el uso de antibióticos sistémicos.


307

El manejo de la herida operatoria infectada involucra:a) Uso de antisépticos (soluciones yodadas) por 2 a 3 días. Luego la limpieza con

solución salina es suficiente.b) Debridamiento del tejido desvitalizado. El uso de cremas con fibrinolíticos es

menos traumático y más adecuado para el paciente pediátrico.Estas se usan hasta eliminar el tejido desvitalizado y los restos de fibrina.

c) El uso de antibióticos tópicos está indicado por periodos cortos de tratamiento (4a 5 días). Se recomienda la Bacitracina con tal fin.Es común la práctica de aplicar antibióticos tópicos hasta el cierre de la heridadehiscente, sin embargo, esto no representa ningún beneficio para el paciente.

d) Una vez que la herida operatoria presenta tejido de granulación y está libre detejido necrótico y fibrina se recomienda la limpieza con solución salina hasta elcierre de la herida.

El manejo local de la herida operatoria infectada luego de la palatoplastía selimita, principalmente, al tratamiento sistémico.

La antibióticoterapia sistémica que usamos en el Programa Outreach Limaestá basada en el siguiente esquema: Amoxicilina 50 – 100 mg/kg peso por víaoral en jarabe por 5 a 7 días. La vía parenteral se reserva para pacientes conintolerancia vía oral al fármaco. (11)

Se utilizan sulfas como alternativa de tratamiento en pacientes alérgicos apenicilinas.

Todos nuestros casos con infección de herida operatoria respondieron posi-tivamente con resolución de la infección a este esquema de manejo.

El fracaso al tratamiento con antibióticos de primera línea como estos, re-quiere de cultivo de secreciones y antibióticoterapia de acuerdo a la sensibilidaddel germen.

Finalmente, otro aspecto a considerar dentro de la infección de la heridaoperatoria es la profilaxis antibiótica.

Ésta no se utiliza de rutina en el programa y se recomienda en casos comopacientes de intubación difícil, antecedentes de infecciones respiratorias a repeti-ción y otras situaciones que predisponen a la infección.

Con este fin se utiliza el Protocolo de antibióticos preincisionales para ciru-gía plástica de la UCLA USA. Este considera:

Una dosis de cefalosporinas de primera generación una hora antes de la inci-sión operatoria. Se recomienda la Cefazolina en dosis de 25 mg/kg.

En pacientes alérgicos se recomienda la Vancomicina en dosis de 15 mg/kg.El uso de antibióticos profilácticos en el periodo postoperatorio es muy difun-

dido, sin embargo, no existe evidencia científica que avale esta práctica.

6. Dehiscencia.

La pregunta que corresponde hacer es: ¿la dehiscencia de la herida operatoria esuna complicación o es un mal resultado?


308

La respuesta es ambos. Es una complicación cuando ésta es secundaria a lainfección o trauma local por ejemplo. A su vez puede ser un mal resultado cuandoésta se produce producto de una técnica quirúrgica inadecuada.

En el Programa y gracias al manejo adecuado preoperatorio de las fisurasseveras, observamos la dehiscencia operatoria más como una complicación secun-daria a infección que como un mal resultado debido a deficiente cierre quirúrgicode la fisura.

La dehiscencia de la herida operatoria tiene como principales causas: infec-ción, trauma local (golpe, caída, autoagresión, etc.) y cierre quirúrgico a tensión.

Causas menos comunes de dehiscencia son la reacción al tipo de sutura em-pleada en el paciente (hemos observado casos de rechazo a las suturas del tipoderivado del ácido poliglicólico) y dehiscencias por lactancia precoz (succión delpecho materno).

La dehiscencia de la herida operatoria ocurre, por lo general, dentro de laprimera semana del postoperatorio.

La dehiscencia debido a infección de la herida operatoria ocurre luego dehacerse evidente el proceso infeccioso esto es luego de 3 a 4 días del postoperatoriopor lo general.

La dehiscencia debido a deficiente técnica operatoria se observa de maneraprecoz de 2 a 3 días después de la operación usualmente.

Ésta se inicia en el punto de mayor tensión del cierre quirúrgico en laqueiloplastía, éste es, por lo general, en el punto de unión del colgajo de avance conla base de la columella (unión de los puntos 4 y 6).

Hemos observado que el cierre a tensión de las fisuras severas y el uso desuturas subdérmicas o subcutáneas a nivel de la punta del colgajo triangular deavance (unión entre el punto 4 y el punto 6) puede disminuir el aporte vascularde esta zona del colgajo con la consecuente necrosis y dehiscencia a este nivel.(Foto 192)

Esta experiencia nos hace recomendar el uso de suturas de esquina cutáneas(superficiales) en la unión del punto 4 y 6. Además un apropiado cierre del colgajode avance a nivel del piso nasal libera de tensión a la parte distal de este colgajo.

La dehiscencia puede ser además de 2 tipos: parcial (usualmente a nivel dela base nasal en la unión de los puntos 4 y 6) o total.

La primera es característica del cierre quirúrgico a tensión. La dehiscenciatotal se observa con más frecuencia debido a infección. Esto tiene importancia en elmanejo de la dehiscencia de la herida operatoria.

La dehiscencia parcial de la fisura labial operada es manejada de maneraconservadora en el programa.

Una vez diagnosticada se procede a tratar la herida operatoria realizando lalimpieza y debridamiento de esta según el esquema mostrado en el segmentoanterior en relación al manejo de la herida infectada.


309

Por lo general, nosotros dejamos la herida que evolucione al cierre espontáneode los bordes dehiscentes, lo cual evita la necesidad de una cirugía y anestesiaadicional para el cierre quirúrgico así como el riesgo de infección.

Las deficiencias funcionales y/o estéticas generadas por este cierre por se-gunda intención son corregidas, por lo general, en el momento de hacer lapalatoplastía.

Foto 192. Necrosis y dehiscencia del extremo del colgajo de avance lateral.

Luego de realizar el tratamiento de la herida dehiscente según el esquemadescrito anteriormente, se procede a determinar en que momento se realiza el cierrequirúrgico nuevamente. Este puede ser a corto o a largo plazo.

A corto plazo, se realiza el cierre dentro de la primera semana de producida ladehiscencia, una vez controlada la infección (si esta existe) y debridado adecuada-mente la herida.

La principal desventaja es la posibilidad de infectarse nuevamente. Se reco-mienda el debridamiento adecuado de la herida y el tratamiento antibióticoperioperatorio.

A largo plazo, se espera que los bordes cierren espontáneamente y se controlenlos factores que determinaron la dehiscencia total, usualmente infección.

Luego se procede al cierre quirúrgico de la fisura dehiscente luego de 2 a 3meses del evento inicial. La principal desventaja es que los tejidos se retraen pro-ducto del proceso cicatrizal haciendo más difícil la reconstrucción de la fisura alencontrar una mayor deficiencia de tejidos en relación a la fisura original.


310

Se recomienda una disección cuidadosa de los tejidos, eliminando el tejidocicatrizal presente en los bordes de la fisura y hacer una disección extendidalateralmente en el colgajo de avance para evitar el cierre a tensión de la fisura.

En el programa optamos por lo general por hacer el cierre a largo plazo de ladehiscencia.

La dehiscencia de herida operatoria observada luego de una palatoplastíaestá mayormente relacionada con la infección y con el cierre quirúrgico a tensión.

La dehiscencia por infección es muy rara y la dehiscencia por tensión es porlo general, parcial y se evidencia a largo plazo por la presencia de fístulas palatinasde localización media, entre el paladar duro y blando (zona de más tensión).

Su corrección depende de la magnitud del defecto y se recomienda esperarde 6 meses a 1 año. (Ver corrección de fístulas mas adelante)

7. Cicatriz hipertrófica.

Es la complicación postoperatoria mas frecuente en la cirugía de fisura labial ennuestro grupo de pacientes.

Se puede considerar también a la vez como un mal resultado cuando ésta seorigina en un cierre quirúrgico realizado a tensión.

Ésta se define como el crecimiento excesivo del tejido cicatrizal dentro de loslímites de la cicatriz operatoria. (Foto 193 y 194)

Se hace evidente a través de una elevación en grado variable del tejido cicatrizala nivel de la cicatriz operatoria. Puede ir acompañada de sintomatología comodolor o picazón.

Ésta se debe a una falla en el periodo de proliferación de la cicatrizacióndonde existe una hiperactividad fibroblástica con exceso de producción de fibrascolágenas y tejido cicatrizal.

Las causas más comunes de cicatrizal hipertrófica son la infección de heridaoperatoria, técnica operatoria deficiente debido a cierre con mucha tensión, al usoinapropiado de las suturas cutáneas y reacción idiosincrática del paciente. (13)

La infección es probablemente la causa más común de cicatriz hipertrófica enla cirugía de fisura labial.

Un periodo inflamatorio prolongado y de mayor intensidad debido a la in-fección afecta la etapa de proliferación con la consecuente hiperactividadfibroblástica.

La técnica operatoria deficiente es también causa común de ahí que se puedeconsiderar que la cicatriz hipertrófica puede ser producto de un mal resultado ala vez.

La disección cuidadosa y extendida sobretodo a nivel del colgajo lateral deavance en fisuras de tipo severas evita el cierre a tensión, causa común de estacomplicación.


311

El uso de suturas no absorbibles o absorbibles a largo plazo las cuales no sonremovidas en un plazo adecuado de tiempo (usualmente antes de los 7 días) estambién causa de reacción hipertrófica de la cicatriz.

La recomendación es usar suturas reabsorbibles de absorción rápida.El tratamiento de esta complicación es usualmente conservador y se basa en

los siguientes principios: (14)

Foto 193. Cicatriz hipertrófica observada en postoperatorio de cirugía de fisura labial.

A la derecha se observa la mejoría de la cicatriz luego de tratamiento con parches de

silicona durante 3 meses e infiltración de corticoides.

Foto 194. Cicatriz postoperatoria hipertrófica con retracción labial.


312

a) Infiltración local de corticoides.

Se utiliza con tal fin triamcinolona en solución de aplicación intradérmica.Esta aplicación se realiza usualmente en el momento de la palatoplastia. Se

introduce una aguja fina (Nº 26 ó 30) a nivel del tejido cicatrizal y se introduce apresión la solución corticoide observándose el blanqueamiento de la cicatriz loque indica que la infiltración es apropiada. Se debe infiltrar toda la cicatriz eleva-da evitando infiltrar los bordes sanos.

Nosotros usamos una combinación de lidocaina 2% en solución y triamci-nolona en proporción de 1 a 1. El volumen es variable dependiendo del tamaño dela cicatriz.

La respuesta a este esquema es variable, pero es común que una sola aplica-ción sea insuficiente de ahí que se recomienda repetirla y combinar métodos detratamiento.

La necesidad de anestesiar al paciente para infiltrarlo limita la posibilidadde repetir el procedimiento según sea necesario.

Actualmente existen parches con contenido de corticoides para aplicacióntópica sobre la cicatriz lo cual evita el trauma de la infiltración local, la mismaque es usualmente muy dolorosa.

b) Uso de parches de silicona.

Este método es bastante eficaz en el control de la cicatriz hipertrófica y se reco-mienda asociarlo a la infiltración de corticoides, en casos severos y refractarios.

Consiste en la aplicación de una lámina de silicona adhesiva sobre la cicatrizhipertrófica por periodos de tiempo de manera progresiva hasta observar la remi-sión progresiva de la lesión. Los periodos de tiempo necesarios son individuales ydependen de la severidad de la lesión.

Un limitante para el uso de este tratamiento es la reacción local de los tejidosal parche lo cual obliga usualmente a suspender el tratamiento.

c) Resección quirúrgica de la lesión.

En ocasiones, cuando el defecto estético es mayor y no se observa una respuestaal tratamiento conservador anterior luego de un año, la resección de la cicatrizhipertrófica, disección de los bordes en el plano subcutáneo y el cierre quirúrgicoadecuado sin tensión es una elección a considerar.

Sin embargo, es recomendable complementar el tratamiento a través de infil-trar corticoides y/o parche de silicona luego que la cicatriz se estabilice, sobretodosi se observan signos y síntomas de reacción hipertrófica precoces como son elenrojecimiento incrementado, elevación de la cicatriz y picazón.

La reseccion quirúrgica es recomendable además cuando la reacción hiper-trófica es localizada a cierto segmento de la cicatriz y no afecta la totalidad de ésta.

La mayoría de los casos tratados en el programa con el método conservadormuestran mejoría de la reacción hipertrófica.


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Esta complicación o mal resultado, según el caso, no se observa en relacióncon la cirugía de fisura palatina.

8. Cicatriz queloidea.

Ésta se define como el crecimiento excesivo del tejido cicatrizal fuera de los lími-tes de la cicatriz operatoria inicial.

Al igual que en caso anterior, la tensión del cierre quirúrgico en la cirugía defisura labial puede ser también factor causal de una cicatriz queloidea, pero a estose suma la susceptibilidad del paciente a desarrollar este tipo de cicatriz comofactor principal.

Se hace evidente a través de una elevación en grado variable del tejidocicatrizal la cual se extiende al tejido sano circundante a la cicatriz invadiéndolo.

Esta se acompaña usualmente de síntomas como dolor o picazón.Ésta se debe a una falla en el periodo de contracción de la cicatrización donde

existe un defecto en los mecanismos de remodelación y contracción del tejidocicatrizal formado.

Las causas más comunes de cicatrizal queloidea son los mismos que para lacicatriz hipertrófica aunque predomina el factor de la reacción idiosincrática delpaciente. (13)

El tratamiento de esta complicación es refractario con frecuencia.Los métodos utilizados para tratar la cicatriz queloidea son los mismos que

para la cicatriz hipertrófica, sin embargo, se debe reservar la resección quirúrgicadel queloide a casos especiales debido a que puede generar una reacción cicatrizalde tipo queloidea mayor. (14)

En nuestra experiencia se debe iniciar con el tratamiento conservador (infil-tración corticoide seguido del uso de parches de silicona) por tiempo prolongadode 3 a 6 meses, luego del cual se debe observar la remisión parcial del queloide.

Se puede continuar con periodos espaciados de tratamiento hasta la remi-sión total de la reacción queloidea.

Se recomienda iniciar el tratamiento en los periodos iniciales de formacióndel queloide ya que en esta etapa es más susceptible al tratamiento.

Se ha observado una menor respuesta al tratamiento en queloides de ma-yor antigüedad.

Se debe limitar el uso prolongado de corticoides evitando la aparición deefectos colaterales de estos fármacos en el paciente.

La reseccion quirúrgica del queloide se limita a casos muy severos, con grandeformidad y refractarios al tratamiento conservador. (Foto 195)

La técnica recomendada es resecar el queloide dejando un borde delgado dequeloide (1 a 2 mm) para disminuir la posibilidad de estimular la reacción queloi-dea nuevamente.

Luego se hace la disección de los bordes en el plano subcutáneo en una exten-sión variable dependiendo del ancho del defecto buscando liberar la tensión delcierre quirúrgico.


314

Finalmente, se cierra en 2 planos con suturas reabsorbibles a largo plazo en elplano profundo y reabsorbibles a corto plazo en la piel.

Al igual que para la reacción hipertrófica se recomienda complementar concorticoides y parches de silicona una vez que se observan signos y síntomas preco-ces de reacción queloidea (enrojecimiento, crecimiento de la cicatriz y picazón).

Foto 195. Cicatriz postoperatoria queloidea con retracción labial y nasal severa

refractaria a tratamiento conservador inicial.

Se realizó resección del queloide y aplicación de tubo nasal de silicona por 6 meses además de infiltra-

ción con corticoides posteriormente. En la foto inferior se aprecia el resultado a los 3 meses con me-

joría de la retracción el tubo nasal debe permanece al menos por 3 meses más y requiere de infiltra-

ción de corticoides adicional.


315

9. Fístulas palatinas.

Las fístulas palatinas (comunicación a través del paladar entre la cavidad oral ylas fosas nasales) a nuestra consideración son debidas a la utilización de unatécnica quirúrgica inadecuada. La baja incidencia de fístulas palatinas observa-das con el uso de la técnica apropiada soporta esta apreciación. De tal forma éstaes más que una complicación, un mal resultado y se verá a continuación.

Malos resultados.

El éxito en la reconstrucción de la fisura labial y palatina radica en la habilidaddel cirujano para reparar el defecto utilizando los tejidos vecinos con tal fin.

Este objetivo no se alcanza usualmente debido a 2 causas: una deficientetécnica quirúrgica o una severa deficiencia de los tejidos lo cual limita la posibi-lidad de obtener un buen resultado a través de la cirugía.

Se considera un mal resultado a aquel que se presenta como producto de unatécnica quirúrgica mal empleada o aquel resultado obtenido en una fisura con limi-taciones para su reconstrucción, como son los casos severos (Ver clasificación).

Se observará en tales casos un labio o paladar con deficiencias parciales de lostejidos que lo componen con el correspondiente déficit estético y/o funcional.

Los malos resultados en casos de fisuras leves reconstruidas, son menos fre-cuentes y su corrección es más simple de acuerdo a este concepto. En nuestracasuística, se observaron 66 casos de malos resultados en 460 pacientes operadoscon fisura labial unilateral (14.34%), estos son casos que requirieron de cirugía derevisión mayor.

En relación con la fisura bilateral, se observaron 28 (de 125) malos resulta-dos (22.4%).

A. Fisura labial unilateral.

De acuerdo al componente los defectos se pueden observar en los 3 ejes, así:

1. Componente labial.

Deficiencia vertical de los tejidos.

Se caracteriza por una deficiencia en la altura del labio reconstruido, medidadesde el borde superior del piso nasal hasta el borde inferior del bermellón labial.

Esta altura se compara con la altura del labio en el lado sano para determinarla magnitud de la deficiencia y planificar la corrección. Esto determina el diagnós-tico del problema.

Luego se determina la localización de la deficiencia, así esta puede localizar-se en uno o más de los siguientes niveles:a) Piso nasal.b) Labio.c) Bermellón labial.


316

La deformidad característica de este grupo de deficiencias es conocida comola deformidad del silbador ya que el labio adopta la forma característica que seobserva cuando la persona está silbando.

Las deficiencias observadas a nivel del piso nasal se evidencian por unadepresión de altura variable a nivel de la unión del colgajo de avance con elsegmento medial, en ocasiones se observa un incremento en la distancia trans-versal del piso nasal en el lado reparado. (Foto 196)

De esta forma se tienen 2 tipos de deficiencia vertical del piso nasal: condiámetro transversal del piso nasal aumentado o con diámetro transversal nor-mal o acortado.

La deficiencia vertical con diámetro del piso nasal aumentado, es debida usualmen-te a dehiscencia de la unión del colgajo de avance con el segmento medial o ahipertrofia de la cicatriz operatoria por cierre quirúrgico a tensión, con frecuenciaésta se produce a nivel de la unión de los puntos 4 y 6, donde usualmente haymayor tensión en el cierre de las fisuras severas.

La dehiscencia que cicatriza espontáneamente deja una deficiencia en senti-do vertical además de un piso nasal elongado en comparación con el lado sano.

Otra causa común es la falta de cobertura de la superficie posterior del col-gajo de avance lo cual deja una superficie cruenta la cual cicatriza espontánea-mente con mayor contracción y retracción del piso nasal.

Nosotros usamos el colgajo mucoso lateral, dispuesto horizontalmente conel fin de evitar esta retracción.

La corrección de esta deficiencia se obtiene con la reposición del segmentolateral de avance y el retiro del tejido cicatrizal. En ocasiones se puede desepitelizaren lugar de descartar completamente el tejido cicatrizal de tal forma de adicionarvolumen a esta zona anatómica deficiente en tejidos.

Para reposicionar el segmento lateral se recomienda elevar el colgajo de avanceliberándolo de su inserción en el maxilar superior de tal forma de permitir el cierresin tensión, punto clave en la corrección de esta deformidad. (Foto 197 y 198)

Se debe evitar el acortamiento del piso nasal al tratar de corregir esta defi-ciencia. Se debe hacer una medición exacta del diámetro del piso nasal en el ladosano para tomar como referencia.

Un leve acortamiento postoperatorio puede ser aceptable considerando queesa distancia tiende a aumentar debido a la acción de la musculatura facial.

La deficiencia vertical con diámetro del piso nasal normal o acortado, es debida usualmen-te a déficit de volumen y se relaciona con una deficiencia en la técnica quirúrgica.

La presencia de fístulas es también asociada a esta deficiencia vertical delpiso nasal.

Nosotros recomendamos colocar un pequeño colgajo muscular del orbicularde base lateral a nivel de la base columelar y piso nasal durante la cirugía primariaen casos de fisuras severas.


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Foto 196. Deficiencia vertical del labio correspondiente al piso nasal y bermellón.

Foto 197. Deficiencia vertical del piso nasal asociado a diámetro del piso nasal aumentado.

Foto 198. Corrección a través de nueva rotación y avance.


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Esto además de una adecuada cobertura de la cara posterior del colgajo deavance con el colgajo mucoso lateral durante la cirugía primaria, como se mencio-nó anteriormente, permitirán evitar la retracción del piso nasal.

Para corregir esta deficiencia se puede elevar un pequeño colgajo fasciograsonasolabial el cual se rota medialmente para dar altura al piso nasal. Este se fija anivel de la base de la columella.

El uso de injertos de grasa, fascia o tendón también están descritos con éxitovariable para tal fin. (15)

Se recomienda la corrección de las fístulas anteriores adicionalmente, si es-tán presentes.

Es importante mencionar que a técnica descrita por nosotros para la corrección dela fisura labial crea una fístula anterior, pero solamente de manera temporal.

Ésta puede ser corregida durante la cirugía de paladar o durante la cirugía deinjerto óseo alveolar. La ventaja de dar cobertura al piso nasal creando la fístula, esque se evitan las retracciones cicatrízales del piso nasal.

Una forma de evitar la fístula anterior durante la cirugía primaria es realizan-do el cierre parcial o total del paladar duro asociado a una gingivoperiostioplastíajunto con la cirugía de fisura labial, tal como ha descrito el Dr. Court Cutting de laNYU USA (16), sin embargo, se cuestiona la probable afección del crecimiento conesta técnica.

Finalmente, se debe considerar que habrá algún déficit en sentido vertical delpiso nasal hasta que se realice el injerto óseo alveolar lo cual adicionará el volu-men suficiente para posicionar adecuadamente este segmento anatómico.

Así, el injerto óseo alveolar constituye la última etapa en la reconstrucción dela deficiencia de tejidos en sentido vertical del piso nasal.

Las deficiencias observadas a nivel del labio propiamente (segmento cutá-neo), se caracterizan por un acortamiento en la altura del labio medida desde elborde inferior del piso nasal al borde superior del bermellón labial y comparadacon la altura del labio en el lado sano. (Foto 199)

Ésta es debida con frecuencia a una deficiencia en la técnica empleada paraobtener una longitud apropiada del lado fisurado. El error más común es unarotación incompleta del segmento medial.

Se confirma por una falta de alineación del punto 2 con el 3 y 5 en el planohorizontal. Usualmente los puntos 3 y 5 se encuentran más elevados. (Foto 199)

La dehiscencia del segmento superior labial y retracción cicatrizal de los teji-dos también puede provocar esta deformidad.

Para confirmar esta situación se debe observar la posición del punto 4 (o laincisión de back cut, si está presente) y el 6, si estos coinciden y existe una deficien-cia en la altura del labio, entonces ésta se debe, por lo general, a una deficienciatécnica en manejar la posición de los puntos 3 y 5 del arco de cupido. (Ver Pág. 123)

Si los puntos 4 y 6 no están alineados, entonces la deficiencia en la altura dellabio se debe a dehiscencia postoperatoria y retracción cicatrizal usualmente.


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Puede encontrarse la combinación de ambas condiciones en algunos casos.Otro error común que puede generar una deficiencia en la altura del labio es

el reparo deficiente del plano muscular o la dehiscencia de este.El adecuado reparo del músculo orbicular permite obtener una longitud apro-

piada del labio. Algunos autores como Cho, Suzuki y Haramoto recomiendan lainterdigitacion del músculo orbicular con tal fin. (17) (18) (19)

Así se debe verificar la integridad del plano muscular reparado observando laretracción del labio secundaria a la contracción de este músculo. En la dehiscenciase observa un abultamiento por fuera de la cicatriz operatoria. (Foto 200)

La corrección de estas deficiencias está en relación a la naturaleza del problema.Así, la rotación incompleta del segmento medial se corrige a través de una

nueva rotación y avance (según las recomendaciones dadas en el capítulo de técni-ca quirúrgica) para obtener una longitud adecuada del labio. (Foto 201)

La rotación se considera adecuada cuando el punto 2 con los puntos 3 y 5 seencuentran alineados en el mismo plano horizontal.

Las correcciones de la altura del labio con Z plastías usualmente no son efi-cientes y sólo pueden corregir deficiencias muy pequeñas.

El reparo del plano muscular dehiscente también constituye un elemento im-portante en la corrección de esta deformidad adicionalmente, para lo cual lainterdigitacion del músculo orbicular puede ser una técnica útil. (17) (18) (19)

Finalmente, la retracción de la cicatriz operatoria debido a cicatriz hipertróficao queloide puede ser además responsable del acortamiento de la altura del labio enel lado reparado.

Foto 199. Deficiencia vertical del labio a nivel del segmento cutáneo

asociada a deficiencia del piso nasal.

Se observa falta de alineación de los puntos 1, 2, 3 y 5 en el plano horizontal.


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Foto 200. Dehiscencia del plano muscular.

Foto 201. Deficiencia vertical del labio a nivel del segmento cutáneo (Izquierda).

Nueva rotación y avance con horizontalizacion del arco de cupido (Derecha).

El diagnóstico se establece por el acortamiento del diámetro vertical, por logeneral de los 3 segmentos, asociado a la cicatriz hipertrófica o queloidea.

La corrección de este problema se hace de acuerdo a las bases expuestas en elsegmento de complicaciones de este libro para los desordenes cicatrízales.

Las deficiencias observadas a nivel del bermellón labial, se caracterizan poruna depresión de magnitud variable del borde inferior del bermellón labial.

Ésta puede estar asociada o no a una deficiencia vertical del labio (segmen-to cutáneo).

Si los puntos 3 y 5 están apropiadamente ubicados (en un mismo plano hori-zontal con el punto 2) es solo una deficiencia del bermellón. (Foto 202)


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Si estos puntos están ubicados en un punto superior al plano horizontal quepasa por el punto 2, entonces existe una deficiencia asociada de la altura dellabio. (Foto 203)

Finalmente, para confirmar la existencia del componente correspondiente albermellón se debe compara la altura de este con el lado sano.

Los puntos de referencia a considerar para determinar la altura del berme-llón son la línea blanca y la línea roja del labio. (Ver Anatomía)

Si la altura entre la línea blanca y roja es normal entonces la deficiencia sedebe al labio.

El acortamiento de la altura entre las líneas blanca y roja es característico de ladeficiencia pura del bermellón. (Foto 204)

Se debe a un reparo inadecuado o a la deficiencia prequirúrgica del bermellónasociado o no a una deficiencia similar en el labio.

En ocasiones existe una deficiencia del plano mucoso del labio la cual serefleja en un bermellón deficiente. Para confirmar esta deficiencia se debe deter-minar la posición de la línea roja del bermellón.

Si esta línea esta por encima del plano de la línea roja en el lado sano y ante-rior, esta deformidad corresponde a una deficiencia de la altura del bermellón ode la piel del labio.

Por el contrario, si esta línea está elevada, pero posteriormente esta condicióncorresponde a una deficiencia del plano mucoso labial.

La corrección de la deficiencia en altura del bermellón está en relación con lamagnitud de la deficiencia. Las deficiencia menores (1 a 2 mm) pueden ser corre-gidas a través de colgajos de transposición (Z plastías), transposición de fascícu-los del músculo orbicular y/o adición de volumen a través del injerto de dermis,grasa, fascia o tendón. La combinación de ambas técnicas asegura un mejor resul-tado. (20) (21) (22).

Las deficiencias mayores (de 3 mm a más) requieren de la adición de tejidosen mayor proporción y con características similares al bermellón.

El colgajo de Kapetansky, tomado a partir del segmento medial al defecto,en isla y de tipo avance V-Y, es un buen método para corregir esta deformidad enestos casos. (23)

Este colgajo además brinda corrección de las deficiencias en sentido transver-sal y anteroposterior de este segmento anatómico.

Este colgajo tiene la ventaja de utilizar un tejido exactamente igual al defectode ahí que los resultados son bastante buenos. (Foto 205 y 206)

En primer lugar, se incide linealmente a nivel del límite inferior de la zonadeficiente en volumen en el bermellón, evitando dejar mucosa húmeda por encimade este nivel.


322

Para su diseño se marca una isla cutánea la cual incluye parte del bermellónlabial en la zona donde se observa un mayor exceso de tejidos, así puede ser medialo lateral al defecto o ambos lados en casos más severos. (Figura 29)

Luego se incide y se hace una disección subcutánea superficial paralela a lapiel, por delante y paralela al plano mucoso por detrás.

Esta disección se debe hacer en la extensión necesaria que permita movilizaresta isla cutánea hacia el defecto. En ocasiones es necesario realizar un pequeñocorte en la base del pedículo para liberar la tensión y se movilice adecuadamenteel colgajo.

Foto 204. Deficiencia vertical pura del bermellón.

Foto 202. Puntos 1, 2 y 3 alineados

característico de deficiencia pura del

bermellón.

Foto 203. Deficiencia vertical del labio

asociada a deficiencia del bermellón.


323

Figura 29. Colgajo de Kapetansky.

Foto 205. Elevación del colgajo y

su desplazamiento lateral.

Foto 206. Pre y postoperatorio colgajo

de Kapetansky en deficiencia

vertical solo del bermellón.


324

Así se tiene un colgajo en isla de pedículo subcutáneo superior que se movili-za a manera de péndulo, tal como lo describió inicialmente Kapetansky.

La zona dadora se cierra linealmente, movilizándose el colgajo a manera de V-Y.Es importante establecer una adecuada correspondencia entre las líneas blan-

ca y roja para realizar una buena reconstrucción del bermellón labial.Si existe una deficiencia en el plano mucoso del labio se puede corregir a

través de colgajos tomados del sulcus labial.Nosotros recomendamos utilizar ambos colgajos mucosos de los bordes de la

fisura (medial y lateral) para elongar el plano mucoso labial en casos de fisurasseveras, al hacer una transposición en sentido horizontal de ambos colgajos du-rante la cirugía primaria de la fisura. Esto previene el acortamiento del planomucoso labial. (21) (24)

Finalmente, otros métodos poco usados en la corrección de deficiencias verti-cales del bermellón son los injertos y colgajos de bermellón y lengua. (25) (26) (27)(28) (29) (30)

Deficiencia horizontal.

Se caracteriza por una deficiencia en el diámetro del labio reconstruido, medidode un extremo a otro de la comisura labial y comparada con el diámetro del labioinferior.

Esta deficiencia se puede observar con un labio simétrico o asimétrico.Con tal fin, se debe confirmar la posición del filtro nasal en la línea media y

comparar las distancias desde la comisura labial hacia los puntos 2 y 5 respecti-vamente. Éstas deberían ser iguales en la simétrica o desiguales en la formaasimétrica (más común).

Otro aspecto a considerar en la evaluación de las deficiencias transversaleses la presencia o no de hipoplasia maxilar, muy frecuente en los pacientesfisurados.

La evaluación cefalometrica y de la oclusión dental ayudan a determinar lanaturaleza de esta y el grado de contribución en la deficiencia en sentido trans-versal del labio.

Este mal resultado es debido con frecuencia a una mala técnica quirúrgica, sinembargo, se debe considerar las deficiencias de tejidos de la fisura original lo cuallimita mucho el posible resultado a obtener, así se debe tener en cuenta la descrip-ción preoperatoria de la fisura, considerando la posible deficiencia de tejidos en elsegmento lateral.

Las deficiencias de tejidos del segmento lateral, son causa de labio con diáme-tro transverso corto y asimétrico (lado fisurado acortado). (Foto 207)

Un error común en la cirugía de fisura labial es el acortamiento de los segmen-tos cuando se resecan los bordes de la fisura buscando posicionar los puntos 3 y 5en el plano horizontal correspondiente al punto 2.


325

Esto permite obtener una buena posición de la línea blanca labial, pero aexpensas de acortar los segmentos labiales con la consecuente deficiencia en elancho del labio simétrica o asimétrica.

Esta resección cuando está indicada (ver técnica quirúrgica), no debe ser ma-yor de 1 a 2 mm, buscando evitar este mal resultado.

Una forma de elongar el segmento lateral es prolongando la distancia entrelos puntos 5 y 6, colocando el punto 6 en una posición más superior segúnsea necesario.

Para ello se debe medir la distancia necesaria a imitar en el lado sano.La técnica de Reichert-Millard para la fisura unilateral, descrita en este texto,

permite elongar el segmento medial a través de diseñar la incisión de rotación tanlarga como sea necesaria incluyendo parte del colgajo C de la técnica de Millardcon tal fin. (ver técnica quirúrgica).

La corrección de esta deficiencia se hace adicionando el tejido deficiente.La mejor forma de hacerlo es con un tejido similar en estructura y forma al la-bio superior.

Foto 207. Deficiencia horizontal del labio superior a expensas de acortamiento del segmento lateral

debido a deficiente técnica quirúrgica.


326

Así, una buena opción para adicionar tejidos al labio superior es el colgajo deAbbe tomado a partir del labio inferior, basado en la arteria labial o la mucosa.(31) (Foto 208)

El colgajo de Abbe brinda un tejido similar en estructura y forma al labio supe-rior lo cual permite obtener una adecuada estética del labio superior reconstruido.

Este colgajo se basa en la arteria labial y es temporalmente fijo a la zonadadora (labio inferior) por 1 a 2 semanas, tiempo durante el cual se establece lairrigación del colgajo a partir del labio superior. Luego de este periodo se puededividir el colgajo.

Esta es una buena técnica quirúrgica para corregir deficiencias transversalesdel labio superior fisurado, sin embargo, debe ser reservada para casos moderadoso severos ya que deja una cicatriz en el labio inferior y tiene el inconveniente demantener unidos el labio superior e inferior durante 1 a 2 semanas, lo cual no esbien tolerado en algunos casos.

Este colgajo tiene una aplicación más importante para deficiencias transver-sales del labio superior de fisuras bilaterales motivo por el cual se explicara endetalle más adelante.

Su aplicación en las fisuras unilaterales es limitada a casos muy severos.

Deficiencia sagital.

Esta es la forma más común de deficiencia en la cirugía de fisura labial.Ésta se caracteriza por un aplanamiento al nivel de la cicatriz operatoria del

labio superior reconstruido e involucra con frecuencia los diferentes segmentosanatómicos: piso nasal, labio y bermellón.

Esta deficiencia es mejor apreciada observando al paciente en vista lateral y de 3/4.Se debe a las características de los tejidos a nivel de la cicatriz operatoria, los

cuales están constituidos mayormente por tejido cicatrizal.Además se debe considerar algunos aspectos como una deficiente recons-

trucción del plano muscular o la dehiscencia de este así como la presencia de unafisura alveolar no reparada o insuficientemente reparada.

La reconstrucción deficiente del músculo orbicular es causa común de malresultado en esta cirugía. La dehiscencia postoperatoria del plano muscular secaracteriza por deficiencia del labio en sentido sagital la cual se acentúa al pediral paciente que contraiga este músculo, observándose una depresión en la cicatrizcutánea labial. (Foto 199)

Las deficiencias a nivel del bermellón son debidas a limitaciones en la formade presentación de la fisura usualmente.


327

La corrección de esta deficiencia se hace adicionando volumen a esta zona dellabio deficiente en tejidos. El objetivo es imitar la elevación característica de lacolumna del filtro nasal en el lado sano.

Con tal fin, se utilizan con frecuencia: injertos de dermis, grasa, fascia o tendón.Adicionalmente, se deben considerar el reparo adecuado del plano muscular

y la reconstrucción de la fisura alveolar a través del injerto óseo como elementos bá-sicos en la corrección de la deficiencia sagital de los tejidos en el segmento afectado.

Los injertos de grasa, son fáciles de tomar y transferir, sin embargo, existen algu-nas recomendaciones útiles con la finalidad de optimizar esta técnica. (32)

Foto 208. Fila superior, foto preoperatorio con deficiencia horizontal en fisura labial unilateral

y foto postoperatoria con colgajo de Abbe.

Foto inferior del postoperatorio al mes del mismo paciente.


328

Se pueden transferir inmediatamente luego de ser aspirada la grasa o se pue-de centrifugar, existen estudios que avalan ambas técnicas.

Se recomienda utilizar jeringas de 1 ml con cánulas romas (no cortantes) parasu infiltración y dejar injertos en porciones de 0.3 a 0.4 ml en diferentes planos dela zona a injertar, inyectando la grasa a medida que se va retirando la cánula.

Además, se recomienda el abordaje al labio a través de 2 a 3 diferentes víasde acceso.

Estas medidas disminuyen las complicaciones descritas para esta técnica,como es por ejemplo, la embolia grasa vascular y, asimismo, optimiza la viabilidadde la grasa injertada.

La ventaja de esta técnica es que es fácil de realizar, poco costosa y se puederepetir según sea necesario.

La desventaja es la pérdida parcial o total del injerto (usualmente debida atécnica deficiente) y la posibilidad de embolia grasa vascular, no es frecuenteutilizando la técnica adecuada.

Los injertos dermograsos son una buena alternativa a considerar la cual evita al-guna de las desventajas mencionadas para la infiltración grasa. (20)

Estos se colocan a través de una incisión quirúrgica en el piso nasal a travésde la cual se hace la disección de un túnel cercano al plano superficial (subdérmico).

Se coloca una aguja recta y se fija una sutura a un extremo del injerto, éstaingresa por la incisión en el piso nasal y sale por el bermellón a nivel de la línearoja colocando en el lugar apropiado el injerto dermograso.

También se han observado problemas de absorción del injerto dermograso.

Los injertos de fascia, son también usados con el mismo fin para lo cual se utilizala fascia lata del muslo y con menor frecuencia la fascia temporal. (22)

Requiere de una incisión en el muslo y la utilización de un instrumento dise-ñado con tal fin para tomar la extensión de fascia necesaria según el volumen quese desea aumentar.

Se sutura la incisión y se aplica un vendaje elástico para evitar el hematoma.Esta fascia se pliega sobre sí varias veces según sea necesario y se le da la

altura correspondiente a la altura del labio, desde el piso nasal hasta la línea rojadel bermellón.

Se utiliza la misma técnica utilizada para el injerto dermograso para colocar elinjerto de fascia a nivel de la cicatriz labial.

Una alternativa reciente, pero de buenos resultados es el uso de injertos de tendón.

Con tal finalidad, se utiliza el tendón del músculo palmar menor del antebra-zo. El tendón es una estructura rica en fibras colágenas de buena calidad para elaumento en volumen deseado. (Foto 209, 210 y 211, técnica del Dr. Kawamoto-UCLA)

Es un músculo accesorio cuya función primaria es la de tensar la aponeurosispalmar y su utilización no genera déficit funcional mayor.


329

Foto 209. Preoperatorio de fisura secundaria con deficiencia sagital.

Foto 210. Toma de injerto de tendón palmar menor e injerto doblado.

Foto 211. Ubicación de injerto de palmar menor y foto postoperatoria.

Se utiliza el tendón en toda su extensión y se hacen dobleces de 8 a 10 capassegún sea necesario aumentar. La longitud del injerto se determina midiendo lalongitud del labio a nivel de la cicatriz desde el piso nasal hasta la línea rojadel bermellón.


330

Se toma el injerto a través de una pequeña incisión en el pliegue de la muñecacon la ayuda de un instrumento diseñado con tal fin.

Acto seguido se hace el cierre de la incisión y se aplica un vendaje elástico nomuy ajustado para evitar la formación de hematomas.

Luego se transfiere a la zona que se desea aumentar en el labio usando lamisma técnica descrita para el injerto dermograso.

Se debe considerar que un 10% de la población no tiene este músculo de allíque es necesario evaluar la presencia de este músculo antes de la cirugía pidien-do al paciente que flexione la muñeca y palpando la presencia del tendón corres-pondiente a nivel de la línea media de la muñeca.

No recomendamos el uso de materiales sintéticos con tal fin dado que se obser-va un mayor número de complicaciones y existe un mayor costo.

Finalmente, se debe considerar que la reconstrucción de la fisura alveolar através del injerto óseo es una parte importante e insustituible de la corrección dela deficiencia sagital del labio reparado. (ver técnica quirúrgica)

2. Componente nasal.

La reconstrucción de la nariz en la fisura labial unilateral es todo un reto para elcirujano plástico. La tendencia actual es la de hacer el reparo de la nariz durantela queiloplastía primaria, esto es, una rinoplastía primaria. Este tratamiento ofre-ce más beneficios que la cirugía secundaria.

La naturaleza del tratamiento secundario de la deformidad nasal tiene algu-nas diferencias con el tratamiento primario, como se verá más adelante

A diferencia de la deformidad nasal primaria, en la secundaria se observaun exceso de piel sobre el margen alar fisurado así como una deficiencia a nivelde la región vestibular.

Esto se hace evidente en la presencia de una banda tensa en esta región lue-go de la cirugía, en casos severos donde no se ha realizado un alargamiento deesta región, observándose además una mayor incidencia de recidivas en casosmás severos. (33)

La presencia de esta banda retráctil a nivel de la región vestibular puedeconsiderarse como una secuela de la cirugía primaria aunque puede deberse adeficiencias de la fisura primaria.

En relación a la corrección de la deformidad nasal, se tienen los siguientescriterios:a) En primer lugar, el resultado depende de la severidad de la fisura. Fisuras le-ves tienen más probabilidades de obtener un buen resultado con la cirugía de co-rrección en comparación con las fisuras severas. (Foto 212)

b) En segundo lugar, no se puede considerar reparada la nariz hasta que no serealice la reconstrucción del piso y septum nasal, lo cual se consigue a través delinjerto óseo alveolar, la cirugía ortognatica y la septoplastia en los casos que esnecesario.


331

Esta deficiencia del piso nasal es una seria limitante para la obtención de unbuen resultado en la corrección de la deformidad nasal de la fisura.

Así se puede considerar a la cirugía de corrección primaria de la nariz fisu-rada como una cirugía incompleta hasta que no se realice la corrección de es-tos componentes.

La corrección de la fisura alveolar de manera apropiada es un punto clave enla obtención de un buen resultado en la corrección de la nariz fisurada secundaria.

Esta se debe extender a la corrección de la hipoplasia maxilar, que con fre-cuencia se puede evidenciar en la fisura unilateral, así el injerto óseo alveolar sedebe colocar a nivel de la fisura y del borde piriforme usualmente hipoplásico. (vertécnica quirúrgica)

En ocasiones la cirugía ortognática con avance maxilar es necesaria, estopermitirá elevar el piso nasal deficiente brindando soporte y simetría a la na-riz reconstruida.

c) Finalmente, no se tiene en claro cuanto del proceso cicatrizal provocado porla cirugía primaria puede afectar el normal desarrollo de los tejidos de la narizen el lado afectado.

La retracción cicatrizal y la falta de soporte del ala nasal (debido a la reposi-ción medial del cartílago alar) juegan un importante rol en el relapso de la cirugíade corrección.

Foto 212. Pre y postoperatorio de la deformidad nasal leve en una fisura labial unilateral leve trata-

da con técnica de Reichert Millard luego de 2 años.


332

En todo caso, dada la elevada incidencia de recidivas parciales, las cualesrequieren de una corrección secundaria definitiva y considerando que la cirugíaagresiva primaria deja un tejido cicatrizal que dificulta la reconstrucción poste-rior, nosotros recomendamos el tratamiento primario conservador de la nariz enla fisura labial y limitado a los casos severos y moderados. Los casos leves mejo-ran mucho sólo con la corrección labial.

El esquema a seguir es tratar sólo las fisuras moderadas y severas conrinoplastía primaria a través de la cirugía conservadora descrita en el capítulo detécnica quirúrgica.

Los malos resultados en la cirugía de la nariz fisurada se deben por lo general a:a) Pérdida de proyección y definición así como asimetría de la punta nasal.b) Retracción del margen alar en el lado fisurado.c) Alteraciones del diámetro a nivel del piso nasal.d) Presencia de pliegue a nivel vestibular.e) Colapso de la fosa nasal.f) Desviación en grado variable del septum nasal.

(Foto 213)

La pérdida de proyección y definición así como asimetría de la punta nasal, se debeusualmente a la insuficiente liberación y reposición del cartílago alar afectado.

Se recomienda liberar completamente el cartílago alar del lado fisurado parasu adecuada reposición además de la corrección de la base alar.

La proyección de la punta nasal puede ser mejorada a través del uso de suturasinternas de suspensión o suturas transcutaneas, las cuales permiten mantener enposición a los cartílagos desplazados. (34) (Foto 214)

El tratamiento en casos severos con una incisión cutánea sobre el margen alaren U invertida tal como ha sido descrito por Tajima (35) puede ser necesario.(Foto 215)

En la retracción del margen alar en el lado fisurado, se debe considerar que unacausa común de falla en el tratamiento de la rinoplastía primaria y secundaria, esla deficiencia de soporte generada al desplazar el cartílago alar fisurado medialmente.

Esta maniobra deja al ala nasal sin soporte cartilaginoso observándose retrac-ción y pinzamiento del ala nasal en el lado afectado. (Foto 216)

Se recomienda colocar un injerto cartilaginoso del septum nasal para brindarsoporte a esta región anatómica, durante la rinoplastía secundaria y preveniresta deformidad.

En casos severos, una forma de corregir esta deficiencia es colocando un injer-to compuesto (condrocutáneo) tomado de la concha auricular en las formas másseveras. (35) (36)

Este no debe medir más de 1 cm de en sus medidas para garantizar la supervi-vencia de este. Esta técnica es recomendada para casos de retracción severos.


333

Foto 213. Características de la deformidad nasal secundaria en la fisura labial unilateral.

Obsérvese la banda retráctil vestibular en la foto de la izquierda.

Foto 214. Rinoplastía cerrada con

suturas transcutáneas.

Foto 215. Rinoplastía abierta con

incisión de tipo Tajima.


334

Con tal fin, se hace una incisión sobre el margen alar afectado y se hace ladisección del plano subcutáneo liberando las retracciones cicatrizales. Luego secoloca el injerto compuesto y se sutura con material absorbible.

Las alteraciones del diámetro a nivel del piso nasal, son frecuentes de observar enla cirugía de la nariz fisurada. (Foto 217)

En su manejo se debe considerar la reposición adecuada del ala nasal dellado fisurado, la corrección de las fístulas vestibulares y el reparo de la fisuraalveolar e hipoplasia maxilar a través del injerto óseo.

Presencia de pliegue a nivel vestibular. Un área crítica en la nariz fisurada secun-daria, es la región vestibular de la nariz, donde existe una deficiencia de tejidos. Esnecesario elongar esta zona durante la cirugía de corrección secundaria nasal.Existen diferentes métodos con tal fin: Z plastías, injertos de piel y el avancecondrocutáneo del cartílago alar en V-Y o la combinación de estos. En casos seve-ros, se realiza la reseccion del exceso de piel localizada entre la incisión en Uinvertida y la incisión marginal a nivel del lado fisurado. Adicionalmente, se utili-za el avance condrocutáneo en V-Y descrito por Potter para elongar el vestíbulonasal. (Figura 30)

El colapso de la fosa nasal, es una complicación rara felizmente, pero de seriosefectos en la estética y la función de la nariz.

Su presencia obedece a un serio error en el plan preoperatorio para posicionarel ala nasal en el lado afectado sumado a deficiencias de tejidos en el segmentolateral lo cual es poco frecuente. Con menos frecuencia se puede deber a retrac-ción cicatrizal por presencia de cicatriz hipertrófica o queloidea. Si ésta es leve yno genera un problema funcional se puede acortar el lado sano dando simetría ala nariz, pero si ésta es severa se utiliza un colgajo diseñado a partir de la zonalateral al ala nasal y se traspone medialmente liberando así la fosa nasal colapsada.(Foto 218)

Adicionalmente, el uso de splint nasales postoperatorios ha demostrado serútil. (37) (38)

La desviación del septum nasal, se corrige a través de la septorinoplastía, a nues-tra consideración ésta debería ser hecha luego del injerto óseo alveolar y el trata-miento de las fístulas vestibulares.

Es mas, de no existir una deformidad mayor se recomienda hacer la rinoplastíay septoplastía definitiva, 6 meses después de la cirugía ortognática (luego de ha-ber completado el desarrollo esquelético) si esta cirugía esta contemplada parael paciente.

La técnica de rinoplastía abierta con septoplastía está indicada para estoscasos según las pautas descritas en el capítulo de técnica quirúrgica. (39)

El siguiente es un esquema utilizado por nosotros en el programa y se puedesintetizar en una clasificación de la deformidad secundaria de la nariz basada enlas características que presenta la nariz descritas anteriormente. Así se tiene:


335

a) Grado I. Se caracteriza por asimetría leve de la punta nasal, (con proyecciónanterior del lado fisurado, mayor a los 2/3 de la altura del lado sano), sin retrac-ciones del margen alar. La diferencia en relación a la posición de la base alar en-tre el lado sano y el lado fisurado es mínima así como la afección del septum na-sal y la presencia del pliegue vestibular es menor. (Foto 219)

El tratamiento recomendado en estos casos es conservador con rinoplastíacerrada utilizando una incisión a nivel del margen alar, disección de los cartílagosalares y su reposición usando suturas internas o transcutaneas.

Puede requerir de suturas transfixiantes a nivel de los domos en algunos casos.

Foto 218. Reconstrucción del piso nasal con colgajo nasogeniano en caso

con acortamiento postquirúrgico del piso de la nariz.

Foto 216. Retracción y pinzamiento del

ala nasal.

Foto 217. Aumento de diámetro de

la base nasal.


336

Figura 30. Diseño pre y postoperatorio con técnica de rinoplastía abierta

con incisión en U invertida, reseccion de piel y avance V-Y condrocutáneo

para elongar el vestíbulo nasal en casos de deformidad nasal severa.


337

b) Grado II. Se caracteriza por asimetría moderada de la punta nasal, (con proyec-ción anterior del lado fisurado entre 1/3 a 2/3 de la altura del lado sano). Laretracción del margen alar y dehiscencia del piso nasal puede estar presente. (Foto

220 y 221)

La diferencia en relación a la posición de la base alar entre el lado sano y ellado fisurado es leve a moderada así como la afección del septum nasal y plieguevestibular.

El tratamiento recomendado es la rinoplastía cerrada con avance V-Y delcartílago alar afectado a manera de colgajo condrocutaneo, la reseccion cutáneaconservadora sobre el margen alar puede estar indicada aunque es mejor preser-varla hacia el vestíbulo nasal.

El uso de injertos cartilaginosos que refuercen el margen alar puede ser ne-cesario pues esta zona queda susceptible a retraerse debido a la movilizaciónmedial de su soporte, la cruz lateral del cartílago alar.

La corrección de la deficiencia a nivel de la base nasal (usualmente debido ahipoplasía del maxilar no corregida adecuadamente a través del injerto óseoalveolar) es necesaria así como el tratamiento del septum nasal.

c) Grado III. Se caracteriza por asimetría severa de la punta nasal, (con proyec-ción anterior del lado fisurado menor a 1/3 de la altura del lado sano), la retrac-ción del margen alar puede estar presente o no.

La diferencia en relación a la posición de la base alar entre el lado sano y ellado fisurado es mayor así como la afección del septum nasal y pliegue vestibulares severa.

El tratamiento recomendado es la rinoplastía cerrada o abierta con reposiciónde la base alar medialmente, incisión en U invertida en lado fisurado, reposicióndel plano cartilaginoso y el uso de colgajo condrocutáneo en V-Y más una Z plastía(avance en V-Y-Z) para elongar la región vestibular ya que la banda retráctilvestibular es severa.

La reseccion cutánea sobre el margen alar está indicada en estos casos.(Figura 30)

La corrección de la deficiencia del piso nasal y el septum nasal son necesarias.La prevención de una posible retracción del margen alar postquirúrgica, es

manejada de acuerdo a la severidad de esta. En casos leves se puede utilizarautoinjertos cartilaginosos colocados en el margen alar durante el acto quirúrgico,mientras que casos severos pueden requerir injertos compuestos condrocutáneos enotro tiempo quirúrgico, tal como se ha descrito anteriormente.

3. Componente maxilar.

La reconstrucción de la fisura alveolar o fisura palatina primaria, es la última partede la reconstrucción primaria del labio fisurado unilateral.


338

Como se ha mencionado ésta se realiza durante el periodo de dentición mixta,en el momento en que la dentición permanente se encuentra en posición paradescender a su posición final. Esto ocurre entre los 8 y 10 años.

El manejo involucra la corrección de 2 deficiencias asociadas: la fístulavestibular y la fisura alveolar asociada o no a la hipoplasia maxilar.

Para esto se realiza el cierre de la fístula vestibular e injerto óseo secundariocon la técnica descrita en el capítulo correspondiente.

En nuestra experiencia sólo un pequeño porcentaje de los pacientes son some-tidos a reconstrucción de la fisura alveolar (cerca del 11%).

Los malos resultados en el tratamiento de la fisura alveolar unilateral sondebido usualmente a:a) Falla en el alineamiento de los segmentos de la fisura.b) Deficiencia del injerto óseo alveolar.c) Falla en la corrección de las fístulas vestibulares.

I. Leve II. Moderada III. Severa

Foto 219. Grados de deformidad nasal.

Foto 220 y 221. Pre y postoperatorio de corrección nasal secundaria moderada. (1 año)


339

Valoración de deformidad nasal secundaria unilateral a través del diagrama de reloj.

COMPONENTE SEVERIDAD

LEVE MODERADO SEVERO

ALTURA NASAL Mayor de 2/3 1/3 a 2/3 del Menor de 1/3

lado sano lado sano lado sano

DESVIACIÓN Menor Entre Mayor de

SEPTUM NASAL 30 grados 30 a 60 grados 60 grados

ANCHO BASE Dif. menor 5 mm Dif. entre 5 a 10 mm Dif. mayor 10 mm

NASAL lado sano lado sano lado sano

PLIEGUE Mayor de 2/3 1/3 a 2/3 del Menor de 1/3

VESTIBULAR lado sano lado sano lado sano

Esta valoración debe incluir las deficiencias de la fisura maxilar (fosa piriforme).

Clasificación de severidad de la deformidad nasal secundaria unilateral.

PROTOCOLO

LEVE Reposición de los cartílagos alares y base nasal

Reposición de los cartílagos alares y base nasal

MODERADOPlastía V-Y vestibular

Septoplastía

Injerto oseo alveolo maxilar


Plastía V-Y-Z vestibular

SEVERO Septoplastía

Injerto oseo alveolo maxilar - Avance maxilar

Resección de piel

Protocolo de manejo de la deformidad nasal secundaria unilateral.


340

La falla en el alineamiento de los segmentos alveolares, es debido a una falla en elmanejo ortodóncico de este problema.

La necesidad del trabajo en equipo es una vez más evidente, el tratamientoortodóncico en el manejo de la fisura alveolar adquiere importancia en los siguien-tes aspectos: alinear

los segmentos maxilares y dejar el espacio interdental adecuado para el re-paro de la fisura.

El colapso del maxilar (debido o no al trauma quirúrgico provocado sobre elmaxilar) es común y se observa con más frecuencia en fisuras severas.

Este debe ser manejado con expansores palatinos para corregir la deficienciay dejar a la fisura en condiciones de ser injertada.

En ocasiones esta condición es severa y la ortodoncia requiere de cirugíaortognática para la corrección de este problema posteriormente. En estos casos elinjerto óseo alveolar puede estar indicado en el mismo tiempo quirúrgico.

El uso de distractores palatinos intraorales está también indicado con tal fin.La deficiencia del injerto óseo alveolar, es debido a una serie de fallas en la técni-

ca quirúrgica y/o complicaciones donde la infección se presenta como una de lasmás frecuentes.

Las causas más frecuentes de deficiencia en la técnica operatoria son: defi-ciente calidad, deficiente cantidad y deficiente localización del injerto óseo asícomo fallas en la técnica de corrección de la fístula vestibular lo cual predisponea la infección y posterior dehiscencia.

La cantidad de injerto de hueso esponjoso utilizado es una falla común. Estese debe depositar en el espacio de la fisura llenándolo con la mayor densidadposible de injerto óseo y además corrigiendo la deficiencia del maxilar en elpiso nasal.

Esto es, la disposición del injerto se debe hace en los 3 ejes: anteroposterior,vertical y transverso.

La falla en la corrección de las fístulas vestibulares, se debe a deficiencias técnicaslas cuales predisponen a la recidiva de las fístulas o a complicaciones como lainfección.

El mal diseño de los colgajos y el cierre a tensión son causas comunes dedeficiencia técnica en la cirugía de cierre de la fístula vestibular.

Se recomienda la elevación de los colgajos en el plano subperióstico, de talforma de mantener una adecuada irrigación de estos y evitar el cierre a tensión locual predispone a la dehiscencia.

Algunos autores como Navarro, recomiendan primero hacer el cierre de lafisura alveolar con colgajos mucoperiósticos y luego hacer el injerto óseo alveolaren un segundo tiempo quirúrgico. Esta técnica disminuye la posibilidad de infec-ción, dehiscencia y consecuente pérdida del injerto óseo.


341

B. Fisura labial bilateral.

De acuerdo al componente los defectos se pueden observar en los 3 ejes, así:

1. Componente labial.

Deficiencia vertical de los tejidos.

Al igual que para la fisura unilateral, ésta se caracteriza por una deficiencia en laaltura del labio reconstruido, medida desde el borde superior del piso nasal hastael borde inferior del bermellón labial a nivel de la cicatriz operatoria, esta condi-ción es por lo general asimétrica en la fisura bilateral.

Dado que no se tiene el lado sano para comparar como referencia la alturaóptima deseada para el lado afectado, ésta se puede hacer basándose en losparámetros antropométricos establecidos o se puede reconstruir el defecto bus-cando obtener simetría con la correspondiente mejora estética del paciente.

Luego se debe determinar la localización de la deficiencia aunque, por logeneral, en la fisura bilateral están afectados los 3 segmentos del labio superior:a) Piso nasal.b) Labio.c) Bermellón labial.

Las deficiencias observadas a nivel del piso nasal se evidencian por unadepresión de altura variable a nivel de la unión del colgajo de avance con la basedel prolabio que con frecuencia se asocia a un incremento en la distancia trans-versal del piso nasal en ambos lados.

La deficiencia vertical del piso nasal en la fisura bilateral, es debida, al igualque en la fisura unilateral, usualmente a dehiscencia de la unión del colgajo deavance con el segmento medial o a hipertrofia de la cicatriz operatoria por cierrequirúrgico a tensión, con frecuencia esta se produce a nivel de la unión de lospuntos 4 y 6, donde usualmente hay mayor tensión en el cierre de las fisurasseveras.

La dehiscencia que cicatriza espontáneamente deja una deficiencia en senti-do vertical además de un piso nasal alongado.

Otra causa común es la falta de cobertura de la superficie posterior del colgajode avance lo cual deja una superficie cruenta la cual cicatriza espontáneamentecon mayor contracción y retracción del piso nasal.

Se recomienda utilizar los colgajos mucosos de avance lateral, para reconstruirla superficie posterior del colgajo de avance evitando esta retracción secundaria.

La corrección de esta deficiencia en la fisura bilateral, se obtiene con la reposi-ción del segmento lateral de avance en el lado afectado y el retiro del tejido cicatrizal.


342

Para reposicionar el segmento lateral se recomienda elevar el colgajo de avan-ce a cada lado, liberándolo de su inserción en el maxilar superior de tal forma depermitir el cierre sin tensión. (Foto 222 y 223)

Se debe evitar el acortamiento del piso nasal al tratar de corregir esta deficiencia.Se recomienda hacer esta corrección en el mismo tiempo quirúrgico en que se

corrige la deformidad nasal. La mayoría de técnicas descritas para la correcciónsecundaria de la nariz en la fisura bilateral incluyen esta etapa inicial.

La presencia de fístulas es también asociada a esta deficiencia vertical delpiso nasal y se recomienda su tratamiento.

Finalmente, se debe considerar que habrá un déficit en sentido vertical delpiso nasal hasta que se realice el injerto óseo alveolar lo cual adicionará el volu-men suficiente para posicionar adecuadamente este segmento anatómico.

Así, al igual que para la fisura unilateral, el injerto óseo alveolar constituye laúltima etapa en la reconstrucción de la deficiencia de tejidos en sentido verticaldel piso nasal.

Las deficiencias verticales observadas a nivel del labio, se caracterizan por unacortamiento en la altura del labio medida desde el borde inferior del piso nasal alborde superior del bermellón labial, en uno o ambos lados de la fisura bilateral.

Se debe, por lo general, a una deficiencia de tejidos en el prolabio (componentelabial severo de nuestra clasificación) lo cual limita la posibilidad de obtener unalongitud apropiada del lado fisurado, al margen de la técnica utilizada.

Un prolabio deficiente va a determinar un labio reconstruido con deficienciaen el sentido vertical, por lo general.

La utilización de algunas técnicas para reparar la fisura bilateral con correc-ción primaria de la nariz, pueden ser también causa de deficiencia vertical delprolabio al utilizar parte de éste en la elongación de la columella nasal, como en latécnica de Trott. (Foto 224)

Se recomienda estar familiarizado con este tipo de técnicas para evitar estemal resultado.

No utilizamos este tipo de técnicas de queiloplastía con reconstrucción pri-maria de la nariz a partir del labio debido a este inconveniente. Recomendamos lareconstrucción primaria de la nariz utilizando tejidos nasales como ha descritoMulliken.

La dehiscencia del segmento superior labial y retracción cicatrizal de los te-jidos también puede provocar esta deformidad.

Para confirmar esta situación se debe observar la posición de los puntos 4 y 6,si estos no están alineados y existe una deficiencia en la altura del labio, entoncesésta se puede deber a dehiscencia postoperatoria y retracción cicatrizal usualmente.

Otro error común que puede generar una deficiencia en la altura del labio es elreparo ausente o deficiente del plano muscular o la dehiscencia de este.

Así se debe verificar la integridad del plano muscular reparado observando laretracción del labio secundaria a la contracción de este músculo. En la dehiscenciase observa un abultamiento por fuera de la cicatriz operatoria. (Foto 225)


343

Dado que la deficiencia de estos es variable, nosotros consideramos 3 tipos dedeficiencias verticales del labio reparado en la fisura bilateral:a) Leve, donde la deficiencia es menor de 1/3 de la altura deseada del labio superior

(considerada desde la base columelar hasta la línea blanca).b) Moderada, donde la deficiencia es entre 1/3 a 2/3 de la altura deseada del labio.c) Severa, donde la deficiencia es mayor a los 2/3 de la altura deseada del la-

bio superior.

Foto 222. Preoperatorio. Foto 223. Postoperatorio.

Corrección de las deficiencias del piso nasal a través de la

conversión de la técnica de Manchester a técnica de Mulliken.

Foto 224. Acortamiento vertical del

labio en postoperatorio con técnica de Trott.

Foto 225. Dehiscencia o falta de reparo

muscular en fisura labial bilateral secundaria.


344

La corrección de estas deficiencias está en relación a la naturaleza del problema.Los casos leves, pueden ser corregidos a través del avance con colgajos locales.Así, utilizamos un colgajo de avance V-Y para movilizar el filtro nasal en

sentido vertical hacia abajo. Cuando esta deficiencia está asociada a una deficienciaen el bermellón de similar magnitud, se puede adicionar una Z plastía a este nivel.

De tal forma se tiene un avance de tipo V-Y-Z, para la corrección de deficien-cias leves.

Esta técnica además es una opción al colgajo de Abbe. (Foto 226)

La corrección de deficiencias moderadas a severas, se hace tradicionalmen-te a través del uso del colgajo de Abbe. (13)

A través de esta técnica, se utiliza el prolabio acortado para elongar lacolumella y el colgajo del labio inferior para reconstruir el filtro nasal como unasola unidad anatómica.

Este colgajo permite corregir las deficiencias en sentido vertical, pero princi-palmente corrige las deficiencias transversales del labio reparado. Por tal motivose explicará en detalle más adelante.

El reparo del plano muscular dehiscente también constituye además un ele-mento importante en la corrección de esta deformidad adicionalmente.

Finalmente, al igual que para la fisura unilateral, la retracción de la cicatrizoperatoria debido a cicatriz hipertrófica o queloide puede ser además responsabledel acortamiento de la altura del labio en el lado reparado.

La corrección de este problema se hace de acuerdo a las bases expuestas en elsegmento de complicaciones de este libro.

Tal como se mencionó para la fisura unilateral, las correcciones de la alturadel labio con Z plastías usualmente no son eficientes y sólo pueden corregir defi-ciencias muy pequeñas. No son recomendables para este tipo de problema.

Las deficiencias observadas a nivel del bermellón labial, se caracterizan poruna depresión de magnitud variable del borde inferior del bermellón labial.

Esta puede estar asociada o no a una deficiencia vertical del labio.Los puntos de referencia a considerar para determinar la altura del berme-

llón son la línea blanca y la línea roja del labio. (Ver Anatomía)Se recomienda comparar la altura comprendida entre la línea blanca y roja a

nivel de la línea media y compararla con esta altura a nivel de los segmentos late-rales para tener una idea de la deficiencia del bermellón a nivel del tubérculo central.

El acortamiento de la altura entre las líneas blanca y roja es característico de ladeficiencia del bermellón.

Se debe a un reparo deficiente del bermellón asociado o no a una deficienciasimilar en el labio.

Algunas técnicas como la de Manchester, utilizadas para el reparo de la fisurabilateral utilizan la mucosa del prolabio (usualmente deficiente) para la recons-trucción del bermellón. (Foto 222)

El prolabio es una estructura deficiente en una serie de elementos anatómicos(Ver anatomía), así no posee línea blanca, plano muscular, ni tampoco una línea


345

Foto 226. Deficiencia vertical de los tejidos en fisura labial bilateral secundaria.

Postoperatorio con técnica de corrección con colgajo V-Y-Z.


roja definida, motivo por el cual la reconstrucción del bermellón con la mucosa delprolabio deja a este usualmente corto en sentido vertical. (Foto 227)

La reconstrucción con técnicas que reparan el bermellón a partir de los seg-mentos laterales, como las técnicas de Millard o Mulliken, permiten obtener unamayor longitud del labio y una mejor definición del bermellón labial y sus compo-nentes (línea blanca y línea roja).

Sin embargo, debido a la presencia de una cicatriz vertical entre ambos seg-mentos que constituyen el bermellón, (tal como lo describen las técnicas menciona-das), tiende con frecuencia a haber una retracción de esta cicatriz con disminuciónde la altura del bermellón en su porción central.


346

Se recomienda una modificación que consiste en transponer los segmentoslaterales, a manera de Z plastía a este nivel para evitar esta deformidad que por logeneral es leve a moderada. (40) (Foto 228)

Al igual que para las deficiencias observadas en el labio, la corrección de ladeficiencia en altura del bermellón esta en relación con la magnitud de la deficiencia.

Las deficiencia menores (1 a 2 mm) pueden ser corregidas a través de colgajosde transposición (Z plastías) y/o adición de volumen a través del injerto de grasa,fascia o tendón.

Las deficiencias mayores (de 3 mm a más) requieren de la adición de tejidos enmayor proporción y con características similares al bermellón.

El colgajo de Kapetansky, tomado a partir del segmento laterales, en isla y detipo avance V-Y uni o bilateral, es un buen método para corregir esta deformidad.(23) (Foto 229)

Este colgajo además brinda corrección de las deficiencias en sentido trans-versal y anteroposterior de este segmento anatómico.

Es importante establecer una adecuada correspondencia entre las líneas blancay roja para realizar una buena reconstrucción del bermellón labial.

Deficiencia horizontal.

Se caracteriza por una deficiencia en el diámetro del labio reconstruido, medidade un extremo a otro de la comisura labial y comparada con el diámetro transver-sal del labio inferior. Esta deficiencia se puede observar con un labio simétricoo asimétrico.

Otro aspecto a considerar en la evaluación de las deficiencias transversales esla presencia o no de hipoplasia maxilar, muy frecuente en los pacientes fisurados.

La evaluación céfalométrica y de la oclusión dental ayudan a determinar lanaturaleza de ésta y el grado de contribución en la deficiencia en sentido trans-versal del labio.

Este mal resultado es debido con frecuencia a una mala técnica quirúrgica, sinembargo se debe considerar las deficiencias de tejidos de la fisura original lo cuallimita mucho el posible resultado a obtener, sobretodo en el caso de las fisu-ras bilaterales.

La corrección de esta deficiencia se hace adicionando el tejido ausente. La mejorforma de hacerlo es con un tejido similar en estructura y forma al labio superior.

Así una buena opción para adicionar tejidos al labio superior es el colgajo deAbbe tomado a partir del labio inferior. (13) (Figura 31) (Foto 230)

El colgajo de Abbe brinda un tejido similar en estructura y forma al labio supe-rior lo cual permite obtener una adecuada estética del labio superior reconstruido.

Esta es una buena técnica quirúrgica para corregir deficiencias transversalesdel labio superior fisurado, sin embargo, debe ser reservada para casos moderadoso severos ya que deja una cicatriz en el labio inferior y tiene el inconveniente demantener unidos el labio superior e inferior durante 1 a 2 semanas, lo cual no esbien tolerado por el paciente.


347

En primer lugar, se debe determinar la longitud de la deficiencia del labio supe-rior para lo cual se deben comparar las longitudes del labio superior e inferior.

En la anatomía normal se puede considerar que la longitud transversal dellabio superior es igual a la del labio inferior, sin embargo, esto está sujeto a diferen-cias individuales.

Foto 228. Deficiencia vertical del bermellón corregida utilizando colgajos de transposición

a partir de los segmentos laterales a manera de Z plastía.

Foto 229. Deficiencia central del bermellón corregida utilizando 2 colgajos de Kapetansky

a partir de los segmentos laterales.


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Figura 31. Diseño y uso del colgajo de Abbe en la corrección de la deficiencia horizontal

de la fisura labio palatina bilateral.


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Foto 230. Reconstrucción de deficiencia horizontal en fisura labial secundaria con colgajo de Abbe

(Postoperatorio de 10 días). Requiere revisión nasal.


350

La longitud transversal del colgajo no es la diferencia en longitudes entreel labio superior e inferior es, por lo general, menor a esta distancia. Esta diferenciaes sólo una referencia. El ancho del colgajo será la mitad de la diferencia entreambos labios.

De manera práctica, si la longitud del labio inferior es 150 mm y la del labiosuperior es 110 mm (ambos medidos a nivel de la línea blanca) la diferencia es de40 mm, entonces el ancho del colgajo será de 20 mm.

El ancho del filtro nasal en el adulto normal tiene variaciones y consideracio-nes raciales entre otros.

Se puede considerar como una longitud promedio de 15 a 20 mm, aunque sedeben tener en cuenta las proporciones entre las unidades estéticas del labio enel paciente.

La altura del colgajo es más fácil de determinar y corresponde a la altura dela unidad estética, esto es la altura entre la base de la columella y el borde inferiordel bermellón.

Conociendo el ancho y la altura del colgajo, éste se puede diseñar sobre ellabio inferior.

El punto de pivote del colgajo se localiza de 1 a 2 mm debajo de la línea blancadel labio inferior, nivel de referencia para localizar a la arteria labial (pedículo deeste colgajo).

Primero, se secciona el labio superior y reposiciona el prolabio acortado (usual-mente hacia la columella nasal) dejando el defecto a ser llenado por el colgajo dellabio inferior.

Se incide el borde libre del colgajo diseñado atravesando todos los planosconstitutivos del labio inferior. Al nivel de la línea blanca se debe ligar el pedículolabial inferior en este extremo.

Luego se continúa elevando el colgajo incluyendo todos los planos constitu-tivos del labio inferior, siguiendo el diseño del colgajo, hasta el punto de pivote.

Aquí se puede identificar la presencia del pedículo labial inferior o no (no esindispensable), lo importante es preservar este segmento proximal donde se encuen-tra el pedículo que irrigará temporalmente al colgajo hasta que éste sea dividido.

Luego se rota el colgajo haciendo una correspondencia exacta de los puntosde referencia del labio (línea blanca, línea roja, etc.) y se sutura el plano musculary la piel.

Este colgajo se basa en la arteria labial y es temporalmente fijo a la zonadadora (labio inferior) por 1 a 2 semanas, tiempo durante el cual se establece lairrigación del colgajo a partir del labio superior. Luego de este periodo se puededividir el colgajo.

El colgajo de Abbe es el método de elección para corregir deficiencias transver-sales y verticales, moderadas a severas en la fisura labial bilateral.

Se recomienda realizar esta cirugía luego del injerto óseo alveolar.


351

Autores como Millard y Flanagin han descrito la utilización de este colgajocomo injerto o como colgajo basado en la mucosa labial. (31) (30)

Es oportuno considerar estos aportes no como una opción recomendable a se-guir sino como una opción a tomar ante la división inadvertida del pedículo labial.

Deficiencia sagital.

Al igual que en la fisura unilateral, ésta se caracteriza por un aplanamiento alnivel de la cicatriz operatoria del labio superior reconstruido e involucra con fre-cuencia los diferentes segmentos anatómicos: piso nasal, labio y bermellón.

Se debe a las características de los tejidos a nivel de la cicatriz operatoria, loscuales están constituidos mayormente por tejido cicatrizal y a deficiencias de téc-nica quirúrgica para reconstruir adecuadamente el músculo orbicular.

Además, se debe considerar algunos aspectos como la presencia de una fisuraalveolar no reparada o insuficientemente reparada.

Esta última deficiencia es común en labios fisurados bilaterales reparadoscon la técnica de Manchester. Esto no quiere decir que la técnica sea mala, sinoque es mal empleada.

Así, se utiliza el prolabio como para reconstruir el músculo orbicular en lugarde utilizar el plano muscular de los segmentos laterales. Es sabido de la deficienciade plano muscular que tiene el prolabio (ver anatomía).

Esta deficiencia se caracteriza por una falta de volumen en el sentido sagitaldel labio la cual se acentúa al pedir al paciente que contraiga este músculo, obser-vándose una depresión en los bordes de la cicatriz cutánea a ambos lados delfiltro nasal reparado.

La corrección de esta deficiencia sagital se hace adicionando volumen a estazona del labio deficiente en tejidos. El objetivo es imitar la elevación característi-ca de la columna del filtro nasal en el labio normal.

Con tal fin, se utilizan con frecuencia: injertos de dermis, grasa, fascia o ten-dón. (20) (22)

Las técnicas han sido descritas en relación a la deficiencia sagital de la fisuraunilateral y se utilizan también en la fisura bilateral.

Adicionalmente, se deben considerar el adecuado reparo del plano musculary la reconstrucción de la fisura alveolar a través del injerto óseo como elementos bá-sicos en la corrección de la deficiencia sagital de los tejidos en el segmento afectado.

Tampoco recomendamos el uso de materiales sintéticos, con tal fin, dado quese observa un mayor número de complicaciones y existe un mayor costo.

Mención aparte requieren los malos resultados debido a un filtro nasal re-construido muy ancho. (Foto 231)

Esto se debe, usualmente, a una falla en el diseño preoperatorio donde noso-tros utilizamos un ancho de 4 mm (ver técnica quirúrgica), este es mayor que eldiámetro recomendado en otras técnicas (Mulliken). (41)


352

Foto 231. Reconstrucción de fisura bilateral con técnica de Manchester se aprecia bermellón central

deficiente así como base y filtro nasal ancho.

Diseños con un ancho mayor a los 10 mm en la base del filtro nasal, por logeneral, tendrán problemas de lucir muy anchos y estéticamente inapropiados.

Sin embargo, se debe considerar que este diseño puede ser parte de la estrate-gia del cirujano para tratar una fisura severa buscando evitar el cierre a tensión yla dehiscencia postoperatoria.

El tratamiento es muy simple y el tejido en exceso del filtro reconstruido debeser resecado identificando la presencia o no del músculo orbicular reconstituidopara su reparo de manera adecuada.

2. Componente nasal.

La tendencia actual es la de hacer el reparo de la nariz durante la queiloplastíaprimaria, esto es, una rinoplastía primaria al igual que para la fisura labial unila-teral. Técnicas como la de Trott, (42) tiene por finalidad buscar un balance entrela reconstrucción simultánea del labio y de la nariz en la fisura bilateral. El erroren nuestro concepto, con esta técnica, es utilizar tejidos del labio para reparar lanariz, cuando la columela está escondida en la nariz y se pueden usar tejidos dela misma nariz para su reconstrucción.


353

Estos 15 años de experiencia en el manejo de las fisuras labio palatinas noshan dejado algunas lecciones.

Así, el uso de la ortopedia prequirúrgica con molde nasoalveolar, al igualque para la fisura unilateral, facilita la reconstrucción sobretodo en los casosmás severos.

Sin embargo, los intentos por mejorar el resultado obtenido en la rinoplastíadel fisurado labial a través del uso de la ortopedia prequirúrgica tienen algu-nas limitaciones.

Se observan resultados óptimos en el postoperatorio inmediato pero hay unaincidencia de relapso importante (en diferentes grados) a largo plazo (mayor de unaño) según nuestra experiencia y otros estudios revisados. Esto se ha observadotanto para la fisura unilateral como para la bilateral. (43)

Esto es causa frecuente de malos resultados cuando se utiliza esta técnica solasin cirugía adicional. En los últimos años hemos comenzado a realizar cirugíasprimarias nasales en la fisura bilateral siguiendo la técnica de Mulliken modifica-da (ver técnica quirúrgica).

Hemos observado que la utilización de esta técnica de forma primaria, permi-te obtener un buen resultado y duradero en la nariz.

De esta manera, se puede considerar que la reposición medial bilateral de loscartílagos alares es suficiente para la reconstitución de la anatomía nasal, tantopara los casos unilaterales como en los bilaterales.

Nuestra experiencia se basa tanto en el manejo primario como secundario dela rinoplastía en la fisura labial bilateral, para lo cual utilizamos la técnica deMulliken modificada. (41)

El porcentaje de recidivas, actualmente, es bajo en comparación al observadocon el tratamiento secundario de la nariz en la fisura bilateral utilizado en losprimeros años.

Los malos resultados observados en el manejo secundario de la nariz en lafisura bilateral son principalmente debido a: (Foto 232)

a) Falta de definición y proyección de la punta nasal.b) Deficiencia en la longitud de la columella nasal.c) Deficiencia en la corrección del piso nasal.d) Asimetría de las fosas nasales.e) Presencia de pliegues vestibulares.

La falta de definición y proyección de la punta nasal, se debe a falla en la rotaciónmedial de los cartílagos alares. Se debe considerar la limitante de los tejidos paraobtener una adecuada proyección sobre todo en casos severos.

Esta rotación medial de los cartílagos independiente de los tejidos blandos esmuchas veces insuficiente. Así un gran número de técnicas de rinoplastía de lafisura bilateral consideran rotación ascendente de los tejidos blandos adyacentesal esqueleto cartilaginoso.


354

Foto 232. Características de la deformidad nasal secundaria en la fisura labial bilateral.

Se recomienda liberar completamente el cartílago alar del lado fisurado parasu adecuada reposición y sutura así como la rotación ascendente de los tejidosblandos de la nariz de tal forma de elongar la columella y proyectar la punta nasal.

La proyección de la punta nasal puede además ser mejorada a través del usode injertos cartilaginosos tomados del septum nasal, aunque esto no es necesarioen la mayoría de pacientes.


355

Adicionalmente, el uso de splint nasales postoperatorios ha demostrado serútil en la corrección de este problema. (37) (38)

La deficiencia en la longitud de la columella nasal, es una deficiencia común en lareconstrucción de la nariz fisurada bilateral. (Foto 222 y 223)

Los casos con deficiencia severa primaria del componente nasal son mássusceptibles a presentar esta deficiencia.

La columella es un segmento anatómico no deficiente en tejidos (a diferenciadel concepto clásico), tal como ha postulado Mulliken, debido a que ésta oculta endiferentes grados en la nariz de la fisura bilateral (y unilateral), así su reconstruc-ción se debe realizar utilizando los tejidos de la nariz.

Para elongar la columella se realiza la reseccion de una porción de piel enforma de semiluna por encima de la fosa nasal acortada en su eje anteroposterior.

Luego con la plicatura anterior de las cruras mediales se consigue la proyec-ción deseada.

Los injertos compuestos condrocutáneos, son una opción para casos de acor-tamiento severo de la columela donde no hay posibilidad de movilizar tejidosdesde el filtro o el piso nasal. Esto se observa en casos que cursaron con necrosisdel filtro nasal.

En nuestra experiencia la mejor forma de asegurar una adecuada longitud de lacolumella a largo plazo es la reconstrucción primaria o secundaria de la nariz a tra-vés la plicatura de las cruras mediales y domos nasales desplazados lateralmente.

La deficiencia en la corrección del piso nasal, es otro mal resultado observado confrecuencia en la cirugía de la nariz de la fisura bilateral. (Foto 232)

Al igual que para la fisura unilateral, en su manejo se debe considerar lareposición adecuada del ala nasal del lado fisurado, la corrección de las fístulasvestibulares y el reparo de la fisura alveolar e hipoplasia maxilar a través delinjerto óseo.

Una inadecuada reconstrucción del plano muscular contribuye a esta defor-midad al traccionar hacia fuera el piso nasal con el consecuente ensanchamientodel este.

La asimetría de las fosas nasales, se explica debido a que con frecuencia la fisurabilateral se presenta de forma asimétrica.

Una cuidadosa planificación y medida de la longitud del piso nasal recons-truido principalmente, a partir de los segmentos laterales de avance es recomenda-ble para evitar este mal resultado.

La corrección de esta deficiencia consiste en la reseccion de la cicatrizhipertrófica (encontrada con frecuencia) y el avance del segmento lateral previa-mente elevado de su inserción a nivel del borde piriforme permitiendo el cierresin tensión.

En casos debidos a asimetría por acortamiento de la fosa nasal, muy pocofrecuentes, se recomienda usar un colgajo tomado por fuera del ala nasal conbase inferior previa liberación de la fosa nasal retraída en su piso, tal como se hadescrito para la corrección de esta deformidad en la nariz fisurada unilateral.


356

Figura 32. Reconstrucción de deformidad nasal secundaria en la fisura bilateral

con técnica basada en los conceptos de Mulliken.

Se recomienda hacer la septorinoplastía secundaria definitiva luego del injertoóseo alveolar y el tratamiento de las fístulas vestibulares en casos más severos.

Al igual que para la fisura unilateral, de no existir una deformidad mayor serecomienda hacer la rinoplastía definitiva 6 meses después de la cirugía ortognática(luego de haber completado el desarrollo esquelético) si está contemplada parael paciente.

La técnica de rinoplastía semiabierta con septoplastía está indicada para es-tos casos según la técnica descrita por Mulliken. (Fotos 233 y 234 y Figura 32)


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Foto 233. Pre y postoperatorio inmediato de rinoplastía secundaria para la reconstrucción de la de-

formidad nasal secundaria en la fisura labial bilateral utilizando la técnica de Mulliken.

Foto 234. Pre y postoperatorio inmediato de queilorinoplastía secundaria para la reconstrucción de la

deformidad nasal secundaria en la fisura labial bilateral utilizando la técnica de Mulliken.


358

A continuación se muestra la forma de valorar a la deformidad nasal secundariaen el programa, en base a los 4 componentes de la deformidad nasal secundariaen la fisura bilateral:

a) Columela.De manera similar a la valoración de la deformidad nasal bilateral primariase tiene:• LEVE, longitud columelar de 1/3 a 2/3 de altura nasal.• MODERADO, longitud columelar hasta 1/3 de altura nasal.• SEVERO, columela no visible, inexistente.

b) Premaxila.Se evalúa la mal posición de esta de acuerdo a los ejes y su relación con los seg-mentos maxilares laterales.

Dado que la premaxila se extiende a partir del septum nasal tiene importanciaen la valoración de la deformidad nasal. Así se tiene:• LEVE, premaxila de posición central no más allá de la línea media ni plano

horizontal de segmentos maxilares laterales.• MODERADO, premaxila de posición lateralizada, fuera de línea media cen-

tral cara.• SEVERO, premaxila de posición desplazada hacia delante y por debajo del pla-

no horizontal definido por los segmentos maxilares laterales.

c) Ancho de la base nasal.Este se evalúa de acuerdo a su relación con el ancho de la columela nasal.

Este es el componente que se observa con mas frecuencia en la deformidadnasal secundaria bilateral. Así se tiene:• LEVE, distancia desde la base de la columela a la base del ala nasal es igual a una

distancia de hasta 2 veces el ancho de la columela.• MODERADO, dicha distancia es de 2 a 3 veces el ancho de la columela.• SEVERO, la distancia es más de 3 veces el ancho de la columela.

d) Pliegue vestibular.Este se evalúa de manera comparativa, al igual que en la deformidad unila-teral. Así:• LEVE, mayor de 2/3 del lado menos afectado.• MODERADO, de 1/3 a 2/3 del lado menos afectado.• SEVERO, menor de 1/3 del lado menos afectado.

A continuación se tiene la valoración de la deformidad nasal secundaria bila-teral en el diagrama de reloj y la descripción del protocolo de manejo utilizado enel Programa Outreach Surgical Center Lima:


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Valoración de deformidad nasal secundaria bilateral a través del diagrama de reloj.

Clasificación de severidad de la deformidad nasal secundaria bilateral

COMPONENTE SEVERIDAD

LEVE MODERADO SEVERO

Columela Longitud 1/3 a Hasta 1/3 de Columela

2/3 altura nasal altura nasal inexistente

Posición Premaxila CENTRAL LATERAL ANTERIOR

Ancho Base Nasal Hasta 2 veces De 2 a 3 veces Más de 3 veces

ancho columela ancho columela ancho columela

Pliegue vestibular Mayor de 2/3 lado 1/3 a 2/3 del lado Menor de 1/3 lado

menos afecto menos afecto menos afecto

Esta valoración debe incluir las deficiencias de la fisura maxilar (fosa piriforme).

Protocolo de manejo de la deformidad nasal secundaria bilateral.

PROTOCOLO

LEVE Reposición de los cartílagos alares y base nasal


Plastía V-Y vestibular

MODERADO Resección de piel

Injerto oseo alveolo maxilar


SEVEROPlastía V-Y vestibular

Resección de piel

Injerto oseo alveolo maxilar - Reposición premaxila


360

En resumen, se puede concluir que la mayoría de malos resultados observadosen el manejo de la nariz fisurada bilateral, son debidos a recidivas de la cirugía pri-maria y a un manejo incompleto de los diferentes componentes de esta deformidad.

La severidad de la fisura en sus diferentes componentes es una limitante aconsiderar en la obtención de buenos resultados.

A diferencia de la fisura unilateral, recomendamos el tratamiento primariosólo para casos leves y la rinoplastía secundaria así como el injerto óseo maxilar enel momento apropiado para el paciente según el protocolo descrito.

3. Componente maxilar.

La reconstrucción de la fisura alveolar o fisura palatina primaria, en la fisura bi-lateral representa un problema frecuente y es causa de un número importante demalos resultados en el manejo de este tipo de tipo de fisura.

La naturaleza de la premaxila de ser susceptible a ser desplazada, tantoprequirúrgica como por efecto de la cirugía labial, determina con frecuencia laposición inadecuada de este segmento con la consecuente deficiencia estética yfuncional del paciente.

Debido a la menor frecuencia con que se encuentra este tipo de fisura (encomparación con la unilateral) toma más tiempo para el cirujano el llegar a com-prender la naturaleza de esta fisura y su manejo apropiado.

Las formas severas de presentación de la fisura bilateral con hiperproyecciónde la premaxila demandan un manejo especial tanto en el prequirúrgico como elpostquirúrgico donde la ortopedia prequirúrgica destaca en sus diferentes técni-cas (ver ortopedia prequirúrgica y manejo de la premaxila hiperproyectada).

Las características comunes de falla en el manejo de la fisura bilateral son:(Foto 235)

a) Premaxila desplazada hacia delante y hacia abajo.b) Colapso maxilar de los segmentos laterales

Los malos resultados en el tratamiento de la fisura alveolar bilateral son debi-dos usualmente a:a) Falla en el alineamiento de los segmentos de la fisura.b) Deficiencia del injerto óseo.c) Falla en la corrección de las fístulas vestibulares.

La falla en el alineamiento de los segmentos alveolares, es debido a una falla en elmanejo prequirúrgico y quirúrgico de este problema. Es la causa más común demal resultado en la fisura bilateral.

Al igual que para la fisura unilateral, la necesidad del trabajo en equipo esuna vez más evidente, el tratamiento ortopédico prequirúrgico en el manejo de laposición inadecuada de la premaxila, adquiere importancia en los siguientes as-pectos: alinear los segmentos maxilares y evitar el colapso maxilar de los segmen-tos laterales.


361

Foto 235. Falta de alineamiento de la premaxila en fisura labial bilateral secundaria.

Foto 236. Corrección de las fístulas vestibulares.

El uso de mecanismos pasivos o activos, según la experiencia del equipo detrabajo, que permitan posicionar adecuadamente la premaxila y expandir el pala-dar a la vez son necesarios.

Además, una apropiada técnica quirúrgica con un buen reparo del planomuscular complementa el manejo prequirúrgico al mantener a la premaxila en laposición deseada.

El manejo de esta complicación requiere de la reposición de la premaxila asícomo de la previa expansión palatina (segmentos maxilares laterales).


362

La reposición de la premaxila se hace de manera quirúrgica en el momentoque se realiza el injerto óseo alveolar o antes de este.

A si se requiere de la osteotomía del vomer, segmento anatómico correspon-diente al septum nasal que mantiene en posición a la premaxila (ver anatomía).

Si la premaxila está muy proyectada se requiere además de la resección de unsegmento del vomer. (44)

Este corte se hace a nivel del septum nasal a través de una incisión en lamucosa hecha en el vestíbulo nasal. Luego se hace una disección subperiosticacuidadosa evitando dañar la cobertura mucoperióstica que da irrigación a lapremaxila. Se hace acto seguido la sección (o reseccion parcial si es necesario) delvomer a este nivel.

Se debe evitar la disección extensa de los planos mucoperiósticos o su lesiónya que esto puede afectar el aporte vascular de la premaxila y la necrosis de ésta.

Una vez hecha la osteotomía la premaxila quedara móvil, motivo por el cual serecomienda hacer este procedimiento en el mismo tiempo quirúrgico que el injertoóseo alveolar, de tal forma que se pueda ubicar y fijar en posición adecuada a lapremaxila a través de este procedimiento además del uso de un arco dentariometálico para mantener a los segmentos maxilares en posición durante 6 semanas.

No se recomienda este tratamiento como manejo primario de la premaxila malposicionada dado que afecta el crecimiento normal de estos segmentos anatómicos.

Como se ha mencionado el colapso palatino está frecuentemente asociado y serequiere de la expansión del paladar previa a la reposición de la premaxila.

La cirugía ortognática posteriormente cuando el paciente haya completado lamadurez ósea, servirá para corregir deficiencias menores en la posición de estesegmento y la oclusión dental.

La deficiencia del injerto óseo alveolar, es debido a una serie de fallas en la técnicaquirúrgica y/o complicaciones donde la infección se presenta como una de lasmás frecuentes.

Las causas más frecuentes de deficiencia en la técnica operatoria son: defi-ciente calidad, deficiente cantidad y deficiente localización del injerto óseo.

La cantidad de injerto de hueso esponjoso utilizado es una falla común. Estese debe depositar en el espacio de la fisura llenándolo con la mayor densidad posi-ble de injerto óseo y además corrigiendo la deficiencia del maxilar en el piso nasal.

Al igual que para la fisura unilateral, la disposición del injerto se debe hace enlos 3 ejes: anteroposterior, vertical y transverso

La falla en la corrección de las fístulas vestibulares, se debe a deficiencias técni-cas las cuales predisponen a la recidiva de las fístulas o a complicaciones comola infección.

El mal diseño de los colgajos y el cierre a tensión son causas comunes dedeficiencia técnica en la cirugía de cierre de la fístula vestibular. (Foto 236)

Al igual que para la fisura unilateral, se recomienda la elevación de los colgajosen el plano subperiostico, de tal forma de mantener una adecuada irrigación deestos y evitar el cierre a tensión lo cual predispone a la dehiscencia.


363

C. Fisura palatina.

Las cirugías de corrección luego de la cirugía primaria de fisura palatina se de-ben mayormente a 2 causas: fístulas palatinas e insuficiencia velofaringea.

a. Fístulas palatinas.Las fístulas palatinas se definen como la comunicación a través del paladar entrela cavidad oral y las fosas nasales y son debidas a la utilización de una técnicaquirúrgica inadecuada. Estas se manifiestan por el paso de alimentos (líquidos osólidos según el tamaño de la fístula) de la cavidad oral a la nariz y en ocasio-nes (localización posterior y de gran tamaño) pueden ser causa de insuficien-cia velofaringea.

Algunos estudios muestran un grado variable de incidencia de fístulaspalatinas luego de la cirugía primaria del paladar, así se observa desde un 3 hastaun 45%.

La mejor forma de prevenir la fístula palatina es realizando el cierre del paladaren los 3 planos (mucosa oral, nasal y plano muscular) evitando que los bordes de lamucosa se desgarren utilizando una técnica cuidadosa y el instrumental adecuado.

Además, se debe evitar el cierre a tensión sobre la línea media. Este es el factormás importante a considerar para evitar la aparición de fístulas palatinas.

Es por este motivo que la incidencia de fístulas palatinas es mayor en técnicasde cierre de la fisura sin incisiones relajantes o en cierre diferido del paladar durodonde se busca realizar una disección limitada. (45)

Las técnicas con elevación de colgajos mucoperiósticos bilaterales y cierre en2 planos mucosos presentan una baja incidencia de fístulas palatinas.

Factores como la desnutrición y manipulación de la herida operatoria tienenun rol muy poco importante en la génesis de las fístulas, en nuestra experiencia.

De acuerdo a su localización pueden ser:

Fístulas anteriores.

Estas se localizan a nivel del tercio anterior del paladar y se relacionan con lafisura alveolar. Son las más frecuentes ya que con frecuencia la fisura alveolar secierra de manera secundaria junto con el injerto óseo alveolar. (Foto 236)

Existen 2 técnicas básicas para corregir este tipo de fístulas:Primero, utilizando colgajos locales en una combinación de mucosa palatina

y gingival.Es la más recomendada ya que la erupción del diente permanente a nivel de la

fisura requiere de la cobertura de la mucosa gingival.Otra opción es cerrar la fístula utilizando un colgajo tomado de la mucosa del

sulcus oral.El inconveniente es que este tipo de cobertura aumenta el riesgo de perder el

diente permanente a erupcionar, ya que este requiere de cobertura de la mucosagingival para su normal erupción. (Foto 237)


364

En casos severos se recomienda utilizar el colgajo FAMM de base anterior.

Fístulas medias.

Estas se localizan entre la fisura alveolar y la unión del paladar duro y blando.Son menos frecuentes y se deben a una técnica quirúrgica deficiente para

reparar los 2 planos mucosos constitutivos del paladar sobre la línea media.Estas fístulas se pueden reparar elevando los colgajos mucoperiosticos y

reposicionándolos nuevamente sobre la línea media habiendo reparado previa-mente el plano nasal.

Foto 237. Vista preoperatoria de fístula de ubicación anterior

y corrección con colgajo mucoso tomado del sulcus labial

Foto 238. Autoinjerto cartilaginoso tomado de la concha auricular y su colocación para

corregir una fístula media. Foto pre y post operatorio corresponden al caso anterior.


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En casos donde no existe deficiencia de tejidos para reparar el plano nasal sepuede utilizar un pequeño injerto cartilaginoso el cual cubre la fístula y se reparasolo el plano mucoso oral tal como ha descrito Ohsumi. (Foto 238)

Este injerto no sobrevive, pero genera un plano de fibrosis sobre el cual sereepiteliza el plano mucoso nasal y la fístula cierra. (46) (47)

Fístulas posteriores.

Se localizan a partir de la unión entre el paladar duro y óseo hacia atrás involu-crando el paladar blando en toda su extensión.

Por lo general, estas fístulas se originan en una deficiencia para cerrar lafisura palatina sin tensión de los colgajos. Es frecuente en la palatoplastía contécnica sin incisiones relajantes y en el cierre diferido del paladar duro donde confrecuencia se utiliza sólo el colgajo vomeriano (una sola capa mucosa) para cerrarel paladar duro.

La técnica más adecuada para cerrar este tipo de fístulas en nuestra experien-cia es la técnica de Furlow, la cual permite además de cerrar la fístula palatina en2 planos, reconstruir el plano muscular reposicionando los músculos, parte im-portante de la corrección de las fístulas presentes en el paladar blando. (Foto 239)

Las fístulas de acuerdo a su tamaño pueden ser: pequeñas (1 a 5 mm), media-nas (5 a 15 mm) y grandes (mas de 15 mm).

Las fístulas pequeñas y medianas pueden ser cerradas con las técnicas des-critas anteriormente de acuerdo a la localización.

Las fístulas grandes, poco frecuentes de observar, requieren de la utilizaciónde tejido locales y a distancia debido a que por su tamaño los tejidos circundan-tes no son suficientes para su reconstrucción. (Foto 240) Así el colgajo faringeo debase superior es usado con frecuencia para reparar el plano nasal.

Los colgajos miomucosos de buccinador, colgajos de la arteria facial (FAMM,Facial Artery Mio Mucosal y FAMMC, con isla de piel) (Foto 241 al 244), colgajolingual en 2 tiempos, colgajo de bolsa adiposa de Bichat y matriz dérmica acelularson usados en el tratamiento de las fístulas palatinas oronasales. (48) (49) (50) (51)

Los colgajos libres microvasculares son también usados para corregir estosdefectos, el colgajo peroneo fasciocutáneo, del primer espacio interdigital del piepor su grosor y tamaño ha sido descrito con tal fin.

Las fístulas grandes de localización anterior requieren del manejo ortodóncicodel reborde alveolar para su corrección previo al injerto óseo alveolar o de la ciru-gía ortognática adicionalmente.

b. Insuficiencia velofaringea.

Esta es la insuficiencia del anillo muscular ubicado entre la faringe y el velo delpaladar.

La insuficiencia de este esfínter para ocluir el espacio entre la rinofaringe y laorofaringe se traduce en trastornos de la fonación, deglución y de la audición.


366

Foto 239. Fístula posterior y su corrección utilizando la técnica de Furlow.

Foto 240. Fístulas palatinas de gran tamaño debido a necrosis del colgajo palatino.

Foto 241. Colgajo miomucoso basado en la arteria facial para corregir fístula.


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Foto 242. Fístula palatina y plan preoperatorio del colgajo FAMMC con doppler.

Foto 243. Ramo perforante cutáneos de la arteria facial y colgajo miomucoso cutáneo (FAMMC).

Foto 244. Colgajo FAMMC rotado y foto postoperatoria de zona dadora en la cara.


368

El diagnóstico de esta condición se establece inicialmente a través del examenfísico de la región velofaringea y de la voz, evidenciándose escape de aire por lanariz durante el habla así como algunos sonidos compensatorios que desarrolla elpaciente. (52) (53) (54)

Adicionalmente, se realiza el diagnóstico con el apoyo de la nasoendoscopíay fluoroscopía.

La fluoroscopía permite visualizar, principalmente, la ubicación del músculoelevador del velo del paladar y la nasoendoscopía localiza la deficiencia en elesfínter velofaringeo.

Esta evaluación es realizada por el equipo de trabajo destacando la labor delterapista de voz y habla, cirujano plástico y otorrinolaringólogo.

La presencia de fístulas palatinas posteriores y de mayor tamaño, así como ladeficiencia de tejidos y de la retroposicion de la musculatura del velo del paladar,están relacionadas con la insuficiencia velofaringea.

La naturaleza de esta IVF es variada y puede ser evaluada a través del examenfísico y de pruebas como la fluoroscopía y la nasoendoscopía.

Así, el diagnóstico del grado de insuficiencia y su clasificación permitiránelegir el tratamiento adecuado para cada caso.

La cirugía está indicada en casos de IVF con hipernasalidad moderadaa severa.

Los tratamientos quirúrgicos de la insuficiencia velofaringea pueden ser de2 tipos:a) Técnicas que ocluyen el espacio nasofaringeo de tal forma de disminuir el esca-pe de aire por la nariz.

Este grupo de técnicas incluyen, especialmente, a los colgajos faringeos y lasfaringoplastías. Los implantes retrofaringeos también están en este grupo.

Son bastante útiles para corregir el escape de aire por la nariz, sin embargo, seasocian con frecuencia a problemas obstructivos de la vía aérea como el apneaobstructiva del sueño (especialmente los colgajos faríngeos). (5) (6) (7) (8) (9)

Es debido a esto que estas técnicas son poco usadas por nosotros en el programa.

b) Técnicas que mejoran la movilidad de la musculatura del velo del paladar,haciéndolo más competente.

Aquí las técnicas quirúrgicas buscan retroposicionar de manera adecuadala musculatura del velo del paladar, en especial el músculo elevador del velodel paladar.

Las técnicas relacionadas son la de Furlow y la técnica de veloplastía intravelarsecundaria. (Fotos 188 y 189).

Estas técnicas tienen menor probabilidad de presentar los problemas descri-tos con el grupo anterior.

El concepto actual es que el factor más importante capaz de generar un pala-dar competente es la función y no la longitud como se pensaba antes.


369

De ahí que las técnicas actualmente se dirigen a reconstruir el plano musculardel velo del paladar y no a elongar el paladar.

La técnica de Furlow, incluye ambos aspectos, elongamiento y retroposiciónde la musculatura, siendo el más importante éste último.

Finalmente, en casos muy severos se puede necesitar combinar técnicas deambos grupos.

En resumen se tienen las siguientes técnicas quirúrgicas:1. Colgajos faringeos.2. Faringoplastías.3. Doble Z plastía de oposición de Furlow.4. Veloplastía intravelar secundaria.5. Implantes retrofaringeos.

Los colgajos faringeos, que pueden ser de base superior o inferior, son tomadosa partir de la cara posterior de la faringe, levantando un colgajo miomucoso (inclu-ye fibras del músculo constrictor superior de la faringe) hacia el velo del paladarusualmente acortado.

Este colgajo ocluye el espacio nasofaringeo en su porción central dejando 2puertas laterales estrechas a diferencia de la faringoplastia que deja un puertocentral único. (2)

De esta forma corrige la insuficiencia al ocluir parcialmente el espacionasofaringeo y limitar el escape de aire nasal. (Foto 245)

Foto 245. Foto postoperatoria de paciente con colgajo faringeo.

Se puede apreciar la adhesión central del paladar y la presencia de 2 puertos laterales.


370

Esto además explica una de las complicaciones más comunes relacionadas aeste tipo de colgajos, la obstrucción de la vía aérea, en sus diversas formas como elapnea del sueño.

Ésta se manifiesta usualmente con ronquido durante el sueño aunque se hanreportado cuadros obstructivos más severos, especialmente, con esta técnica. (5)(6) (7) (8) (9)

La presencia de obstrucción respiratoria en diversos grados es la complica-ción más frecuente observada con estos colgajos, sin embargo, se debe aceptar laobstrucción parcial transitoria de la vía aérea como parte del proceso de la obten-ción de la corrección de la IVF en todas las técnicas e incluso en cirugías primariasdel paladar.

En el programa se utilizan poco estos colgajos debido a la mayor incidencia deesta complicación.

Sin embargo, en casos con deficiencia de tejidos a nivel del paladar (paladarcorto) y en fístulas palatinas severas tienen su aplicación, por lo general, diseña-dos con base superior.

La primera descripción de una técnica similar fue hecha por Passavant en1865 donde realizaba una adhesión del borde posterior del paladar blando a lapared faringea posterior.

Schoenborn, en 1875 realiza el primer colgajo faringeo siendo primero de baseinferior y luego de base superior en el tratamiento de las fisuras palatinas.

En 1924 Rosenthal, combinó el colgajo faringeo de base inferior con una técni-ca modificada de Von Langenbeck en pacientes con fisuras palatinas.

Padgett y Hogan popularizan esta técnica en los Estados Unidos como colga-jo faringeo de base superior con buenos resultados.

Actualmente, diferentes estudios realizados no han encontrado diferenciasentre los colgajos de base superior e inferior en su eficacia para corregir la IVF.

Las faringoplastias, esencialmente se basan en la elevación de 2 colgajosmiomucosos (uno de cada lado) tomados del pilar posterior de la celda amigdalina,donde se incluye mucosa y el músculo palatofaringeo. El músculo palatoglosopuede también ser utilizado con tal fin en casos con amigdalectomia previa, aun-que no es frecuente su uso.

Al igual que el colgajo faringeo corrige la insuficiencia al ocluir parcialmenteel espacio nasofaringeo y limitando el escape de aire nasal. (Foto 246 y 247)

La idea inicial de reconstruir un mecanismo que imite un esfínter faringeofue de Hynes en Inglaterra en 1950. (55)

Su técnica, inicialmente, se basó en la utilización del músculo salpingofaringeo(fascículo del músculo palatofaringeo) y su mucosa colocándolo sobre la paredposterior de la faringe. Realizaba 2 colgajos laterales y los fijaba uno sobre el otrosobre una incisión transversal realizada sobre la pared posterior de la faringe,dejando un orificio central.


371

Esta técnica inicial se realizaba en 2 tiempos quirúrgicos, en un segundotiempo hacia un push back del paladar.

En el año 1955 modifica su técnica y utilizando colgajos más gruesos inclu-yendo la mayor parte del músculo palatofaringeo. Esta técnica fue eficaz en el 80%de sus pacientes con IVF.

Foto 246. Paciente con IVF a quien se le practica una faringoplastía. Se aprecia el velo

del paladar separado en la línea media y traccionado así como los colgajos miomucosos

tomados a partir de los pilares posteriores de la celda amigdalina.

Foto 247. Se aprecia también el velo del paladar separado y traccionado,

así como los colgajos miomucosos (músculo palatofaringeo) retroposicionados

y fijos a la pared posterior de la faringe, a nivel de C2.


372

En 1968, Miguel Orticochea, (56) describe un esfínter dinámico muscular si-milar con algunas diferencias sustanciales en relación a la técnica de Hynes: elnivel de fijación de los colgajos laterales es mas bajo (debajo de la rinofaringe) yusa un colgajo faringeo de base inferior para fijar los colgajos laterales en la paredde la faringe.

Otra diferencia es que Orticochea utilizó esta técnica para todas laspalatoplastías 6 meses después de la corrección primaria del paladar sin esperarla presencia de IVF.

En el año 1977, Jackson y Silverston, (57) modifican la técnica de Orticocheafijando los colgajos laterales a un colgajo faringeo de base superior, reportando un91% de eficacia.

Estas 2 últimas técnicas fijan los colgajos laterales punta a punta, esto esuniendo el extremo inferior de ambos colgajos entre sí.

Estas técnicas han evolucionado con algunas variaciones, pero siguen esen-cialmente en vigencia actualmente.

La técnica modificada de Hynes sigue siendo actualmente la más usada encentros de fisuras en los Estados Unidos.

Un punto importante en esta técnica es la transposición de los colgajos latera-les hacia la pared posterior de la faringe a nivel de la primera vértebra cervical yfijados al plano mucoso.

Este nivel (C1) ha sido considerado de suma importancia para la correc-ción de la IVF tal como ha descrito Riski y col (58) obtuvo un 93% de eficacia conesta modificación.

Estos colgajos ocluyen también el espacio nasofaringeo, pero a diferencia delcolgajo faringeo deja una puerta central. Es más anatómico.

Esta puerta central debe ser menor a 5 mm de diámetro o 20 mm2

tal comorecomiendan Tsshiki y col. (59) de tal forma de optimizar la corrección de la IVF.

La principal causa de falla de la faringoplastía es la ubicación baja de loscolgajos laterales y/o la presencia de una puerta central muy amplia. Esto últimomotiva la cirugía secundaria de la faringoplastia realizando una disminución deeste espacio.

Por otro lado, al parecer no se crea un nuevo esfínter dinámico con esta técni-ca, ya que se denervan los colgajos al ser elevados para su transposición.

Kawamoto (60) describe la presencia de un esfínter dinámico solo en 2/3 delas faringoplastías. Ysunza y col (61) plantean que el movimiento observado anivel de los colgajos palatofaringeos es debido al movimiento transmitido delmúsculo constrictor superior.

Argamaso y col. en 1980 (62) proponen como una guía diagnóstica para laelección de la técnica quirúrgica para tratar la IVF, evaluar el movimiento de lasparedes laterales de la faringe. Así, si el movimiento no es adecuado o nulo, latécnica de elección es la faringoplastía mientras que si el movimiento es adecuadose recomienda utilizar los colgajos faringeos.


373

Esta apreciación no es compartida por autores como Kawamoto (60) y Peat (63).Así un estudio realizado por Kawamoto Jr y col en la UCLA, Estados Unidos,

no encontró diferencias entre ambos grupos ni relación con el movimiento de lasparedes laterales de la faringe, de ahí que su protocolo considera sólo faringo-plastías como tratamiento de corrección de la IVF debido a su menor morbilidad.

Asimismo, cuestiona la utilización de colgajos faringeos en casos con buenamovilidad de las paredes laterales pues estos movimientos son realizados por elmúsculo constrictor superior, el mismo que se incluye en el colgajo faringeo afec-tando su contracción.

Un estudio realizado por Karling y col. (64) demostró que el movimiento delas paredes laterales luego de la cirugía de colgajo faringeo puede disminuir ensu actividad.

Similares hallazgos han sido descritos por Zwitman y col (65) y Witt y col (66)donde encuentran que la utilización de la faringoplastía no afecta el movimientode la pared faringea posterior (esfínter dinámico).

No se han observado diferencias en la eficacia de los colgajos faringeos versusfaringoplastías para corregir la IVF, sin embargo se han observado mayor inciden-cia de complicaciones (ronquido, obstrucción nasal crónica y apnea de sueño) conel uso de colgajos faringeos. (5) (6) (7) (8) (9)

En las faringoplastías, también se ha observado obstrucción de la vía aéreacon apnea del sueño aunque en menor grado y más transitorias.

La técnica modificada de Hynes es una de las más utilizadas en el programapara la corrección de la IVF.

La doble Z plastía de oposición de Furlow, técnica ya descrita, permite obteneruna corrección de la IVF a través de una técnica funcional, es decir, brinda alpaladar la movilidad palatina necesaria para ocluir el espacio nasofaringeo alelevar el paladar alargado además por la Z plastía. (Ver técnica quirúrgica)

No ocluye de manera permanente el espacio nasofaringeo, de ahí que la pre-sencia de apnea del sueño es más leve y transitoria. (5)

Esta técnica está limitada en casos de paladares secundarios con IVF severa,muy acortados y con exceso de tejido cicatrizal.

Está bien indicado en casos de IVF leves y asociados con fístulas palatinas, ennuestra experiencia en el programa.

La veloplastía intravelar secundaria, se basa en el concepto de realizar una co-rrecta disección y retroposición del plano muscular (esencialmente el músculoelevador) en paladares ya operados en los cuales no se ha realizado de maneraadecuada este tratamiento del plano muscular.

La técnica consiste en identificar el plano muscular y separarlo del tejidocicatrizal generado por la cirugía primaria para luego retroposicionarlo adecua-damente según la técnica descrita por Sommerlad (45) (67) y hecha con la técnicade 2 colgajos de paladar blando por nosotros. Esta técnica permite un mejor accesoa la inserción muscular velar.


374

Esta corrección de la deficiencia generada por la técnica primaria permiteotorgar al paladar la funcionalidad adecuada para ocluir el espacio nasofaringeo.

Al igual que con la técnica de Furlow, brindan al paladar funcionalidad adiferencia de los colgajos faringeos, faringoplastías e implantes retrofaringeos, loscuales corrigen la insuficiencia a través de ocluir de manera no funcional el espa-cio nasofaringeo.

Estas últimas técnicas al ocluir de manera permanente el espacio nasofaringeose relacionan con obstrucción parcial de la vía aérea, manifiesta de manera fre-cuente como apnea del sueño.

Actualmente, se considera como elemento más importante en la prevención ycorrección de la IVF a la funcionalidad más que a la longitud del paladar.

Este es el motivo por el cual se prefiere utilizar técnicas de corrección funcio-nal de la IVF en el programa.

Sin embargo, en casos de paladares con IVF y acortados, con exceso de tejidocicatrizal, el alargamiento del paladar (como en la técnica de Furlow) o la oclusióndel espacio nasofaringeo (como con el uso de colgajos faringeos, faringoplastías eimplantes retrofaringeos) de acuerdo a la severidad de la insuficiencia, es necesa-ria en nuestra experiencia.

El implante retrofaringeo, es una técnica poco usada en general. (68)Se basa en colocar diferentes tipos de tejidos (hueso, cartílago, grasa) o im-

plantes (silicona, medpor) a nivel de la cara posterior de la faringe (en el planoretrofaringeo) de tal forma de ocluir el espacio nasofaringeo, acortando el diámetroanteroposterior de este espacio. (Figura 33)

La obstrucción parcial de la vía aérea y el apnea del sueño son problemasobservados también con esta técnica.

No es una técnica utilizada por nosotros en el programa.Finalmente, se debe considerar que la elección de la técnica quirúrgica para la

corrección de la insuficiencia velofaríngea se determina a través del examen dellenguaje y de exámenes auxiliares como la nasoendoscopía y la fluoroscopía.

A continuación se describe la técnica quirúrgica de las cirugías más usadasen el manejo de la insuficiencia velofaringea (las técnicas de Furlow y veloplastíaintravelar han sido descritos en el capítulo de técnica quirúrgica):

Colgajo faringeo de base superior. (Figura 34)

Esta técnica se basa en la utilización de un colgajo miomucoso tomado de la pa-red posterior de la faringe y transpuesto en sentido anteroposterior hacia el velodel paladar.

La posición del paciente y la colocación apropiada del abrebocas son impor-tantes dado el difícil acceso hacia la zona anatómica a operar.

La infiltración con anestésico local más epinefrina de la zona dadora, facilitala elevación del colgajo faringeo.


375

Figura 34. Colgajo faringeo de base superior.

Figura 33. Injerto o implante retrofaringeo.


376

Se recomienda además la colocación de una gasa a nivel de la porción bajaorofaringea de tal forma de disminuir la posibilidad de paso de sangre a las víasrespiratorias.

La cirugía se inicia con la incisión a nivel de la línea media del velo delpaladar. Cada hemipaladar es luego suspendido por una sutura y enganchado almarco del abrebocas.

Esta incisión permitirá el acceso hacia la zona dadora del colgajo.La inserción del colgajo de manera sagital sobre la línea media del paladar se

hace de acuerdo a la técnica descrita por Schonborn-San Venero-Rosselli en 1961.Luego se marca con azul de metileno un colgajo de tipo peninsular a nivel de

la mucosa de la cara posterior de la faringe con base superior y vértice inferior.La base de este colgajo corresponde al nivel de la primera vértebra cervical

justo por debajo del tejido adenoideo de la mucosa faringea.Este nivel es de suma importancia para la corrección de la IVF.El ancho del colgajo es variable y va de 3/4 a la totalidad del ancho de la

pared faringea posterior. Su longitud es usualmente de 2 a 2.5 cm.Se eleva el colgajo en el plano retromuscular (detrás del músculo constrictor

superior de la faringe y delante de la fascia prevertebral) conformando así uncolgajo de tipo miomucoso.

Este plano es avascular y su disección es sencilla sin embargo, en pacientescon síndrome velocardiofacial existe con frecuencia una anomalía vascular carac-terizada por arterias carótidas aberrantes localizadas en este plano más medial-mente de lo usual, de ahí que se recomienda la angiografía preoperatorio en pa-cientes con este síndrome. (69)

Luego se suspende el colgajo ayudado con 2 suturas laterales hacia el tercioposterior del velo del paladar y se procede a realizar el cierre de la zona dadoracon puntos de sutura reabsorbibles.

El área cruenta localizada en la cara inferior del colgajo faringeo puede sercubierta con colgajos provenientes de la mucosa palatina según la técnica descritapor Hogan. (70)

La disección de los bordes laterales de la zona dadora facilita el cierre prima-rio de esta, sin embargo, se debe considerar la presencia de la arteria carótidainterna a pocos cm del borde lateral de la zona dadora.

Usualmente, queda una pequeña zona cruenta debajo de la base del colgajoque cerrará por segunda intención. Puede, sin embargo, quedar una zona cruentamás amplia que cerrara sin problemas en 2 a 3 semanas.

Finalmente, se desplaza hacia delante el colgajo y se fija a través de puntossimples con material reabsorbible a la mucosa de la cara posterior correspon-diente al tercio posterior del velo palatino a nivel de los bordes de la incisión hechasobre la línea media del paladar al comienzo de la cirugía.

Debido a la disminución del área correspondiente al espacio nasofaringeopor el colgajo faringeo se recomienda la colocación de un tubo de ventilaciónnasofaringeo a través de una de las 2 puertas laterales dejadas por el colgajo.


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Se fija con un punto de sutura a la base de la columella y se retira de 24 a48 horas.

El edema postoperatorio es causa frecuente de oclusión de estas puertas late-rales con la consecuente obstrucción de la vía aérea, de ahí la utilidad de garanti-zar el paso del aire con este tubo.

Faringoplastía de Hynes modificada. (Figura 35)

Aquí también la posición del paciente y la colocación apropiada del abrebocasson importantes dado el difícil acceso hacia la zona anatómica a operar.

La infiltración con anestésico local más epinefrina de la zona dadora, facilitala elevación de los colgajos tomados de los pilares posteriores de la celda amigdalina.

Se recomienda además la colocación de una gasa a nivel de la parte baja de laorofaringe de tal forma de disminuir la posibilidad de paso de sangre a las víasrespiratorias.

La cirugía se inicia con la elevación de la úvula incrementando el campovisual del cirujano hacia la rinofaringe. Para esto, se fija la base de la úvula con unpunto de sutura a una sonda la cual se coloca a través de las fosas nasales y se fijacon un clamp en los campos quirúrgicos.

Se diseñan 2 colgajos laterales miomucosos de base superior que incluyen a lamucosa del pilar posterior de la celda amigdalina y al músculo palatofaringeo entodo su espesor.

Se hace primero con tal fin una incisión lateral a este pilar (entre el pilar y lacelda amigdalina), se expone el músculo palatofaringeo y se diseca en toda suextensión siguiendo la dirección vertical de sus fibras.

Acto seguido se realiza la incisión inferior del colgajo a nivel de la base dela lengua.

La incisión del borde posterior del colgajo se realiza con tijera de ángulo rectocuidando de incluir la mayor parte del músculo palatofaringeo ya disecado.

La zona dadora de este colgajo es usualmente factible de ser cerrada a travésde 2 a 3 puntos simples con sutura de material reabsorbible luego de realizadala hemostasia.

La zona receptora a nivel de la cara posterior se realiza a través de una inci-sión transversal que une el extremo superior de los bordes posteriores de amboscolgajos laterales según la técnica descrita por Hynes. (55)

La incisión se realiza en profundidad hasta el nivel de la fascia prevertebral,sus bordes deben ser separados y se realiza una pequeña disección de su bordesuperior e inferior.

Esta incisión transversal se localiza a nivel de C1 en la rinofaringe por debajodel tejido adenoideo. Se debe evitar colocar la incisión sobre el tejido adenoideo yaque es muy friable, sangrante y difícil de aplicar puntos de sutura sobre el.

Los colgajos laterales son rotados 90 grados y se fija la punta de cada colgajoal extremo opuesto de la incisión transversal sobre la pared posterior de la faringe,


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Figura 35. Faringoplastía de Hynes modificada.


379

quedando así un colgajo encima del otro (esta es la modificación agregada) brin-dando un mayor volumen (debido al componente muscular) a este nivel a manerade refuerzo del rodete de Passavant (eminencia muscular formada por el segmentocircular del palatofaringeo).

Se suturan los colgajos entre sí y a los bordes superior e inferior de la incisióntransversal receptora tal como lo ha descrito Kawamoto (60).

El área central que dejan estos colgajos no debe ser mayor a 5 mm de diámetroo 20 mm

2

de área, el dejar esta zona de un mayor diámetro es una causa frecuentede falla de la faringoplastía en corregir la IVF.

Antes de la transposición y sutura de estos colgajos se recomienda la coloca-ción de un tubo de ventilación el cual quedara a nivel de la apertura central dela faringoplastía.

Este se retira de 24 a 48 horas después.Una forma práctica de confirmar que los colgajos han sido fijados en el nivel

adecuado (C1) es que estos no se deben visualizar luego de haber repuesto elpaladar blando a su posición.

Especial cuidado se debe tener en la realización de la faringoplastía en pa-cientes con diagnóstico de síndrome velocardiofacial debido a la posición másmedial de las arterias carótidas internas y el riesgo de lesionarlas. Se recomiendausar la TAC o RNM. (71)

La elección de las técnicas descritas se hace con la ayuda de la nasoendocopía yse establece el protocolo que es utilizado en el programa.

Existe una tendencia actual a usar protocolos basados en los hallazgosnasoendocopicos, así existen 3 patrones básicos de cierre del esfínter velo faríngeo:circular, sagital y coronal. (54) (Figura 36)

En el patrón sagital, se considera existe una deficiencia en el movimientoanteroposterior del velo del paladar. En este tipo de alteración se recomienda demanera tradicional, la utilización de colgajos faringeos para la corrección de la IVF.

Este es el patrón más común de observar en la IVF.En el programa se utiliza la retroposición de la musculatura velar (veloplastía

intravelar secundaria y técnica de Furlow) para el manejo de este patrón endoscópico.Este concepto se basa en que el patrón sagital muestra en su mayoría una

deficiencia en la reconstrucción primaria de la musculatura velar, esto es unaposición muy anterior que no permite el cierre del esfínter.

En el patrón coronal, se considera existe una deficiencia de movimiento de lasparedes laterales. Aquí se recomienda la utilización de la faringoplastía para co-rregir la IVF. (54)

Sin embargo experiencias como las de la UCLA (60) han mostrado no haberdiferencias en la utilización de los colgajos faringeos o faringoplastías en términosde la eficacia para corregir la IVF.


380

El patrón circular, se considera como una combinación de los 2 anteriores condéficit anteroposterior y lateral. Aquí se ha recomendado el uso de cirugías combi-nadas como el Furlow y la faringoplastía, por ejemplo. (72)

Se ha demostrado que patrones observados en la nasoendocopía también sepueden observar en personas normales sin IVF de ahí que no se puede precisar siesta forma de cierre del esfínter velofaringeo se debe a un patrón anatómico indivi-dual o a la patología en estudio.(54) (73) Otros autores como Armour dan valideza este estudio. (74)

Es mejor considerar el movimiento de las paredes laterales de la faringe comoparámetro, si existe movimiento adecuado se elige el colgajo faringeo para re-parar la IVF, si no hay movimiento adecuado de las paredes laterales, se elige ala faringoplastia.

Un estudio reciente hecho por Lam y col. en Canadá (75) confirma esta apreciación.Dentro de este panorama, en el programa se prefiere utilizar la técnica de

Furlow o la retroposición secundaria del músculo elevador del velo del paladar(ver técnica quirúrgica) para corregir el patrón sagital, por ser técnicas más anató-micas y con menor incidencia de problemas relacionados con la obstrucción devías aéreas.

En un estudio prospectivo realizado por el programa en el 2003 (76), 23 pacien-tes primarios fueron operados con la técnica de veloplastía intravelar de Sommerlady observados durante 3 años en que estuvieron bajo tratamiento en terapia de len-guaje, observándose solo 2 casos con IVF moderada o severa (8.6%).

Estas técnicas son las más utilizadas actualmente en el programa con un78.86% del total de técnicas utilizadas en el manejo de la IVF.

La elección de estas técnicas se basa, fundamentalmente, en el hecho de que lacompetencia del paladar se obtiene a través del mejoramiento de la función(retroposición muscular) y no de la longitud de éste como se pensaba antes.

Figura 36. Patrones de cierre del esfínter velofaringeo al examen nasoendoscópico.

SAGITAL CORONAL CIRCULAR


381

En casos de IVF asociados a la presencia de fístulas palatinas posteriores latécnica de Furlow tiene una buena indicación.

En casos de paladares operados varias veces, muy acortados, con deficienciade tejidos y mucho tejido cicatrizal se utiliza la técnica de faringoplastia de Hynesmodificada.

Una causa común de recidiva en la IVF tratada con faringoplastía es la atrofiade los músculos palatofaringeos incluidos en los colgajos laterales debido a ladenervacion que sufren al ser elevados. Esto hace que el puerto central se incrementeen su diámetro.

Se recomienda la revisión quirúrgica de la faringoplastía con reducción deltamaño del puerto central en estos casos.

Finalmente, es importante considerar otras características anatómicas en laevaluación de la insuficiencia velofaringea como son: tono muscular del velo pala-tino, angulacion de la base craneal y volumen de tejido adenoideo.

En el síndrome velocardiofacial, patología en la cual se presenta fisura palatina,se observa una mayor incidencia de IVF debido a la asociación de hipotonía de lamusculatura faringea, angulacion obtusa de la base craneal y tejido adenoideo depoco volumen. (77)

La falla en el tratamiento quirúrgico de la IVF o casos que no puedan seroperados, son candidatos al uso de placas obturadoras.

Finalmente, se debe considerar como referencia, una incidencia variable entre5 a 32% de hipernasalidad leve a moderada luego de la cirugía palatina primaria.(78) (79)

Otras complicaciones en la cirugía de fisura palatina son menos frecuentes. Entreellas una de las más graves es la necrosis de los colgajos palatinos. (Foto 248)

Esta se debe por lo general a la sección involuntaria de la arteria palatinamayor o a la disección inadecuada del colgajo en un plano muy superficial.

El conocimiento de la anatomía de la región y de la arteria mencionada pre-viene esta complicación.

Si se produce la sección de la arteria lo más recomendable es controlar elsangrado y reposicionar nuevamente el colgajo sin realizar mayor disección de labase de éste ya que existe una anastomosis proveniente de la arteria palatina as-cendente en esta zona (zona IV) la cual puede prevenir mayor necrosis.

En el caso de necrosis del colgajo palatino se recomienda esperar que cicatricela lesión para luego cerrar el defecto con colgajos locales (lengua, colgajo FAMMC, etc.)

El uso de placas obturadoras es útil para facilitar la alimentación del pacientehasta que se realice el cierre del defecto.


382

Foto 248. Se aprecia foto de postoperatorio reciente de cirugía primaria de fisura palatina donde se ha

producido la pérdida total de la cobertura mucoperióstica en el lado izquierdo del paladar debido a

necrosis del colgajo mucoperióstico de ese lado.


383

Protocolo de manejo de Fistulas Palatinas

Programa Outreach Surgical Center Lima Perú

Localización Tamaño Técnica Quirúrgica

PEQUEÑA Cierre con colgajos de mucosa gingival y palatina.

ANTERIOR MEDIA Cierre con colgajos de mucosa gingival y palatina.

GRANDE Colgajo FAMM o FAMMC de base anterior.

PEQUEÑA Cierre con técnica de dos colgajos (reoperación).

MEDIA MEDIA Cierre con técnica de cartílago auricular.

GRANDE Colgajo FAMM o FAMMC de base posterior.

PEQUEÑA Técnica de 2 colgajos de paladar blando.

POSTERIOR MEDIA Técnica de Furlow.

GRANDE Colgajo FAMM o FAMMC de base posterior.

La corrección de las fístulas anteriores dependerá de la edad del paciente. Así:a) Pacientes con fístula anterior en periodo de dentición mixta (antes de la erupción

del canino o incisivo lateral definitivo) requieren del cierre de la fístula con colga-jos de mucosa gingival, ya que a través de ésta se producirá la erupción dental.

b) En pacientes mayores se puede realizar el cierre de la fístula con colgajos demucosa oral ya que la erupción dental (adecuada o no ya se ha producido).

La cirugía de corrección de la fístula palatina está indicada a los 2 años de edad.

Protocolo de manejo de Insuficiencia Velofaringea

Programa Outreach Surgical Center Lima Perú

Edad Diagnóstico Exámenes Tratamiento

Recién Nacido Fisura palatina Físico Estimulación temprana.

1 año Fisura palatina Físico Cirugía de fisura palatina (palatoplastía).

2 añosFístula Físico Cirugía de corrección de la fístula palatina.

IVF Físico Terapia de voz y habla.

EndoscopíaCirugía de corrección del IVF.

5 años IVFFluoroscopía

Terapia de voz y habla.

Uso de obturadores.

El diagnóstico de la Insuficiencia Velo Faringea se establece a través del tipode voz y habla destacándose la presencia o no de hipernasalidad, emisión de airenasal audible y sonidos compensatorios aprendidos. El patrón puede ser muyvariable e individual.

La presencia de hipernasalidad moderada a severa es indicación de cirugía.


384

Las técnicas quirúrgicas mas usadas en el programa son las que reposicionan elmúsculo elevador del velo del paladar (Furlow, veloplastía intravelar secundaria).

En casos severos se considera el uso de la Faringoplastía de Hynes modificada.El uso de obturadores está indicado en casos refractarios a la cirugía.La fluoroscopia es tan útil como la endoscopía (así, se recomiendan ambas) ya

que indica la posición del músculo elevador del velo del paladar.A continuación los resultados obtenidos en el programa con las técnicas

descritas aquí.

Tabla N.º 1. Incidencia de fístulas e IVF según tipo de fisura palatina

Outreach Surgical Center Program Lima 2001-2006

Tipo n Fístulas IVF

Unilateral 291 18 28

Bilateral 90 29 43

Incompleta 77 16 34

TOTAL 458 63 (13.75%) 105 (22.9%)

Tabla N.º 2. Incidencia de fístulas e IVF según severidad de fisura

palatina. Outreach Surgical Center Program Lima 2001-2006

Grado n Fístulas IVF

Leve 50 5 16

Moderada 252 12 37

Severa 156 46 52

TOTAL 458 63 105

Tabla N.º 3. Evolución en incidencia de fístulas e IVF.

Outreach Surgical Center Program Lima 2001-2006

Tiempo n Fístulas % IVF %

1996-2001 206 52 25.24 79 38.34

2001-2006 252 11 4.36 26 10.31

TOTAL 458 63 13.75 105 22.92


385

Tabla N.º 4. Técnicas utilizadas en IVF.

Outreach Surgical Center Program Lima 2001 - 2006

Tipo de Cirugía n %

FURLOW 122 57.27

Veloplastía Intravelar 46 21.59

Faringoplastía 27 12.67

Colgajo Faringeo 18 8.4

TOTAL 213 100

Tabla N.º 5. Resultados obtenidos por

otras técnicas de palatoplastia.

Técnica Fístulas IVF

SOMMERLAD 15% 4.60%

FURLOW 6.80% 8%

BARDACH 5.20% 20%

CUTTING 2.70% 4.60%


386

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Tratamiento dental

395

Los problemas más comunes que presentan los pacientes con fisura labiopa-latina y que requieren de atención por el dentista y el equipo de fisuras son:

(1) (2) (Fotos 249 a 252)

a) Caries dental.

Debido a la mala posición de las piezas dentales y a deficiencias en los hábitosde higiene, la caries dental es un problema frecuente de observar en pacientesfisurados, aun en niños muy pequeños y requieren de prevención y tratamiento.En un estudio en el Reino Unido se observó hasta un 40% de los fisurados a los 5años presentaban caries dental. (3) Los factores relacionados con la caries dentalson: higiene dental deficiente, presencia de fisura palatina, hipoplasia del esmal-te, uso de placas intraorales que facilita la proliferación bacteriana así como eluso de mecanismos ortodoncicos.

b) Enfermedad periodontal.

Es una afección de los tejidos blandos que rodean a los dientes (encías), se carac-teriza por sangrado de las encías y halitosis (mal olor bucal). Ésta también es fre-cuente de observar en pacientes fisurados. A largo plazo esta enfermedad gene-ra movilidad y pérdida de piezas dentarias.

Esta condición se agrava en situaciones de deficiente higiene dental lo cualrequiere de tratamiento por parte del especialista.

c) Malposición y falta de piezas dentarias.

El anormal crecimiento y erupción de las piezas dentarias adyacentes a la fisuraafecta la posición de éstas y demás piezas dentarias. Se pueden observar altera-ciones en número, forma, tamaño, color, posición y tiempo de desarrollo en pa-cientes fisurados.

Además, la hipodontia, ausencia congénita de dientes permanentes, frecuen-te en pacientes fisurados, favorece esta condición.

XI

Tratamiento dental


396

Esta alteración dificulta la higiene dental favoreciendo la presencia de cariesy enfermedad periodontal.

d) Alteración de la oclusión (mordida).

Es una consecuencia de los problemas anteriores y con frecuencia secuela de lacirugía.

Además, el deficiente desarrollo del maxilar superior (común de observar enpacientes con fisura palatina) en comparación con el normal desarrollo del maxi-lar inferior provoca una alteración en la mordida. Se requiere de ortodoncia y/ocirugía ortognatica.

e) Presencia de fístulas alveolares.

Estas fístulas alveolares son de ancho variable y pueden presentar síntomas comoel paso de alimentos (usualmente líquidos) hacia la nariz.

Esta fístula se debe a que no es cerrada la fisura maxilar durante la ciru-gía primaria.

La gingivoperiostioplastía (cierre usando la mucosa gingival vecina a la fisu-ra) y el injerto óseo primario son técnicas utilizadas por algunos centros con tal fin,sin embargo, estas técnicas podrían afectar el crecimiento del maxilar.

Se recomienda cerrar estas durante el periodo de dentición mixta una vez queel maxilar se ha desarrollado, esto es, entre los 6 y 8 años. (4)

Desarrollo de la dentición.

La erupción del primer diente es un evento que ocurre usualmente a los 6 meses.La erupción de la dentición primaria (deciduales o dientes de leche) es com-

pletada alrededor de los 3 años.El periodo de dentición mixta, es aquel periodo comprendido entre el inicio

de la erupción de los dientes permanentes hasta que estos reemplazan a la denti-ción primaria.

Este periodo ocurre entre los 6 y 8 años aproximadamente. (5)La aparición de las últimas piezas definitivas ocurre más tardíamente. Así el

segundo molar aparece a los 12 a 13 años y la tercera molar entre los 17 a 25 años. (1)La presencia de fisura labiopalatina es causa común de retraso de la erup-

ción dental.La extracción serial de dientes primarios durante el periodo de dentición mixta

es una técnica que permite la aparición de dientes permanentes de manera alineada.Las alteraciones descritas en la dentición, la deficiencia en el desarrollo del

maxilar superior observado más en fisuras severas y los efectos de la cirugíapalatina primaria sobre el crecimiento del maxilar se traducen en trastornos de laoclusión dental.

Tratamiento dental

397

Foto 251 y 252. Pacientes con distorsión de la oclusión dental (mordida) debido a

deficiente desarrollo del maxilar superior y ausencia de piezas dentales.

Foto 249. Paciente con fisura palatina y

malposición de piezas dentarias.

Foto 250. Paciente fisurado con caries

dental y enfermedad periodontal.


398

La clasificación más usada en la valoración de la oclusión dental es la deAngle. (1)

Esta considera 3 tipos de oclusión:• Clase I: Es la oclusión normal. La mandíbula esta a 2 ó 3 mm posterior al maxilar.• Clase II: La mandíbula está en posición posterior al maxilar.• Clase III: La mandíbula está en posición anterior al maxilar.

El tipo de oclusión más común observado en pacientes fisurados es el de claseIII debido a la hipoplasia del maxilar superior.

Mordidas abiertas o cruzadas también son comunes de observar en pacien-tes fisurados.

El estudio radiográfico es importante en el diagnóstico y se requieren de to-mas: periapical, panorámica, cefalométrica, de hueso radio y articulacióntemporomandibular.

El servicio de odontología, realiza un trabajo de tipo interdisciplinario, puesel odontólogo maximiza sus resultados si puede contar con diferentes especialis-tas. (ortodoncista, periodoncista, rehabilitador, odontopediatra, implantólogo ycirujano maxilo facial, etc.)

La atención del área dental a los pacientes afectos de fisura labiopalatina seresume en 3 áreas básicas:a) Cuidados básicos.b) Ortopedia maxilar.c) Ortodoncia.

Los cuidados básicos se relacionan con la atención de problemas dentales comu-nes y que se observan con frecuencia en los pacientes fisurados, tales como: enfer-medad periodontal así como prevención y tratamiento de caries dental. (6) (7)

Una adecuada higiene dental y periodontal son necesarias para prevenir lacaries y para la realización de tratamientos ortodóncicos y la misma cirugíaortognática, tratamientos de indicación frecuente en pacientes con secuelas defisura labio palatina.

La visita al dentista pediátrico se debe iniciar alrededor de los 2 años y eltratamiento incluye profilaxis oral, instrucciones acerca de higiene oral, aplica-ción de fluor y restauración de piezas dentales.

Las recomendaciones en la prevención y tratamiento de la caries dental son (8):1. Higiene dental de los padres. Se ha demostrado la transmisión bacteriana de los

padres al niño.2. Mantener buenos hábitos alimentarios. Se recomienda la disminución del con-

tenido de azúcar en la dieta (dulces).3. Uso de antisépticos orales (clorhexidina), en pacientes que usan placas intraorales,

luego de usarlas.4. El cepillado dental, una vez al día, es importante luego de la cirugía de fisura labial.

Tratamiento dental

399

5. Chequeo dental cada 6 meses, para el paciente así como suplementos de fluorson recomendados.

6. Durante el tratamiento ortodóncico se recomienda higiene dental adecuada ydisminución del consumo de dulces y bebidas ácidas.Una dosis diaria de fluoruro sódico al 0.05% como enjuague bucal es recomendada.

7. En pacientes fisurados con deficiencias en el esmalte dental se recomienda elcepillado bucal semanalmente con clorhexidina al 0.2% en gel.

La ortopedia maxilar prequirúrgica adquiere gran valor en casos de fisuras seve-ras, de manera muy especial en fisuras bilaterales severas. (Ver manejo prequirúrgico)

Un cirujano de experiencia es capaz de cerrar fisuras de tipo severo a través dela cirugía primaria, sin embargo, hay una mayor incidencia de malos resultados(estéticos y funcionales) a través de esta práctica, en especial en casos bilateralesdonde la premaxila termina en mala posición asociado al colapso de los segmen-tos palatinos laterales.

Es por esto que se recomienda el uso de la ortopedia prequirúrgica parafacilitar el tratamiento quirúrgico y optimizar resultados al reducir el ancho de lafisura y alinear los segmentos maxilares. La técnica recomendada con tal fin es elmolde naso alveolar.

En relación a la ortodoncia, es la rama de la odontología encargada de lasdeficiencias de desarrollo de la dentición y oclusión, se encarga de corregir losproblemas de posición de las piezas dentales a través de diversas técnicas condispositivos mecánicos, lo cuales permiten alinear a las piezas dentarias en laarcada dental.

La mala oclusión de clase III, común en pacientes fisurados, puede ser corre-gida con técnicas de ortodoncia llevando los dientes incisivos mandibulares ha-cia atrás y los dientes incisivos maxilares hacia delante hasta corregir la oclusióndental usando arcos dentales (brackets), en casos leves (hasta de 5 mm). (7)

Se considera que un 25% de las hipoplasias maxilares no responden a laortodoncia (9)

Así, en casos severos se recomienda utilizar la cirugía ortognática para corre-gir la mala oclusión. (11)

Una valoración útil es el ángulo cefalométrito ANB (A: Punto más posteriordel perfil anterior maxilar B: Punto más posterior del perfil anterior mandibularN: Nasion).

Cuando este ángulo es menor de -4 grados se indica la cirugía ortognática. (10)Sin embargo, se debe considerar el uso complementario de la ortodoncia, así

se debe corregir toda compensación dentoalveolar para optimizar los resultadosde la cirugía. (12)

Asimismo, alteraciones complejas dentomaxilares observadas en pacientesfisurados como el colapso del paladar, común en casos de fisura bilateral, se debentratar a través de la combinación de técnicas de ortodoncia, expansores palatinos


400

(Hyrax) (Foto 253) y el uso cirugía ortognática clásica así como técnicas de distrac-ción osteogenica. (1)

Este es el protocolo de tratamiento recomendado:

1. Edad 0 a 5 meses.

En este periodo se recomienda:• Acogida a los padres explicándoles la naturaleza del tratamiento.• Soporte técnico acerca de la alimentación.• Ortopedia prequirúrgica (conformación alveolar) en preparación para la ciru-

gía primaria a los 3 meses para casos de fisuras labiopalatinas severas (verclasificación).

• Cuidados básicos (higiene).• La utilización de injertos óseos primarios (durante la cirugía de reparo del labio

a los 3 meses) se encuentra en revisión actualmente, pero no es considerada en lamayoría de protocolos usados a nivel mundial. (4)

Una situación similar se tiene en relación a la gingivoperiostioplastia primaria,técnica que cierra la fisura entre los dientes durante la cirugía primaria del labio.

Se piensa que ambas técnicas podrían afectar el crecimiento normal del maxi-lar superior.

Sin embargo, estudios realizados en centros como el de la Universidad deNueva York (USA) observaron la eficacia de la gingivoperiostioplastía, donde el60% de los pacientes tratados con esta técnica primaria, no necesitaron injerto óseosecundario (13). En otro estudio, no evidenciaron afección mayor del crecimientofacial con esta técnica (14).

2. Edad 6 meses a 1 año.

• Cuidados básicos (higiene).

3. Edad 1 a 5 años.

• Evolución del tratamiento odontopediátrico, de tipo educacional, restaurador yde prevención. Corrección del colapso de la bóveda palatina caracterizada pordeficiencias transversales de la arcada maxilar y mordidas cruzadas. Aquí seindica el uso de expansores palatinos los cuales son bien aceptados por lospacientes y no interfieren con la alimentación y el lenguaje.

4. De 5 a 7 años.

• Tratamiento ortopédico.• En el tratamiento del periodo de dentición temporal se usa la protracción maxilar

con mascara facial, aunque autores como Berkowitz lo indican a partir de los 12años.

• Asimismo, se indica el uso de aparatología miofuncional.

Tratamiento dental

401

El propósito de estos aparatos funcionales es el de modificar la oclusiónanteroposterior entre las 2 arcadas dentales.

Estos actúan a través de su acción sobre la musculatura facial y maxilar indu-ciendo cambios sobre el maxilar, mandíbula y la fosa glenoidea.

Se usan en los diferentes tipos de mala oclusión observados en pacientesfisurados siendo el de tipo Frankel, el más indicado para la mala oclusión tipo III.(15) (Foto 254).

Foto 254. Tratamiento ortopédico con aparatología miofuncional (Frankel).

Foto 253. Expansor palatino.


402

En el tratamiento del periodo de dentición mixta (dientes temporales y perma-nentes) se preparan los segmentos a nivel de la fisura alveolar de tal forma que estelisto para el injerto óseo alveolar de la fisura. Esto se realiza entre los 6 y los 8 añosde edad.

Con tal fin, se utilizan dispositivos ortopédicos u ortodoncicos para alinearlos dientes.

La extracción serial dentaria de algunas piezas dentarias primarias puede sernecesaria también. (16)

5. De 7 a 11 años.

En este periodo se indica el injerto óseo alveolar secundario. (Foto 255)

Esta técnica permite:a) Proveer hueso para la erupción del diente adyacente a la fisura alveolar.b) Proveer soporte a la base alar nasal.c) Cierre de las fisuras alveolares y fístulas oronasales.d) Estabilización de la premaxila en las fisuras bilaterales.

Los requisitos para el injerto óseo alveolar: (4) (17)a) Forma de la arcada superior adecuada, para lo cual se requiere un tratamiento

ortodóncico previo al injerto óseo.b) Oclusión (mordida) maxilo mandibular aceptable.c) Relaciones esqueléticas transversales, antero posteriores y verticales adecuadas.d) Posición del canino o incisivo lateral en la zona superior a la fisura con 1/3 a 1/

2 de la raíz formada. Para esto se requiere de una radiografía panorámica delmaxilar.

e) Se requiere de la remoción de dientes de leche y supernumerarios en la región dela fisura alveolar lo cual mejora la calidad de los colgajos locales.Esto se debe hacer al menos 3 semanas antes del injerto óseo de tal forma quecicatricen las lesiones.Dientes supernumerarios no erupcionados pueden ser removidos durante el in-jerto óseo alveolar.

f) En el caso de las fisuras bilaterales, se requiere de estabilizar la premaxila yexpandir el paladar antes del injerto óseo.

La estabilización de la premaxila puede requerir de la osteotomía del sep-tum nasal.

Luego se fija la premaxila a través de la utilización de arcos dentales rígidos.Estos deben permanecer al menos 3 meses luego del injerto óseo ya que la

movilidad de la premaxila puede afectar la viabilidad del injerto óseo.No existen evidencias que soporten el hecho de que el cierre de las fisuras

alveolares y el injerto óseo bilateral, en el mismo tiempo quirúrgico, afecten laviabilidad de la premaxila. (18)

Tratamiento dental

403

La principal finalidad del injerto óseo alveolar es la de proveer un soporteóseo a través del cual se pueda producir la erupción del canino o incisivo lateralpermanente cuando éste existe. La presencia de dientes adyacentes a la fisura esvariable siendo la forma más común la de encontrarse el diente en el segmentolateral a la fisura (82.4%) (19).

Éste sólo se producirá a través del hueso esponjoso injertado. Cuando no serealiza esta operación este diente erupciona en posición diferente y luego se pierde.

En este caso, se puede realizar el injerto en pacientes mayores con la finali-dad de poder aplicar un implante dental sobre el hueso injertado.

Foto 255. Injerto óseo alveolar.

Se aprecia foto preoperatoria de fisura alveolar en fisura unilateral izquierda completa,

arriba a la izquierda.

Arriba a la derecha se aprecia la técnica quirúrgica utilizando hueso esponjoso.

Abajo se puede ver la foto postoperatoria en paciente adulto.


404

Otro requisito importante es el cierre de la fisura alveolar con mucosa gingival(colgajo gingivoperiostico) ya que la erupción normal de los dientes se hace através de esta mucosa.

En un estudio realizado en el Reino Unido se observó la viabilidad del huesoinjertado en casi el 60% de los pacientes. (3)

El hueso es tomado con una trefina a través de una pequeña incisión en lacadera (cresta iliaca). Sin embargo, existen reportes acerca de las ventajas y des-ventajas de otras zonas dadoras, tales como: hueso craneal, tibia y mandíbula.

En el programa se utiliza actualmente con más frecuencia a la tibia comozona dadora.

Al parecer la eficacia del injerto óseo es similar con estas técnicas y la diferen-cia pasa más por la preferencia personal del cirujano y por las complicaciones delprocedimiento.

Es el tipo de hueso utilizado por la gran mayoría de centros especializados enel mundo (UCLA y NYU en USA, Hospital Universitario Goteborg en Suecia, Hos-pital Universitario Chang Gung en Taiwán y otros). (20) (21) (22) (23) (24) (25)

6. De 10 a 15 años.

En este periodo se realiza la evaluación de tratamiento ortodóncico y se desarro-lla el plan de tratamiento definitivo, tomándose la decisión acerca del tratamientoquirúrgico o conservador a seguir. El tratamiento conservador considera técnicasde camuflage a nivel de labios, pómulos y mentón. En esta etapa se realiza el tra-tamiento ortodóncico prequirúrgico, etapa muy importante pues permite la ade-cuada realización posterior de la cirugía ortognática (cirugía de los maxilares paracorregir los defectos en la mordida).

7. De 16 años a más.

En esta etapa se realiza la evaluación previa a la cirugía ortognática cuando éstaes necesaria. En un estudio realizado en Reino Unido se observó que 70% de losniños fisurados a los 12 años presentaban hipoplasia maxilar y retrusion del ter-cio medio facial.

La finalidad de la cirugía es doble: corregir los problemas de la oclusióndental y mejorar la estética facial. (3)

Esta cirugía consiste en movilizar segmentos de los huesos maxilares cuandolas arcadas dentarias no están adecuadamente alineadas y la mordida (oclusión)está alterada.

Esta condición es frecuente de observar en pacientes afectos de fisura palatinaya que la cirugía primaria y otros factores afectan el desarrollo normal del maxi-lar superior.

Así se debe verificar la estabilidad de la oclusión de las arcadas maxilares,evaluar la necesidad de injerto óseo terciario en casos de fisuras con deficiencia ósea.

Tratamiento dental

405

No todos los pacientes necesitan este tratamiento, así los requisitos para indi-car la cirugía ortognática en pacientes con secuelas de fisura labio palatina son: (26)a) Haber completado el crecimiento óseo. De no ser así la mandíbula seguirá cre-

ciendo luego de la cirugía provocando un relapso del resultado obtenido.Para esto se toman placas radiográficas del hueso radio (en la muñeca) y seobserva la osificación del cartílago de crecimiento o no.Este proceso se completa a partir de los 16 años en mujeres y de los 18 en varo-nes, aproximadamente.

b) Presentar problemas de oclusión dental moderados a severos, por lo general, deClase III (pobre desarrollo del maxilar superior). Las deficiencias de la oclusióndental leves pueden ser corregidas a través de técnicas de ortodoncia (deficien-cias hasta de 5 mm).

c) Tener una adecuada higiene dental.

La secuencia de manejo del paciente en relación a la cirugía ortognática es: (27)a) Diagnóstico. El estudio cefalométrico es un aspecto importante aquí. (28) (29)b) Planeamiento. Se realizan moldes dentales y se simula el acto operatorio en los

aparatos simuladores. Esto permite el diseño de los “splints oclusales” que se-rán utilizados durante la cirugía para garantizar la posición de los segmen-tos movilizados.Las fotografías también son útiles para valorar el rol de los tejidos blandos en elresultado final y el estudio radiográfico completo es esencial.

c) Extracciones dentales e higiene dental.Esto provee espacios para alinear la arcada dental a partir del desplazamientodel maxilar.La remoción del tercer molar, en casos de cirugía mandibular está indicada.

d) Ortodoncia prequirúrgica.Esta etapa toma de 12 a 18 meses dependiendo de la complejidad del caso.Los objetivos de esta técnica en la etapa prequirúrgica son:

- Coordinación de los arcos maxilar y mandibular.- Nivelamiento del plano oclusal y eliminación de interferencias oclusales.- Reposicionamiento de los incisivos para mejorar la predicción de la posición

postquirúrgica del labio.- Crear espacios interdentales para la ubicación de osteotomías segmentarías.

Esto se consigue a través del uso de arcos dentales fijos (brackets). (30)e) Cirugía.

Las técnicas quirúrgicas involucran básicamente 2 tipos: (Foto 256)

- Técnicas de avance y / o retrusion máxilo mandibular clásicas con osteotomías,avance o retrusion y fijación con miniplacas de titanio.La técnica más frecuente es la de avance maxilar de tipo Le Fort I, en la cual serealiza un corte en el hueso maxilar superior que permite avanzar en bloque todala arcada dentaria superior y corregir el defecto en la oclusión. (31) (32) (Figura 37)


406

Las osteotomías de tipo Le Fort II o III son también indicadas en estos pacientes.En casos con defectos de la oclusión muy grandes, mayores a 1 cm, se reco-

mienda avanzar el maxilar y llevar la mandíbula hacia atrás (doble cirugía maxilomandibular) o el uso de la técnica de distracción osteogénica.

La técnica más utilizada en la cirugía mandibular es la técnica de corte sagitalde la mandíbula (Obwegeser). (33) (Figura 38)

Se puede observar desarrollo de insuficiencia velofaringea luego del avancemaxilar que necesitará ser tratada quirúrgicamente después. Esto se observa me-nos con la técnica de distracción osteogénica.

Foto 256

A la izquierda paciente fisurado con deficiente desarrollo del maxilar superior.

A la derecha pre y postoperatorio de corrección con cirugía ortognática en deficiencia de la oclusión

debida a pobre desarrollo del maxilar superior.

Figura 37. Cirugía de avance maxilar a través de osteotomía de tipo Le Fort I.

Tratamiento dental

407

-Distracción osteogénica.

Esta es una técnica moderna consiste en realizar un corte en el maxilar o la man-díbula, para luego aplicar un dispositivo denominado distractor el cual separaráprogresivamente los bordes del hueso cortado y de manera paralela se formaráhueso entre estos bordes.

Esta técnica es bastante recomendable sobre todo en casos de defectos en laoclusión mayores, en donde se observa mayor relapso con la técnica anterior.(34) (35) (36)

Según el tipo de mecanismo distractor este puede ser interno o externo(Polley). (37) (38)

La desventaja de esta técnica es el costo de los distractores y la presencia depequeñas cicatrices en la cara dejados por el distractor cuando se usan dispositi-vos de tipo externo.

El avance del segmento óseo es de 1 mm por día, pero puede variar.La recidiva de la mala oclusión es la causa más común de mal resultado

después de la cirugía ortognática (15 a 20%) (39). Esto es debido usualmente a: (1)- Mal planeamiento.- Avances maxilares aislados mayores a 6 mm y movimientos posteriores de la

mandíbula mayores a 8 mm, tienen mayores posibilidades de recidivas.Es por eso que se recomienda el uso de cirugía bimaxilar o distracción osteogé-nica. (38)

- Inadecuada fijación ósea.- Tejido cicatrizal de las cirugía primarias labiopalatinas.

Figura 38. Cirugía de retroposición mandibular con técnica de Obwegeser.


408

f) Ortodoncia postquirúrgica.El uso de tracción elástica intermaxilar se inicia en el postoperatorio inmediatopara guiar a los arcos dentarios hacia la posición deseada.La ortodoncia de piezas dentarias se inicia 4 semanas después de la cirugíausando alambres y tracción elástica la cual permite afinar la oclusión de pie-zas dentarias.

Esta fase dura entre 6 meses a un año y contribuye a la estabilidad de laoclusión. (40)

El uso de implantes dentales osteointegrados, en casos que los requieran,complementa el tratamiento dental en esta etapa.

Asimismo, la rinoplastía definitiva es recomendada 6 meses después de lacirugía ortognatica.

Tratamiento dental

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Terapia de voz y habla

415

Con frecuencia de utiliza el término de terapia de lenguaje en el manejo de

los pacientes afectos de fisura palatina, sin embargo, las alteraciones del len-

guaje se observan en casos de fisuras labiopalatinas de pacientes sindrómicos (pa-

cientes con otras alteraciones asociadas), debido a las alteraciones de tipo neuro-

lógicas encontradas en estos pacientes.

De ahí que en el paciente fisurado se habla más de patología de la voz y el

habla y no del lenguaje. Sin embargo, estudios recientes hablan de compromiso

neurológico del fisurado no sindrómico y se requieren de más estudios en este

campo. (1)

Así, se presume que no hay alteración del lenguaje en el paciente fisurado

no sindrómico.

Por otro lado, para la mejor comprensión de los trastornos del habla y su

tratamiento en el paciente fisurado, es necesario definir que es el habla.

Habla, es la capacidad de articular la voz de tal forma de determinar una

secuencia normal y entendible. (2) Es la parte motora del lenguaje.

Se puede entender también como el modo de producción y transmisión de

sonidos articulados para la comunicación.

La emisión de sonidos puede dividirse en vocales, producidas con un tracto

vocal relativamente abierto (a,e,i,o,u) y consonantes, producidas con el tracto

vocal cerrado o casi cerrado.

Los sonidos consonantes se pueden clasificar de acuerdo al lugar donde son

emitidos, así labial, alveolar, dental, palatino, velar, etc. y de acuerdo a la manera

de articularse, así fricativas, stops, nasales, etc.

1. Características de la voz y el habla en el fisurado.

Los trastornos de la voz y el habla en el paciente fisurado tienen un espectro va-

riado, no todos presentan las mismas características.

XIITerapia de

voz y habla


416

La naturaleza de estos trastornos está en relación con las alteraciones anató-

micas de la región y deficiencias funcionales caracterizadas por sonidos

compensatorios aprendidos durante el desarrollo del paciente afecto de esta pa-

tología, de ahí su variabilidad.

Los trastornos se asocian primariamente a deficiencias anatómicas y/o fun-

cionales del anillo muscular velofaringeo, sin embargo, se debe considerar otras

áreas como la forma de la base craneal, volumen de tejido adenoideo y trastornos

cervicales. (3)

Adicionalmente, se puede observar alteraciones a nivel de:

• Paladar, cuando se tienen dehiscencias postoperatorias así como fístulas palatinas

medias o posteriores. Las fístulas anteriores se relacionan raramente con este

problema.

• Arcadas dentarias, en relación con los sonidos l, n, r, s y d. Estos es los fonemas

linguodentales y labiodentales. Formas severas de mala oclusión dental se re-

lacionan también con trastornos del habla en el fisurado.

• Labios, se pueden observar defectos en la emisión de fonemas o y u en labios no

operados o mal operados.

En general, las alteraciones de la voz y el habla en el paciente fisurado se

encuentran en las siguientes áreas: resonancia, emisión nasal de aire audible, ar-

ticulación compensatoria y desordenes de la voz. (4) (5)

1. Alteraciones de la resonancia.

Se manifiesta por la excesiva o insuficiente resonancia nasal escuchada en voca-

les y algunas consonantes. Se localizan a nivel supra laringeo.

La hipernasalidad es la excesiva resonancia nasal escuchada en vocales y

algunas consonantes.

Las palabras con sonidos de resonancia nasal (m y n): “mama”, “no”, etc.

pueden ser articuladas de manera aceptable por el paciente.

Sin embargo, adicionalmente las palabras con sonidos sin resonancia nasal

(p, b, t, d, f, v, z) pueden ser difíciles de articular de manera adecuada.

Esto es debido, principalmente, a la incapacidad de impedir el paso del aire

hacia la nariz durante la emisión de la voz por el esfínter velofaringeo alterado.

El anillo muscular deficiente, localizado entre el paladar blando y la faringe,

produce un anormal acoplamiento entre las cavidades oral y nasal, lo cual resul-

ta en excesiva resonancia nasal o hipernasalidad (pérdida de aire por la nariz

durante el habla), asociado a algunos sonidos compensatorios lo cual caracteriza

al habla de los pacientes afectos de esta patología.

De ahí el término de insuficiencia velofaringea, esto es, el esfínter es insufi-

ciente para evitar el paso de aire hacia la nariz.


417

Esto se puede observar en pacientes con fisura palatina no operados o mal

operados.

La hiponasalidad (voz de resfriado) es la resonancia nasal disminuida

percibida en consonantes nasales y vocales. Es menos común que la hipernasalidad.

Puede haber casos de resonancia mixta (hiper e hiponasalidad).

2. Articulación compensatoria.

Podemos recordar que los órganos que facilitarán la articulación de los sonidos

del habla, también llamados: Sistema Sensorio Motor Oral, están formados por:

laringe, faringe, paladar blando, paladar duro, lengua, dientes, mejillas, labios y

fosas nasales.

De estos órganos citados, la boca cumple una función primordial en la arti-

culación de estos sonidos, puestos que estos dependen de la posición y la movili-

dad de la lengua, así como también de la presencia y posición de los dientes,

movilidad de los labios, mejillas y complementando con la posición de la mandí-

bula, lo que ofrecerá un espacio intraoral adecuado para una correcta articula-

ción fonética.

Si tenemos una alteración de tipo orgánica es normal que se dé una alteración

en la articulación de las palabras.

Estos desórdenes de la articulación, son patrones atípicos de articulación obser-

vados en el habla de pacientes con fisura palatina desarrollados en compensación

por la insuficiencia velofaringea, fístula palatina o mala oclusión dental.

Estos se definen como sonidos con una falla en el lugar donde son articulados.

Así, se originan, por lo general, en la región posterior del aparato fonatorio, a nivel

faringeo y glotico, cuando normalmente se producen en el segmento anterior.

Se deben a una postura aprendida en el intento de ocluir con la lengua el

espacio no funcional de la región palatina (fisura o fístula).

Estos se originan durante el proceso de adquisición del lenguaje, una vez

adquiridos pasan a formar parte del léxico del paciente.

Se originan a nivel glótico, velofaringeo, faringeo o nasal.

La presencia de estos sonidos compensatorios aprendidos explica porque la

corrección quirúrgica aislada de la IVF no mejorar el habla en algunos pacientes

fisurados, ya que la cirugía solo corrige la hipernasalidad.

Estos sonidos constituyen la deficiencia más seria de la voz y el habla de

pacientes con insuficiencia velofaringea.

Estos incluyen de acuerdo al lugar donde son producidos:

• “Stops” glóticos, originados en la glotis laringea, son los más comunes. Se pro-

duce asociado a la emisión de fonemas explosivos: p, t y k.

• “Stops” faringeos y palatinos.

• Fricativas faringeas, nasales y velofaringeas y africativas faringeas, que combi-

nan la producción de fricativas faringeas y stops glóticos.


418

3. Emisión nasal de aire audible.

La emisión audible de aire por la nariz es definida como el escape de aire audible

que acompaña a la producción de consonantes de alta presión, como la p, k y t.

La turbulencia nasal se define como el escape de aire audible que acompaña a

la producción de consonantes de alta presión y que genera sonido turbulento.

El paso de aire hacia las fosas nasales debido a IVF o fístulas palatinas, afecta

a las consonantes que requieren del flujo de aire a gran presión para su emisión.

El rol de las fístulas palatinas en la patología del habla del fisurado ha sido

bien establecido y debe tenerse en cuenta para su tratamiento.

4. Desórdenes de la voz.

Se define como una desviación en las características de la voz debido a un problema

estructural y/o funcional a nivel de la laringe.

Es debido a presión intraoral reducida secundaria a la insuficiencia

velofaringea.

Se relaciona con la intensidad, tono y timbre de la voz.

Así se manifiestan como ronquido o disminución de intensidad de la emi-

sión vocal.

2. Diagnóstico.

El diagnóstico se inicia con la evaluación por parte de la terapeuta de lenguaje en

conjunto con el equipo de tratamiento de las fisuras.

La presencia de hipernasalidad asociado a otros sonidos compensatorios en

pacientes ya operados por fisura palatina, establece el diagnóstico inicial. (6) (7) (8)

La presencia de fístulas palatinas evidenciada a través del examen físico tam-

bién se encuentra en relación con este problema, sobretodo las de localización

posterior. (9) (10)

Para determinar el rol de la fístula palatina en la hipernasalidad de la voz se

coloca un obturador y se ocluye la fístula, si la hipernasalidad mejora se confirma

que es debido a la fístula y se indica el cierre quirúrgico de ésta.

La nasoendoscopía y fluoroscopía como exámenes auxiliares, brindan informa-

ción valiosa complementaria para establecer el diagnóstico del problema. (11) (12)

La nasoendoscopía, permite observar de manera directa como se produce el

cierre del espacio comprendido entre el paladar y la faringe y determinar en que

porción del esfínter se localiza el defecto.

Cuando este cierre se produce de manera inadecuada permite el paso de aire

hacia las fosas nasales durante la emisión de la voz, pudiendo ser de 3 tipos

básicos: sagital, coronal y circular.


419

En el cierre de tipo sagital, más común, la deficiencia está en el desplazamien-

to hacia atrás del velo del paladar (deficiencia de los músculos del paladar). Aquí,

las paredes de la faringe son más activas que el velo palatino.

En el cierre de tipo coronal, la deficiencia está en el cierre de las paredes

laterales de la faringe. Aquí el velo del paladar es el componente más importante del

cierre del esfínter con una menor contribución de las paredes laterales de la faringe.

En el cierre de tipo circular, existe una deficiencia combinada de los casos

anteriores. Estos patrones sirven de guía para ayudar a elegir la técnica quirúrgi-

ca adecuada a cada caso, cuando la cirugía está indicada para corregir la IVF.

La fluoroscopia, permite ubicar la posición del músculo elevador del velo

del paladar.

La resonancia magnética también brinda información acerca de la posición

del músculo elevador. (13) (14) (15)

La nasometría, es un estudio de presiones en las fosas nasales que determina

el flujo aumentado de aire a través de las fosas nasales durante la fonación.

Es un estudio auxiliar útil, evalúa la función nasal en la paciente fisurado.

La audiometría, por otro lado permite evaluar la función auditiva y determi-

nar el rol de una probable afección auditiva en los problemas relacionados con la

voz y el habla en los pacientes fisurados. Es un examen realizado e interpretado

por el otorrinolaringólogo.

La evaluación de la voz y el habla involucra: (2) (16) (17)

a) Aspectos orgánicos. Esto se relaciona con la anatomía de la nariz, lengua, labios

y paladar.

b) Aspectos funcionales. Respiración, soplo, succión, masticación, deglución y voz.

Este incluye además la evaluación de las praxias (conjunto de movimientos

coordinados en función de la emisión normal voluntaria de la voz y el habla).

c) Expresión oral. Se refiere al lenguaje espontáneo y a la intensidad y timbre de voz.

d) Adquisición fonética.

e) Articulación.

3. Tratamiento de la IVF.

Cuando se recibe un paciente para establecer el tratamiento a seguir, se debe con-

siderar en primer lugar los siguientes factores de tal forma que se pueda definir

un plan de trabajo (2) (ver protocolo de manejo de la Insuficiencia Velo Faringea,

Pág. 343):

a) Diagnóstico.

b) Edad.

c) Severidad.

a) El diagnóstico se establecerá en base a los conceptos mencionados anteriormente.

El apoyo de la nasoendoscopía y fluoroscopía podría considerarse de gran utili-

dad en la selección del tratamiento a seguir.


420

b) La edad del paciente es de importancia.

De manera práctica se ha clasificado a los pacientes en 3 grupos para su diag-

nóstico y tratamiento: recién nacidos (8 a 24 meses), pre-escolares y escolares.

El grupo de pacientes que puede beneficiarse más con el tratamiento de la insu-

ficiencia velofaringea se encuentra entre los 2 a 6 años.

Las posibilidades de que un paciente responda al tratamiento está en relación

inversa a la edad del paciente a partir de esta edad.

A mayor edad del paciente menor posibilidad de recuperar un lenguaje adecuado.

Es por esto que en muchos centros de fisuras no se operan pacientes adultos con

insuficiencia velofaringea.

Esto es debido a que el paciente crece con un lenguaje el cual está identificado en

sus funciones superiores y es difícil de cambiar después.

c) Severidad.

No todos los pacientes tienen el mismo grado de deficiencia.

Así hay casos en los cuales la insuficiencia es leve y poco perceptible y otros en

los cuales la deficiencia es severa.

En cada caso el tratamiento será diferente.

El tratamiento de la insuficiencia velofaringea incluye básicamente 2 tipos:

a) No quirúrgico. (Terapia de voz y habla)

b) Quirúrgico.

Estos tratamientos no son excluyentes, se complementan. Por otro lado, una

alternativa al método quirúrgico (cuando éste no se puede llevar a cabo) es el uso

de obturadores. (18)

a. Terapia de voz y habla.

Este es un tratamiento provisto por el especialista en fonoaudiología en conjunto

con el equipo de fisura que tiene por finalidad enseñar la correcta producción del

habla y lograr que haya una correcta audibilidad de la emisión vocal apropiada-

mente en el paciente a través de terapias centradas en la emisión de la voz y la

correcta articulación de los fonemas.

La terapia de voz y habla está indicada cuando el niño emite los fonemas y

palabras produciendo sonidos con distorsiones asociadas a la hipernasalidad. Se

puede considerar este tratamiento en pacientes fisurados cuando más del 20% de

su lenguaje no es comprensible. (16)

La presencia de emisión nasal y de sonidos compensatorios en ausencia de

evidencia física de IVF o fístulas palatinas es indicación de tratamiento con tera-

pia de voz y habla solamente.

Los objetivos de la terapia de voz y habla en los pacientes fisurados son:


421

a) Eliminar sonidos compensatorios reeducando al paciente enseñándole el punto

y modo de articulación adecuado de los diferentes fonemas alterados y reempla-

zándolos con sonidos adecuados.

b) Eliminar la emisión nasal de los fonemas no nasales.

En esencia el objetivo es cambiar la posición donde está siendo producido el

sonido, ejercitando la producción de sonidos en las zonas correctas (zona ante-

rior del aparato fonatorio).

Los puntos básicos a desarrollar son: labios (cicatriz, contracturas musculares,

motricidad praxias); paladar duro (cicatriz, complemento sensorial) y paladar

blando (cicatriz, contracturas musculares y estimulación del tensor del velo).

Existen técnicas de rehabilitación para cada caso específico.

Etapas en el tratamiento. (2) (4)

Recién nacidos.

El tratamiento se inicia precozmente a través de la estimulación temprana.

El objetivo es orientar, informar y enseñar a los padres como estimular al

niño con problemas. Son los padres los responsables de estimularlo en su medio

ambiente, el hogar.

Una de las formas de establecer el nexo adecuado para el estímulo es el proceso

de alimentación de acuerdo a las normas establecidas en este libro (ver nutrición).

Realizando acciones de estimulación refleja de alimentación y deglución (tam-

bién para evitar la acumulación de gases y las infecciones continuas de vías res-

piratorias y a la vez que se alimente de forma adecuada dentro de lo posible para

prevenir una disfagia).

La estimulación se debe hacer extensiva a otras áreas como la motricidad

(ejercicios), áreas visuales, auditivas, táctiles, olfatorias, gustativas, etc.

Otros aspectos relacionados son la estimulación de la producción vocal (bal-

buceo), imitación de sonidos onomatopéyicos y estimulación de zona orofacial a

través de masajes periorales.

Pre-escolares (2 a 6 años).

Las bases del tratamiento de los problemas de la voz y el habla en pacientes fi-

surados están en las siguientes áreas: respiración y articulación del lenguaje.

En relación con la respiración, considerando que el paciente fisurado presen-

ta dificultad para respirar por la nariz, haciéndolo regularmente por la boca; se

debe enseñar a respirar correctamente haciendo énfasis en los tiempos respirato-

rios: inspiración y espiración.

Se usan técnicas como inflar globos, soplar velas, tocar instrumentos musi-

cales de viento. etc.

En resumen los objetivos a alcanzar en esta área son:

a) Lograr un adecuado patrón respiratorio: Inspiración nasal y espiración bucal.

b) Ampliar la capacidad respiratoria. Que la respiración sea costo diafragmática.


422

c) Incrementar la fuerza de soplo.

d) Educar la musculatura orofacial y estimular la mordida.

Se debe estimular la musculatura orofacial afectada por la fisura. Esto se

hace a través de masajes locales, realización de gestos, inflar globos, realizar ejer-

cicios con la lengua, etc.

La estimulación de la mordida se realiza a través de morder de manera rít-

mica una pieza de consistencia blanda.

En relación con la articulación del lenguaje, la mejoría se consigue a través de

imitar sonidos onomatopéyicos que permitan lograr modelos articulatorios correctos.

Con tal fin, se utilizan diferentes palabras para estimular los diferentes fone-

mas, así por ejemplo, para el fonema m se usa la palabra mama.

También el uso de rimas ayuda a reforzar los sonidos aprendidos.

La emisión nasal de aire aprendida, es corregida a través de ejercicios que

consisten en soplar y taparse la nariz a la vez hasta lograr disminuir o eliminar el

escape nasal.

La presencia de “stops glóticos” se pueden corregir a través de ejercicios in-

flando las mejillas y emitiendo una oclusiva (p, por ejemplo) repetidas veces hasta

eliminar estos sonidos compensatorios.

Una vez logrado el sonido adecuado se le busca asociar a vocales y a pala-

bras cortas.

De acuerdo a las edades se establece el siguiente esquema de tratamiento:

(1) (2)

1. De 8 a 24 meses de edad.

Este periodo incluye las siguientes etapas:

a) De 8 a 10 meses de edad:

Este grupo incluye a los pacientes con fisura palatina previa a la cirugía de

corrección primaria. Se indica:

• Intervención temprana del lenguaje en consultas semanales o cada 15 días.

En estas consultas sirven para instruir sobre como corregir los sonidos

compensatorios asociados a la hipernasalidad. El rol de los padres en esta acti-

vidad es esencial.

b) De 16 a 18 meses de edad:

Este grupo incluye a los pacientes en el postoperatorio de la palatoplastía.

Se indica:

• Introducción al programa de intervención temprana del lenguaje.

• Consultas de 1 a 2 veces por semana con educación de los padres así como

programación de actividades en el hogar.


423

Estas consultas están orientadas a orientar un comportamiento de imitación de

sonidos y control del flujo de aire a través de la boca.

c) A los 24 meses de edad.

Se indica:

• Establecimiento de un programa en el hogar para intervención del lenguaje con

asesoramiento mensual o bimensual de la fonoaudióloga.

Este programa está orientado a enseñar como direccionar el flujo de aire hacia la

boca así como corrección de sonidos compensatorios.

La evaluación por el equipo completo de fisuras es recomendada en 6 meses.

2. Edad preescolar (de 3 a 5 años).

Se indica:

• Estudio nasoendoscópico y fluoroscópico post cirugía primaria del paladar.

Se recomienda terapia de lenguaje individualizada intensiva buscando

direccionar el flujo de aire hacia la cavidad oral y la eliminación de “stops”

glóticos (sonidos compensatorios). Evaluación por parte del equipo en 6 meses.

3. Edad escolar.

Este periodo incluye las siguientes etapas:

a) 6 años de edad.

Se indica:

• Se indica estudio nasoendoscópico para determinar el rol de las amígdalas y

adenoides en el cierre del espacio nasofaringeo.

• Continúa terapia de lenguaje individual. Es a esta edad usualmente en que se

establece la necesidad o no de la cirugía correctiva. En casos severos la necesi-

dad de cirugía se puede indicar antes de esta edad.

b) 8 años de edad:

Se indica:

• Nasoendoscopía para determinar respuesta al tratamiento fonoaudiológico y/o

quirúrgico.

• Control por parte del equipo de fisuras en un año.

c) 12 años o más:

Se indica:

• Aquí la terapia de voz y habla es opcional dependiendo de la severidad de la IVF.

• Considerar aspectos sociales, la resonancia mixta (hiper e hipo nasal) puede ser

aceptable.


424

b. Tratamiento quirúrgico.

La cirugía de corrección de la insuficiencia velofaringea está indicada en:

a) Pacientes con antecedente de cirugía primaria de fisura palatina asociado o no a

la presencia de fístulas palatinas posteriores con IVF moderada a severa.

No se realizan este tipo de cirugías en fisuras palatinas primarias en el programa.

b) Corrección de la hipernasalidad.

Este tratamiento es ideal para pacientes con moderada a severa hipernasalidad

y buena articulación de la voz y habla (ausencia de sonidos compensatorios

aprendidos).

Cuando la hipernasalidad moderad o severa se acompaña de un patrón de ar-

ticulación compensatorio moderado a severo se recomienda asociar al tratamiento

quirúrgico, terapia intensiva de articulación del lenguaje: 3 a 5 sesiones por

semana de 30 minutos, aunque esto es de indicación individual.

c) Resultados de estudio fluoroscópico y nasoendoscópico que evidencia patrones

compatibles con cierre deficiente del espacio nasofaringeo de grado moderado a

severo y examen físico que muestra la movilidad deficiente de la pared lateral

faringe y velo del paladar asociado a las condiciones anteriores.

Los tratamientos quirúrgicos de la insuficiencia velofaringea pueden ser de

2 tipos:

a) Técnicas que ocluyen el espacio nasofaringeo de tal forma de disminuir el esca-

pe de aire por la nariz. (19) (20) (21)

Este grupo de técnicas incluyen especialmente a los colgajos faringeos y las farin-

goplastías. Los implantes retrofaringeos también están en este grupo.

En estas técnicas se toma el tejido circundante para ocluir parcialmente la faringe.

Son bastante útiles para corregir el escape de aire por la nariz, sin embargo, se

asocian con frecuencia a problemas obstructivos de la vía aérea como el apnea

obstructiva del sueño (especialmente los colgajos faríngeos).

Esta fue una de las importantes conclusiones tomadas luego del último Congreso

Internacional de Fisuras Labio Palatinas realizado en Durban Sudáfrica en el 2005.

La obstrucción crónica de las vías aéreas ha sido relacionada a largo plazo

con problemas de salud como enfermedades neuropsicologicas, cardiovasculares

y diabetes, de tal forma que no debe ser subestimada. (22) (23)

Es debido a esto que estas técnicas son poco usadas por nosotros en el programa.

b) Técnicas que mejoran la movilidad de la musculatura del velo del paladar.

Aquí las técnicas quirúrgicas buscan retroposicionar de manera adecuada la muscu-

latura del velo del paladar, en especial el músculo elevador del velo del paladar.

Las técnicas relacionadas son la técnica de doble Z plastía de Furlow y la

técnica de veloplastía intravelar secundaria, en especial la técnica de Sommerlad.

(24) (25) (26)


425

Estas técnicas tienen menor probabilidad de presentar los problemas descri-

tos con el grupo anterior. (Foto 257 y 258)

El concepto actual es que el factor más importante capaz de generar un pala-

dar competente es la función y no la longitud como se pensaba antes.

De ahí que las técnicas actualmente se dirigen a reconstruir el plano muscu-

lar del velo del paladar y no a elongar el paladar.

La técnica de Furlow, incluye ambos aspectos, elongamiento y retroposicion

de la musculatura, siendo el más importante este último.

Finalmente, en casos muy severos se puede necesitar combinar técnicas de

ambos grupos.

La elección de la técnica quirúrgica a utilizar depende de varios factores:

a) Tipo y severidad de la IVF.

b) Experiencia del cirujano.

c) Problemas relacionados con estas técnicas.

En relación al tipo de IVF, como ya se mencionó el patrón de cierre del espacio

nasofaringeo observado al estudio endoscópico es una medida auxiliar que ayuda

en la elección de la técnica a usar.

Así, el patrón de tipo sagital indica el uso de colgajos faringeos, el patrón de

tipo coronal indica el uso de faringoplastias y el patrón de tipo coronal, puede

indicar el uso de técnicas del primer y del segundo grupo.

Este protocolo se puede considerar más teórico que práctico ya que estos pa-

trones también se observan en pacientes no fisurados y de habla normal.

En centros como el de la UCLA en USA, por ejemplo, se utiliza mayormente

faringoplastías independiente del tipo de cierre del espacio nasofaringeo. (27)

Nosotros en el programa usamos mayormente la técnica de Furlow. La ventaja

de ésta es que permite corregir fístulas palatinas si están presentes.

La experiencia del cirujano es otro factor a considerar.

Por lo general, es recomendable que el cirujano especialista en esta patología

esté familiarizado con estas técnicas de corrección de la IVF de tal forma de utilizar

la más adecuada de acuerdo a cada caso.

Si el cirujano sólo conoce una de estas técnicas sólo utilizará ésta, indepen-

diente de la naturaleza del problema, lo cual es inaceptable para tratar cada caso.

Finalmente, las complicaciones asociadas son otro factor a considerar en la

elección de la técnica quirúrgica.

Como ya se ha mencionado, la obstrucción de la vía aérea es una complica-

ción común de algunas de estas técnicas, presentándose cuadros de apnea duran-

te el sueño.

De esta manera, será más recomendable utilizar aquellas técnicas con menos

efectos secundarios.


426

Foto 257. Corrección de la IVF asociada a fístula palatina con la técnica de Furlow.

Foto 258. Corrección de la IVF con técnica de 2 colgajos de paladar blando

y retroposicion del elevador con técnica de Sommerlad.


427

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Casos

431

DIAGNÓSTICO: Fisura labial leve izquierda A 1. (Postoperatorio a los 3 años)

Casos

Código y diagrama Outreach Center Lima

1 – 4 – 7 – 10

Técnica quirúrgica: Técnica de Reichert-Millard.

PLAN:

• Evaluación por terapeuta de voz y habla

• Control a los 6 años para evaluar necesidad de injerto óseo alveolar.

• Evaluar necesidad de tratamiento ortodóncico.

• Evaluar necesidad de rinoplastía secundaria definitiva.


432

DIAGNÓSTICO: Fisura labial leve izquierda A 1. (Postoperatorio a los 3 años)

1 – 4 – 7 – 10Código y diagrama Outreach Center Lima


PLAN:

• Evaluación por terapeuta de voz y habla.

• Control a los 6 años para evaluar necesidad de injerto óseo alveolar.

• Evaluar necesidad de tratamiento ortodóncico.

• Evaluar necesidad de rinoplastía secundaria definitiva.

Casos

433



PLAN:

a) Palatoplastia al año de edad.

Terapia de voz y habla de ser necesario.

b) Control a los 6 años para injerto óseo alveolar.

Evaluar necesidad de cirugía de corrección de IVF.

Evaluar inicio de tratamiento ortodóncico.

Evaluar necesidad de rinoplastía.

c) Control a los 16 años para evaluar necesidad de cirugía ortognática y evaluar

necesidad de rinoplastía secundaria definitiva.

DIAGNÓSTICO: Fisura labial moderada izquierda B1. (Postop. a los 2 años)


434

DIAGNÓSTICO: Fisura labial moderada izquierda B 2. (Postop. a los 2 años)



PLAN:

a) Palatoplastía al año de edad.








Casos

435

DIAGNÓSTICO: Fisura labial severa derecha B 3. (Postoperatorio a los 4 años)



PLAN:










436

DIAGNÓSTICO: Fisura bilateral leve con componente naso labial severo. A 3

(Postoperatorio a los 4 años)

3 – 5 – 7 (7) – 10Código y diagrama Outreach Center Lima

Técnica quirúrgica: Técnica de Mulliken modificada.

PLAN:









Casos

437

DIAGNÓSTICO: Fisura bilateral leve con componente naso labial moderado. A 2

(Postoperatorio al año)

2– 5 – 7 (7) – 10Código y diagrama Outreach Center Lima

Técnica quirúrgica: Técnica de Mulliken modificada.(Queiloplastía primaria)

PLAN:


Corrección de la punta nasal y retracción media en el vermellon.









438

DIAGNÓSTICO: Fisura bilateral leve con componente naso labial leve. A 1



Técnica quirúrgica: Técnica de Mulliken modificada.(Queilorrinoplastía primaria)

PLAN:


Corrección de la retracción media en el vermellon.








Casos

439

DIAGNÓSTICO: Fisura bilateral moderado con componente naso labial severo. A1

(Postoperatorio a los 7 meses)


Técnica quirúrgica: Técnica de Mulliken modificada.(Queilorrinoplastía primaria)

PLAN:










440

DIAGNÓSTICO: Fisura palatina leve (index 0 a 0.2) (incompleta).

(Postoperatorio inmediato)

Paciente: 1 año de edad.

Técnica quirúrgica: Técnica sin incisiones relajantes.Veloplastía intravelar (Sommerlad)

PLAN:

a) Terapia de voz y habla de ser necesaria.

b) Evaluar necesidad de cirugía de corrección de IVF a los 5 años.

Casos

441

DIAGNÓSTICO: Fístula palatina leve (index 0 a 0.2) (incompleta).


Paciente: 8 meses de edad.

Técnica quirúrgica: Técnica de 2 colgajosde paladar blando.

Veloplastía intravelar (Sommerlad)

PLAN:


b) Evaluar necesidad de cirugía de corrección de IVF a los 5 años.


442

DIAGNÓSTICO: Fisura palatina moderada (index 0.2 a 0.4).


Paciente: Año y medio de edad.

Técnica quirúrgica: Técnica de Bardach.Veloplastía intravelar (Sommerlad)

PLAN:






c) Control a los 16 años para evaluar necesidad de cirugía ortognática y

evaluar necesidad de rinoplastía secundaria definitiva.

Casos

443

DIAGNÓSTICO: Fisura palatina severa (index mayor de 0.4).


Paciente: Año y medio de edad.

Técnica quirúrgica: Palatoplastía de 2 colgajos.(Bardach)

Veloplastía intravelar (Sommerlad)

PLAN:









444

DIAGNÓSTICO: Fisura palatina severa (index mayor de 0.4).


Paciente: 8 meses de edad

Técnica quirúrgica: Estafilorrafia(Cierre primario paladar blando)(Cierre diferido del paladar duro)

PLAN:

a) Cierre del paladar duro en 6 meses.

b) Terapia de voz y habla de ser necesaria.

c) Control a los 6 años para injerto óseo alveolar.




d) Control a los 16 años para evaluar necesidad de cirugía ortognática y evaluar


Índice Analítico

445

Índice Analítico

A

Abbe, colgajo-en fisura bilateral 346-en fisura unilateral 326

Acetaminofen 285Agujero esfenopalatino 48Alimentación preoperatoria 138Alteraciones de la oclusión dental 396Anatomía

-de la fisura labial bilateral 20, 27-de la fisura labial unilateral 20, 27-de la fisura palatina 34-del labio normal 20

Analgésicos antiinflamatorios 285Análisis preoperatorios 152Anemia 153Anestesia general inhalatoria 136Antibioticoterapia 291, 307Apófisis palatina del maxilar 34Apófisis pterigoidea medial 35Aponeurosis del músculo tensor delpaladar 42, 44Aponeurosis palatina 44Arco branquial 17Arco de cupido 24Arterias

-angular 30

-de la región labial y nasal 29-del dorso nasal o arteria nasalexterna inferior 30-etmoidal anterior 48-49-etmoidal posterior 49-esfenopalatina 48-facial 29-faringea ascendente 50-faringea recurrente 50-infraorbitaria 30-labiales o coronarias labiales 29-maxilar interna 30-nasal externa superior 33-nasal interna 33-palatina anterior o nasopalatina 30-palatina inferior o ascendente 48-palatina mayor, posterior odescendente 46-47-palatina menor 50

Articulación compensatoria 368, 417Aspiración 146, 301, 305Avance, del segmento lateral

-en la cirugía de fisura bilateral 208-209-en la cirugía de fisura unilateral169


446

B

Banda de Simonart 20Bardach, técnica 240Base alar 25Bermellón

-anatomía 24-reconstrucción 176, 213

Benzodiazepinas 139, 286Bloqueo anestésico infraorbitario 142,145

C

Cartílago alar 20, 187-188, 222Caries dental 395Causas de fisuras 58Cicatriz hipertrofica 310Cicatriz queloidea 313Cicatrización, proceso 310Cierre diferido del paladar duro 234,264Cirugía de avance maxilar (Le Fort I)405-406Cirugía de fisura labial

-bilateral 200-unilateral 155

Cirugía ortognática 405-406Clasificación de severidad de fisuras71Colgajo de Abbe 326, 346Colgajos mucoperiósticos 244Colgajo “c” de Millard 168Colgajo de Kapetansky 321-323, 347Colgado FAMM 365-366Colgajo FAMMC 365, 367Colgajo faringeo

-base superior 374, 370-base inferior 370

Colgajo mucoso del prolabio 211-212Colgajo vomeriano 267-270Columela 20

Columna del filtro nasal 22Complicaciones 299-315Componente nasal

-fisura unilateral 183-195-fisura bilateral 220-225

Componente labial-fisura unilateral 160-180-fisura bilateral 205-215

Componente palatino primario-fisura unilateral 180-186-fisura bilateral 215-220

Componente palatino secundario 81-82Conducto palatino anterior o menor 36,46-50Conducto palatino posterior o mayor36, 46-50Control de la agitación 286Control del dolor 286Control de la hipertermia 287Corticoides 312Cresta neural 17-18

D

Deficiencia horizontal en fisuras-bilaterales 346-351-unilaterales 324, 326

Deficiencia sagital en fisuras-bilaterales 351-352-unilaterales 326-330

Deficiencia vertical en fisuras-bilaterales 341-346-unilaterales 315-324

Deformidad del silbador 315Dehiscencia postoperatoria 307, 310Depresión respiratoria 145, 300Desarrollo dental 396Desórdenes de la voz 418Desnutrición aguda o crónica 109, 153Dispositivo intraoral 384Diagnóstico 57-71Diagrama de Kernahan 90-91

Índice Analítico

447

Diagrama de reloj 90-95Distracción osteogénica 407-408Drogas antieméticas 147, 305Dursy, teoría 17

E

Embriología 17-20Emisión nasal de aire 418Endoscopía 65, 380Enfermedad periodontal 395Esfínter velofaringeo 39-45Espacio de Ernst 38Espasmo laringeo 145Espina maxilar medial 244-245Espina nasal anterior 34Espina nasal posterior 34, 247Estomodeo 18-19Etiología 57-58Expansores palatinos 399-401

F

Factores ambientales 57-58Faringoplastía 377-379Fentanilo 141Filtro nasal 22Foramen incisivo 34Fístulas palatinas 363-365

-alveolares 340, 360Fisura labial

-completa 62-incompleta 62-microforma 58-59

Fisura palatina-completa 62-incompleta 62-submucosa 58, 60

Fluoroscopía 65, 419Fonoaudiología 420Furlow, técnica 255-261

G

Gancho de la apófisis pterigoidea internao hamulus 35, 37, 247Gancho de la trompa de Eustaquio 42Gingivoperiostioplastía 181-182

H

Hamulus 35, 37, 247Hemorragia 303, 305Hemoglobina, valores preoperatorios152, 153Higiene dental 398Hipernasalidad 416-417Hiponasalidad 417Hynes, técnica modificada 377-379

I

Incidencia 58Implante retrofaringeo 374-375Infecciones 305-307Infiltración de corticoides 312Injertos 328-329Injerto óseo alveolar

-fisura labial bilateral 216-fisura labial unilateral 180-185

Insuficiencia velofaringea 65, 365-383Intubación endotraqueal 140-141

K

Kapetansky, colgajo de 321-323, 347Kernahan, diagrama de 90-91

L

Lactancia materna 110-111Lámina horizontal del hueso palatino34, 247Laringoespasmo 145


448

Latham, técnica 126-127Le Fort I, avance 405Lidocaína 142, 145Línea blanca 22Línea roja 24-25

M

Malek, técnica 264-266Malos resultados 315-385Manejo prequirúrgico 117-136Manejo de la premaxila hiperproyectada216-220Manejo del dolor 286Maniobra F.A.L.S.E. 170, 173Midazolam 139, 286Microforma, fisura labial 58-59Millard, técnica 156Mulliken, técnica

-para la fisura labial bilateral 202-205-para la microforma labial 158

Miringotomía 101Modiolo 207Mohler, técnica 156Molde nasoalveolar 121-126Músculo

-constrictor superior 44-45-del velo del paladar 39-45-elevador del velo del paladar operiestafilino interno o petroestafilino39-40-faringoestafilino o palatofaringeo42-43-glosoestafilino o palatogloso 43-orbicular de los labios 27-29-palatoestafilino o músculo de laúvula 39-tensor del velo del paladar operiestafilino externo oesfenosalpingoestafilino 40-42

N

Naloxona 145Narcóticos 141Nasoendoscopía 65, 380Necrosis de colgajo palatino 381-382Neumonía aspirativa 146-147Neurocristopatías 17Nordhoof, técnica 156Nutrición 109-116

O

Obstrucción de la vía aérea 145-146,301- 303Octylcianoacrilato 172, 174Ortodoncia prequirúrgica 405

-postquirurgica 405Ortopedia maxilar con banda elástica118-119 -con cinta adhesiva 119-120 -con molde nasoalveolar 121-126 -con técnica de adhesión labial

quirúrgica 128-132 -con técnica de Latham 126-128Oximetria de pulso 144Oxigenoterapia 144

P

Paladar blando 35-37Paladar duro 34Paladar secundario 34-37Palatoplastía primaria 231-270Palatoplastía secundaria 363-385Pedículo palatino posterior o mayor46-48, 244-245Pierre Robin, secuencia de 18Plexo faringeo neumoespinal 44Potter, técnica 193Premedicación anestésica 139Procesos maxilares 18-19

Índice Analítico

449

Procesos mandibulares 18-19Proceso nasal medial 18-19Proceso nasal lateral 18-19Procesos palatinos 18-19Prolabio 25Premaxilla o paladar primario 25Prominencia frontonasal 18-19Protocolos 101-108Protocolo de manejo de la deformidadnasal secundaria 339Protocolo de manejo de la fístula palatina383Protocolo de manejo de la insuficienciavelofaringea 383Punta nasal 20

Q

Queiloplastía primaria 151-156, 200-204Queiloplastía secundaria 315-362Queloides 313-134

R

Rafe aponeurótico medio faringeo 39-44Regla de los 10 153Reichert-Millard, técnica 160-180Reparo de la fisura alveolar 180-183,215-220Resonancia nasal 416-417Resonancia magnética 65, 380Riesgo quirúrgico 152-153Rinoplastía primaria

-fisura bilateral 222-224-fisura unilateral 187-191

Rinoplastía secundaria-fisura bilateral 222-225-fisura unilateral 191-195

Rodete de Passavant 43Rotación y avance, técnica 156

S

Secuencia de Pierre Robin 18Segmento medial

-fisura labial bilateral 79-fisura labial unilateral 74-77

Segmento lateral-fisura labial bilateral 79-fisura labial unilateral 74-77

Septum nasal 73-74Sevofluorane 141Síndrome de Van der Woude 60-61Sistema carotideo externo 29-30Sistema carotideo interno 31-33Sistema arterial de la fisura labialbilateral 32Sistema arterial de la fisura labialunilateral 32Sistema arterial del labio superior ynariz normal 31Sistema arterial del paladar 46-51Sommerlad, técnica 247-250Sonidos compensatorios 417Stark, teoría 17Stops glóticos 417

T

Técnica de-Bardach (2 colgajos) 240-255-Furlow 255-261-Hynes 377-379-Manchester 201-Malek 264-266-Millard 156-Mohler 156-Mulliken 201-202, 205-215-Nordhoff 156-Potter 193-Reichert-Millard 160-180-Skoog 156-Sommerlad 247-250


450

-Tajima 192-194-Trott 342-343-Veau-Wardill-Kilner 237-238-Von Langenbeck 237

Técnica de 2 colgajos de paladar blando264-266Técnica de cierre diferido del paladar234-235Técnicas de veloplastia intravelar 247-250Técnica sin incisiones relajantes 261-263Terapia de voz y habla 415Transtornos auditivos 419Tratamiento quirúrgico de la

-deformidad nasal primaria-bilateral 222-224-unilateral 187-191

-deformidad nasal secundaria -bilateral 222-225

-unilateral 191-195-fisura labial bilateral 205-215

-fisura labial unilateral 160-180 -fístula palatina 363-365, 383 -insuficiencia velofaringea 365-383Tubérculo labial 24Tubos de ventilación 101

U

Unidades estéticas 25-26Unión mucogingival 34-35Uranoestafilorrafia 240-255Úvula 35

V

Veau, teoría 17Veloplastia intravelar, técnica 247-250Vena esfenopalatina 51Venas etmoidal anterior 33Vena etmoidal posterior 33-34Vena faringea ascendente 51Venas labiales superiores 33Vena nasal externa 33Vena nasal interna 33Vena palatina inferior o ascendente 51Volumen de leche materna 111Vomer 36-37Vómitos 305V-Y-Z, técnica 343-344

W

Wardill, técnica 237

X

Xylocaina, dosis 142, 145

Z

Z plastías, técnicas 156, 159Z plastía de Furlow 255-261Zonas anatomo quirúrgicas del paladarfisurado 38-39

tratamiento - smile train · el fondo editorial de la unmsm es una entidad sin fines de lucro,...

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