Len Palacios, M.G. 1; Lpez Narbona, M. 2; Espaa Ros, I. 3; Herrera Surez, M.C. 41 Residente de Psicologa Clnica.

2 FEA de Psicologa Clnica, USMI-J. 3 FEA de Psiquiatra. USMI-J. 4 Enfermera, USMI-J.

Unidad Gestin Clnica de Salud Mental Virgen del Roco/Hospital Universitario Virgen Macarena-Roco

IDENTIFICACIN DE LA PACIENTE Y ANLISIS DEL MOTIVO DE CONSULTA

PSICOBIOGRAFA Y DINMICA FAMILIAR

Para finalizar incluimos unas conclusiones y reflexiones sobre el trabajo en el

mbito infanto-juvenil. Consideramos importante en el trabajo con nios/as y

adolescentes no centrarnos nicamente en los sntomas que presentan. De ah la

importancia, en el caso presentado, de ver ms all de los sntomas alimentarios

de la menor y de la posible etiqueta de la madre. Por otro lado, resaltamos laimportancia del trabajo con la familia: conocer la historia de los padres, las

relaciones de stos, y la dinmica familiar. Planteamos finalmente las siguientes

cuestiones:

- Si tratamos a la paciente identificada como elemento nico, sin tener en cuenta

lo que pasa dentro de su sistema se hara un trabajo incompleto?

- Se puede trabajar con poblacin infanto-juvenil con enfoques ms lineales?

MS ALL DEL TCA A propsito de un caso.

ANTECEDENTES PERSONALES

Menor de 14 aos y 11 meses derivada a la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMI-J) del H. U. Virgen del Roco desde su Unidad de Salud Mental Comunitaria (USMC) de referencia por prdida de apetito relacionado conun Trastorno afectivo y contexto relacional de riesgo y fragilidad de vnculos con figuras de apego.Acude a la primera consulta a USMI-J en agosto de 2012, acompaada de su madre y abuela materna. Al pedirle la terapeuta que entre en la consulta, la madre comenta que se marcha y que deja a la abuela de encargada

porque su hijo va a ser atendido en otro dispositivo de Salud Mental. Finalmente entran la madre y la chica y refieren que la problemtica aparece tras un conflicto de la menor con su padre. Segn refieren, lo sorprendi

consumiendo txicos con un amigo. Refieren que el padre niega los hechos generndole sentimientos de decepcin a la menor, pues hasta ahora era un referente vincular para ella.

GENOGRAMAExpresa que e siente traicionada y decepcionada por su padre Nose comporta como debe, es un inmaduro. Tena buen vnculo conl hasta ahora, aunque seala que tanto l como su madre ha

habido perodos en los que no la han acompaado en su

crecimiento. Desde la separacin de sus padre ha deseado la

reconciliacin de ambos, e incluso mandaba cartas de amor y

flores suplantando papeles cruzados. La demanda que hace la

menor es que remitan las discusiones con su madre. Por otro lado,

la madre refiere que la mala relacin entre ambas proviene de

que su hija mantiene relaciones privilegiadas con las personas que

le han hecho ms dao: Es el ojito derecho de mi madre yadora a mi ex maridoLa convivencia entre ambas es complicada. Su madre se encarga

del cuidado de los hijos mientras que su actual pareja trabaja. La

paciente descalifica a su madre en su funcin materna refiriendo

que Lo hace mal, me da pena mi hermano pequeo porque no sehacen cargo de l ni su madre ni su padre. Se identifica con suhermano pequeo y asume su cuidado.

Por otro lado, su madre se muestra preocupada porque desde el

colegio le informaron que la menor tiraba el bocadillo en el

recreo, fumaba y vomitaba. La paciente estudia 3 ES0, con buen

rendimiento y tiene grupo de iguales de referencia aunque no sale

tanto como le gustara, a veces por temor a que le pase algo.

En los ltimos meses ha disminuido de peso aunque se encuentra

en normopeso y realiza ejercicio fsico excesivo.

A la exploracin se mostr colaboradora y abordable. A nivel

psicopatolgico destacaba la afectacin del rea afectiva,

presentando tristeza, lloros frecuentes, sentimientos de

desesperanza e indefensin. Infravaloracin personal y falta de

autoestima. Prdida de apetito y dificultades para conciliar el

sueo. Sin ideacin autoltica. No alteraciones en la conciencia, ni

atencionales, ni mnsicas, ni sensoperceptivas. No trastornos

formales ni del contenido del pensamiento. Negaba consumo de

txicos.

EVALUACIN PSICOLGICA

TRATAMIENTO PSICOTERAPUTICO

El tratamiento psicoteraputico consisti en Psicoterapia de apoyo, surgiendo como emergente de las sesiones las peleas frecuentes entre la madre y la hija y la alternancia de pautas de educacin permisivas,

autoritarias y explosivas. La menor continuaba con purgas porque se senta con sobrepeso, con quejas de la funcin de cuidados de su madre Sigo teniendo anemia porque mi madre no me compra el medicamento.Reconoci el consumo ocasional de alcohol y tabaco, impresionando como necesidad de pertenencia al grupo propio de la etapa adolescente. Por otro lado, la madre sealaba de forma recurrente que su hija se

entrometa en sus relaciones de pareja, condicionndolas. Tras las alteraciones en la dinmica familiar observadas se plante como alternativa psicoteraputica el ABORDAJE FAMILIAR con el objetivo de tener un

espacio en el que poder evaluar con ms profundidad el sistema familiar y tratar de eliminar la desviacin nica establecida con la menor.

Se program dicho abordaje familiar y a la primera sesin acuden la madre, el hermano de 13 aos, el hermano de 3 aos y la paciente. Excluyen de la convocatoria al padre y a la pareja actual de la madre y al hijo

de ste. El motivo de la exclusin fue que para la paciente no son de su familia. En primer lugar, se realiza una recogida de la demanda de ayuda de los asistentes, y se procede a la evaluacin de los posibles nexos

entre personas, acciones, percepciones, sentimientos y contextos, usando preguntas circulares. Posteriormente, se trabaja con muecos mediante constelaciones familiares para conocer la historia de la madre.

Surgen como emergentes de la sesin:

La preocupacin de la paciente y su hermano de 13 aos por su madre y las relaciones de sta, con miedo a vincularse a las parejas de la madre y rechazo a la pareja actual. La madre descalificada por sus padres y por sus hijosFalta de lmites entre subsistemasEl padre excluido del sistemaLa paciente con una posicin de poder en la familia la reinaEl hermano de 13 aos desconectado como mecanismo auto protector y con funcin de poner lmites al resto del sistema familiar

Se realiza una pausa en la sesin en la que salen las terapeutas de la sala y trabajan con su equipo teraputico sobre la informacin aportada por la familia, debaten las hiptesis relacionales y preparan la devolucin

final. Mientras los miembros de familia realizan como tarea la elaboracin de un dibujo que refleje la pelcula de su familia, y poner ttulo para sta. La DEVOLUCIN fue la siguiente:

En primer lugar las terapeutas muestran su agradecimiento a la familia por haber estado presente y por la colaboracin en la sesin y se realizan las siguientes INTERVENCIONES:

Clarificacin de roles: La tarea de la madre es cuidar a sus hijos Reforzamiento a la madre Es la mejor y la peor, y la nica No hay mejor madre para tus hijos que t Establecimiento de lmites entre subsistemas estableciendo un PLAN DE ACTUACIN a nivel psicoteraputico que lo facilite: La madre comenzar a asistir al Grupo de padres y madres de USMI-J de carcter semanal La menor empezar asistir al Grupo de Adolescentes mujeres de frecuencia semanal. Se decide no tener ms sesiones de intervencin familiar por ahora

A continuacin se detallan los objetivos de las intervenciones grupales a las que fueron derivadas la menor y su madre.

Grupo de padres y madres de USMI-J

OBJETIVO: Trabajar dificultades en la parentalidad

La dinmica grupal consiste en:

Favorecer la expresin emocional Facilitacin de las identificaciones mltiples Trabajo con las vinculaciones paterno-filiales en el presente para

no repetir aquello que gener sufrimiento en una doble

direccin:

Padres con sus hijos Padres con sus propios padres

Tras las evaluacin psicolgica se establece

como juicio clnico Trastorno de la conducta

alimentaria sin especificacin (F50.9, segn

CIE-10) y Supervisin y control inadecuados

por parte de los padres (Z62.0, segn CIE-10)

y se procede al abordaje psicoteraputico.

PSICOLGICOS:

- La madre ha acudido en diversas ocasiones a lo largo de su historia a su

USMC de referencia. A continuacin se presentan las fechas y los motivos de

consulta.

2001 ansiedad 2004 consulta preocupada por la menor 2006 Trastorno alimentario y ruptura de pareja 2007 Reinicia seguimiento a raz de varios fracasos en las relaciones

de pareja, relaciones maltratantes, abandono personal y conductas

bulmicas.

Tiene antecedentes de consumo de txicos.- El hermano de 13 aos atendido en USMC

No ANTECEDENTES SOMTICOS de inters

PSICOLGICOS: En 2006 realiza seguimiento en USMC por alteraciones de laconducta tras la separacin de los padres, y en 2008 retoma el contactopresentando clnica compatible con Trastorno Alimentario

SOMTICOS: Anemia

ANTECEDENTES FAMILIARES

La infidelidad del padre precipita la separacin.

0-6 aos: convivencia con sus padres y recuerdos de disputas entre ellos.

Cuando la madre consuma sus hijos pasaron mucho tiempo con los abuelos

La herencia de mis padres es para mis hijos Segn la madre, la abuela la descalific por rol inmaduro

como madre.

La paciente llama a los abuelos maternos pap y mamDos padres y dos madres.

6-11 aos: convivencia con la madre y la abuela materna desempea el rol de cuidadora.

Relacin conflictiva con la pareja de su madre

11 aos-actualidad: convive con su madre y nueva pareja de sta + hermanos

El proceso de evaluacin psicolgica fue realizado mediante la entrevista clnica, y

dibujo libre. A continuacin se pueden observar el dibujo, algunas notas

interpretativas y la historia que escribi:

Grupo de Adolescentes Mujeres

OBJETIVOS:

Abordaje especfico de aspectos propios de laEtapa adolescente preocupaciones, intereses,cambios del cuerpo, relacin con los padres

Favorecer el proceso de individuacin yautonoma

Fomento de las relaciones con los iguales

ANAMNESIS Y EXPLORACIN

JUICIO CLNICO:

CONCLUSIONES