Capítulo 17 Tratamiento ortodóntico en los pacientes adultos con inserción periodontal reducida 201

CAPÍTULO 17Tratamiento ortodóntico en los pacientes adultos con inserción periodontal reducida

Julia Harfin

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La estética y conservación de los rasgos juveniles son im-portantes para la mayoría de la gente. La ortodoncia des-empeña un papel esencial no solamente en el manteni-

miento de los dientes sino también en la mejora de la sonrisa del paciente. Es una de las razones primarias por la cual los pa-cientes adultos buscan el tratamiento ortodóntico: para mejorar su sonrisa a pesar de su edad. Esta tendencia ha aumentado a lo largo del tiempo, y ahora existe una aceptación general de los efectos beneficiosos de la ortodoncia en adultos.

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PACIENTES

ADULTOS

Antes de discutir más acerca del tratamiento en adultos, es nece-sario considerar las diferencias importantes entre el tratamiento de niños y adultos: • En los niños la cantidad y dirección del crecimiento deter-

mina el plan de tratamiento. En los adultos no existe creci-miento residual para aventajarse, y las suturas están estre-chamente entrelazadas.

• Los adultos comienzan normalmente el tratamiento con menos dientes que los adolescentes, especialmente en la re-gión posterior, y por consiguiente las consideraciones del anclaje se tornan más importantes.

• La gingivitis está normalmente presente en los niños, mien-tras que diferentes grados de periodontitis están presentes en los adultos.1-5

• Con frecuencia, los adultos se preocupan más por la estéti-ca y son más exigentes que los niños y adolescentes.

• Algunos adultos tienen síndromes temporomandibulares que hacen que los objetivos del tratamiento sean más difíci-les de alcanzar. Es imposible tratar a todos los pacientes con un abordaje

similar, especialmente al lidiar con la pérdida de la inserción periodontal. Este problema es a menudo más crítico que la edad

cronológica.6-10 Es importante recordar que el centro de resisten-cia está relacionado con la cantidad de inserción periodontal e indica la cantidad y dirección de la fuerza que debe ser aplicada.

Otro factor a considerar con los pacientes adultos son sus tratamientos médicos anteriores, especialmente aquellos que es-tán o han estado tomando distintos medicamentos. Esto puede tener un efecto significativo en el remodelado óseo, especial-mente en las mujeres durante la menopausia. En el tratamiento de las mujeres de mediana edad, es importante considerar si son menopáusicas y si están tomando drogas de reemplazo hormo-nal o están siendo tratadas con bisfosfonatos. Las drogas antide-presivas o antihipertensivas pueden causar efectos secundarios tales como sequedad de la mucosa y ulceración. Estos pacientes requieren el uso de aparatos de superficie romo para evitar lesio-nes que afecten la mucosa.11

El período de activación debe ser más prolongado y menos frecuente (6-8 semanas) para conferir tiempo a la recuperación del hueso del paciente. La pérdida de 2 mm de la longitud radi-cular en un paciente con 80% a 90% de inserción periodontal no es igual que en un paciente con solamente 20% de inserción. Por ejemplo, en el paciente mostrado en la Fig. 17-8, la longevidad del diente estaría comprometida.12

Los nuevos avances médicos han reducido los riesgos del tratamiento de las maloclusiones en los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), osteoporosis o trastor-nos endocrinos, así como en los usuarios de corticoesteroides o inmunosupresores a largo plazo.13-19

TRATAMIENTO CON EL USO DE MINITORNILLOS

En ciertos casos, los prostodoncistas necesitan verticalizar o in-truir los molares para normalizar la curva de Spee y el plano oclusal. Los minitornillos se utilizan con frecuencia en el trata-miento ortodóntico como un dispositivo para el anclaje esquelé-tico cuando es necesario.

202 Parte III Manejo del adulto y de los casos complejos

Fig. 17-1 Radiografías del segundo molar inclinado mesialmente en un paciente de 39 años de edad. A y B, Después de que un minitornillo de 9 mm fuera colocado a 5 mm distalmente, se colocó un alambre de ligadura 20 días más tarde entre un botón labiolingual y el minitornillo que se activa cada 20 días. C, Resultados después de 5 meses del tratamiento. El molar se enderezó totalmente.

Fig. 17-2 A, Extrusión significativa del primer molar superior derecho en un paciente de 43 años de edad. B, Un microimplante de 9 mm se colocó mesial al primer molar y fue activado cada 20 días a través de un alambre de ligadura. C, Resultados después de 8 meses de tratamiento. La intrusión del primer molar es claramente visible.

La Figura 17-1 muestra un paciente de 39 años de edad que solicita el tratamiento para corregir la posición del segundo mo-lar inferior izquierdo. Se decidió utilizar un minitornillo para ayudar a corregir su posición, y este caso constituye un buen ejemplo de cómo verticalizar un molar con el uso de microim-plantes como anclaje.5

Un minitornillo también puede utilizarse eficazmente con la supraerupción de los molares maxilares causados por la pér-dida de los dientes opuestos, que podrían crear interferencias oclusales. Su corrección es un paso esencial antes de iniciar los procedimientos prostodónticos. La intrusión de los molares superiores es una situación desafiante para el prostodoncista. Aunque una reducción prostodóntica con un procedimiento endodóntico y una restauración con corona constituye una op-ción, el autor prefiere solucionar el problema con microimplan-tes, según lo mostrado en la Fig. 17-2.20 Después del tratamiento,

se mantuvo la vitalidad pulpar y mejoró la salud periodontal. La discrepancia del plano oclusal se corrigió sin procedimien-tos quirúrgicos. Al final del tratamiento el espacio oclusal fue suficiente para reconstruir la oclusión posterior con prótesis en implantes.21

En ciertas situaciones el ortodoncista debe trabajar como un «ingeniero tisular», moviendo los dientes para crear el hueso para los futuros implantes.

TRATAMIENTO DE DIASTEMAS

Uno de los problemas clínicos más común visto en los pacien-tes adultos implica el cierre de diastemas superiores e inferiores. Por muchos años, la recuperación total de las papilas dentales después de cerrar el diastema anterior era considerada solamen-te un resultado casual. Sin embargo, en 1992, Tarnow y cols.22

Capítulo 17 Tratamiento ortodóntico en los pacientes adultos con inserción periodontal reducida 203

Fig. 17-3 Radiografías de un diastema significativo en un paciente de 73 años de edad. A, El incisivo central superior derecho presenta un tratamiento endodóntico y solamente 20% de inserción periodontal. B, Los brackets estéticos se colocaron conjuntamente con un arco de acero inoxidable de .014 pulgada. Después de completada la alineación, el espacio fue cerrado con alambres de ligadura y se activaba cada 4 semanas. C, Resultados después de 14 meses de tratamiento. El diastema está totalmente cerrado, y se alcanzó una reparación ósea importante.

demostraron que la recuperación de las papilas es determinada por la distancia entre el punto de contacto del incisivo y la altura de la cresta ósea. Los ortodoncistas pueden mover previsible-mente el punto de contacto dental para alcanzar los resultados deseados.

Sin embargo, para lograr esto, es necesario determinar en primer lugar la causa del diastema. La eliminación de la etiolo-gía subyacente junto con el cierre del diastema asegura mayor estabilidad y menos posibilidad a la recidiva. Las maloclusiones en las cuales pueden verse diastemas se dividen en los siguientes cuatro grupos principales: 1. Trastornos oclusales causados por contactos prematuros

en la región posterior, que podrían inducir a la mandíbula a moverse adelante durante la trayectoria de cierre. Como consecuencia, los cambios en los puntos de contactos nor-males en la región anterior producen fuerzas excéntricas, dando lugar a diastemas.

2. Pérdida de dientes en la región posterior, causando la mi-gración distal de los dientes anteriores.

3. Desnivelación del plano oclusal. 4. Problemas periodontales.

Es crucial conocer la causa verdadera que crea o que au-menta el diastema. De lo contrario, la recidiva es altamente pro-bable. Además, la terapia periodontal antes, durante y después del tratamiento ortodóntico es esencial para alcanzar resultados

buenos y estables. Es imposible conservar el cierre del diastema cuando un problema periodontal activo está presente.23-25

Es bien sabido que pueden obtenerse unos resultados simi-lares cuando los dientes son tratados con endodoncia. Los dien-tes tratados endodónticamente pueden ser menos susceptibles a la resorción apical que los dientes vitales. En ambos casos, se obtiene la buena recuperación de las papilas. La normalización del plano oclusal, sobremordida horizontal y sobremordida ver-tical con una guía incisal y canina normal es un prerrequisito importante para alcanzar la estabilidad a largo plazo. La Figura 17-3 muestra el cierre de un diastema grande cuando uno de los dientes ha sido tratado endodónticamente.

Diastemas que resultan del empuje de la lengua

La presencia del diastema en la región anterior ha sido asociada frecuentemente con el empuje de la lengua. Es difícil determinar si la posición anterior de la lengua es la responsable del diaste-ma, es una consecuencia de ella o una combinación de ambos. Sin embargo, cuando el diastema ha sido cerrado exitosamente, debe remitirse al paciente con un terapista de lenguaje para nor-malizar la función lingual.26-28

La Figura 17-4 muestra un hombre de 49 años de edad que quiso una segunda opinión con respecto a la presencia de un diastema entre los incisivos centrales superiores. Su odontólogo

204 Parte III Manejo del adulto y de los casos complejos

Fig. 17-4 A, Diastemas superiores e inferiores y carencia de papilas interdentales en un hombre de 49 años de edad. B y C, La extrusión e inclinación de los incisivos superiores e inferiores se evidencian en las vistas laterales; el primer molar superior derecho y el primer molar inferior izquierdo están ausentes. D y E, Las fotografías de los arcos superior e inferior confirmaron los diastemas y la carencia de papilas. F a H, Se recomendaron brackets estéticos con ranuras de metal. Después de completar la nivelación y alineación de los arcos, los diastemas fueron cerrados con la activación mensual de los alambres de ligadura. I y J, Los arcos superior e inferior en la terminación de la primera fase del tratamiento. K, Resultados finales. Todos los diastemas fueron cerrados y las papilas totalmente recuperadas. L y M, Se obtuvieron caninos derechos e izquierdos en Clase I. Una gingivitis está presente, que se evidencia más en el lado derecho.

Continúa