TRATAMIENTO ORAL DE LA DIABETES

Los objetivos del tratamiento de la diabetes pueden resumirse en tres:

• 1. Mejorar la calidad de vida (sobre todo evitando las hipoglucemias)

• 2. Prevenir complicaciones

• 3. Reducir la mortalidad

Múltiples estudios han demostrado claramente la conveniencia de tratar

adecuadamente la diabetes.

En primer lugar, el tratamiento de la diabetes reduce y/o elimina la

sintomatología aguda propia de la diabetes mellitus, es decir, la poliuria, la polidipsia y

la pérdida de peso, las cuales producen una sintomatología muy molesta para el

paciente. Además, la hiperglucemia favorece diversas infecciones (infecciones del

tracto urinario, otitis, celulitis), cuya predisposición disminuye cuando los niveles

glucémicos se normalizan. Adicionalmente, diversos estudios han demostrado que la

hiperglucemia empeora el pronóstico del paciente hospitalizado y que el tratamiento de

la misma (evitando la hipoglucemia yatrógena) podría mejorar el pronóstico.

De forma crónica, el tratamiento de la hiperglucemia ha demostrado reducir las

complicaciones microvasculares. Así, mantener una HbA1c lo más cercana a la

normalidad reduce el riesgo de nefropatía, el riesgo de neuropatía y el riesgo de

retinopatía. En consecuencia, aquellas personas con un buen control metabólico crónico

experimentan menos tasas de insuficiencia renal crónica o diálisis, amputaciones o

ceguera.

Respecto a las complicaciones macrovasculares, existe en el momento una

importante discusión. Así, aunque en estudios observacionales se ha demostrado que

por cada reducción del 1% en los niveles de HbA1c se produce un 21% menos de

muertes relacionadas con la diabetes y una disminución del 14% en las tasas de infarto

de miocardio (3), los resultados obtenidos por tres grandes ensayos clínicos recientes no

apoyan la idea de que el tratamiento intensivo glucémico disminuya la aparición de

ECV. En estos ensayos (estudios ACCORD, ADVANCE y VADT) se estudió la

relación entre el tratamiento glucémico intensivo y la aparición de ECV. Se incluyeron

sujetos con DM2 de larga evolución y un alto porcentaje de complicaciones

cardiovasculares, los cuales se aleatorizaron a recibir tratamiento intensivo o

convencional glucémico. El control glucémico intensivo no ofreció beneficio alguno en

cuanto al desarrollo de eventos cardiovasculares; de hecho, en el estudio ACCORD fue

mayor la mortalidad en el grupo de tratamiento intensivo.

En contraposición a estos resultados, el análisis postintervención del estudio

UKPDS, ha demostrado que el control glucémico intensivo, en pacientes con DM2 de

reciente diagnóstico, sí produce un beneficio en la reducción de eventos

cardiovasculares mayores a los 10 años de la intervención inicial, a pesar de que al año

de finalizar el estudio las cifras de HbA1c en ambos grupos eran idénticas. Estos

resultados han llevado a acuñar el concepto de "memoria metabólica" y remarcar la

importancia del estricto control glucémico desde las fases más tempranas de la

enfermedad para disminuir la morbimortalidad de origen cardiovascular, aunque para

observar dicho beneficio sobre complicaciones cardiovasculares sea preciso un largo

seguimiento.

ALGORITMOS DE TRATAMIENTO

Existen diversas Guías y Consensos para el tratamiento de la diabetes. Se acompañan tres que pueden ser de utilidad para los médicos de Atención Primaria.

Depende de si están ya subidas en otros capítulos.

FÁRMACOS ORALES

Para un análisis detallado de los diferentes fármacos orales para el tratamiento de la diabetes se recomienda consultar la página del grupo de diabetes de SAMFYC, disponible en la siguiente dirección: http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php/guia-clinica.html

En la figura se representa de manera esquemática el mecanismo de acción de cada grupo.

Absorción de glucosa

Aumento de producción hepática de glucosa

Disfunción cel. Beta

Resistencia Insulina

Lugares de acción de los fármacos

hipoglucemiantes

Páncreas

↓Glucemia

Músculo y tej. adiposoHígado

–Metformina–Pioglitazona–i-DPP-4 –a-GLP-1–Insulina

–Sulfonilureas–Meglitinidas–i-DPP-4 –a-GLP-1–Insulina

–Pioglitazona–Metformina

–i-Alfa-glucosidasa–Metformina

Intestino

Grupos farmacológicos y nombres comerciales de los ADOs.

Nombre comercial Presentación (mg) Dosis diaria (mg)

SULFONILUREAS

Glicazida

Glicazida MR

Diamicrón

Diamicrón

80

30

40-160

30-120

Glimepirida Amaryl, Roname 1,2,4

1-6

Glipizida Glibinese, Minodiab 5 2,5-15

SECRETAGOGOS ACCIÓN RÁPIDA

Repaglinida Novonorm, Prandin 0,5, 1 y 2 1,5-12

Natiglinida Starlix 60, 120, 180 180-540

BIGUANIDAS

Metformina Dianbén, Metformina

EFG

850 850-2550

INHIBIDORES DE LAS ALFA GLUCOSIDASAS

Acarbosa Glucobay, Glumida 50 y 100

25-300

Miglitol Diastabol, Plumarol 50 y 100 25-300

GLITAZONAS

Pioglitazona Actos, Glustin 15 y 30

15 y 30

15-45

Pioglitazona +

Metformina

Competac

Glubrava

15/850

15/850

30/1700

INHIBIDORES DPP-4

Sitagliptina Januvia

Ristaben

100,50,25 100

Tesavel

Xelevia

Sitagliptina +

Metformina

Efficib

Janumet

Ristfor

Velmetia

50/850

50/1000

50-100/850-2000

Vildagliptina Galvus

Jalra

Xiliarx

50 50-100

Vildagliptina +

Metformina

Eucreas

Icandra

Zomarist

50/850

50/1000

50-100/850-2000

Saxagliptina Onglyza 5 5

Saxa + MF Komboglyce 2,5

Linagliptina Trajenta 5

Linagliptina + MF Jentadueto

¿Cómo comenzamos el tratamiento

fármacologico de la DM tipo 2?

¡por supuesto!

ligera

moderada

importante

HDL

TGCLDL

importante

Moderada

ligera

A1c

1.5-2%

0.5

1

1.5

2

2.5

HiposInsulina Peso PA Lipidos

En general recomendada como fármaco de 2ª linea (razones de coste-eficacia)

• Barata• Respuesta rápida• Corta durabilidad• Riesgo de hipoglucemia• Ganancia de peso• ¿exceso riesgo cancer?• No evidencia de beneficio CV

Depende de la secreción residual de insulina

SULFONILUREAS Y GLINIDAS

TZDs (Pioglitazone)

Buena como 2ª o 3ª option en pacientesseleccionados con:

• Marcada insulinoresistencia• y alto riesgo CV, especialmente:

– Post-MI (si no IC)

– Post-ictus– ERC

• Duración de efecto a largo plazo• No hipos• Probable beneficio CV benefit en

pacientes con alto riesgo• Pero varios efectos adversos

No depende de la secreción residual de insulina

Anal. GLP1

Características de los fármacos hipoglucemiantes

=NeutralNoInh. DPP-IV

↓TG↑cHDLPierdeNo

=NeutralNo

Enfermedad

intestinal

Inh. Alfa-

glucosidasa

↓TG↑cHDLGanaNoPioglitazona

=/MejoraNeutralNoMetformina

=GanaSi

Sulfonilureas/

glinidas

=GanaSiInsulina

LípidosPesoHipoglu cemiaClase

?

?

?

↓=

↑ IC

↓ obesos

?/?

↓ DM1

Eventos CV

+++

++++

++

+++

+

+/+++

+/++

Costo

FG<60*

I. Hep./card. graves

I.Cardiaca

Ca. Vejiga

Contraindicaciones

Excelente

Moderada/mal

a

Mala

Buena

Moderada

Moderada

Moderada/mal

a

Tolerancia

FG< 30

Riesgo hipogl.

I. Hep. grave

* Estudios observacionales sugieren que puede ser segura con FG>30 y, sobretodo , en FG entre 45 y 60

variable

Comparación, beneficios y riesgos, de los diferentes ADOs.

MEDICACIONES

METF DPP4 GLP1 SU GLINID TZD AG INSULIN

BENEFICIOS

GL.POSTPANDRIAL

Leve ModeradoModerado a

MarcadoModerado Moderado Leve Moderado

Moderado a

Marcado

GLUCEMIAAYUNAS

Moderado Leve Leve Moderado Leve Moderado NeutroModerado a

Marcado

HIGADO GRASO Leve Neutro Leve Neutro Neutro Moderado Neutro Neutro

RIESGOS

HIPO Neutro Neutro Neutro Moderado Neutro Neutro NeutroModerado a

severo

SINTOMAS GI Moderado Neutro Moderado Neutro Neutro Neutro Moderado Neutro

RIESGO DE USO EN IR. Severo Reducir dosis Moderado Moderado Neutro Leve Neutro Moderado

CONTRAINDICACIÓN EN FALLO HEPATICO O PREDISPOSICION A ACIDOSIS LACTICA

Severo Neutro Neutro Moderado Moderado Moderado Neutro Neutro

ICC/EDEMASContraindica

doNeutro Neutro Neutro Neutro

leve/mod

NeutroNeutro almenos

sin TZDContraindicado

en ICCº3º4

GANANCIA DE PESO Beneficio Neutro Beneficio Leve Leve Moderada Neutro Leve/moderada

FRACTURAS Neutro Neutro Neutro Neutro Neutro Moderada Neutro Neutro

INTERACCION MEDICAMENTOSA

Neutro Neutro Neutro Moderado Moderado Neutro Neutro Neutro

Uso de antidiabéticos en la ERC

RedGDPS. Enfermedad renal crónica y Diabetes Mellitus Autor: Dr. Antonio Rodríguez-Poncelas

FGe/Fármacos 45-59 30-44 15-29 < 15

Insulina Sí Sí Sí (reducir dosis 25%) Sí (reducir dosis 50%)

Metformina Sísi, valorar indicación

(50% de la dosis)No No

Glinidas (Repaglinida) Sí Sí Sí (ajustar dosis) Sí (ajustar dosis)

Glitazonas (pioglitazona) Sí Sí Sí Sí

Sulfonilureas(gliclazida, glimepirida)evitar glibencamida

Sí Sí (reducir dosis) No No

Inhibidores α glucosidasaacarbosamiglitol

Sí

Sí

Sí

No

No

No

No

No

Agonistas GLP-1exenatidaliraglutida

Sí

No

Escalado lento de dosis

No

No

No

No

No

Sitagliptin (100 mg qd)

Vildagliptin (50 mg bid or 100 mg qd) Linagliptin (5 mg qd)

Saxagliptin (5 mg qd)

6,0 7,0 8,0 9,0 10,0

0,5

0,0

-0,5

-1,0

-1,5

-2,0

-2,5

Eficacia de los Inhibidores de DPP-IVsegún los niveles de HbA1c basal

Estudios de ≥ 12 semanas de duración

Va

ria

ció

n d

e h

em

og

lob

ina

glico

sila

da

(%

)

Adaptado de: Deacon C. Diab Obes Metab. 2011; 13: 7-18

Diapositiva cortesía de Carolyn Deacon

Todos los inhibidores de DPP-IV

muestran la misma eficacia

disminuyendo los niveles de

HbA1c

Hemoglobina glicosilada basal (%)

Perfil de paciente ideal para utilización de iDPP-4

� Diabetes Tipo 2 no muy evolucionada

� Pacientes con sobrepeso / obesidad

� Paciente en riesgo de hipoglucemia:

� Hipoglucemias previas (incluidas asintomáticas)

� Trabajos de riesgo (conductores, maquinaria, alturas…)

� Sociales (ancianos, monoparentales…)

� Alto riesgo cardiovascular

HbA1c < 8,5 %HbA1c ≥ 8,5 %

Metformina (1)

No se alcanza el objetivo de HbA1c *

Metformina + IDPP4

+ Insulina basal

Metformina + IDPP4

+ sulfonilurea o glinida

Metformina + Insulinoterapia intensiva

AsintomáticoHiperglucemia

sintomática

o HbA1c ≥ 9,5%

Insulina basal+ Metformina

No se alcanza el objetivo de

HbA1c *

Metformina + IDPP4

IDPP4 (2,3)

Sulfonilurea o glinida(3)

Metformina + sulfonilurea o glinida o análogos GLP-1(5)

IDPP4 + sulfonilurea o glinidaSulfonilurea o glinida +

análogos GLP-1

IDPP4 (5)

+ sulfonilurea o glinida+ Insulina basal

Alternativas

No se alcanza el objetivo de HbA1c *

No se alcanza el objetivo de HbA1c *

Pacientes frágiles : 7,6 -8,5 %

Pacientes no frágiles: 7-7,5%

Modific

acio

nes d

el e

stilo

de

vid

a(D

ieta

y e

jerc

icio

)

Algoritmo terapéutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano. Consenso español

Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)

Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)

Mod

ificacio

nes d

el e

stilo

de v

ida

(Die

ta y

eje

rcic

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Considerar como única terapia inicial las

modificaciones del estilo de vida(Dieta y ejercicio)