Tratamiento migraaACTUALIZACIN DEL TEMASegn diferentes estadsticas, slo el 20 por ciento de las migraas son diagnosticadas correctamente, destacando el alto nivel de automedicacin y el uso de tratamientos inapropiados con analgsicos comunes y antimigraosos sintomticos en dosis inadecuadas.No es admisible el menosprecio del dolor de quien nos consulta por un dolor de cabeza, con actitudes y tratamientos anacrnicos, cuando disponemos en nuestro arsenal teraputico de frmacos especficos para aliviar los sntomas de la migraa.Antes de iniciar el tratamiento farmacolgico de la migraa es imprescindible identificar y suprimir los posibles factores desencadenantes de la misma (estrs, alteraciones en el ritmo del sueo, ayuno, alimentos, alcohol, hormonas), de igual manera se deben aconsejar medidas no farmacolgicas que contribuyen al alivio del dolor (silencio, reposo en una habitacin oscura, cambios en la dieta etc...).No disponemos de tratamiento que cure la migraa, pero en los ltimos aos se han producido cambios importantes en el enfoque del tratamiento gracias a la introduccin de nuevos frmacos capaces de aliviar las crisis y reducir el nmero de las mismasEn el tratamiento farmacolgico de las crisis de migraa se contemplan dos vertientes:1. Tratamiento agudo de la crisis2. Tratamiento preventivo de las crisis1.Tratamiento agudo de la crisisEn el abordaje del tratamiento de una crisis de migraa debemos de tener en cuenta los principales sntomas de la misma, a saber, dolor, alteracin vegetativa y alteracin afectiva, actuando sobre todos y cada uno de ellos, es decir tendremos que utilizar en un gran nmero de casos analgsicos, antiemticos y ansiolticos.Analgsicos:Para el tratamiento agudo de la crisis disponemos de los siguientes grupos de frmacos: analgsicos comunes (AAS y paracetamol), analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), derivados ergticos (tartrato de ergotamina), y los agonistas 5-HT1B/D (triptanes)Los analgsicos comunes raramente son efectivos en las crisis de migraa, salvo en la infancia y en crisis leves. Frecuentemente estn implicados en las cefaleas de rebote.paracetamol 1000mgcido acetil saliclico (AAS) 1000mgLos AINEs son eficaces en el tratamiento de las crisis leves y moderadas, utilizados en la fase inicial de la migraa, resultando habitualmente ineficaces una vez establecido el dolornaproxeno 550 a 1100mg va oral o rectalibuprofeno 600 a 1200mg va oralketorolaco trometanol 30 a 60 mg va oral, IM, IVmetamizol magnsico 550mg va oral, 2000mg va IM, IVLos ergticos, en Espaa disponemos del tratrato de ergotamina asociado a paracetamol o AAS y cafena, muy utilizado hasta la aparicin de los triptanes, su uso est directamente relacionado con la aparicin de las cefaleas de rebote y en la cronificacin de la migraa, esto sumado a las contraindicaciones y efectos secundarios los convierten en frmacos slo indicados en aquellos casos de migraas refractarias a triptanes o en aquellos pacientes con migraa que utilizan y responden a dosis nica de 0,5 a 2 mg y no tienen contraindicaciones.Agonistas 5-HT 1B/D (triptanes). Son los frmacos de primera eleccin en las crisis moderadas a intensas, su eficacia no es dependiente del momento de la administracin, disponemos de diferentes vas de administracin: oral, nasal y subcutnea. Su uso est contraindicado en pacientes con cardiopata isqumica e hipertensin arterial no controlada, y de manera conjunta con ergotamnicos.sumaptriptan oral 50 a 100mg, no superar 300mg/24hsumaptriptan subcutneo 6mg, no superar 12mg/24hsumaptriptan intranasal 10 a 20 mg, no superar 40mg/24hzolmitriptan comprimidos 2,5 a 5 mg, no superar 10mg/24hzolmitriptan dispersable 2,5 a 5mg, no superar los 10mg/24hnaratriptan 2,5mg, no superar 5mg/24hrizatriptan 10mg, no superar 20mg/24halmotriptan 12,5mg , no superar los 25mg/24hAntiemticos:Se recomienda su uso de manera precoz para evitar los vmitos y mejorar la motilidad gastrointestinal, su uso esta limitado por la frecuencia de efectos extrapiramidales.metoclopramida 10mg va oral o parenteral, 20mg va rectaldomperidona 10 a 30 mg va oral, 30 a 60mg va rectalAnsiolticos:clorpromazina 12,5 a 25mgdiazepn 10mgNarcticos:En caso de migraa grave que no responde a triptanes o estn contraindicados los siguientes narcticos pueden aliviar el dolor, aunque no el resto de la sintomatologa acompaantemeperidina 50 a 100mg IVtramadol 50 a 100mg va oral o IV2.Tratamiento PreventivoEl uso del tratamiento preventivo viene definido en funcin de la frecuencia, duracin e intensidad de las crisis o si la respuesta al tratamiento sintomtico es pobre. En lneas generales se recomienda su uso cuando el paciente sufre ms de tres crisis mensuales, en monoterapia y durante 3 a 6 meses. La eleccin del frmaco viene definida por las caractersticas del enfermo ( edad, patologas coexistentes, sexo, etc.)Betabloqueantes:propranolol oral 40 a 160mg/24h en 2 3 dosisnadolol oral 40 a 120mg en dosis nica matutinaatenolol oral 50 a 100mg en dosis nica diariaBloqueantes de los canales de calcio:flunarizina oral 2,5 a 5mg en dosis nica nocturnanicardipino oral 40 a 60 mg/24h en 2 3 dosisAntiserotonnicos:metisergida oral 2 a 6mg como mximo durante 4 meses de forma continuada. En Espaa ha sido retirado de las farmacias por la temida complicacin de fibrosis retroperitonealpizotifeno oral 0,5 a 1,5 mg en una sola dosis nocturnaAntidepresivos, fundamentalmente cuando la migraa se asocia a cefalea de tensin:Antidepresivos tricclicos-amitriptlina oral 10 a 75mg en dosis nica nocturna-imipramina oral 25 a 75mg en dosis nica o repartida en maana y nocheInhibidores de la recaptacin de serotonina (IRS)-fluoxetina 20 a 40mg/da-paroxetina 20 a 40 mg/da-sertralina 50 a 100mg/daOtros frmacosAINEs en migraa menstrual, el ms usado es el naproxeno iniciando el tratamiento de 3 a 7 das antes de la menstruacin hasta el final de la misma.Valproato sdico en dosis de 400 a 1500mg/da, en migraas con aura o en aura migraosa sin cefalea y en los casos de crisis muy frecuentes que no responden al tratamiento.3.Tratamiento en situaciones especialesEstado migraoso. Como primera medida se administrar un triptn y como alternativa corticoesteroides: prednisona(1-1,5mg/Kg/da) o dexametasona (4-20mg/da) durante 2 a 4 das, en determinados casos puede ser preciso la administracin de oxigeno e ingresar al paciente.Migraa basilar. Tratar con ketorolaco o con AAS, los triptanes podran empeorar los sntomas neurolgicos por el efecto vasoconstrictor; igualmente en la migraa retiniana y oftalmopljica.Migraa en el embarazo. Como tratamiento sintomtico podemos utilizar paracetamol, meperidina, codenaMigraa en nios. Las crisis suelen ser leves y en esa edad responden a AAS y paracetamol, cuidando especialmente el reposo y el sueo. sumatriptn nasal puede ser usado en nios mayores de doce aos.CONCLUSIONESEl 95 por ciento de las consultas por cefalea corresponden a migraa, cefalea tensional, cefalea crnica diaria y cuadros mixtos entre ellas.El 5 por ciento de los pacientes que consultan por cefalea son cefaleas secundarias, de las cuales un pequeo porcentaje son graves.Al paciente migraoso se le debe dar una correcta informacin de su proceso.El tratamiento sintomtico est indicado siempre que el dolor interfiera con las actividades de la vida diaria.La eleccin del tratamiento debe ir precedida de un diagnstico correcto.El control del paciente con migraa se puede lograr en el 60-80 por ciento de los casos, siempre que se administre el frmaco indicado en dosis y tiempo adecuado.Informar al paciente migraoso del riesgo que tiene la automedicacin y las dosis inadecuadas de frmacos.No prescribir ergotamina en las migraas nuevas y sustituirla por un triptn, cuando sea necesario interrumpirla.

PUNTOS CLAVEPrevio al tratamiento es preciso realizar un diagnstico correcto de la cefaleaAnte la sospecha de cefalea secundaria es preciso la derivacin al medio especializado o a urgencia hospitalaria segn la gravedad del cuadroEl tratamiento sintomtico de la migraa se decidir en funcin de la intensidad de la crisisSi el dolor no responde a la primera dosis del triptn administrado no se debe administrar una segunda dosis en la misma crisis migraosaEst contraindicada la administracin concomitante de un triptn con ergotamnicos o con otro triptn.No utilizar triptanes en pacientes con historial de cardioptia isqumica o/y hipertensin arterial no controladaNo utilizar triptanes en las migraas: basilar, retiniana y oftalmopljica.Los frmacos profilcticos no poseen accin analgsica, por lo que su administracin en las crisis es ineficazEl tratamiento preventivo de la migraa se debe iniciar con beta bloqueantes o con calcioantagonistas en dosis y tiempo adecuados, advirtiendo al paciente que durante un tiempo no notar mejora alguna, si estos no son efectivos recurriremos a un segundo nivel representado por los antiserotonnicos y los antidepresivosEn nios la medicacin profilctica debe emplearse lo mnimo posible y si fuese precisa el propranolol sera el frmaco aconsejado en dosis de 1mg/Kg/da