tratamiento ma en ulceras de miembros inferiores

7/25/2019 Tratamiento Ma en Ulceras de Miembros Inferiores

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Actas Dermosifiliogr. 2012;103(7):608---613

ORIGINAL

Aplicacin de membrana amnitica en el tratamiento de las

lceras crnicas de extremidades inferiores

M. Alsina-Gibert a, y S. Pedregosa-Fauste b

a Servicio de Dermatologa, Hospital Clnic, Transplant Services Foundation, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espa nab Servicio de Dermatologa, Hospital Clnic, Barcelona, Espana

Recibido el 6 de julio de 2011; aceptado el 1 de enero de 2012Disponible en Internet el 10 de mayo de 2012

PALABRAS CLAVEMembrana amnitica;lcera venosa;Terapia

Resumen

Introduccin:Las lceras vasculares (venosas y arteriales) de las extremidades inferiores afec-tan aproximadamente al 1% de la poblacin. Para su tratamiento pueden utilizarse equivalentescutneos vivos procedentes de donantes cadavricos o desarrollados mediante bioingenieratisular. Un 25% de las lceras no se resuelven, lo que conlleva dolor y prdida de autonoma paralos pacientes, adems de un aumento de la morbilidad y de los costes sanitarios. La membranaamnitica aplicada en lceras corneales ha demostrado poseer propiedades antimicrobianasy bacteriostticas, y ser capaz de proteger la herida sin inducir respuesta inmunolgica. Enlceras postrombticas y quemaduras tambin se han descrito estas mismas cualidades.Objetivos: Valorar la eficacia de la aplicacin del injerto de membrana amnitica en las lcerasvasculares crnicas refractarias de extremidades inferiores.Pacientes y mtodos: Se aplic el injerto de membrana amnitica en cuatro lceras refractariasde tres pacientes. Se calcul el tiempo medio de epitelizacin total o parcial de la lesinmediante el registro del rea y se valor el dolor mediante escala visual analgica, en lassemanas 0, 4, 8, 12 y 16.Resultados:En la semana 8 se observ la epitelizacin completa de una lcera y la reduccindel 50% de las otras tres. En la semana 16 la reduccin del rea fue de media un 81,93% en loscuatro casos. La intensidad del dolor percibido se redujo un 86,6%. No se detectaron efectosadversos.Conclusiones:La membrana amnitica puede ser una alternativa eficaz en el tratamiento delas lceras vasculares crnicas refractarias de extremidades inferiores.

2011 Elsevier Espaa, S.L. y AEDV. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSAmniotic membrane;Venous ulcer;Therapy

Amniotic Membrane Transplantation in the Treatment of Chronic Lower Limb Ulcers

Abstract

Introduction:Approximately 1% of the general population have venous or arterial lower limbulcers. These lesions can be treated with biological skin substitutes such as cadaver skin ortissue-engineered skin equivalents, but treatment fails in 25% of cases, resulting in pain and

Autor para correspondencia.Correo electrnico:[email protected](M. Alsina-Gibert).

0001-7310/$ see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. y AEDV. Todos los derechos reservados.10.1016/j.ad.2012.01.010

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loss of patient autonomy, as well as increased morbidity and health care costs. In the treatmentof corneal ulcers, amniotic membrane has been shown to have antimicrobial and bacteriosta-tic properties, and to protect the wound without eliciting an immune response. The sameproperties have been reported in the treatment of burns and postthrombotic ulcers.Objectives: To assess the effectiveness of amniotic membrane transplantation in the treatmentof refractory chronic leg ulcers.Patients and methods: Amniotic membrane was grafted onto 4 refractory ulcers in 3 patients.The mean time required for partial and complete re-epithelialization was calculated by mea-

suring the wound area at weeks 0, 4, 8, 12, and 16. Pain intensity was assessed at the sameintervals using a visual analog scale.Results: Complete wound re-epithelialization was achieved for 1 ulcer by week 8; in the other 3cases, there was a 50% reduction in size compared to baseline. At week 16, the mean reductionin wound size for the 4 ulcers was 81.93%. The corresponding reduction in pain intensity was86.6%. No adverse effects were observed.Conclusions:Amniotic membrane transplantation might be an effective alternative for thetreatment of refractory chronic vascular ulcers on the lower limbs. 2011 Elsevier Espaa, S.L. and AEDV. All rights reserved.

Introduccin

Las lceras vasculares (venosas y arteriales) de las extre-midades inferiores son una patologa muy frecuente enDermatologa, afectando aproximadamente al 1% de lapoblacin1.El tratamiento estndar basado en la limpieza,desbridamiento y aplicacin de apsitos consigue tasas decuracin de un 65-85%. Alrededor de un 25% de estas lce-ras se cronifican, con lo que la cronificacin supone dolor,aumento de la morbilidad y prdida de autonoma para lospacientes, adems de los costes sanitarios asociados1,2.Enun intento de promover el proceso de cicatrizacin se handesarrollado diversos apsitos biolgicos, sintticos o bio-sintticos, como los equivalentes cutneos vivos de piel

humana procedentes de donantes cadavricos o los obte-nidos por bioingeniera tisular1---3,los cuales no son de usorutinario debido a su elevado coste3,4.

La membrana amnitica se emplea actualmente en oftal-mologa como cobertura de lceras corneales. En estecontexto este tejido ha demostrado poseer propiedadesprotectoras, antimicrobianas y bacteriostticas, sin indu-cir reacciones inmunolgicas debido a su baja expresin deantgenos HLA-A, B, C y DR, capacidad para la inhibicin delas proteasas y para precipitar las clulas inflamatorias auna rpida apoptosis, adems de la existencia an no deltodo verificada de los factores antibacterianos presentesen el lquido amnitico5. El uso de la membrana amni-tica humana en Dermatologa como cobertura de heridas

o quemaduras se remonta a principios del siglo xx. A fina-les del siglo pasado, periodo en el que se optimizaron lastcnicas de esterilizacin, se plante su uso en las lcerasvasculares6---11.En 2007 Mermet et al. realizaron el primerestudio prospectivo en lceras vasculares de larga evolu-cin refractarias al tratamiento estndar, demostrando quela membrana amnitica reduca significativamente el reade la lcera y el dolor, as como el tiempo necesario parasu epitelizacin gracias a su capacidad para favorecer elcrecimiento, la adhesin y la diferenciacin de las clulasepiteliales, adems de prevenir su apoptosis5,12.

Posteriormente, Pesteil et al. confirmaron estosresultados8,13.Teniendo en cuenta los beneficios obtenidos

por estos autores y los comunicados en la literatura para

otros procesos dermatolgicos8---18, se consider la posibi-lidad de aplicar membrana amnitica como tratamientode lceras vasculares refractarias al tratamiento estndar.Conjuntamente con el Banco de Tejidos de nuestro hospital,el cual nos proporcion la membrana amnitica, se planteun estudio piloto observacional, prospectivo, no controlado,en forma de serie de casos clnicos, con el objetivo deinvestigar la eficacia del implante de membrana amniticaen el tratamiento de las lceras crnicas refractarias deextremidades inferiores.

Pacientes y mtodos

El estudio fue aprobado por el Comit tico de Investiga-cin Clnica del Hospital Clnic de Barcelona. Tras la firmadel consentimiento informado se trataron 4 lceras, corres-pondientes a 3 pacientes con lceras vasculares crnicasrefractarias de extremidades inferiores, con injertos demembrana amnitica. Los pacientes incluidos presentabanlceras crnicas (venosas y arteriales) en las extremidadesinferiores con un tiempo de evolucin superior a 6 meses yque, tras la utilizacin durante el ltimo ano de apsitos dehidrofibras hidrocoloides, espumas polimricas e incluso laaplicacin fallida de un autoinjerto en uno de los casos, nomostraban reepitelizacin igual o superior a 0,4 cm2 al mes yque presentaban serologas para VHC, VHB y VIH negativas.

No se incluyeron lceras con clnica de infeccin bacte-riana o con presencia de tejido fibrtico o necrtico.

La membrana amnitica se obtuvo y proces en elBanco de Tejidos Transplant Services Foundation (TSF) delHospital Clnic de Barcelona. Los criterios para la seleccinde donantes de membrana amnitica fueron los estableci-dos habitualmente para los donantes de tejido, segn losestndares de la Asociacin Espanola de Bancos de Tejidos.Criterios especficos de exclusin fueron: el embarazo nocontrolado, una historia obsttrica con alteraciones, la pre-sencia de sntomas de infeccin en el neonato, la gestacininferior a 34 semanas y/o la bolsa rota ms de 12 horasantes del parto14,15. Tras la firma de un consentimiento



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Tabla 1 Datos demogrficos y clnicos de los pacientes y descripcin de las lesiones a estudio

lcera 1 lcera 2 lcera 3 lcera 4

Edad del paciente 72 77 62Insuficiencia venosa S S SVasculopata arterial No No SMeses evolucin 156 12 180Localizacin 1/3 inferior dcha. 1/3 inferior izda. 1/3 inferior izda. 1/3 inferior dcha.

ndice tobillo/brazo 1,03 0,99 1,07 0,48rea inicial 6,5 18,8 6,7 4,6EVA inicial 5 5 0 5

EVA: escala analgica de valoracin del dolor.

informado para la donacin y el posterior empleo de lamembrana amnitica, se realizaron las determinacionespreparto de los virus VHC, VHB y VIH a la donante. Lasplacentas se obtuvieron de partos por cesrea electiva paraevitar defectos estructurales y posible contaminacin dela placenta por la flora vaginal, clamidias, herpes u otrosagentes infecciosos presentes en el canal del parto15.

Tras la donacin se lav la placenta con solucin fisiol-gica para eliminar los restos de sangre y se la mantuvo a4 C de temperatura. Se realiz un frotis inmediatamentedespus de su obtencin y se introdujo en medio RPMIcon 50mg/ml de anfotericina, 50mg/ml de penicilina y50g/ml de estreptomicina, por un tiempo no superior alas 24 horas. En el laboratorio, y bajo una cmara de flujolaminar, se identific la membrana amnitica y se realizla diseccin separando la membrana del resto placentario,considerando aptos los fragmentos que no contenan san-gre infiltrada, desgarros u otras alteraciones. Se localizla parte estromal de la membrana, se situ en el papelde filtro empleado como soporte y se recort. Los frag-

mentos se introdujeron en recipientes etiquetados y setom una muestra de cada uno de ellos para el estudiomicrobiolgico.

La aplicacin de la membrana amnitica fue llevada acabo ambulatoriamente en el Hospital de Da del Serviciode Dermatologa del Hospital Clnic.

Tras la realizacin del tratamiento etiolgico, cuando fueposible, de cada una de las lesiones, se calcul el rea dela lcera por medicin digital con el sistema Visitrak. Lainfeccin bacteriana se descart en funcin de la clnica:aspecto de la lcera y piel circundante, as como del exu-dado. Se valor el dolor con la escala analgica de valoracindel dolor (EVA) (siendo 0 la ausencia de dolor y 10 el mximodolor percibido). Los datos se recogieron en las semanas 0,

4, 8, 12 y 16.La preparacin de las lceras incluy el lavado con

esponja jabonosa, desbridamiento mecnico de restos fibri-nosos o de esfacelo con bistur o cureta, cuando fuenecesario, y vendaje de compresin en los casos sin contra-indicacin. Tras retirar el lquido de preservacin mediantelavado de la membrana con suero fisiolgico, esta eraaplicada directamente en el lecho de la lcera. Inmedia-tamente despus se aplicaba una cobertura de proteccincon tul vaselinado y apsito secundario de espuma polim-rica. Los pacientes mantuvieron reposo absoluto por espaciode 2 horas y actividad moderada durante los siguientes5 das.

En todos los casos se llev a cabo una sola aplicacin demembrana amnitica y dos visitas de control a la semanapara valorar la evolucin y realizar curas estndar.

Mediante el programa informtico Stat Crunch se regis-traron el rea de la lcera y la valoracin del dolor percibido,previos a la aplicacin de membrana amnitica, y a lassemanas 4, 8, 12 y 16 de tratamiento. Posteriormente

los datos recogidos fueron analizados de manera descrip-tiva mediante la obtencin de las frecuencias absolutas yrelativas, media y desviacin estndar, mediana y valoresextremos.

Resultados

Se realiz una nica aplicacin de membrana amniticaa un total de 4 lceras de 3 pacientes localizadas en eltercio distal de la extremidad inferior, 2 de ellas en lapierna izquierda y las otras 2 en la derecha. La edadmedia fue de 71,3 anos. Las lceras eran venosas en

3 casos (ndice tobillo/brazo>0,9) y arterial en un caso(ndice tobillo/brazo 0,48). El rea media de las lcerasfue de 9,15 cm2 (rango: 4,6 -18,8cm2), y la media deltiempo de evolucin de 126 meses con un mximo de180 meses (tabla 1).

El rea de las lceras se redujo progresivamente tras laaplicacin del injerto de membrana amnitica (fig. 1).En elcontrol de la semana 8 se comprob la epitelizacin com-pleta de una de las lceras. La media de reduccin del rearespecto a la inicial fue del 81,93% (rango: 61,70 - 100%)(fig. 2).

Uno de los pacientes (lcera 3) no refiri ningn tipode dolor a lo largo del estudio. Dos pacientes manifes-taron desaparicin del dolor percibido tras la aplicacin

del injerto de membrana amnitica. Sin embargo, lapaciente con la lcera 2 refiri un repunte del doloren el control de la semana 12, que se mantuvo hastael final del estudio. Teniendo en cuenta todos los casosel dolor percibido disminuy un 86,66% respecto alinicial (fig. 3).

Dos casos presentaron dermatitis irritativa perilesionalen la semana 4, por lo que se sustituy el apsito de espumapor un apsito de carbn y plata coloidal, adems de apli-carse betametasona y gentamicina en crema a demanda enla piel lesionada, controlndose la dermatitis a los 7 das.

No se detect infeccin clnica o aumento del rea enninguna de las lceras.



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Figura 1 rea de las lesiones. A.Semana 0. B.Semana 16.

Discusin

El empleo de la membrana amnitica para diferenteslesiones dermatolgicas se remonta a principios del siglopasado, siendo en la dcada de los noventa cuando seproduce un inters creciente en su uso en lceras vas-culares de extremidades inferiores7,8,11---13,16. Este intersreside en las propiedades biolgicas que posee: antimi-crobiana, antiinflamatoria, analgsica, antiangiognica y

reepitelizadora5,7,9,10,12,17---21 , caractersticas que se consi-dera debera reunir el apsito idneo3.Adems, es un tejidofcil de obtener que no requiere tcnicas de aplicacininvasivas.

Este estudioes el primer trabajo llevado a cabo en Espanaen el que se emplea membrana amnitica en el tratamientode lceras refractarias de extremidades inferiores con elobjetivo de fomentar y/o acelerar la cicatrizacin. Se tratade un estudio piloto destinado a comprobar las ventajas



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100Semana 16Semana 12Semana 8Semana 4Inicio

Semanas de tratamiento

readelalcera


Figura 2 Evolucin del rea de las 4 lceras tras la aplicacinde MAH.

comunicadas en la literatura, por lo que solo se incluyeron4 casos.

Las lceras tratadas eran principalmente venosas. Laedad de los pacientes, el tiempo de evolucin y el tamano

de las lceras fueron similares a los casos publicados. Seconsigui la epitelizacin total en uno de los 4 casos en untiempo aproximado de 6 semanas, obtenindose la reduc-cin de ms del 60% del rea en el resto de lesiones al finaldel estudio. Estos datos concuerdan con los obtenidos porotros autores. Mermet et al. aplican membrana amnitica en15 pacientes con lceras de extremidades inferiores, prin-cipalmente venosas, y consiguen la epitelizacin completadel 20% de las lceras y una reduccin no menor al 50%en la semana 12 en el resto de pacientes12.Pesteil et al.refieren los datos obtenidos de su aplicacin en 8 pacien-tes con lceras arteriales refractarias. En la semana 26 un25% (2/8) reepitelizaron completamente, y en la semana32 alrededor del 35% de las lesiones (3/8) lograron una

reduccin no menor al 50%. No se obtuvo respuesta en trespacientes8,13.

En todos los casos la aplicacin de la membrana amni-tica disminuy considerablemente el dolor referido. Nose conoce el fundamento de este efecto beneficioso, quetambin se recoge en los diferentes estudios8,12,13, aun-que se postula que podra ser la consecuencia de lacobertura de las terminaciones de los nervios sensitivos20.Teniendo en cuenta el repunte de dolor que present una

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Semans de tratamiento

Dolorreferido


Figura 3 Evolucin de la intensidad del dolor referido por lospacientes tras la aplicacin de MAH.

paciente, quizs sera aconsejable repetir su aplicacin enaquellos casos en los que se constatara un aumento deldolor.

No se detect infeccin clnica en ninguno de los casostratados. Esto confirmara que la membrana amniticapuede ser aplicada como tejido cuando es obtenida y mani-pulada con las mximas garantas. Por otro lado, es conocidasu actividad antibacteriana6,19, la cual podra deberse a

varios factores: presencia de sustancias antibacterianas enel lquido amnitico, la expresin de pptidos antimicro-bianos del sistema inmune innato, el cierre biolgico de laherida o la buena adherencia a la misma19,20.

Una de las caractersticas ms apreciadas de lamembrana amnitica es su baja inmunogenicidad22, nohabindose referido reacciones adversas con su uso. Sinembargo, dos de nuestros pacientes desarrollaron una der-matitis irritativa en las primeras semanas del estudio, querespondi a corticoterapia tpica y a un cambio de apsitodirigido a mejorar el control del exudado. Por ello, se con-sider que la dermatitis no fue debida a una reaccin a lamembrana, sino a un exceso de exudado.

El coste de la membrana amnitica es superior al de losapsitos habituales. Sin embargo, en un estudio previo en elque valoramos el coste-eficacia de la membrana amniticacomo tratamiento de lceras vasculares de extremidadesinferiores, comparado con el coste-eficacia de los autoin-jertos o aloinjertos de sustitutos cutneos biocompatibles,se concluy que el autoinjerto era la opcin ms eficiente,seguido del injerto de membrana amnitica9.

En conclusin, los resultados obtenidos sugieren que lamembrana amnitica puede ser una alternativa eficaz ysegura en el tratamiento de las lceras refractarias de extre-midades inferiores.

Conflicto de intereses

La Dra. M. Alsina es actualmente Directora del Banco de Pielde la Transplant Services Foundation, aunque no obtieneningn beneficio econmico por esta labor.

S. Pedregosa-Fauste declara no tener ningn conflicto deintereses.

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