Tratamiento del paciente con

diabetes en cuidados

paliativos

“El derecho a morir con una

glucemia ni demasiado alta ni

demasiado baja”

Javier Díez Espino

EAP de Tafalla, Navarra

comorbididad

Consecuencias

del cáncer

Consecuencias

del

tratamiento

Situación

previa del

paciente

Control de la

glucemia

Opciones del

paciente

Difícil toma de decisiones

• ¿Hemos llegado al momento?

• ¿Casa u hospital?

• ¿Mantener objetivos?

• ¿Tratamientos preventivos?

• ¿Mantener tratamiento?

• ¿Alimentación?

• //…

S. tiene 62 años de edad

• Padece Diabetes tipo 2 (DM2) desde hace 10 años. Es hipertenso desde hace 15 años.

• Trabajador de una empresa siderúrgica. Estuvo en contacto con amianto un corto periodo de tiempo.

• Exfumador de 30 cig /dia desde hace 10 años.

• IMC 30 Kg/m2.

• Tratamiento con – Metformina 850mg/12h,

– Lisinopril 20 + hidroclorotiazida 12,5/24h

– Atorvastatina 20mg/24h

– basal-plus con 6 unidades en comida de insulina glulisina y 30 unidades lantus antes de acostarse.

S. tiene 62 años de edad

• Acudió a la consulta hace un año y medio por presentar desde hacía una semana esputos hemoptoicos que atribuía a una faringitis debido al polvo del ambiente de la fábrica.

• La exploración física solo reveló una intensa hiperemia faríngea.

• Rx de tórax: nódulo periférico en tercio medio de pulmón derecho.

• El estudio anatomopatológico fue informado de carcinoma no microcítico de pulmón.

• El estadiaje fue T2AN2M0 (IIIA) con afectación pleural.

• Se consideró un plan terapéutico en el que se realizó radioterapia, quimioterapia y en un segundo tiempo cirugía.

RX-1

S. tiene 62 años de edad

• La evolución del paciente no fue favorable a pesar del tratamiento.

• En 6 meses se desarrolló un importante derrame pleural derecho y disnea de pequeños esfuerzos y, finalmente ortopnea.

• El paciente presentaba anorexia y astenia y perdió peso a lo largo de este periodo hasta un IMC de 23 Kg/m2.

• PA:100/54 mmHg

• HbA1c 5,6%

• LDL c 65 mg/dl

• FG 38 mL/min/1,73 m2

RX-2

S. tiene 62 años de edad

Pregunta 1

¿Cual de las siguientes respuestas le parece falsa?

1. La situación de este paciente obliga a un cambio de

objetivos terapéuticos.

2. Una pauta estandar de tratamiento nos permite garantizar

un buen control glucémico.

3. Debemos respetar las preferencias del paciente.

4. El cáncer puede provocar una exacerbación de las

complicaciones de la DM.

5. La prevención de las complicaciones micro y

macrovasculares ya no es prioritaria

Morir con diabetes

• Individualización del tratamiento.

• Ningún tratamiento garantiza el control.

• Respetar las preferencias del paciente.

• Exacerbación de complicaciones de DM:

– Dolor (neuropático y óseo p ej)

– Estreñimiento (neuropatia autonómica + opiodes)

– Astenia (hiperglucemia y proceso oncológico)

ABCD position statement on diabetes and end of life care

S Rowles, A Kilvert, A Sinclair*; on behalf of the Association of British Clinical Diabetologists (ABCD)

Pract Diab Int January/February 2011 Vol. 28 No. 1

Cambiar el énfasis de la atención

• Prioridad:

– Confort.

– Calidad de vida.

– Evitar:

• la hipoglucemia,

• la hiperglucemia sintomática,

• la acidosis.

S. tiene 62 años de edad.

Pregunta 2 ¿Qué modificación terapéutica le parece más adecuada?

1. Mantener metformina, atorvastatina, lisinopril htz y retirar insulina.

2. Retirar metformina, atorvastatina, lisinopril htz y ajustar dosis de insulina.

3. Mantener metformina, retirar atorvastatina y lisinopril+ htz y ajustar dosis de insulina.

4. Retirar metformina , atorvastatina, lisinopril htz e insulina glargina y usar insulina rápida.

5. Mantener el tratamiento, está muy bien controlado.

Tomar decisiones sobre el

tratamiento

• Puede ser difícil entender para el paciente y la familia el

cambio en los objetivos.

• El control de lípidos o glucemia puede no ser factible o relevante. La “relajación” puede ser vivida como: – Liberación.

– Ansiedad.

ABCD position statement on diabetes and end of life care

S Rowles, A Kilvert, A Sinclair*; on behalf of the Association of British Clinical Diabetologists (ABCD)

Pract Diab Int January/February 2011 Vol. 28 No. 1

tiempo B A

Diagnóstico de

limitación de

expectativas de

vida

Muerte

Tip

o de a

tenció

n Medicación que modifica el

curso de la enfermedad y

preventiva a largo plazo

Medicación paliativa y

preventiva de síntomas

específicos

Transición del tratamiento farmacológico

en el final de la vida

Progress in Palliative Care 2011 VOL. 19 NO. 1

Tomar decisiones sobre el

tratamiento pronóstico de muchos meses o años

• IECA, ARA-II, son útiles en IC y HTA,

modificar dosis.

• Estatinas, aumento de efectos adversos con

problemas hepáticos o renales,…

• Aspirina más problemas gástricos.

• Hipoglucemiantes orales reconsiderar dosis

y simplificación de pautas.

Diabetes in Palliative Care Guidelines. Diabetes Education Care & Evaluation North of the Tees. NHS Foundation Trust, 2010.

Tomar decisiones sobre el

tratamiento

pacientes con un pronóstico de meses o semanas

• En esta etapa el objetivo es controlar los

síntomas con un mínimo de fármacos.

• Simplificar el tratamiento. La insulina sola es

preferible a tratamiento combinado.

• La insulina una vez al día una opción más

simple si los cuidadores están involucrados y

/ o cambio de apetito.

Diabetes in Palliative Care Guidelines. Diabetes Education Care & Evaluation North of the Tees. NHS

Foundation Trust, 2010.

S. tiene 62 años de edad.

evolución • Dada la situación actual del paciente se consideró que se encontraba en

una situación de fin de vida e instauró tratamiento paliativo.

• El paciente y su familia conocían y asumían el pronóstico y deciden no proseguir tratamientos agresivos y que la atención se preste por parte de su MF y enfermero en colaboración con la unidad de cuidados paliativos.

• Se retiró metformina, atorvastatina y lisinopril 20mg + hidroclorotiazida 12,5mg.

• El tratamiento de su DM2 se realizó con una pauta bolo basal de insulina glulisina y glargina: 0-4-4 u antes del desayuno, comida y cena y 14 antes de acostarse respectivamente, que había que modificar periódicamente tras la introducción de tratamiento con corticoides en momentos de cuadros de reagudización de la disnea con sibilancias. Finalmente solo glargina.

S. tiene 62 años de edad

Pregunta 3 ¿Cual de las siguientes afirmaciones le parece correcta respecto al

control glucémico?

1. En pacientes con tendencia a hipoglucemias nocturnas sería razonable mantener niveles basales de glucemia capilar entre 90-100 mg/dl.

2. Habitualmente se recomiendan unos niveles de HbA1c ≤7%.

3. Es recomendable que la glucemia postprandial o al azar sea ≥ 270mg/dl con el fin de evitar hipoglucemias.

4. En algunos pacientes pueden ser razonables niveles ≤10% en los últimos meses o semanas de vida.

5. Lo más adecuado es realizar 7 determinaciones diarias de glucemia capilar.

Situaciones del final de vida que

alteran la glucemia

• Hiperglucemia:

– Estrés por enfermedad grave

– Alteración del metabolismo de la

glucosa por determinados tumores.

– Uso de corticoides

– Infecciones

• Hipoglucemia

– Pérdida de peso

– Anorexia y malnutrición

– Fallo renal y/o hepático

– Tumores secretores de insulina

ABCD position statement on diabetes and end of life care

S Rowles, A Kilvert, A Sinclair*; on behalf of the Association of British Clinical Diabetologists (ABCD)

Pract Diab Int January/February 2011 Vol. 28 No. 1

Superposición de síntomas del paciente en cuidado paliativo e hiperglucemia

• Los síntomas son raros por debajo de 270 mg/dl, salvo que la elevación se produzca rápidamente (corticoides).

– Cansancio (considerar anemia, fallo renal, hipercalcemia.

– Un mejor control puede ayudar a comprobar si los síntomas son por hiperglucemia.

– Un mejor control puede ayudar a controlar las infecciones y micosis.

– Un mejor control puede ayudar a la curación de las ulceraciones.

– La hipoglucemia puede causar coma en pacientes con insulina o sulfonilureas.

Objetivos de control glucémico

• Objetivos HbA1c – Recordar que la

modificación de HbA1c

tarda semanas.

– Recomendado:

HbA1c 8%

– Son razonables niveles de

HbA1c 8-10%

• Objetivos glucemia

basal – Evitar glucemia basal <

90mg/dl.

– Recomendado:

90-160 mg/dl

– 180 mg/dl son aceptables si

tendencia a hipos nocturnas.

• Cetonuria

•Aceptable en niveles bajos <2+ si no comen bien.

•Importante en el manejo de DM1

Diabetes in Palliative Care Guidelines. Diabetes Education Care & Evaluation North of the Tees. NHS Foundation Trust, 2010.

S. tiene 62 años de edad.

Pregunta 4 Señale cual de las siguientes afirmaciones respecto a la

alimentación en el paciente diabético con cáncer en tratamiento paliativo es falsa:

1. En un contexto de inapetencia, nauseas o vómitos y dificultad para la deglución habitualmente debe reducirse el volumen de las comidas y los intervalos entre las mismas.

2. Ferrán Adriá y su grupo han elaborado menús para pacientes con cáncer.

3. Los alimentos blandos y jugosos son ideales en pacientes con dificultad para la deglución.

4. Pueden ser necesarios alimentos con alta densidad calórica o con azúcares añadidos aunque puedan inducir incrementos en los niveles de glucemia (chocolate, natillas, etc).

5. Las comidas deben ajustarse a la intensidad del tratamiento.

Alimentación

• Inapetencia, nauseas o vómitos y disfagia.

• Se reducen el volumen de las comidas y

aumentan los intervalos entre las mismas.

• Mantener normas estrictas carece de

sentido.

• El estado general y preferencias del

paciente.

• Los alimentos deben aportar energía y ser

fáciles de deglutir.

• Valorar alimentos con alta densidad

calórica o con azúcares añadidos.

• Ajustar la medicación las comidas.

Asociación Española contra el Cáncer. Recetas..

https://www.aecc.es/SobreElCancer/viviendoconcancer/alimentacion/recetas/Paginas/recetas.aspx

S. tiene 62 años de edad

Pregunta 5 Respecto al tratamiento farmacológico en este paciente señale la

repuesta falsa:

1. Por su riesgo de hipoglucemia, deberán evitarse las sulfonilureas de acción larga en pacientes con problemas de alimentación e insuficiencia renal o hepática

2. Los inhibidores de DPP-4 tiene un riesgo bajo de hipoglucemia y pueden ser útiles en el tratamiento de estos pacientes

3. Repaglinida, por tener un efecto de corta duración, puede ser útil en situaciones de comidas irregulares ajustando la dosis a la cantidad de las mismas.

4. Pioglitazona tiene un bajo riesgo de hipoglucemia, lo que hace que sea un fármaco muy útil en estas situaciones

5. Es preferible el uso de la insulina como fármaco único frente a la terapia combinada con fármacos orales.

Pauta farmacológica

(I)

• Supeditada a la situación del paciente y a su régimen de alimentación. Objetivos claros y en continua revisión.

• Simplificar al máximo las pautas de tratamiento para controlar los síntomas. Evitar los efectos adversos y las hipoglucemias.

• Ningún fármaco individual será adecuado en todos los pacientes, ni tampoco garantizará el control lo largo de todo el proceso de lo que es una enfermedad progresiva.

• La individualización es esencial.

• No existen estudios específicos sobre el empleo de estos fármacos en pacientes en situación terminal.

Pauta farmacológica

(II) • Metformina

– Coste es bajo.

– Riesgo de hipoglucemia escaso. No está contraindicado.

– Efectos adversos gastrointestinales.

– Uso limitado en situaciones que pueden generar acidosis.

– Comprimidos de gran tamaño hace que pueda ser difícil de deglutir.

• Sulfonilureas – Riesgo de hipoglucemia.

– Evitar las de acción larga.

– Titulación cuidadosa de dosis

– Valorar problemas de alimentación e insuficiencia renal o hepática.

• Glinidas – Efecto de corta duración.

– Útil en situaciones de comidas irregulares ajustando la dosis.

Pauta farmacológica

(III) • Pioglitazona

– Bajo riesgo de hipoglucemia.

– Edemas, retención hídrica, riesgo de insuficiencia cardiaca.

– Se ha relacionado cáncer de vejiga.

– No sería un fármaco de elección en estos pacientes.

• Inhibidores de DPP-4 – Coste es elevado

– Bajo riesgo de hipoglucemia.

– Buena tolerancia.

– Si insuficiencia renal ajustar las dosis, salvo linagliptina.

– En caso de insuficiencia hepática debiera individualizar.

– Podrían ser una buena alternativa de tratamiento.

• Agonistas de GLP-1 – Su coste es elevado.

– Bajo riesgo de hipoglucemia.

– Reducen el apetito. Pueden provocar nauseas y vómitos.

– No serían fármacos adecuados en estas situaciones.

Pauta farmacológica

(IV) • Insulina

– Presenta un perfil de uso muy ventajoso.

– Varios tipos dependiendo de las necesidades y su dosificación es muy flexible.

– Tiene un riesgo elevado de hipoglucemia.

– Ajustar la dosis a la ingesta.

– Por simplificación de la pauta terapéutica es preferible su uso como fármaco único frente a la terapia combinada con fármacos orales.

– Usar las pautas más simples. Empleo de dosis única de una insulina basal.

– En el caso de que el paciente ya no ingiera alimento una insulina basal de larga duración sería de elección.

– En situaciones de empleo de corticoides, vigilar la glucemia por la tarde/noche y si no control valorar :

• Insulina NPH

• Insulinas premezcladas

• Añadir un análogo de acción rápida (bolo basal o basal plus).

algoritmos

300mg/dl

http://www.pccongress.org.uk/speakers/Tristan%20Richardson%20-%20print%20only.pdf

Se han considerado todas las

posibles causas reversibles para la

condición actual. El paciente se

está muriendo, y dos de las

siguientes:

-El paciente está encamado

-Semi-comatoso

-Sólo el poder tomar sorbos de líquido.

-No es capaz de tomar las pastillas.

Conclusiones

(I)

• Siempre tener en cuenta las preferencias del paciente.

• La situación del paciente en fase terminal es muy cambiante.

• Es necesaria una continua evaluación de la situación y modificar objetivos y terapéutica en consecuencia.

• Los tratamientos necesarios en esta fase, así como la propia enfermedad y los síntomas acompañantes en un proceso oncológico pueden contribuir a dificultar el control de la glucemia.

• Se realizará una progresiva orientación del tratamiento de lo preventivo a largo plazo y que pueda modificar el curso de la enfermedad al tratamiento paliativo y la prevención de síntomas específicos.

Conclusiones

(II)

• Valorar que el deterioro clínico no es causado por el mal control de la

glucosa.

• Evitar que el paciente padezca los síntomas de los niveles extremos de glucemia: la hipoglucemia y la hiperglucemia sostenida >270mg/dl.

• Se empleará el menor número de fármacos y se optimizaran los controles de glucemia capilar.

• El tratamiento farmacológico se adaptará a los niveles de consumo de alimentos y no al contrario.

•

• Carece de sentido limitar la variedad de alimentos a consumir en situaciones de intensa anorexia.

• Alimentos con alta densidad de energía, pueden ser útiles aunque eleven la glucemia.

Muchas gracias