tratamiento de recesiones gingivales en piezas...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGO
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
TRATAMIENTO DE RECESIONES GINGIVALES EN PIEZAS
DENTARIAS CON INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO
AUTOR:
Collantes Mendoza Josué Daniel
TUTORA:
Dra. Pilar Pantoja Rodríguez
Especialista en Periodoncia
Guayaquil, Mayo, 2018
Ecuador
II
CERTIFICACION DE APROBACION
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del
Título de Odontólogo, es original y cumple con las exigencias académicas de la
Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.
…………………………………..
Esp. Miguel Álvarez Avilés. MSc.
Decano
………………………………………
Esp. Julio Rosero Mendoza. MSc.
Gestor de Titulación
III
APROBACIÓN DE LA TUTORA
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo
tema es: Tratamiento de recesiones gingivales en piezas dentarias con injerto de
tejido conectivo, presentado por el Sr. Josué Daniel Collantes Mendoza, del cual
he sido su tutora, para su evaluación y sustentación, como requisito previo para la
obtención del título de Odontólogo.
Guayaquil, Mayo del 2018.
…………………………………
Esp. Pilar Pantoja Rodríguez
CC: 0912916616
IV
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, Josué Daniel Collantes Mendoza , con cédula de identidad N° 0926308057,
declaro ante el Decano y Autoridades de la Facultad de Odontología de la
Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene
material que haya sido tomado de otros autores sin que este se encuentre
referenciado.
Guayaquil, Mayo del 2018.
…………………………….
Josué Daniel Collantes Mendoza
0926308057
V
DEDICATORIA
Dedico este trabajo de investigación a Dios, a mis padres, a mis docentes y a mi
querida tutora por su gran apoyo y dedicación para realizar este trabajo de
investigación.
VI
AGRADECIMIENTO
En primer lugar agradezco a Dios, siendo El la fuente de inspiración de toda mi
vida, quien me permite abrir mis ojos cada mañana y aun de quien proviene la
sabiduría e inteligencia para culminar con éxito cada etapa y desafío de mi vida.
A mis padres Jimmy Collantes y Máxima Mendoza, junto a mis hermanos, quienes
con mucho amor y esfuerzo, me han brindado su apoyo incondicional, durante
todo este tiempo de preparación académica, quienes han luchado junto conmigo,
en mis victorias y derrotas, momentos alegres y tristes, pero que siempre me han
guiado a confiar en Dios y aprender a descansar en El, sabiendo esperar con
paciencia y ver que toda dificultad tiene una salida y todo tiempo difícil, luego se
vuelve en felicidad, lo importante es perseverar.
A mis queridos docentes, a quienes admiro, por su dedicación y entrega a la
enseñanza, a compartir su conocimientos de manera desinteresada y con altísima
calidad humana y académica, quienes además se volvieron mis amigos,
enriqueciendo mi vida con sus sabios consejos, que sin duda serán aplicados y sé
que me guiaran a lo largo de esta profesión.
A mi tutora, Dra. Pilar Pantoja Rodríguez, por su colaboración y cooperación,
durante el periodo de desarrollo de este proyecto de titulación, quien con su guía y
orientación, despejo mis dudas e inquietudes sobre el tema, culminando con éxito
su elaboración.
Por último a nuestras distinguidas autoridades, por la gran gestión y arduo trabajo
que realizan cada día, para llevar a e esta institución la Universidad de Guayaquil
VII
y en especial la Facultad Piloto de Odontología, nuestra segunda casa, a niveles
cada vez más altos de reconocimiento por su calidad y calidez, tanto humana,
institucional y de conocimientos, sabiendo que recogerán sus frutos a tiempo.
VIII
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Miguel Álvarez Avilés. MSc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión
de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo de Titulación,
realizado como requisito previo para la obtención del título de Odontólogo, a la
Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, Mayo del 2018.
……………………………………..
Josué Daniel Collantes Mendoza
CC: 0926308057
IX
INDICE
CERTIFICACION DE APROBACION ..................................................................... II
APROBACIÓN DE LA TUTORA ........................................................................... III
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ...................................... IV
DEDICATORIA ...................................................................................................... V
AGRADECIMIENTO ............................................................................................. VI
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ................................................................ VIII
INDICE .................................................................................................................. IX
RESUMEN ........................................................................................................... XII
ABSTRACT ......................................................................................................... XIII
INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 14
CAPÍTULO I ......................................................................................................... 16
EL PROBLEMA .................................................................................................... 16
1.1 Planteamiento del problema .................................................................... 16
1.1.1 Delimitación del problema................................................................. 17
1.1.2 Formulación del problema ................................................................ 18
1.1.3 Preguntas de investigación ............................................................... 18
1.2 Justificación ............................................................................................ 18
1.3 Objetivos ................................................................................................. 19
1.3.3 Objetivo general ............................................................................... 19
1.4 Hipótesis ................................................................................................. 19
1.4.3 Variables de la Investigación ............................................................ 20
CAPÍTULO II ........................................................................................................ 22
MARCO TEÓRICO .............................................................................................. 22
X
2.1 Antecedentes. ............................................................................................. 22
2.2 Fundamentación científica o teórica ............................................................ 23
2.2.1 Etiología de las recesiones gingivales .................................................. 23
2.2.2 Clasificación de las recesiones gingivales. ........................................... 25
2.2.3 Pronóstico de las recesiones gingivales ............................................... 26
2.2.4 Factores de riesgo ................................................................................ 29
2.2.5 Consecuencias de la recesión gingival. ................................................ 30
2.2.6 Cirugía mucogingival ............................................................................ 31
2.2.7 Indicaciones para realizar una cirugía mucogingival. ............................ 32
2.2.8 Técnicas quirúrgicas periodontales para el tratamiento de las recesiones
gingivales ...................................................................................................... 34
2.2.9 Descripción de las técnicas ...................................................................... 37
2.2.10 Autoinjerto gingival libre. ..................................................................... 37
2.2.11 Autoinjerto libre de tejido conectivo..................................................... 38
2.2.12 Autoinjerto pediculado. ....................................................................... 38
2.2.13 Injerto de tejido conectivo subepitelial o de Langer. ........................... 40
2.2.14 Regeneración tisular guiada para cobertura radicular. ........................ 41
2.2.15 Técnica de bolsillo y túnel ................................................................... 41
2.2.16 Sitio donante de tejido conectivo para el tratamiento de recesiones
gingivales ...................................................................................................... 42
2.2.17 Técnicas quirúrgicas para extraer tejido conectivo.............................. 44
2.2.18 Preparación del sitio receptor del tejido conectivo .............................. 46
2.2.19 Ventajas y desventajas del tratamiento de recesiones gingivales con
injerto de tejido conectivo .............................................................................. 47
XI
2.2.20 Tiempo de cicatrización y recuperación luego de un tratamiento de
reposición coronal de encía con tejido conectivo ........................................... 49
2.3 Temas y Subtemas relevantes de la investigación. ..................................... 50
2.4 Fundamentación Legal ............................................................................... 52
2. 5 Definición Conceptual ................................................................................ 52
CAPÍTULO III ....................................................................................................... 55
MARCO METODOLÓGICO ................................................................................. 55
3.1 Diseño de investigación .............................................................................. 55
3.2 Tipo de investigación .............................................................................. 56
3.3 Métodos, técnicas e instrumentos ............................................................... 56
3.4 Muestra ....................................................................................................... 57
3.5 Recursos empleados ................................................................................ 57
3.5.1. Recursos materiales ............................................................................ 57
3.5.2 Talento Humano ................................................................................... 58
3.5.3 Procedimiento de la investigación. ........................................................ 58
3.5.4 Análisis de los Resultados ................................................................ 59
3.5.5 Discusión de los Resultados ............................................................. 59
CAPÍTULO IV ....................................................................................................... 61
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES........................................................ 61
4.1 Conclusiones. ............................................................................................. 61
4.1 Recomendaciones .................................................................................. 62
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................... 63
XII
RESUMEN
Las recesiones gingivales son descritas como la migración de la encía marginal y
de la adherencia epitelial hacia apical, dejando expuestas las superficies
radiculares de las piezas dentarias. Uno de los problemas que se observan son
las coronas muy largas y la sensibilidad dentinaria, provocando dolor y dificultad
durante la higiene oral y al comer. Su etiología es multifactorial y está
acompañada de factores predisponentes o desencadenantes como son: defectos
anatómicos, mal posición dentaria, presencia de placa bacteriana, etc. Los
pacientes con recesiones gingivales presentan sensibilidad dentinaria, debido, a la
exposición de las raíces, causada por la migración apical de la encía y además,
problemas estéticos, cuando estas se encuentran en el sector anterior. El objetivo
de la investigación es describir la eficacia del tratamiento de las recesiones
gingivales con injerto de tejido conectivo. Materiales y métodos: para realizar este
trabajo de investigación, se obtuvo información certificada, de fuentes
bibliográficas primarias y secundarias, como estudios y artículos descritos por
diversos autores, quienes concuerdan sobre el éxito de esta técnica en el
tratamiento de las recesiones gingivales. Finalmente, llegamos a la conclusión, de
que el tratamiento más eficaz para la cobertura de las recesiones gingivales
grado I y II de Miller, es por medio de injertos de tejido conectivo, logrando un
porcentaje de casi 100% de cobertura radicular y reparación de los tejidos
periodontales, el cual debe ir acompañado de una higiene oral adecuada por parte
del paciente, para evitar recidivas.
Palabras clave: Recesión Gingival, Placa Bacteriana, injerto de tejido conectivo
XIII
ABSTRACT
Gingival recessions are described as the migration of the marginal gingiva towards
the apex and the epithelial adhesion, exposing the root surfaces of the dental
pieces. One of the problems observed are very long crowns, and dentine
sensitivity causing pain and difficulty during oral hygiene and eating. Its etiology is
multifactorial and is accompanied by predisposing or triggers factors such as:
anatomical defects, dental malposition, presence of bacterial dental plaque, etc.
Patients with gingival recessions have dentine sensitivity, due to the exposure of
the roots, caused by the apical migration of the gum and also, aesthetic problems,
when these are located in the anterior section. The objective of this research is to
describe the effectiveness of the treatment of gingival recessions with connective
tissue grafts. Materials and methods: to conduct this research, certified information
was obtained from primary and secondary sources, such as studies and articles
conducted by various authors, who agree on the success of this technique in the
treatment of gingival recessions. Finally, we conclude that the most effective
treatment for Miller´s grade I and II gingival recessions is through connective tissue
grafts, achieving a percentage of almost 100% root coverage and repair of
periodontal tissues, which must be accompanied by an adequate oral hygiene by
the patient, to prevent recurrence.
Keywords: Gingival recession, Bacterial plaque, connective tissue grafts.
INTRODUCCIÓN
La recesión gingival consiste en el desplazamiento de la encía marginal o tejido
gingival marginal, hacia apical del límite cemento adamantino o amelocementario
de una o más piezas dentarias, provocando exposición de la superficie radicular.
Por lo tanto, habrá mayor sensibilidad en esa zona, además de contribuir en la
aparición de lesiones cariosas cervicales y una estética desfavorable para el
paciente, observándose dientes desproporcionados con coronas exageradamente
largas.
La recesión gingival se presenta en poblaciones con altos y bajos niveles de
higiene oral, su aparición es aleatoria. Sin embargo, en algunos pacientes se
observa mayor presencia de recesiones en caras vestibulares, debido al cepillado
abrasivo que aplican sobre esa zona de los dientes, por el desconocimiento de las
técnicas correctas de cepillado; en otros pacientes se presenta de manera
generalizada, principalmente en los que no tienen acceso a tratamientos de tipo
periodontal.
De manera general la recesión gingival aumenta con la edad, su incidencia varia
tanto en niños como en adultos, presentando un porcentaje mínimo en los
primeros, mientras en adultos que superan los 50 años se presenta hasta en un
100% de los casos. Este indicador da a los investigadores la idea de que la
recesión gingival es un cambio fisiológico que se da por el envejecimiento. Sin
embargo, no se ha encontrado suficientes pruebas contundentes al respecto.
Existen diferentes técnicas utilizadas para el tratamiento de las recesiones
gingivales, siendo el injerto de tejido conectivo, la que presenta mejores
resultados, en cuanto a la cobertura radicular y a la reparación de los tejidos
15
periodontales. Por lo tanto, a lo largo de esta investigación vamos a describir esta
técnica.
La presente investigación se desarrolla en los siguientes capítulos: En el Capítulo
I, hacemos una descripción del problema, y sus varios elementos, la justificación,
los objetivos y variables. En el Capítulo II, presentamos los Antecedentes de la
investigación, la Fundamentación Científica, los Temas y subtemas relevantes a la
investigación, y el Campo de investigación.
En el Capítulo III, describimos el Diseño y tipo de investigación, así como los
resultados y su análisis. Finalmente, en el Capítulo IV, definimos las Conclusiones
y Recomendaciones, que van a contribuir a la solución del problema.
Además tenemos como objetivo de la Investigación, determinar la eficacia del
tratamiento de recesiones gingivales en piezas dentarias con injerto de tejido
conectivo.
16
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
El presente trabajo de investigación pretende identificar las causas relacionadas a
las recesiones gingivales y los problemas que estas provocan, es decir, el efecto
que producen, no solamente en el estado de salud oral del paciente, sino también
en su autoestima. Partimos de las malposiciones dentarias como una de las
causas más importantes de las recesiones gingivales, ya que dificultan al paciente
realizarse una adecuada higiene oral, volviéndose áreas retentivas de placa
bacteriana.
Este defecto en las encías puede desencadenar diversos problemas para el
paciente, por lo que, mediante de esta investigación, daremos a conocer, según la
experiencia de diversos autores, el tratamiento más eficaz para las recesiones
gingivales.
Ormeño en 2012 determinó que “pacientes que tienen un biotipo gingival fino,
presentan encías con mayor sensibilidad y reaccionan a estímulos externos como
cepillado brusco, además, el tratamiento ortodóntico también puede provocar
recesiones gingivales, debido, a la aplicación de fuerzas excesivas durante el
17
mismo”. Consecuentemente, la presencia de frenillos labiales que invaden el
margen gingival, provocan un aumento en la profundidad del surco, afectando a
los tejidos de soporte del diente, por otro lado, la ausencia de encía insertada o
queratinizada favorece a la exposición de las raíces dentarias, lo que produce
sensibilidad dentinaria y mayor probabilidad de aparición de caries radicular.
(Ormeño, 2012)
Otra causa es la inflamación de la encía, asociada a la presencia de placa
bacteriana, este, es uno de los factores etiológicos más importantes de las
recesiones gingivales, ya que, afectan a los tejidos de sostén de las piezas
dentarias causando pérdida de inserción de los mismos. El cepillado abrasivo o
muy vigoroso también influye en la retracción gingival.
Por último, podemos observar al trauma oclusal como uno de los factores
desencadenantes de la recesión gingival, debido a la fuerza excesiva que ejerce
una pieza dentaria sobre su antagonista de manera constante en oclusión. Esto se
da principalmente cuando hay sobre obturaciones. De esta manera, los tejidos que
rodean el diente reaccionan y la encía marginal migra hacia apical.
1.1.1 Delimitación del problema
Tema: Tratamiento de las recesiones gingivales en piezas dentarias con injerto de
tejido conectivo.
Objeto de Estudio: Tratamiento de las recesiones gingivales.
Campo de Acción: Tejidos periodontales.
Área: Pregrado
Periodo: 2017-2018
Línea de Investigación: Salud oral, prevención, tratamiento, y servicio en salud.
Sub-línea de investigación: Tratamiento periodontal.
18
1.1.2 Formulación del problema
¿Cuál es el tratamiento más eficaz para las recesiones gingivales?
1.1.3 Preguntas de investigación
¿Qué es la recesión gingival y cuál es su etiología?
¿Cómo se clasifican las recesiones gingivales?
¿Cuál es el pronóstico de las recesiones gingivales?
¿Cuáles son los factores de riesgo en las recesiones gingivales?
¿Cuáles son las consecuencias de las recesiones gingivales?
¿Qué es la cirugía mucogingival?
¿Cuándo está indicado realizar una cirugía mucogingival?
¿Cuáles son las técnicas periodontales quirúrgicas más usadas para el
tratamiento de recesiones gingivales?
¿Cuáles son las ventajas y desventajas del uso de injerto de tejido conectivo
como tratamiento de las recesiones gingivales?
1.2 Justificación
Esta investigación proporciona información detallada y precisa, sobre la definición
de recesión gingival, su etiología, clasificación y repercusiones en el paciente
odontológico. Además, describe las diferentes técnicas empleadas en el
tratamiento de las recesiones gingivales y su aplicación clínica, con el fin de dar
una solución viable a este tipo de problema, esto nos muestra su importancia.
El tratamiento de recesiones gingivales es parte de la práctica diaria en la
periodoncia actual, cada vez hay mayor exigencia estética por parte de los
19
pacientes. A menudo, se tratan recesiones gingivales múltiples, pero, no siempre
la cantidad suficiente de tejido conectivo donador está disponible. (Rivera, 2009)
Las recesiones gingivales presentan una etiología multifactorial asociada a
factores anatómicos propios del paciente. Muy pocas veces las recesiones
gingivales resultan en la perdida de piezas dentarias, sino, más bien producen
sensibilidad en las piezas dentarias donde se encuentran, quejas estéticas,
tendencia a caries radicular, cálculos y placa bacteriana. (Mercado, 2011)
1.3 Objetivos
1.3.3 Objetivo general
Determinar la eficacia del tratamiento de recesiones gingivales en piezas
dentarias con injerto de tejido conectivo.
1.3.4 Objetivos específicos
Identificar las causas de la recesión gingival.
Definir los efectos que causan las recesiones gingivales en los pacientes.
Describir cómo se realiza el tratamiento de recesiones gingivales con injerto
de tejido conectivo.
1.4 Hipótesis
El presente trabajo no presenta hipótesis por tratarse de revisión de literatura,
extraída de fuentes primarias y secundarias.
20
1.4.3 Variables de la Investigación
1.4.1.1 Variable Independiente: Tratamiento de las recesiones gingivales 1.4.1.2 Variable Dependiente: Injerto de tejido conectivo
1.4.1.3 Variable Interviniente:
Injerto de tejido conectivo.
Sitio donador de tejido conectivo para el tratamiento de recesiones gingivales.
Sitio receptor del injerto de tejido conectivo.
Ventajas del uso de injerto de tejido conectivo en el tratamiento de recesiones
gingivales.
Desventajas del uso de injerto de tejido conectivo en el tratamiento de recesiones
gingivales.
Posibles complicaciones después de un tratamiento de injerto de tejido conectivo
en recesiones gingivales.
Técnica quirúrgica empleada para extraer tejido conectivo.
Utilización de la matriz dérmica acelular para el recubrimiento de recesiones
gingivales en reemplazo de injerto de tejido conectivo.
Tiempo de cicatrización y recuperación luego del tratamiento de recesiones
gingivales con injerto de tejido conectivo.
1.4.4 Operacionalización de las variables
Variable Definición
conceptual
Definición
operacional/Aspe
ctos dimensiones
Indicador Ítems
Variable
Independiente
La recesión
gingival se
define como la
exposición de
parte de la raíz
Factores
etiológicos
Factores
Agentes
causales
Consideracio
Fuentes
primarias y
secundarias
21
del diente debido
al
desplazamiento
del margen
gingival.
desencadenantes
Factores
predisponentes
nes
hereditarias
y genéticas
Variable
Dependiente
El injerto de
tejido conjuntivo
es una
herramienta
indispensable en
cirugía
mucogingival pe
riodontal e
implantología
tanto del punto
de vista
funcional como
estético.
Beneficios
Importancia
Resultados
Satisface la
necesidad
del paciente
Restaura la
función del
tejido
Mejorar la salud oral, estética y autoestima del paciente
Fuentes
primarias y
secundarias
22
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes.
Guinard y Caffese en 1977 definían a las recesiones gingivales como
"denudaciones parciales de una raíz debidas a la migración apical del margen
gingival", esto indica una pérdida de encía queratinizada y exposición de la
superficie radicular. Se trata de un hallazgo clínico muy frecuente, incluso en
países muy desarrollados y con un buen control de placa. (Vicario, 2006)
Sullivan y Atkins en 1968 clasifican a las recesiones gingivales de acuerdo a su
morfología: estrechas y poco profundas, estrechas y profundas, anchas y poco
profundas, y anchas y profundas, esta clasificación sirve como orientación para
saber que técnica quirúrgica emplear. (Carranza, 2012)
Miller en 1985 clasificó las recesiones gingivales teniendo en cuenta el grado de
extensión del margen gingival en relación al límite amelo-cementario y el
compromiso que presenta el área interproximal, determinando la predictibilidad de
cobertura radicular. Las recesiones gingivales tienen como factor etiológico el
trauma por el cepillado, placa bacteriana, posicionamiento del diente en la arcada,
espesor y cantidad de encía insertada, espesor de la cortical ósea vestibular,
23
trauma oclusal, inserciones de frenillos e inserciones musculares altas. (Garcia,
2007).
Mercado, 2011, manifiesta que “se puede diferenciar entre los factores
predisponentes, que serían aquellos condicionantes anatómicos que influirían
sobre la posición y estabilidad del margen gingival; y factores desencadenantes o
determinantes, que incidirían directamente en los anteriores provocando la
recesión gingival entre los cuales se encuentran la atrofia gingival con una banda
de encía adherida estrecha, mal posiciones dentarias, inserción alta del frenillo,
traumatismo por cepillado, iatrogenia, gingivitis y enfermedad periodontal”.
(Mercado, 2011)
El índice de recesión gingival es usado principalmente en estudios epidemiológicos
cruzados y longitudinales para describir la prevalencia, incidencia, severidad y
etiología de la recesión gingival resaltando que este varía según la población,
existen sistemas de clasificación para describirla más ampliamente. Los dígitos
describen los componentes horizontal y vertical de una recesión situados en ese
orden. El componente horizontal se expresa como un valor numérico completo
(rango de 0 a 5) dependiendo de qué proporción de la unión cemento adamantina
está expuesta en las partes facial o lingual del diente entre los puntos mesial y
distal. El segundo dígito del Índice de Recesión da la extensión vertical de la
recesión medida en milímetros (rango de 0 a 9). (García, 2015)
2.2 Fundamentación científica o teórica
2.2.1 Etiología de las recesiones gingivales
La recesión gingival se define como la migración de la encía marginal en sentido
apical a la unión amelocementaria, provocando exposición de la superficie
24
radicular de piezas dentarias. Se puede presentar en forma localizada como
generalizada. (Bueno, 2015)
La etiología de las recesiones gingivales se debe a factores predisponentes y
factores desencadenantes. Entre los factores predisponentes se encuentran:
corticales delgadas, dehiscencias y fenestraciones, biotipo gingival delgado,
malposiciones dentarias, ausencia de profundidad del vestíbulo, ausencia de encía
insertada o queratinizada. Los factores desencadenantes son la inflamación
asociada a placa dental, cepillado dental intenso e inadecuado, trauma oclusal y
movimiento ortodóntico fuera del límite del proceso alveolar. Sin embargo, son el
trauma provocado por el cepillado y las lesiones gingivales asociados a placa
bacteriana, los que deben considerarse como factores causales principales de
recesión gingival. (Ormeño, 2012)
Las alteraciones mucogingivales pueden ser defectos del desarrollo o lesiones
adquiridas, estas pueden ocasionar secuelas estéticas y biológicas en los
pacientes como la exposición de la superficie radicular del diente al medio bucal,
causada por la migración de la encía marginal y de la adherencia epitelial en
sentido apical. Uno de los problemas que se observan son las coronas muy largas,
y la sensibilidad dentinaria provocando dolor y dificultad durante la higiene oral y al
comer. (Padrón, 2017)
El traumatismo auto inducido por un cepillado vigoroso es considerado como el
principal factor etiológico en pacientes con buena higiene oral y por lo general se
presenta en las superficies bucales y en personas jóvenes. En aquellos pacientes
que tienen inflamación gingival producida por placa bacteriana, la recesión gingival
abarca principalmente las zonas interproximales. (Vargas, 2015)
Las recesiones gingivales tienen una etiología multifactorial. Es poco probable
que estas lesiones resulten en la pérdida de piezas dentarias. Sin embargo, la
25
recesión del tejido marginal se asocia con sensibilidad térmica y táctil, problemas
estéticos, tendencia a presentar caries radicular, cálculos y placa bacteriana.
Generalmente se observan en pacientes con biotipo periodontal delgado, tanto en
pacientes con enfermedad periodontal inicial y avanzada, como en pacientes con
buena salud oral. Los biotipos delgados son aquellos cuya dimensión de tejido
queratinizado es menor a 3 mm y presentan una anchura vestíbulo lingual menor a
1mm, las raíces de los dientes suelen palparse con facilidad y las tablas óseas son
delgadas. (Padrón, 2017).
Los procedimientos quirúrgicos empleados en periodoncia involucran diferentes
técnicas para el tratamiento de la enfermedad periodontal y de ciertas
deformidades o deficiencias mucogingivales y peri implantares, que pueden ser
secuelas de un proceso infeccioso o traumático, ser el resultado de defectos
anatómicos o simples requerimientos pre protésicos y estéticos, que ameritan ser
tratados para restablecer y devolver la anatomía, función y estética de los tejidos
periodontales perdidos. (Padrón, 2017)
2.2.2 Clasificación de las recesiones gingivales.
Existen varias propuestas para clasificar las recesiones gingivales.
Inicialmente, Sullivan y Atkins , 1968, clasificaron la recesión gingival en cuatro
categorías morfológicas:
superficial-angosta.
superficial-amplia.
profunda-angosta.
profunda-amplia. (Ramírez, 2009)
Miller, 1985, describió una clasificación para estos defectos mucogingivales,
teniendo en cuenta el cubrimiento radicular que se puede obtener. Esta
clasificación se compone de:
26
Clase I: Abarca la recesión del tejido marginal que no se extiende hasta la unión
mucogingival. En la zona interdental no hay pérdida de tejido blando ni de hueso.
Este tipo de recesión puede ser angosta o amplia (grupos 1 y 2 en la clasificación
de Sullivan y Atkins).
Clase II: Está compuesta por la recesión de tejido marginal que se extiende hasta
o más allá de la unión mucogingival. No hay pérdida de hueso o tejido blando en la
zona interdental. Este tipo de recesión puede subclasificarse en amplia y angosta,
correspondiendo a los grupos 3 y 4 de la clasificación de Sullivan y Atkins.
Clase III: La recesión de tejido marginal se extiende más allá o hasta la unión
mucogingival; además hay pérdida ósea o de tejido blando o de ambos, o hay
malposición del diente.
Clase IV: Se extiende hasta o más allá de la unión mucogingival con pérdida ósea
y de tejido blando interdental grave o mal posición dental grave o ambos.
(Ramírez, 2009)
Cairo en el año 2011, propone una nueva clasificación para las recesiones
gingivales:
R1- recesión gingival sin pérdida de unión interproximal, el límite amelocementario
(CEJ) proximal no es visible.
R2- recesión gingival con pérdida de unión interproximal. La pérdida proximal es
menor o igual que la vestibular, medida del límite amelocementario (proximal y
vestibular) hasta el fondo de la bolsa.
R3- La pérdida proximal es mayor que la vestibular, medidas del CEJ al fondo de
bolsa. Esta clasificación utiliza como parámetro fundamental el nivel de inserción
proximal.
R1 se asocia a pacientes sanos; R2 y R3 se asocian a patología periodontal. No
toma en cuenta la cantidad de tejido queratinizado. (Bueno, 2015)
2.2.3 Pronóstico de las recesiones gingivales
27
Miller, 1985, indica un pronóstico de éxito de cobertura radicular total en las
clases I y II, en la III, pronostica cobertura parcial y las IV no indica cobertura y
sugiere aumentar la banda de encía queratinizada. El tamaño de las papilas, tipo
de diente, grado de pérdida de tejido óseo proximal también pueden afectar el
pronóstico. (Bueno, 2015)
Trombelli, 1998, manifiesta que el potencial regenerativo para los defectos clase III
y IV es limitada por una fuente escasa de células del ligamento periodontal. El
aporte sanguíneo después de las cirugías a colgajo viene de las áreas que rodean
la recesión y del pedículo. La cicatrización de los injertos no sumergidos depende
de la restauración de la circulación colateral desde los bordes del lecho del tejido
conectivo perióstico. Por lo tanto, el tamaño del defecto relacionado con el lecho
de tejido conectivo determina la supervivencia del injerto no sumergido. De
acuerdo con el tipo de recesión se determina la técnica quirúrgica a realizar y el
pronóstico de éxito. (Ramírez, 2009)
Independientemente de la técnica utilizada, en las clases I y II se puede lograr el
cubrimiento radicular completo, pero solo se puede esperar un cubrimiento parcial
en la clase III y en los defectos clase IV no es posible hacer recubrimiento
radicular. La regeneración supracrestal de los tejidos de soporte ha mostrado ser
impredecible, el resultado de los procedimientos de cubrimiento radicular depende
del nivel de las estructuras de soporte del diente en el área interproximal, la altura
reducida de los tejidos interproximales compromete la vascularidad y estabilidad
mecánica para la adaptación y retención del colgajo y del injerto. (Ramirez, 2009)
Con base en observaciones clínicas sin ningún soporte metodológico, se
consideraba que la encía queratinizada era necesaria para conservar la salud
gingival, prevenir la recesión marginal gingival y mantener los niveles de inserción,
ha sido cuestionada la necesidad para incrementar la cantidad de encía
queratinizada, ya que se ha demostrado que mínimas cantidades son compatibles
28
con condiciones periodontales saludables, siempre y cuando exista un adecuado
control de placa bacteriana. (Medina, 2009)
Lang y Löe, 1972 estudiaron la cantidad mínima que se necesitaba de encía
queratinizada compatible con la salud gingival. Los autores sugirieron que se
necesitaba un mínimo de 2 mm para mantener una adecuada salud. (García,
2015)
Este hallazgo fue corroborado histológicamente por Wennstrom, al demostrar que
las zonas desprovistas de encía queratinizada respondían en igual forma a la
agresión de la placa bacteriana que aquellas provistas con adecuadas bandas
queratinizadas. Con esto se desvirtúo el argumento de la necesidad de la encía
queratinizada para el mantenimiento de la salud gingival. Wennstrom aclaró, cómo
dientes desprovistos de encía queratinizada en presencia de buena higiene oral,
mantenían los niveles de inserción clínica sin presentar signos de retracción
gingival durante largos períodos de tiempo, cuando se comparaban con dientes
control con encía queratinizada. (Medina, 2009)
Los biotipos finos predisponen a la recesión gingival y condicionan los resultados
de la cirugía plástica periodontal. La colocación de implantes en estos pacientes
puede tender a recesión y cambios de color. El biotipo periodontal así como la
integridad de las paredes óseas es muy importante a la hora de colocar un
implante en áreas estéticas, más aún si se planifica una colocación inmediata. La
combinación de injertos conjuntivos junto con la colocación inmediata de implantes
ha demostrado excelentes resultados, inclusive en aquellos sitios donde la
pieza extraída presentaba recesión y ausencia de encía insertada. (Bueno, 2015).
Estudios longitudinales más recientes demostraron que la recesión de tejido
blando no es mayor en las superficies vestibulares de dientes con una mínima
cantidad de encía que en los que tienen una banda ancha. Lo que sí parece darse
29
es mayor frecuencia de síntomas inflamatorios como enrojecimiento e inflamación.
No hay una regla básica para decidir qué cantidad de encía insertada se necesita
sino que el factor determinante será la capacidad de controlar la placa bacteriana
en dichas localizaciones por el paciente. (García, 2015)
2.2.4 Factores de riesgo
Antes de tratar cualquier condición periodontal, incluyendo recesiones, se deben
identificar los factores de riesgo responsables de ella. Los factores de riesgo están
subdivididos en aquellos que pueden ser modificados o corregidos y en aquellos
que no. Los factores que no pueden ser modificados o corregidos pueden ser
considerados como una contraindicación para técnicas de cubrimiento de
recesiones. Un factor de riesgo que usualmente no puede ser modificado es la
pérdida de hueso interproximal.
El tabaco es considerado como el mayor factor de riesgo modificable que puede
contribuir al fracaso de los procedimientos quirúrgicos mucogingivales. El
mecanismo preciso por el cual el tabaco interfiere con la cicatrización no es
completamente entendido, debido al hecho de que son cientos de toxinas las que
contiene, muchas de las cuales no han sido identificadas, y mucho menos
evaluadas por su efecto en la cicatrización periodontal.
La higiene oral es otro factor de riesgo que puede ser modificado. Malos hábitos
como el uso inapropiado de elementos en la encía, palillos o posicionamiento de
las uñas, deben ser corregidos para evitar las recesiones y su posible corrección
quirúrgica.
Las características anatómicas pueden contribuir a la recesión gingival,
especialmente si el periodonto es delgado. Esto ocurre con frecuencia en dientes
en malposición, sin embargo estos problemas no son considerados como
30
significativos, ya que las técnicas quirúrgicas modernas proveen al clínico la
posibilidad de ser tratados con éxito. (Medina, 2009)
2.2.5 Consecuencias de la recesión gingival.
En las personas afectadas, la recesión gingival causa dolor y aumento de la
sensibilidad de los dientes, compromiso de la estética y conduce a la aparición de
caries radiculares. (Ozdemir, 2009)
La recesión gingival se describe como un trastorno de instalación lenta,
progresiva y destructiva en la cual, la encía adherida de uno o varios dientes, se
encuentra apical a la unión cemento-esmalte, provocando pérdida de inserción. A
menudo, involucra a la unión mucogingival y a la mucosa alveolar adyacente; la
hipersensibilidad en la superficie radicular expuesta dificulta la remoción mecánica
de la placa bacteriana, favoreciendo la formación de cálculo y caries en la zona
afectada. (Mercado, 2011)
La situación clínica de las recesiones gingivales conduce al paciente a situaciones
como hipersensibilidad, riesgo cariogénico, e incomodidad a nivel estético, y la
posibilidad de aumentar aún más la pérdida de inserción clínica. (Carranza, 2012)
Cuando hay lesión sin sensibilidad dentinaria, sin inflamación, sin causar
problemas estéticos para el paciente, se realiza un periodo de observación y
seguimiento para evaluar el caso, esperando que no progrese dicha recesión. Por
el contrario, si aumenta en dimensión, sensibilidad, con presencia de inflamación o
el paciente requiere resultados estéticos, el tratamiento indicado sería una cirugía
mucogingival. El consenso actual es la no justificación de una cirugía para
aumentar la cantidad de encía para mantener la salud periodontal y prevenir la
aparición de recesiones. Así uno de los principales objetivos de la cirugía
31
mucogingival quedaría reducido al recubrimiento de la recesión radicular ya
existente. (García, 2015)
Las principales quejas que ocasiona en los pacientes son los problemas estéticos
y de hipersensibilidad, siendo esta última un factor que dificulta la remoción de
placa bacteriana en la zona del defecto; también son comunes los problemas de
caries radicular, molestias y mayor susceptibilidad a la inflamación. La recesión
gingival es una condición periodontal que se presenta muy frecuentemente en los
pacientes. Esta puede ser considerada como una manifestación clínica de pérdida
de inserción periodontal. (Castro, 2017)
2.2.6 Cirugía mucogingival
Miller introdujo en 1988 el concepto de cirugía plástica periodontal para referirse a
la cirugía mucogingival, la cual aparece definida en el glosario de términos de la
Academia Americana de Periodoncia de 1992 como el "conjunto de
procedimientos de cirugía plástica destinados a corregir defectos en la morfología,
posición y/o cantidad de encía en torno a los dientes". La estética es hoy por hoy
uno de los motivos de consulta más importante y frecuente que llevan a los
pacientes a nuestras consultas. La periodoncia no es ajena a esta demanda.
(Villaverde, 2000).
La cirugía mucogingival se destina a preservar o crear una cantidad adecuada de
encía adherida, a eliminar las inserciones musculares aberrantes o frenillos que
ejerzan fuerzas de tracción sobre el margen gingival, aumentar la profundidad del
vestíbulo, corregir las retracciones gingivales, aumentar la banda de encía
queratinizada y eliminar bolsas periodontales. (Ramirez, 2009).
De acuerdo con el tipo de recesión se determina la técnica quirúrgica a realizar y
el pronóstico de éxito. Se tiene en cuenta que se justifica realizar un procedimiento
32
de cobertura de una recesión marginal, cuando ella ocasione problemas estéticos,
de sensibilidad o de susceptibilidad a caries radicular. La cirugía mucogingival
incluye varios procedimientos que ayudan a corregir defectos en cuanto a
morfología, posición y dimensiones de la encía. Debido a que estos
procedimientos tienen un enfoque estético, el término cirugía plástica periodontal
ha sido propuesto como el más apropiado, siendo el cubrimiento radicular uno de
los procedimientos estéticos que ha alcanzado mayor interés en la cirugía
mucogingival. (Medina, 2009)
La cirugía mucogingival engloba una serie de técnicas quirúrgicas, diseñadas para
corregir defectos de la morfología, posición y cantidad de encía peridentaria. Está
indicada en los casos que se desea aumentar encía y en los que se busca el
recubrimiento radicular, aumento de encía, recubrimiento radicular, incluye las
técnicas quirúrgicas, injerto libre y el de tejido conectivo. Injerto pediculado y el
colgajo de reposición lateral, injerto o colgajo oblicuo, el de doble papila,
reposición coronal, colgajo pediculado semilunar. (Fontaine, 2015)
Actualmente surge el concepto de Cirugía Plástica Periodontal Basada en la
Evidencia la cual es definida como “una evaluación sistemática de evidencias
científicas con significancia clínica con el propósito de investigar los efectos
estéticos y funcionales de defectos de encía, mucosa o hueso, basada en el
conocimiento clínico y resultados centrados en los pacientes, tales como la
percepción de las condiciones estéticas, limitaciones funcionales, dolor, disconfort,
sensibilidad radicular, nivel de sociabilidad luego de la cirugía y preferencias.
(Bueno, 2015)
2.2.7 Indicaciones para realizar una cirugía mucogingival.
A lo largo de las últimas décadas se ha discutido sobre la necesidad o no de una
mínima banda de encía insertada en torno a los dientes para mantener su salud
33
periodontal y sobre cuantos milímetros serían necesarios. Diversos autores como
Corn y colaboradores, 1962, Lang y Löe, 1972 o Maynard y Wilson , 1979,
realizaban distintos apuntes basándose en las observaciones clínicas de los
estudios que ellos mismos realizaron. (Villaverde, 2000)
Dorfman y cols., 1982, afirmaron que era posible mantener los niveles de inserción
de los injertos gingivales libres incluso en ausencia de encía adherida siempre que
se mantuviese un adecuado control de placa. (Villaverde, 2000)
Wenströn y Lindhe , 1983, realizaron un estudio histológico experimental en perros
en donde estudiaban la relación de la cantidad de encía adherida con el grado de
inflamación gingival. Estos autores no encontraron diferencias en el volumen del
infiltrado inflamatorio entre zonas con bandas anchas o estrechas de encía
adherida, simplemente estas zonas eran más visibles clínicamente debido a un
menor grosor de los tejidos gingivales en sitios con banda estrecha de encía
adherida. (Villaverde, 2000)
El tratamiento de las recesiones gingivales está justificado cuando el paciente se
queja de padecer alguna de las consecuencias de la exposición de la raíz al medio
oral anteriormente citadas. Por otro lado, a veces, la encía marginal está
continuamente inflamada, aunque el paciente esté motivado sobre la importancia
de la higiene oral. En estos casos puede existir dificultad para realizar una correcta
remoción de la placa a ese nivel ya sea por la morfología de la recesiones
gingivales (estrechas y profundas), por un fondo de vestíbulo poco profundo, o
porque la mucosa alveolar presenta sensibilidad al cepillarse lo que hace que el
paciente evite esa área. (Bascones, 2000)
Las indicaciones de tratamiento de las recesiones gingivales localizadas mediante
cirugía plástica periodontal son habitualmente las siguientes:
Indicación estética demandada por el paciente.
34
Recesión progresiva (se ha constatado su evolución en el tiempo).
Hiperestesia dentinaria.
Lesión cariosa superficial de la superficie radicular. (García, 2015)
2.2.8 Técnicas quirúrgicas periodontales para el tratamiento de las recesiones gingivales
Diferentes autores han llevado a cabo ensayos clínicos con el fin de evaluar el
éxito de los procedimientos quirúrgicos para cubrir recesiones. Miller reportó un
injerto gingival libre predecible para cubrir recesiones gingivales. Langer y
colaboradores, describieron una técnica empleando un injerto de tejido conectivo
subepitelial. Raetzke describió la técnica en bolsillo, Nelson, el subpediculado,
Harris el doblemente pediculado, Allen el procedimiento en túnel y Bernimoulin y
cols., la técnica del colgajo posicionado coronalmente, que en la actualidad se usa
para cubrir injertos subepiteliales de tejido conectivo conocida también como
técnica bilaminar. Estos procedimientos tienen diferentes niveles de éxito cuando
se utilizan para ganar cubrimiento de la recesión y encía queratinizada. (Medina,
2009)
Según Carranza, 2009, entre las técnicas utilizadas para el aumento gingival
coronario encontramos:
Autoinjerto de encía libre
Autoinjerto libre de tejido conectivo
Autoinjertos pediculados
Desplazados lateralmente (horizontal)
Desplazado en sentido coronario
Semilunar pediculado de Tarnow
Injerto de tejido conectivo subepitelial de Langer
Regeneración tisular guiada
Técnica de bolsillo y túnel (Carranza, 2009)
35
Los tratamientos quirúrgicos cuyo objetivo es el tratamiento de las recesiones
gingivales localizadas se clasifican en los siguientes:
Injertos de tejido conectivo subepitelial: Esta técnica quirúrgica es
considerada en la actualidad como el camino más efectivo para la
obtención de una cobertura radicular predecible con un alto nivel cosmético.
Esta técnica combina un colgajo que recubre el injerto y un lecho vascular
asegurando así la nutrición del injerto. El injerto subepitelial de tejido
conectivo es un procedimiento diseñado para mejorar el aporte sanguíneo
al injerto, y está indicado para cubrir recesiones únicas o múltiples, donde
hay un inadecuado ancho de encía insertada y recesiones profundas.
(Herrera, 2011)
Esta técnica consigue el recubrimiento radicular con gran predictibilidad. Las
molestias y complicaciones postoperatorias de la zona donante disminuyen con
respecto al injerto gingival libre. Presenta la ventaja de que a veces se puede
obtener el tejido conectivo sobrante de una cirugía de reposición apical
convencional.
Injertos de encía libre: Aunque el injerto de encía libre no es rutinariamente
utilizado como el tratamiento de elección para los procedimientos de
cobertura radicular, alguna regeneración periodontal ha sido descrita con
esta técnica.
Colgajos pediculados: Claramente, si los tejidos son adecuados y el
incremento de la encía queratinizada no es un logro de la cirugía, los
procedimientos de colgajos pediculados sin un injerto son una opción de
tratamiento seria.
Regeneración tisular guiada: Técnicamente se demanda la Regeneración
Tisular Guiada y cuando se ejecuta correctamente se puede conseguir una
regeneración periodontal importante.
36
Para más resultados respecto al recubrimiento radicular usando una variedad de
técnicas quirúrgicas, se puede recurrir al documento publicado por Pagliaro et al.
Este artículo presenta, en formato de tabla, los resultados de noventa estudios
durante un periodo de treinta años. (García, 2015)
El injerto de tejido conjuntivo es una herramienta indispensable en cirugía
mucogingival periodontal e implantológica tanto del punto de vista funcional como
estético. Son altamente estéticos y predecibles para cobertura radicular y se
reportan porcentajes de cobertura completa que llegan a 89%.
El recubrimiento radicular medio es de 80,94 % y el recubrimiento radicular
completo es de 46,63 %. El postoperatorio es mejor con la utilización de injertos
conjuntivos que con las técnicas de injertos libres. (Bueno, 2015)
El doble aporte sanguíneo que recibe el injerto aumenta su tasa de éxito.
Diferentes técnicas fueron propuestas para la utilización de injertos: técnicas en
túnel, con reposición del colgajo cubriendo en forma parcial un injerto conectivo
con un ribete epitelial, con colgajos avanzados coronalmente con descargas
verticales, o con traslación de papilas lateralmente. En todas las técnicas el
tamaño del injerto excede la dehiscencia ósea presente y es posicionado y
suturado a nivel del límite amelocementario. (Bueno, 2015).
Los injertos conectivos con ribete epitelial fueron utilizados por Langer y Langer,
1985; Allen, 1994; Raetzke, 1985. Los injertos conjuntivos quedan con una parte
expuesta en las técnicas descriptas por Nelson, 1987; Bruno, 1994; Wennstrom y
Zuchelli, 1996. La raíz expuesta de la recesión en general es tratada con
curetas. (Bueno, 2015)
Baldi y colaboradores en 1999 menciona que: “el exceso de incisiones quirúrgicas
podría disminuir el suministro sanguíneo y poner en riesgo el éxito del
37
tratamiento”. En este estudio se determina 0.8mm como el grosor mínimo
necesario para lograr una cobertura completa de la raíz, pero, si tenemos un
grosor menor a este tamaño lograremos una cobertura parcial. (Jimenez, 2017)
Obtener un predecible cubrimiento radicular con un óptimo nivel de estética es una
realidad en cirugía plástica periodontal. La membrana de fibrina rica en plaquetas
y leucocitos (L-PRF) corresponde a una nueva generación de concentrados
plaquetarios con un procedimiento simplificado. Fue desarrollada en Francia por
Choukroun et al., y su método simplificado no requiere la aplicación de
anticoagulante. Su estructura tridimensional contiene plaquetas, leucocitos,
citoquinas, factores de crecimiento y células mesenquimáticas indiferenciadas.
Muestra un efecto promotor de la neo angiogénesis y puede ser usada como
biomaterial de cicatrización. (Gómez, 2017)
Varias substancias son utilizadas para el condicionamiento químico radicular de
las piezas dentarias previo a la colocación de injertos de tejido conectivo como:
ácido fosfórico, tetraciclinas, ácido cítrico y la solución saturada de EDTA al 24%
siendo todas capaces de remover el barro dentinario de la superficie radicular
instrumentada. Se optó por el EDTA, por su pH neutral y porque mantiene la
vitalidad de las células del ligamento periodontal remanentes y evita necrosis
sobre los tejidos vecinos. (Cabral, 2008)
2.2.9 Descripción de las técnicas
A continuación, describiremos las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas en el
tratamiento de recesiones gingivales.
2.2.10 Autoinjerto gingival libre.
38
Paso uno: alisado radicular con aplicación de ácido cítrico saturado por 5
minutos con una torunda de algodón, bruñido sobre la raíz.
Paso dos: preparación del sitio receptor realizando una incisión en las
papilas interdentarias en ángulo recto para crear un margen contra el cual
el injerto se puede yuxtaponer con la incisión. Las incisiones verticales son
perpendiculares a los dientes adyacentes y el tejido retraído se elimina.
Debe mantenerse intacto el periostio en la zona apical.
Paso tres: obtener el injerto
Paso cuatro: colocar en colgajo en sentido coronal. (Carranza, 2009)
2.2.11 Autoinjerto libre de tejido conectivo.
Paso uno: incisiones verticales divergentes en las aristas del diente a
cubrir, obteniendo un colgajo de espesor parcial de 5mm apical a la zona de
recesión.
Paso dos: sutura del borde mucoso apical al periostio con catgut.
Paso tres: raspado y alisado a fondo de la superficie radicular para eliminar
todo abultamiento.
Paso cuatro: obtención del injerto de tejido conectivo desde el paladar,
luego se sutura el sitio donador.
Paso cinco: transferencia del injerto al sitio receptor y se sutura el periostio
con catgut, asegurando su estabilidad.
Paso seis: cobertura del injerto con papel aluminio y apósito periodontal.
(Carranza, 2009)
2.2.12 Autoinjerto pediculado.
El autoinjerto pediculado se realiza de dos formas: desplazado lateralmente o
desplazado en sentido coronario.
DESPLAZADO LATERALMENTE (HORIZONTAL)
39
Fue descrita por Grupe y Warren en 1956.
Paso uno: se prepara el sitio receptor eliminando el margen gingival de las
raíces expuestas y luego se hace raspado y alisado.
Paso dos: preparar el colgajo de preferencia de espesor parcial, por su
rapida cicatrización y menor riesgo de pérdida de altura del hueso
vestibular. Con una hoja de bisturí #15
Paso tres: transferir el colgajo de manera lateral en dirección a la raíz
vecina, con un apoyo firme y sin una excesiva tensión sobre su base. Se fija
el colgajo con suturas.
Paso cuatro: proteger el colgajo y el sitio donador con papel aluminio y
apósito periodontal blando, luego de una semana se retira el apósito y los
puntos. (Carranza, 2009)
DESPLAZADO EN SENTIDO CORONARIO
Paso uno: se delinea el colgajo con 2 incisiones verticales que sobrepasan
la línea mucogingival, se hace una corte de bisel interno desde el margen
gingival hasta el fondo de la bolsa para eliminar el tejido enfermo. Se debe
separar un colgajo mucoperiostico de manera muy cuidadosa.
Paso dos: raspado y alisado de la superficie radicular.
Paso tres: se devuelve el colgajo a su lugar y se sutura más coronal
respecto de su posición original. (Carranza, 2009)
SEMILUNAR PEDICULADO de Tarnow
Paso uno: se realiza una incisión semilunar paralela al margen gingival de
las piezas con recesión y que termine a 2 o 3 mm de la punta de la papila.
Paso dos: se hace una disección parcial en sentido coronario desde la
incisión a una incisión intrasurcal.
Paso tres: el tejido se hunde en sentido coronario y cubre las raíces
denudadas, no se requiere suturar o colocar apósito.
No se recomienda para dientes inferiores. (Carranza, 2009)
40
2.2.13 Injerto de tejido conectivo subepitelial o de Langer.
Desde 1985, Langer y Langer propusieron al tejido conectivo subepitelial del
paladar como injerto en procedimientos de técnica bilaminar, mediante un colgajo
desplazado coronal. Desde allí hasta la actualidad, se han realizado diferentes
variantes de la técnica de injerto de tejido conectivo subepitelial para mejorar el
pronóstico del procedimiento y sus resultados estéticos. (Castro, 2012)
La técnica de Langer y Langer consiste en formar un lecho receptor en el sitio a
tratar donde se levanta un colgajo de espesor parcial, se coloca el injerto de tejido
conjuntivo subepitelial, se estabiliza, cubre con el colgajo y se sutura sin crear
tensión que comprometa su vascularización. La cobertura radicular con este
procedimiento muestra excelentes resultados en recesiones gingivales clases I y II
de Miller, aunque el pronóstico está condicionado, además del nivel e integridad
de soporte óseo interproximal, por el ancho y profundidad de la recesión, biotipo
periodontal y prominencias de la raíz, entre otros aspectos. (Botello, 2016)
Esta técnica se utiliza en casos con que presentan defectos múltiples y de gran
tamaño, con buena profundidad vestibular y espesor gingival.
Paso uno: se levanta un colgajo de espesor parcial con incisión horizontal a
2 mm de la punta de la papila y dos incisiones verticales 1 a 2 mm del
margen gingival de los dientes vecinos.
Paso dos: alisado a fondo y reducir convexidad de la raíz.
Paso tres: se obtiene injerto de tejido conectivo del paladar con incisión
horizontal de 5 a 6 mm desde el margen gingival de premolares y molares.
Se retira el tejido conectivo y se elimina el tejido adiposo y glandular. Se
sutura la herida palatina.
41
Paso cuatro: se coloca el tejido conectivo sobre las superficies radiculares
expuestas y se sutura con hilo reabsorbible con el periostio.
Paso cinco: se cubre el injerto con la parte externa del colgajo y se sutura
con los espacios interdentarios.
Paso seis: se cubre la zona con papel estaño y apósito quirúrgico. Se
retiran los puntos y el apósito después de 7 días. (Carranza, 2009)
2.2.14 Regeneración tisular guiada para cobertura radicular.
Descrita por Pini-Prato y colaboradores.
Paso uno: se levanta colgajo de espesor total hacia la unión mucogingival y
se continua como un colgajo de espesor parcial 8mm apical a la unión
mucogingival.
Paso dos: se coloca una membrana microporosa sobre la superficie
radicular expuesta y el tejido adyacente, se cubre mínimo 2 mm del
periostio marginal.
Paso tres: se sutura por la membrana que cubrirá el hueso, dejando un
espacio entre la raíz y la membrana, lo que permitirá el crecimiento del
tejido debajo de la membrana.
Paso cuatro: se coloca el colgajo en sentido coronario y se sutura. A las 4
semanas se crea un pequeño colgajo de bolsillo y se retira la membrana, se
vuelve a colocar el colgajo en sentido coronario y se sutura. Una semana
después se retiran los puntos. (Carranza, 2009)
2.2.15 Técnica de bolsillo y túnel
Paso uno: con una hoja de bisturí # 15 se traza una incisión en el surco en
torno a los dientes adyacentes a la recesión, separando el epitelio de unión
y el tejido conectivo de la raíz.
42
Paso dos: con una cureta se crea un túnel debajo de la papila vestibular
adyacente, allí se coloca el tejido conectivo.
Paso tres: se crea u n bolsillo de espesor dividido a nivela apical en relación
a la papila que se hizo un túnel, y puede extenderse entre 10 y 12 mm
respecto del margen gingival en recesión y la papila, y entre 6 a 8mm por
mesial y distal de la superficie radicular descubierta.
Paso cuatro: se mide el tamaño del bolsillo que incluyen la superficie
expuesta para para obtener un tejido donador de las mismas dimensiones.
Paso cinco: por medio de suturas, curetas y elevadores, se coloca el tejido
conectivo en el bolsillo y el túnel cubriendo la superficie expuesta.
Paso seis: se aseguran los extremos mesial y distal del tejido donador con
catgut, el margen gingival se coloca a nivel coronario y se asegura con
sutura colchonero.
Paso siete: se colocan otras suturas través del tejido gingival y el tejido
donador al periostio subyacente para estabilizar el tejido donador debajo de
la encía.
Paso ocho: se coloca un apósito periodontal para proteger el sitio
quirúrgico. (Carranza, 2009)
2.2.16 Sitio donante de tejido conectivo para el tratamiento de recesiones gingivales
Los sitios donantes son el paladar, la tuberosidad, la parte interna de un colgajo
mucoperiostico o/y una zona desdentada. La toma palatina en la región entre
canino y primer molar ha sido establecido como el procedimiento de elección. El
mayor grosor de la mucosa palatina se encuentra a este nivel y decrece hacia la
zona molar. Se incrementa desde el margen gingival hacia la sutura palatina.
Aumenta con la edad y es menor en mujeres. El grosor de la mucosa palatina y
altura de la bóveda palatina son factores importantes a tener en cuenta al
seleccionar la técnica de toma del injerto. En casos de paladares finos se sugiere
tomar un injerto epitelio conjuntivo. Una vez tomado se elimina el epitelio, se
43
reposiciona en la zona dadora, se sutura y se coloca cemento quirúrgico. Esto
permite tomar el injerto de forma más superficial evitando complicaciones en
pacientes con biotipos finos. Colocar nuevamente el epitelio acelera la
cicatrización de la herida. (Bueno, 2015)
La mucosa palatina es considerada el área ideal de extracción de injertos para el
aumento de tejidos blandos que recubren dientes e implantes, posee un epitelio
queratinizado de 3 a 5 mm de grosor, para un injerto de tejido conectivo
subepiteliales necesario un grosor de 2 a 4 mm y para un injerto epitelizado se
recomienda 1 mm de grosor, con el propósito de alcanzar un tejido conectivo
subepitelial y no solo epitelio. Otra posibilidad para la toma de injertos en el caso
de ausencia de tercer molar, es la zona de la tuberosidad del maxilar superior,
capaz de proporcionar injertos de mayor grosor y consistencia. (Altamirano, 2013)
Para obtener el tejido donante analizamos previamente algunas consideraciones
anatómicas como el grosor de la fibromucosa palatina o la altura de la bóveda
palatina. En bóvedas planas el riesgo de seccionar la arteria palatina es mayor, se
aconseja, por tanto, evitar zonas adyacentes al segundo molar.
Según Sullivan y Atkins, el aspecto más importante es la obtención del tejido
donante de manera atraumática, evitando lesionar los vasos que pueden
comprometer la vascularización. (Vicario, 2006)
Se obtiene el injerto de tejido conectivo del paladar duro, realizando una incisión
horizontal en el paladar con una hoja de bisturí número 15 a una distancia de 5
milímetros del margen gingival en la región de premolares del cuadrante derecho.
Se realiza una segunda incisión en la misma área pero se coloca la lámina
paralela a la superficie ósea. Se trazan dos incisiones relajantes internas,
solamente, en el tejido conjuntivo, a partir de la primera incisión en dirección a la
base del colgajo y se unen estas incisiones con otra horizontal en la base del
colgajo. Con ayuda de un periostótomo se levanta y se remueve una cuña interna
44
de tejido conjuntivo. El área donante es suturada con puntos simples con seda
negra 4-0 a fin de cerrar la incisión horizontal. (Mercado, 2011)
En la zona receptora se toman las medidas correspondientes en ancho y en alto
para la toma del injerto de tejido conectivo subepitelial del paladar como lo
describe en su técnica Hurzeler - Weng. (Carranza, 2012)
2.2.17 Técnicas quirúrgicas para extraer tejido conectivo
Tras la anestesia y haciendo uso de la sonda periodontal valoramos el grosor del
paladar. Se recomienda un grosor mínimo del paladar de 4 mm. El espesor
mínimo para el tejido donante está entre 1,5 mm y 2 mm.
1. Técnica con incisiones liberadoras: consiste en dos incisiones verticales y una
incisión horizontal que las une. Se recomienda que la extensión horizontal sea
mayor que la vertical para evitar comprometer la vascularización del paladar. Se
trata de una técnica sencilla que permite una buena visibilidad y un acceso fácil,
pero con mayor riesgo de necrosis del colgajo palatino.
2. Técnica de ventana con cuatro incisiones: comprende dos incisiones
horizontales y paralelas al plano oclusal y separadas de 1,5 a 2 mm, y dos
incisiones verticales formando un ángulo de 90º respecto a las anteriores. Desde
la incisión horizontal más alejada del margen gingival disecaremos el tejido
conectivo con bisturí manteniendo una inclinación de aproximadamente 45º
respecto al eje del diente. Partiendo de la incisión más cercana al margen gingival,
con un periostótomo se desinserta el tejido donante. Posteriormente suturamos la
ventana, dejando una pequeña superficie que cicatrizará por segunda intención y
que no supone morbilidad postoperatoria. Obtendremos de esta manera un injerto
con un ribete de epitelio.
45
3. Técnica de ventana con tres incisiones: se realiza una incisión horizontal
paralela al plano oclusal y dos pequeñas incisiones liberadoras perpendiculares a
la anterior. Desde la horizontal se abre una ventana para tener acceso al interior
de la fibromucosa palatina; con un bisturí se secciona todo el contorno del injerto
que se desea obtener y con un periostótomo se despega el tejido donante. Al
suturar se consigue un cierre primario de la herida palatina. El tejido donante sólo
corresponde a tejido conectivo.
4. Técnica de la L invertida: se realiza una primera incisión horizontal
perpendicular al hueso. Desde su extremo anterior realizaremos una pequeña
incisión vertical perpendicular a la anterior.
Posteriormente, separamos el colgajo para acceder con el bisturí al interior y
delimitar el tamaño del injerto. Con un periostótomo se diseca el tejido donante
obteniendo así el tejido conectivo sin ribete de epitelio.
5. Técnica con dos incisiones horizontales: la primera incisión será horizontal,
aproximadamente a 2 o 3 mm desde el margen gingival hasta hueso; la segunda
incisión la realizaremos de 1,5 a 2 mm respecto a la primera y paralela a ella. A
partir de esta incisión se realiza la disección hasta alcanzar el perímetro deseado.
Desde la primera incisión se despega el tejido donante.
Esta técnica permite la obtención de un tejido conectivo con ribete epitelial,
dejando una pequeña zona del paladar que cicatrizará por segunda intención.
La comparación entre esta técnica y la técnica con incisiones liberadoras no
evidencia diferencias en cuanto al cubrimiento radicular, pero sí una menor
morbilidad postoperatoria.
6. Técnica con una incisión horizontal: realizaremos una incisión horizontal larga
hasta el hueso; con una inclinación de aproximadamente 45º del bisturí respecto al
eje del diente. Se realiza una disección de 1,5 mm hacia la línea media.
Posteriormente se traza con un bisturí todo el perímetro del injerto que se
46
despegará con un periostótomo. Conseguiremos un tejido sin ribete epitelial y por
tanto el cierre primario del paladar. (Vicario, 2006)
2.2.18 Preparación del sitio receptor del tejido conectivo
Previo a la asepsia y antisepsia del campo operatorio, se coloca anestesia
infiltrativa. Se realiza una incisión horizontal a nivel de la unión amelocementaria,
esta se profundiza 2 mm en las papilas, creando un margen de unión simple bien
definido. Se efectúan incisiones verticales, que se extienden hacia el interior de la
mucosa alveolar (a nivel de la terminación de la incisión horizontal). Se socava
lateralmente la encía y la mucosa alveolar existente mediante disección cortante,
hasta que el colgajo quede unido solo en sentido apical. Se procede a retirar el
tejido mucoso incidido con tijera para tejidos, se mantiene el lecho perióstico.
(Cruz, 2010)
Según Meda, 2010 “el lecho receptor debe extenderse idealmente unos 3-4 mm
de ancho por apical y hacia cada lado de la recesión”. Para esto realiza una
incisión horizontal a nivel de la unión amelocementaria, tras la cual se realizarán
dos incisiones verticales. El colgajo debe ser de espesor parcial para eliminar el
epitelio superficial y conservar el tejido conectivo y el periostio. (Meda, 2010)
En la zona receptora, el periostio representa el lecho receptor que permanece libre
de tejido submucoso para asegurar la cicatrización y fijación del injerto mediante la
sutura, es necesario precautelar el contacto del tejido conectivo del injerto con
el periostio y evitar la unión con la cara epitelial, el área receptora debe ser
ligeramente superior en tamaño respecto al injerto. (Altamirano, 2013)
Antes de suturar el colgajo vestibular al palatino se realizan incisiones en el
periostio a la altura de la base del colgajo vestibular con el objetivo de facilitar el
47
desplazamiento hacia coronal y obtener una adaptación perfecta y cierre por
primera intención, sin tensión. Las incisiones del periostio deben unirse con las
incisiones liberadoras (mesial y distal) extendidas hacia apical. Es aconsejable
realizar puntos colchoneros horizontales intercalados con puntos simples y de esta
manera aproximar los bordes de la herida en un plano profundo. El injerto
desplazado pediculado quedará por lo tanto totalmente cubierto por ambos
colgajos. (García, 2006)
2.2.19 Ventajas y desventajas del tratamiento de recesiones gingivales con
injerto de tejido conectivo
El tratamiento de superficies radiculares expuestas se ha convertido en un objetivo
importante de la terapéutica, debido al aumento de la demanda estética de los
pacientes. Reportes de procedimientos de cubrimiento radicular han mostrado
tasas variables de éxito y predecibilidad y han conducido al desarrollo de
numerosas técnicas quirúrgicas, entre las cuales se pueden mencionar los
colgajos desplazados lateralmente, los colgajos desplazados coronalmente, los
injertos de tejido conectivo, la regeneración tisular guiada y más recientemente el
uso de morfógenos. Hoy se sabe que la regeneración tisular guiada y el injerto de
tejido conectivo son los procedimientos de mayor efectividad en el cubrimiento
radicular. Sin embargo, entre estos dos procedimientos no se han observado
diferencias estadísticamente significativas, en cuanto a los niveles de cubrimiento
radicular obtenidos. Hasta la fecha, el injerto de tejido conectivo es el
procedimiento más predecible y de mejores resultados para el cubrimiento
radicular, ya que en el 76% de los casos es posible conseguir un 90% o más, de
cubrimiento del defecto en las clases I y II de Miller. (Carranza, 2009)
Los procedimientos de aumento de tejidos blandos para incrementar o generar
tejido gingival queratinizado, han sido frecuentemente aplicados utilizando injertos
de tejido conectivo obtenidos del paladar del paciente como sitio donante. Estos
procedimientos son predecibles. Sin embargo, esta técnica presenta varios
48
inconvenientes como el procedimiento quirúrgico adicional al que es sometido el
paciente para obtener el injerto de tejido conectivo del paladar, que por lo general,
su proceso de cicatrización es más doloroso. También, si el sitio receptor es un
área grande, tenemos la limitante de no conseguir suficiente tejido donante del
mismo paciente para poder cubrir toda el área necesaria. (Ramirez, 2009)
El injerto subepitelial de tejido conectivo es un procedimiento diseñado para
aumentar el suministro sanguíneo al injerto. Presenta algunas ventajas con
relación a los injertos gingivales libres, ya que el resultado es más estético, por
tener mayor uniformidad en cuanto al color y con relación a los tejidos adyacentes
al área receptora. Mediante la utilización de esta técnica es posible obtener
grandes cantidades de tejido conectivo del paladar con una cicatrización muy
rápida y mínimas molestias para el paciente. Resultados como estos se observan
en el trabajo realizado por Ventura, Matos. La técnica realizada fue muy efectiva,
ya que se logró cubrir gran parte de la raíz expuesta, trayendo consigo
recuperación de la estética del paciente, afirmando así el éxito. (Fontaine, 2015)
El Aloinjerto de matriz dérmica acelular (AMDA) provee un suministro ilimitado de
material de injerto, permitiendo cubrir las recesiones gingivales en todo un
sextante o cuadrante, eliminando así, el postoperatorio que genera cierto malestar
ocasionado por la herida en el paladar cuando se toman injertos de tejido
conectivo. (Medina, 2009)
A pesar de los buenos resultados conseguidos con estas técnicas, se han descrito
algunos inconvenientes, principalmente con injertos gingivales libres, como la
dificultad para obtener el color adecuado en áreas de gran importancia estética.
Además, las heridas en la zona donante (paladar), presentan cicatrización por
segunda intención, siendo este procedimiento muy doloroso e incómodo para el
paciente. (Padrón, 2017)
49
Las limitaciones presentadas con éstas técnicas han motivado a realizar
investigaciones en este área, orientadas a producir sustitutos de tejido gingival de
tipo aloinjertos, utilizando los conocimientos actuales de áreas como la biología y
la ingeniería de tejidos, que han permitido el desarrollo de alternativas como la
matriz dérmica acelular (MDA);láminas de queratinocitos cultivados; tejido
conectivo in vitro, análogos de mucosa bucal y cultivo de células mesenquimales.
(Padrón, 2017)
2.2.20 Tiempo de cicatrización y recuperación luego de un tratamiento de
reposición coronal de encía con tejido conectivo
Siete días después de terminado el procedimiento quirúrgico, se retiran las suturas
del paladar y del área de injerto. A los seis meses después de la cirugía se
observa buena cicatrización con una buena calidad de tejidos formados, cabe
resaltar el grado o nivel de cobertura radicular que se logró alcanzar. (Mercado,
2011)
Una característica del sitio receptor es la presencia de tumefacción en relación con
los procedimientos de injertos adheridos y superpuestos en la primera semana
postoperatoria, también observamos la superficie del injerto de color blanquecino.
Es recomendable que el paciente utilice enjuagues bucales con antimicrobianos
durante la primera semana con el propósito de evitar el cepillado mecánico en el
sitio del injerto hasta que haya una regeneración completa del área intervenida. El
color normal del injerto depende del grosor y estratificación del epitelio. Por otro
lado, después de la extracción del injerto la cicatrización del área donante se
completa a las tres o cuatro semanas posteriores, mientras el paciente utiliza una
férula quirúrgica para proteger al injerto durante los tres primeros días de la
cicatrización del área donadora, progresivamente el dolor postoperatorio producido
por el contacto con la lengua y saliva de la herida disminuirá. El proceso de la
50
epitelización empieza por los bordes de la herida y al cabo de 14 días, esta se
realizará por completo. (Altamirano, 2013)
Con el uso de injertos conjuntivos obtenemos la formación de un epitelio de unión
largo con una inserción fibrosa, aunque algunos estudios reportan regeneración en
porcentaje variable. Solo las zonas en las que se preservo cemento, fueron
capaces formar nuevo cemento. El periostio no tiene potencial regenerativo una
vez que es separado de la superficie ósea, por lo tanto, su presencia no
condiciona el tipo de cicatrización que se dará sobre la superficie radicular. El
trauma mecánico de desplazar el periostio del hueso destruye la capa celular
llamada “cambium layer” presente en el periostio, responsable del potencial
regenerativo del mismo, poniendo en riesgo esta función. (Bueno, 2015)
2.3 Temas y Subtemas relevantes de la investigación.
Dentro de los temas y subtemas relevantes de la investigación tenemos, la
malposición dentaria, el trauma oclusal y la recurrencia de las recesiones
gingivales.
Las malposiciones dentarias son unas de las principales causas de la recesión
gingival, ya que, estas crean espacios interdentarios estrechos, donde se dificulta
realizar una correcta higiene oral, permitiendo el acumulo de placa bacteriana y
como resultado de esto, se produce inflamación gingival, que al no ser tratada a
tiempo, evolucionara en una periodontitis, comprometiendo los tejidos de
protección y sostén de las piezas dentarias, dando como resultado, la perdida de
inserción clínica y por ende, la aparición de recesiones gingivales.
El trauma oclusal, por otro lado, si bien es cierto, no es considerado un factor
etiológico de las recesiones gingivales, puede si cooperar para el desarrollo de la
misma, debido a que una fuerza que excede a la capacidad adaptativa de los
51
tejidos de sostén de la piezas dentaria, actúa de manera continua sobre esta,
provocando la desinserción de los tejidos que rodean el diente, desencadenando
así una recesión gingival. Sin embargo, aún no se ha demostrado en los estudios
realizados, de manera contundente este hecho.
Según estudios de varios autores, demuestran que la recesión gingival tiende a
recurrir hasta un 39% a lo largo del tiempo. El aumento del grosor del tejido
gingival ayuda a la estabilidad del tejido, siendo la técnica de sobre junto con el
injerto de tejido conectivo la que presenta mayor eficacia a lo largo del tiempo.
(Jimenez, 2017)
Las recesiones van a reaparecer, sino se toman en cuenta los cuidados
postoperatorios recomendados por el profesional para ser aplicados por el
paciente, tales como mantener un adecuado hábito de higiene oral, que implica
realizar una correcta técnica de cepillado y el uso de elementos auxiliares de
higiene como colutorios libres de alcohol y seda dental.
También, es de suma importancia realizar visitas periódicas al odontólogo, para
que este, evalúe la evolución del tratamiento y supervise el estado de salud oral
del paciente, de esta manera, será posible evitar la aparición de recidivas de
recesión gingival.
Bueno, 2016 manifiesta que: “El mantenimiento periodontal es prioritario para
evitar eventos inflamatorios que faciliten la recidiva de la recesión” (Bueno, 2016)
En el Workshop de Regeneración realizado por la Academia Americana de
Periodoncia fue demostrado que el cambio de espesor de tejido alcanzado por
medio del uso de injertos de tejido conjuntivo, da lugar a resultados más estables
en el tiempo y presenta menos recurrencia de las recesiones gingivales. (Bueno,
2016)
52
2.4 Fundamentación Legal
Las presentes propuestas de investigación bibliográfica consolidan y valida el perfil
de salida del futuro profesional Odontólogo, evidencia el logro de competencias
terminales y su validación en función del perfil profesional declarado por la carrera
de Odontologia de la Facultad Piloto de Odontologia de la Universidad de
Guayaquil. De acuerdo con el Art. 21 del Reglamento del Régimen Académico
(RRA), la validación académica de los conocimientos, habilidades y desempeños
adquiridos en la Carrera para la resolución de problemas, dilemas o desafíos de la
profesión se realiza mediante la presente modalidad de titulación.
2. 5 Definición Conceptual
Estas definiciones fueron tomadas del Diccionario Odontológico Mosby 2da
Edicion 2009.
Placa Bacteriana.- en Odontologia, película orgánica observada en cavidad oral.
Consiste en proteínas salivales, así como de microorganismos y otros
subproductos de los mismos. También hay presencia de un tipo de matriz
intercelular. Se presenta en la superficie de la cavidad oral después de la
formación de una película salival utilizando factores de fijación selectivos.
Recesión gingival.- atrofia del margen gingival, asociada a la inflamación, la
migración apical (proliferación) de la fijación epitelial y reabsorción de la cresta
alveolar, con la consiguiente exposición de la superficie radicular, que conduce a
la afectación de la estética, la sensibilidad radicular y el aumento de la
susceptibilidad a la caries dental.
Malposición dentaria.- posición inadecuada de los dientes en relación con el
hueso basal del proceso alveolar, con los dientes adyacentes o con los dientes
opuestos.
53
Dehiscencias.- defecto fisural en la placa alveolar facial que se extiende
apicalmente desde el margen o borde gingival.
Fenestraciones.- defecto redondo u oval o abertura en la placa alveolar cortical
del hueso encima de la superficie radicular.
Biotipo gingival delgado.- El biotipo gingival fino o delgado es aquel que posee
un espesor menor a un milímetro.
Encía insertada.- porción de la encía que se extiende desde el margen gingival
libre que delimita la encía marginal (libre) hasta la unión mucogingival, que la
separa de la mucosa alveolar. Este tejido es firme, denso y punteado y está
fuertemente fijado o adherido al periostio subyacente, diente y hueso, es de color
rosa coral pálido.
Encía Marginal.- encía libre en las caras vestibulares linguales y palatinas de los
dientes, que rodea los dientes en forma de collar, de color rosa, mide 1mm y forma
la pared blanda del surco gingival, se extiende desde el surco gingival hasta el
margen gingival.
Frenillos labiales.- Son bandas de tejido conectivo fibroso, muscular o de ambos,
cubiertos de una membrana mucosa situada en la línea media y de origen
congénito
Trauma oclusal.- El trauma oclusal se define como el daño causado por las
fuerzas repetidas sobre el periodonto que sobrepasan los límites fisiológicos o la
capacidad adaptativa reparativa del mismo.
Cepillado dental.- Es el método de higiene que permite quitar la placa bacteriana
de los dientes de forma mecánica para prevenir problemas de caries dentales o de
encías.
Sensibilidad dentinaria.- Estado de respuesta de los dientes a influencias
externas como calor, azúcar y traumatismos, es un dolor dental intenso y
transitorio, que es causado por la exposición de la dentina, que aparece tras el
contacto con un estímulo externo.
54
Gingivitis.- Es una respuesta inflamatoria que provoca el enrojecimiento,
aumento de volumen y sangrado de la encía, debido a la presencia de placa
bacteriana en sitios retentivos de las piezas dentarias.
Periodontitis.- Es una enfermedad que inicialmente puede cursar con gingivitis,
para luego proseguir con una pérdida de inserción colágena, recesión gingival y la
pérdida de hueso, en el caso de no ser tratada, deja al diente sin tejidos de
soporte.
Injerto gingival.- Hace referencia a un tejido queratinizado conectivo que se
despega de su sitio originario para ser injertado en una zona receptora de raíces
expuestas. Este injerto consiste en un fragmento de tejido conectivo obtenido del
paladar.
Autoinjerto.- injerto tomado de una parte del organismo del individuo e
implantado en otra parte del organismo del mismo individuo.
Cirugía mucogingival.- La cirugía mucogingival según la Academia Americana
de Periodoncia de 1992 se define como el "conjunto de procedimientos de cirugía
plástica destinados a corregir defectos en la morfología, posición y/o cantidad de
encía en torno a los dientes.
Matriz dérmica acelular.- es un biomaterial que ha sido utilizado en diversas
áreas de la medicina y la odontología con el propósito de reconstruir un tejido que
ha sido afectado, que se origina de la dermis humana.
Incisión.- es un corte a través de los tejidos que se hace durante una cirugía, para
posibilitar un cierre sin tensión.
Colgajo.- capa o capas de tejido blando parcial o totalmente separadas para
poder acceder a las estructuras subyacentes o utilizarlas para reparar defectos en
una parte adyacente o remota del organismo.
55
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Diseño de investigación
La presente investigación presenta el procedimiento para realizar el tratamiento de
las recesiones gingivales en el aspecto cualitativo. Metodológicamente se inserta
en un tipo de investigación observacional. Descriptivo de corte trasversal (Dankhe,
2007)
56
3.2 Tipo de investigación
o Descriptiva
o Bibliográfica
o Correlacional
Descriptivo.- El tipo de investigación empleado fue Descriptivo retro prospectivo y
prospectivo, permitió analizar las consecuencias de la presencia de recesión
gingival en pacientes con enfermedad periodontal y aquellos en los que se
presentan por otros factores, como el cepillado abrasivo, y la importancia de tratar
estas recesiones para mejorar tanto la salud, como la estética de los pacientes.
Bibliográfica.- Porque permitió una amplia búsqueda de información sobre un
tema determinad mediante un estudio científico actualizado, a partir de algunos
libros de diferentes autores, editoriales y ediciones respectivamente, que sustente
los resultados investigativos y la propuesta de solución al problema planteado.
Correlacional. El tratamiento de las recesiones gingivales permite mejorar de
manera funcional psicológica y social el estado de salud bucal de pacientes que
presentan estas lesiones.
3.3 Métodos, técnicas e instrumentos
Se aplicaron los siguientes métodos:
Métodos Teóricos.- Estos métodos se utilizaron para la construcción y
desarrollo de la teoría científica y de esta forma introducirse en problema científico
que se aborda.
Métodos Inductivo - deductivo: al abordar los resultados obtenidos de los
estudios bibliográficos y documentales que se realizaron, se logró el desarrollo de
la investigación propuesta, con lo cual se fueron desarrollando los aspectos
57
básicos de la estructuración del cuerpo de la tesis: “Factores determinantes que
influyen en el diagnóstico y planificación del tratamiento
Métodos Analítico - sintético: este método estuvo presente a lo largo de toda
la investigación, lo que nos ha permitido diagnosticar y sintetizar el presente
estudio, siendo utilizado desde la revisión bibliografía y documental del presente
trabajo, hasta la formulación de los aspectos teóricos básicos sobre el tema
abordado.
Método Histórico - lógico: este método está dado porque se inicia de una
revisión exhaustiva de la evolución que ha tenido el ser humano desde sus inicios
hasta la edad adulta mayor. Se utilizaron en esta investigación variables de tipo
cualitativa y cuantitativa y estas fueron: Los factores determinantes que influyen
en el edentulismo parcial
Revisión de la documentación: fue meticulosa, en referencia a la importancia,
repercusión, y magnitud de la situación a nivel mundial de la enfermedad que se
investigó y el interés que significa para lograr conseguir una mejor salud
periodontal y mejorar la estética de los pacientes.
3.4 Muestra Esta investigación no presenta una muestra de estudio, por tratarse de una
revisión bibliográfica.
3.5 Recursos empleados
3.5.1. Recursos materiales
Los recursos materiales empleados para la elaboración del presente proyecto de
investigación, fueron entre otros: libros de consulta, revistas científicas, artículos
científicos, biblioteca virtual de la Universidad de Guayaquil.
58
3.5.2 Talento Humano
Tutora: Dra. Pilar Pantoja Rodríguez, Especialista en Periodoncia
Investigador: Josué Collantes Mendoza
3.5.3 Procedimiento de la investigación.
Podríamos decir, que este proceso tiene dos fases claramente delimitadas: Fase
conceptual y Fase metodológica.
La fase conceptual de la investigación es aquella que va desde la concepción del
problema de investigación a la concreción de los objetivos del estudio que
pretendemos llevar a cabo. Esta es una fase de fundamentación del problema en
el que el investigador descubre la pertinencia y la viabilidad de su investigación, o
por el contrario, encuentra el resultado de su pregunta en el análisis de lo que
otros han investigado.
La formulación de la pregunta de investigación: En este apartado el investigador
debe dar forma a la idea que representa a su problema de investigación. Revisión
bibliográfica de lo que otros autores han investigado sobre nuestro tema de
investigación, que nos ayude a justificar y concretar nuestro problema de
investigación.
Descripción del marco de referencia de nuestro estudio: Desde qué perspectiva
teórica abordamos la investigación. Relación de los objetivos e hipótesis de la
investigación: Enunciamos la finalidad de nuestro estudio y el comportamiento
esperado de nuestro objeto de investigación.
59
La fase metodológica es una fase de diseño, en la que la idea toma forma. En
esta fase dibujamos el "traje" que le hemos confeccionado a nuestro estudio a
partir de nuestra idea original. Sin una conceptualización adecuada del problema
de investigación en la fase anterior, resulta muy difícil poder concretar las partes
que forman parte de nuestro diseño.
3.5.4 Análisis de los Resultados
No se evidencia por ser un estudio bibliográfico.
3.5.5 Discusión de los Resultados
Frente a los estudios y resultados descritos por varios autores en el contenido de
esta investigación, observamos que hay igualdad de criterios respecto de la
definición, etiología y factores de riesgo de las recesiones gingivales.
Aunque existen varias clasificaciones para diagnosticar el tipo de recesión gingival
que presenta un paciente, los autores concuerdan en que la clasificación descrita
por Miller en 1985, es la más utilizada.
También hubo similitud de criterios referente al pronóstico de reparación del tejido
periodontal, de acuerdo a la clasificación de Miller, siendo las clases I y II, las de
mejor pronóstico, la clase III de un pronóstico reservado y la clase IV con un mal
pronóstico, es decir, que en esta clase de Miller no se van a observar cambios
reparativos en el tejido, ni cobertura de las raíces.
60
Algunos autores coincidieron sobre el alto índice de éxito del injerto de tejido
conectivo en el tratamiento de recesiones gingivales, especialmente en las clases
I y II de Miller, mientras que, en la clase III, se obtiene un recubrimiento parcial de
las superficies radiculares expuestas y en la clase IV no hay buenos resultados.
Sin embargo, otros autores, manifestaron que los resultados en la clase III de
Miller y en recesiones gingivales de gran extensión son poco satisfactorios con
esta técnica, por la falta de tejido óseo de soporte y periostio, en la zona
receptora, los mismos que, son necesarios para dar estabilidad y lograr una mejor
adhesión del injerto de tejido conectivo, logrando así obtener una adecuada
cobertura radicular.
La mayoría de los autores compartieron la idea de que los injertos de tejido
conectivo tienen cierta desventaja, debido a que el tejido donante muchas veces
no es suficiente para la cantidad demandada por el sitio receptor y por ende,
sugieren utilizar otras técnicas para el tratamiento de recesiones gingivales de
este tipo como la matriz dérmica acelular, la misma que posee un suministro de
mayor cantidad de tejido, ya que se extrae de la piel humana.
Además, de este tipo de tratamiento fueron descritos otros, tales como la
regeneración tisular guiada, injertos de tejido pediculado, injertos de tejido libre de
tejido conjuntivo, etc. Estos tratamientos a pesar de presentar buenos resultados,
no siempre alcanzaban un éxito total en la mayoría de los casos.
61
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 Conclusiones.
En base a los objetivos propuestos en la presente investigación concluimos:
Las recesiones gingivales tienen una etiología multifactorial, principalmente la
presencia de placa bacteriana, ya sea por defectos anatómicos que actúan como
factor retentivo de placa o por una incorrecta higiene oral. Así como diversos
factores influyentes, entre los que se incluye el cepillado dental brusco o la
aplicación de fuerzas ortodónticas excesivas sobre el diente.
62
Las recesiones gingivales provocan un efecto negativo tanto para la salud
periodontal del paciente, como para su autoestima, debido a que afectan a la parte
estética.
El tratamiento más eficaz para las recesiones gingivales grado I y II de Miller, es
por medio de injertos de tejido conectivo, logrando un porcentaje de casi 100% de
cobertura radicular y reparación de los tejidos periodontales.
4.1 Recomendaciones
Antes de realizar el plan de tratamiento para la recesión gingival, primero es
necesario realizar un diagnóstico adecuado, de acuerdo a la clasificación de Miller
y luego eliminar los factores etiológicos, para obtener mejores resultados.
Se recomienda al profesional, precisar el tipo de recesión que presenta el
paciente, antes de prometerle resultados favorables, ya que si esta no se puede
resolver, como en el caso de las clases III y IV de Miller, no habrá éxito en el
tratamiento, sin embargo se podrá tratar la enfermedad periodontal.
Es necesario que el odontólogo, tenga los conocimientos científicos y además,
destrezas adquiridas para realizar el tratamiento de las recesiones gingivales
mediante injertos de tejido conectivo, de esta manera, se evitara contratiempos
antes, durante y después del tratamiento quirúrgico periodontal.
Es importante que el profesional, se mantenga actualizado, respecto de las
nuevas técnicas, materiales y tipos de tratamiento para las recesiones gingivales.
De esta manera, podrá aplicar el tratamiento más adecuado, de acuerdo a la
necesidad del paciente.
63
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