tratamiento de los síntomas no cognitivos de la demencia
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Tratamiento farmacológico de los síntomas no cognitivos de la
demencia
Álvaro Huidobro Pérez-VillamilPsiquiatra
Hospital “12 de octubre”
Principios generales
1. Conocer su causa
• Parte del cuadro sindrómico de la demencia
• Secundarios a:– problemas médicos intercurrentes– tratamientos farmacológicos– psicofármacos
2. Aplicar medidas no farmacológicas
• Orientación de la familia/cuidadores:
– Mejorar el manejo conductual:• Detección de situaciones estresantes
• Favorecer una comunicación eficaz con el enfermo
• Higiene del sueño
– Reducir la carga que soporta el cuidador
3. Valorar procesos asociados
• Presencia de procesos somáticos:– Evitar el agravamiento de enfermedades
• Pautas de tratamiento en curso:– Evitar interacciones farmacológicas
4. Considerar la edad
• Modificaciones fisiológicas asociadas:– Reducción de la eliminación renal/hepática
– Incremento de la proporción de grasa corporal
• Comenzar con dosis bajas
• Aumentar o reducir a un ritmo más lento
• Monitorizar efectos adversos:– Mayor sensibilidad a efectos secundarios
– Aparición de efectos paradójicos
5. Monitorizar el tratamiento
• Revisión y actualización frecuente:
– Adaptación a los cambios de la enfermedad
– Control estrecho de los efectos adversos
– Evitar la acumulación de fármacos
Tratamiento farmacológico de la psicosis y de la agitación
Principios generales (1)
• Son especialmente frecuentes
• Condicionan un peor pronóstico
• Mayor riesgo de institucionalización
• Sobrecargan a los cuidadores
Principios generales (2)
• Descartar un origen somático:– dolor agudo– estreñimiento– delirium– alteraciones del sueño
• Identificar posibles influencias ambientales:– cambios de residencia o de cuidadores– infraestimulación o sobreestimulación
Principios generales (y 3)
• Valorar el impacto de los síntomas:– sobre el paciente– sobre el entorno
• Valorar los beneficios del tratamiento:– mejoría clínica frente a efectos adversos
Antipsicóticos: Eficacia
• Los únicos fármacos con eficacia antipsicótica demostrada
• Útiles también para la agitación y otras alteraciones conductuales
• Pocos ensayos clínicos controlados con placebo
• No diferencias de eficacia entre los distintos antipsicóticos
• Diferencias en efectos secundarios
• Antipsicóticos atípicos: menos síntomas extrapiramidales
Antipsicóticos: Toxicidad (1)
• Antipsicóticos clásicos:– “incisivos”:
• más síntomas extrapiramidales: ¡acatisia!
• ¿correctores anticolinérgicos?
– “sedantes”:• más efectos sedantes e hipotensión: ¡caídas!
• más efectos anticolinérgicos: ¡confusión!
Antipsicóticos: Toxicidad (y 2)
• Antipsicóticos atípicos:– risperidona:
• a dosis bajas (<2 mg/día) menor tasa de SEP– olanzapina:
• escasos SEP pero mayor sedación– quetiapina:
• escasos SEP pero más hipotensión y sedación– clozapina:
• uso restringido• utilidad en DAEP y DCLD
Antipsicóticos: Elección
• Eficacia similar
• Decisión en función de efectos secundarios
• Primera elección: antipsicóticos atípicos
• Formas parenterales (AP clásicos):– en casos de urgencia (agitación, agresividad)– cuando no es posible la vía oral– formas depot: escasa utilidad, más riesgos
Antipsicóticos: Dosificación
• Haloperidol 0’5 mg/día
• Tioridacina 10-25 mg/día
• Risperidona 0’5-1’0 mg/día
• Olanzapina 2’5-5 mg/día
• Clozapina 12’5 mg/día
• Haloperidol 2-5 mg/día
• Tioridacina 50-100 mg/día
• Risperidona 4-6 mg/día
• Olanzapina 5-10 mg/día
• Clozapina 75-100 mg/día
Dosis inicial Dosis máxima
•En general en una sola toma nocturna (t1/2>24 h)
•Puede repartirse la dosis en 2-3 tomas/día
Benzodiacepinas (1)
• Eficacia (para la agitación) superior a placebo pero menor que los antipsicóticos
• Más eficaces si hay síntomas de ansiedad• Efectos adversos:
– sedación excesiva: ¡caídas!
– ataxia: ¡caídas!
– confusión, delirium
– problemas de memoria
– reacciones paradójicas (aumento de la agitación)
Benzodiacepinas (y 2)
• Preferibles las BZD de semivida corta• A la menor dosis y el menor tiempo posibles• Mejor si carecen de metabolismo hepático:
– loracepam (0’5-1’0 cada 4-6 h)
– oxacepam (7’5-15’0 mg/día en varias tomas)
– alprazolam (0’25-1’5 mg/día en dos tomas)
• Las BZD de semivida larga en administración repetida se asocian a un mayor riesgo de caídas
Anticonvulsivantes (1)
• Eficacia de la CBZ y el VPA en la agitación, la labilidad emocional y la irritabilidad
• Toxicidad:– CBZ:
• somnolencia, ataxia, confusión• SIADH, leucopenia, aumento de transaminasas
– VPA:• ataxia, molestias GI• toxicidad medular o hepática
Es conveniente la monitorización del hemograma y la función hepática
Anticonvulsivantes (y 2)
• VPA:
– Inicio: 125-250 mg/día
– En 2-3 tomas al día
– Habitual: 400-600 mg/día
– Niveles: 50-100 ng/mL
• CBZ:
– Inicio: 100 mg/día
– En 2-4 tomas al día
– Habitual: 200-300 mg/día
– Niveles: 8-12 ng/mL
Otras sustancias
• Antidepresivos:– Trazodona 50-300 mg/día– ISRS
• Ansiolíticos no BZD:– Buspirona 5-60 mg/día– Betabloqueantes (propranolol) 10-100 mg /día
• Litio• Anticolinesterásicos• Nuevos anticonvulsivantes (gabapentina)
Tratamiento farmacológico de la depresión
en los pacientes con demencia
Principios generales
• Relativamente frecuente en fases iniciales
• Diagnóstico complejo:– “demencia + depresión” ó pseudodemencia
• Evaluar causas médicas o farmacológicas
• Valorar la presencia de ideas de suicidio
• Utilidad del tratamiento aunque no alcancen una gravedad “mayor”
Antidepresivos: Eficacia
• Escasos estudios controlados
• Buena experiencia clínica
• Solapamiento de síntomas: ¿resultados?
• Todos los AD tienen una eficacia similar
• Diferencias claras en efectos secundarios
• Primera elección: ISRS
Antidepresivos: Toxicidad (1)
• Tricíclicos:– efectos anticolinérgicos:
• centrales: confusión, delirium
• periférifos: retención de orina, estreñimiento, etc.
– efectos cardiovasculares:• hipotensión
• alteraciones de la conducción cardíaca
– efectos antihistamínicos (sedación)
Menos problemas con nortriptilina y lofepramina
Antidepresivos: Toxicidad (2)
• IMAOs:– “clásicos”:
• necesidad de dieta específica
• riesgo de interacciones farmacológicas
– RIMA
Prácticamente descartados en los pacientes con demencia
Antidepresivos: Toxicidad (3)
• ISRS:– ausencia de efectos anticolinérgicos y cardiovasculares
– efectos adversos:• gastrointestinales
• ansiedad, agitación, insomnio
• disfunción sexual
– posibles efectos extrapiramidales
– vigilar las interacciones farmacológicas
De elección en los pacientes con depresión y demencia (salvo DAEP)
Antidepresivos: Toxicidad (y 4)
• Nuevos antidepresivos:– Venlafaxina– Reboxetina
• Antidepresivos atípicos:– Mianserina– Mirtazapina– Trazodona– Nefazodona
Antidepresivos: Posología
• ISRS:– fluoxetina 20 mg/día– citalopram* 20-30 mg/día– paroxetina 20-40 mg/día
• Tricíclicos:– nortriptilina* 100-150 mg/día– lofepramina 70-140 mg/día
Terapia electroconvulsiva
• Utilidad:– en casos de depresión resistente– si hay clínica psicótica asociada– cuando no se tolera en tratamiento AD
• Problemas:– mayor riesgo cognitivo– enfermedades somáticas asociadas
Tratamiento farmacológico de los trastornos del sueño
Principios generales
• Frecuentes en todas las demencias
• Causan un importante estrés en el entorno
• Revisar las medidas higiénicas del sueño
• Evaluar la necesidad de tratamiento frente al riesgo de efectos adversos
Hipnóticos (1)
• Benzodiacepinas:– BZD de semivida larga:
• más sedación diurna, más incontinencia
– BZD de semivida corta:• más efecto cognitivo (amnesia anterógrada)
• Otras sustancias:– zolpidem, zopiclona– clormetiazol
Hipnóticos (y 2)
• Antipsicóticos:– a dosis bajas– sobre todo si se asocia a agitación o confusión
• Antidepresivos sedantes:– evitar efectos anticolinérgicos:
• trazodona, mianserina
• Antihistamínicos
Tratamiento no farmacológico de los síntomas no cognitivos de las
demencias
Técnicas de modificación de conducta
• Se orientan a la resolución de problemas concretos
• Actúan sobre los antecedentes o las consecuencias de las conductas “problema”
• Necesitan definir claramente la conducta a modificar y los factores relacionados con ella
• Los progresos obtenidos en una circunstancia o lugar deben generalizarse
• Exige perseverancia pues el avance puede ser muy lento
• Realizar registros detallados para evaluar los cambios
Problemas abordables mediante técnicas de modificación de conducta
• Vagabundeo• Trastornos del sueño• Incontinencia y otros problemas miccionales• Reacciones catastróficas• Problemas de alimentación, aseo y baño• Dificultades de comunicación• Apatía• Conductas sexuales inapropiadas
Abordajes estructurados(aproximaciones positivas al cuidado)
• Orientación en la realidad
• Validación afectiva
• Reminiscencia
• Psicomotricidad
Orientación en la realidad
• Trata de aumentar las referencias de la realidad (tiempo, espacio, personas)
• Individualmente o en grupos pequeños• Utiliza todo tipo de lenguajes (carteles, dibujos, mensajes
verbales)• Busca reducir la ansiedad asociada a la desorientación• Resultados desiguales
Validación afectiva
• Busca mejorar la capacidad de empatía del cuidador hacia el enfermo
• Trabaja con lenguaje verbal y no verbal
• Intenta evitar las reacciones emocionales negativas ante los problemas del enfermo
Reminiscencia
• Aprovecha la relativa preservación de la memoria remota para favorecer el contacto social
• Trabaja con hechos históricos comunes a otros enfermos o con material biográfico
• Se ayuda de cualquier tipo de material (imágenes, grabaciones)
• Busca reconstruir la idea de continuidad vital
Psicomotricidad
• Utiliza el cuerpo y el movimiento como medio de expresión emocional
• Especialmente en fases iniciales de la demencia
• Posibilidad de apoyo musical
• Técnicas activas o pasivas
• Individual, en grupo o combinado