tratamiento de la tuberculosis farmacosensible clase 27 junio
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TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS FÁRMACOSENSIBLE
Sofía Sánchez
Residente de Neumonología.
MEDICAMENTOS DISPONIBLES
• isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E) rifabutina
I - Drogas de primera línea
orales
• kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm) estreptomicina (Sm).
II - Drogas inyectables • Levofloxacina (Lfx),
moxifloxacina (Mfx), gatifloxacina (Gfx).
III –Fluoroquinolonas
• Cicloserina(Cs)/terizidona(Tz),
• etionamida(Eto)/protionamida(Pt),
• ácido p-amino salicílico (PAS).
IV - Drogas de segunda línea
orales
• clofazimina, linezolid, amoxicilina-clavulánico, imipenem/cilastatina, isoniacida en altas dosis (15-20 mg/kg/día), tioacetazona, claritromicina
V – Miscelánea:
MEDICAMENTOS DISPONIBLES
(HR): 150 mg de H y 300 mg de R
(HRZE): H: 75 mg, R: 150 mg, Z: 400 mg y E:
275 mg.
(RIFATER): H: 75 mg, R: 150 mg y Z: 400 mg.
MEDICAMENTOS DISPONIBLES
TUBERCULOSIS FÁRMACOSENSIBLE
Esquemas alternativos34:
• Sin H: 2 REZS / 7 RE (9-12 meses según extensión lesional).
• Sin R: 2 HEZS / 10 HE (12 meses)
• Sin Z: 2 HRES / 7 HR (9 meses)
• Sin E: 2 HRZS / 4 HR (6 meses)
Fármaco Dosis Presentación
Reacciones adversas
ISONIACIDA (H)
Diaria: 5 mg/kg/d Dosis máxima: 300mg/d
Trisemanal 10 mg/kg/d Máximo 600 mg/toma
Comp. de 100 y300 mg
Hepatitis tóxicaNeuropatía periférica.Convulsiones.Síndrome seudo lúpico.Reacciones de hipersensibilidad.Acné.
TUBERCULOSIS FÁRMACOSENSIBLE
Fármaco Dosis Presentación Reacciones adversas
Rifampicina(R)
Diaria10 mg/kg/d (600mg/d)
En pacientes de < de 50 kg:450 mg
Trisemanal10 mg/kg/d
Capsulas 300 mgJarabe 20 mg/ml(5 ml = 100 mg)
Intolerancia gástrica.Hipersensibilidad cutánea.Hepatitis tóxica.
Reacciones inmunológicas.Leve: síndrome seudo gripal
Graves: PTT, trombocitopenia.Anemia hemolítica. IRA. Interacciones farmacológicas.Coloración naranja de fluidos corporales.
TUBERCULOSIS FÁRMACOSENSIBLE
Fármaco Dosis Presentación Reacciones adversas
Pirazinamida(Z)
Diaria25-30 mg/kg/dDosis máxima:2 g/día
Comp. de 250mg y 500 mg
Hepatitis tóxica.Trastornos gastrointestinales.Artritis gotosa.Hiperuricemia asintomática.Rash por hipersensibilidad.Dermatitis fotosensible.
TUBERCULOSIS FÁRMACOSENSIBLE
Fármaco Dosis Presentación
Reacciones adversas
Etambutol(E)
Diaria15-20 mg/kg/d
Comp. 400 mg Neuritis óptica retrobulbar.Reacciones cutáneas de hipersensibilidad.Alopecía.
TUBERCULOSIS FÁRMACOSENSIBLE
Fármaco Dosis Presentación
Reacciones adversas
Estreptomicina(S)
Diaria15 mg/kg/dDosis máxima:1000 mgEn >de 65anos 10 g/kg/díaDosis máxima:750 mg/día
Ampollas 1 gr Ototoxícidad (disturbios vestibulares y acústicos). Nefrotoxicidad.Neurotoxicidad (parestesias peribucales)
Contraindicaciones: embarazo, deterioro del nervio auditivo, miastenia gravis e hipersensibilidad conocida.Relativa: insuficiencia renal grave.
TUBERCULOSIS FÁRMACOSENSIBLE
RAFAS
Reacciones cutáneas
Intolerancia digestiva
DRESS
Paciente VIH/SIDA
Polineuropatía
Toxicidad hepática
El esquema de tratamiento está constituido por latriple asociación bactericida compuesta por H, Ry Z. Se agrega un cuarto fármaco E o S.
Uso de corticoides:
Están indicados en la pericarditis y en la meningitis. Serecomienda una dosis de meprednisona 0,5 a 1 mg/kg/d por 30días.
En la meningitis TB se ha demostrado que el uso inicial decorticoides disminuye la mortalidad, no así las secuelas de laenfermedad
consolidación
• Reducción/recaídas• 120 tomas • 2 drogas • 4 meses
Intensiva o esterilizante
• Eliminación y conversión • 60 tomas • 4 drogas• 2 meses
Donde tratar
En la mayoría de los casos, se puede tratar en
forma ambulatoria en el primer nivel de atención.
• Tratamiento directamente observado (TDO).
• Tratamiento autoadministrado.
¿QUÉ DERIVAMOS?
Difícil Dx
Reacciones adversas mayores
Resistencia a fármacos
Fracaso de tto
Formas graves
Comorbilidades
Caso nuevo
Previamente tratado
Recaída
TB resistente
Fracaso
Abandono
Previamente tratado: solicitar cultivo y antibiograma al inicio del tratamiento.
Comenzar un régimen para TB MDR empírico, que se ajustara al conocer
los resultados de la prueba de sensibilidad.
Multiresistente FracasoRecaída o Abandono
2HRZE/4HR, hasta tener el resultado
del cultivo y antibiograma.
Seguimiento clínico
Estudio radiológico
Control bacteriológico
CONTROL DEL TRATAMIENTO
CONTROL DEL TRATAMIENTO
Caso nuevo
Baciloscopía positiva
Finalizando 2 y 4 mes
6 mes o al fin del Tto
Baciloscopía negativa
Final del 2 mes
Si Baciloscopía de inicio y 2
mes negativo no repetir
Cas0 previamente tratado
Baciloscopía, cultivo y prueba de sensibilidad al
inicio.
Baciloscopía al final del 2do mes y
4to mes.
Baciloscopía y cultivo al final del 6to mes o final del
tratamiento.
CONTROL DEL TRATAMIENTO
CASO SOSPECHOSO DE TB
• Evaluar los contactos
• Indicar quimioprofilaxis (tratamiento de la infección tuberculosa latente).
• Isoniacida 5 mg/k/día en adultos (máximo 300 mg/día) en una sola toma diaria durante 6 Meses.