tratamiento de la hipertensión
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«Pre hipertensión» Antecedente que le permite
al profesional de salud, aumentar la educación para
la prevención.
Jnc-7
European Society of Hypertension (ESH)
y European Society of Cardiology (ESC)
PATOGÉNESIS DE LA HIPERTENSIÓN ESENCIAL
FACTORES AMBIENTAL
ES
INFLUENCIAS
GENÉTICAS
Defectos en la hemostasia renal de
sodio
Vasoconstricción funcional
Defectos en la estructura y el crecimiento del
musculo liso vascular
Excreción inadecuada de sodio
Retención de sal y agua
↑plasma y volumen de LEC
↑GASTO CARDIACO
↑Reactividad vascular
↑ Grosor de la pared vascular
↑RESISTENCIA PERIFÉRICA
HIPERTENSION
Hip
ert
ensi
ón
↑Poscarga
Disfunción sistólica
Hipertrofia del VI
Disfunción Diastólica
Insuficiencia Cardiaca
↑Demanda miocárdica de
O2
Isquemia de miocardio
Daño arterial
Ateroesclerosis
Vasos coronarios
Menor aporte miocárdico
Vasos cerebrales
Apoplejía isquémica
Aorta Aneurisma y disección
Paredes debilitadas
Vasos cerebrales
Apoplejía hemorrágica
Vasos renales Nefroseclerosis e insuficiencia
Vasos oftálmicos Retinopatía
PRESIÓN
ARTERIAL
RESISTENCIA PERIFÉRICA
GASTO CARDIAC
O
F.C x V.E.
VOLUMEN SANGUÍNEO• Sodio• Mineralocorticoides• PAP
FACTORES HUMORALES
Constrictores• Angiotensina II• Catecolaminas• Tromboxano• Leucotrienos• Endotelina
Dilatadores• Prostaglandina
s• Quininas• NO
FACTORES NEURONALES
Constrictores Alfa-adrenérgicos
Dilatadores beta-adrenergicos
Factores locales• pH• Hipoxi
a
DIURÉTICOS DE ASA
RAGH: tienen mayor eficacia en porciones mas distales «TECHO ALTO»25%
CARGA DE Na+
CANALES CLC-Kb
CANALES ROMK
Voltaje de la membrana apical esta determinado por el equilibrio K: HIPERPOLARIZADOVoltaje de la membrana basal esta determinado por el equilibrio Cl: DESPOLARIZACIÓN
∆= 10mV
TRANSPORTADOR ENCC2/ NKCC2/ BSC1
Incrementa la excreción de Na y Cl
Por falta de diferencial potencial : Ca y Mg↓
Bloquean la capacidad del riñón para excretar orina concentrada
Bloquean la retroalimentación tubulo-glomerular, ya que no puede detectar concentraciones de Na Cl bajas
• Furosemida: bloquea la actividad de AC aumenta la excreción de bicarbonato
• Incrementa la capacitancia de las venas periféricas
• Disminuye la presión diastólica del VI
MECANISMO DE ACCIÓN
Edema pulmonar agudo
Insuficiencia cardiaca congestiva
Hipertensión
Edemas masivos que producen enfermedades renales
Edema y ascitis que produce las cirrosis hepática
Nutriereis masiva y nociva para el tratamiento HTA-
Efectos adversos.
EFECTOS ADVERSOS
El empleo excesivo puede causar agotamiento grave de Na+ hiponatremia hipotensión
Excreción de K+/ H+: hipopotasemia arritmias
En primeras etapas, hay excreción de acido úrico GOTA
↑LDL ↓HDL
OTOTOXICIDADMas prevalente con el uso de acido etacrinico (IV)Acufenos, alteraciones auditivas, sordera, vértigo y sensación de llenura de oídos.
TIAZIDAS
Lugar de acción secundario TCPCANAL ENCCL/ TSC
5%CARGA DE Na+
• Incrementan la excreción de Na y Cl
• Incrementa la excreción de K e H• Administración aguda: disminuye
la excreción de acido úrico • Estimulan la vasodilatación (in
vitro)
De acción corta6-12h
De acción intermedia 18-24h
De acción prologada+24h
BenzotiazidaClororiazidaHidroclorotiazida
HidroflumetiazidaCiclotiazidaClopamidaQuinetazona
Indapamida (-36)Metolazona (-48)Clortalidona (-72)
EFECTOS ADVERSOS• Disfunción eréctil • Hipopotasemia arritmias• Disminuyen la tolerancia a la
glucosa (menor secreción de insulina)
• Aumenta el colesterol, Tg, LDL
Insuficiencia cardiaca congestiva
Cirrosis hepática
Síndrome nefrótico
BLOQUEADORES DEL CANAL ENAC
• Hay una diferencia de potencial de la membrana apical y basal fuerza impulsora para la secreción de K (ROMK)
• ↑ Na en lumen: aumenta la diferencia incremento de la excreción de K
Voltaje -
Incremento de la excreción de protones alcalosis metabólica
AHORRADORES DE POTASIO
Metabolito activo4-hidroxitriamtireno
EFECTO ADVERSO• Hiperpotasemia• Uso crónico:
megaloblastocis (déficit de acido fólico)
• Triamtereno: nauseas, vómitos, calambres y mareos
• Amilorida: nauseas, vómitos y cefalea
Triamtereno/hidroclorotiazida Amilorida/hidroclorotiazida
ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA 1. Activación de canales Na2. Eliminación de canales ENaC
de la membrana basal3. Síntesis de novo de canales de
Na 4. Activación de la bomba
Na/K5. Redistribución de la bomba
Na/K6. Síntesis de novo de la
bomba Na/K7. Aumento de la permeabilidad
de las uniones intercelulares8. Incremento de la producción
de ATP• Aumento del transporte Na- Cl• Incrementa el voltaje -• Mayor fuerza para la secreción de
K y H
HTA resistente por aldosteronismo primario
HTA en pacientes con cirrosis
RESERPINA
MECANISMO DE ACCIÓN MOLECULAR • Inhibe el transportador de
catecolaminas adrenérgico VMTA2
MECANISMO DE ACCIÓN CELULAR• Reducción de catecolaminas en el
interior de vesículas
MECANISMO DE ACCIÓN TISULAR • DIRECTO: disminución de la
liberación de noradrenalina• INDIRECTO: ↓GC ↓ RVP
ALCALOIDE Rauwlofia sepentina
EFECTOS ADVERSOS• Depresión psicótica • Incapacidad para concentrarse • Sedación
DOSISMenor 0.25 mgComienza 0.1 mg
ANTAGONISTAS MIXTOS ANTAGONISTAS BETA-1
3° GENERACIÓN+ PROPIEDAD
LABETALOL (4:1)• Bloqueo selectivo de alfa-1• Bloqueo de receptores β1-β2• Agonistas parcial β2• Inhibe la receptación de catecolaminas
VASODILATACIÓN
↓ RVP
• VÍA ORAL: HTA • VÍA IV: CRISIS
HIPERTENSIVA *embarazos (no cruza BP)
CARVEDILOL (10:1)
• Antagonista selectivo β1 (dextro)• Producción de oxido nítrico (levo)• No afecta lípidos séricos• Aumenta la sensibilidad de la insulina
Metabolismo hepático por CYP 2D6
• Bloquea receptores β1-β2-α1• Efectos antioxidantes y
antiinflamatorios
NEVIVOLOL
• Se fija a especies reactivas de oxigeno ROS
• Evita la oxidación LDL • Inhibe la hipertrofia por sobrecarga• Inhibe la activación de neutrófilos
Metabolismo hepático por CYP 2D6- 2C9Uso: HTA, ICC, Disfuncion VI después de IM
ANTAGONISTAS ALFA-1
• Dilatación de arteriolas ↓RVP• Modifican niveles plasmáticos de colesterol ↓LDL
↓VLDL ↑HDL• Disminuye la resistencia a la expulsión de orina en
pacientes BPH Relajación musculo liso (alfa1A)
EFECTOS
EFECTOS ADVERS
OS
• Efecto de primera dosis: Hipotensión postural y sincope
• Dozacina es el único fármaco contra la HTA que incrementa el riesgo de sufrir ICC
USOS• Hipertensión• Insuficiencia cardiaca congestiva (disminuye la
precarga y postcarga incrementa el GC disminuye la congestión
• Hiperplasia prostática benigna : hay una obstrucción para orinas, incrementa la frecuencia de micción
PRÓSTATA • Tiene receptores alfa-1ª (específicos)• Fármacos tienen afinidad por el receptor y no
tienen efecto comprobado para la HTA• Alfuzosina • Tamsulosina
PRAZOSINA
DOXAZOSINA
TERAZOINA
• Afinidad 1000: 1 (α1-α2)• Se une a la glicoproteína acida alfa-1• La dosis inicial debe administrarse con la persona en
decúbito por lo menos mas 3+ horas • Inhibidor de la fosfodiesterasa
• Menos potente• Mas soluble y de acción prologada• Eficaz para la BPH y HTA
Duración de acción7-10h
Duración de acción18h
Duración de acción36h
Metabolitos se eliminan por heces
ANTAGONISTAS BETA
SON EL SEGUNDO GRUPO DESPUÉS DE LOS DIURÉTICOS PARA EL TRATAMIENTO HTA Mecanismo de acción • Molecular: antagonistas competitivo por
receptores β• Reducen el tono simpático y la
producción de renina
PINDOLOL: AGONISTA PARCIAL DE β• El resultado de su administración
depende en gran medida del grado de activaciónsimpática en ese momento y en cada sistema concreto.
• En situaciones de baja actividad simpática, observarse incremento en el gasto cardíaco,
• Condiciones de ejercicio submáximo, serían sólo ligeramente menos efectivos que el propranolol, reduciendo la frecuencia cardíaca
• Elevan la concentración de VLDL
• .
ANTAGONISTAS SELECTIVOS B1
• Siguientes ventajas: 1. Reducir la actividad
cardíaca con dosis que no alteran el tono bronquial, vascular o uterino
2. No interferir en el metabolismo de los hidratos de carbono
3. Mantener o ampliar la eficacia hipotensora al no bloquear la acción vasodilatadora
• Sin embargo, el concepto de cardioselectividad es relativo, porque si las dosis se elevan suficientemente, el fármaco se combina con ambos tipos de receptores.
CARDIOSELECTIVOS
AGONISTAS ALFA-2
Fármacos que estimulan el subtipo afa-2A presente en el tronco encéfalo disminuye la corriente simpática de salida desde SNC
En posición erecta (mayor tono simpático en los vasos) ↓GC ↓RVP
CLONIDINA- GUANABEZ- GUANFACINA
Agonistas β2
Antagonistas β
CLONIDINA
Usos terapéuticos Tratamiento contra la hipertensión
Diarrea en diabéticos con neuropatía
Disminuir el síndrome de abstinencia en adictos
Aplicación transdermica: reduce la incidencia de bochornos en la
menopausia
• Xerotomia• Sedación • Disfunción sexual• 15-20% dermatitis (por uso
transdermico)
TOXICIDAD Y EFECTOS
ADVERSOS
EFECTOS FARMACOLÓGICOS
α2 • Goteo IV: incremento aguda de la PA que luego provoca una respuesta hipotensora prolongada
• VO: no hay rpta hipertensora
• TGI: incremente la absorción NaCl e inhibe la secreción de HCO3
METILDOPA
Un profármaco metabolizado en el cerebro
Metabolito activo: α metil-noradrenalina (x DOPA descarboxilasa)
Es almacenada en las vesículas en vez de la NA y es liberada
Es agonista de los receptores alfa-2 pero no tiene actividad intrínseca
Inhibe la corriente neuronal adrenérgica que provienen del TE
USO TERAPÉUTICOHTA en embarazadas, inocuidad en la madre y feto
MECANISMO DE ACCIÓN
LA CONTRACCIÓN DEL MUSCULO LISO VASCULAR IMPLICA:1. Los canales de Ca
dependientes del voltaje se abren por despolarización de la membrana
2. Las contracción inducida por agonistas sin despolarizar la membrana es consecuencia de Gq PLCIP3Ca
3. Conductos de Ca ligados a receptor
VASOCONSTRICCIÓN
EFECTO ADVERSOLa inhibición de la contracción del esfínter gastroesofágico REFLUJO
Sensor del voltaje
Fosforilacion por cinasas
Verapamilo (IV6)
Diltiazem
III-IV
NifedipinaAmlodipinaFelodipin
aNicarpidin
a
+++ +++
• Angina de esfuerzo e inestable • Infarto de miocardio• HTA grupos en los que hay déficit
de renina (ancianos y negros)• Trastornos agudos de la HTA
sistólica aislada
Uso terapéuti
co
En células yuxtaglomerulares granulares ubicadas en las paredes de las arteriolas aferentes.
La prorrerina es activada por proteólisis por la proconvertasa I que eliminan 43 aa RENINA
La semivida de la renina es de 15 min. 3 vías que regulan
la liberación de renina
Activación de barorreptores
de presión alta
El incremento de presión e los
vasos preglomerulare
s
Aumento de la reabsorción de
NACl en los túbulos
proximales
RENINA
Se sintetiza y secreta de manera continua en el hígado
Su síntesis es estimulada por la inflamación, insulina, estrógenos, glucocorticoides, hormona tiorides, angiotensina II DURANTE EL EMBARAZO AUMENTA EN ANGIOTENSINÓGENO POR EL INCREMENTO DE ESTRÓGENO.
ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
• Se encuentra unida a la membrana en la cara luminal de células endoteliales de todo el sistema vascular.
Péptidos de Angiotensina
• Angiotensina III: efecto de la aminopeptidasa sobre angiotensina II, amabas son igual de potentes en estimulación de la secreción de aldosterona
• Pero la angiotensina III solo tiene 10 % de potencia para aumentar la presión arterial
ANGIOTENSINOGENO
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA: RECEPTORES
Receptor de pro renina Receptor de angiotensina
Una vez unido la pro renina activada cataliza la conversión de angiotensinógeno a angiotensina I.PRR abunda en el corazón, encéfalo, ojos, glándulas suprarrenales, placenta ,tejido adiposo , hígado.
AT1 y AT2
Casi todos los efectos mediados por angiotensinógeno II son mediados por el receptorAT1
AT2 distribuido en tejidos fetales, aun no se conoce su importancia funcional
INHIBIDORES DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
INHIBIDORES DE LA ECA
Estos incrementan las concentraciones de bradicinina y esta ultima estimula la síntesis de prostaglandina , contribuyendo ala inhibición de la ECA.
•Captoprilo•Por vía oral , se absorbe con rapidez ,biodisponibilidad de 75%, su biodisponibilidad se reduce con la ingesta de alimentos. Se elimina con rapidez
Fármacos que contienen sulfhidrilo
•Enalaprilo es un profármaco que sufre hidrólisis por esterasas en hígado para producir ENALAPRILATO
•Enalaprilo , se absorbe por vía oral, biodisponibilidad de 60%(no se reduce con alimentos) semivida de 11 horas
•Enalaprilato aplicación intravenosa
Fármacos que contienen dicarboxilo
•fosinoprilo•Grupo fosfinato, profármaco que por esterasas hepáticas se transforma fosinoprilato .Se absorbe con lentitud y de modo incompleto(36%),los alientos disminuyen la velocidad.
Fármacos que contienen
fosforo
INHIBIDORES DE LA ECA EN HIPERTENSIÓN
Disminuye la resistencia vascular periférica Reduce las presiones arteriales media, diastólica,
sistólica en diversos estados de hipertensión excepto cuando se debe a aldosteronismo primario
Disminución a largo plazo de la presión arterial en hipertensos tratados con inhibidores de la ECA desviación hacia la izquierda de la curva presión renal-natriuresis y decremento de la resistencia vascular periférica
Causan dilatación arterial general reducen la presión sistólica
El 90% de los hipertensos leves a moderados , se controla con la combinación de IECA y un bloqueador de los conductos de Ca ,un antagonista de los receptores beta o un diurético.
ANTAGONISTAS NO PEPTÍDICOS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II
Se ligan al receptor AT1 con gran afinidad y muestra mayor selectividad que por AT2
La unión a ARB al receptor AT1 es competitiva pero su inhibición es máxima.
ARB inhibe de manera potente y selectiva a la ANGIOTENSINA II
• Contracción del músculo de fibra lisa de vasos
• Respuestas presoras rápidas y lentas
• Liberación de vasopresina
• Secreción de aldosterona• Liberación de
catecolaminas suprarrenales
• Intensificación del tono simpático
• Hipertrofia hiperplasia de células
INHIBE
¿TIENEN LOS ARB EFICACIA TERAPÉUTICA EQUIVALENTE A LOS INHIBIDORES DE ECA?
Los ARB disminuyen la activación de lso receptores AT1 con mayor eficacia que los inhibidores de la ECA
Los ARB permiten la activación de los receptores AT2
Los inhibidores de ECA incrementan los niveles de diversos sustratos de ECA
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA
Aliskireno único aprobado para su uso Compuesto no peptídico, inhibidor
competente de la renina, tiene una afinidad 10 000 veces superior a la renina.
Disminuye la presión arterial ,reduce la actividad dela renina plasmática y concentraciones de angiotensina I y II
Incrementa la concentración de renina plasmática por la perdida de retroalimentación de angiotensina II
Se recomienda solo una dosis de 300mg por día. Su biodisponibilidad es baja pero su gran afinidad y potencia compensan, unión a proteínas plasmáticas de 50%.Alimentos ricos en grasas disminuyen su absorciónSe elimina en mayor parte en las hecesUsado ancianos, personas con hepatopatías e insuficiencia renal ,así como en personas con diabetes tipo 2 COMBINACION CON HIDROCLOROTIAZIDA
HIDRALAZINA
Relaja directamente el musculo liso de arteriolas Disminución en las concentraciones de calcio intracelular Su acción se acompaña de estimulación potente del sistema
nervioso simpático el cual antagoniza todos los efectos antihipertensivos de la hidralazina
Absorción vías GI , su biodisponibilidad es muy baja .Es N-acetilado en el intestino y en el hígado con una semivida de 1 horaLa hidralazina se combina rápidamente con cetoácidos alfa circulantes para formar hidrazonas principal metabolito del plasma hidralazina ácido pirúvico hidrazona
Utilizado en pacientes hipertensos graves.Tratamiento en emergencias de pacientes embarazadas
FÁRMACOS QUE ABREN EL CONDUCTO DE K :MINOXIDIL
Vasodilatación arteriolar ,incrementa el flujo sanguíneo a la piel ,musculo estriado , tubo digestivo y el corazón
Aumento del gasto cardíaco factor determinante acción del minoxidil en la resistencia vascular periférica para incrementar el retorno venoso
Minoxidil es un estimulante de la secreción de renina
EFE
CTO
S
AD
VER
SO
S RETENCION DE AGUA Y SODIO
ACTIVACION DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO
MEDIADA POR BARORRECEPTORES
HIPERTRICOSIS
NITROPRUSIATO SÓDICO
Nitrovasodilatador que actúa al liberar NO y este último a su vez activa la vía guanililcilasa – GMPcíclico -PKG vasodilatación
Dilata arteriolas y vénulas Absorción molécula inestable que se
descompone en un ambiente fuertemente alcalino, su efecto hipotensor se produce al término de 2 minutos
Es por esto que es utilizado para emergencias hiepertensivas , se utiliza para inducir la hipotensión controlada durante la anestesia