Tratamiento de la Diabetes 2012 ¿Algo realmente nuevo?

Gloria López StewartSantiago, marzo 2012

Temas para analizar

• ¿Por qué tratar la hiperglicemia y factores asociados?

• Enfoque terapéutico actual de la Diabetes

• ¿Nuevas armas terapéuticas?• Aplicabilidad en la práctica clínica• Conclusiones

Complicaciones microvasculares

Infarto del miocardio

HbA1c

37%

14%

¿Por qué?:La disminución de la HbA1c reduce el riesgo de complicaciones

Muertes relacionados con diabetes

21%

1%

Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.

No sólo glicemia: Reducción de Complicaciones Crónicas en UKPDS y

STENO2

Adaptado de: UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-853UKPDS 38. British Med J 1998; 317:703-713Gæde P.: N Eng J Med 2003; 348:383-393

UKPDS: Control glicémico (Hb A1c < 7%)

UKPDS 38: Control Glicemia y PA

Steno 2: Control intensivo multifactorial Glicemia, PA, Lípidos, . Microalbuminuria I I I I I I

0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2

Terapia intensiva R R

Microangiopatía Macroangiopatía

Glucosa(mg/dl)

50 –

100 –

150 –

200 –

250 –

300 –

350 –

0 –

50 –

100 –

150 –

200 –

250 –

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30Años con diabetes

Adaptada de Burger HG, et al. 2001. Diabetes Mellitus, Carbohydrate Metabolism, and Lipid Disorders. In Endocrinology. 4th ed. Editado por LJ DeGroot y JL Jameson. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 2001.

Originalmente publicado en Type 2 Diabetes BASICS. Centro Internacional de Diabetes, Minneapolis, 2000.

función relativa

(%)

Glucosa en ayuno

Obesidad Prediabetes Diabetes Hiperglucemia no controlada

Resistencia a insulina

Historia Natural de la Diabetes Tipo2

Glucosa postprandial

Secreción insulinaDiagnósticoclínico

Llegamos tarde: Complicaciones al diagnóstico de la Diabetes 2.

UKPDSComplicación Prevalencia ( % )

Retinopatía 21

ECG Anormal 18

Otra complicación Macrovascular 9

Ausencia de Pulsos o Pie Isquémico

14

Reflejos alterados y/o ausencia de Sensibilidad Vibratoria 7

50% de los Pacientes tenían alguna forma de complicación al diagnóstico.

Las Metas del tratamiento se fundamentan en la evidencia de los

beneficios del control• Hemoglobina glicosilada A1C <7%• Glucosa capilar de ayuno entre 70

y130;PP<180 • Colesterol total<200; HDL>40; TG<150;

LDL<100; Casos con RCV muy elevado<70• Presión arterial <130/80• Disminución de peso si es necesario• Actividad física: al menos 150minutos

semanales• Cese del hábito de fumar• Calidad de vida: Prevención y detección

precoz de complicaciones y su tratamiento oportuno

Los objetivos del tratamiento son similares en DM1, DM2 y otros Tipos de

DMSin embargo en DM1, el eje es la sustitución hormonal con Insulina, que es un tema complejo no resuelto. Por esa razón, nos referiremos a la forma más frecuente de DM: Tipo 2

Fisiopatología de la Diabetes tipo 2:un conjunto de defectos

Hiperglucemia Producción Hepática

de Glucosa Captación

GlucosaResistencia

Insulina=

Deterioro de laSecreción de insulina

DeficienciaInsulina=

Conjunto de defectos•Resistencia periférica a la insulina•Disfunción y n de células ,•Sobreproducción de glucosa hepática• incretinas glucagón

Resistencia Insulina• Glucolipotoxicidad

Farmacoterapia en DM2• Insulino - sensibilizadores Biguanidas (Metformina) vigente Tiazolidinedionas (Pioglitazona, Rosiglitazona) en

retirada?• Secretagogos de Insulina Sulfonilureas vigentes, riesgo hipoglicemia Meglitinides bajo impacto• Inhibidores alfa glucosidasa Acarbosa bajo impacto, mal tolerada• Incretinas GLP-1 Miméticos (Exenatide, Liraglutide) muy

vigente en USA inyectables Inhibidores DPP-4 (Sitagliptina, Vildagliptina

Saxagliptina) vigentes encontrando nicho terapéutico• Insulinas: más vigentes que nunca

INCRETINASGLP-1: regulación y acciones

Retardo del Vaciamiento

gastrico

- Glucagon

Disminuye PHG

Musculo esquelético

+Captación de Glucosa

CNS

(-)ingesta de alimento

Pancreatic islet

Tracto GI

GLP-1 Neuroendocrinas Celulas en el Ileum

Alimento

Neural innervation

GLP-180

40

0

Alimento

GLP-1+ Insulina

0 30 60 120 180 240

500

400

300

200

100

0

Insulina

Monoterapia en Diabetes: factores para una decisión

Tratamientos A1c (%) Ventajas Desventajas Estilo de vida 1 – 2 costo y ↓RCV falla al año Metformina 1.5 costo y peso neutral efectos GI y AL Insulina 1.5 - 2.5 costo, dosis ilimitada inyecciones,monitoreo hipoglicemias, peso

Sulfonilureas 1.5 costo peso e hipoglucemia

TZDs 0.5 – 1.4 mejora lípidos peso, retención de liq., ICC,frac

Inh α glucosidasa 0.5-0.8 peso neutral GI, 3v día, caros

Exenatide 0.5-1.0 pérdida de peso Inyecciones,GI, caro, poca exp

Glinidas 1-1.5 corta duración 3v día, cara Inhibidores DPP4 0.5-1 oral, 1-2dosis neutro en peso

Nathan D. et al, Diabetes Care 2006; 29:1963-72

Todas, excepto insulina, pierden efectividad en el tiempo

Hiperglicemia progresiva con monoterapia

Adaptado de UKPDS 34. Lancet 1998; 352:85465

Años de randomización

06

7

8

9

10

0 2 4 6 8 10

Hb

A1c

(%)

ConvencionalGlibenclamidaMetformina

Características de algoritmos actuales

• Inicio simultáneo de CEV y fármacos.• Asociación de fármacos de distintos

mecanismos de acción en forma precoz• Cambios oportunos, antes de que la

descompensación sea severa• Individualización del esquema y de la

meta: en pacientes ancianos y con complicaciones avanzadas evitar intensificación del tratamiento e hipoglicemias, selección de drogas más seguras y privilegiar control de otros factores

Primera línea: terapias bien validadas.

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3

Segunda línea: terapias menos validadas.

Consenso ADA / EASD 2009

Estilo de vida + metformina

Estilo de vida + metformina + insulina basal

Estilo de vida + metformina + SU

Estilo de vida + metformina + insulina intensiva

Estilo de vida + metformina + pioglitazona

Estilo de vida + metformina + agonistas GLP-1

Estilo de vida + metformina + insulina basal

Estilo de vida + metformina + pioglitazona + SU

Nathan D. et al, Diabetes Care 31:1-11, 2008

Cambios de estilo de vida (CEV) + Metformina*1 Etapa 1

3 meses

Etapa 2 HbA1c <7% HbA1c 7 - 9% HbA1c >9%

CEV + Metformina + Sulfonilureas** Alternativas: I DPP4, Tiazolidinedionas, Glinidas

No se logran metas 3-6 meses

Continuartratamiento

CEV + Metformina + Sulfonilureas*

+ Insulina NPH**nocturna

Metformina + Insulina NPH** (1-2 dosis)

Etapa 3

No se logran metas

CEV + Insulina intensiva asociada o no a Metformina

Manejo por especialista

**Alternativa: Análogos de acción prolongada

CEV + INS

Catabólico

Reevaluar

Guía Clínica DM2 .MINSAL 2010

Algoritmo MINSAL 2010

Control de la Diabetes en USA:Encuestas NHANES

NHANES III 1988-1994

NHANES 1995-2000

NHANES2001-2004

44,5* 35,8* 47,4**

Buen Control (%)

HbA1c < 7%

*Diabetes Care 2004; 27:17-20 **Diabetes Care 2008;31:81-86

ENS 2009

Dificultades • Latencia en indicación del cambio (37ms)• Descoordinación laboratorio/médico/paciente• Complicidad en mantención de la glucotoxicidad• Insuficiente dotación y capacitación del equipo

profesional• Falta de adherencia• Insuficiente tiempo asignado a tareas educativas• Inoperancia de la red de salud• Carencia de algunos fármacos y autocontrol

Objetivos del médico

Objetivos del paciente

OBJETIVOS CLINICOS

METABOLICOS

Sentirse bien

No tener hipoglicemias

Poder trabajar

Horario flexible de alimentación

No pincharse

El resultado es mejor si hay concordancia entre los objetivos del paciente y los del médico

Conclusiones• A pesar de contar con nuevos fármacos, la

multifactorialidad de la Dm impide el tratamiento etiológico y óptimo

• Las nuevas drogas como las de efecto incretina amplían el abanico de alternativas, pero no cambian sustancialmente los resultados

• Factores psicosociales y la carencia de estrategias efectivas para el cambio de conductas, conspiran en contra de la buan adherencia

Conclusiones finales• El tratamiento actual de la diabetes sigue

siendo un desafío.• Exige de un sistema organizado de control

y seguimiento y de un equipo multiprofesional

• Los mitos y creencias siguen presentes en el inconsciente colectivo

• En el caso particular del compromiso ocular el desafío es tanto para diabetólogos como oftalmólogos

• GRACIAS!