tratamiento de la adicciÓn tabÁquica en...

Elvira Pastor Molner 3º Grado de Enfermería

Julián Rosselló Llerena - Coordinador y tutor de Prácticas de Enfermería CS Illes Columbretes

TRATAMIENTO DE LA ADICCIÓN TABÁQUICA EN

ATENCIÓN PRIMARIA ELVIRA PASTOR MOLNER

3º ENFERMERIA

CARDENAL HERRERA CEU

TRATAMIENTO DE LA ADICCIÓN TABÁQUICA EN ATENCIÓN PRIMARIA ENFERMERIA

1

1-POR QUÉ ABORDAR EL CONSUMO DE TABACO DE NUESTROS PACIENTES

¿Por qué los enfermeros debemos abordar el consumo de tabaco de nuestros pacientes?

Dos razones fundamentales son las que lo justifican:

1) El consumo de tabaco es un factor de riesgo para la salud (los pacientes acuden a nosotros porque les preocupa su salud).

2) Es, además, un factor de riesgo evitable, sobre el que los profesionales podemos intervenir eficazmente.

2-INTRODUCCIÓN Consumir tabaco, especialmente por vía inhalatoria (fumarlo), presenta una alta toxicidad y una alta adictividad. Si fumar no fuera tóxico o lo fuera muy poco, sería irrelevante que fuera adictivo o no, o que estuviera muy difundido. Si fumar no fuera tan adictivo, sería relativamente irrelevante que fuera tóxico o no: Ambas características, toxicidad y adictividad, unidas a su difusión y a que los profesionales sanitarios podemos intervenir sobre el consumo, convierten al hecho de fumar en un problema de salud pública.

-La primera tarea de los profesionales sanitarios al respecto: ayudar a sus pacientes a comprender el riesgo que supone el consumo de tabaco para su salud y facilitar que se planteen la necesidad de eliminarlo si realmente les preocupa su salud (que suele ser la principal razón por la que la población contacta con los profesionales sanitarios).

-La segunda tarea de los profesionales respecto al consumo de tabaco es facilitar el proceso de cesación (aumentar las posibilidades de mantenerse abstinente a largo plazo), especialmente cuando quien que fuma solicita ayuda, lo cual suele ocurrir tras uno o varios intentos en los que no se ha conseguido una cesación mantenida.

1) Fumar es primariamente una conducta que en una gran parte de los casos presenta unos fuertes componentes adictivos.

2) Los profesionales sanitarios, en general abordan el consumo de tabaco de sus pacientes fundamentalmente porque éste es un factor de riesgo para la salud.

3) Existen intervenciones eficaces para abordar el consumo y la dependencia de las personas que fuman.

4) En una gran parte de los casos, estas intervenciones son sencillas y no requieren de gran tiempo.

5) El abordaje adecuado de un trastorno adictivo implica intentar prevenir los consumos puntuales para lo cual es imprescindible conocer qué estímulos tienden a desencadenar los deseos intensos de fumar y qué aporta la conducta de fumar.

6) Al igual que en otros trastornos adictivos, en tabaco la eficacia de los tratamientos se mide en tasas de abstinencia a largo plazo (1 año).

7) La razón de utilizar herramientas farmacológicas en el abordaje del tabaquismo es que aumentan las tasas de abstinencia a largo plazo, al igual que lo hacen otro tipo de intervenciones.


2

Enfermedades asociadas con el consumo de tabaco

Enfermedades para las que se ha establecido firmemente una asociación causal directa y en las cuales fumar es el principal factor responsable del exceso de mortalidad:

Cáncer de pulmón Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (incluido enfisema) Enfermedad vascular periférica Cáncer de laringe Cáncer de la cavidad oral (faringe) Cáncer de esófago

Enfermedades para las que se ha establecido firmemente una asociación causal directa y en las cuales fumar es uno de los factores responsables del exceso de mortalidad:

Enfermedad coronaria Accidente cerebro-vascular Aneurisma aórtico Cáncer de vejiga Cáncer de riñón Cáncer de páncreas Mortalidad perinatal

Enfermedades en las que epidemiológicamente se observa un mayor riesgo, pero en las que la naturaleza exacta de la asociación no está establecida:

Cáncer de cuello uterino Cáncer de estómago Úlcera gástrica y duodenal Neumonía Cáncer de hígado Síndrome de muerte súbita del lactante Depresión y trastorno bipolar Trastornos adictivos por otras sustancias

Enfermedades en las que se observa un exceso de mortalidad en fumadores, pero en las que la asociación se atribuye a factores de confusión:

Cirrosis hepática Suicidio Trastorno esquizofrénico

CARACTERISTICAS DE UN TRANSTORNO ADICTIVO

Es necesario: 1. Consumo regular 2. Por encima del deseado o con dificultad para controlarlo 3. Deseo o compulsión de consumir precipitado o desencadenado estímulos, internos o externos, previamente condicionados (incentivados ) al consumo

Frecuentemente puede observarse: a) Mecanismos de habituación o repetición b) Valor instrumental o funcionalidad del consumo o de la conducta (mecanismo de enfrentamiento a estados de ánimo negativo, por ejemplo) c) Sintomatología de retirada (de abstinencia)


3

PRINCIPALES ACCIONES DE LA NICOTINA

Cerebrales:

Estimulación SNC (patrón de alerta) Disminución irritabilidad Paliación síntomas abstinencia Cardiacas: Incremento de frecuencia cardiaca Incremento de la presión arterial Vasoconstricción cutánea Digestivas: Náuseas y vómitos Diarrea Hipersalivación Otras: Aumento de la tasa metabólica basal Liberación de catecolaminas y otras sustancias (glucosa, cortisol,…) Liberación de algunas hormonas hipofisarias

SÍNTOMAS MÁS FRECUENTEMENTE ASOCIADOS CON LA RETIRA DA DE NICOTINA

Irritabilidad Frustración o cólera Ansiedad Dificultad de concentración Alteraciones en el sueño (somnolencia o insomnio) Menor salivación Estreñimiento Aumento del apetito Urgencias por fumar (La aparición de deseos intensos y urgentes de consumir (craving), puede darse tras la cesación, pero no es considerada por el DSM-IV propiamente como un síntoma de abstinencia, ni en ésta ni en ninguna otra sustancia)

2- LO BÁSICO QUE SE NECESITA SABER De una manera resumida puede decirse que, ante alguien que fuma, lo que realmente nos interesa saber son dos cuestiones: 1) si quiere dejarlo; y 2) los posibles obstáculos , objetivos y subjetivos, en el proceso de cesación. Previamente debe conocerse si fuma .

-La mejor manera de saber si alguien fuma es preguntarlo. Aunque en determinadas circunstancias (embarazadas, personas con patología crónica derivada del consumo, adolescentes,…), hay quien tiende a ocultar o disminuir su consumo, en general las respuestas a esta pregunta son fidedignas. -Salvo que exista certeza de que la persona no fuma (adultos que llevan 10 años sin fumar, por ejemplo), conviene preguntar sistemáticamente por el consumo de tabaco. Preguntar acerca del consumo de tabaco en un contexto de salud aumenta las


4

posibilidades de que se realice un intento de cesación, aunque no se imparta un consejo de cesación posterior. -Dado que las personas acuden a los profesionales sanitarios porque les preocupa la propia salud, a toda persona fumadora se debe aconsejar que le convendría abandonar el consumo de tabaco. Un consejo bien dado implica hacer tomar conciencia de los riesgos que se corren con el consumo de tabaco y ayudar a mover a la acción.

¿ Quiere dejarlo?

La respuesta a esta cuestión condiciona la actuación terapéutica posterior: una respuesta negativa debería ir seguida de un consejo de cesación motivador; una respuesta positiva debería seguirse de una propuesta que facilite realizar un plan de cesación. En cualquier caso, la respuesta a esta cuestión muy frecuentemente no es un todo o nada. Por ello, un abordaje adecuado del consumo requiere conocer previamente hasta qué punto el paciente está dispuesto a cambiar la conducta y qué le lleva a ello.

Posibles obstáculos.

En teoría, pueden ser múltiples: algunos ya se han vivido como tales; otros son más bien temidos y pueden no tener base objetiva. De una manera resumida, puede decirse que lo más importante sería:

1) Descubrir qué pasó en los intentos previos: si se logró la cesación y por cuánto tiempo, cuáles cree que fueron las causas y/o los precipitantes de las recaídas, con qué facilidades o dificultades se encontró, qué cree que debería ser distinto en esta ocasión,…

La recaída, parte integrante del proceso de cesación, es una fuente de información mediante la que puede adquirirse mayor experiencia sobre estímulos insospechados (o sospechados) que precipitan el consumo, sobre la ausencia de habilidades de abordaje y manejo de situaciones, sobre sus ideas desadaptadas o irracionales al respecto. La presencia de una recaída muestra que estamos ante un trastorno adictivo y señala que: o algo estaba mal planteado y que, para el próximo intento, debe ser cambiado o reorientado; o que había elementos no detectados o no controlados, que para la próxima vez requieren una mayor profundización o control. Conviene no contentarse con un “no sé”, “me apeteció fumar” o “gané cuatro kilos”. Puede haber razones que el paciente no haya tenido en cuenta, o que no se atreve a reconocer como influyentes, que sean uno de los factores subyacentes importantes de las recaídas. Indagar en esto sirve, además, para profundizar en las ambivalencias que se manifestaron en el paciente en casos anteriores y que podrían volver a manifestarse en el futuro.

2) Analizar los temores y las expectativas respecto al proceso de cesación, los cuales, aunque no se funden en la realidad, pueden tener relevancia.

Aunque en ocasiones los temores pueden derivarse de experiencias previas a las que no supo cómo enfrentarse, más frecuentemente se derivan en experiencias ajenas referidas o filtradas selectivamente o de la falta de definición del obstáculo concreto a enfrentarse. La mera acción puede resolver los problemas. El campo de las expectativas es más sutil, ya que no siempre son del todo conscientes y porque pueden manifestarse, o derrumbarse, en fases más avanzadas del proceso de cesación.

La manera mejor y más práctica de conocer los obstáculos que alguien puede encontrar en su intento de cesación es haciendo bien la historia clínica. Algunos tests pueden servir de ayuda complementaria en este proceso.


5

DETERMINACIÓN DE LA DEPENDENCIA Las diversas guías de práctica clínica no indican que para tratar a un paciente sea necesario realizar un test de dependencia ni que el resultado de éste condicione cómo han de ser los procedimientos terapéuticos. Pese a ello, algunos siguen siendo habitualmente empleados. Entre los test de dependencia más usados está el test de Fagerström modificado (FTND).Es un instrumento sencillo, su gran ventaja y su gran limitación, y de validez contrastada; consta de 6 items (que pueden reducirse a las 2 primeras preguntas que muestran), con una puntuación máxima de 10.

¿Cuánto tiempo tarda en fumarse su primer cigarrillo desde que se levanta por las mañanas?

< 5 minutos

6-30 minutos

31-60 minutos

> 60 minutos

3

2

1

0

2) ¿Cuántos cigarrillos fuma cada día? > 30

21-30

11-20

< 11

3

2

1

0

3) ¿A qué cigarrillo le costaría más renunciar? El primero

Otros

1

0

4) ¿Encuentra dificultad para no fumar en los sitios en que están prohibidos (cine,...)?

Sí

No

1

0

5) ¿Fuma más durante las primeras horas tras levantarse que durante el resto del día?

Sí

No

1

0

6) ¿Fuma si está tan enfermo que ha estado en la cama la mayor parte del día?

Sí

No

1

0

Puntuaciones altas (9-10) en el test de Fagerström indican un alto grado de dependencia; por el contrario puntuaciones bajas no necesariamente indican un bajo grado de dependencia (falsos negativos); puntuaciones de 5-7 en el test de Fagerström son compatibles con ausencia total de dependencia (falsos positivos). Aunque presenta limitaciones, éste es un test que mide dependencia; no mide dependencia física, como en ocasiones se transmite. Los resultados deberían expresarse “dependencia alta (o media, o baja), según el test de Fagerström”. La utilización de este test aporta objetividad cara a la publicación y permite ahorrar tiempo en consultas en las que existe premura de éste. Sin embargo, a pesar de algunas personas siguen utilizándolo con este fin, carece de valor terapéutico: la evidencia muestra que ni el empleo de las herramientas farmacológicas ni el de las diversas herramientas psicológicas viene condicionado por la puntuación en este test. Alternativamente a este test, la existencia de dependencia puede ser analizada mediante las siete preguntas generales del manual DSM-IV-TR. Frente al FTND apenas presenta falsos positivos y falsos negativos; tiene la desventaja teórica de no cuantificar la dependencia (sólo indica su presencia), pero como este el único dato real que influye en la modalidad de intervención, no es una desventaja real.

En esencia, estos tests aportan lo mismo que la entrevista clínica pero de un modo más objetivable, lo que facilita la publicación de los estudios que se realizan con él.


6

3-LAS HERRAMIENTAS CLAVE De lo anteriormente expuesto puede deducirse que la entrevista clínica es la principal herramienta diagnóstica y terapéutica de que se dispone en adicciones: es el principal medio con el que cuentan los terapeutas para promover el cambio en sus pacientes fumadores y para ayudarles a llevarlo a cabo. En este campo carece de sentido afirmar que visto un paciente, vistos todos. Aunque quienes fumen pueden compartir una serie de características comunes, hay radicales diferencias en lo que el consumo aporta a cada persona, en los mecanismos adaptativos que se han desarrollado con el tiempo y en los recursos personales de resistencia y de apoyo externo que aún les puedan quedar.

La entrevista clínica, además de para obtener información que puede ser útil a la persona que desea dejar de fumar, debe también servir para que ésta se plantee o perciba qué actitudes personales dificultan su cambio de conducta. Para ello, es necesario crear en la entrevista un clima de confianza que permita reconocerse y aceptarse. Esto, aplicable a casi todos los campos clínicos, es especialmente relevante en los trastornos adictivos. El clima de confianza se crea, entre otros modos, mediante la empatía personal, siendo francos nosotros mismos respecto a las expectativas, hablando el mismo lenguaje que los pacientes, consiguiendo que no tengan la sensación de ser juzgados y transmitiendo la sensación de que son comprendidos. Las preguntas abiertas suelen ayudar a comprender más las percepciones de los pacientes; un enfoque motivacional suele aportar más que uno meramente directivo.

El uso de fármacos útiles en la cesación duplica las tasas de abstinencia a largo plazo, por lo que todas las guías aconsejan su empleo, salvo en circunstancias especiales (como embarazo), en quienes quieran realizar un intento por dejar de fumar.

4-LO QUE QUIEN QUIERA DEJARLO DEBE SABER En realidad, en el tratamiento del tabaquismo el proceso diagnóstico va propiamente encaminado a descubrir y transmitir aquello que cada paciente debe saber sobre su propia conducta de fumar para que pueda realizar su intento con mayores probabilidades de cesación a largo plazo.

-La propia conducta de fumar. La entrevista clínica y la profundización en las características del consumo y en recaídas previas sirven, al igual que los auto-registros y otras herramientas, para que el paciente reconozca qué estímulos están intrínsecamente asociados a su conducta de fumar, qué le aporta fumar y de qué recursos alternativos puede disponer. Hay quienes adquieren este conocimiento y habilidades espontáneamente sin necesitar de los profesionales sanitarios para ello; sin embargo, no siempre ocurre así. Por ello, cuando alguien solicita ayuda en su proceso de cesación debe profundizarse en estos componentes de su conducta y tener mínimamente previsto cómo actuar en las situaciones que previamente daban lugar sistemáticamente al consumo de tabaco.

-Fijación del Día D . Aunque hay intentos no programados de cesación que dan lugar a abstinencias permanentes (muchas personas dejan de fumar sin ayuda de un profesional sanitario), la fijación de un día específico por parte del paciente suele aportar mejores resultados. Conviene que sea un día en el que no se vean especiales inconvenientes para intentarlo. Si bien suele ser cierto que para una persona fumadora ningún día es perfecto para intentarlo, también hay días, o temporadas, mucho peores que otras.


7

Se procura que la motivación, que se manifiesta en la disposición de realizar un intento serio y de adherirse a las pautas de tratamiento establecidas, sea máxima al comienzo del intento. Para ello es útil ayudar a los pacientes a profundizar en sus decisiones, proporcionándoles información sobre la conducta de fumar, intentando eliminar temores y expectativas irracionales, así como dialogando sobre los potenciales beneficios de la cesación y las posibles consecuencias, personalizadas, del mantenimiento del consumo. Escribir en un papel las razones por las que se ha decidido realizar un intento de cesación (lista de motivos), y mantenerlo habitualmente al alcance, puede ser útil para los momentos en los que la motivación pueda ser menos aparente.

-Prevención de consumos puntuales. Dado que los consumos puntuales -bien sea a través del efecto priming o a través del efecto violación de la abstinencia- son una de las principales causas de recaídas, es importante concienciar a quien intenta dejar de fumar que haga lo posible por evitarlos. A esto suele ayudar que eliminen de su entorno el tabaco y aquellos objetos que lo recuerdan directamente, disminuir el consumo de cafeína y de alcohol, facilitar cómo rehusar ofrecimientos y concretar cómo y a quién pedir ayuda en momentos de debilidad.

-Buscar apoyos externos . Conviene que toda persona que intente realizar un intento serio de cesación avise a su entorno que lo va a realizar. Aunque hay quien prefiere mantenerlo en secreto, la evidencia indica que habitualmente es mejor hacerlo público, quizá porque indique un mayor compromiso previo. También conviene tener previsto a quién se puede acudir en casos de percepción de debilidad o de falta de control en los deseos de consumo.

Información básica sobre el proceso adictivo y sobr e las expectativas del tratamiento.

Toda persona que quiera dejar de fumar debería ser consciente de que:

1) Aunque pueda ser vivido como una pérdida, dejar de fumar es claramente una ganancia.

2) Aunque se puede conseguir dejar de fumar en el primer intento, lo más frecuente es conseguirlo tras varios intentos de cesación. El hecho de que previamente no lo haya conseguido no empeora el pronóstico, ya que en adicciones las recaídas son una parte importante del proceso de abandono.

3) Los primeros días y semanas puede aparecer síntomas transitorios y tratables. Algunos de ellos son debidos a la falta de nicotina, otros a que ya no se dispone de la conducta de fumar para afrontar las situaciones cotidianas.

4) El objetivo del tratamiento es conseguir la abstinencia a largo plazo, no que desaparezcan los deseos de fumar. Éstos pueden presentarse, de hecho, se presentarán, aunque los tratamientos estén adecuadamente pautados y aunque el paciente asuma todo lo que facilita el proceso de cambio.

5) El abandono del consumo es un proceso crónico que, por definición, sólo puede corroborarse a largo plazo y para eso son los tratamientos: para conseguir abstinencias prolongadas, no sólo ni fundamentalmente para que el paciente se encuentre mejor los primeros días; ser consciente de esto facilita notablemente la adherencia a todo tipo de pautas terapéuticas.

Modelo sencillo de auto-registro, donde se apunta la hora del deseo de fumar, en qué circunstancia se produce y una valoración cuantitativa (de 0 a 10) de la necesidad


8

5-INTRODUCCIÓN AL TRATAMIENTO Sin ningún tipo de duda la forma más efectiva de evitar las enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco serían todas aquellas estrategias dirigidas a prevenir el inicio del consumo de tabaco. Ahora bien, tampoco existe ninguna duda, que el abandono del consumo por parte de los fumadores es la mejor opción para reducir los riesgos asociados con el consumo. Son diversos los estudios que señalan que entre un 60 y un 70 % de los fumadores desean dejar de fumar pero solo un 3% de los mismos lo consigue sin ayuda en un determinado intento. Estas evidencias, han supuesto a los profesionales de la salud una mayor presión para tratar más y mejor a los pacientes fumadores y como consecuencia, un mayor número de profesionales se han visto en la necesidad de manejar de forma adecuada el tratamiento del tabaquismo. El fumador es un ADICTO a la nicotina y en la aproximación al tratamiento del tabaquismo lo debemos contemplar como tal junto con los componentes sociales y psicológicos del consumo. Se debe contemplar el consumo de tabaco como un factor de riesgo de enfermedad susceptible de intervención al igual que hacemos en el caso de la obesidad, la dislipemia o el sedentarismo aconsejando y tratando de forma adecuada a estos pacientes. Han sido múltiples las clasificaciones de las intervenciones a realizar en el paciente fumador y las podemos agrupar en tres grandes categorías : según el formato de la intervención, según su intensidad y, finalmente, según el profesional que las aplica. Intervenciones frente al tabaquismo

Hora Situación Ganas

7h50 Justo después de ducharme 7

8h05 Tras desayunar leyendo el periódico 5

8h30 Al montar en el coche y poner la radio 9

8h55 Poco antes de entrar al trabajo 3

10h40 Tomando el café de media mañana 8

… … …

… … …


9

Las intervenciones frente al tabaquismo no representan un gran consumo de tiempo por parte del profesional y las actuales recomendaciones aconsejan implementar de forma sistemática las llamadas intervenciones breves , menos de cinco minutos por paciente, en nuestra práctica clínica diaria. Los elementos clave de esta intervención son tres : PREGUNTAR siempre por el consumo de tabaco a nuestros pacientes y registrarlo en la historia clínica, ACONSEJAR el abandono del consumo y, AYUDAR a los pacientes que quieran dejar de fumar. Cuando abordamos el consumo de tabaco deberíamos tener presentes los siguientes puntos clave : 1. La motivación por parte del fumador de dejar el consumo es importante, pero no única. Muchos fumadores piensan que pueden dejar el consumo por si solos pero la gran mayoría fracasará. Muchos de ellos necesitarán consejo y ayuda en este proceso . 2. Debemos contemplar el tabaquismo como una enfermedad crónica con sus agudizaciones y remisiones. La medición sistemática del consumo nos puede ayudar a identificar aquellos fumadores más dependientes o con una menor motivación que nos permita individualizar sus necesidades durante el intento . 3. El tratamiento farmacológico nos permite controlar el componente adictivo de la nicotina y mejorar las tasas de éxito. CLASIFICACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS Clásicamente los tratamientos farmacológicos usados en el manejo del tabaquismo se han clasificado en fármacos de primera línea y segunda línea. Los tratamientos de primera línea han sido aprobados específicamente para su utilización en el tratamiento del tabaquismo y presentan una efectividad y seguridad probada. Entre los primeros, que constituyen los fármacos de elección, tendríamos: a) Tratamiento sustitutivo con nicotina : - Parches transdérmicos de nicotina - Chicles de nicotina - Comprimidos de nicotina para chupar - Comprimidos sublinguales - Spray nasal de nicotina - Inhalador de nicotina Actualmente en nuestro país tan sólo están comercializados los tres primeros. b) Tratamientos no nicotínicos : - Vareniclina - Bupropion Los tratamientos de segunda línea deberían usarse de forma excepcional y siempre y cuando no se pueda indicar alguno de los anteriores. Entre ellos, los más usados son la nortriptilina y la clonidina.


10

ALGORITMO EN LA SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓ GICO Existe un amplio consenso sobre la utilización de los fármacos de primera línea junto con las intervenciones conductuales como la mejor aproximación al tratamiento del tabaquismo. Sin embargo, es poca la información de la que disponemos sobre cuándo debemos utilizar uno u otro tratamiento o en qué tipo de fumador funciona mejor un determinado fármaco en la relación al resto. Una propuesta en la elección del tratamiento farmacológico viene expresada en el algoritmo.

PARCHES TRANSDÉRMICOS DE NICOTINA (PTN) Los parches de nicotina están constituidos por una capa que se adhiere a la piel junto con una membrana que va a permitir la difusión de la nicotina depositada en la matriz del parche a través de la misma, obteniendo el fumador las cantidades de nicotina según el tamaño y tipo de parche. Actualmente disponemos en el mercado de dos formas de liberación: de 16 y de 24 horas. En el primer caso la nicotina se libera a lo largo de 16 horas y en el segundo de 24 horas. En ambos casos, la cantidad de nicotina administrada es de 0,9 mg/hora y la biodisponibilidad de la nicotina absorbida es del 100%.

Liberación Tamaño Contenido total Absorción 24h 30

20 10

52.5 mg 35.0 mg 17.5 mg

21 mg 14 mg 7 mg

16h 30 20 10

24.9 mg 16.6 mg 8.3 mg

15 mg 10 mg 5 mg


11

La utilización de los parches de nicotina puede doblar las tasas de éxito al año. A pesar que los fumadores más dependientes tendrán unas menores tasas de éxito, el uso de PTN se ha mostrado eficaz tanto en los fumadores con una baja-media dependencia a la nicotina como aquellos con una mayor dependencia siempre y cuando sean usados a las dosis correctas para cada fumador. La pauta y duración del tratamiento con PTN para un fumador de 20-30 cigarrillos, en ambas formas de liberación, podría ser la siguiente: Parche de 15 mg/21 mg durante 4 semanas Parche de 10mg/14 mg durante dos semanas Parche de 5mg/7 mg durante dos semanas En el caso de fumadores de más de 30 cigarrillos , y en el caso de utilizar PTN como monoterapia, deberíamos ajustar las dosis, variando los primeros quince días respecto la pauta anterior, administrando doble parche los primeros quince días y reduciendo posteriormente de forma progresiva las cantidades administradas hasta completar un ciclo de 8-12 semanas. Para finalizar, es importante instruir al paciente sobre la forma de aplicación: • Zonas libres de vello • No aplicar en zonas de flexión, roce o lesiones cutáneas • Seleccionar varias zonas y rotar entre ellas cada día • No existen diferencias de absorción según el lugar de aplicación CHICLES DE NICOTINA Se trata de un sistema agudo de liberación de nicotina formado por un complejo resinoso de nicotina y polacrilex tamponado con bicarbonato sódico. Su biodisponibilidad es del 50 % siendo el resto de la nicotina deglutida aunque puede variar en relación con la forma de masticación. Actualmente en el mercado disponemos de dos presentaciones distintas : 2mg y 4 mg por pieza. La concertación máxima la conseguimos aproximadamente a los 30 minutos de su uso. La mayoría de metanálisis realizados han demostrado que el chicle de nicotina es más eficaz que el placebo para dejar de fumar. Algunos fumadores prefieren la nicotina oral porqué les permite controlar la dosis auto-administrada y su uso en los momentos de craving o como sustituto oral del cigarrillo. Algunos autores han sugerido que la nicotina oral seria únicamente efectiva en aquellos fumadores que experimentan cravings frecuentes e intensos. Por otra parte, ha sido el único fármaco de primera línea que ha mostrado cierta efectividad en el control de la ganancia de peso tras la cesación del consumo de cigarrillos, fundamentalmente usando 4 mg, pero, únicamente durante su período de administración. De la misma forma en que hemos comentado para los PTN, su dosificación como monoterapia debe basarse en la cantidad consumida. Una forma práctica de su uso como monoterapia seria el que se presenta en la siguiente tabla.

1ª-2ª semana 3ª-4ª semana 5ª-6ª semana 7ª-8ªsemana A demanda 1 chicle cada dos

horas En los intervalos: siempre que haya deseo de fumar

1chicle cada 4 horas

En los intervalos: siempre que haya deseo de fumar

Solo si hay deseo de fumar

No usar más de 15 chicles por día


12

ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TABAQUISMO En la siguiente figura se establece un protocolo para el uso de tratamiento farmacológico del tabaquismo.

En aquellos pacientes que desean dejar de fumar en los próximos 30 días y han usado tratamiento anterior pero no dejaron de fumar, parece lógico que debamos usar un tratamiento distinto al usado anteriormente por el contrario, si el paciente dejo de fumar por más de 30 días , y según las preferencias del paciente, deberíamos usar el mismo tratamiento farmacológico. En caso de fumadores naïve para tratamientos anteriores, usar cualquiera de los fármacos de primera línea según las preferencias del paciente siendo de elección la vareniclina por su fácil uso, ausencia de interacciones con otros fármacos y su margen de seguridad. En el caso de fumadores preocupados por la ganancia de peso siempre deberíamos combinar un fármaco de primera línea : vareniclina, parches o bupropion, con nicotina oral . Cuando el paciente presenta alguna comorbilidad asociada, la pauta de actuación viene representada en la siguiente figura. En caso de embarazo podemos usar exclusivamente TSN y se aconseja un control y seguimiento especializado. Usar TSN durante el menor tiempo posible


13

En pacientes con cardiopatía isquémica, existen evidencias de la seguridad y eficacia de la VRL en un reciente ensayo clínico, lo que lo hace el fármaco de elección en estos casos dado su margen de seguridad y falta de interacciones. La primera semana podemos usar TSN si deseamos la abstinencia desde este momento y a partir del 8º día, retirarla si lo desea el paciente. En pacientes con trastornos psicóticos los fármacos de elección seria el tratamiento combinado de TSN a altas dosis o bien, bupropion y TSN combinado. En pacientes con trastorno afectivo sintomático, se recomienda el tratamiento diferido : Inicialmente controlar el cuadro afectivo y una vez estable, podemos utilizar cualquier fármaco de primera línea. El hecho de presentar un antecedente de depresión mayor no contraindica el uso de vareniclina como fármaco de primera elección.

6- LA PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN EL TABAQUISMO. Como en el resto de las dependencias a sustancias, las recaídas al dejar de fumar suceden de forma frecuente por lo que la prevención de las mismas es un punto clave en todo programa de tratamiento del tabaquismo. Es importante recordar que estas estrategias preventivas no sólo tienen un primer objetivo claro que es evitar el consumo después de la abstinencia, sino también evitar que evolucione hacía una recaída clara. La adquisición de habilidades para hacer frente de forma efectiva al abandono del consumo de tabaco es un componente esencial en la ayuda que vamos a ofrecer al fumador durante su proceso. Es de sobras conocido que más que la propia abstinencia a la nicotina, el éxito en el abandono del consumo de tabaco depende en gran medida de cómo el fumador reaccione ante estos síntomas, situaciones y como maneje el malestar emocional producido por el síndrome de abstinencia. El principio básico subyacente del entrenamiento de dichas habilidades es ayudar al fumador a ser capaz de manejarse en las circunstancias diarias de la vida sin fumar y es en estas situaciones, donde la combinación de tratamiento farmacológico y consejo conductual se ha mostrado más efectiva y muy especialmente en aquellos sujetos que tienen un mayor repertorio de estrategias. En resumen, podemos afirmar que la mayoría de técnicas de prevención de recaídas se sustentan en tres puntos clave:

informar y controlar el síndrome de abstinencia al tabaco (principalmente con el uso de farmacología de referencia),

informar y educar al paciente sobre los desencaden antes del consumo que pueden aparecer en situaciones de alto riesgo de recaída y cómo hacerles frente y

que el efecto de violación de abstinencia (EVA) es un fenómeno que puede ser frecuente y frente al cual el fumador debe estar pr eparado y aprender del mismo. PROCEDIMIENTO BÁSICO DE LA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS.

Por resolución de problemas, en el contexto social de la vida real, se entiende el proceso cognitivo-afectivo-conductual a través del cual un individuo identifica formas efectivas de enfrentarse con los problemas que se encuentra. Por lo que definimos solución como una respuesta de afrontamiento que es capaz de modificar la situación problemática y/o las reacciones personales propias para que a partir de ese momento el


14

problema se considere superado o controlado. Paralelamente, se maximizan las consecuencias positivas y se minimizan las negativas. Operativamente se deben seguir diferentes pasos para implementar esta técnica: 1. Definir el problema lo más objetivamente posible (qué es lo que ocurre). 2. Buscar alternativas de solución para la conducta problema. 3. Valorar cada una de las posibles soluciones en cuanto a sus posibles consecuencias positivas

y negativas. 4. Escoger la mejor opción de entre todas las alternativas propuestas. 5. Puesta en práctica y evaluación de la solución o no del problema. Es muy importante tener claro que para pasar a una fase posterior se debe haber superado la previa, por lo que si se encuentra que la solución no ha sido la más adecuada, se debe volver al principio ya que la finalidad que se persigue es conseguir el máximo de soluciones alternativas que aporten más calidad de ideas disponibles y mayor probabilidad de encontrar una solución satisfactoria. Si nos centramos en la aplicación de estas habilidades durante el proceso de dejar de fumar, veremos que es mucho más intensa y frecuente durante las primeras semanas de abstinencia y que, gradualmente, va disminuyendo a medida que el fumador o fumadora se sienta más cómodo y con mayor control en los ambientes sin y con tabaco.

ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS DE LA RESOLUCIÓN DE PROBLEM AS.

La Resolución de Problemas suele basarse en el entrenamiento en determinadas estrategias y procedimientos para hacer frente a dichas situaciones y que pueden categorizarse en: -Aprender a identificar situaciones de riesgo y evitarlas (principalmente en las primeras semanas). Posiblemente, en muchas situaciones, la “evitación” puede ser la mejor estrategia: si no existe el desencadenante, no aparecen las ganas de fumar. Por ejemplo, si el fumador nos comenta que el consumo de café siempre lo asocia con tabaco, al no tomar café evitará un desencadenante de deseo de fumar. Sin embargo, en muchas otras ocasiones esta técnica será incompatible y se tendrá que buscar una alternativa. Por ejemplo, si al levantarse por la mañana el fumador siente un deseo intenso de fumar, evitarlo -Escapar de la situación: si ante una situación social las ganas de fumar son intensas, muchas veces es recomendable salir fuera o incluso volver a casa. Poco a poco esta situación se hará más controlable. - Sustituir. Cambiar el cigarrillo por un sustituto. Deseos de fumar, pieza de chicle o caramelo en la boca para romper con la oralidad y los deseos de fumar. - Distracción: Cognitiva: centrar la atención en otra cosa, cambio en la percepción de la situación y auto

instrucciones positivas. Comportamental: Relajación, actividad física, realizar comportamientos alternativos (beber

agua, comer chicle sin azúcar, llamar a un amigo, dar un paseo, realizar una actividad entretenida...).

-Habilidades asertivas: aprender a rechazar ofrecimientos de tabaco, solicitar apoyo de quienes

nos rodean para los momentos difíciles del tratamiento…


15

- Estrategias cognitivas: Pensar y repetir las razones por las que quiero dejar de fumar; qué beneficios me aporta no fumar; devaluar los efectos positivos del tabaco, desmontar ideas erróneas...

- Autoinstrucciones: si otros lo han dejado porqué no lo puedo hacer yo; lo voy a conseguir; no es

tan difícil… -Retrasar el deseo de fumar: no ceder inmediatamente al consumo, esperar 5 minutos mirando

como pasa el tiempo en un reloj. -Recordar experiencias previas de recaídas y como evitar repetirlas.

LAS EMOCIONES EN LA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS. EL EVA .

Es común que se produzca activación emocional en el proceso de Resolución de Problemas y que estas tengan un papel importante en cómo la persona fumadora procesa la información durante la ejecución de la resolución de problemas. Así pues si finalmente se produce un primer consumo, la evolución hacia una recaída estará altamente condicionada por el modelo denominado Efecto de Violación de la Abstinencia (EVA). Este efecto consiste en un conjunto de reacciones cognitivas y emocionales condicionadas por la atribución que realice la persona sobre el consumo que se ha producido. En otras palabras, las reacciones posteriores a un consumo tras la abstinencia y la atribución marcarán considerablemente el paso de desliz (consumo puntual) a recaída (consumo consolidado). En la medida que éste se atribuya a factores estables, internos y globales como son los pensamientos del tipo “siempre me ocurre lo mismo”, “no lo voy a conseguir”, “no es un buen momento”…., la intensidad del EVA será mayor y existirá una mayor probabilidad de recaída. Es recomendable comentar esta situación con todos los fumadores para que en caso de producirse tengan recursos ya preparados que les encaminen más a la abstinencia que a la recaída y si se produce el consumo de tabaco, que este sirva de ayuda al fumador analizando que ocurrió, porqué no se pusieron en marcha las estrategias aprendidas, etc. CONTROL DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA AL TABACO.

La duración y la intensidad de los síntomas de abstinencia tienen un efecto negativo en la motivación para continuar abstinente, sobre todo en los primeros días tras el abandono del consumo, lo que favorece la aparición de estados emocionales negativos que pueden contribuir a que se produzca una recaída. Por esto es primordial aportar el máximo de recomendaciones a los fumadores para que ante situaciones de este tipo tengan un abanico extenso de alternativas entre las que se encuentran las recogidas a continuación. En cuanto a los síntomas que componen el síndrome de abstinencia al tabaco (SAT), es un error común no informar sobre cuáles son y que un uso adecuado del tratamiento farmacológico ayudará a controlar la mayor parte de ellos, aunque también es importante no confundir alguno de dichos síntomas con los posibles efectos secundarios de la medicación empleada.

Por otra parte, la duración del SAT es variable en cada fumador al igual que su intensidad, aunque lógicamente dentro de unos márgenes comunes conocidos, por lo que el uso y tiempo adecuado de utilización de la medicación atenúa dicha sintomatología, por tanto, se debería incidir en la importancia del cumplimiento farmacológico, tranquilizando al paciente sobre el momento de retirada del fármaco como un momento en el que dicha retirada no suele incidir en la evolución del tratamiento.


16

Para el deseo muy fuerte de fumar, craving

(2-4 días hasta meses y años) Respirar profundamente o intentar técnicas de

relajación. Beber agua o zumos. Masticar chicles sin azúcar o comer algo bajo en

calorías. Pensar que este deseo será cada vez menos intenso.

Para el insomnio (2-4 semanas) Evitar en café, el té y las bebidas con cafeína, sobre todo a partir de las 18 horas. Tomar

infusiones ,hacer más ejercicio, intentar técnicas de relajación, e irse a la cama con

cierto cansancio Para la cefalea (1-2 días) Ducha o baño templado. Intentar técnicas de

relajación Para el estreñimiento, gases y dolor estomacal

(1-2 semanas) Dieta rica en fibras. Beber mucha agua

Para la dificultad de concentración (1-3 semanas)

No exigir un alto rendimiento durante 1-2 semanas, planee su carga de trabajo e intente evitar las situaciones de estrés. También evite

las bebidas alcohólicas Para la ansiedad (Días a semanas) Mantenerse ocupado, realizar actividades

agradables, visitar amigos, practique técnicas de relajación…Evitar el café y bebidas con

cafeína Para el hambre (varias semanas) Beber mucha agua y zumos. Vigilar la ingesta

de azúcares refinados y de alimentos ricos en calorías.

Para el mareo (1-2 días) Tome precauciones, realice cambios de posición lentamente.


17

BIBLIOGRAFÍA

1. American Pshychiatric Association (2001) Guia clínica para el tratamiento de la dependencia de nicotina. Ars Medica, Barcelona

2. Ayesta FJ, Rodríguez M (2007) Bases biológicas, conductuales y sociales de las dependencias:

tabaco y nicotina. Manual PIUFET nº 1, Santander

3. Otero M, Ayesta FJ (2005) Claves para librarse del tabaco. Arguval, Málaga 4. Labrador, F.J.; Cruzado, J.A. y Muñoz, M. (2001). Manual de Técnicas de Modificación de

Conductas. 3ª Edición. Madrid: Pirámide

5. Curso on-line de Abordaje del Tabaquismo (Pfizer)

tratamiento de la adicciÓn tabÁquica en...

Documents