tratamiento de abuso de sustancias para personas con...

Tratamiento de

Abuso de Sustancias

para Personas con

Historial de Abuso y

Negligencia en la

Niñez

Serie de Protocolo para Mejorar el Tratamiento (TIP- por sus siglas en inglés, Treatment Improvement Protocol)

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Judy Howard M.D. Directora del Panel de Consenso

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS EEUU Servicio de Salud Pública Administración de Abuso de Sustancias y Servicios de Salud Mental Centro de Tratamiento de Abuso de Sustancias Rockwall II, 5600 Fishers Lane Rockville, MD 2085

Esta publicación es parte del programa de asistencia técnica de la “Substance Abuse Prevention and Treatment Block Grant”. Todo el material que aparece en este volumen, excepto el que se ha sacado de fuentes con derechos de autor, es de dominio público y puede ser reproducido o copiado sin necesidad de obtener permisos por parte del Centro para el Tratamiento de Abuso de Sustancias (CSAT- por sus siglas en inglés Center for Substance Abuse Treatment) de la Administración de Abuso de Sustancias y Servicios de Salud Mental (SAMHSA- por sus siglas en inglés Substance Abuse and Mental Health Services) o de los autores. Se apreciará que se cite la fuente. No reproduzca o distribuya esta publicación con cargo alguno sin la autorización específica y escrita de la Oficina de Comunicaciones, de la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias, Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EEUU (DHHS, por sus siglas en inglés, U.S. Department of Health and Human Services). Se pueden obtener copias libres de costo por medio de la “National Clearinghouse for Alcohol and Drug Information” (NCADI), (800) 729-6686 ó (301) 468-2600; TDD (para personas con problemas de audición), (800) 487-4889, ó www.health.org.

Esta publicación se escribió bajo el contrato número ADM 270-95-0013 con “The CDM Group, Inc.” (CDM). Sandra Clunies, M.S., I.C.A.D.C.,

fungió como la oficial del proyecto gubernamental del “CSAT”. Rose M. Urban, M.S.W., J.D., LCSW, CCAC, CSAC, fungió como la directora del proyecto de “CDM TIP”. Otra parte del personal de “CDM TIP” incluye a Raquel Witkin, M.S., gerente del proyecto; Jonathan Max Gilbert, M.A., editor jefe; Cara Smith, editora de producción; Kurt Olsson, editor/escritor del anterior; Y-Lang Nguyen, editora de producción del anterior; y Marylou Leonard, gerente del proyecto anterior. Se agradece de forma especial a los escritores consultores Tracy Simpson, Ph.D., y a Christine Courtois, Ph.D., por sus notables contribuciones a este documento.

Las opiniones que se expresan en este texto son los puntos de vista de los miembros del Panel de Consenso y no reflejan la posición oficial de “CSAT”, “SAMHSA”, o “DHHS”. No se pretende ni se debe inferir el apoyo o endoso oficial por parte del “CSAT”, “SAMHSA”, o del “DHHS” hacia estas opiniones, o los instrumentos en particular, o la programación que se pueda describir en este documento. Las guías que se brindan en este documento no se deben considerar como substitutos para el cuidado independiente del cliente ni para decisiones en el tratamiento.

Publicación de “DHHS” Número – (SMA) 02-3694 Impreso en 2000 Reimpreso en 2002

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Contenido

¿Qué es un “TIP”? .................................................................................................................................................. vii

Panel de Consenso....................................................................................................................................................ix

Introducción ..............................................................................................................................................................xi

Resumen Ejecutivo y Recomendaciones ...........................................................................................................xiii

Recomendaciones ................................................................................................................................................xv

1 Trabajando con Asuntos de Abuso y Negligencia en la Niñez .................................................................1

Abuso de Sustancias y Abuso y Negligencia Infantil .......................................................................................2

Implicaciones para el tratamiento de clientes con historial de abuso en la niñez ........................................5

Incidencia del Abuso o Negligencia Infantil....................................................................................................10

Incidencia de Historiales de Abuso o Negligencia Infantil entre los Adultos.............................................10

Definiendo el Abuso y la Negligencia ..............................................................................................................11

2 Cernimiento y Evaluación de Adultos para Identificar Casos de Abuso y Negligencia en la Niñez..............................................................................................................................................................................19

Retos para el Cernimiento y la Evaluación Adecuados..................................................................................20

Cernimiento de un Historial de Abuso o Negligencia Infantil......................................................................26

Evaluación Formal para un Historial de Abuso o Negligencia Infantil .......................................................32

Consideraciones y Recomendaciones Especiales ............................................................................................49

3 Tratamiento Integrado para Adultos Sobrevivientes de Abuso y Negligencia en la Niñez ..............55

Aspectos del Tratamiento ...................................................................................................................................56

Técnicas del Tratamiento....................................................................................................................................64

4 Aspectos Terapéuticos para los Consejeros.................................................................................................77

Contenido

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Transferencia, contratransferencia y trauma secundario ...............................................................................78

Estableciendo el marco de tratamiento y aspectos especiales .......................................................................81

Responsabilidad de la agencia de apoyar al consejero...................................................................................88

5 Rompiendo el Ciclo: El Cliente Drogodependiente en su Rol como Padre/Encargado ......................91

Quién abusa y por qué ........................................................................................................................................92

Rol del Consejero .................................................................................................................................................94

Indicadores de que el cliente podría estar poniendo en peligro a sus hijos ................................................98

Indicadores de que el cliente podría estar poniendo en peligro a sus hijos ................................................99

Los roles de las agencias y la necesidad de colaboración.............................................................................110

6 Recursos y Responsabilidad Legal..............................................................................................................119

Informes obligatorios ........................................................................................................................................120

Leyes estatales relacionadas con el abuso y la negligencia en la niñez......................................................126

Investigación de la Agencia de Servicios de Protección para Menores (CPS-Child Protective Services)..............................................................................................................................................................................130

7 Asuntos o Controversias Emergentes y Ya Existentes .............................................................................143

Impacto de la legislación nueva en los padres bajo tratamiento.................................................................143

Aspectos emergentes.........................................................................................................................................146

Tendencias Continuas .......................................................................................................................................152

Apéndice A Bibliografía ......................................................................................................................................155

Apéndice B Protegiendo la Privacidad de los Clientes ..................................................................................193

Ley Federal de Confidencialidad y Regulaciones .........................................................................................193

Reglamentos para obtener consentimiento del cliente para divulgar información del tratamiento......195

Reglamentos para comunicarse con Agencias del Sistema de Protección a Menores y otras acerca de los clientes.................................................................................................................................................................199

Otras excepciones a la Regla General..............................................................................................................201

Otros reglamentos acerca del derecho a la confidencialidad de los clientes .............................................206

Conclusión ..........................................................................................................................................................208

Apéndice C Implicaciones de la Legislación Federal Reciente para los Clientes en Tratamiento.........209

Contenido

v

Reforma de Beneficencia...................................................................................................................................209

Preservación familiar y adopción agilizadora (fast-track) ...........................................................................210

Apéndice D Consiguiendo Herramientas de Cernimiento y Evaluación ...................................................215

Apéndice E Recursos Relacionados con Trauma Infantil entre los Adultos..............................................219

Asociaciones y Sociedades ...............................................................................................................................219

Organizaciones y “Clearinghouses” (Centros de Intercambio de Información).......................................220

Publicaciones ......................................................................................................................................................222

Apéndice F Panelistas Utilizados como Recursos ...........................................................................................223

Apéndice G Examinadores de Campo ...............................................................................................................225

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¿Qué es un “TIP”?

os Protocolos para Mejoramiento de Tratamiento (TIPs- por sus siglas en inglés Treatment Improvement

Protocols) son las mejores guías prácticas para el tratamiento contra el abuso de sustancias, se proveen como un servicio del Centro para el Tratamiento de Abuso de Sustancias (CSAT- por sus siglas en inglés, Center for Substance Abuse Treatment) de la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias. La Oficina de Evaluación, Análisis Científico y Síntesis del “CSAT” hace uso de la experiencia y conocimiento de los expertos clínicos, de investigación y administrativos para producir los “TIPs”, los cuales se distribuyen a un número en aumento de facilidades e individuos a lo largo de todo el país. El público para los “TIPs” se está expandiendo más allá de las facilidades de tratamiento para abuso de sustancias tanto públicas como privadas, ya que cada vez más se reconoce que los trastornos por alcoholismo y abuso de otras sustancias son problemas serios.

La Junta de Consejería Editorial de los “TIPs”, un distinguido grupo de expertos y profesionales en el abuso de sustancias en campos relacionados como el cuidado primario, salud mental y servicios sociales, trabaja con los Directores Estatales de Abuso de Alcohol u Otras Drogas para producir temas para los “TIPs” basándose en las necesidades actuales del campo, en cuanto a información y guías se refiere.

Una vez se selecciona un tema, el “CSAT” invita personal de distintas agencias federales y organizaciones nacionales pertinentes como un Panel de Recursos que recomienda áreas específicas de enfoque, así como recursos que se deban considerar al desarrollar el contenido del “TIP”. Luego se comunican las recomendaciones a un Panel de Consenso compuesto por expertos no-federales en el tema, quienes han sido nominados por sus pares. Este Panel participa en una serie de discusiones; la información y las recomendaciones sobre las que el Panel llega a un consenso forman las bases del “TIP”. Los miembros de cada Panel de Consenso representan programas para tratamiento contra abuso de sustancias, hospitales, centros de salud comunitarios, programas de consejería, justicia criminal y agencias de beneficencia para niños, y profesionales con práctica privada. Un Presidente de Panel (o Co-Presidentes) se asegura que las guías reflejen los resultados de la colaboración del grupo.

Un grupo grande y variado de expertos repasa cuidadosamente el documento borrador. Una vez que se incorporan los cambios recomendados por los examinadores de campo, el “TIP” se prepara para publicarlo, impreso y en línea. Los “TIPs” se pueden conseguir por medio de la Internet en la página de la Biblioteca Nacional de Medicina en URL: http://text.nlm.nih.gov. El paso hacia los medios electrónicos significa también que

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¿Qué es un “TIP”?

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los “TIPs” se pueden actualizar con más facilidad para que de ese modo continúen proporcionando al campo información con los últimos adelantos.

A pesar de que cada uno de los “TIPs” se esfuerza por incluir una base de evidencia para las prácticas que recomienda, el “CSAT” reconoce que el campo del tratamiento contra abuso de sustancias está evolucionando y que con frecuencia la investigación queda rezagada de las innovaciones que se realizan en el campo. Una de las metas principales en cada uno de los “TIPs” es transmitir información de “primera línea” rápidamente, pero de forma responsable. Por esta razón, las recomendaciones que se proponen en el “TIP” no se atribuyen ni a la experiencia clínica de los Panelistas ni a la literatura. De existir una investigación para apoyar un acercamiento en particular, se proporcionan las citas.

Este “TIP”, Tratamiento de Abuso de Sustancias para Personas con Historial de Abuso y Negligencia en la Niñez, examina los aspectos del tratamiento en sobrevivientes adultos de abuso o negligencia infantil y en adultos bajo tratamiento que podían estar abusando de sus propios o descuidándolos.

Los Capítulos 1 al 3 se concentran principalmente en los supervivientes adultos de abuso y negligencia infantil. El Capítulo 1 define el abuso y la negligencia infantil, proporciona tasas de abuso y negligencia infantil en la población en general y entre las personas que se encuentran en tratamiento por abuso de sustancias, y revisa la literatura sobre los vínculos entre el abuso infantil y el subsiguiente abuso de sustancias. El Capítulo 2 describe las herramientas de cernimiento y evaluación que se pueden

usar para determinar si un cliente tiene un historial de abuso o negligencia infantil; el Capítulo 3 presenta guías acerca de cómo tratar a los clientes con historiales de abuso o negligencia infantil y para referirlos a tratamiento de salud mental cuando sea necesario. El Capítulo 4 discute los problemas personales a los que se pueden enfrentar los consejeros (por ejemplo, la contratransferencia) al trabajar con clientes con historiales de abuso o negligencia infantil y ofrece sugerencias apara lidiar con las mismas.

En los Capítulos 5 y 6, el enfoque cambia a los adultos en tratamiento que podrían estar abusando de sus hijos o descuidándolos. El Capítulo 5 muestra cómo los consejeros en alcohol y drogas pueden identificar si sus clientes están en riesgo de abusar o descuidar a sus propios hijos o si lo están haciendo en la actualidad. Discute lo que pueden hacer los consejeros para romper el ciclo de abuso y negligencia infantil, incluyendo cómo trabajar con las agencias de servicios de protección infantil dentro del sistema de beneficencia infantil. El Capítulo 6 es una exposición general de los aspectos legales de los que deben estar conscientes los consejeros en cuanto a los reportes obligatorios. El “TIP” concluye con una exposición general en el Capítulo 7 de las tendencias emergentes y continuas, como la adopción agilizadota (fase-track) y la reforma de beneficencia, que los consejeros necesitan seguir de cerca en los próximos años.

Se pueden ordenar otros “TIPs” al

contactar a:

SAMHSA’s National Clearinghouse for Alcohol and Drug Information (NCADI), (800)729-6686 ó al (301)468-2600; TDD (para personas con impedimentos auditivos), (800) 487-48

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Panel de Consenso

Director

Judy Howard, M.D. Profesor de Pediatría Programa de Estudios de Desarrollo Departamento de Pediatría Escuela de Medicina Universidad de California en Los Angeles Los Angeles, California

Líderes de los Grupos de Trabajo

Lynn Dorman, Ph.D., J.D. Brattleboro, Vermont

David Duncan, Dr.P.H., C.A.S. Profesor Asociado Centro para Estudios sobre Alcohol y

Adicción Universidad Brown Providence, Rhode Island

Jerry P. Flanzer, D.S.W., L.C.S.W., C.A.C. Director “Recovery and Family Treatment, Inc.” Alexandria, Virginia

Marie Littlejohn, M.S.W., C.S.W. Director de Trabajo Social Cuidado de Maternidad e Infantes Asociación de Investigación Médica y de

Salud Nueva York, Nueva York

John E. Massaquoi, MS.W., L.C.S.W., B.C.D. Chicago, Illinois

Thomas J. McMahon, Ph.D. Profesora Auxiliar de Psicología Centro de Abuso de Sustancias Escuela de Medicina de Yale New Haven, Connecticut

Panelistas

Sarah A. Addlesberger Coordinadora del Programa “Castle Medical Center.” Ocean View, Hawaii

Chriostian A. Akiwoko, Ph.D. Presidente/Gerente General “Alajobi Rehabilitative Services” Olimpia Fields, Illinois

Marlene Allen, M.S. Directora Servicios de Beneficencia Infantil “Children’s Friend and Services” Providence, Rhode Island

Michael D. De Bellis, M.D. Profesor Asociado de Psiquiatría “Developmental Traumatology Laboratory” Centro Médico de la Universidad de

Pittsburgh Pittsburg, Pennsylvania

Pamela L. Donaldson, A.R.N.P-C., C.A.R.N., Ph.D

Becario Post-Doctoral Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva

York Columbia University Hackensack, New Jersey

Panel de Consenso

x

James Herrera, M.A., L.P.C.C. Centro de Alcoholismo, Abuso de

Sustancias y Adicciones Universidad de Nuevo México Albuquerque, Nuevo México

Margo H. Juarez, L.A.D.A.C., R.I.M.H.C. “Albuquerque Metropolitan Central Intake” Albuquerque, New Mexico

Lewis Jay Lester, M.S.W., L.C.S.W. Briceland, California

Herschel Swinger, Ph.d. “Children’s Institute International” Los Angeles, California

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Introducción

as series de Protocolo para Mejoramiento de Tratamiento (TIP- por sus siglas en inglés Treatment

Improvement Protocol) cumplen con la misión de “SAMHSA/CSAT” de mejorar el tratamiento de trastornos de abuso de sustancias al proveer las mejores guías prácticas para los médicos clínicos, administradores de programas y pagadores. Los “TIPs” son el resultado de considerar cuidadosamente todos los hallazgos relevantes de investigación de servicios de salud y clínicos, experiencia comprobada y requisitos de implementación. Un panel de investigadores clínicos no-federales, médicos clínicos, administradores de programas, y defensores de los clientes debate y discute sus áreas particulares de especialidad hasta que logra un consenso en lo que se refiere a las mejores prácticas. El trabajo de este panel lo revisan y critican entonces los investigadores de campo.

El talento, la dedicación y el arduo trabajo que los panelistas e investigadores aportan a los “TIPs” en este proceso basado en una gran cooperación, ha eliminado la brecha entre la promesa de investigación y las necesidades de los médicos clínicos y administradores. Agradecemos a todos los que se unieron a nosotros para contribuir a los avances del campo del tratamiento contra abuso de sustancias.

Charles G. Curie, M.A., A.C.S.W. Administrador Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias

H. Westley Clark, M.D., J.D., M.P.H., CAS, FASAM Director Centro de Tratamiento de Abuso de Sustancias Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias

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Resumen Ejecutivo y Recomendaciones

l abuso y la negligencia en la niñez representan una amenaza reconocida y seria cada vez mayor

para los niños de la nación. Los casos que se reportan de niños víctimas de abuso y negligencia se han duplicado de 1.4 millones para el 1986 a más de 3 millones para el 1997. La investigación sugiere que los adultos con historiales de abuso y negligencia en la niñez, tienen un riesgo mayor de desarrollar trastornos de abuso de sustancias. Es más, estos problemas de abuso y negligencia en la niñez pueden afectar negativamente las oportunidades de los clientes de recuperarse del abuso de sustancias. Junto a estos problemas, está la posibilidad aún mayor de que los padres que abusan de sustancias abusen a la vez de sus propios hijos. En la mayoría de los casos, el abuso de sustancias contribuye a casi tres cuartas partes de las incidencias de abuso infantil o negligencia de los niños que se encuentran en hogares sustitutos.

Dos informes sobresalientes que se publicaron en 1999, destacan la necesidad de lidiar con este ciclo intergeneracional de abuso de sustancias y de abuso infantil si se quiere progresar con efectividad en cualquiera de los dos aspectos. Estos estudios son “Blending Perspectives and Building Common Ground: A Report to

Congress on Substance Abuse and Child Protection” (Uniendo las perspectivas y construyendo un terreno en común: Informe al Congreso sobre el Abuso de Sustancias y la Protección Infantil) por el Departamento de Salud y Recursos Humanos de EEUU (DHHS, por sus siglas en inglés) y “No Safe Haven: Children of Substance-Abusing Parents” (Sin refugio seguro: hijos de padres que abusan de sustancias) por el Centro Nacional de Abuso de Sustancias y Adicción (CASA, por sus siglas en inglés) de la Universidad de Columbia. Ambos informes enfatizan que el aumento del abuso de sustancias como factor en los casos de abuso y negligencia en la niñez, ha complicado severamente los esfuerzos de los sistemas de beneficencia infantil para proteger a los niños y rehabilitar a las familias. Como respuesta a estos problemas, este Protocolo para Mejorar el Tratamiento (TIP, por sus siglas en inglés) presenta información para ayudar a los consejeros en alcohol y drogas y a otros proveedores de tratamiento a trabajar de forma más efectiva con adultos que tienen historiales de abuso y negligencia en la niñez que abusan o están bajo riesgo de abusar de sus propios hijos.

Los efectos del abuso y negligencia en la niñez perpetrados por miembros de la familia, y la transmisión intergeneracional

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xiv

del ciclo de abuso de sustancias y el abuso o negligencia en la niñez, son el punto central de este “TIP”. Sin embargo, no todos los clientes en tratamiento tienen un historial de abuso infantil, no todos los niños que han sido maltratados se convierten en personas que abusan de sustancias o de sus hijos y no todos los lo que abusan de sus hijos tienen un historial de abuso infantil o abusan de sustancias en la actualidad. A pesar de que éstos sean factores comunes que a menudo surgen en el tratamiento de abuso de sustancias, no están presentes en cada uno de los casos.

Este “TIP” no aborda las necesidades de tratamiento de los niños que en este momento están siendo abusados, puesto que esa rama de estudios se aborda ampliamente en la literatura multidisciplinaria. Este “TIP” tampoco aborda el tema de los niños que abusan de sustancias, muchos de los cuales podrían haber experimentado abuso y negligencia. Estos aspectos que forman parte de tratar a los niños y adolescentes por abuso de sustancias, difieren grandemente de los que se encuentran en la población adulta. Las guías de cernimiento, evaluación y tratamiento para los adolescentes con trastornos de abuso de sustancias, se ofrecen en el “TIP 31, Screening and Assessment of Adolescents for Substance Use Disorders” (CSAT, 1999a), y el “TIP 32, Treatment of Adolescents With Substance Use Disorders” (CSAT, 1999b). Un tercer grupo que tampoco se aborda en este documento es el de los pederastas. El Panel de Consenso considera que la pederastia es una categoría aparte de abuso sexual infantil, más allá del alcance de este documento. La forma más generalizada de maltrato infantil es la negligencia (60 por ciento); sin embargo, ya que casi toda la investigación se ha concentrado en el abuso infantil físico y sexual, este “TIP” tratará principalmente estas dos formas.

Las definiciones de las clases de comportamiento y actos específicos que constituyen abuso físico, emocional y sexual, y negligencia, se proporcionan en el Capítulo I, de forma que los consejeros puedan entender mejor la gama de las posibles experiencias de sus clientes. En el Capítulo 2, el “TIP” discute las señales y comportamientos comunes que sugieren un historial de abuso emocional, físico y sexual y negligencia, así como los indicadores de que los clientes podrían estar abusando de sus propios hijos. El Capítulo 3 trata los diferentes aspectos del tratamiento con los que podrían encontrarse los consejeros al trabajar con adultos que han padecido abuso o negligencia en la niñez. Entre los factores que pueden complicar el tratamiento para esta población, se encuentran los trastornos mentales comórbidos y los síntomas relacionados con traumas.

Debido a la naturaleza aberrante del abuso infantil y la dificultad de trabajar con individuos traumatizados y con individuos que hacen daño a niños, los problemas personales para los consejeros se discuten a lo largo de este “TIP” y son el punto central del Capítulo 4. Los padres que abusan de sustancias y que podrían estar abusando de sus hijos o descuidándolos, son el tema del Capítulo 5. Al trabajar con personas que abusan de niños, muchas de las cuales están bajo tratamiento por órdenes judiciales, los consejeros tienen que entender la estructura del sistema de los servicios de protección infantil (CPS, por sus siglas en inglés, Child Protective Services) y de las cortes criminales y de familia para poder ayudar a los clientes en sus negociaciones con estos sistemas. El “TIP” proporciona algunas guías para comunicarse con estos sistemas; sin embargo, los proveedores de tratamiento tienen que entender las particularidades en cuanto a cómo se estructuran estos servicios en sus estados y jurisdicciones locales. El


xv

Capítulo 6 discute las leyes relevantes para reportar el abuso infantil actual y mantener la confidencialidad del cliente; la legislación reciente relacionada con la conservación de la familia, la adopción agilizadora (fast track) y las leyes de reunificación, se examinan en el Capítulo 7.

A lo largo de este “TIP”, el término “abuso de sustancias” se ha usado en un sentido generalizado para cubrir tanto los trastornos de abuso de sustancias como los trastornos de dependencia de sustancias (según se definen en el Manual Estadístico y Diagnóstico de Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) 4ta edición [DSM-IV] Asociación Americana de Psiquiatría, 1994). Puesto que el término “abuso de sustancias” los profesionales de tratamiento por abuso de sustancias lo usan comúnmente para describir cualquier uso excesivo de sustancias adictivas, en este “TIP” se usará para denotar tanto los trastornos por dependencia de sustancias como por abuso de sustancias. El término se refiere al uso del alcohol tanto como a otras sustancias de las que se puede abusar. Los lectores deben prestar atención al contexto en el que se usa el término para así poder determinar la posible gama de significados que abarca; sin embargo, en la mayoría de los casos, el término se referirá a todas las variedades de los trastornos por uso de sustancias tal y como se describen en el “DSM-IV”.

Para evitar tanto el sexismo como una sintaxis difícil de manejar, el “TIP” alterna entre los pronombres “él” y “ella” en los ejemplos genéricos.

RECOMENDACIONES

Las recomendaciones del Panel de Consenso, resumidas más adelante, se basan tanto en la investigación como en la experiencia clínica. Las que están

sustentadas por evidencia científica están seguidas de (1); las recomendaciones con base clínica están marcadas con (2). Las citas para estas últimas se mencionan en el cuerpo del documento, donde las guías se presentan en detalle.

El Panel de Consenso recomienda que los consejeros, cuando estén trabajando con clientes con problemas de abuso de sustancias e historiales de abuso y negligencia en la niñez, adopten un acercamiento amplio que considere el significado de la experiencia del cliente, no tan solo las definiciones legales de abuso y negligencia infantil. (1) Por lo tanto, los consejeros tienen que entender de qué forma sus clientes interpretan sus experiencias. No todo tipo de abuso cumple con los criterios comunes o legales del abuso, ni tampoco todos los clientes perciben como comportamiento abusivo el que podría definirse legalmente como “abuso”.

CERNIMIENTO Y EVALUACIÓN

Sin cernimiento y evaluación adecuados, los proveedores de tratamiento podrían atribuir equivocadamente síntomas de trastornos relacionados con traumas infantiles a las consecuencias del abuso actual de sustancias. El cernimiento para la raíz del origen de los síntomas que presentan los clientes, puede aumentar significativamente la efectividad del tratamiento. Sin embargo, los consejeros se enfrentan a muchos retos al cernir y evaluar el abuso o negligencia en la niñez. Muchos sobrevivientes de abuso se avergüenzan de haber sido víctimas de abuso físico, emocional o sexual y pueden creer que el abuso fue auto-inducido. Por lo tanto, el cernimiento y la evaluación, se deben designar para reducir la amenaza de humillación y culpa, y se deben hacer en un


xvi

ambiente seguro y que no sea amenazante.(2)

Al llevar a cabo cernimientos y evaluaciones, los consejeros deben estar atentos a que los sobrevivientes adultos de trauma infantil con frecuencia suprimen los recuerdos de ciertos sucesos traumáticos o minimizan sus síntomas, ya sea intencionalmente como no intencional. Es más, los aspectos de confidencialidad, los informes obligatorios por ley y la confianza, pueden influenciar las respuestas a las entrevistas y a los cuestionarios al hacer que algunos clientes, se inclinen menos a revelar historiales personales de abuso o negligencia. Dada la confiabilidad variable que se puede tener en las respuestas de los clientes, los consejeros no deben ni enfatizar demasiado ni sobre valorizar los instrumentos estandarizados.

Factores para el Consejero

Los consejeros que vayan a estar cerniendo o evaluando historiales de abuso o negligencia en la niñez, deben recibir adiestramiento específico en estas áreas. (2) A pesar de que no hay unas reglas rígidas en cuanto a quién debe llevar a cabo cernimientos, tener ciertas destrezas aumentará la posibilidad de que el proceso de cernimiento se lleve a cabo apropiadamente. Los miembros del personal deben tener un entendimiento de las clases de trastornos psiquiátricos y los síntomas que se suelen asociar con los historiales de abuso o negligencia en la niñez.

Los consejeros que llevan a cabo cernimientos estarán impulsando a los clientes a recordar sucesos dolorosos y traumáticos. El resurgimiento de memorias dolorosas puede provocar reacciones intensas por parte de los clientes. El personal de tratamiento debe ser sensible a

esto y prepararse para la entrevista de las siguientes formas:

n Informar a los clientes que hablar de esos problemas podría causarles incomodidad; los clientes deben tener la elección de revelar dicha información, estando conscientes de la posible secuela. (2)

n Tener la supervisión adecuada y los mecanismos de apoyo definidos para los clientes en caso de que ocurra una crisis después de la divulgación (por ejemplo: accesibilidad a profesionales de salud mental o a personal médico). (2)

n Evaluar las fuentes de apoyo social o emocional disponibles para los clientes cuando regresen a casa. (2)

Hay muchas barreras en potencia para los cernimientos y evaluaciones exitosos de trauma infantil. Para reducir algunas de estas barreras, el Panel de Consenso recomienda lo siguiente:

n Sea sensible a las barreras culturales. (1)

n Reconozco las diferencias potenciales en el lenguaje.

n Esté consciente de los aspectos de género. (2)

n No emita juicio y sea sensible. (1)

Si los consejeros experimentan una incomodidad y ansiedad intensas al llevar a cabo cernimientos y evaluaciones, el Panel de Consenso recomienda que reciban asesoramiento y apoyo por parte de un supervisor clínico y que se considere si se podrían beneficiar de ayuda terapéutica para explorar las razones de su inconformidad. (2) En el Capítulo 2 se discuten una variedad de instrumentos para cernimiento y evaluación.


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Cernimiento

El Panel de Consenso sugiere que el cernimiento para los historiales de abuso y negligencia en la niñez se haga al principio del proceso de evaluación para identificar a los individuos que exhiben señales y síntomas asociados con abuso y negligencia infantil (como un trastorno de estrés postraumático [PTSD, por sus siglas en inglés], una depresión severa o trastornos anímicos) y para identificar a los que se puedan beneficiar de una evaluación clínica abarcadora. (2) Los cernimientos se deben llevar a cabo también en diferentes momentos a lo largo del proceso del tratamiento. Los cernimientos frecuentes ayudan a deducir información acerca de estas experiencias traumáticas, especialmente después de que se ha establecido la confianza en la relación terapéutica. (2) Para llevar a cabo un cernimiento efectivamente, el personal de tratamiento debe:

n Aprender y entender las formas en que el abuso y la negligencia en la niñez pueden afectar los sentimientos y comportamientos adultos. (2)

n Identificar los individuos que parezcan presentar estos síntomas. (2)

n Identificar las necesidades de estos clientes para tratamientos relacionados con traumas. (2)

n Proporcionar o coordinar servicios apropiados de tratamiento que ayudarán a cumplir con las necesidades de tratamiento de los clientes. (2)

El cernimiento para el abuso o la negligencia en la niñez puede poner en marcha un plan proactivo con los siguientes beneficios:

n Detener el ciclo. A pesar de que no todos los adultos que fueron víctimas de abuso o negligencia durante la niñez

abusan de sus propios hijos, están bajo un riesgo mayor de hacerlo. (1)

n Reducir la probabilidad de recaída. Muchas personas que abusan de sustancias consumen sustancias para automedicarse los síntomas de estrés postraumático relacionados con su abuso físico o sexual o traumas pasados.(1)

n Mejorar el funcionamiento psicológico e interpersonal general de un cliente. El abuso y la negligencia en la niñez, pueden afectar el concepto personal, el sentido de auto estima y la habilidad del individuo para auto renovarse. (2)

n Mejorar el resultado del programa. Un cernimiento de un historial de abuso o negligencia en la niñez, ayudará a un programa a determinar las necesidades de sus clientes, mejorando de este modo los resultados del tratamiento. (2).

Evaluaciones

El propósito principal de una evaluación es confirmar o considerar debidamente un cernimiento positivo de abuso o negligencia en la niñez, así como para identificar las necesidades del cliente de forma que el tratamiento se pueda hacer a la medida para cumplir con éstas. Cuanto más información tenga un programa acerca de las necesidades particulares de tratamiento para sus clientes, mejor podrá acomodar las mismas. Todos los clientes que dan positivo a un cernimiento de historial de abuso o negligencia en la niñez, se les debe ofrecer una evaluación de salud mental abarcadora. (2) No existe una herramienta estándar para los traumas, y no hay una sola herramienta que pueda considerarse totalmente abarcadora. En cambio, si se seleccionan sabiamente, cada una de estas herramientas puede ser un componente valioso de un proceso abarcador de evaluación.


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Al decidir si lleva a cabo o no evaluaciones para un historial de abuso o negligencia en la niñez, el equipo de tratamiento debe evaluar los clientes considerando lo siguiente:

n Consumo actual de sustancias o la calidad y duración de su abstinencia.

n Compromiso con el tratamiento y el proceso de recuperación.

n Riesgo de recaída.

El Panel de Consenso cree que las decisiones de tratamiento y las actividades se llevan mejor a cabo dentro del contexto de un equipo multidisciplinario de tratamiento, con miembros que posean un conocimiento especial en áreas como salud mental, abuso o negligencia en la niñez y consejería familiar. (2) Todo miembro del equipo de tratamiento debe ayudar en la decisión de si se deben llevar a cabo evaluaciones para identificar trauma infantil y cuándo, y a los clientes se les debe pedir que evalúen su estado de preparación para confrontar los aspectos de abuso o negligencia.

Las evaluaciones relacionadas con traumas, son importantes porque pueden ayudar al personal de tratamiento a entender las clases de sucesos traumáticos de la niñez que han experimentado los clientes, su respuesta subjetiva y la percepción de estos sucesos, y los síntomas comunes actuales que puedan ser el resultado del trauma infantil. Las decisiones en cuanto a las clases de instrumentos a usarse deben estar influenciadas por el propósito de la evaluación, el ambiente de la evaluación, la población que va a tratarse y el cliente como individuo y la severidad de sus problemas. (2)

Evaluar historiales de trauma infantil puede provocar o exacerbar una emergencia psicológica que se tiene que abordar; por

eso el Panel de Consenso recomienda que el equipo de tratamiento incluya un profesional licenciado de salud mental para que maneje los aspectos médicos que puedan surgir y lleve a cabo aquellas evaluaciones más formales que puedan necesitarse.

Experiencia subjetiva de los sucesos

Cómo los clientes recuerdan los sucesos traumáticos puede moldear su respuesta psicológica más de lo que pueden las circunstancias presentes; por lo tanto, los consejeros la necesitan obtener información subjetiva acerca de estos sucesos. Dicha información se necesita para planear un tratamiento adecuado. La información que se debe obtener incluye:

n En qué pensaba el cliente durante el abuso.

n Qué sintió el cliente durante el abuso.

n Cómo entendía el cliente, de niña, lo que le estaba pasando y qué piensa de eso ahora.

n Cómo piensa y se siente el cliente acerca de cómo le ha afectado el abuso en su adultez y el abuso de sustancias, y cómo lidia con las secuelas del abuso ahora.

n Los sentimientos que más asocia con la experiencia de abuso.

n Las memorias del cliente acerca del abuso.

n Los aspectos únicos de las percepciones del cliente acerca del abuso.

n Las estrategias del cliente para lidiar y la efectividad de las mismas en el tratamiento.

Síntomas infantiles y las características familiares

La evaluación debe indagar acerca de los síntomas infantiles y las características


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familiares que sean consistentes con los mismos y que sugieran un historial de abuso o negligencia en la niñez. (2) Los síntomas que se deben buscar incluyen:

n Depresión (incluye pensamientos de muerte, planificación pasiva de suicidio y sentimientos de desesperación).

n Respuestas disociativas durante la niñez.

n Comportamiento agresivo u otra “conducta sin inhibiciones” que incluyen:

♦ Actividad sexual temprana o comportamiento sensualizado

♦ Abusar psicológicamente o hacer daño a mascotas u a otros animales

♦ Otros comportamientos destructivos

n Mala relación con alguno de los padres o con ambos.

n Trastorno afectivo, dificultad para confiar en los demás.

n Pasividad excesiva.

n Comportamiento pasivo/agresivo

n Formación sexual/cronológica inapropiada.

n Reprimir el recuerdo de períodos de tiempo durante la niñez.

n Pesadillas en exceso, miedo extremo a la oscuridad o solicitar cerrojos en las puertas.

Las circunstancias que se deben considerar en la familia de origen, incluyen:

n Abuso de sustancias por parte de los padres.

n Maltrato dentro de la familia

n Participación con agencias de Servicios de Protección para Menores (CPS-

Child Protective Services) u hogares sustitutos

n Haber sido ubicado en casas de adopción

n Disciplina severa durante la niñez

n Separaciones y pérdidas traumáticas

PLANIFICACIÓN DE TRATAMIENTO

Un factor muy importante al predecir el éxito del tratamiento es la cantidad de servicio que reciben los clientes (por ejemplo: manejo del caso, educación acerca de ser padres, consejería en trastorno de estrés postraumático [PTSD, por sus siglas en inglés] y abuso infantil). (1) Los clientes que reciben servicios más especializados, a menudo simultáneamente con el tratamiento por abuso de sustancias, tienen más probabilidad de mantenerse dentro de la recuperación. (1) La planificación del tratamiento para clientes con historial de abusos durante la niñez, debe ser un proceso dinámico que pueda cambiar según se vaya descubriendo información nueva, tomando en cuenta dónde se encuentra el cliente en términos del proceso de tratamiento (por ej., confrontar aspectos del abuso en una etapa temprana del tratamiento puede llevar a una recaída). (2)

Sin embargo, también es importante que los consejeros recuerden que hasta que no se logre cierto nivel de sobriedad, el sentido de realidad de una clienta posiblemente esté distorsionado y tenga un racionamiento pobre. Cuando las revelaciones de abuso en el pasado tienen lugar antes de que el cliente haya alcanzado la sobriedad, se debe prestar atención a la información acerca del abuso y la negligencia infantil, pero la exploración a cabalidad de este problema se debe posponer para más adelante. (2) A continuación aparece una lista de las recomendaciones y las guías de las que


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deben estar conscientes los consejeros al planificar el tratamiento de un cliente.

n Los consejeros deben exhibir una consideración positiva incondicional, una actitud libre de juicios y sinceridad - características esenciales del terapista para el tratamiento efectivo.

n Los proveedores tienen que ser sensitivos a los aspectos culturales de sus clientes y cómo interactúan éstos con el historial de abuso o negligencia en la niñez de los clientes. El Panel de Consenso recomienda enfáticamente a los consejeros en alcohol y drogadicción que estén consciente de la forma en que los trasfondos de los clientes afectan en el tratamiento. (2)

n Escuchar con una disposición favorable puede ser un primer paso importante para ayudar a un cliente que sufrió abuso en el pasado a comenzar su proceso de sanación. (2)

n En la crisis inicial que a menudo sigue a una divulgación, la tarea más importante de un consejero podría ser el manejo del afecto, como mantener al cliente más calmado usando técnicas de relajación. (2)

n Los clientes que sufrieron abuso infantil severo, podrían necesitar que se les reafirme que se encuentran en un ambiente seguro y que no se abusará de ellos en el presente. Puede que también haya que enseñarles técnicas para que se mantengan concentrados en el presente. (2)

n Algunos clientes podrían necesitar supervisión médica en programas intensivos que requieran hospitalización o sean ambulatorios (al menos durante las primeras etapas de abstinencia) para poder lidiar con los sentimientos de coraje, ansiedad, depresión o suicidas. (2)

n Los clientes con pasado traumático deberían ser reafirmados durante el tratamiento de que tienen la capacidad para lidiar con las memorias traumáticas o con los comportamientos destructivos que se originan en el abuso infantil.(2)

n Los consejeros tienen que fijar el ritmo del tratamiento de los clientes monitoreando la ansiedad y los niveles de depresión y considerando otras pistas que provengan directamente del cliente.(2)

n Los consejeros necesitan aislar los síntomas de los trastornos por abuso de sustancias provocados por el abuso infantil. (2)

n Los consejeros deben buscar y aplicar cualquier influencia que pueda ayudar a los clientes a sobrellevar el dolor a corto plazo, hasta que puedan obtenerse algunos beneficios del tratamiento. Los clientes tienen que estar comprometidos de forma que tengan esperanza y que aumente la confianza en ellos mismos en cuanto a su propia capacidad para crearse una vida nueva. (2)

n Para los clientes que entran en tratamiento por abuso de sustancias, el mero hecho de completar un cuestionario reconociendo un historial de abuso puede ser sumamente curativo y puede llevar al cambio, inclusive sin la intervención de un consejero. Sin embargo, para otros clientes, confrontar activamente el hecho del abuso infantil, puede ser sumamente perturbador y los consejeros tienen que estar preparados para responder dando apoyo. (2)

n Al reconocer el historial de abuso o negligencia en la niñez del cliente, el consejero tiene que validar la experiencia del cliente al reconocer el problema, reconcentrarse en el tratamiento y abordar el problema. (2)


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n El consejero tiene que ayudar al cliente a desarrollar las destrezas interpersonales moldeando el comportamiento, sintiendo empatía y respetando al cliente y fijando límites. (2)

n Para las víctimas de abuso, el proceso de volver a sentir apego – o sentirlo por primera vez – hacia otros individuos, hacia una comunidad, o hacia un poder espiritual, tiene un gran valor terapéutico. (2)

n Los vínculos entre las agencias de tratamiento de abuso de sustancias y las de salud mental son importantes si los dos programas tienen que entender las actividades respectivas del otro. Para beneficio del cliente, se debe desarrollar un resumen del caso que incluya los aspectos principales que se deben abordar en el próximo programa. (2)

n Cuando los síntomas indican problemas de salud mental que están por encima del alcance de la habilidad del consejero para tratarlos, un referido es claramente recomendable. Los pensamientos suicidas, intentos de auto-mutilación, reacciones disociativas extremas y una depresión severa, deben ser tratadas por un profesional de salud mental, a pesar de que el tratamiento pueda ser concurrente con ese tratamiento por abuso de sustancias. (2)

n Los consejeros deben preparar los clientes para el tratamiento de salud mental al ayudarles a entender:

♦ Que su historial de abuso o negligencia en la niñez ha contribuido a algunos de sus errores de pensamiento, comportamiento y toma de decisiones.

♦ Que se han automedicado con sustancias para evitar tener que lidiar con emociones

♦ Que no están solos y que existen recursos para ayudarles (2)

n Trabajar con clientes en riesgo en el clima litigante de hoy en día, exige que los consejeros se apeguen firmemente a los estándares aceptados y a la ética de la práctica, así como a los requisitos legales de su puesto. Crear un equipo multidisciplinario y usar la supervisión adecuada, ayudará a asegurar que el consejero mantiene dichos estándares. (2)

n Los consejeros de abuso de sustancias, siempre tienen que evaluar lo pertinente de incluir a los sobrevivientes de abuso o negligencia infantil en terapias de grupo para otros clientes bajo tratamiento por abuso de sustancias. Los sobrevivientes de abuso puede que no sean capaces de manejar el proceso del grupo hasta tanto no estén capacitados para lidiar efectivamente con sus problemas de afectividad. (2)

n Discutir el abuso del pasado en presencia de otros miembros de la familia que hayan sido partícipes o hayan estado presentes durante el mismo, es un asunto delicado. Cuando se toma esa decisión, el consejero tiene que tener en mente que no tiene, ni debe tener, el rol de confrontar al perpetrador o a los perpetradores. (2)

ASPECTOS TERAPÉUTICOS PARA LOS

CONSEJEROS

Es inevitable que el consejero reaccione con el cliente de una manera que no siempre sea objetiva. Trabajar con esta población puede evocar sentimientos fuertes en el consejero. Es importante que los consejeros estén conscientes y que manejen sus propias reacciones de contratransferencia y busquen


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supervisión de ser necesario. El Panel de Consenso ofrece las siguientes sugerencias para ayudar a los consejeros a lidiar con los problemas personales al trabajar con clientes con historial de abuso o negligencia en la niñez.

n Para poder enseñar y moldear interacciones adecuadas y saludables, los consejeros deben establecer y mantener límites claros y consistentes con sus clientes. Los sobrevivientes adultos de abuso o negligencia en la niñez a menudo necesitan una gran dosis de afecto y aprobación, y los consejeros tienen que hacer claro a la clienta que no son responsables de satisfacer todas esas necesidades.(2)

n Los consejeros se deben concentrar en capacitar al cliente, reconocer que involucrarse en exceso le quitaría a los clientes la oportunidad de sacar sus propios recursos internos. (2)

n Las experiencias previas de los clientes pueden provocar que sean desconfiados y sospechen de los demás, incluyendo del consejero. Para facilitar el desarrollo de una relación confiable, el consejero no debe personalizar las respuestas negativas, si no estar abierto, ser consistente y no emitir juicios cada vez que interactúe con el cliente. (2)

n El nivel de violencia y crueldad en las revelaciones acerca de la victimización y explotación infantil, pueden ser muy perturbadores para los consejeros. Cuando los consejeros se encuentren manifestando síntomas de ansiedad o depresión, deben buscar dirección y apoyo mediante supervisión o el apoyo de sus pares. (2)

n Los consejeros tienen que reconocer sus limitaciones profesionales y personales y no intentar trabajar con clientes si les falta experiencia clínica o

no son capaces de manejar sus reacciones de contratransferencia. (2)

n El agotamiento o las respuestas secundarias a traumas afectan a muchos consejeros y a menudo pueden reducir su vida profesional efectiva. Si los consejeros se reúnen con una gran cantidad de clientes (a menudo con historiales traumáticos), no obtienen apoyo o supervisión adecuados, no monitorean de cerca sus reacciones con los clientes y no mantienen estilos de vida profesionales que sean saludables, el trabajo de consejería de esta naturaleza podría ponerlos bajo riesgo personal. Para reducir la posibilidad de agotamiento, los consejeros no deben trabajar aislados y deben buscar tratar una carga de casos de individuos con una variedad de problemas, no sólo aquellos que hayan experimentado trauma infantil.(1)

n Los consejeros de drogas y alcohol con frecuencia están sujetos a una gran tensión. Se puede esperar que funcionen bien y que proporcionen un tratamiento efectivo sólo si su agencia les da el apoyo apropiado. El liderazgo de la agencia se debe esforzar para impartir un sentido de visión a los miembros del personal que les comunique cuán importante es su trabajo como parte de un esfuerzo mayor para romper el ciclo de abuso y negligencia, y su impacto en la sociedad. (2)

ROMPIENDO EL CICLO

A pesar de que muchos adultos con trastornos de abuso de sustancias no abusan de sus propios hijos, están bajo un riesgo mayor de hacerlo. Cuando los niños que son víctimas de maltrato se vuelven adultos, a menudo carecen de características maduras: la habilidad para confiar, seleccionar compañeros de forma saludable, manejar el estrés constructivamente, y


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cuidarrse a sí mismos y a los demás. Los adultos con historial de abuso o negligencia en la niñez son más propensos que la población en general a desarrollar trastornos de abuso de sustancias. Este ciclo intergeneracional de abuso de sustancias y de abuso y negligencia en la niñez, refleja tanto la relación directa como la indirecta entre el abuso de sustancias de los padres y la dinámica familiar, el maltrato infantil y adulto y el abuso de sustancias de la segunda generación. A no ser que haya una intervención efectiva, existe una posibilidad mayor de que estos patrones se repitan en futuras generaciones, La siguiente lista ofrece recomendaciones para abordar este ciclo.

n Las intervenciones dirigidas a romper el ciclo del abuso de sustancias, la negligencia en la niñez y el maltrato, tienen más éxito cuando la familia está integrada. (1)

n Los consejeros pueden extraer información sobre una experiencia infantil del cliente, la cual puede usarse para predecir la naturaleza actual de las relaciones familiares. (2)

n Del mismo modo en que los consejeros pueden esperar que los padres que abusan de sustancias a menudo nieguen el uso de sustancias, también pueden esperar que los padres nieguen la negligencia o el abuso hacia sus hijos. Los consejeros deben ayudar a los padres a entender que sus comportamientos de crianza podrían no ser adecuados y que pueden influir negativamente en el desarrollo futuro de sus hijos, especialmente en su habilidad para confiar en los demás y desarrollar su autoestima y orgullo. (1)

n Los consejeros deben acordarse de verbalizar los aspectos positivos de la vida de los clientes. (1) Concentrarse sólo en los factores negativos o de riesgo, da como resultado un sentido

de vergüenza y futilidad y es contraproducente. Aumentar la autoestima y la eficacia personal de los clientes (su efectividad y habilidad para asumir responsabilidades), es un primer paso para aceptar el rol de crianza infantil.

Además, es crítico que los consejeros sean capaces de distinguir entre las causas reales de abuso o negligencia en la niñez y las situaciones que surgen debido a las diferencias culturales, pobreza y la falta de educación. Los proveedores que trabajan con clientes de diferentes culturas deben tratar de desarrollar un entendimiento de las normas de esa cultura en lo que se refiere a la crianza de niños y la disciplina.

ASPECTOS LEGALES

Puesto que muchos padres que abusan de sustancias también desatienden o abusan de sus hijos, es común para los clientes en tratamiento por abuso de sustancias que estén involucrados con los servicios de protección infantil (CPS, por sus siglas en inglés, Child Protective Services). Algunos padres que abusan de sustancias se verán involucrados con el sistema de “CPS” durante el tratamiento; a otros alguna agencia de “CPS” les exigirá que reciban tratamiento por abuso de sustancias. Cualquiera que sea el caso, es crítico que los proveedores de tratamiento se familiaricen con las leyes que rigen el sistema de “CPS”, incluyendo:

n Cómo se define en su estado el abuso o negligencia infantil.

n En qué casos, cuando y cómo debe denunciar un consejero a un padre u a otro proveedor principal de cuidado – o a un padre que haya sido maltratado durante la niñez – a una agencia “CPS” o a la policía.

n Qué pasa después de que se haya hecho un reporte.


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n Cómo operan los servicios mandatarios de conservación familiar a nivel estatal.

A pesar de que las prácticas inapropiadas de crianza se deben abordar durante el tratamiento, no deben, por sí mismas, constituir precedente para un reporte de abuso o negligencia infantil. Sin embargo, si los consejeros tienen una sospecha razonable o una firme creencia de que ha ocurrido abuso o negligencia infantil, se les exige que sometan un reporte. (2) Es importante que los consejeros tengan en mente que un padre que abusa de sustancias no es capaz de supervisar adecuadamente a un niño y, a no ser que haya otros adultos cuidando al niño, el consejero debe alertar a la agencia de protección infantil la posible negligencia. Será entonces responsabilidad de la agencia de “CPS” decidir si investiga o no el asunto. (2)

Los clientes deben ser informados acerca de las leyes obligatorias en cuanto a los reportes al momento de la admisión y se les debe proporcionar documentación escrita en cuanto a las regulaciones federales sobre la confidencialidad y el deber de los consejeros de reportar el abuso o negligencia que se sospeche. El Panel de Consenso recomienda que al cliente se le exija que reconozca que ha recibido dicha notificación por escrito. (1)

Los consejeros generalmente no están bajo ninguna obligación de informar el abuso infantil que haya experimentado un cliente adulto hace muchos años. Sin embargo, si el perpetrador conocido tiene bajo su custodia – o acceso a – otros niños, el programa debe buscar consejería acerca de su responsabilidad de reportar posibles abusos o negligencias. (2)

Los programas deben pedir a los miembros del personal que se encargan de hacer reportes obligatorios que consulten con un

supervisor o un líder de equipo antes de llamar a una agencia “CPS” para reportar un abuso o negligencia bajo sospecha, a no ser que la emergencia de la naturaleza de la situación exija una acción inmediata. Los supervisores clínicos pueden ayudar a determinar si los miembros del personal están lidiando con los problemas de contratransferencia o apegos inapropiados. Los miembros del personal se deben guiar antes que nada por un entendimiento adiestrado de los requisitos federales y los procedimientos escritos establecidos por el programa de tratamiento. Otros miembros del personal pueden ofrecer apoyo, especialmente cuando la decisión de reportar es difícil. (2)

Las organizaciones y agencias de tratamiento deben proporcionar orientación a todos los miembros nuevos del personal para informarles acerca de las políticas y procedimientos de reportar. Se recomienda que estas políticas incluyan las disposiciones que exigen a los miembros del personal notificar a sus supervisores o al personal apropiado del programa cada vez que hagan un reporte.(2)

Es decisión del cliente y de su abogado, no del consejero, determinar si la comunicación o la cooperación con una agencia de servicios de protección infantil, beneficiará al cliente. Por lo tanto, es esencial que la consejera se comunique con el cliente del abogado antes de decidir si se comunica con una agencia “CPS”, excepto cuando existe un mandato legal para reportar. (2) Si un abogado llama con preguntas acerca del historial de tratamiento de un cliente o el tratamiento actual, el consejero tiene que evitar dar cualquier información (inclusive que el cliente se encuentra de hecho en tratamiento), a no ser que el cliente haya dado consentimiento por escrito al consejero para que se comunique con el abogado. (2)

1

1 Trabajando con Asuntos de Abuso y Negligencia en la Niñez

l abuso y la negligencia en la niñez presentan una amenaza infantil seria y reconocida que va en aumento.

Durante los últimos 10 años, los casos reportados de abuso o negligencia en la niñez han aumentado a más del doble, de 1.4 millón en 1986 a más de 3 millones en 1997; el abuso de sustancias era parte del cuadro en más del 70 por ciento de los casos. Un estudio reciente llevado a cabo por administradores de beneficencia estatal del estado, reveló que el abuso de sustancias por parte de los padres, era un factor en al menos el 50 por ciento de los casos demostrados de abuso y negligencia infantil. Es más, 80 por ciento informó que el abuso de sustancias y la pobreza eran los dos factores principales que contribuían al abuso y la negligencia (Departamento de Salud y Recursos Humanos de EEUU [DHHS, por sus siglas en inglés], 1999.)

Los niños cuyos padres abusan de sustancias, tienen casi tres veces más probabilidad de ser víctimas de abuso y cuatro veces más de la negligencia que otros niños (Centro Nacional de Abuso de Sustancias y Adicción de la Universidad de Columbia [CASA, por sus siglas en inglés], 1999). El abuso de sustancias es un factor que contribuye al abuso de por lo menos una tercera parte de los niños dentro del sistema de beneficencia infantil (DHHS,

1999). Se estima que todos los días mueren cinco niños como resultado del abuso o la negligencia, en contraste con los tres al día registrados en 1994 (CASA, 1999; McCurdy y Daro, 1994). En los casos reportados, la forma más generalizada de maltrato infantil es la negligencia (60 por ciento), seguida del abuso físico (25 por ciento), abuso sexual (13 por ciento) y maltrato emocional (5 por ciento). Más del 50 por ciento de las víctimas tenían 7 años o menos; poco más de la mitad eran niñas (Sedlak y Broadhurst, 1996).

Las estadísticas variarán debido a las diferencias de criterio y metodología y porque muchos de los casos de maltrato infantil involucran formas coincidentes de abuso o negligencia. (Más adelante en este capítulo se ofrecen más detalles acerca de la prevalencia del abuso o negligencia infantil, junto con definiciones específicas de lo que quieren decir los términos “abuso infantil” y “negligencia”). Por las mismas razones, es difícil determinar si la incidencia del maltrato infantil sigue aumentando o no. Sin embargo, los investigadores, consejeros y los administradores del programa, están de acuerdo en que el aumento en los trastornos de abusos de sustancias como un factor en los casos de abuso infantil y negligencia, ha complicado severamente los esfuerzos de parte de los sistemas de

E

Capítulo 1

2

beneficencia infantil para proteger a los niños y rehabilitar a las familias (CASA, 1999; DHHS, 1999).

Los padres con problemas de abuso de sustancias, tienen menos educación y menos probabilidades de conseguir empleo a tiempo completo; es mucho menos probable que estén casados en comparación con otros padres y mucho más probable que estén involucrados con el sistema de beneficencia (DHHS, 1999). Sin embargo, estas estadísticas podrían ser el resultado de la dependencia de la población en los sistemas de beneficencia pública; los padres de las clases socioeconómicas altas pueden costear sistemas privados que no están obligados a reportar.

Muchos clientes en tratamiento por abuso de sustancias, tienen historiales de abuso o negligencia infantil que pueden afectar sus oportunidades de recuperación. Existe una acumulación de investigación y de evidencia clínica en cuanto a que el abuso físico, sexual y emocional y la negligencia aumentan el riesgo de una persona de desarrollar trastornos por abuso de sustancias (DHHS, 1999). Además, la recaída y las complicaciones en el tratamiento pueden ser más probables si los aspectos relacionados con el maltrato no se identifican y tratan (Brown, 1991; Rose, 1991; Young, 1995). El consejero podría tener más dificultad en lograr que los clientes hablen de los historiales de abuso y éstos podrían padecer una variedad de condiciones comórbidas incapacitantes, como un trastorno de estrés postraumático (PTSD, por sus siglas en inglés) y trastornos disociativos.

Dado que el abuso de sustancias está presente en la mayoría de los casos de abuso o negligencia, los consejeros en drogas o alcohol pueden tener motivos para sospechar también, o podrían descubrir,

que los clientes están abusando de sus hijos o siendo negligentes con los mismos. Los hijos de padres que abusan de sustancias también podrían enfrentar un riesgo mayor de desarrollar trastornos por abuso de sustancias. Un estudio reciente confirma algo que se ha sospechado desde hace tiempo, que los hijos de alcohólicos (hayan sido o no víctimas de abuso) tienen una química cerebral alterada que podría hacer que sean más propensos a volverse alcohólicos (Wand et al., 1998).

Si el ciclo del abuso de sustancias intergeneracional y el abuso y negligencia infantil va a romperse, los consejeros tienen que abordar estos aspectos. Esto se discute en el Capítulo 5. Los consejeros a veces considerarán un reto mantener la alianza terapéutica con los clientes que es central para el tratamiento exitoso a la vez que cumplen con sus obligaciones legales de reportar un maltrato sospechado o sabido (véase el Capítulo 6).

ABUSO DE SUSTANCIAS Y ABUSO Y NEGLIGENCIA INFANTIL

Los proveedores de tratamiento han observado que una gran parte de sus clientes reportan haber sido víctimas de abuso físico, emocional o sexual cuando eran niños. Este conocimiento clínico cada vez tiene más apoyo con los hallazgos investigativos. La mayoría de las investigaciones se han concentrado en una de estas dos preguntas:

n ¿Es más probable que las personas con trastornos de abuso de sustancias hayan sido víctimas de abuso o negligencia durante la niñez que las personas que no tienen trastornos por abuso de sustancias?

Trabajando con Asuntos de Abuso y Negligencia en la Niñez

3

n ¿Los que informan un historial de abuso o negligencia infantil tienen más probabilidades que sus pares de tener algún trastorno por abuso de sustancias?

Las respuestas específicas a estas preguntas en cierta medida dependen del género, y por eso se debe examinar por separado la literatura para hombres y mujeres. Puesto que la mayoría de la información disponible en esta área se concentra en el abuso infantil sexual y físico, este “TIP” aborda principalmente estas dos formas de maltrato. Si embargo, como se señaló anteriormente, la negligencia es la clase más frecuente de maltrato infantil, y ser testigo de la violencia doméstica también es una forma común (y potencialmente dañina) de trauma infantil. (Véase el “TIP” 25, Abuso de Sustancias y Violencia Doméstica [CSAT, 1997b] para más información acerca de cómo lidiar con este problema significativo).

TASAS ENTRE NIÑAS

ADOLESCENTES Y MUJERES

Una revisión a varios de los estudios encontró que las mujeres que abusan del alcohol informaron tasas mayores de abuso infantil sexual y físico que sus pares sin esos trastornos (Langeland y Hartgers, 1998). La posibilidad de los trastornos de abuso de sustancias también estaba relacionada directamente con la severidad del abuso infantil. Una revisión más exhaustiva de la literatura demostró que las mujeres con abuso de sustancias, tenían dos veces más probabilidad que las mujeres de la población general de informar abuso sexual infantil. Estas mujeres también tenían una probabilidad mayor de haber experimentado abuso físico (Simpson y Miller, 1998).

Miller y sus colegas encontraron que el 70 por ciento de las mujeres bajo tratamiento por trastornos de uso de alcohol informaron

cierta forma de abuso sexual infantil, mientras que sólo el 35 por ciento de las mujeres en la población general hizo lo mismo (Miller et al., 1993). Doce por ciento de las mujeres con trastornos de uso de alcohol, no sufrieron ninguna clase de abuso sexual o físico, comparado con el 41 por ciento de la muestra de control. El estudio concluyó que el alcoholismo de los padres y el abuso infantil, eran dos factores de riesgo independientes para el consumo problemático de bebidas entre los adultos, sugiriendo que el abuso infantil de por sí mismo contribuye únicamente a la génesis de los trastornos por abuso de sustancias.

Una revisión de la literatura de 1995 revela un vínculo entre el abuso sexual y el abuso de sustancias (Polusny y Follette, 1995). En muestras comunitarias, los autores encontraron que las tasas de diagnósticos del tiempo de vida de los trastornos por abuso de sustancias, era de 14 a 31 por ciento entre las mujeres que habían sido abusadas sexualmente y de 3 a 12 por ciento entre las mujeres que no habían sido abusadas. En muestras clínicas, las tasas de de por vida de los diagnósticos de trastornos por abuso de sustancias entre sobrevivientes de abuso sexual, era de 21 a 57 por ciento, comparado con una escala de 2 a 7 por ciento entre las mujeres que no tenían ese historial. Otro estudio representativo con jóvenes adultas encontró que 43.5 por ciento de las mujeres que habían sido víctimas de abuso sexual de niñas, cumplían con los criterios para un trastorno de abuso de alcohol, mientras que los criterios sólo los cumplían 8 por ciento de las que no habían sido víctimas de abuso sexual (Silverman et al., 1996).

La investigación disponible indica que las mujeres con trastornos de abuso de sustancias, tienen más probabilidad que otras mujeres de reportar abuso infantil y las mujeres con historiales de abuso infantil

Capítulo 1

4

son más propensas que otras a tener trastornos por abuso de sustancias. A pesar de estos hallazgos, no está claro hasta qué punto la relación entre el abuso infantil y el desarrollo del abuso de sustancias sea causal. La genética, por ejemplo, puede justificar la asociación; el abuso infantil simplemente podría ser incidental con el proceso en el cual la tendencia genética hacia el consumo de la bebida se pasa de padres a hijos. La tensión infantil proveniente de otras fuentes que no sea el abuso o la negligencia, también podría contribuir al abuso de sustancias entre los adultos (Malinosky-Rummel y Hansen, 1993). Sin embargo, aun cuando el historial de los padres en cuanto a problemas con alcoholo y las medidas de la tensión infantil se controlen estadísticamente, el abuso físico y sexual durante la niñez todavía parecen contribuir significativamente con los problemas relacionados con el alcohol entre las mujeres (Bennett y Kemper, 1994; Miller et al., 1993).

TASAS ENTRE NIÑOS

ADOLESCENTES Y HOMBRES

Existen pocos estudios de abuso infantil entre niños y hombres con abuso de sustancias y los hallazgos son menos consistentes que los que se han generado para niñas y mujeres. Un grupo de investigadores cree que los datos no son suficientes para determinar (1) si los hombres con trastornos por abuso de sustancias están más propensos que sus pares a haber sufrido abuso infantil, o (2) si los hombres con historiales de abuso infantil están más propensos que otros hombres a tener trastornos de abuso de alcohol (Langeland y Hartgers, 1998).

Simpson y Miller encontraron 27 estudios que abordan el problema del abuso y la negligencia infantil entre los hombres con trastornos por abuso de sustancias

(Simpson y Miller, en imprenta). Sólo 10 de estos estudios encontraron tasas más altas de abuso infantil sexual que el promedio nacional de 16 por ciento (Finkelhor et al., 1990), y sólo seis de estos estudios encontraron tasas por encima del 10 por ciento. La mayoría de los estudios revelaron que los hombres con trastornos por abuso de sustancias, en realidad sufrieron menos abuso sexual que sus pares; sin embargo, esos hombres si reportaron tasas inusualmente altas de abuso físico durante la niñez.

Los pocos estudios prospectivos de abuso infantil entre los hombres sugieren que el abuso si aumenta el riesgo de abuso de alcohol (Simpson y Miller, 1998). Los hombres que reportaron abuso infantil también tienen más probabilidad de tener un trastorno de abuso de sustancias, pero esta conclusión no es segura. Las expectativas sociales de la confianza en uno mismo y el miedo a la estigmatización homosexual pueden evitar que estos hombres revelen el abuso sexual durante la niñez (Briere et al., 1988). Sin embargo, las tendencias actuales sugieren que los hombres cada vez están más dispuestos a revelar historiales del abuso sexual. A pesar de que la incidencia de abuso se ha mantenido estable para las mujeres, muchos más hombres están reportando abuso sexual que en el pasado (Simpson y Miller, 1998). Los hombres con trastornos por abuso de sustancias, también están reportando más abuso físico infantil. Las técnicas actuales para hacer estudios, podrían ser simplemente más sensitivas hacia el abuso sexual entre los hombres, pero se necesita más estudios.

La mayoría de los estudios que han examinado las tasas de abuso de sustancias entre los hombres con historiales de abuso infantil, han encontrado tasas elevadas de trastornos de abuso de sustancias (Simpson


5

y Miller, 1998). Una excepción importante a este patrón, es un estudio que examinó las tasas de arresto por ofensas relacionadas con el alcohol y las drogas entre jóvenes adultos con y sin historiales documentados de abuso o negligencia infantil (Ireland y Widom, 1994). Este estudio no encontró relación alguna entre un historial de abuso y negligencia infantil y problemas de abuso de sustancias entre los hombres. Sin embargo, se debe mencionar que Ireland y Windom no evaluaron si los participantes del estudio experimentaron abuso o negligencia infantil que no se hubiera reportado de manera oficial. Algunos de los que se clasificaron como si no hubieran sufrido abuso o negligencia, podrían haber experimentado dicho maltrato, y los resultados de este estudio son por eso mismo difíciles de interpretar.

La mayoría de la literatura disponible indica que los hombre con historiales de abuso infantil, tienen más probabilidad de tener trastornos por abuso de sustancias que los hombres sin historiales de abuso infantil (Simpson y Miller, 1998). Las tasas de abuso físico infantil parecen ser mayores entre los hombres con trastornos de abuso de sustancias que entre los hombres de la población general. Sin embargo, los hombres con trastornos por abuso de sustancias no reportaron más abuso sexual infantil que otros hombres. Holmes y sus colegas revelaron varios factores que contribuyen a la renuencia de los hombres para reportar el abuso sexual (Colmes et al., 1997). La vergüenza, la estigmatización homosexual y las percepciones de debilidad asociadas con la revelación, muchos hombres las perciben como una carga mayor que el secreto del abuso. Además, los hombres tienden a minimizar los efectos negativos que puede tener el abuso sexual infantil, a pesar de que los hombres que fueron víctimas de abuso sexual cuando eran niños tienen un riesgo mayor que sus

pares sin historial de abuso de tener dificultades psicológicas y emocionales más adelante. Holmes y sus colegas encontraron que cuando los hombres revelan un historial de abuso infantil a sus consejeros de salud mental, a menudo éstos descartan su importancia. Los investigadores concluyeron que el abuso sexual durante la niñez en los hombres, se ve con mucha menos gravedad que el abuso sexual de las niñas y mujeres (Holmes y Slap, 1998; Holmes et al., 1997).

IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE CLIENTES CON HISTORIAL DE ABUSO EN LA NIÑEZ

ASPECTOS DE SALUD MENTAL

Los adultos con historiales de abuso y negligencia infantil, pueden ser diferentes a otros clientes en un número de formas. A pesar de que la base de investigación sigue siendo limitada, se ha encontrado que los clientes con historiales de abuso infantil, tienen trastornos de abuso de sustancias más severos, que han empezado a usarlas más temprano, y que las usan por razones distintas que el resto de los clientes. También están más propensos a haber intentado suicidarse, a padecer “PTSD” (trastorno de estrés postraumático) y a tener problemas de personalidad o de relaciones que hacen que se resistan a aceptar ayuda (Felitti et al., 1998), lo que les hace también más vulnerables a una recaída.

Los clientes que han sufrido abuso sexual o físico de niños, a menudo atribuyen al menos una parte de su abuso sexual a su victimización infantil. Hayek encontró que más de dos terceras partes de las mujeres con historiales de incesto, creían que el

Capítulo 1

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abuso contribuía a su alcoholismo (Hayek, 1980). Otro estudio reciente reveló que 25 por ciento de las víctimas de incesto en programas de tratamiento por alcohol, creían que sus problemas con la bebida los causaban sus experiencias de incesto (Janikowski y Glover, 1994). Los individuos con trastornos por abuso de alcohol e historiales de abuso sexual o físico, creen que su trauma era un factor considerable en la causa de su problema con el alcohol y que fue un factor moderado en precipitar sus recaídas más recientes (Brown et al., 1993).

Los investigadores que se han concentrado en las mujeres y niñas han encontrado que las que tienen historiales de abuso infantil tienen más probabilidad de haber desarrollado problemas con el abuso de sustancias a una edad temprana (Edwall y Hoffman, 1987; Jarvis et al., 1998; Paone et al., 1992) y que las niñas adolescentes dentro de ese grupo tienen más probabilidades que sus pares que no hayan sido víctimas de abuso de usar cocaína, anfetaminas, sedantes y tranquilizantes (Harrison et al., 1998a). Las mujeres en programas de tratamiento por abuso de sustancias que sufrieron abuso sexual de niñas, usan alcohol para facilitar los encuentros sexuales con más frecuencia de lo que lo hacen las otras mujeres (Hayek, 1980; Hurley, 1990; Lammers et al., 1995). También son más propensas que sus pares sin historiales de abuso a usar sustancias para aliviar el dolor (Jarvis et al., 1998), escapar los disturbios familiares y calmar los temores (Harrison et al., 1989a). Las mujeres también podrían usar sustancias para escapar de las memorias de abuso sexual (Miller y Downs, 1995; Young, 1995).

Los trastornos de abuso de alcohol son más severos entre los hombres que habían sido abusados sexualmente (Simpson, en imprenta; Simpson et al., 1994) y puede incluir sobredosis y convulsiones

relacionadas con sustancias (Krinsley et al., 1994). También son más propensos a haber tenido “episodios de consumo de alcohol suicidas en un momento dado” (Kroll et al., 1985). El suicidio es uno de los problemas principales entre los clientes que fueron abusados de niños. Estos clientes son más propensos a tener intentos suicidas que sus pares no abusados de acuerdo a la mayoría de los estudios (Harrison et al., 1986b; Jarvis et al., 1998; Krinsley et al., 1994; Wallen y Berman, 1992; Windell et al., 1995). Más aún, el primer intento aumenta el riesgo de otros (Linehan, 1993a), así que estos clientes tienen más posibilidades de intentar suicidarse otra vez. La investigación está inconclusa en lo que se refiere a si los clientes con historial de abuso infantil están más deprimidos que sus pares. Algunos hallazgos sugieren que lo están (Benward, y Densen-Gerber, 1975; Boyd et al., 1997; Deykin et al., 1992) a pesar de que otros sugieren lo contrario (Krinsley et al., 1992; Neisen y Sandall, 1990; Windle et al., 1995).

El “PTSD” (trastorno de estrés postraumático) es relativamente común entre las personas que sufrieron abuso físico o sexual de niños (Polusny y Follette, 1995; Rowan y Foy, 1993). Entre la gente con problemas por abuso de sustancias, los que tienen historiales de abuso infantil están más propensos a cumplir con los criterios de diagnóstico para “PTSD” (Brady et al., 1994; Hien y Levin, 1994; Krinsley et al., 1992), y el “PTSD” está asociado con resultados menos exitosos en el tratamiento (Brady et al., 1994; Brown et al., 1995; Stewart, 1996).

Las personas que fueron abusadas de niños están más propensos a los trastornos disociativos (Polusny y Follete, 1995), pero no está claro si las personas con historiales de trastornos de abuso de sustancias y abuso infantil, se ven involucrados en comportamientos más disociativos que los


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que no tienen historiales de abuso infantil. La investigación de clientes hombres bajo tratamiento por abuso de sustancias, ha encontrado que los que tienen historiales de abuso infantil no reportan más disociación que sus pares que no fueron abusados (Dunn et al., 1993, 1995) pero la investigación acerca de las clientas bajo tratamiento por abuso de sustancias, sugiere que las que fueron abusadas de niñas hacen uso de una variedad de conductas disociativas que otras mujeres bajo tratamiento (Jarvis et al., 1998). Sin embargo, Ostendorf encontró que las víctimas femeninas de incesto con problemas de alcohol tuvieron una puntuación menor en un índice de disociación que las que no tenían problemas de alcohol (Ostendorf, 1995). El autor sugiere que el alcohol puede servir las mismas funciones que la disociación sirve para otras. Se necesita más investigación en esta área para aclarar la importancia de los trastornos disociativos entre los clientes con historiales de abuso infantil.

Los clientes que fueron abusados de niños también parecen tener un riesgo mayor que sus pares para otros problemas de salud mental y social. Estos incluyen trastorno de personalidad antisocial (Windle et al., 1995), problemas legales (Brabant et al., 1997; Krinsley et al., 1994; Kroll et al., 1985; Paone et al., 1992), y paranoia (Jarvis et al., 1998; Krinsley et al., 1992; Kroll et al., 1985). Las mujeres con trastornos por abuso de sustancias y con historiales de abuso infantil, son más propensas que otras mujeres bajo tratamiento a reportar problemas sexuales y comportamientos sexuales anormales (Edwall et al., 1989; Hayek, 1980; Jarvis et al., 1998; Swift et al., 1996; Wallen y Berman, 1992). Los clientes que fueron abusados de niños son más propensos que otros en tratamiento a ser atacados en su adultez tanto física (Edwall y Hoffman, 1987; Edwall et al., 1989; Haver,

1987; Lammers et al., 1995) como sexualmente (Wallen y Berman, 1992), y son más propensos a desarrollar “PTSD” después del ataque (Brady et al., 1994).

RIESGO DE RECAÍDA

La recaída es común durante el tratamiento por abuso de sustancias, y son pocos los clientes que logran una abstinencia permanente con su primer intento. A pesar de que los clínicos han empleado una variedad prometedora de farmacoterapia y de estrategias psicosociales para prevenir la recaída (Carroll, 1997), las tasas de recaídas siguen siendo altas (Miller et al., 1995ª).

Muchos en el campo creen que la recuperación del abuso de sustancias es todavía más difícil para las personas que fueron abusados en la niñez (Brown, 1991; Rose, 1991; Young, 1995). Hay evidencia considerablemente sólida de que los hombres que fueron abusados de niños entran a tratamiento con más frecuencia que otros hombres (Krinsley et al., 1994; Simpson et al., 1994). Esto sugiere que estos hombres podrían estar bajo un riesgo mayor de una recaída postratamiento. Los estudios que combinan hombres y mujeres, también han encontrado un cumplimiento y resultados más pobres con el tratamiento en personas que fueron abusados de niños (Carran et al., 1996; Glover et al., 1996; Palmer et al., 1995). Sin embargo, Gutierres y sus colegas, no encontraron una conexión entre el abuso infantil y la culminación del tratamiento entre los hombres y las mujeres (Gutierres et al., 1994).

El abuso infantil no parece afectar los resultados del tratamiento entre las mujeres. Las mujeres que fueron atacadas sexualmente de niñas no sufren recaídas con más frecuencia que las otras mujeres (Stephenson, 1990). El abuso sexual infantil no está asociado ni con la probabilidad de

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que una mujer asista a su primera cita de referido después de una desintoxicación (Hien y séller, 1996) o la posibilidad de que complete el tratamiento subsiguiente (Wallen y Berman, 1992). El abuso infantil tampoco está relacionado con la cantidad de veces en que una mujer entra a tratamiento (Brabant et al., 1997; Simpson et al., 1994).

Es más, las víctimas de incesto no reportan haber tratado más modalidades de tratamiento o haber tenido más recaídas que otras mujeres (Jarvis et al., 1998; Kovach, 1983). Sin embargo, Haver reportó resultados de tratamiento más pobres entre las mujeres que habían sufrido abuso físico por parte de sus madres (Haver, 1987). En un estudio de cumplimiento de cuidado postalta después de dar a luz, 67 por ciento de las mujeres que no asistieron reportaron alguna forma de abuso infantil, mientras que sólo el 25 por ciento de las mujeres que cumplieron hizo lo mismo (Pillen et al., 1995).

IMPLICACIONES PARA LOS

PROVEEDORES DE TRATAMIENTO

El Panel de Consenso recomienda que los consejeros de drogas y alcohol estén conscientes del abuso infantil y los aspectos que forman parte del tratamiento por las cinco razones siguientes:

n Las personas que fueron abusadas de niños son más propensas que otras a intentar y reintentar el suicidio, como se señaló anteriormente. Por lo tanto, los consejeros de alcohol y drogas, tienen que observar las señales de ideación de suicidio. Los consejeros deben trabajar para ayudar a los clientes a facilitar las cargas emocionales del abuso pasado para que se pueda reducir la posibilidad de suicidio.

n Los consejeros podrían necesitar abordar el abuso sexual y físico durante la niñez para poder reducir el riesgo del cliente de abusar de sus propios hijos. La mayoría de los sobrevivientes de abuso no abusan de sus propios hijos (Kaufman y Zigler, 1987), a pesar de que las personas con trastornos por abuso de sustancias tienen un riesgo mayor de hacerlo. Como se reportó anteriormente, el abuso de sustancias contribuye a casi tres cuartas partes de las incidencias de abuso y negligencia infantil (CASA, 1999; Famularo et al., 1992; Finkelhor et al., 1983; McCurdy y Daro, 1994). Todos los años, al menos 675,000 niños son abusados o descuidados por parte de sus padres o encargados con trastornos por abuso de sustancias, y a más de 8 millones de niños (11 por ciento) en los Estados Unidos los están criando padres que abusan de sustancias (DHHS, 1999). A pesar de que no se sabe cuántos de estos padres están batallando con sus propios historiales de abuso, los consejeros deben abordar los problemas de abuso de sus clientes para romper el ciclo de adicción y violencia.

n Los clientes sospechan con frecuencia que el abuso infantil contribuyó a sus trastornos por abuso de sustancias y a las recaídas. A pesar de que no son propensos a identificar los síndromes clínicos precisos, los clientes pueden buscar ayuda al vencer el dolor emocional del abuso infantil. Los consejeros deben ser capaces de ayudar a estos clientes a que no caigan en las sustancias en busca de alivio.

n Al abordar los problemas del abuso infantil, el riesgo de recaída entre los clientes que sufrieron abuso de niños podría caer por debajo del de sus pares que no sufrieron abuso. La evidencia preliminar sugiere que las personas con historiales de abuso infantil, usan


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sustancias como un medio de “disociación química”.Una vez se resuelven los aspectos traumáticos, el uso de sustancias puede disminuir sustancialmente (Roesler y Dafler, 1993).

n Las personas que fueron abusadas sexual y físicamente severo de niños, a menudo desarrollan “PSTD” (Rowan et al., 1994; Wolfe et al., 1994), y este trastorno aumenta su riesgo de recaída puesto que engendra recuerdos intrusos e intentan evitar estos recuerdos a través de la automedicación (Kuyken y Brewin, 1994). Por lo tanto, los clientes que sufren de “PTSD” relacionado con el abuso, es más probable que hayan sufrido las formas de abuso más severas. Los consejeros deben estar conscientes de esto y saber cómo ayudar a estos clientes.

CONSIDERACIONES CULTURALES

Pocos investigadores han estudiado la influencia de los factores étnicos y raciales en el abuso infantil y los trastornos por abuso de sustancias, pero algunas poblaciones específicas han sido objeto de varios estudios recientes. Por ejemplo, Carol Boyd y sus colegas investigaron la adicción a la cocaína “crack” entre las mujeres afroamericanas (Boyd et al., 1997). Los hallazgos de Boyd para este grupo son consistentes con la gran mayoría de la investigación que se describió anteriormente. La evidencia limitada en las muestras en la comunidad, sugiere que no hay diferencias étnicas o raciales significativas en la tasa base del abuso sexual infantil entre los afroamericanos y los blancos y entre los hispanos y los blancos (Arroyo et al., 1997).

Otro estudio revela tasas similares de abuso emocional, físico y sexual entre los nativo-americanos, estadounidenses de origen

mejicano y estadounidenses de origen europeo en el tratamiento por abuso de sustancias (Gutierres y Todd, 1997). Sin embargo, las mujeres nativo-americanas reportaron abuso físico considerablemente superior al de otras mujeres, y los estadounidenses de origen europeo reportaron más abuso sexual que otros hombres. Esta investigación, junto con el trabajo de Boyd, señala la posibilidad de problemas que sean específicos a ciertos grupos, así como la posibilidad de las diferencias en lo que reportan los grupos.

Los proveedores de tratamiento tienen que ser sensibles a las formas en que los factores culturales interactúan con el historial de abuso o negligencia infantil del cliente. En una revisión de la relación entre el racismo y la salud mental, se encontró que el racismo era un contribuyente principal a la sicopatología entre las minorías étnicas (Carter, 1994; Landrine y Klonoff, 1996; Thompson, 1996). La sensitividad hacia esos fenómenos culturales ayuda a facilitar las intervenciones efectivas para las minorías étnicas que han experimentado abuso infantil (Manson, 1997). El Panel de Consenso exhorta a los consejeros en drogas y alcohol a estar conscientes de en qué forma afectan al tratamiento los trasfondos de los clientes.

Algunos de los retos a los que se enfrentan las poblaciones de distintas culturas que buscan tratamiento, son las disparidades en el acceso y la variedad de servicios y las diferencias lingüísticas y de alfabetización. También es importante que los consejeros estén conscientes de que la sensibilidad a los aspectos culturales incluye evitar un doble estándar: ser excesivamente tolerante o flexible debido a la falta de familiaridad con las normas sociales. Las diferencias culturales no se deben permitir como excusa al comportamiento abusivo o negligente por parte de los padres.

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INCIDENCIA DEL ABUSO O NEGLIGENCIA INFANTIL

Las agencias de servicios de protección infantil (CPS, por sus siglas en inglés, Child Protective Services) recibieron reportes de más de 3 millones de casos sospechados de abuso y negligencia infantil en 1996. El personal de “CPS” investigó 75 por ciento de estos reportes y comprobaron más de 970,000 casos de maltrato infantil sólo durante ese año (DHHS, 1999; Sedlak y Broadhurst, 1996). La incidencia reportada de abuso y negligencia infantil se elevó de 41 niños por cada 1,000 en 1990 a 44 niños por cada 1,000 en 1996. Y todavía es más perturbador que los investigadores estén de acuerdo en que la mayoría de los incidentes – tanto como el 70 por ciento – del abuso infantil y la negligencia siguen manteniéndose sin reportar (Briere, 1992a; DHHS, 1999).

Se estima que 42 de cada 1,000 niños en Estados Unidos (menores de 18) han sido abusados o descuidados. La cantidad de niñas que han sido abusadas sexualmente es tres veces mayor que la de los niños, pero los niños son más propensos que las niñas a ser heridos severamente por este abuso (Holmes y Slap, 1998). Los niños también son más propensos a sufrir negligencia emocional. Como se señaló anteriormente, no parece que haya diferencias significativas entre los grupos raciales y étnicos en la incidencia de maltrato o daños relacionados con el maltrato (Sedlak y Broadhirst, 1996).

El maltrato infantil puede que no esté aumentando necesariamente; la sociedad puede que esté más informada acerca de los procedimientos para reportar y las víctimas puede que estén más informadas acerca de los recursos, la seguridad de su revelación y

la habilidad para buscar ayuda en comparación con el pasado. Algunos investigadores sospechan que la alza tremenda en las tasas de abuso infantil se podría deber en gran medida al aumento en el nivel de conciencia de la sociedad en general (Van Dam et al., 1985). Parte del aumento en los casos reportados podría surgir también del aumento de sensibilidad entre los investigadores hacia las señales sutiles de abuso y negligencia. Sin embargo, la tasa de daños severos debido al abuso infantil ha sufrido dramáticamente (Sedlak y Broadhurst, 1996), y (como se señaló anteriormente) la incidencia de abuso y negligencia se podría subestimar como resultado de la insuficiencia de los reportes. De hecho, en una revisión de los certificados de muerte infantil, 85 por ciento de las muertes relacionadas con el abuso y la negligencia se habían atribuido a otras causas (McClain et al., 1993).

INCIDENCIA DE HISTORIALES DE ABUSO O NEGLIGENCIA INFANTIL ENTRE LOS ADULTOS

Dada la alta incidencia documentada de abuso y negligencia entre los niños, es recomendable asumir que una cantidad considerable de adultos experimente un trauma infantil similar. Sin embargo, la verdadera incidencia de abuso y negligencia infantil entre adultos se desconoce. Las definiciones de la investigación no han sido consistentes, y esto hace que los estimados sean difíciles (Wyatt y Peters, 1986a). Las definiciones abarcadoras dan como resultado estimados considerablemente más altos de abuso y negligencia, mientras que las definiciones más limitadas dan como resultado unos más bajos. Las variaciones en los métodos de investigación (por ej.


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cuestionarios contra entrevistas) y las poblaciones estudiadas también afectan los estimados (Wyatt y Peters, 1986b).

Un estudio nacional a gran escala con adultos identificados al azar en los Estados Unidos, estima que 27 por ciento de las mujeres y 16 por ciento de los hombres que fueron abusados sexualmente de niños (Finkelhor et al., 1990). Los estimados adicionales del abuso sexual entre las mujeres fluctúa en aproximadamente un 7 por ciento (Burnam et al., 1988) a 54 por ciento (Russell, 1983). La incidencia actual de abuso sexual infantil se desconoce (Trickett y Putnam, 1993). La verdadera incidencia entre los adultos de otras formas de abuso y negligencia tampoco está clara. El maltrato físico se ha estudiado menos que el abuso sexual, y los métodos y definiciones han hecho que los resultados sean inciertos. La incidencia del abuso emocional y la negligencia entre los adultos, no se ha estudiado de una forma significativa.

CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO

DEL ABUSO Y NEGLIGENCIA

INFANTIL

A pesar de que se ha hecho difícil establecer la relación causal, los investigadores reportan que el abuso y la negligencia infantil están asociados con problemas posteriores. El abuso sexual, por ejemplo, ha estado vinculado a la depresión, la ansiedad y la disfunción sexual así como trastornos alimenticios, de personalidad, disociativos y de abuso de sustancias (Beithman et al., 1992; Browne y Finkelhor, 1986; Cahill et al., 1991; Polusny y Follette, 1995). Las personas que han sido abusadas sexualmente de niños son más propensas que otras a tener dificultades sociales, y su riesgo de recibir ataques físicos o sexuales es mayor (Polusny y Follette, 1995). Una revisión a la literatura acerca del abuso físico, demostró que los

niños que fueron abusados físicamente son más propensos a abusar de sustancias, aunque los examinadores no incluyeron ningún estudio del riesgo del abuso de sustancias entre las niñas víctimas de abuso físico (Malinosky-Rummell y Hansen, 1993). La autoestima baja (Briere y Runtz, 1990b) y la depresión (Braver et al., 1992) son relativamente comunes entre los estudiantes universitarios que sufrieron abuso emocional. De hecho, son más comunes entre los que fueron abusados emocionalmente que entre los que fueron abusados físicamente (Gross y Keller, 1992; Ney et al., 1993).

DEFINIENDO EL ABUSO Y LA NEGLIGENCIA

Los consejeros en drogas y alcohol tienen que entender las definiciones de abuso y negligencia para poder cernir y evaluar adecuadamente a los clientes que estuvieron expuestos a éstos durante la niñez. Los consejeros también tienen que saber las definiciones puesto que a ellos, como todos los clínicos, se les exige que por ley reporten el abuso infantil sospechado o conocido (véase el Capítulo 6).

Los clínicos que entienden las definiciones del abuso y la negligencia también pueden ayudar a los clientes que puede que no reconozcan que fueron abusados o descuidados de niños. De acuerdo a los investigadores, algunos adultos tienden a negar, minimizar u olvidar experiencias de abuso (Brown et al., 1999; Della Femina et al., 1990; Kufeldt y Nimmo, 1987). Por ejemplo, Williams entrevistó una muestra de mujeres a principios de los años 90 que habían documentado historiales de abuso sexual ocurridos entre el 1973 y 1975 (Williams, 1994). Cuarenta por ciento de las mujeres no reportó el abuso documentado durante sus avalúos. Sin embargo, muchas

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de las mujeres en este subgrupo, reportaron otros ejemplos de abuso sexual infantil, lo que llevó a este autor a sugerir que estas mujeres podrían haber olvidado traumáticamente el abuso documentado.

DEFINICIÓN GENERAL

Tanto la legislación federal como la estatal definen el abuso y la negligencia infantil. La legislación federal proporciona una base para los estados al identificar un grupo básico de actos o comportamientos que constituyen maltrato. La Ley de Prevención y Tratamiento de Abuso Infantil (Child Abuse Prevention and Treatment Act, 42 U.S.C., §5106g), aprobada en 1976 y revalidada en 1996, define el abuso y la negligencia infantil como, mínimamente, cualquier acto o falta de acción, que resulte en “riesgo inminente de daño grave, muerte, daño físico o emocional grave, abuso sexual o explotación” (Courtney, 1998) hacia un menor de 18 años, o excepto en el caso de abuso sexual, menor de la edad especificada por las leyes de protección de menores del estado, por parte de un padre o encargado (incluyendo cualquier empleado de una facilidad residencial o cualquier persona parte del personal que provea cuidado fuera del hogar) que sea responsable del bienestar del niño. La ley define el abuso sexual como sigue:

n Emplear, usar, persuadir, inducir, atraer u obligar a un menor a cometer o ayudar a otra persona a cometer cualquier conducta sexualmente explícita o cualquier simulación de dicha conducta con el propósito de producir fotos y videos u otro material visual.

n Violar, prostituir y, en el caso de los encargados o de relaciones interfamiliares, tener relaciones

sexuales, acosar u otras formas de explotación sexual de los menores.

n Incesto con menores – varía según el estado, pero se define ampliamente como la imposición de actos sexualmente inapropiados, o actos con matices sexuales, por parte de una o más personas que deriven autoridad mediante la continua vinculación emocional con el menor, o cualquier uso de un menor para satisfacer las necesidades sexuales o emocionales de dichas personas.

Cada estado es responsable de proveer definiciones de abuso y negligencia infantil dentro de este contexto civil y criminal. Las leyes varían ampliamente entre estados, y los proveedores de tratamiento tienen que familiarizarse con las definiciones esbozadas en sus propias leyes estatales. En especial, tienen que entender las leyes para reportar, las cuales describen las circunstancias y condiciones bajo las cuales están obligados a reportar casos de abuso o negligencia que conozcan o sospechen. Estas leyes también proporcionan una lista de las condiciones bajo las cuales se permite a los consejeros reportar abuso o negligencia, conocida o sospechada, a un tercero. Los consejeros también deben estar familiarizados con las cortes juveniles/de familia que dictaminan cuándo se le permite a una corte asumir la custodia de un menor que alegadamente haya sufrido abuso o negligencia. La definición en estas leyes a menudo es la misma que en la ley para reportar. Por último, los proveedores de tratamiento deben conocer la ley criminal en su Estado que defina las formas de abuso o negligencia castigables criminalmente – como el abuso sexual, abuso físico severo y poner en peligro a un menor – y los requisitos para reportar (véase el Capítulo 6 para más información).


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TIPOS DE ABUSO Y NEGLIGENCIA

Existen cuatro tipos principales de maltrato: negligencia, abuso físico, abuso sexual y abuso emocional o psicológico.

Negligencia

La negligencia es no satisfacer las necesidades básicas de un niño. La negligencia puede ser física, educativa, médica o emocional. La negligencia física es la forma más común de negligencia, e incluye el no proveerle a un niño alimento, alojamiento y ropa que no se deba a la falta de recursos financieros. La negligencia física también abarca una supervisión inadecuada y abandono de un niño, expulsarlo de la casa y rechazar un hijo que se ha escapado de la casa pero quiere regresar. La negligencia educativa, es el segundo tipo más frecuente de negligencia e incluye no matricular a un niño en la escuela, permitir que un niño falte continuamente a la escuela y no atender sus necesidades educativas especiales. La negligencia médica es rehusar, no cumplir con las recomendaciones del médico o demorar sin necesidad la búsqueda del cuidado medico. La negligencia emocional, al igual que el abuso emocional, es difícil de documentar, incluye la falta de atención a las necesidades de afecto del niño, negarle el cuidado psicológico que necesita o abuso extremo o crónico de un cónyuge en presencia de un niño.

El avalúo de la negligencia infantil exige la consideración de los valores culturales y los estándares de cuidado, así como reconocer el papel de la pobreza cuando se ha fallado al cubrir las necesidades de vida. En las familias con abuso de sustancias, la negligencia es una razón mucho más común que el abuso físico para que se reporten padres a las agencias de servicios de protección infantil (CPS). En un estudio con

niños en hogares sustitutos que habían tenido padres que abusaban de sustancias, la negligencia o el abandono sumaba el 70 por ciento de las causas de su ubicación en hogares sustitutos, mientras que el abuso físico sólo sumaba el 15 por ciento. Para los niños ubicados en hogares sustitutos que provienen de hogares en los que el uso de sustancias no era un problema, la negligencia o el abandono sumaban un 37 por ciento de los casos y el abuso físico sumaba un 33 por ciento (Walter et al., 1994).

El abuso físico

El abuso físico puede ir desde golpes menores hasta matar a un niño, y puede consistir de un solo acto o de muchos actos repetidos a través del tiempo. Se caracteriza por el daño físico infligido por medio de golpes, puños, patadas, mordiscos, quemaduras u otros actos. Esos daños no son accidentales, a pesar de que los encargados de su cuidado puede que crean que no tenían la intención de hacerle daño al niño. El abuso físico incluye el castigo que no es apropiado para un niño de cierta edad, tamaño o condición física, mental o emocional. Las medidas disciplinarias normales no requieren tratamiento médico, ni dejan marcas físicas como cicatrices o moretones. Cualquier castigo que implique golpear con un puño cerrado o con un instrumento, así como patear, quemar o lanzar al niño, se considera un abuso independientemente de la severidad del daño.

Abuso sexual

El abuso sexual o el incesto implican una gama de comportamientos; incluyendo el contacto oral-genital, genital o anal con el niño (como acariciar los genitales del niño), o abuso sin tocar (por ej., exhibicionismo, voyeurismo), así como penetración sexual (por ej., penetración, violación, sodomía), y

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explotación comercial del niño por medio de la prostitución o la producción de pornografía. Implica actos cometidos no sólo por el autor del abuso sino los actos impropios que el niño se ve obligado o alentado a cometer en el adulto. El abuso sexual de un menor significa hacer que el niño participe en actividades sexuales que no puede comprende, para las cuales no está preparado en su desarrollo, y a las cuales no puede consentir con conocimiento de causa.

La mayoría de las leyes estatales distinguen entre abuso y ataque sexual: un acto de abuso lo comete una persona que de alguna forma es responsable por el cuidado del niño, mientras que el ataque lo comete alguien que no está a cargo del menor. Sin embargo, los investigadores y los sobrevivientes de abuso infantil, perciben que los encargados del cuidado o los padres que hacen que un niño participe de una actividad sexual por medio del uso de la fuerza, amenazas a su vida y golpes están cometiendo un ataque sexual por definición. Para más información acerca de las consecuencias del abuso y ataque sexual, véase Funk, 1980; Gomes-Schwartz et al., 1985; Paradise et al., 1994; y Sullivan et al., 1979).

El abuso emocional o psicológico

El abuso emocional o psicológico incluye que los padres o encargados cometan actos o desatiendan responsabilidades que hayan causado, o puedan causar, trastornos serios de comportamiento, cognitivos, emocionales o mentales. Los ejemplos incluyen el asalto emocional o verbal de un niño así como la restricción extrema por medio de sogas u otros medios. El abuso emocional a menudo coexiste con otras formas de abuso y es el más difícil de identificar. Muchas de sus posibles consecuencias, como los problemas de aprendizaje y habla y retrasos en su

desarrollo físico, pueden darse también en niños que no hayan sido abusados emocionalmente. Además, los efectos de esta clase de abuso no pueden ser evidentes hasta mucho después en la vida de la persona. En algunos estados, una agencia de servicios de protección infantil (CPS) puede intervenir en casos de abuso emocional o psicológico sin que haya evidencia de que vaya a afectar el comportamiento o condición del niño. Sólo se exige prueba de una forma extrema de castigo psicológico, como por ejemplo encerrar a un niño en un armario. Sin embargo, las agencias CPS en estos estados no intervendrán en casos de rechazo, culpa o menosprecio extremo sin prueba de daño.

FACTORES QUE AFECTAN LA

INVESTIGACIÓN Y EL CERNIMIENTO

Las variaciones en las definiciones del abuso y negligencia infantil han dificultado el avalúo del alcance del problema y su prevalencia en los historiales de los adultos. A pesar de que las definiciones todavía no se han estandarizado (Briere, 1996; Whipple y Richey, 1997), los investigadores reconocen la consistencia en las definiciones como una meta importante. En la actualidad, los investigadores debaten si definir el abuso y la negligencia infantil por su impacto en el desarrollo del niño (Garbarino, 1977; Garbarino et al., 1986) o por los estándares de la comunidad en lo que se refiere al comportamiento adecuado hacia los niños. Estas distinciones han sido claves al tratar de definir el abuso emocional, pero también han ayudado a enmarcar discusiones acerca de otras formas de abuso y negligencia. Sin embargo, en un esfuerzo por desalentar las intervenciones extremadamente celosas, los creadores de normas y políticas tienden a abogar por definiciones restringidas de abuso emocional que exijan prueba del que el niño se esté afectando (véase McGee y


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Wolfe, 1991, para una discusión de estos aspectos). Sin embargo, algunos investigadores debaten por definiciones de abuso emocional que sean independientes de los efectos aparentes del abuso (Barnett et al., 1991; Shaver, et al., 1991). El abuso emocional y la negligencia se clasifica como continuo y los participantes no suelen categorizarse por un mero acto o la ausencia de maltrato. Este acercamiento de continuidad se está convirtiendo el más común en el estudio del abuso infantil (Bernstein et al., 1994).

Con frecuencia, los investigadores definen ampliamente el abuso sexual infantil como una experiencia sexual no deseada que ocurre antes de los 18 años, incluyendo la exposición de genitales y las proposiciones verbales (Wyatt y Peters, 1986b). Algunas definiciones un poco más restringidas especifican que la experiencia tienen que haber incluido contacto físico con alguien que tenga 5 años más que la víctima si la víctima tiene cierta edad, usualmente de 15 a 18 años (Krinsley et al., 1992; Rohsenow et al., 1988). Cuanto más amplia sea la conceptualización del abuso sexual, las tasas para reportar que se obtienen son substancialmente más altas al comparar con definiciones menos abarcadoras. Los actos de violencia física por parte de un padre o encargado hacia un niño, son considerados como abuso por la mayoría, aunque muchos estudios también especifican que el niño debe haber sido herido físicamente (Straus y Gelles, 1990; Whipple y Richey, 1997).

Con el simple hecho de preguntar a los clientes si fueron abusados o descuidados de niños, ya no se considera como una evaluación de maltrato adecuada (Briere, 1992b; Miller y Downs, 1995; Wyatt y Peters, 1986b). En su lugar, a los clientes se les proporciona descripciones claras de comportamiento de experiencias a las que los participantes respondan “sí” o “no”. Por

ejemplo, MacMillan y sus colegas usaron las siguientes preguntas para evaluar el abuso físico: “Cuando usted era niño, ¿algún adulto, a menudo o a veces, le empujaba o le agarraba con fuerza? ¿Le tiraba objetos? ¿Le golpeaba con algo? ¿Algún adulto, a menudo o a veces, le pateaba, mordía o daba un puñetazo? ¿Le trataba de asfixiar o quemar? ¿Atacarle físicamente de alguna forma? (MacMillan et al., 1997). La cantidad de preguntas y la forma en que se hacen, influye la forma en que las contestan. Además, los vínculos falsos entre el abuso infantil y otros síntomas, pueden suceder a veces. Los pacientes con trastornos psiquiátricos, por ejemplo, a menudo buscan en sus vidas pasadas alguna explicación para su angustia (Pope y Hudson, 1992).

Las notificaciones incompletas de abuso sexual parecen ser mucho más probables que las notificaciones excesivas. Podría ser necesario que antes de que un paciente divulgue un historial de incesto exista una relación o alianza terapéutica (Pribor y Dinwiddie, 1992). Podría ser necesario hacer preguntas al abrir el expediente de admisión y más adelante durante el proceso terapéutico. Por causa de esas razones para el silencio del cliente, Miller y Downs recomiendan un cuestionario auto-administrado combinado con una entrevista (Miller y Downs, 1995). Ambos métodos han demostrado que identifican casos que había pasado desapercibido para el otro. Véase el capítulo 2 para más información acerca de este aspecto.

Una de las áreas nuevas vitales para la investigación de personas con trastornos por abuso de sustancias, es el estudio de los “factores de fortaleza o protectores” que le permiten evitar la adicción a ciertos individuos que fueron abusados sexualmente, mientras que otros terminan adictos. Por ejemplo, la investigación

Capítulo 1

16

demuestra que las mujeres que han sido víctimas y se convierten en alcohólicas, experimentan abuso sexual severo en aislamiento y por un tiempo prolongado (Beckman y Ackerman, 1995). La tendencia de las cortes a intervenir lo mínimo puede perpetuar el aislamiento y hacer menos probable el desarrollo de conductas protectoras. Otro estudio señala una variedad de factores específicos que afectan la protección contra la adicción en individuos que fueron abusados sexualmente durante la niñez, incluyendo niveles bajos de autoestima, la calidad del grupo de pares en su adolescencia, y qué alcance experimentará con síntomas de “PTSD” (Miller y Downs, 1995). La habilidad de un cliente para desasociarse puede estimular su persistencia contra la adicción. Será bastante difícil llevar a cabo cualquier clase de estudios de persistencia o protección si el “abuso sexual” no se define como tal a no ser que surja algún resultado negativo y medible para la víctima.

SIGNIFICADOS PERSONALES DEL

ABUSO

Los consejeros tienen que reconocer cuando resulta necesario o apropiado reportar a las agencias gubernamentales los incidentes de maltrato por parte de los clientes hacia sus hijos y para eso tienen que conocer las definiciones legales de abuso y negligencia. Sin embargo, un acercamiento más abarcador, especialmente uno que tenga en consideración la experiencia del cliente, puede ser más útil en el tratamiento. Finklehor, por ejemplo, señala de qué forma el abuso sexual puede alterar la percepción del niño acerca del mundo (Finkelhor, 1987). Él argumenta que es esta percepción alterada la que conduce a las consecuencias devastadoras del abuso. El niño víctima de abuso sexual podría sentirse traicionado y, como resultado, dejar de confiar en los demás (Springer, 1997). La estigmatización

y la vergüenza también pueden determinar la autoestima del niño. La gente que ha sido traumatizada puede hasta inclusive cuestionarse su derecho a la existencia (Geening, 1997).

Por lo tanto, los clínicos tienen que entender cómo interpretan sus experiencias los clientes. No todas las clases de abuso cumplen con los criterios legales o que se suelen tener del abuso; ni todos los clientes percibirán como abuso algunas de las experiencias que encajan dentro de la definición legal. Por ejemplo, un cliente podría reportar que le golpeaban todos los días cuando era pequeño y podría sentir que se merecía los golpes porque era desobediente con su mamá. También podría explicar que su madre le quería y que los golpes sucedían dentro de un contexto de cuido. Ese cliente negaría que sufriera abuso de niño y no le serviría a los terapistas insistir en lo contrario. A manera de contraste, otro cliente puede que haya aceptado que se le menospreciara y criticara de forma crónica al crecer y no entender su relación con los fracasos en su carrera y sus recaídas continuas.

LA DIFICULTAD DE DISTINGUIR

ENTRE LA POBREZA Y LA

NEGLIGENCIA

Casi todos los modelos teóricos de abuso y negligencia infantil, reconocen la contribución del estrés para obtener resultados pobres y la pobreza es una fuente principal de tensión familiar. Los niveles de vida por debajo del estándar y el hacinamiento en las viviendas en vecindarios inseguros drenan las familias, al igual que el desempleo y el discrimen. En algunos casos, las familias pobres no deben ser objeto de acusaciones que conllevan negligencia infantil intencional (Besharov y Laumann, 1997). Las agencias “CSP” pueden ayudar a los consejeros a entender


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qué casos ameritan realmente investigación y cuáles deben referirse a otras agencias. Los consejeros pueden contactar a las agencias “CSP” y discutir los casos confusos sin identificar a los individuos ni las familias.

Los consejeros también pueden referir a los clientes a varias agencias para ayudarles a asegurar el cuidado del niño, cupones para alimentos y cuidado de salud familiar gratuito según sea necesario. (Véase “Rol de las Agencias de Servicios de Protección a Menores” en el Capítulo 5 para más información acerca de trabajar con el sistema de beneficencia infantil). La negligencia infantil y las condiciones de pobreza a menudo están sobrepuestas. Aún

cuando no sea intencional, el daño físico y emocional puede ocurrir como quiera. La privación de derechos puede llevar a la desviación, como por ejemplo a una

actividad criminal, la cual puede tener impacto no intencionado en los niños, como cuando encarcelan o arrestan a uno de los padres. Es responsabilidad del consejero reportar situaciones de sospecha razonable de abuso o negligencia; sin embargo, los consejeros deben ser cuidadosos al distinguir los casos de diferencias de clase y culturales el cuanto al abuso y la negligencia infantil. Antes de llegar a conclusiones, se debe llevar a cabo una evaluación abarcadora. Muchas agencias de “CPS” proporcionan adiestramiento para los consejeros acerca de los requisitos obligatorios de reportar y algunas agencias “CPS” tienen los recursos para ayudar a las familias. Refiérase al capítulo 6 para más información acerca de los requisitos y guías al hacer reportes.

19

2 Cernimiento y Evaluación de Adultos para Identificar Casos de Abuso y Negligencia en la Niñez

l abuso de sustancias es una condición crónica y con recaídas. A menudo se asocia con problemas de

funcionamiento físico, psicológico, emocional, espiritual y social (Brown, 1998; Landry, 1994). Estos problemas posiblemente no sean el resultado de una causa específica, sino más bien el resultado de una acumulación de factores que los clientes han tenido que afrontar durante sus vidas (Luthar y Walsh, 1995). Los factores de riesgo asociados con los trastornos de abuso de sustancias, incluyen los historiales de abuso y negligencia infantil (Carlson, 1997). De hecho, un estudio reciente encontró que los adultos con historiales de abuso infantil tienen una probabilidad mayor de ataques de corazón, cáncer y enfermedades crónicas del pulmón, así como un riesgo mayor de alcoholismo, abuso de drogas, depresión e intentos de suicidio (Felitti et al., 1998). Estos hallazgos enfatizan la importancia de un cernimiento y evaluación abarcadores para los individuos con trastornos por abuso de sustancias y proveer acceso adecuado de cuidado de salud para el cliente.

A pesar de que el abuso y la negligencia infantil afectan desproporcionadamente a los adultos que abusan de sustancias y a sus familias, los trastornos de abuso de sustancias de los clientes no suelen examinarse dentro del contexto de experiencias pasadas de abuso o negligencia. Las razones para que no se considere o se intente conseguir esta clase de información histórica varían. Los proveedores de tratamiento puede que no tengan disponible medidas abarcadoras de cernimiento y evaluación/ A menudo, los consejeros simplemente fallan en no preguntar, o la organización de ingreso no les da instrucciones de preguntar acerca del abuso infantil. Sin embargo en algunas ocasiones, las tasas de auto-revelación han aumentado dramáticamente cuando a los clientes en tratamiento por abuso de sustancias se les pregunta directamente acerca de su experiencia de abuso infantil.

Los clientes puede que no sean capaces de abordar eventos traumáticos de la niñez debido a problemas de memoria que, en el pasado, les ayudaron a lidiar con el trauma (Brown et al., 1999). Los miembros de la

E

Capítulo 2

20

familia del cliente puede que no estén disponibles o no sean los mejores para ofrecer historiales familiares y no es el rol del consejero investigar independientemente el historial familiar. Algunas veces la inmediatez de otros problemas provoca que las evaluaciones del abuso y la negligencia infantil queden rezagadas. Pero sin un cernimiento y evaluación adecuados, los proveedores de tratamiento podrían atribuir erróneamente los síntomas de trastornos relacionados con trauma infantil a consecuencias del abuso actual de sustancias. Los problemas de salud mental a menudo anteceden, en lugar de seguir, a la dependencia a una sustancia. Por lo tanto, el cernimiento abarcador para buscar la raíz de las causas de los clientes que presentan síntomas, puede aumentar enormemente la efectividad del tratamiento.

RETOS PARA EL CERNIMIENTO Y LA EVALUACIÓN ADECUADOS

Los consejeros afrontan grandes retos al cernir y evaluar el abuso o la negligencia infantil. Son pocos los adultos que se sienten cómodos con un historial de violación y negligencia. Muchos sobrevivientes de abuso están avergonzados de haber sido víctimas de abuso físico, emocional o sexual durante la niñez y podrían sentir que el abuso fue auto-provocado. Por eso el cernimiento y la evaluación deben estar diseñados para reducir la amenaza de humillación y culpa y se debe hacer en un ambiente seguro que no sea amenazante. A pesar de que miembros de la familia pueden ser una parte importante de un cernimiento abarcador (con el consentimiento del cliente), los proveedores de tratamiento

deben estar conscientes de qué impacto podría causar su participación en la seguridad del cliente (o la seguridad de los hijos del cliente) y a qué miembros de la familia el cliente no considera amenazantes.

Las secciones siguientes ilustran los retos que el personal de tratamiento debe anticipar y prepararse al cernir un historial de abuso o negligencia infantil y al evaluar su impacto en los clientes con trastornos de abuso de sustancias.

SUBINFORMAR EL HISTORIAL DEL

TRAUMA O SÍNTOMAS

Al cernir y evaluar un historial de trauma infantil, el consejero debe pedir a los clientes que se acuerden y que re-experimenten indirectamente los eventos relacionados con el abuso (Briere, 1997). Este proceso puede provocar mecanismos de defensa, como por ejemplo la negación, minimización, represión, amnesia y disociación (Bernstein et al., 1994; Briere, 1992a; Cornell y Olio, 1991) lo que disminuye la angustia asociada con estos eventos y memorias (Fink et al., 1995). Estos mecanismos pueden provocar que un cliente reprima o ignore información importante para la evaluación. Los sobrevivientes adultos de trauma infantil suelen suprimir las memorias de ciertos eventos traumáticos o minimizar, bien sea a nivel consciente o inconscientemente, sus síntomas (Brown wt al., 1999; Whitefield, 1997). Con frecuencia, esos mecanismos de defensa están relacionados con la vergüenza y el estigma de los eventos. Los clientes podrían temer represalia por parte de los perpetradores o los miembros de la familia o perder el contacto con la gente de quien sienten dependencia emocional. Con frecuencia minimizar ha servido para proteger a miembros de la familia de tener que lidiar con el sistema de justicia criminal

Cernimiento y Evaluación de Adultos

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(incluyendo el posible arresto del perpetrador). Además, los clientes podrían temer que el personal de tratamiento asuma que ellos a su vez abusan de sus propios hijos y que los reporten a la policía o a las agencias de servicios de protección a menores (CPS). Por otro lado, otros puede que nunca hayan percibido sus experiencias como abusivos o dañinas sino más bien como normales y merecidas.

Algunos factores socioculturales podrían estimular la negación y la minimización. Por ejemplo, existe un imperativo social entre los hombres en cuanto a ser fuertes y mantenerse callados y a no afectarse por el abuso. El abuso físico es difícil de evaluar porque la mayoría de los hombres ve el abuso como un castigo normal para sus comportamientos (Langeland y Hartgers, 1998). Los hombres puede que reporten el abuso y la negligencia infantil por sí mismos menos que las mujeres puesto que implica debilidad y una inhabilidad para protegerse a sí mismos (Evans y Sullivan, 1995; Colmes et al., 1997). Algunos estudios recientes han concluido que el abuso sexual de los niños se reporta por debajo de lo real y se queda sin tratar.

Los aspectos de confidencialidad, los informes mandatarios y la confianza, pueden influir en las respuestas a las entrevistas y cuestionarios al hacer que algunos clientes se sientan menos inclinados a revelar historiales personales de abuso o negligencia. Los requisitos de reportar pueden variar entre los estados (véase el Capítulo seis para más información acerca de reportar el abuso o negligencia infantil). Las leyes de Maryland, por ejemplo, exigen que los proveedores de tratamiento reporten incidentes de abuso infantil que revelen adultos bajo programas de tratamiento por abuso de sustancias.

MEMORIAS REPRIMIDAS

Una limitación importante para la mayoría de la investigación del abuso infantil es que depende del recuerdo retrospectivo de eventos personales que generalmente no se pueden corroborar de manera independiente. Este es un problema estándar en muchas áreas de la investigación, pero se ha vuelto una preocupación particularmente en la memoria retrospectiva del abuso sexual infantil. Las preocupaciones principales giran en torno al “síndrome de la falsa memoria” y el abuso sexual que se ha olvidado y se recuerda posteriormente en el contexto de la consejería (Loftus, 1996). La investigación de laboratorio acerca de la memoria, indica que la gente puede guiarse para que recuerden cosas que no le sucedieron (Loftus, 1993). Estos hallazgos han levantado la preocupación de que los clientes sugestionables puedan ser guiados por los terapeutas a pensar que fueron abusados sexualmente sin haberlo sido. Sin embargo, otra investigación indica que a la gente sólo puede hacérsele creer que le sucedieron eventos no-traumáticos y que es mucho más sorda a las sugerencias de que ocurrieron eventos traumáticos falsos (Bowman, 1996). Véase Farrants, 1998, para una revisión de la investigación acerca de este tema.

SOBREINFORMAR EL HISTORIAL DE

TRAUMA O SÍNTOMAS

Recientemente, la investigación ha sugerido que algunos individuos podrían sobreinformar o malinterpretar los historiales de abuso o la sintomatología relacionada con el abuso, a pesar de que esto no suele suceder (Briere, 1997). En esos casos, la conciencia o inconciencia del cliente se debe ver como que tiene una patología significativa que puede

Capítulo 2

22

contaminar los procesos de cernimiento y evaluación. Por ejemplo, algunos clientes podrían reportar historiales o síntomas de abuso imprecisos de manera que puedan recibir tratamiento en lugar de ser encarcelados, puedan recibir tratamiento con hospitalización en lugar de ambulatorio, o puedan cualificar para beneficios relacionados con incapacidad, como por ejemplo el Seguro Suplementario para Ingresos – Suppemental Security Income – (LaCoursiere, 1993). Otros pueden sobreinformar su historial de trauma o síntomas actuales relacionados con el trauma en un esfuerzo, consciente o inconsciente, a negar o minimizar su trastorno de abuso de sustancias. A pesar de que Sobreinformar probablemente sea un fenómeno menos frecuente que subinformar, el personal debe estar consciente de la posibilidad de que los clientes puedan recibir beneficios secundarios por sobreinformar los síntomas o la severidad del abuso del pasado. Así como muchos clientes con trastornos por abuso de sustancias cuentan “historias de guerra”, algunos, con una vasta experiencia en ambientes de tratamiento, se han vuelto expertos en etiquetar en términos psiquiátricos todos sus problemas.

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

COEXISTENTES

Una serie de estudios han encontrado que el maltrato infantil y el trauma son factores de riesgo significativos para problemas psiquiátricos en el futuro (Beitchman et al., 1992; Neumann et al., 1996; POlusny y Follette, 1995; Trickett y McBride-Chang, 1995). De hecho, los individuos con un historial de trauma infantil - como haber sido víctimas de abuso sexual, haber sido atacados físicamente o ser testigos de violencia con frecuencia – a menudo desarrollan sicopatología durante la adultez (Beitchman et al., 1992; Bryer et al., 1987;

Malinosky-Rummell y Hansen, 1993; Pollock et al., 199º; Roesler y Dafler, 1993). Por eso, muchos adultos que reciben tratamiento para abuso de sustancias y que tienen un historial de abuso y negligencia infantil, tendrán un trastorno psiquiátrico coexistente (véase la Tabla 2-1). Como se mencionó en el Capítulo 1, el abuso y la negligencia durante la niñez se asocian principalmente con la depresión, pensamientos suicidas, trastorno de estrés postraumático (PSTD) y síntomas disociativos (Briere y Runtz, 1990ª; Craine et al., 198; Felitti et al., 1998; Rowan y Foy, 1993; Rowan et al., 1994). En los programas de tratamiento para veteranos, donde los síntomas de “PTSD” se asume que están relacionados con la ocupación, el historial de abuso infantil puede ser particularmente difícil de identificar. El abuso infantil también se puede asociar con los trastornos de personalidad limítrofe (Herman et al., 1989), así como la amnesia y el trastorno de identidad disociativo (Brown et ak., 1999; Briere, 1997; Briere y Conte, 1993; Ross et al., 1990). Dada la posibilidad de los trastornos psiquiátricos coexistentes en esta población, los proveedores de tratamiento no deben depender únicamente de las herramientas que de auto-evaluación y en la información que proporcione el cliente.

CONSECUENCIAS

NEUROPSICOLÓGICAS DEL ABUSO

INFANTIL

Los clientes se beneficiarán de entender de qué forma el abuso crónico físico, emocional y sexual en la niñez puede afectarles la memoria y las emociones aún mucho tiempo después de haber terminado el abuso. Por ejemplo, las consecuencias a largo plazo de los golpes físicos, podría incluir daño cerebral mínimo o severo (desde problemas de aprendizaje hasta retraso


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mental), comportamiento agresivo y falta de control de los impulsos y limitaciones físicas. El abuso o la negligencia infantil también puede impedir el desarrollo de una personalidad madura, ya que para la

persona víctima de abuso se vuelve difícil desarrollar un sentido de sí misma saludable. Estos efectos tienen el potencial de complicar seriamente el tratamiento por abuso de sustancias.

Tabla 2-1

Síntomas y síndromes asociados con abuso y negligencia infantil

Respuestas Más Comunes

n Sentido de impotencia (indefensión) n Autoestima baja n Sentimiento de culpa n Vergüenza n Ansiedad n Depresión n Coraje (ira) n Conducta suicida n Trastorno de estrés postraumático n Trastornos de abuso de sustancias n Dificultad para establecer relaciones estrechas o íntimas

Respuestas Menos Comunes

n Síntomas de disociación n Trastorno disociativo (amnesia traumática) n Trastorno de identidad disociativo n Trastorno de personalidad limítrofe (o fronteriza) n Trastorno de personalidad antisocial n Somatización y otros problemas médicos n Actividad sexual compulsiva e indiscriminada n Comilonas o sobrealimentación crónica n Auto-mutilación o auto-lesión

Fuente: Adaptado de Briere, 1997 (véase también Felitti et al., 1998; Whitfield, 1995, 1997b).

Las nuevas técnicas para tomar imágenes neurológicas - como por ejemplo, exploraciones de la tomografía por emisión de positrones (TEP) o las imágenes de resonancia magnética funcionales (IRM) -han revelado que es un hecho que el abuso crónico puede afectar las vías en el cerebro

y alterar los procesos del pensamiento. Algunos estudios demuestran disminuciones en el volumen del hipocampo, depósito de la memoria a largo plazo, tanto en veteranos de combates con “PTSD” y mujeres con “PTSD” que experimentaron abuso sexual durante la

Capítulo 2

24

niñez (Bremner et al., 1995; Gurvits et al., 1995; Stein et al., 1997). En otro estudio (Rauch et al., 1996), los individuos que reviven los episodios abusivos han marcado disminución en el flujo sanguíneo hacia el lado izquierdo del cerebro – más notable hacia el área de Broca, que gobierna la capacidad del lenguaje – y aumentado el flujo sanguíneo hacia las amígdalas y el sistema límbico – donde residen la emoción y la memoria a largo plazo. Estos hallazgos sugieren que recordar el trauma puede producir estados emocionales intensos mientras que al mismo tiempo inhibe la capacidad de los individuos para verbalizar sus experiencias (van der Kolk, 1996).

Los consejeros deben estar conscientes de que puede que los clientes no sean capaces de verbalizar sentimientos cuando están experimentando estados emocionales intensos. Los tratamientos de comportamiento como la exposición y desensibilización en un ambiente terapéutico seguro, debe ayudar a los clientes a manejar de forma progresiva estos estados sin perder la habilidad para comunicarse. De esta forma, los clientes serán capaces de verbalizar sentimientos en lugar de experimentar síntomas perturbadores en respuesta a los detonantes traumáticos.

Disociación

En la actualidad, muchos investigadores y consejeros creen que la disociación es una defensa común y siempre disponible como defensa contra el trauma infantil, puesto que los niños se desasocian con más facilidad que los adultos (Turkus, 1998). El niño huye (se desasocia) psicológicamente del estado de conciencia plena. Bajo el trauma severo, especialmente si se inflige a corta edad, parte del ser pueden separarse, en algunos casos creando una forma de experimentar el mundo como en

compartimentos, con las emociones y memorias fuertes y dolorosas dejadas fuera de la conciencia. Estas emociones pueden surgir a la superficie como un miedo o coraje intenso cuando los clientes están bajo presión o en situaciones que evocan memorias del abuso. En casos extremos, las partes del ser pueden asumir identidades diferentes.

La disociación sirve para muchos fines. Proporciona una vía de escape para una situación intolerable, entumece el dolor y puede levantar barreras (por ejemplo, amnesia) para mantener los eventos y las memorias traumáticos fuera de la conciencia. El niño puede comenzar a usar el mecanismo disociativo espontánea y esporádicamente (Coutois, 1988). Con la victimización repetida, se puede convertir en un patrón defensivo crónico que persiste hasta la adultez, dando como resultado un trastorno disociativo. La disociación que surgió como un mecanismo de defensa para proteger al niño, con el tiempo cambia a un patrón de comportamiento que interfiere con el funcionamiento diario y su habilidad para interactuar con los demás. Algunas veces estos períodos disociativos pueden durar horas y requerir tratamiento psiquiátrico de emergencia.

El consejero puede ver síntomas de disociación pero no estar consciente de la causa. Por ejemplo, el cliente podría estar ausente o distraído al hablar con el consejero, aparentado estar desorientado u olvidadizo para evitar una situación íntima (y aparentemente amenazante). El cliente puede que no responda durante un rato a la conversación o a las preguntas, a pesar de que puede volver a integrarse si el consejero insiste en captar su atención (Briere, 1989). Estos períodos en los que hay ruptura en la comunicación suelen durar unos segundos o minutos solamente. Sin embargo, pueden provocar que el cliente pierda


25

conocimientos u oportunidades para su auto-examen.

El cliente también podría reportar o exhibir ánimos intensos que están fuera de proporción con la situación actual. La ira, terror, tristeza abrumadora, o impulsos auto-destructivos pueden afianzarse en el cliente como resultado de lo que podrían parecer asuntos menores, y puede que el cliente no sea capaz de responder a los intentos del consejero para hacerle razonar.

Puesto que puede haber muchas causas para esas reacciones emocionales extremas, es importante aislar los síntomas de dependencia o retirada de los que son causados por trauma que sea el resultado del abuso infantil.

Los síntomas disociativos pueden imitar los efectos de las drogas o de retirada de las drogas, dificultando determinar el tipo de problema que se presenta. En las víctimas de trauma, el abuso de sustancias por sí mismo se puede ver como un método de disociación para los que no pueden hacerlo exitosamente por otros medios. Por esta razón, es común que los sobrevivientes de abuso infantil se auto-mediquen con sustancias, comenzando de ese modo un proceso que a menudo lleva al abuso y a la dependencia de sustancias.

ASPECTOS DEL CONSEJERO

Cualquier consejero o proveedor de tratamiento que pueda cernir y evaluar historiales de abuso o negligencia infantil, tiene que recibir adiestramiento específico en cuanto a estos aspectos. El proceso de cernimiento y las sesiones de seguimiento invariablemente van a incluir escuchar historias traumáticas. No todos los proveedores de tratamiento se sentirán cómodos al oír acerca de las experiencias de abuso de sus clientes. Algunos pueden

experimentar trauma vicario o sentirse abrumados con estas descripciones personales tan dolorosas. Esto podría ser especialmente cierto entre los consejeros cuyas propias experiencias traumáticas durante la niñez no fueron abordadas terapéuticamente. Las predisposiciones del consejero hacia estas experiencias, independientemente de su similitud con las del cliente, podrían tener un impacto perjudicial. Si los consejeros experimentan una incomodad intensa y ansiedad al realizar cernimientos y evaluaciones, el Panel de Consenso recomienda que reciban guías y apoyo de un supervisor clínico y que se considere si se podrían beneficiar de la ayuda terapéutica para explorar las razones de su incomodidad. (Para una discusión más detallada acerca de los aspectos del consejero, véase el Capítulo 4).

Antes de entrenar acerca de los aspectos del manejo del abuso, los consejeros pueden “cernirse” a sí mismos para reconocer si no están preparados para trabajar con clientes que hayan experimentado abuso o negligencia infantil. Es mejor averiguar antes de tiempo a que el consejero se arriesgue dañar el proceso terapéutico al tener que confrontar problemas personales en medio del mismo – inclusive puede que tenga que terminar una sesión prematuramente, dejar al cliente confundido, sintiéndose abandonado, o preguntándose “¿Qué pasa conmigo?”. Muchos consejeros evitan los problemas de abuso infantil simplemente por falta de experiencia. Necesitan seguridad de que la caja de Pandora que se ha abierto se puede cerrar en un promedio de tiempo razonable. El adiestramiento adecuado puede ayudar a los consejeros a que mejoren su forma de lidiar con el trauma y el “PTSD” secundario, a veces se conoce como “fatiga de compasión”.

Capítulo 2

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CERNIMIENTO DE UN HISTORIAL DE ABUSO O NEGLIGENCIA INFANTIL

Puesto que los adultos que sufrieron de abuso o negligencia durante la niñez pueden experimentar consecuencias significativas relacionadas con el trauma que podrían necesitar intervención clínica, el Panel de Consenso sugiere usar el cernimiento de abuso o negligencia infantil (1) para identificar a los individuos que exhiban ciertas señale son síntomas asociados con el abuso o la negligencia infantil (como el “PTSD”, depresión severa, o trastornos anímicos) e (2) identificar quien se podría beneficiar de una evaluación clínica abarcadora. Por consiguiente, el personal de tratamiento debe:

n Aprender y entender las formas en que el abuso y la negligencia infantil pueden afectar los sentimientos y comportamientos adultos

n Identificar esos individuos que parezcan exhibir esos síntomas

n Identificar las necesidades de tratamiento relacionadas con el trauma que puedan tener estos clientes

n Proporcionar o coordinar los servicios de tratamiento adecuados que ayudarán a cumplir con las necesidades de tratamiento de los clientes

LA NECESIDAD DEL CERNIMIENTO

Los adultos que fueron abusados durante su niñez, son más propensos a usar drogas o alcohol (Dembo et al., 1989; Singer et al., 1989; Zierler et al., 1991); por lo tanto, tienen más probabilidades de estar bajo tratamiento por abuso de sustancias.

Las consecuencias del abuso y la negligencia infantil pueden afectar

dramáticamente las necesidades de tratamiento de un cliente. Por ejemplo, como se señaló en el Capítulo 1, un historial de trauma infantil puede aumentar la cantidad e intensidad de los servicios de tratamiento que se necesiten, la duración del tiempo necesario para el tratamiento y el aumento en la cantidad de las sesiones, particularmente para los clientes varones (Downs y Miller, 1996; Felitti, 1991; Felitti et el., 1998; Steinglass, 1987; Young, 1995). Las consecuencias del abuso y negligencia infantil pueden afectar también los apoyos sicosociales que cada uno de estos clientes podría necesitar luego del tratamiento (Steinglass, 1987). El cernimiento para el abuso o negligencia infantil puede poner en marcha un plan proactivo con los siguientes beneficios:

n Detener el ciclo. Aunque no todos los adultos que fueron víctimas de abuso o negligencia en la niñez abusan de sus propios hijos, sí están en mayor riesgo de hacerlo (Kaufman y Zigler, 1987). Por tanto, el cernimiento para el abuso y la negligencia puede ser un paso importante para detener el ciclo de abuso en muchas familias.

n Reducir la probabilidad de recaídas. Muchas de las personas que abusan de sustancias usan el alcohol o las drogas ilícitas para auto-medicarse los síntomas de estrés postraumático relacionados con el abuso físico o sexual del pasado o con el trauma (Price et al., 1998); los clientes podrían abusar de las sustancias para lidiar con la hiperexcitación o tensión (Clark et al., 1997; De Bellis, 1997). Puesto que éstas son causas importantes del comportamiento continuo del abuso de sustancias, abordarlas puede facilitar el tratamiento y disminuir la recaída.

n Mejorar el funcionamiento psicológico e interpersonal general del cliente. El abuso sexual y la negligencia durante la niñez


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pueden afectar el concepto personal del individuo, el sentido de autoestima y la capacidad para auto-realizarse, También afecta la capacidad de una persona para confiar, establecer intimidad y poner límites a los demás. Identificar un historial de abuso o negligencia capacita al cliente para abordar estos aspectos según se relacionen con el funcionamiento general así como con la recuperación. La capacidad para confiar es especialmente importante; las dificultades con la confianza pueden impedir al cliente que tenga la capacidad de aprovechar el tratamiento al máximo.

n Mejorar los resultados del programa. El cernimiento de un historial de abuso o negligencia infantil, ayuda a determinar el porcentaje de individuos que hayan sido abusados o cuidados negligentemente o descuidados que están en un programa para tratamiento por abuso de sustancias. Es más, el cernimiento, combinado con la evaluación, ayuda a determinar las necesidades relacionadas con trauma que tengan los clientes como parte de su tratamiento. Con esta información, los programas pueden tomar decisiones informadas acerca de proveer servicios de tratamiento que puedan cumplir mejor con las necesidades de sus clientes.

¿CUÁNDO SE DEBEN REALIZAR

CERNIMIENTOS?

Las necesidades de tratamiento de los clientes cambian con el tiempo, Por esta razón, los consejeros tienen que llevar a cabo evaluaciones constantes de los problemas de sus clientes, incluyendo el abuso de sustancias, las preocupaciones de salud, los problemas psicológicos, los elementos de tensión relacionados con la familia, los elementos de tensión

relacionados con la paternidad, los elementos de tensión relacionados con las relaciones personales, el apoyo social y los problemas vocacionales. Tener información actualizada permite a los consejeros individualizar el tratamiento para cada cliente de forma que cumpla con las necesidades específicas u que sea de una duración e intensidad adecuadas.

Al igual que con las evaluaciones sicosociales, el cernimiento para el abuso infantil o la negligencia se debe realizar temprano en un proceso de evaluación abarcador. Sin embargo, puesto que la negación y la minimización son mecanismos de defensa prominentes que se asocian con el trauma infantil y los sobrevivientes del trauma podrían sentir vergüenza e incomodidad al contestar preguntas relacionadas con el abuso, los cernimientos también se deben realizar en diferentes momentos a través del proceso de tratamiento. Varios cernimientos ayudan a conseguir información de estas experiencias traumáticas – especialmente después de que se ha establecido una relación terapéutica. Sin embargo, los proveedores de tratamiento deben estar conscientes de que varios cernimientos podrían dar la impresión de que el terapista no cree en el cliente. Para los clientes a los que no se les creyó de niños, esto puede ser un aspecto terapéutico importante. Además, el impedimento cognoscitivo y de memoria provocado por el abuso de sustancias disminuye con la duración de la sobriedad; es decir, con el tiempo, una clienta puede volverse más capaz fisiológicamente de recordar experiencias pasadas si mantiene la sobriedad (Leber et al., 1981; Reed et al., 1992).

Capítulo 2

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¿QUIÉN DEBE REALIZAR

CERNIMIENTOS?

El Panel de Consenso cree que las decisiones del tratamiento y las actividades se llevan mejor a cabo dentro del contexto de un equipo de tratamiento multidisciplinario, con miembros que tengan conocimientos especiales en el área de salud mental, abuso y negligencia infantil y consejería familiar. Los miembros del equipo deben poseer varios niveles de adiestramiento y experiencia. Al mismo tiempo, hay diferentes clases de ambientes de tratamiento, incluyendo los centros en los que se puede ir sin cita previa, los programas de tratamientos residenciales y ambulatorios intensivos y de menor intensidad y los programas con sede hospitalaria. Estos distintos ambientes de tratamiento y la composición del equipo de tratamiento, afectarán las decisiones del cernimiento, incluyendo quién está capacitado para llevarlas a cabo.

A pesar de que no existen unas reglas rígidas en cuanto a quién debe llevar a cabo los cernimientos, tener ciertas destrezas aumentará la posibilidad de que el proceso de cernimiento se lleve a cabo adecuadamente. Independientemente del nivel de las credenciales académicas, el adiestramiento, la supervisión o el rol específico dentro del equipo de tratamiento, los miembros del personal de adiestramiento deben tener un entendimiento de las clases de trastornos siquiátricas y los síntomas que se suelen asociar con un historial de abuso o negligencia infantil (véase la tabla 2-1 más adelante). Deben entender que el rol del cernimiento y evaluación para un historial de trauma, y deben conocer las clases de preguntas que constituyen un cernimiento para el abuso y negligencia infantil. Es más, deben haber desarrollado una sensibilidad

hacia los aspectos del abuso y la negligencia infantil.

Adiestramiento y supervisión

Nadie debe hacer un cernimiento para detectar traumas de la niñez sin contar con el adiestramiento específico y la supervisión adecuada. El Panel de Consenso recomienda enfáticamente que los consejeros administren el cernimiento entendiendo las razones para llevarlo a cabo, conocer las mejores prácticas para el cernimiento y recibir adiestramiento para realizar el cernimiento con empatía. También deben entender los procesos de evaluación y tratamiento que puedan seguir a un cernimiento positivo y ser capaces de explicar estos procesos al cliente.

Los consejeros que llevan a cabo cernimientos estarán incitando a los clientes a recordar eventos dolorosos y traumáticos. El resurgir de memorias dolorosas puede incitar reacciones intensas por parte de los clientes. Los clientes se pueden sentir drenados o perturbados después de hacerlo. El personal de tratamiento debe ser sensitivo a esto y prepararse para la entrevista de las formas siguientes:

n Los clientes deben estar sobre aviso de que hablar de estos temas puede causar incomodidad y que pueden surgir inesperadamente recuerdos reprimidos luego de la entrevista. Los clientes deben poder escoger si revelan esa información y estar conscientes de las posibles consecuencias.

n Los consejeros deben tener una supervisión adecuada y mecanismos de apoyo establecidos para los clientes en caso de que ocurra una crisis después de hablar del tema. Al igual que el apoyo clínico, esto incluye tener disponible los especialistas de salud mental adecuados en caso de que se necesite una intervención mayor.


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n Los consejeros deben evaluar el apoyo social y emocional disponible para los clientes cuando regresen a sus hogares. De ser necesario, el personal puede ayudar al cliente a encontrar transportación después del cernimiento y dar seguimiento por medio de una llamada telefónica para ofrecer apoyo o ayuda de ser necesario.

TIPOS DE CERNIMIENTO

Al hacer un cernimiento para detectar los historiales de abuso o negligencia infantil, los consejeros hacen a los clientes una serie de preguntas para conseguir información acerca del trauma infantil. Los cernimientos se pueden dividir de forma informal en dos tipos: preguntas directas y cernimientos estandarizados. Las preguntas directas se hacen para obtener confirmación de un historial de abuso o negligencia infantil. Los cernimientos estandarizados son conjuntos de preguntas estructuradas que se diseñan para determinar la posible presencia de abuso infantil en el pasado.

Tanto las preguntas directas acerca del trauma, como los cernimientos estandarizados se pueden fijar dentro de evaluaciones sicosociales más amplias, De hecho, todos los clientes que reciben cernimientos para detectar abuso y negligencia infantil, deben ser evaluados para detectar síntomas de otros problemas de salud mental. Cuando un cliente niega tener un historial de abuso o negligencia infantil pero presenta síntomas que se suelen asociar con trauma infantil, el personal de tratamiento podría necesitar ampliar su proceso de avalúo para incluir una evaluación más abarcadora de las experiencias del cliente durante la niñez y su comportamiento como respuesta a los eventos traumáticos. Esta información puede ser útil para entender los orígenes de algunos de los problemas de salud mental que el cliente tenga en la actualidad.

Preguntas directas acerca del trauma

Algunas preguntas acerca del trauma indagan directamente las experiencias de abuso y negligencia durante la niñez. Dependiendo del ambiente (por ejemplo, interno, residencial, terapia a largo plazo), especialidad del personal y otros factores, este acercamiento se ha usado con éxito para conseguir la información que se buscaba. Sin embargo, se harán otras preguntas acerca de las circunstancias y experiencias que se suelen asociar o sugerir con un historial de abuso y negligencia infantil; por ejemplo: “¿Alguna vez vivió lejos de sus padres?” y “¿Alguna vez estuvo en un hogar sustituto?” La tabla 2-2 proporciona un listado de preguntas que se pueden usar en un cernimiento para detectar un historial de abuso o negligencia infantil.

Instrumentos de cernimiento estandarizados

Se pueden usar varios instrumentos para conseguir un historial de abuso o negligencia infantil; a continuación se estudian cinco. Algunos están diseñados específicamente para conseguir información acerca de experiencias interpersonales traumáticas durante la niñez. Otras están diseñadas para recopilar información sobre un tema más abarcador, como la salud mental en general o el abuso de sustancias, pero incluye una subsección acerca del trauma infantil. Estas herramientas son muy diferentes en lo que se refiere al propósito principal y al nivel de la información detallada que se consigue.

El Panel de Consenso ha incluido las herramientas siguientes para que las repasen los proveedores de servicio y estudien su posible uso. El personal de tratamiento debe fijarse en que el Cuestionario para detectar trauma infantil y la Lista de Cotejo de 40 síntomas asociados con el trauma, son nuevos, no están bien

Capítulo 2

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validados y se usan principalmente como herramientas de investigación.

La información acerca de cómo conseguir los instrumentos que aparecen a continuación, se proporciona en el Apéndice D. Véase también el Itinerario para Entrevista acerca del Maltrato Infantil (CMIS por sus siglas en inglés, Childhood Maltreatment Interview Schedule) y otras herramientas sobre el trauma que se describen más adelante en este mismo capítulo. Si estas medidas se usan para personas cuyo primer idioma no es el inglés, las traducciones tienen que ser apropiadas y aplicadas con cuidado (por ejemplo, sensibilidad hacia las diferencias del español que usan los puertorriqueños, mejicanos y otros latinos).

Índice de severidad de la adicción (ASI, por sus siglas en inglés, Addiction Severity Index)

La quinta edición de “ASI” es una entrevista clínica multidimensional y estructurada con 161 ítems diseñada para recopilar información acerca del abuso de sustancias u el funcionamiento del cliente en varias áreas de su vida para un adulto que busca tratamiento para su abuso de sustancias (Fureman et al., 1990; McLellan et al., 1990). El “ASI” suele usarse durante el ingreso a los programas de tratamiento. Incluye tres preguntas que se pueden usar para conseguir información acerca de un historial de abuso infantil. Indaga acerca de episodios de abuso emocional, físico o sexual con relación a varias personas (por ejemplo, madre, padre, hermano/hermana, compañero sexual/cónyuge, hijos). Las preguntas no son específicamente acerca de la niñez, y la investigación preliminar sugiere que las preguntas acerca de traumas del “ASI” demuestran un uso sólido como un cernimiento para el “PTSD” que para el trauma infantil (Najavits et al., 1998). La versión femenina de”ASI” tiene una pregunta adicional para el hostigamiento

sexual (CSAT, 1997c). El Instituto Nacional de Abuso de Drogas (NIDA, por sus siglas en inglés, National Institute on Drug Abuse) ha desarrollado un paquete de “ASI que incluye un folleto introductoria, un manual para los administradores del programa, manual especializado, dos videocintas, y manual de adiestramiento (NIDA, 1993).

Cuestionario para trauma infantil (CTQ, por sus siglas en inglés, Childhood Trauma Questionnaire)

El “CTQ” es un cuestionario de 10 a 15 minutos que proporciona un cernimiento breve y relativamente no-invasor para las experiencias traumáticas de la niñez (Bernstein et al., 1994). Los 28 ítems retrospectivos de información que proporciona el cliente, evalúan el abuso físico, sexual y emocional; la negligencia física y emocional; y áreas relacionadas con la disfunción familiar, incluyendo el abuso de sustancias. Incluye una escala de minimización/negación para detectar individuos que podrían estar sub-informando eventos traumáticos. Esta herramienta de cernimiento es notable con la brevedad de su administración, la gama de lo que cubre y la disponibilidad de los datos psicométricos (Briere, 1997). Las limitaciones incluyen la ausencia de ítems específicos en cuanto a las características del maltrato y la falta de información en cuanto al período de edad para los eventos traumáticos (Bernstein et al., 1994; Briere, 1997).

Inventario de relaciones entre padres e hijos (PCRI, por sus siglas en inglés, Parent-Child Relationship Invetory)

El “PCRI” es un cuestionario auto-administrable para que el cliente proporcione información, diseñado para uso clínico. El “PCRI” evalúa seis áreas de paternidad, incluyendo la satisfacción paterna, apoyo, participación, comunicación, definición de límites y


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autonomía. La medida también incluye una escala de validez que indicará si el cliente está respondiendo defensivamente o al azar. El manual del “PCRI” proporciona guías claras para interpretar las puntuaciones en cada una de las escalas e identifica las áreas de riesgo (Gerard, 1994).

Cuestionario sobre aceptación y rechazo de los padres (PARQ, por sus siglas en inglés, Parental Acceptance and Rejection Questionnaire)

El “PARQ” es un cuestionario auto-administrable breve para que el cliente proporcione información, diseñado para evaluar las percepciones de los individuos

Tabla 2-2

Preguntas directas para un cernimiento que detecte un historial de abuso o negligencia infantil

Las siguientes preguntas pueden usarse como ayuda para un cernimiento que detecte un historial de abuso o negligencia. Pueden preguntarse como están escritas. Sin embargo, se pueden hacer de acuerdo a las etapas de desarrollo en la relación. Para eso, haga la misma pregunta con una frase introductoria diferente que refleje los períodos de tiempo distintos o las etapas de desarrollo. Por ejemplo, la pregunta básica: “¿Fue tratado cruelmente cuando era una niña?” se puede parafrasear como “¿Cuándo tenía de 5 a 10 años,…” o “¿Cuándo tenía de 11 a 15 años, …”

Las preguntas acerca de eventos traumáticos incluyen:

¿Hubo eventos traumáticos significativos en su familia mientras crecía? Por ejemplo, ¿alguno de los siguientes eventos ocurrió en su familia: muerte de alguno de sus padres o hermano, hospitalización de alguno de sus padres o hermano, encarcelación de alguno de sus padres o hermano, divorcio o enfermedad crónica?

¿Fue tratado(a) cruelmente cuando era niño(a)?

¿Alguna vez experimentó abuso físico, sexual o emocional de niño(a)?

¿Experimentó contacto físico o sexual mientras crecía con alguna persona que le llevara al menos cinco años?

¿Cuando era un(a) niño(a), había violencia en su hogar, como por ejemplo agresiones a miembros de la familia que incluyera hermanos o de uno de sus padres y su compañero(a)?

¿Siente que sus padres fueron negligentes mientras crecía? Por ejemplo, ¿hubo períodos en los que no tuviera comida adecuada, ropa, abrigo o protección por parte de sus padres?

¿Sus padres usaban drogas o alcohol con frecuencia mientras crecía? ¿Alguna vez usó drogas o alcohol con ellos?

Preguntas acerca de las circunstancias que podrían sugerir eventos traumáticos:

¿Usted o alguno de su familia ha estado involucrado con el sistema de protección infantil?

¿Alguna vez vivió lejos de sus padres? ¿Alguna vez estuvo en hogares sustitutos? ¿Alguno de sus hermanos estuvo en hogares sustitutos?

¿Cuando era una niña, hubo períodos en los que se sintiera insegura o en peligro?

Cuando crecía, ¿alguien en su familia abusó del alcohol u otras drogas? ¿Cómo le afectaba de niño(a) ese abuso de alcohol u otras drogas?

¿Alguna vez ha sentido que el abuso o la negligencia estaban justificados basándose en su mal

Capítulo 2

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comportamiento o fallas? (En otras palabras, ¿la clienta sintió que el abuso era su culpa, que se lo merecía?)

en cuanto a sus experiencias infantiles de amor y de retirada de amor por parte de sus madres y padres. El “PARQ” obtiene información en lo que se refiere al afecto, hostilidad, negligencia y rechazo sin distinción. Se ha usado y evaluado con muchos grupos étnicos y culturales en los Estados Unidos y en distintos países de varios continentes. Las distintas versiones de “PARQ” se incluyen en el Manual para el Estudio de la Aceptación y Rechazo de los Padres (Rohner, 1990). El manual, que resume la teoría y la evidencia de la aceptación y del rechazo, proporciona información acerca del “PARQ” y su uso, puntuación e interpretación del auto-reporte. Sin embargo, esta medida no tiene una escala validada.

Cernimiento para los síntomas de estrés postraumático (SPTSS, por Screen for Posttraumatic Stress)

El “SPTSS” es una herramienta breve de 17 ítems para que el cliente proporcione información que se usa para cernir los síntomas de “PTSD”; es particularmente útil para los clientes con historiales de varios eventos traumáticos o que se desconoce el historial traumático (Carlson, 1997). El “SPTSS” provee una puntuación total que es el promedio de las puntuaciones del ítem individual. Las puntuaciones de los ítems se pueden usar para hacer evaluaciones provisionales en lo que respecta a si los clientes cumplen con los criterios de “DSM-IV” en cuanto a los síntomas del “PTSD”. Completarlo toma alrededor de 5 minutos.

Lista de Cotejo de 40 ítems para los síntomas de trauma (TSC-40, por sus siglas en inglés, Trauma Symptom Checklist-40)

El “TSC-40” es una herramienta auto-administrable de 40 ítems para que el

cliente proporcione información que evalúa la sintomatología en adultos en cuanto a sus experiencias traumáticas durante la niñez o adultez (Elliott y Briere, 1992). La “TSC-40” (una versión ampliada de la Lista de Cotejo de 33 ítems para los síntomas de trauma) consiste de seis subdivisiones que evalúan cosas como la ansiedad, disociación y preocupaciones sexuales (Briere y Runtz, 1989). Tanto la “TSC-40” como la “TSC-33” tienen una validez que predice moderadamente en lo que concierne a una amplia variedad de experiencias traumáticas (Briere y Elliott, 1993).

EVALUACIÓN FORMAL PARA UN HISTORIAL DE ABUSO O NEGLIGENCIA INFANTIL

No importa si se identifica durante el ingreso o en el contexto de las siguientes evaluaciones psicosociales, un cernimiento positivo de abuso o negligencia infantil alerta al proveedor de tratamiento de que se necesita más información acerca del trauma y de que se justifica una evaluación abarcadora acerca del abuso y negligencia infantil. Por tanto, el propósito principal de una evaluación es confirmar o descartar un cernimiento positivo para abuso o negligencia infantil. Al mismo tiempo, es una oportunidad para evaluar las necesidades de tratamiento relacionadas con el trauma. En general, cuanto más información clínica tenga un programa acerca de las necesidades particulares de tratamiento para los clientes, mejor podrá cumplir con las mismas. En condiciones óptimas, a todos los clientes que tienen un cernimiento positivo para un historial de


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abuso o negligencia, se les debe ofrecer una evaluación abarcadora de salud mental.

Los manejadores de casos de las “CPS” y el personal de cortes y encargados de aplicar las leyes, puede que estén realizando sus propios cernimientos y evaluaciones. Algunos sistemas (como en Massachussets) proporcionan evaluaciones multidisciplinarias de las familias del cliente para evitar la duplicación y para proporcionar una planificación de servicio más abarcador.

¿CUÁNDO SE DEBEN REALIZAR LAS

EVALUACIONES?

Al decidir si se realizan o no las evaluaciones para un historial de abuso o negligencia infantil, se debe considerar seriamente los siguientes aspectos: el abuso de sustancias, la preparación del cliente, el insumo de todos los miembros del equipo y la participación de la familia.

ASPECTOS DEL ABUSO DE

SUSTANCIAS

El equipo de tratamiento debe evaluar (1) el abuso de sustancias de los clientes en el presente, (2) el compromiso del cliente hacia el tratamiento y el proceso de recuperación, (3) la calidad y la duración de la abstinencia, y (4) el riesgo de recaída de los clientes. El personal de tratamiento debe hacer estas evaluaciones con una base individual y no traducirlas a un protocolo rígido. Por ejemplo, un cliente que esté en las primeras etapas del tratamiento y que esté batallando con comprometerse a la abstinencia, pero que aún no ha desarrollado apoyos sicosociales significativos para la abstinencia, puede estar en riesgo de una recaída si intenta enfrentarse a sus problemas de abuso infantil. (Aún así, en algunos casos el cliente podría estar en un riesgo mayor si no se abordan estos

aspectos.) Por otro lado, una clienta que ha logrado unos cuantos años de abstinencia y que se ha comprometido de manera sólida con la abstinencia, pero que recientemente tuvo una recaída cuando su padre la llamó por teléfono con amenazas, puede estar preparada sicológicamente para explorar su abuso infantil al mismo tiempo que estaría fortaleciendo su programa de recuperación.

Preparación del cliente

A lo largo del tratamiento por abuso de sustancias y por medio de los distintos cernimientos y evaluaciones para el abuso y negligencia infantil, el equipo de tratamiento puede obtener información valiosa acerca de la niñez de los clientes. De hecho, el equipo de tratamiento podría tener suficiente información para confirmar los historiales de abuso y negligencia infantil de los clientes. El personal también podría haber observado manifestaciones de comportamiento, emocionales y siquiátricas de trauma infantil. Sin embargo, a no ser que se lleve a cabo una evaluación formal, el personal probablemente no tenga un entendimiento minucioso de los detalles, contexto y severidad de estos eventos traumáticos o las respuestas infantiles a los mismos. Del mismo modo, a no ser que pregunte, el personal no sabrá si los clientes (1) reconocen por sí mismo haber tenido experiencias de abuso o estar afectados por dicho abuso, (2) creen que están listos para confrontar estos aspectos y están dispuestos a hacerlo, y (3) creen que pueden manejar las consecuencias sin arriesgar el tratamiento. Por tanto, los miembros del personal deben pedir a los clientes que evalúen su propia preparación para confrontar los problemas de abuso o negligencia.

En este punto, el personal debe saber algo acerca de las situaciones de los miembros de la familia actual de los clientes y puede

Capítulo 2

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trabajar con éstos para determinar quién sería seguro involucrar o quién podría proporcionar apoyo. Algunos adultos en tratamiento vuelven a un estado de dependencia con sus padres; los padres cuidan a los nietos, los padres pagan por el tratamiento y son el único recurso de vivienda después de estar bajo tratamiento internado en una institución o encarcelado. El abuso es un problema familiar; su revelación y el tratamiento del cliente pueden interrumpir la dinámica familiar y desatar la negación: consecuencias particularmente preocupantes para un cliente adulto dependiente.

Insumo de todos los miembros del equipo

Cada uno de los miembros del equipo de tratamiento debe tener voz al decidir si se deben realizar cernimientos para detectar trauma infantil y cuándo. Cada uno de los miembros traerá una perspectiva diferente pero valiosa acerca del progreso de un cliente en tratamiento, el riesgo de recaída y la preparación para abordar el trauma infantil. Los miembros individuales del equipo también pueden contribuir a discusiones acerca del compromiso de una clienta hacia el tratamiento y la recuperación, sus apoyos sicosociales, su situación familiar actual y cualesquiera aspectos significativos que puedan necesitar que se solucionen rápidamente.

Involucrando a la familia

Los consejeros tienen diferentes opiniones acerca de cuándo y cuánto involucrar a la familia en el tratamiento de un cliente, pero todos están de acuerdo en que hay muchos riesgos implícitos que se tienen que sopesar con los posibles beneficios. Esto es especialmente cierto en la etapa de evaluación, lo que suele ocurrir temprano en el proceso de tratamiento cuando resulta crítico obtener información precisa y

establecer una relación de confianza con el cliente. La opinión del cliente en cuanto a si se debe involucrar a sus familiares y a quiénes, es de suma importancia. Es buena idea conseguir el permiso escrito del cliente antes de contactar a la familia; algunos consejeros sólo llamarán a un miembro de la familia cuando el cliente esté presente. (A pesar de que la familia actual del cliente o la “escogida” es muy probable que brinde apoyo y que se deba estimular su participación, estas personas podrían tener menos conocimiento directo del historial del abuso o negligencia infantil.)

La mayor parte del abuso ocurre dentro de la familia. Por esta razón, las dinámicas complicadas de negación, complicidad, culpa, y miedo de retribución pueden seguir presentes aún mucho después de que un cliente y sus hermanos se hayan vuelto adultos. Los abuelos también podrían sentirse avergonzados si no protegieron o no pudieron proteger a la víctima, o podrían haber sido los perpetradores. Los miembros de la familia podrían resentir que el cliente abra heridas del pasado, exponiendo un secreto de familia, u obligándolos a confrontar una situación que podrían haber tratado de pretender que no pasó. Es importante proteger al cliente de la posibilidad de la re-victimización (Hansen y Harway, 1993).

Los miembros de la familia a veces pueden ser participantes valiosos en el proceso de evaluación; sin embargo, los consejeros tienen que mantener los derechos de confidencialidad de los clientes. (Para más información acerca de la confidencialidad, véase el Apéndice B). Los cónyuges y las personas significativas pueden ser fuentes de información, especialmente acerca de la situación actual. Los abuelos pueden arrojar luz sobre los patrones intergeneracionales del trauma familiar y violencia. Los hermanos a menudo pueden proporcionar


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información valiosa acerca de la familia, como la violencia en el núcleo interno de la familia durante la niñez del cliente. Debido a las diferencias en la personalidad, edad y desarrollo, los hermanos generalmente tendrán perspectivas diferentes e inclusive no estarán de acuerdo en cuanto a los eventos traumáticos que ocurrieron durante la niñez. Además, el ambiente familiar y las dinámicas, pueden haber sido diferentes para los distintos hermanos. Para una discusión más detallada acerca de la participación de las familias, véase la sección “Participación de la familia en el tratamiento”, en el Capítulo 3.

¿QUIÉN DEBE REALIZAR LAS

EVALUACIONES?

Un equipo multidisciplinario debe realizar una evaluación completa, a pesar de que muchas herramientas de evaluación exigen adiestramiento profesional e interpretar – la clase de adiestramiento que se provee específicamente a los psicólogos clínicos licenciados, psiquiatras y trabajadores sociales psiquiátricos. (Muchas evaluaciones las pueden realizar también terapeutas matrimoniales y familiares y consejeros profesionales licenciados. Una evaluación completa implica diagnósticos de confirmación, que deben hacerlos únicamente los profesionales de salud mental. Del mismo modo, evaluar historiales de trauma infantil, puede provocar o exacerbar una emergencia psicológica o psiquiátrica, la cual se tiene que abordar; un psicólogo, trabajador social clínico o una enfermera pueden manejar la mayoría de las situaciones. Si los clientes tienen síntomas activos o severos de depresión, intentos de suicidio, ansiedad severa u otras crisis psiquiátricas, y surgen problemas de medicación u hospitalización, los clientes deben ser evaluados por un psiquiatra inmediatamente.

Por estas razones, el Panel de Consenso recomienda que el equipo de tratamiento incluya un profesional de salud mental licenciado para evaluaciones adicionales que puedan necesitarse. Este individuo debe tener adiestramiento en trauma infantil, los efectos del trauma infantil en los adultos y las herramientas diferentes que se pueden usar además de poseer los requisitos clínicos y de licencias para hacer diagnósticos. El profesional licenciado de salud mental también puede proporcionar guías, adiestramiento, supervisión e intervención en crisis a lo largo del proceso de evaluación.

Aspectos relacionados con las licencias

Algunas agencias administrativas y que otorgan fondos (por ejemplo, terceros pagadores) exigen que los diagnósticos los haga un médico certificado por la “American Society of Addiction Medicine (ASAM). Las leyes estatales varían en cuanto a las licencias y el adiestramiento de los profesionales de salud mental y quiénes realizan las evaluaciones y hacen diagnósticos, Todos los miembros del equipo deben tener un buen entendimiento de las regulaciones y requisitos relevantes.

EVALUACIÓN CLÍNICA DE TRAUMAS

Para identificar las necesidades de tratamiento de los clientes en lo que refiere al trauma, el equipo de tratamiento debe recoger información acerca de los eventos traumáticos y cómo responden a éstos los clientes. Estas dos áreas de interés corresponden a los dos campos de acción principales de lo que se indaga en la evaluación: (1) evaluar las experiencias y eventos traumáticos de la niñez del cliente y (2) evaluar su salud mental actual, especialmente los síntomas y síndromes que puedan estar relacionados con traumas de la niñez. Para aumentar la utilidad de esta

Capítulo 2

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información, la evaluación debe incorporar una perspectiva de desarrollo – es decir, percepción del trauma en distintas edades (Guzmán et al., 1996). No todos los clientes con un historial de abuso o negligencia infantil lo verán como un problema o se verán a sí mismos como víctimas o “dañados” por la experiencia. Los proveedores de tratamiento tienen que tener cuidado de no usar etiquetas a las que algunos clientes puedan resistirse o con las que se sientan incómodos.

Eventos traumáticos significativos

La meta del proceso de evaluación es identificar las necesidades del cliente de manera que se les pueda proporcionar un tratamiento que cumpla con éstas. Para tratar la secuela del trauma infantil, el equipo de tratamiento debe identificar, de forma tan detallada como sea posible, los eventos traumáticos que hayan ocurrido. La evaluación relacionada con el trauma es una oportunidad para evaluar sistemáticamente los detalles y el contexto de la experiencia de victimización. Los ejemplos de eventos específicos que se recopilan incluyen:

n Tipo de abuso

♦ Abuso físico

♦ Abuso sexual

♦ Abuso psicológico

♦ Explotación

♦ Exposición a violencia doméstica

♦ Negligencia

n Evidencia de varios tipos de abuso (concurrente o serial)

n Relación con el autor del abuso (quien podría ser un pariente, extraño, maestro o encargado del cuidado)

n Frecuencia de los eventos abusivos

n Duración del abuso

n Edad de la víctima al inicio y cese del abuso

n Contexto del trauma, incluida la presencia de fuerza o miedo

n Si la familia sabe del asunto

n Respuesta de la familia al abuso

n Reacción al sistema social, incluidas las agencias “CPS” (agencias protectoras de menores), colocación en hogares de crianza (foster care) o acomodo con familiares

n Consejería de salud mental en el pasado u otros tratamientos de niño

n Cómo y cuándo se reveló el abuso

n Consecuencias sociales del abuso

n Consecuencias legales del abuso

Experiencias subjetivas de los eventos

Además de recopilar los detalles de sucesos específicos, evaluar el trauma infantil implica también que con el tiempo se consiga información acerca de las experiencias subjetivas de estos eventos. De qué forma recuerdan los clientes el evento traumático puede moldear la respuesta psicológica más que las circunstancias actuales. Por esta razón, las evaluaciones del trauma infantil en los ambientes clínicos (contrario a las forenses o investigativas) se concentran en obtener información cualitativa acerca de las experiencias traumáticas y las respuestas. Los detalles subjetivos y cualitativos acerca de los eventos traumáticos – como los recuerdos y las percepciones – se necesitan para planear y proporcionar tratamiento adecuado para un cliente (Carlson, 1997). Sin embargo, algunos clientes pueden resistirse enérgicamente a esta clase de preguntas; otros se pueden alterar y necesitar apoyo en el acto de un profesional de salud mental.

La información subjetiva útil puede incluir lo siguiente:


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n ¿En qué pensaba el cliente durante el abuso?

n ¿Qué sentía el cliente durante el abuso?

n De niño, ¿cómo entendía la clienta lo que le pasaba y cómo lo entiende ahora?

n ¿Qué piensa y siente la clienta acerca de cómo el abuso afectó su vida adulta y su abuso de sustancias? ¿Cómo enfrenta el cliente ahora los efectos posteriores del abuso?

n ¿Qué sentimientos están más asociados con la experiencia de abuso?

n ¿Cuál es la percepción exclusivamente del cliente sobre el abuso?

n ¿Cuál es el recuerdo del cliente sobre el abuso?

n ¿Qué estrategias usa el cliente para hacer frente al trauma? ¿Cuán efectivas son?

Síntomas de la niñez y características de la familia

Puesto que el propósito principal de la evaluación del trauma es validar o descartar una evaluación positiva para el trauma infantil, la evaluación debe indagar acerca de los síntomas infantiles y las características familiares que sean consistentes con un historial de abuso o negligencia infantil y que lo sugieran. Los síntomas y comportamientos de la niñez que se deben considerar incluyen:

n Depresión (incluso pensamientos de muerte, ideación suicida pasiva y sentimientos de desesperanza)

n Reacciones disociativas durante la niñez

n Conducta agresiva u otras demostraciones como:

♦ Actividad sexual temprana o conducta sexualizada

♦ Maltrato físico de mascotas u otros animales

♦ Otras conductas destructivas

n Relaciones deficientes con uno o ambos padres

n Trastornos de apego, dificultad para confiar en los demás

n Pasividad excesiva

n Conducta pasiva/agresiva, incluso:

♦ Fracaso escolar

♦ Relaciones deficientes con sus hermanos

♦ Obesidad o anorexia

n Desarrollo inadecuado de la sexualidad para su edad

n Lagunas de memoria en la niñez

n Pesadillas excesivas, miedo extremo a la oscuridad o pedir que se le ponga seguro o cerrojo a todas las puertas

Las características de la familia de donde proviene el cliente incluyen:

n Abuso de sustancias por parte de los padres

n Práctica de golpear en la familia

n Contacto con agencias “CPS” u hogares de crianza

n Colocación en hogares de crianza o de familiares

n Disciplina severa durante la niñez

n Separaciones o pérdidas traumáticas

Síntomas generales de la salud mental

La segunda área que se puede evaluar por medio de las evaluaciones relacionadas con el trauma infantil, es la situación mental general de los clientes en el presente, prestando más atención a los síntomas que se pueden relacionar con el abuso y la negligencia durante la niñez. Estas

Capítulo 2

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evaluaciones se concentran en las respuestas fundamentales al trauma.

Síntomas de estrés postraumático

Después de un evento perturbador o traumático, los individuos podrían exhibir síntomas de estrés postraumático. Estos síntomas incluyen re-experimentar consistentemente el evento traumático por medio de pensamientos o pesadillas recurrentes, aturdimiento al responder o evitar los sucesos actuales e hiperexcitación, como dificultad al dormir, mala concentración, arranques de irritabilidad, intranquilidad o vigilancia excesiva. A menudo, los clientes con “PTSD” están tan preocupados con sus experiencias traumáticas que tienen problemas concentrándose en los problemas de abuso de sustancias. También pueden tener dificultad de adaptación en el área social, económica, vocacional y marital (Daley et al., 1993) que no se relacionan directamente con el abuso de sustancias.

Síntomas de disociación

Los clientes y adultos que están traumatizados pueden experimentar síntomas de disociación. La disociación se puede definir como la interrupción de funciones de la conciencia, memoria, identidad y percepción que suelen estar integradas (Putnam, 1997). Según se describió anteriormente, es desconectarse de una conciencia plena de uno mismo o de las circunstancias externas. Los síntomas de disociación incluyen soñar despierto de forma excesiva, apatía afectiva e indiferencia hacia las emociones, experiencias fuera del cuerpo y amnesia de recuerdos dolorosos relacionados con el abuso (Brown et al., 1999; Briere, 1992a, 1995). Los individuos también podrían exhibir comportamientos severos de regresión, como encogerse en posición fetal, o presentar diferentes estados mentales intensos como coraje o temor al discutir su

abuso infantil. Estos períodos de desligamiento suelen durar sólo unos segundos o minutos, pero pueden durar unas cuantas horas (Whitfield, 1997b). Como se ha notado anteriormente, para algunos clientes, el abuso de sustancias puede cumplir la misma función que la disociación (por ejemplo, la auto-medicación para escapar de los efectos del trauma infantil). No está claro si los síntomas de disociación aumentar para estos clientes una vez han logrado la sobriedad. Se aconseja a los consejeros que monitoreen cualquier aumento de estos síntomas.

Las respuestas más comunes al trauma incluyen re-experimentar o evitar las experiencias relacionadas con el trauma (Horowitz, 1976; van der Kolk, 1987). La re-experimentación de los síntomas relacionados con el trauma incluye los pensamientos invasores, sentimientos de ansiedad y coraje, excitación fisiológica y reactividad a los disparadores del trauma y vigilancia excesiva (Carlson, 1997). Los síntomas relacionados con la evasión incluyen evitar pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, gente o recuerdos asociados con el trauma (“American Psychiatric Association” [APA], 1994). La Tabla 2-3 ilustra las respuestas comunes al trauma organizado por campos de acción biosicosociales y divididos en síntomas que representan o la re-experimentación o la evasión.

Los clientes adultos con un historial de abuso y negligencia infantil pueden sufrir una pérdida de creencias que habían tenido anteriormente, podrían sentirse afectados y desesperanzados constantemente y podrían sentir vergüenza. Podrían tener disturbios de personalidad y en sus relaciones y podrían ser hostiles, auto-destructivos e impulsivos. También podrían tener síntomas somáticos, como dolores de


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cabeza, dolor de estómago, asma y dolor pélvico crónico (Felitti, 1991; Herman, 1993).

Los clientes con historiales de trauma infantil a menudo tendrán varios síntomas, los cuales pueden ser agudos, recurrentes y crónicos. La variedad de problemas hará que el diagnóstico sea difícil. El evaluador puede interpretar las manifestaciones como “PTSD” o un trastorno de personalidad.

Independientemente de la orientación teórica, los evaluadores encontrarán útil observar los síntomas de sus clientes desde una perspectiva de desarrollo. Este acercamiento implica un repaso cuidadoso del historial del cliente, empezando con la descripción que haga la clienta de su familia y su niñez temprana. El evaluador puede tratar de encontrar información acerca de los episodios abusivos o negligentes durante la niñez, adolescencia y adultez del cliente. De este historial, surgirá un cuadro de la evolución de los sentimientos y comportamientos del cliente. Esto ayudará a aclarar cómo se han desarrollado con el tiempo algunos comportamientos y problemas que tenga el cliente en el presente. A pesar de que el consejero no puede deshacer los hechos históricos, este conocimiento acerca del cliente ayudará a explicar algunas de las razones para sus dificultades actuales.

HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN

Como se mencionó anteriormente, las evaluaciones relacionadas con el trauma, implican evaluar los sucesos traumáticos de la niñez y medir las respuestas del individuo hacia estos eventos. En el ambiente de tratamiento, los dos grupos principales de herramientas de avalúo suelen ser las herramientas de evaluación de salud mental y herramientas orientadas hacia el trauma. Dada la tendencia de algunas de las víctimas de abuso infantil a

convertirse en maltratadores, los proveedores de tratamiento deben considerar también usar herramientas para cernir la violencia doméstica. (Véase el “TIP” 25, Tratamiento para abuso de sustancias y violencia doméstica [“CSAT”, 1997b], especialmente las páginas 115-126.) La sección “Consideraciones y Recomendaciones Especiales” al final de este capítulo, proporciona algunas guías para la política y selección en lo que se refiere a los instrumentos que se describen a continuación.

Ambos grupos de herramientas incluyen la información de los auto-reportes del cliente y las entrevistas estructuradas. Los auto-reportes típicamente son cuestionarios que se llenan a mano que completan los clientes. A menudo son gratis o baratos y completarlos sólo toma un rato. Éstos pueden brindar también un nivel mucho mayor de revelación que las entrevistas a cargo de los clínicos ya que los clientes se pueden sentir menos inhibidos con los auto-reportes escritos (Newman et al., 1996). Esas cualidades hacen de los auto-reportes una buena selección para el primer paso en la evaluación de las experiencias traumáticas y las respuestas.

Las entrevistas estructuradas consisten de un conjunto de preguntas organizadas y preestablecidas que el asesor plantea a los clientes cara a cara. Como resultado, las entrevistas estructuradas permiten a los asesores observar las respuestas afectivas de los clientes a las preguntas y su método de interacción interpersonal. Las entrevistas estructuradas son especialmente útiles para conseguir información detallada, tanto cualitativa como cuantitativa, acerca de las experiencias y síntomas de los clientes. Puesto que suponen un conjunto de preguntas determinadas y áreas de consulta, las entrevistas estructuradas pueden eliminar algunos prejuicios clínicos,

Capítulo 2

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como por ejemplo el deseo del clínico en cuanto a evitar áreas de incomodidad. A pesar de que hay una variedad sustancial entre las entrevistas estructuradas, suelen tomar poco tiempo, ser eficientes y

abarcadoras. Es más, las entrevistas sirven para comunicarse con las personas que tienen limitaciones educativas. Esta condición puede que no sea obvia para el consejero en la etapa de la evaluación. La

Tabla 2-3

Respuestas comunes al trauma infantil entre los adultos

Campo de acción Respuestas relacionados con la re-experimentación

Respuestas relacionadas con la evasión

Cognoscitivo § Pensamientos recurrentes

§ Imágenes recurrentes

§ Amnesia

§ Desentendimientos /despersonalización

§ Disociación

Afectivo § Coraje (ira)

§ Ansiedad / nerviosismo

§ Depresión

§ Vergüenza

§ Sentido de impotencia (indefensión)

§ Soledad

§ Aturdimiento emocional

§ Aislamiento del afecto

De conducta § Aumento de actividad

§ Agresión

§ Tolerancia elevada hacia comportamiento inapropiado

§ Evasión de situaciones asociadas con el trauma (por ejemplo, al dormir, abuso de sustancias)

Fisiológico § Excitación – hiperreactividad a los disparadores del trauma

§ Aturdimiento sensorial

§ Ausencia de reacción normal a los sucesos

Campos de acción variados

§ Retrospecciones

§ Regresión en la edad

§ Pesadillas

§ Actividades complejas en estado disociativo

Fuente: Adaptado de Carlson, 1997; también Whitfield, 1997b.

información acerca de dónde obtener la mayoría de las herramientas que se discuten a continuación, se proporciona en el Apéndice D.

Herramientas de evaluación de la salud mental general

Una tarea importante de las evaluaciones relacionadas con el trauma, es ayudar al


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equipo de tratamiento a lograr un entendimiento de la salud mental general de los clientes y a determinar si los clientes tienen síntomas o síndromes psiquiátricos que se asocien comúnmente con abuso o negligencia infantil, especialmente los síntomas de estrés postraumático y los síntomas disociativos. Además de los formatos de entrevistas estructuradas y de auto-reportes, las herramientas para evaluar la salud mental general pueden ser pruebas e inventarios psicológicos más tradicionales.

Auto-reportes de salud mental

El propósito de los auto-reportes para la evaluación de la salud mental general, es conseguir de los clientes su propio entendimiento acerca de sus síntomas de salud mental. Estos auto-reportes son baratos y eficientes. Se pueden completar rápidamente en un ambiente clínico, y se pueden usar para complementar evaluaciones clínicas, incluyendo las evaluaciones basadas en entrevistas.

Algunos auto-reportes de salud mental son globales y evalúan la salud mental general de los clientes. Por ejemplo, la Lista de Cotejo 90 para Síntomas Revisada (“SCL-90-R, por sus siglas en inglés, Symptom Checklist-90 Revised) y la versión más corta llamada Inventario Breve de Síntomas abordan las nueve dimensiones de síntomas de salud mental. A manera de contraste, algunos auto-reportes de salud mental evalúan áreas específicas de salud mental. Por ejemplo, el Perfil de Estados Anímicos se concentra en el funcionamiento afectivo y emocional, el Inventario de Depresión Beck, se concentra en la depresión.

Inventario de Depresión Beck (BDI, por sus siglas en inglés, Beck Depression Inventory)

El “BDI” es una escala de 21 ítems diseñada para medir la severidad de la depresión al evaluar la presencia y la severidad de los componentes afectivos, cognoscitivos,

emotivos, vegetativos y psicomotores de la depresión (Beck, 1967). El “BDI” es una de las medidas usadas más difundidas para la depresión en la práctica clínica. La confiabilidad, validez y utilidad del “BDI” se ha investigado considerablemente. Una versión corta del “BDI” con 13 ítems también está disponible y tiene una buena validez concurrente con el formulario largo (Beck y Beck, 1972; Gould, 1982).

Inventario Breve de Síntomas (BSI, por sus siglas en inglés, Brief Sympton Inventory)

El “BSI” es una forma corta de la “SCL-90-R” y está diseñada para reflejar los patrones de síntomas psicológicos de los clientes psiquiátricos y médicos (Derogatis, 1992; Derogatis y Spencer, 1982; Derogatis et al., 1973). Administrar el “BSI” toma aproximadamente 10 minutos y tienen 53 ítems. Evalúa las mismas nueve dimensiones de síntomas que el “SCL-90-R” e incluye medidas de la severidad del trastorno, la intensidad de los síntomas y la cantidad de síntomas reportados por el cliente. Debido a su brevedad, se puede usar en las evaluaciones iniciales, como parte de una batería de pruebas y para monitorear el progreso del cliente. Más de 300 estudios han evaluado la confiabilidad, validez y utilidad del “BSI”.

Perfil de Estados Anímicos (POMS, por sus siglas en inglés, Profile of Mood States)

El “POMS” es una escala de puntuación objetiva de 65 puntos, diseñada para medir seis estados anímicos identificables (McNair et al., 1992). El “POMS” mide tensión / ansiedad, depresión / aflicción, coraje / hostilidad, vigor / actividad, fatiga / inercia y confusión / aturdimiento. Se usa principalmente como una medición de los estados anímicos en los pacientes psiquiátricos ambulatorios y como una medida para evaluar los cambios en esos clientes. El “POMS” obtiene información en

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cuanto a los estados anímicos la semana antes de administrar la evaluación.

Lista Revisada de Cotejo 90 para Síntomas (“SCL-90-R, por sus siglas en inglés, Symptom Checklist-90 Revised

Se trata de un inventario breve y multidimensional diseñado para cernir una gama amplia de problemas psicológicos y de síntomas de sicopatología (Derogatis, 1994; Derogatis y Spencer, 1982). Administrar la “SCL-90-R” toma aproximadamente 15 minutos y contiene 90 ítems. Mide las nueve dimensiones principales de la salud mental: somatización, obsesión-compulsión, sensibilidad interpersonal, depresión, ansiedad, hostilidad, ansiedad física, ideación paranoica y estado psicotico. Incluye las medidas de la severidad del trastorno, la intensidad de los síntomas y la cantidad de síntomas reportados por el cliente. Es una herramienta útil para medir el progreso del tratamiento. Se han llevado a cabo investigaciones profundas para evaluar la confiabilidad, validez y utilidad de la herramienta.

Entrevistas estructuradas de salud mental

Hay varias entrevistas estructuradas que deducen información de la salud mental general. Se usan como marco de trabajo para un examen sistemático de la salud mental del cliente, en particular para explorar si los clientes tienen síntomas o síndromes psiquiátricos asociados con el abuso o la negligencia durante la niñez. Por tanto, puesto que las entrevistas de salud mental podrían ser abarcadoras y explorar varios dimensiones de acción de salud mental, cuando se usan en el contexto de evaluar un historial de trauma infantil, estas herramientas son especialmente valiosas para revisar sistemáticamente si hay síntomas de estrés postraumático o disociación. Generalmente, estas entrevistas estructuradas de salud mental están

basadas en el sistema expuesto en el “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (Manual Diagnóstico y estadístico de Trastornos Mentales) 4ta edición (DSM-IV) (Asociación Americana de Psiquiatría – APA por sus siglas en inglés American Psychiatric Association, 1994).

Itinerario de Entrevista de Diagnóstico (DIS, por sus siglas en inglés, Diagnostic Interview Schedule)

La versión más reciente de “DIS”, la versión 4, está diseñada para deducir los datos relacionados con la mayoría de los diagnósticos adultos de “DSM-IV” tanto a lo largo de una vida como en el momento actual. El trastorno actual se define por cuatro períodos: las últimas dos semanas, los últimos seis meses y el año pasado. Cada uno de los diagnósticos está basado en que los clientes cumplan con una cantidad mínima de criterios. Puesto que los clientes no tienen que cumplir con todos los criterios, los individuos pueden ser evaluados para la severidad de cada uno de los diagnósticos al contar cuántos de los criterios cumplen. Entre diagnósticos, la severidad se puede determinar por la cantidad de diagnósticos presentes, la cantidad total de síntomas, cuántos años hace que están teniendo estos síntomas y el grado de impedimento funcional. El “DIS” también pregunta la edad en el momento del último síntoma, la edad en que apareció el primer síntoma y si alguna vez se buscó cuidado médico para alguno de estos síntomas. Virtualmente todas las categorías de las respuestas están determinadas o previamente codificadas, con instrucciones explícitas. Después de que el entrevistador sigue estas instrucciones, una computadora se encarga del análisis como tal. La computadora también proporciona información como, por ejemplo, la edad del inicio y la terminación de los síndromes, la cantidad total de síntomas que se llegaron a


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manifestar, el diagnóstico con el primer inicio, la cantidad total de los diagnósticos a lo largo de la vida y la cantidad de clases de diagnósticos actuales (Robins et al., 1981).

Mini Entrevista Internacional Neuropsiquiátrica (MINI, por sus siglas en inglés, Mini Internacional Neuropsychiatric Interview)

“MINI” fue diseñada como una entrevista estructurada breve para cernir la mayoría de los trastornos psiquiátricos en “DSM-IV” (Sheehan et al., 1994). Contiene 120 preguntas que cubren 17 trastornos Eje I del “DSM-IV”. Contrario a las entrevistas más largas, “MINI” se concentra en un conjunto esencial de preguntas diagnósticas para cada uno de los trastornos y considera sólo los marcos de tiempo que son útiles para tomar decisiones en ambientes clínicos. “MINI” tiene de dos a cuatro preguntas de cernimiento por trastorno con preguntas de seguimiento para respaldar positivamente las preguntas de cernimiento. “MINI” evalúa la información en cuanto a los principales episodios depresivos, distimia, manía, trastornos de ansiedad, trastorno compulsivo-obsesivo, trastornos de abuso de sustancias, trastornos sicóticos, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, “PTSD”, tendencias suicidas, trastorno de personalidad antisocial, trastorno de somatización, y trastorno de déficit de atención e hiperactividad. MINI goza de altas puntuaciones de validación y confiabilidad y se puede administrar en aproximadamente 15 minutos (Sheehan et al., 1994). Hay una versión computadorizada de “MINI” disponible que puede ser administrada por el cliente o el paraprofesional.

También está la “MINI Plus”, que es una entrevista estructurada más elaborada y detallada que la “MINI” más corta. Deduce información de todos los síntomas que aparecen mencionados en los criterios de

síntomas de “DSM-IV” para las 24 categorías principales de Eje I, un trastorno Eje II y la tendencia suicida. Consigue información acerca de los criterios de deterioro y acerca de los principales subtipos de cada uno de los trastornos cubiertos. Administrar “MINI Plus” toma aproximadamente de 30 1 45 minutos.

Entrevista de Investigación Psiquiátrica para los Trastornos de Sustancias y de Salud Mental (PRISM, por sus siglas en inglés, Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Health Disorders)

“PRISM” es una entrevista de diagnóstico psiquiátrico diseñada para facilitar a los diagnósticos de salud mental del “DSM-IV” y los trastornos por abuso de sustancias (Hasin et al., 1992, 1996). El “PRISM” incluye un conjunto sistemático de procedimientos para diferenciar los trastornos principales, los trastornos inducidos por uso de sustancias y los efectos esperados debido a la intoxicación y la retirada. Hay dos formatos de “PRISM”. El “PRISM” del “DSM-IV” evalúa la dependencia y abuso de sustancias, los principales trastornos afectivos, los principales trastornos de ansiedad, los principales trastornos sicóticos, los trastornos alimenticios, los trastornos de personalidad y los trastornos inducidos por el uso de sustancias. El “PRISM” Longitudinal (PRISM-L) está diseñado para las pruebas clínicas que requieren datos recopilados durante el transcurso de los trastornos de salud mental y abuso de sustancias. Administrar “PRISM” toma entre 90 y 150 minutos, dependiendo del historial y el estilo de responder del cliente.

Itinerario para Trastornos Afectivos y Esquizofrenia (SADS, por sus siglas en inglés, Schedule for Affective Disorders and Schizofrenia)

El “SADS” proporciona descripciones detalladas de los episodios actuales de la enfermedad, la severidad de las

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manifestaciones de las dimensiones principales de la patología y el funcionamiento relevante a una evaluación del diagnóstico, prognosis y severidad general del disturbio. Al usar una progresión de preguntas, proporciona también información para hacer diagnósticos (Spitzer y Endicott, 1978). Hay varias versiones de “SADS”, algunas de las cuales han sido publicadas y se usan ampliamente.

Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos Eje I del “DSM-IV (SCID-I, por sus sioglas en inglés, Structured Clinical Interview for DSM-IV Eje I Disorders)

La “SCID-I” es una herramienta para entrevista sumamente detallada que examina abarcadoramente todos los trastornos Eje I del “DSM-IV” (FIRST et al., 1997). Esta entrevista abarcadora guía a los clínicos a través de una evaluación de los trastornos anímicos, trastornos de ansiedad, trastornos disociativos, trastornos cognoscitivos, trastornos somatoformes, trastornos relacionados con el uso de sustancias, trastornos sicóticos, trastornos alimenticios, trastornos de sueño, trastornos de control de impulsos, trastornos de ajuste, trastornos de identidad de género y sexual y trastornos ficticios, así como los trastornos que se suelen identificar inicialmente en la infancia, niñez o adolescencia. Los materiales del “SCID-I” incluyen una versión clínica, una guía para el usuario de 160 páginas, un folleto de administración y páginas de puntuación. El “SCID” no tiene que administrarse en su totalidad, las unidades del trastorno específico – por ejemplo, las que cubren la depresión, el abuso de sustancias y la ansiedad – se pueden administrar por separado. Las unidades potencialmente irrelevantes – por ejemplo, la esquizofrenia – se pueden omitir de la batería de la evaluación.

Pruebas psicológicas e inventarios

Hay una gran variedad de pruebas de conocimiento, personalidad y funcionamiento psicosocial estandarizadas que tradicionalmente las administran, dan puntuación e interpretan los psicólogos, lo cual podría ser útil en la evaluación de salud mental de los adultos con un historial de abuso o negligencia infantil. Por ejemplo, las pruebas neuropsicológicas, pruebas de inteligencia y las evaluaciones de personalidad objetiva y proyectada, pueden ser componentes útiles de una evaluación psicológica abarcadora. Esa clase de evaluaciones psicológicas las deben realizar o supervisar un psicólogo licenciado que esté adiestrado específicamente para realizar, evaluar e interpretar estas herramientas.

Herramientas relacionadas con el trauma

Las herramientas relacionadas con el trauma son importantes porque pueden ayudar al equipo de tratamiento a entender las clases de eventos infantiles traumáticos que han experimentado los clientes, su respuesta subjetiva y las percepciones de estos eventos, y los síntomas comunes actuales que puedan surgir del trauma infantil. Se han desarrollado una variedad de herramientas de evaluación orientadas hacia el trauma para lograr estas tareas.

Las herramientas de evaluación orientadas al trauma, incluyen entrevistas estructuradas e instrumentos de auto-reporte. Las herramientas son diferentes en lo que respecta a las clases de información que pueden conseguir. Por ejemplo, algunas entrevistas estructuradas y evaluaciones de auto-reporte, evalúan los eventos del trauma, otras evalúan los eventos y los síntomas del trauma, y otro evalúan sólo los síntomas del trauma, como la disociación. Algunas herramientas se


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concentran específicamente en el trauma infantil, como el abuso o la negligencia infantil. Sin embargo, otras herramientas examinan una gama amplia de eventos traumáticos. Estas herramientas pueden examinar el trauma infantil junto con los desastres naturales y otras clases de eventos que puedan causar reacciones postraumáticas. La mayoría de las herramientas orientadas al trauma que se describen en esta sección se basan en la investigación clínica relacionada con el trauma y se desarrollaron para fines de investigación, no para fines clínicos o específicos de un programa. Sin embargo, estas herramientas se pueden usar clínicamente.

Las decisiones en cuanto a las clases de instrumentos a usarse, deben estar influenciadas por el propósito de la evaluación, el ambiente de la evaluación, la población que se va a tratar y el cliente individual y la severidad de sus problemas. Por ejemplo, en un programa que trata a los veteranos sin hogar con trastornos por abuso de sustancias, sería importante que incluyera herramientas con una base más abarcadora que evaluaran los efectos del combate así como el trauma infantil. En un programa que tenga como objetivo las mujeres suburbanas que abusan de sustancias, sería más importante que usara herramientas que se concentraran en el trauma infantil. Sin embargo, en un programa que tiene un grupo considerable de mamás solteras que viven en plena ciudad y que han abandonado a maridos abusivos, sería importante que usara herramientas que puedan examinar las experiencias de abuso reciente y en la niñez.

No hay una herramienta estandarizada de evaluación orientada hacia el trauma, ni una sola herramienta se puede considerar totalmente abarcadora. Cada una de ellas

tiene un propósito ligeramente diferente, con fortalezas y debilidades diferentes. A pesar de ser extremadamente valiosas, las herramientas de evaluación orientadas hacia el trauma difieren en lo que se refiere a los grupos que las volvieron normas (por ejemplo, estudiantes universitarios, veteranos de combate, clientes psiquiátricos). Por ende, ninguna de estas herramientas se debe considerar la respuesta definitiva al manejo de evaluaciones orientadas hacia el trauma. En cambio, sabiamente seleccionada, cada una de estas herramientas por separado puede ser un componente valioso de un proceso de evaluación abarcador.

Auto-reportes que evalúan los historiales de eventos traumáticos

Las siguientes herramientas de auto-reporte o auto-administradas, están diseñadas para hacer evaluaciones de los historiales de eventos traumáticos durante la niñez, como por ejemplo abuso físico, sexual y emocional.

Evaluación de Ambientes III, Formulario SD

Esta evaluación consiste de 170 ítems agrupados en siete escalas: castigo físico, castigo físico por parte de un hermano, percepción de la disciplina, percepción de la disciplina por parte de un hermano, merecimiento del castigo, y merecimiento de castigo de alguno de sus hermanos (Rausch y Knutson, 1991). Un rasgo inusual de esta herramienta, es que incluye escalas que deducen información acerca de las percepciones y atributos de los clientes en cuanto a su maltrato, un rasgo importante puesto que la evaluación subjetiva de la victimización de uno mismo puede tener un impacto importante en los síntomas y el tratamiento. Además, esta herramienta de evaluación consigue los reportes de los que llenan el formulario en los que se refiere al maltrato por parte de hermanos, otorgando

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una evaluación más amplia del ambiente familiar.

Cuestionario de Maltrato Infantil (CMQ, por sus siglas en inglés, Childhood Maltreatment Questionnaire)

Este cuestionario evalúa el rechazo, la degradación, el aislamiento, la negación, las respuestas emotivas, la explotación y el terrorismo físico, la exposición a la violencia, cuidado no confiable e inconsistente, dominio y falta de independencia sofocante y negligencia física. A pesar de que el enfoque de “CMQ” está en el abuso y la negligencia psicológica, también evalúale abuso físico y sexual (Demaré, 1993). El “CMQ” obtiene información acerca de la frecuencia del maltrato en o antes de los 17 años.

Evaluación de Trauma para Adultos (TAA, por sus siglas en inglés, Trauma Assessment for Adults) Auto-reporte

Al igual que el formulario de la entrevista estructurada de “TAA” (véase más adelante), esta herramienta corta de 17 ítems, evalúa una gama amplia de eventos potencialmente traumáticos. Evalúa el mismo conjunto de problemas y consigue la misma información básica que la versión del instrumento en forma de entrevista. Toma aproximadamente de 10 a 15 minutos, dependiendo de la cantidad de experiencias traumáticas infantiles.

Escala de Eventos Traumáticos (TES, por sus siglas en inglés, Traumatic Events Scale)

La “TES” evalúa una gama considerablemente amplia tanto de traumas adultos como infantiles (Elliot y Briere, 1992). De los 30 traumas específicos que examina esta herramienta, una tercera parte se concentra en los traumas interpersonales y ambientales durante la niñez. Los traumas interpersonales que se evalúan incluyen el abuso físico, sexual y psicológico y la exposición al abuso del cónyuge. El “TES” obtiene información en cuanto a las

características del abuso infantil, incluyendo la edad en el primer y en el último evento, la relación con el perpetrador y los niveles de angustia tanto en el presente como en el pasado. El “TES” también obtiene detalles significativos en lo que se refiere al abuso sexual.

Auto-reportes que evalúan los síntomas del trauma

Las siguientes herramientas de auto-reportes o auto-administradas, están diseñadas principalmente para evaluar los síntomas y síndromes relacionados con el trauma infantil, especialmente con el “PTSD” y la disociación. Algunas de estas se pueden usar para hacer un diagnóstico de “PTSD”.

Escala de Experiencias Disociativas (DES, por sus siglas en inglés, Dissociative Experience Scale)

Esta herramienta breve de 28 ítems, obtiene información acerca de la frecuencia de una gama amplia de experiencias disociativas patológicas y normativas (Bernstein y Putnam, 1986; Bernestein et al., 1994). La “DES” evalúa la amnesia disociativa, lagunas en la conciencia, desentendimiento, despersonalización, absorción y actividad fuera de la realidad. Completar la “DES” toma de 5 a 10 minutos, y ha sido el centro de una cantidad de esfuerzos significativos para evaluar su confiabilidad, validez y utilidad.

Escala Modificada de Síntomas de “PTSD”: Versión de auto-reporte (MPSS-SR, por sus siglas en inglés, Modified PTSD Symptom Scale: Self-report Versión)

Adaptada de la “PDS, la “MPSS-RS” e suna escala de 17 ítems que se usa para medir los síntomas de “PTSD” y hacer una evaluación tentativa para determinar si los síntomas de los clientes cumplen con los criterios del “DSM-IV” para el “PTSD” (Falsetti et al., 1993). La “MPSS-SR” proporciona puntuaciones para la


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frecuencia y la severidad de los síntomas “PTSD” y completarla toma de 10 a 15 minutos.

Inventario Penn para el Desorden de Estrés Postraumático

Esta herramienta de 26 ítems evalúa la mayoría, pero no todos, de los síntomas para “PTSD” del “DSM-IV”, así como otros que no se relacionan directamente con los criterios del “DSM-IV” (Hammaberg, 1992, 1996). Esta herramienta pide a los clientes que seleccionen una alternativa entre cuatro que describa con más precisión sus sentimientos. Completar el inventario toma aproximadamente de 5 a 15 minutos.

Escala de Diagnóstico de Estrés Postraumático (PDS, por sus siglas en inglés, Posttraumatic Stress Diagnostic)

La “PDS” es una herramienta de 49 ítems que evalúa todos los criterios de “DSM-IV” para el “PTSD”. Está diseñada para medir la severidad de los síntomas de “PTSD” asociados con un solo evento traumático identificado y para hacer un diagnóstico preliminar del “DSM-IV” para el “PTSD” (Foa, 1996; Foa et al., 1997).

La “PDS” incluye una puntuación total para la severidad que refleja más que nada la frecuencia de la sintomatología. La herramienta proporciona una evaluación preliminar del estatus del diagnóstico del “DSM-IV” para el “PTSD”, un conteo numérico de los síntomas, una escala de puntuación para la severidad de un síntoma y una escala de puntuación del nivel del deterioro del funcionamiento. Completar la “PDS” toma de 10 a 15 minutos aproximadamente.

Inventario de Síntomas del Trauma (TSI, por sus siglas en inglés, Trauma Sympton Inventory)

El “TSI” es una prueba de 100 ítems diseñada para evaluar el estrés postraumático u otras consecuencias

psicológicas de eventos traumáticos, incluyendo los efectos de la violación, el abuso conyugal, el ataque físico, combate, accidentes severos, desastres naturales y abuso infantil. La “TSI” tiene 10 escalas que miden el alcance de los síntomas relacionados con el trauma que reporten los clientes. Estas escalas evalúan la excitación nerviosa, depresión, ira / irritabilidad, experiencias recurrentes, evitación defensiva, disociación, preocupaciones sexuales, comportamiento sexual disfuncional, incapacidad para referirse a sí mismo y comportamiento para reducir la tensión (Briere, 1995, 1996). La “TSI” incluye 12 ítems críticos que pueden ayudar a identificar los posibles problemas que puedan exigir atención inmediata, como por ejemplo una ideación o comportamiento suicida, psicosis, y auto-mutilación. Tiene tres escalas validadas que se pueden usar para identificar tendencias a contestar de cierto modo que invalida los resultados de la prueba. Completar el “TSI” requiere de aproximadamente 20 minutos.

Las entrevistas estructuradas que evalúan los historiales de abuso infantil y negligencia

Algunas herramientas de evaluación orientadas hacia el trauma, se concentran principalmente en los eventos traumáticos, otras se concentran en los síntomas traumáticos y otras evalúan tanto los eventos como los síntomas traumáticos. Las siguientes herramientas de entrevistas estructuradas, están diseñadas principalmente para evaluar los historiales del abuso o la negligencia infantil. Algunas de estas herramientas apenas se concentran en los problemas de maltrato, mientras que otras examinan el abuso y la negligencia infantil dentro del contexto de una gama amplia de eventos potencialmente traumáticos.

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Itinerario de Entrevista acerca de Maltrato Infantil (CMIS, por sus siglas en inglés, Child Maltreatment Interview Schedule)

El “CMIS” es una herramienta de 46 ítems basada en las descripciones de comportamiento; evalúa el abuso emocional, físico y sexual. Evalúa los cinco campos de acción principales: (1) el nivel de la disponibilidad física de los padres, (2) el nivel de disponibilidad psicológica de los padres, (3) trastorno de los padres (por ejemplo, historial de tratamiento por trastornos psiquiátricos o de abuso de sustancias), (4) abuso psicológico, físico, emocional, sexual o ritualista, y (5) percepción del estatus del abuso físico y sexual (Briere, 1992b). Dentro de cada uno de los campos de acción, las preguntas indagan la edad del inicio, la relación con el abusador, y la severidad del abuso. La “CMIS” limita la evaluación a los eventos que ocurrieron antes de los 17 años. Una versión corta, la “CMIS-SF”, contiene la mayoría de los ítems de la herramienta original pero con menos detalles (Briere, 1992b).

Entrevista de Trauma Infantil (CTI, por sus siglas en inglés, Childhood Trauma Interview)

La “CTI” incluye 49 ítems de cernimiento más una multitud de interrogaciones para aquellos ítems en los que se obtenga una puntuación positiva (Fink et al., 1995). La “CTI” evalúa seis categorías de los eventos: separación y pérdida durante la niñez, negligencia física, abuso o ataque emocional, abuso o ataque físico, exposición a la violencia y abuso o ataque sexual. El “CTI” toma aproximadamente de 30 a 90 minutos, dependiendo de la cantidad de experiencias traumáticas durante la niñez. Es útil para recopilar información detallada acerca de una amplia gama de eventos traumáticos y para cuantificar la frecuencia, la duración y la severidad de estos eventos. La “CTI” incluye interrogantes acerca de las

personas involucradas, la naturaleza de los eventos, la edad al momento de los eventos, la frecuencia de los eventos, las amenazas durante los eventos, los clientes al hablar de los eventos, y la naturaleza de las lesiones sufridas (Carlson, 1997).

Evaluación de Factores Estresantes durante la vida (ELS, por sus siglas en inglés, Evaluation of Lifetime Stresssors)

La “ESL” combina un cuestionario de auto-reporte de 56 ítems con una entrevista semi-estructurada para recopilar información detallada acerca de la potencialidad de los eventos traumáticos (Krinsley, 1996; Krinsley et al., 1997). Las respuestas positivas al auto-reporte están seguidas por preguntas más específicas en la entrevista semi-estructurada. La “ELS” evalúa una gama amplia de eventos potencialmente traumáticos. Se pregunta acerca de casi 30 eventos diferentes, incluyendo accidentes, enfermedades, desastres, violencia criminal, combate y ataque o abuso físico y sexual. Esta evaluación incluye preguntas acerca de los síntomas y experiencias que sugieren trauma infantil. Completar el cuestionario de auto-reporte toma aproximadamente de 10 a 20 minutos. Mientras que la entrevista de seguimiento puede tomar de 1 a 3 horas.

Estudio Nacional del Historial de Eventos en Mujeres (NWSEH, por sus siglas en inglés, National Women’s Study Event History)

El “NWSEH” consigue información acerca de las experiencias traumáticas y evalúa una gama de eventos potencialmente traumáticos, incluyendo la violación, la tentativa de ataque sexual, actos sexuales deshonestos, ataque físico, accidentes, desastres, exposición a la muerte o a daños severos y muerte de alguna amistad o miembro familiar (Resnick, 1996a; Resnick et al., 1996). La “NWSEH” se usa para evaluar minuciosamente la primera, más reciente y peor experiencia de violación; un solo acto sexual deshonesto, la tentativa de


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ataque sexual; y la experiencia de ataque físico. La herramienta pregunta acerca de la edad del cliente al momento del evento, la familiaridad con el asaltante y se reportó o no el incidente. La herramienta contiene 17 ítems de cernimiento con interrogatorios para las respuestas positivas a las preguntas de cernimiento. Dependiendo de la cantidad de ítems de cernimiento positivos, realizar la prueba toma de 15 a 30 minutos.

Evaluación de Trauma para Adultos (TAA, por sus siglas en inglés, Trauma Assessment for Adults)

La “TAA” es una herramienta de 13 ítems que evalúa una gama de eventos potencialmente traumáticos, incluyendo los accidentes, combates, desastres, enfermedades serias, asaltos físicos o sexuales, asaltos con armas, exposición a la muerte o daño severo y muerte o asesinato de un miembro de la familia (Resnick, 1996b; Resnick et al., 1996). La “TAA” evalúa en detalle el abuso sexual infantil, incluyendo la amenaza, daño y penetración. Para cada una de las respuestas positivas, la herramienta deduce información acerca de la edad de la primera o única vez, la edad de la última vez y la percepción de que el cliente podría ser asesinado o herido.

Una herramienta de entrevista estructurada que evalúa tanto los eventos traumáticos como los síntomas

La herramienta estructurada que se describe a continuación está diseñada para evaluar tanto los eventos como los síntomas.

Escala de Desorden Postraumático Administrado por Clínicos (CAPS, por sus siglas en inglés, Clinician-Administered Posttraumatic Stress Disorder)

El “CAPS” es una entrevista estructurada que mide los síntomas de “PTSD” y el desorden de estrés agudo relacionado hasta con tres eventos traumáticos; se puede usar para hacer diagnósticos de “PTSD” del “DSM-IV” y el desorden de estrés agudo

(Blake, 1994; Blake et al., 1995; Weathers y Linz, 1994). El “CAPS” deduce información en cuanto a todos los síntomas de “PTSD” en el “DSM-IV”, la mejoría de los síntomas desde la administración de la “CAPS” más reciente, la validad de la respuesta general y la severidad general del “PTSD”. La “CAPS” también consigue información de los cinco síntomas relacionados: culpa en cuanto a los actos, culpa del sobreviviente, lagunas en la conciencia, despersonalización, desentendimiento de la realidad. Por encima de todo, la “CAPS” es sumamente detallada y minuciosa. Administrarla toma de 30 a 60 minutos aproximadamente. Hay dos versiones de “CAPS”: la “CAPS-DX” que obtiene información para hacer un diagnóstico actual o a lo largo de la vida del “PTSD” y la “CAPS-SX que evalúa los síntomas durante la semana anterior.

CONSIDERACIONES Y RECOMENDACIONES ESPECIALES

PROTOCOLOS DE CERNIMIENTO Y

EVALUACIÓN

Es importante que los programas de tratamiento desarrollen protocolos escritos en cuanto al cernimiento y evaluación de los historiales de negligencia y abuso infantil. Todos los miembros del personal deben estar familiarizados con estos protocolos y tener un buen entendimiento de las políticas y procedimientos. Los protocolos de evaluación deben describir aspectos como:

n Cuándo se deben realizar cernimientos y evaluaciones

n Quién realiza cernimientos y evaluaciones

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n Qué clase de recopilación de datos se está realizando

n Qué clase de datos colaterales se están recopilando y por quién, y qué limitaciones imponen las regulaciones de confidencialidad

n Qué información se sintetiza

n El rol de cada uno de los miembros del equipo

n Qué instrumentos se están usando

n Quién interpreta los hallazgos de la evaluación

n Cómo se presentan y discuten los hallazgos del cernimiento y la evaluación

n Cómo se documentan los hallazgos del cernimiento y de la evaluación

n Cómo se incorporan los hallazgos del cernimiento y de la evaluación a los planes del tratamiento

n Supervisión por los proveedores licenciados de salud mental

n Política y procedimientos de los reportes obligatorios

PREOCUPACIONES EN CUANTO AL

COSTO

Para realizar evaluaciones orientadas al trauma en un programa de tratamiento, el equipo de tratamiento necesitará la ayuda de profesionales y consultores en salud mental con experiencia específica en evaluar y tratar adultos con trauma y abuso infantil. Esto puede ser costoso, y muchos programas no tienen los fondos para contratar individuos con este nivel de experiencia. Para ayudar a abordar estas preocupaciones en cuanto al costo, el Panel de Consenso hace las recomendaciones siguientes:

n Adiestrar al personal. Es menos costoso hacer que uno o dos miembros

del personal tomen el adiestramiento apropiado que depender exclusivamente de consultores externos. El adiestramiento sobre la marcha y la educación continua también son vitales para retener a un equipo de tratamiento. El adiestramiento ayuda a subir la moral y la confianza del equipo en un campo que experimenta una tasa alta de cambio de personal.

n Dar prioridad a las evaluaciones. A pesar de que todos los clientes deben recibir cernimiento para el trauma infantil, el personal puede dar prioridad a quien recibe evaluaciones abarcadoras. Los clientes que no están dispuestos o no son capaces de participar en tratamiento relacionado con trauma infantil, puede que no necesiten evaluaciones en ese momento.

n Establecer relaciones con universidades. Los administradores del programa pueden establecer alianzas con las universidades locales, la facultad de una universidad e investigadores para ayudar a cernir, evaluar, adiestrar y supervisar. Los contratos con universidades pueden ser menos costosos que con los grupos de consultoría. Muchas universidades tienen facultad con destrezas en esta área que pueden supervisar estudiantes graduados para que ayuden al personal de programas con sede en la comunidad.

n Usar voluntarios. Los programas pueden desarrollar un acervo de profesionales voluntarios en salud mental que incluye tanto personal clínico practicantes como retirados. Los programas deben contactar asociaciones locales de salud mental y sociedades de profesionales, muchas de las cuales proporcionan servicios pro bono.


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n Obtener y usar herramientas de cernimiento y evaluación baratas. Hay una gran variedad de herramientas de cernimiento y de evaluación. Algunas son baratas y patentadas, mientras que otras no cuestan nada o muy poco. Algunas están disponibles a través de la Internet. El Apéndice D proporciona información de contacto para muchas de estas herramientas.

n Establecer asociaciones comunitarias. Los programas deben identificar todos los recursos regionales relevantes, como los centros comunitarios locales de salud mental, las asociaciones y sociedades de salud mental y los representantes de la agencia “CPS” e intentar cooperar con todos ellos.

n Explorar alternativas para conseguir fondos. Los programas pueden considerar usar grupos de financiamiento que no se suelen estar asociados con el tratamiento de abuso de sustancias para que ayuden a costear las evaluaciones orientadas hacia el trauma. Estas pueden incluir financiamiento por parte de agencias de asistencia de salud mental o a menores, la Oficina para Víctimas del Crimen del Departamento de Justicia y organizaciones comunitarias privadas.

PREOCUPACIONES DE

INTERPRETACIÓN DEL

CERNIMIENTO Y DE LA EVALUACIÓN

Las herramientas de cernimiento y de evaluación tienen muchas limitaciones, Entre éstas se destaca la falta de estandarización y el estudio psicométrico adecuado de muchas medidas (Briere, 1992b). Muchos instrumentos se concentran en uno o sólo dos tipos de trauma, como el abuso sexual o físico (Briere y Runtz, 1990b; Bryer et al., 1987). Del mismo modo, las características técnicas o psicométricas de estas herramientas (como la confiabilidad y

la validez) pueden variar considerablemente. Las preocupaciones acerca de la confiabilidad y la validez incrementan cuando estas medidas se usan para con poblaciones diferentes en términos étnicos y raciales. Las características intrínsecas de la respuesta al trauma por parte de los individuos – como la negación, minimización y disociación – pueden hacer difícil la validación de estas pruebas, puesto a menudo no es fácil validar los eventos específicos. Dadas estas limitaciones, el Panel de Consenso recomienda que los proveedores de tratamiento no den un énfasis excesivo a las pruebas estandarizadas.

A pesar de que ciertas herramientas de evaluación se describen como abarcadoras, se debe entender que ninguna herramienta de por sí es un acercamiento totalmente abarcador para realizar un cernimiento o una evaluación. Las pruebas estandarizadas se deben usar más bien para crear un marco de trabajo para realizar cernimientos y evaluaciones. Estas herramientas se deben usar sólo en el contexto de evaluaciones clínicas abarcadoras realizadas por equipos de tratamiento multidisciplinarios.

PRIORIDADES DEL CUIDADO

DIRIGIDO

Con el énfasis actual de las organizaciones de cuidado dirigido en los tratamientos breves, podría ser difícil en ese ambiente conseguir autorización para evaluar el abuso y la negligencia infantil. Algunos prefieren que los clientes estén sobrios durante un período de tiempo antes de hacerlo. El personal de tratamiento debe estar consciente de que pueden darse esas dificultades de manera que puedan desarrollar estrategias para justificar los costos adicionales de estas evaluaciones enfocadas y especializadas y el tratamiento subsiguiente. Generalmente un profesional

Capítulo 2

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de salud mental necesita solicitar autorización. Para una discusión más detallada acerca del cuidado dirigido, véase el Capítulo 7 de este “TIP” y el “TIP” 27, Manejo Abarcador de Casos para el Tratamiento por Abuso de Sustancias (Comprehensive Case Management for Sustance Abuse Treatment) [CSAT, 1998a]. Véase también las recomendaciones anteriores bajo “Preocupaciones en cuanto al costo”.

RELACIONES ENTRE EL CONSEJERO Y

CLIENTE

Existen muchas barreras potenciales para los cernimientos y evaluaciones con éxito en lo que se refiere al trauma infantil, Para reducir algunas de estas barreras, el Panel del Consenso recomienda lo siguiente:

n Sea sensitivo hacia las preocupaciones culturales. Los valores en cuanto al castigo corporal varían considerablemente entre las culturas. Lo que se considera abusivo en una cultura puede que sea un comportamiento aceptable en otra. El personal no debe estar prejuiciado en contra de personas que formen parte de minorías étnicas y culturales al reportar incidentes de sospecha de abuso; sin embargo, si parece que exista dicho prejuicio. Las minorías étnicas o culturales tienen más probabilidad de que se las reporte por abuso y negligencia infantil que los estadounidenses blancos, y en la mayoría de las regiones de la nación, los estadounidenses blancos tienen menos probabilidades de estar involucrados con agencias de “CPS” (Buriel et al., 1979). Los sondeos comunitarios han encontrado que el abuso infantil ocurre por igual en todos los niveles socioeconómicos; sin embargo, los casos reportados demuestran una representación desproporcionada de niños de los

estratos socioeconómicos más bajos. Es posible que los profesionales del tratamiento estén más capacitados para determinar el abuso que ocurre en las familias desaventajadas puesto que esto va de acuerdo a los estereotipos de donde ocurre el abuso (Finkelhor, 1993).

n Reconocer las posibles diferencias lingüísticas. Las diferencias lingüísticas pueden impedir una comunicación clara. Tanto el lenguaje escrito como el oral, debe ser simple y fácil de entender. Los clientes con niveles bajos de alfabetización o para los que el inglés es su segundo idioma, puede que necesiten ayuda para entender los auto-reportes.

n Esté consciente de los aspectos relacionados con el género. El personal de tratamiento debe entender que los clínicos tienen una tendencia mayor de preguntar a los hombres acerca de los historiales de abuso o negligencia infantil y que es menos probable que los hombres en contraste con las mujeres hablen de estos historiales. Mucha de la investigación que se ha hecho en lo que se refiere al trauma, se ha concentrado en las mujeres, particularmente en las golpizas, abuso conyugal, violación e incesto. Como resultado, la mayoría de los instrumentos de evaluación han sido moldeados para mujeres. En términos generales, hay carencia de instrumentos específicos por género.

n No emita juicio y sea sensible. Debido a que la mayoría de los individuos que han sido víctima de abuso o de negligencia durante la niñez fueron maltratados por figuras de autoridad, puede que se enfrenten al proceso de evaluación con miedo, desconfianza y preocupaciones en cuanto al desempeño o la evaluación (Briere, 1997). En consecuencia, los que ciernen y evalúan para detectar abuso y


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trauma infantil deben tratar de proporcionar un ambiente de administración de pruebas que sea seguro y libre de juicios y abordar el aspecto del trauma infantil de una manera gradual y sensible (Armstrong, 1996; Courtois, 1995).

Los recursos que aparecen en un listado en el Apéndice E, proporcionan información y experiencia acerca de los aspectos relacionados con el abuso y la negligencia infantil.

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3 Tratamiento Integrado para Adultos Sobrevivientes de Abuso y Negligencia en la Niñez

a alta prevalencia de historiales de abuso infantil entre los individuos con trastornos por abuso de

sustancias, así como la frecuencia de su necesidad de servicios de salud mental, tiene implicaciones importantes para la planificación e implementación del tratamiento. Es más, como se mencionó en el Capítulo 1, los clientes con trastornos por abuso de sustancias que han sufrido abuso o negligencia de niños son más propensos a tener recaídas en comparación con los que no tienen esos historiales. El Estudio del Resultado de Tratamiento para Abuso de Drogas (DATOS, por sus siglas en inglés, Drug Abuse Treatment Outcome Study) (Craddock et al., 1997) encontró que un factor importante al predecir el éxito del tratamiento era la cantidad de servicios que se reciben, como el manejo del caso, la educación a los padres y la consejería para abuso infantil y trastorno de estrés postraumático. Los clientes que reciben servicios adicionales como estos, estadísticamente tenían más probabilidades de mantenerse dentro de la recuperación.

Algunos estimados sugieren que hasta dos terceras partes de los que están en tratamiento por abuso de sustancias reportan que sufrieron abuso físico, sexual o emocional durante la niñez (Swan, 1998),

mientras que tantas personas como el 80 por ciento de las que fueron referidas a servicios de salud mental, tienen historiales de abuso infantil (Briere 1992ª; Briere y Woo, 1991; Briere y Zaidi, 1989). Puesto que un historial de abuso infantil y un diagnóstico de “PTSD” aumentan el riesgo de la recaída, es aconsejable abordar estos problemas en algún momento durante el curso del tratamiento de abuso de sustancias. A pesar de que muchos clientes necesitan lidiar con los problemas de abuso de sustancias antes de que sean capaces de recibir tratamiento por traumas pasadas y beneficiarse del mismo, algunos necesitan atención para el trauma antes de que puedan lograr la sobriedad. Para algunos, es durante la sobriedad cuando empiezan a experimentar los síntomas del “PTSD” (como pesadillas y recuerdos imprevistos relacionados con el trauma) o recordar experiencias reprimidas u olvidadas hace mucho tiempo en cuanto a traumas del pasado. Al salir a flote estos síntomas y memorias incómodas y a veces debilitantes, muchos individuos vuelven a usar sustancias en un intento por suprimir sus problemas y manejar su dolor emocional. Por ejemplo, las facilidades del Departamento de Asuntos del Veterano, suelen exigir un mínimo de 30 días en abstinencia antes de que los veteranos empiecen a recibir tratamiento por el

L

Capítulo 3

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“PTSD”. Si la abstinencia se puede lograr y mantener sin abordar directamente los aspectos traumáticos, se debe fomentar ya que ésta hará que su preparación para enfrentar los problemas del trauma sea posiblemente mejor. Sin embargo, si los clientes mencionan aspectos traumáticos o sufren de memorias recurrentes u otras reacciones relacionadas con el trauma, el consejero se debe preparar para abordarlas, en un principio desde una perspectiva educativa que ofrezca seguridad al cliente.

ASPECTOS DEL TRATAMIENTO

Los consejeros harían bien en familiarizarse con las muchas maneras en que se pueden manifestar los problemas relacionados con el abuso y la negligencia infantil durante el tratamiento. Al mismo tiempo, tienen que permanecer abiertos y preparados para cualquier posibilidad, entendiendo que la revelación no siempre ocurre como uno espera. Todos los clientes necesitan trabajar a su propio ritmo. Esto es especialmente cierto para los que tienen un historial de abuso o negligencia infantil, para quienes revelar el abuso podría tomar años.

ASPECTOS QUE SE RELACIONAN CON

LA REVELACIÓN

Los clientes pueden entrar a tratamiento por abuso de sustancias debido a una variedad de razones, desde el auto-diagnóstico hasta el tratamiento mandatario para los que han sido referidos por el sistema de justicia criminal. Cualquiera que sea la razón para haber entrado a tratamiento, no es inusual que un cliente identifique primero un historial de abuso al estar en tratamiento. Los consejeros deben entender que la identificación y la revelación de un historial de abuso suceden de formas diferentes y por razones diferentes. Como se discutió en

el Capítulo 2, es recomendable que todas las evaluaciones sicosociales incluyan preguntas acerca de abusos y traumas del pasado y que las preguntas se hagan en términos de comportamiento para aumentar el entendimiento de los clientes (por ejemplo, ¿fue golpeado cuando era un niño?, ¿Sufrió algún daño físico como resultado de que alguien le pegara o golpeara? De niño, ¿alguna vez tuvo una experiencia sexual con algún adulto o familiar?). Ese cuestionamiento directo a menudo impulsa la revelación de abuso en el pasado; sin embargo, algunos individuos con historiales positivos de abuso no lo revelan por sentimientos de vergüenza, desconfianza o miedo, o por que le restan importancia a sus experiencias poniéndoles la etiqueta de que son normales y se las merecían y por tanto no eran abusivas. Otros sólo lo revelan cuando se plantean aspectos de abuso relacionados con sus propios hijos.

Reconocer el abuso del pasado puede ser un paso importante para los clientes en tratamiento porque rompe la secretividad y la vergüenza que suelen ser parte del legado del abuso en el pasado. Muchos clientes podrían encontrar más fácil “confiar” su historial a una pantalla de computadora o a un pedazo de papel que a otra persona. Para algunos clientes, el acto de reconocer es tan alentador que puede ser curativo por sí solo. No obstante, para la mayoría, el reconocimiento por sí solo no es suficiente y es posible que necesiten trabajo terapéutico para resolver las situaciones relacionadas con el abuso.

Una vez que se ha revelado un historial de abuso, es importante que el consejero lo reconozca y no lo descarte. Los consejeros deben estar conscientes de que los clientes pueden estar excesivamente atentos a las reacciones de los consejeros a sus experiencias. Los clientes pueden

Tratamiento Integrado para Adultos Sobrevivientes

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interpretar comportamientos aparentemente insignificantes como señales de culpa o de rechazo y podrían necesitar reafirmación por parte del consejero de que éste no los ve como que sean responsables del abuso o los considera de forma diferente por saber del mismo. Algunas veces, los clientes proyectarán incomodidad personal en lo que se refiere a discutir el abuso con el consejero y puede que necesiten oír que el consejero está dispuesto a discutir aspectos del abuso sin abrumarse o rechazar al cliente.

Los consejeros deben entender cómo relacionarse de forma sensible con los clientes y de qué forma no exacerba las heridas emocionales que se han sufrido por mucho tiempo. Por ejemplo, de niños, lo clientes pueden haber sido castigados, encerrados, o alejados de la familia cuando intentaron contarle a alguien su abuso. Si un consejero se apresura demasiado en hacer un referido para lidiar con los problemas de abuso infantil una vez que los clientes le hayan confiado sus experiencias del pasado, puede que resurjan los sentimientos de abandono y rechazo, los clientes podrían percibir que se les está “alejando” una vez más por hablar del abuso. A pesar de que no se haga este tipo de sugerencia, los clientes se pueden retraer después de haber estado tan vulnerables.

El consejero debe estar consciente no sólo de esta posibilidad, sino de que los clientes puede que no estén conscientes o que no demuestren ansiedad hacia ninguno de estos sentimientos.

Hablar con un oyente empático puede ser un primer paso importante para que los clientes que han sido abusados empiecen su proceso de sanación. En la crisis inicial que suele surgir luego de una revelación, las tareas más importantes del consejero son reafirmar a los clientes la seguridad del

ambiente de tratamiento y enseñarle activamente técnicas de seguridad y para expresar sus sentimientos en la vida diaria (véase Lidiando con la Conducta Maladaptativa o Peligrosa” en el Capítulo 4). Además, el consejero podría necesitar responder a cualquier crisis activa. Algunos clientes necesitan supervisión médica en programas con hospitalización o ambulatorios intensivos (al menos durante las primeras etapas de la abstinencia) acerca de cómo lidiar con sus sentimientos intensos de ira, ansiedad, depresión o sus síntomas debilitantes, incluyendo los impulsos de hacerse daño a sí mismos o a los demás. El proveedor de tratamiento debe hacer claro a sus clientes que ahora tienen la capacidad que les faltaba de niños para lidiar con memorias traumáticas y comportamientos que tienen que ver con estas memorias que surgen del abuso infantil.

El consejero puede ayudar a los clientes al proporcionarles un ambiente estructurado en el que puedan evaluar sus sentimientos a diario. Una forma de hacerlo es ayudándoles a reflexionar todos los días acerca de sus necesidades para ese día en específico – por ejemplo, el descanso y el ejercicio – y qué tan bien están cumpliendo y lidiando con esas necesidades. Estimular a los clientes a que escriban diarios puede ser una técnica útil. Por ejemplo, escribir acerca de un episodio de ira en un diario personal puede ser útil para los clientes con problemas de ira (Potter-Efron y Potter-Effron, 1991). Describir los incidentes de coraje puede ayudar a estos clientes a lograr un grado de distancia con su ira y evaluar la efectividad de cómo suelen lidiar con el coraje.

A pesar de que el enfoque principal del tratamiento será en el abuso de sustancias, el consejero debe incorporar los problemas relacionados con el abuso y el tratamiento

Capítulo 3

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según sea necesario. Al reconocer el abuso y la negligencia de los clientes durante la niñez, el consejero debe validar las experiencias de los clientes al reconocer el problema. En este proceso, se ayuda a los clientes a recordar más (si lo desean) y a expresar sus sentimientos. Pueden llegar a reconocerse a sí mismos como víctimas, en lugar de los causantes del abuso, aliviando los sentimientos de culpa y de vergüenza que asumen los niños maltratados y que suelen cargar consigo hasta la adultez. Por medio de la táctica de escuchar con empatía, el consejero puede ayudar a los clientes a desarrollar su control interno, reconocer el abuso y poder progresar en el tratamiento. Por ejemplo, el consejero puede señalar a los clientes que el mero hecho de caminar hasta la oficina del consejero y el simple hecho de que son funcionales a pesar del abuso, son muestras importantes de fortaleza. El consejero tiene que reconocer activamente esas fortalezas. Aunque no logre nada más, el consejero está logrando una intervención positiva al crear un ambiente que permite que ese proceso se dé.

Cuándo y cómo se deben incorporar los problemas del abuso dependerá de las necesidades de los clientes (según se determine con las evaluaciones iniciales y continuas) y por el modelo de tratamiento adoptado por la facilidad del tratamiento o por el consejero en específico. Como un paso preliminar, el consejero puede educar a los clientes acerca del posible impacto del abuso y la negligencia en general y según se relaciona con el trastorno por abuso de sustancias. Ese acercamiento educativo puede ser terapéutico inmediatamente puesto que ayuda a los clientes a entender y normalizar sus respuestas y síntomas. Los individuos traumatizados que abusan de sustancias, a menudo creen que sus síntomas significan que están locos o que se están volviendo locos. Aprender que ciertos

efectos y síntomas son parte de un curso predecible y normal de las reacciones, puede ser un alivio y en algunos casos puede estimular su proceso de recuperación.

Los consejeros pueden explicar el proceso de tratamiento como tal y cuando sea necesario lidiar con los asuntos del abuso como parte del tratamiento, lo cual constituye parte del proceso de consentimiento informado. Involucrar e informar a los clientes de este proceso, les hace estar más interesados en su propio tratamiento. Se les puede invitar a trabajar en colaboración con el consejero en cuanto a si se debe lidiar, y cuándo, con los auntos relacionados con el abuso infantil como parte de su tratamiento por abuso de sustancias. Una posición de colaboración compromete al cliente con la solución de problemas e indica que tienen cierto control en el proceso. Dicha posición tiene el efecto de contrarrestar la falta de control que ocurre con el abuso y la negligencia y por eso puede tener también un beneficio terapéutico beneficioso.

Por último, el consejero tiene una presencia consistente para los clientes y tiene que respetar la confidencialidad de los clientes. Muchos clientes que han sido abusados dirigen sus sentimientos de coraje y rebeldía hacia cualquier figura adulta, incluyendo el consejero. El consejero tiene que ser cuidadoso al dar un ritmo al tratamiento de los clientes al monitorear su ansiedad y niveles de depresión y al considerar otras claves que vengan directamente de los clientes.

EL USO DE MEDICAMENTOS

DURANTE EL TRATAMIENTO

La ansiedad y los sentimientos de dolor que podrían salir a la superficie cuando un cliente se vuelve más consciente del abuso


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pasado, a menudo se relacionan con el “PTSD” y se puede necesitar una selección de medicamentos psiquiátricos para ayudar al cliente durante este período doloroso. Puesto que algunos clientes podrían estar auto-medicándose con sustancias, no significa que no tengan una necesidad legítima de ser medicados. El uso de los medicamentos como una técnica específica del tratamiento es una estrategia potencialmente peligrosa para algunos consejeros de drogas y alcohol; sin embargo, su uso se evalúa rutinariamente para trastornos de abuso y traumas debido a la comorbilidad alta de una depresión debilitante y ansiedad. Obviamente, este acercamiento – como una ayuda para estabilizar a los clientes para otras intervenciones terapéuticas – se debe usar sólo después de haberlo evaluado cuidadosamente y deben ser recetados por profesionales médicos que estén conscientes de los problemas de adicción.

ENFOQUES TERAPÉUTICOS

SECUENCIALES, INTEGRADOS Y

CONCURRENTES

Muchos programas usan un modelo secuencial de tratamiento, en el cual se requiere un período de abstinencia antes de que el cliente pueda pasar al tratamiento psicoterapéutico de los problemas relacionados con el abuso o negligencia infantil. Muchos proveedores de tratamiento vinculados a programas de esta clase, creen que la intervención psicoterapéutica para los problemas en torno al historial de abuso de los clientes, no pueden ser efectivos hasta tanto el cliente haya estado en abstinencia por cierto tiempo. Durante el período de tiempo en que el cliente está logrando la abstinencia, el consejero puede reunir información relevante a los problemas psicológicos, incluyendo los que estén relacionados con

un historial de abuso o negligencia, que pueden transmitir después al profesional de salud mental cuando se emprenda la psicoterapia formal. Sin embargo, hay una excepción importante en los casos de violencia recurrente ya sea que vaya dirigida al cliente o que sea éste quien la perpetre. En años recientes, según los consejeros en adicción a drogas o alcohol han ido reconociendo la superposición entre las poblaciones de adicción y maltrato y sus problemas de tratamiento, muchos han comenzado a creer que las personas que han sufrido negligencia y abuso severos de niños puede que no sean capaces de detener el abuso de sustancias hasta que no trabajen con los problemas de maltrato pronto en el proceso de tratamiento. Hay disponibles dos modelos de tratamiento de esta clase: el modelo integrado y el modelo concurrente.

En el modelo integrado, que lidia con el diagnóstico doble (por ejemplo, el tratamiento por abuso de sustancias y de salud mental), tanto el abuso de sustancias como el abuso o la negligencia infantil se tratan en el mismo programa. El proveedor también podría servir como consejero en salud mental o abordar los problemas del abuso desde una perspectiva psicoeducativa en conjunto con el tratamiento por abuso de sustancias. Se ha propuesto un modelo de diagnóstico doble abarcador de esta clase (etiquetado “modelo de recuperación doble”).

En el modelo de tratamiento concurrente, los referidos se hacen según son adecuados para los servicios de salud mental que se necesiten mientras continúa el tratamiento por abuso de sustancias. En este modelo, los miembros del personal que no sean profesionales de tratamiento por abuso de sustancias, pueden proporcionar tratamiento de salud mental. En cualquier situación en la que los clientes estén recibiendo servicios de parte de

Capítulo 3

60

proveedores distintos, todas las partes involucradas deben trabajar juntas para beneficio de los clientes.

El Panel de Consenso cree que cada uno de los casos se debe evaluar por separado. Habrá casos en que los clientes necesiten abordar un trastorno mental implícito antes de que sean capaces de mantener la abstinencia, así como en las ocasiones en que se exigirá un período largo de abstinencia (de 6 meses a un año) antes de que los clientes estén listos para abordar un trauma pasado. Este aspecto continúa siendo un tema de debate, especialmente ya que las aseguradoras de salud o los que pagan por los servicios suelen permitir una cantidad limitada de visitas durante el tratamiento por abuso de sustancias (Marlatt y Gordon, 1985). Independientemente de cómo se estructure el tratamiento, se necesita determinar primero qué clase de tratamiento es más apropiado y abordar sistemáticamente las necesidades del cliente como individuo.

MOMENTO OPORTUNO PARA LAS

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

El tipo de tratamiento más apropiado para el cliente puede determinarse de varias maneras. A pesar de que los acercamientos tradicionales de 12 pasos enfatizan un modelo lineal de recuperación en el cual la abstinencia adquiere prioridad por encima de los otros problemas, aún no hay datos de investigación disponibles para indicar la superioridad de este acercamiento. Pero aún así, aunque el modelo lineal sea superior, se necesita un compromiso razonable con los asuntos de abuso y negligencia infantil. La superposición entre la adicción y la violencia en las familias se debería discutir a los largo del tratamiento, en conjunto con discusiones más habituales acerca de las familias disfuncionales y los roles familiares.

Si un individuo tiene síntomas activos específicos de algún trauma (por ejemplo, “PTSD”), en la mayoría de los casos resulta óptimo abordarlos inmediatamente de manera que no interfieran con la habilidad del cliente para establecer y mantener la abstinencia. Si un individuo no tiene síntomas agudos o debilitantes, puede ser capaz de establecer la abstinencia antes de abordar las preocupaciones relacionadas con el trauma. Si no logra conseguir la abstinencia antes, a pesar de que las indicaciones iniciales hayan hecho aparente un tratamiento que no se concentrara en el trauma, más adelante podrían indicar la necesidad de abordar primero los problemas del trauma.

Además, la intervención terapéutica directa para los problemas de abuso y negligencia a menudo tendrán que incluirse en algún momento del tratamiento, a pesar de que cuándo, precisamente depende de las necesidades y estatus del cliente. La primera etapa de tratamiento de abuso de sustancias ocurre durante la desintoxicación y los próximos 30 días siguientes, el período durante el cual los clientes se comprometen con el tratamiento. La atención profunda a los problemas de abuso y negligencia infantil, no sueles ser adecuada durante esta etapa del tratamiento. La segunda etapa de la recuperación puede durar desde 30 días hasta 2 años, durante ésta los clientes están estableciendo relaciones nuevas y más sobrias, asegurándose un empleo, participando en grupos de apoyo como los programas de 12 pasos y posiblemente reconectando con su familia. Durante esta segunda etapa, los clientes podrían sentir una necesidad de abordar los problemas de abuso y negligencia infantil, pero no se debería esperar que lo hagan. La tercera etapa es, en muchos aspectos, el resto de la vida de los clientes, durante la cual se están recuperando de sus trastornos de abuso de sustancias. En esta etapa, los clientes suelen


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lidiar mejor con una gama más amplia de problemas.

A pesar de que el progreso a través de estas etapas puede diferir considerablemente para cada cliente, se puede esperar que el enfoque principal del tratamiento cambie eventualmente del abuso de sustancias a otros aspectos psicológicos como los asociados con el abuso o la negligencia infantil. Para algunos clientes, esta transición puede ocurrir relativamente pronto en el tratamiento; para muchos otros, estos problemas necesitarán esperar a que se logre la sobriedad y a que hayan pasado un tiempo trabajando con los aspectos que rodean su abuso de sustancias.

Cualquiera que sea la secuencia, puede ser útil pedir a los clientes que identifiquen los aspectos que se deben tratar y en qué orden, y a desarrollar metas a corto y a largo plazo para hacerlo. Un plan de tratamiento así también abordará qué pasos necesitan los clientes para implementar el plan y la identificación de los posibles riesgos para la recaída. Para los clientes que aún no están estables en su recuperación o que no pueden tolerar todavía explorarla, desarrollar un plan así ayuda a mantener su enfoque en los aspectos de la recuperación inmediata y a establecer cierta dirección en cuanto a cuándo y cómo abordar el abuso infantil en el futuro. También ayuda a redirigir clientes que insisten en trabajar con los problemas del abuso y los relacionados con el trauma al inicio del tratamiento, antes de que se alcance la sobriedad. El consejero debe entender y enfatizar el sentido de urgencia de los clientes. Los clientes puede que estén tratando desesperadamente de librarse de un dolor emocional profundo y de síntomas debilitantes. El consejero tiene que ser capaz de expresar un entendimiento de la urgencia de los clientes mientras que simultáneamente los alienta a “mantenerse en curso” y a “darse prisa calmadamente”;

es decir, abordar los problemas de abuso y relacionados con el trauma a un ritmo que sea tolerable y que no lleve a la regresión o a la recaída.

Los clientes pueden abordar el tratamiento con una gran dosis de desconfianza y escepticismo. Podrían comenzar preguntando al consejero cosas como: “¿Me puede prometer que mi vida va a mejorar si dejo el consumo, o si me enfrento a los problemas del abuso y del trauma? A corto plazo, la auto-medicación con sustancias podría parecer abrumadoramente preferible a un momento distante (y a lo mejor impensable) en el que la vida será mejor sin estos problemas. Los clientes podrían pensar que el consejero quiere quitarles su forma principal de lidiar con el asunto, dejándoles incapaces de funcionar debido a la severidad de su dolor emocional y los síntomas. Por lo tanto, el consejero tiene que investigar y aplicar cualquier nivelador para ayudar a motivar a los clientes hacia el tratamiento mientras consigue aplacar el dolor a corto plazo hasta que se puedan entender los beneficios del tratamiento. Hay que lograr que los clientes se comprometan de una forma en la que tengan esperanza y que aumenten su confianza en su propio poder para sobrellevar y resolver sus problemas de abuso para crearse una nueva vida.

Algunos clientes pueden dejar de abusar de sustancias sin recaídas, pero sin que en apariencia hayan confrontado sus problemas de abuso de sustancias. No se debe asumir que dichos clientes no hayan lidiado con esos problemas; en algunos casos puede que simplemente no lo hayan tenido que hacer de forma tan abierta. En otros casos, estos clientes puede que no estén listos para discutir los problemas de abuso y trauma. Y aún otros casos, los clientes se retractan de las memorias emergentes del maltrato y podrían necesitar

Capítulo 3

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desmentirse (a menudo varias veces) y luchar con la posible realidad de sus memorias antes de llegar al punto de aceptación. Esa “resistencia” funciona como una protección y a menudo cede en la medida en que los clientes se vuelven más vulnerables y se vuelven más capaces de afrontar y aceptar la situación. A los clientes no se les debe forzar nunca a confrontar estos problemas si no se sienten listos. Forzar a los clientes a que lo hagan podría recrear una situación abusiva y re-traumatizar al cliente. También es importante para el consejero aceptar que algunos clientes puede que no necesiten o deseen un enfoque intenso en los problemas de abuso para poder facilitar su tratamiento por abuso de sustancias. La determinación de si se debe abordar el abuso infantil a menudo depende de los síntomas del cliente y de la habilidad para mantenerse sobrio y en últimas es la elección del cliente y no del consejero.

Cabe señalar que este modelo de tratamiento en secuencia es consistente con el modelo de tratamiento contemporáneo para las condiciones postraumáticas (Courtois, 1999; Herman, 1992; van der Kolk et al., 1996). El modelo de tratamiento para postrauma también es en secuencias y comienza concentrándose en la seguridad personal del cliente y en la estabilización del funcionamiento personal y las tensiones y dificultades cotidianas existentes (incluyendo la dependencia); también se aborda el desarrollo de la relación terapéutica. En la primera fase del tratamiento, se alienta a los clientes a que pospongan atender el material traumático en favor de su seguridad y estabilidad personal. Si los clientes están sufriendo en el momento de síntomas postraumáticos (así como otros síntomas como la depresión y la ansiedad), se deben tratar primero con las estrategias de comportamiento cognoscitivo dirigidas a aumentar el manejo personal y

con la medicación psicotrópica según sea necesario. También se debe enseñar a los clientes destrezas para identificar y expresar sentimientos y para modular o lidiar con los sentimientos fuertes. El(Los) evento(s) traumático(s) y las reacciones se abordan sólo como apoyo para la estabilización del cliente y desde una perspectiva educativa. A los clientes se les da definiciones para varios términos (como el trauma y el abuso y negligencia infantil) y se les enseña acerca de las respuestas humanas al trauma para normalizar las reacciones postraumáticas.

La segunda fase del tratamiento incorpora mucho más que la atención directa hacia el trauma y sus efectos. A los clientes se les enseña a manejar su trauma sin el uso de métodos negativos para lidiar con el mismo (incluyendo las sustancias y los procesos como la disociación) pero también tienen que aprender que la exposición se monitorea cuidadosamente de manera que no se sientan abrumados y re-traumatizados. Afrontar el material traumático suele ser la parte más difícil y traumática del tratamiento y los clientes a menudo recaen en los viejos métodos que usaban para lidiar. Por esta razón, se les compromete activamente con la planificación de la recaída, incluyendo la identificación de los disparadores y las estrategias que deben usar cuando se sientan abrumados. Mientras se procesa y se resuelve el trauma, los clientes se mueven gradualmente a trabajar con al tercera fase, la cual se concentra en las elecciones de vida y en una vida menos afectada por los efectos del trauma. Esta fase puede durar hasta después de que el cliente haya terminado con el tratamiento.

ASPECTOS INTERPERSONALES

El consejero tiene que estar consciente de las deficiencias en el desarrollo personal e interpersonal (véase “Retos para el


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Cernimiento y la Evaluación Adecuados” en el Capítulo 2) y tiene que trabajar para remediar estos problemas por medio del desarrollo de destrezas y la relación de consejería.

Los clientes con un historial de abuso o negligencia infantil, generalmente tienen sentimientos de abandono y traición que a menudo se encauzan en rabia. Además, el uso de sustancias que empieza a una edad temprana – entre los 8 y los 18 años, cuando los niños deben estar aprendiendo a desarrollar su intimidad y a lidiar con sus sentimientos – pueden frenar el desarrollo emocional y una incapacidad para lidiar con emociones fuertes mientras están en abstinencia. Ayudar a estos clientes a desarrollar destrezas cotidianas comienza con ayudarles a identificar y entender la intensidad de sus sentimientos. Un legado desafortunado del abuso infantil es que las víctimas tienen que aprender a suprimir sus emociones para sobrevivir. Las víctimas tienden a estar en guardia en cuanto a los estados emocionales de los demás a costa de estar conscientes de los suyos. En casos de abuso repetido, las víctimas están constantemente alertas de cada movimiento y gesto del abusador para evitar dar inicio a otro incidente abusivo. Esa habilidad, que les sirve durante la niñez, ha perdurado hasta la adultez e interfiere con la habilidad para funcionar con una gama completa de sentimientos.

Para las víctimas de abuso, los problemas para establecer apegos suele ser lo más difícil. El abuso ha llevado a sentimientos de desconfianza, traición y abandono y ha provocado una desconexión con el resto de los seres humanos. El abuso de sustancias sólo agrava este enajenamiento al crear una sensación de pertenencia falsa. El proceso de re-apego – o de apegarse por primera vez – a otros individuos, a una comunidad, o a un poder espiritual puede tomar mucho

tiempo, pero si tiene un gran poder terapéutico. Esto podría involucrar una actividad – como tomar una clase de escritura o pintura, trabajar con animales, o unirse a un grupo de 12 pasos o a una iglesia – que fomente sentimientos de pertenencia. Las afirmaciones diarias – la reflexión acerca de planteamientos positivos acerca de uno mismo – puede ayudar a fomentar el crecimiento espiritual. Para los clientes, la espiritualidad puede ser en forma de una religión organizada o una actividad cuya participación les haga sentirse plenos, centrados y conectados con alguna fuerza superior o suprema (Whitefield, 1984).

Los clientes que crecen en un hogar abusivo han aprendido destrezas de supervivencia que les permiten funcionar en un ambiente hostil con frecuencia impredecible, en el que necesitaron ser hipersensibles a los ánimos y comportamientos de los demás. Es posible que los miedos a la intimidad representen obstáculos, y el consejero tiene que respetar estos límites y barreras. Los miedos de los clientes a la intimidad a menudo se manifestarán en la preocupación a perder el control o a ser abandonados o atacados (Sheehan, 1994).

Los consejeros podrían tener que explicar a los clientes de qué forma los problemas del pasado pueden afectar sus relaciones en el presente y cómo las destrezas adecuadas les pueden ayudar a vencer estas deficiencias. Los consejeros deben convencer a los clientes de que estas deficiencias son entendibles a la luz de su historial y deben estar preparados para ayudarles a desarrollar las destrezas interpersonales que necesiten.

Ayudar a los clientes a desarrollar destrezas interpersonales implica capacitarles a interactuar de forma empática con los demás, a entender y a ser entendido, a ser

Capítulo 3

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capaces de pedir lo que necesitan, a definir límites personales al decir no, y a lidiar con el conflicto interpersonal (Whitefield, 1993). Otras destrezas sumamente útiles para esta población incluyen el manejo del coraje, aprender a cómo reconocer las relaciones insanas, adiestramiento en asertividad y solución de conflictos. El desarrollo de estas destrezas permite a los clientes establecer y mantener relaciones interpersonales mientras conservan el respeto hacia sí mismos.

Debido al papel central que juegan las relaciones interpersonales en el desarrollo de las mujeres, las mujeres con trastornos por abuso de sustancias y con historiales de abuso infantil, son particularmente vulnerables a las tensiones interpersonales - y sensibles a las intervenciones centradas en lo impersonal. Puesto que las redes de apoyo de estas mujeres por lo general son pobres, las intervenciones que proporcionan una red de apoyo inmediato así como las que fomentan el mejoramiento en las destrezas interpersonales, son los primeros pasos esenciales para apuntalar las redes sociales y vínculos de las mujeres (Luthar y Suchman, 1999; Luthar y Suchman, en imprenta).

Uno de los roles más importante del consejero es modelar los comportamientos en las relaciones saludables. Muchos sobrevivientes de abuso nunca lo aprendieron durante su niñez y tienen que aprender las destrezas más básicas. El consejero tiene que ser puntual y tener como expectativa el que los clientes hagan lo mismo; siempre debe demostrar calor humano y ser respetuoso. Simplemente con su presencia, el consejero modela aspectos claves de una relación saludable: consistencia, respeto, escuchar de forma empática, confianza y definir límites claros.

La terapia grupal también puede ser un buen ambiente para el adiestramiento de destrezas interpersonales, pero debido a la volatilidad elevada y la naturaleza sensible del abuso y la negligencia infantil, la terapia grupal puede que no sea apropiada para muchos clientes que están lidiando con estos problemas (véase la sección “Terapia Grupal” más adelante en este capítulo).

TÉCNICAS DEL TRATAMIENTO

Ciertos escritos de gran influencia acerca de la contribución de la interacción terapéutica (Rogers, 1959; Traux y Carkhuff, 1967) sugieren que ciertas características son esenciales para el tratamiento efectivo en todas las ramas de las modalidades terapéuticas: (1) aceptación positiva incondicional o calor sin posesividad, (2) una actitud libre de juicio o una empatía adecuada, y (3) sinceridad. A pesar de que muchos podrían considerarlos insuficientes como resultados positivos, hay evidencia de que estas características son importantes para establecer una alianza de trabajo con el cliente. Por ejemplo, la investigación ha demostrado que un terapeuta empático está asociado con más resultados positivos a largo plazo (Miller y Sovereign, 1989; Miller et al., 1980).

Para el tratamiento efectivo, los clientes deben estar motivados para el cambio. Un consejero podría necesitar abordar la motivación antes de que ocurra algún cambio. Para el consejero, el ritmo de algunos clientes podría parecer tan lento que parezca que están evitando el problema. Sin embargo, el consejero tiene que respetar los límites del cliente en lo que se refiere a cuánto y cuándo deben hablar acerca del abuso o la negligencia. Forzar el tema o confrontar a los clientes en cuanto al abuso sería recrear el rol violador del


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abusador. Al lidiar con clientes que tienen historiales de abuso o negligencia infantil, el consejero se tiene que hallar un balance delicado entre permitir a los clientes que hablen del abuso cuando estén listos y no parecer que fomenta la conspiración del silencio que con frecuencia suele rodear los aspectos del abuso infantil.

El consejero tiene que estar preparado para la posibilidad de que los clientes puedan revelar su abuso o negligencia infantil sin que se les pregunte acerca del mismo. A veces, la revelación de abuso o negligencia en el pasado sucede de forma espontánea en las sesiones de consejería. En algunos casos, los clientes creen que cuanto más pronto aborden el abuso, más pronto lo podrán resolver. La exposición a este asunto en los medios podría haber llevado a otros a pensar que es típico, es decir: “lo que se supone que hagan”. Pero por otro lado, otros sienten un sentido de urgencia porque saben que sólo se les permite cierto tiempo de tratamiento. Pueden intentar presionar a los proveedores de tratamiento a abordar los problemas del abuso de forma prematura; antes de que tengan las destrezas para arreglárselas al manejar los posibles efectos de esa exploración. Sin embargo, los consejeros tienen que mantener el ritmo adecuado y enseñar a los clientes a desarrollar las destrezas de las técnicas para auto-tranquilizarse de manera que puedan manejar los sentimientos incómodos y volátiles.

Al trabajar con adultos sobrevivientes de abuso infantil, el consejero puede ayudar a los clientes a situar en el pasado el abuso, donde pertenece, mientras lo mantienen disponible en la memoria para poder trabajar con el mismo durante la terapia. Enfatizar una distinción entre las emociones del cliente como una víctima infantil y las elecciones disponibles para el cliente adulto, puede ayudar en este proceso. Al reconocer

esta separación, los clientes pueden ayudar a tolerar las memorias del abuso mientras aceptan que es posible que parte de esta secuela permanezca.

Independientemente de cómo o cuándo los clientes deban hablar de sus historiales de abuso, el consejero tiene que manejar esas revelaciones con tacto y sensibilidad. Los niños que han sufrido abuso, especialmente a una edad temprana por parte de sus padres u otras personas encargadas de su cuidado, suelen encontrar difícil confiar en los adultos. Cuando la primera y más fundamental de las relaciones – entre ellos mismos y uno o ambos padres – ha sido traicionada por el abuso físico, sexual o emocional, es probable que crezcan sintiendo desconfianza hacia los demás y una vigilancia extrema hacia la posibilidad de más traiciones. Esta vigilancia es, de muchas formas, una fortaleza de adaptación para los niños, quienes carecen de muchos de los recursos de protección que tienen los adultos. Sin embargo, con frecuencia cuando son adultos les impide establecer relaciones íntimas y de confianza. El consejero tiene que tener cuidado de no derribar esta defensa prematuramente, porque hacerlo podría tener como resultado que se desacreditara o invalidara la experiencia del abuso y en algunos casos se podría percibir como algo abusivo. La paciencia y la constancia ayudan a asegurar a los clientes la confiabilidad que merece el consejero. Los consejeros no deben asumir que cuentan con la confianza de los clientes simplemente porque hayan hecho una revelación; con las víctimas de abuso infantil, la confianza se suele conseguir poco a poco y a través del tiempo.

Cuando el tratamiento se concentra en los problemas del abuso pasado, el Panel de Consenso recomienda que el consejero apoye a los clientes en cuanto a lo que puedan recordar mientras les asegura que

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es considerablemente normal tener incertidumbres o no recordar lo que sucedió en el pasado. Más importante que la precisión de la memoria es la reacción emocional hacia la experiencia y las consecuencias de la misma; las memorias se pueden distorsionar con el tiempo, especialmente cuando se recuerdan con los ojos de niño, pero los sentimientos que engendraron son el aspecto más significativo de la experiencia. Este último punto es especialmente importante porque muchos sobrevivientes temen que si revelan sus historiales, no importa a quiénes estos negarán que haya sucedido. Inclusive si el consejero encuentra difícil creer algunas de las narraciones, puede buscar y responder a la verdad emocional que presenta.

Es más, el consejero debe recordar que hasta que se logre cierto grado de abstinencia, los clientes probablemente tengan un sentido limitado de la realidad y un pobre juicio. Cuando los clientes revelan historias de abuso del pasado antes de que hayan logrado la abstinencia, el consejero debe tomar nota de la información acerca del abuso y negligencia infantil, entendiendo que será importante explorar este asunto más detalladamente cuando los clientes hayan logrado un período de abstinencia. Cuando se vuelva a examinar el tema, el consejero debe explicar qué partes de la historia sean iguales y cuáles difieren, pues esta información podría ser importante terapéuticamente. No es usual que los sobrevivientes de trauma recuerden más por el hecho de volver a contar sus historias; sin embargo, el consejero debe tomar nota de las inconsistencias principales para poder discutirlas con los clientes a lo largo del transcurso del tratamiento. Por ejemplo, el abuso podría haber sido perpetrado por otra persona que no fuera la que el cliente recordó al inicio. La información de esta clase puede tener una carga extremadamente importante en la

consejería familiar, así como en otros aspectos del tratamiento.

TRABAJANDO DESDE UNA POSICIÓN

DE NEUTRALIDAD SUSTENTADORA

Las técnicas de consejería para tratar el abuso de sustancias en clientes con un historial de abuso o negligencia infantil incluyen entrevistar desde una posición de apoyo neutral. Al preguntar por ejemplo, qué creen los clientes que fue bueno y qué fue malo acerca del abuso de sustancias, el consejero explora las perspectivas de los clientes y consigue información en lugar de transmitirla. La meta del consejero debe ser motivar a los clientes a explorar sus propios problemas y a determinar por sí mismos de qué forma el historial de maltrato se relaciona con su abuso de sustancias. Las motivaciones de los clientes – para lidiar bien sea con el abuso o con el maltrato de sustancias – oscilará, pero esto es parte del proceso. (Para más información véase el “TIP” 35, Motivación para el Cambio en el Tratamiento de Abuso de Sustancias [CSAT, 1999c].

TERAPIA GRUPAL

A pesar de que el tratamiento grupal, incluyendo los programas de 12 pasos y la terapia grupal, es el tratamiento preferido de los que abusan de sustancias (Barrer y Whitfield, 1991; Washton, 1997), algunos individuos con problemas de abuso infantil podrían desempeñarse mal en ambientes grupales. Podrían sentirse incapaces de funcionar o sino tratan de subestimar el proceso grupal para protegerse de los aspectos dolorosos que preferirían no enfrentar. Esta clase de comportamiento puede apuntar hacia problemas ocultos que el consejero podría querer explorar. Si los problemas de abuso infantil salen a la superficie durante una sesión grupal (como suele pasar), no deben ser ignorados, ni se


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debe desalentar a los clientes para que no hablen de esos problemas. Sin embargo, el trauma como tal no debe ser el centro de atención del tratamiento por trastorno de abuso de sustancias.

La duración, intensidad y clase de tratamiento podría tener que alterarse para aquellos clientes cuyos historiales de abuso o de negligencia infantil salgan a flote durante el tratamiento. De ser posible, a los clientes con estos problemas se les debe dar la oportunidad de participar en grupos que se concentren en el tema específico de los sobrevivientes adultos. Los grupos relacionados con el trauma no se suelen recomendar durante las primeras etapas del tratamiento para un trastorno por abuso de sustancias, cuando los clientes todavía están intentando lograr la abstinencia; sin embrago, a veces los grupos que están diseñados para enseñar y educar a los clientes acerca del trauma y del abuso pueden ser bastante útiles. (Sin embargo, se pueden hacer excepciones para los clientes que siguen recayendo durante esta etapa inicial del tratamiento.) Los sobrevivientes del abuso infantil deben participar en grupos concentrados en el trauma sólo después de que la “seguridad de los clientes y el auto-cuidado se hayan establecido con seguridad, sus síntomas estén bajo un control razonable, sus apoyos sociales sean confiables y sus circunstancias de vida les permita comprometerse con una empresa demandante” (Herman, 1992, Pág. 224).

En algunos casos, la primera pista acerca de la posibilidad de abuso infantil podría ser que el cliente esté subestimando constantemente el proceso del grupo, o que el cliente simplemente se retira, se queda silencioso o abandona el grupo. La terapia grupal se puede hacer de forma efectiva con esta población, pero los consejeros deben tener en cuenta la población y sus problemas antes de lidiar con las metas y

ajustarlas como se necesite. El proceso grupal también puede ser una forma excelente de ayudar a los individuos que empiezan a abordar sus problemas de apego y – en un ambiente seguro y controlado – a practicar la revelación y a proveer apoyo a los demás. Los sobrevivientes adultos que sean severamente disociativos pueden tener dificultades en cualquier ambiente grupal. Es importante que a estos clientes se les ofrezca un programa de manejo de síntomas con el que puedan aprender a usar mecanismos de manejo que no sean la disociación. Los clientes con trastornos disociativos podrían ser muy sugestionables y sus pares podrían alterarlos fácilmente con la discusión de experiencias estresantes. Esto no es un problema sólo para el sobreviviente en cuestión sino que puede ser también disruptivo y perturbador para el grupo.

Si la terapia de grupo es apropiada para el tratamiento por abuso de sustancias lo debe evaluar cada cliente por separado. Aunque, como regla general, los grupos que proporcionan educación, apoyo y consejería acerca del abuso de sustancias, trauma y reacciones postraumáticas son preferibles en las primeras etapas del tratamiento a los grupos que tratan de proporcionar terapia más profunda. Por ejemplo, la psicoterapia intensiva de grupo no suele ser beneficiosa para los clientes nuevos en las primeras etapas del tratamiento, que se debería centrar en problemas más generales del abuso de sustancia (Barrer y Whitefield, 1991)

Grupos específicos por género para los sobrevivientes de abuso sexual

La experiencia clínica indica que los grupos estructurados específicamente para mujeres u hombres son más beneficiosos, especialmente durante las primeras etapas

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del tratamiento por abuso de sustancias. Después de que los clientes estén más estabilizados y puedan sentir más empatía y compartir con los demás, los grupos mixtos podrían ser más apropiados y pueden ofrecer oportunidades especiales para que los individuos trabajen con sus problemas de forma diferente. Sin embargo, algunos clientes puede que nunca se sientan cómodos en los grupos mixtos y esto no se debería ver necesariamente como una medida de progreso. Los grupos de géneros específicos son igual de beneficios para los sobrevivientes de maltrato bajo tratamiento, particularmente si los problemas del maltrato se identifican pronto.

La investigación demuestra que sobre todo las mujeres tienden a desempeñarse mejor en grupos específicamente para mujeres (Lerner, 1988; Wald et al., 1995; Wedejona y Reed, 1982), a pesar de que los hombres se podrían beneficiar por igual de los grupos de hombres solamente (Briere, 1989; Catherall y Shelton, 1996; Corey y Corey, 1996; Harrison y Moréis, 1996; Krugman, 1998). También sería útil para las minorías sexuales (por ejemplo, los homosexuales, lesbianas, transexual) tener sus propios grupos cuando sea posible. Las mujeres que han sido víctimas de abuso sexual perpetrado por hombres podrían encontrar difícil discutir ese abuso con los hombres presentes. Sin embargo, los grupos específicos de mujeres pueden estar más dispuestos a discutir su maltrato que los hombres. Los grupos compuestos sólo por hombres podrían necesitar más ayuda de parte del consejero antes de discutir este tema.

Las mujeres y los hombres tienen conflictos y problemas diferentes cuando lidian con sus experiencias de maltrato, pero ambos podrían estar afectados por los roles de género que observa la sociedad tradicional. La dificultad a la que se enfrentan muchos

hombres al reconocer el maltrato del pasado, muchas veces está compuesto por el conflicto entre percibirse así mismos como víctimas y las expectativas tradicionales de que los hombre son poderosos y agresivos. La homofobia masculina también puede hacer que las discusiones acerca del abuso sexual, que suele incluir ataques sexuales por parte del mismo sexo, tengan menos probabilidades de suceder. Los hombres podrían necesitar ayuda para forma una visión de sí mismos que no exacerbe sus sentimientos de victimización ni les imponga expectativas irreales de su fortaleza constante. Del mismo modo, los puntos de vista de la sociedad tradicional en cuanto a las mujeres refuerzan los estereotipos de la impotencia femenina. Cualquiera que sea el estereotipo del género, tanto los hombres como las mujeres suelen beneficiarse del adiestramiento de asertividad y de aprender a formar imágenes propias saludables que no estén basadas en nociones de miedo e impotencia, Algunos hombres podrían encontrar más difícil trabajar con estos aspectos, o podrían estar en negación, debido al estigma social alrededor de la debilidad masculina.

Bien sea tratando individuos con historiales de maltrato en grupos mixtos o separados por género, es importante para los consejeros evitar tener nociones preconcebidas en cuanto a los eventos maltratantes. Las mujeres suelen ser las víctimas de abuso sexual por parte de los hombres, pero el abuso sexual en los hombres suele ser perpetrado por ambos sexos y en las mujeres por otras mujeres. Considerando las expectativas comunes, es especialmente importante no menospreciar las experiencias de los hombres debido a que los hombres tienen dificultad al expresar emociones incómodas asociadas con este abuso. Por ejemplo, los hombres que sufrieron abuso por parte de mujeres


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cuando eran niños suelen tener problemas significativos de vergüenza en cuanto al abuso (Krugman, 1998). En otros casos, el enorme tabú social que rodea el abuso sexual de un hijo por parte de su padre, puede hacer que el sobreviviente sienta que en cierto modo él invitó ese abuso o a cuestionar su orientación sexual. Otro escenario común es el de los hombres que han tenido padres distantes y no disponibles y sufrieron abuso a temprana edad (como a los 12 ó 13) por hombres mayores que percibieron su necesidad de conexión masculina durante la pubertad (Catherall y Shelton, 1996; Harrison y Morris, 1996; Krugman, 1998).

La verdad desafortunada del abuso infantil es que cualquier escenario es posible. Tanto los hombres como las mujeres son igualmente susceptibles a la traición profunda en contra de su confianza en los adultos que supuestamente les cuidaban. Por lo tanto, es obligatorio para todos los profesionales de tratamiento que traigan al trabajo suficiente conocimiento, sensitividad y entendimiento de los problemas particulares que giran en torno al abuso y la negligencia infantil.

Grupos de auto-ayuda

Muchos consejeros de drogas y alcohol se han comprometido con el modelo de 12 pasos; sin embargo, ese modelo puede ser problemático para los clientes con abuso y negligencia infantil. Muchos sobrevivientes creen que no tienen ni control ni poder. Por lo tanto, un acercamiento de 12 pasos que les pide aceptar su impotencia podría ser más perjudicial que beneficioso, La importancia dada a “rendirse ante un poder superior” podría asustar o enojar a los sobrevivientes de abuso infantil. Han tenido experiencias personales y muy peligrosas con la sumisión al poder humano y a menudo han perdido la esperanza en los

poderes espirituales superiores que no los han protegido en el pasado. Los consejeros tienen que ser sensitivos y respetuosos ante las necesidades de los sobrevivientes en cuanto a evitar esta terminología. Las organizaciones de Doce Pasos que trabajan con esta población (por ejemplo “Survivors of Incest Anonymous”) han parafraseado esta etapa para hacerla menos problemática para esta población. En general, los grupos de auto-ayuda pueden ser tremendas fuentes de ayuda para los clientes con toda clase de problemas asociados.

PARTICIPACIÓN DE LA FAMILIA EN

EL TRATAMIENTO

Cuando los sobrevivientes de abuso infantil entran en tratamiento, las familias de los clientes pueden tener un efecto significativo en la forma en que progresa el tratamiento. Cada familia tiene un estilo único o conjunto de reglas implícito que se usan para mantener el equilibrio en el sistema familiar (Satir y Baldwin, 1983). Este equilibrio queda fuera de balance por los cambios que ocurren con cualquier miembro de la familia. Si el valor de una parte de la familia o el sistema de creencias cambia, todas las partes del sistema cambian, lo que podría ser amenazante para algunos miembros de la familia. Cuando alguien externo, como el consejero en drogas y alcohol, trata de trabajar con los problemas que presenta el cliente, en algunas familias la tendencia es cerrar filas y unirse para mantener cierto sentido de equilibrio. La dinámica dentro de las familias abusivas puede permanecer secreta, coactiva y manipuladora, aunque ya no esté habiendo abuso. A menudo las resistencias de las familias es una forma de proteger y evitar la revelación, y aún así los abusadores podrían seguir en una posición sólida de control aún entre los adultos jóvenes y los hijos adultos.

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Cuando los miembros del equipo se oponen al cambio, esto se suele hacer evidente durante el curso del tratamiento. La familia puede minimizar la importancia del problema y no apoyar la consejería del cliente. Esto es particularmente cierto en las familias en las que están presentes el abuso de sustancias y el abuso infantil; la familia puede estar aislada de la sociedad en general y tener miedo o estar molesta con las intervenciones del consejero. En algunos casos, las situaciones abusivas pueden estar ocurriendo al mismo en las familias. Es importante señalar que algunos miembros de la familia puede que no sepan o no quieran saber del abuso de otro miembro, aunque esté sucediendo o haya sucedido en el pasado. El consejero debe entender que la resistencia que se encuentra sucede para conservar la familia de la única forma posible. Por supuesto, muchas familias dan la bienvenida al cambio y quieren que su familiar obtenga abstinencia; con frecuencia la familia suele verse como un posible problema cuando en realidad puede ser una gran ventaja. El consejero debe hablar francamente con la familia acerca del hecho de que ese cambio será incómodo y tenso.

Cuando se esté de acuerdo en la terapia familiar como un componente del tratamiento para abuso de sustancias, sólo debe estar a cargo de un profesional de salud mental licenciado en el área de abuso y negligencia infantil.

Confrontando el historial de abuso

Cuando las familias de los clientes se involucran en el tratamiento, se debe tomar una decisión en cuanto hasta qué punto se va a discutir el tema del maltrato. Esta decisión se toma mejor entre el cliente y el consejero fuera de las sesiones familiares (decidir si se debe revelar información a alguien fuera de la relación terapéutica depende estrictamente del sobreviviente; las

leyes que obligan a reportar, que se discuten en el Capítulo 6, serían una excepción para esto). Al lidiar con los núcleos familiares actuales de los clientes, el consejero debe explorar con los clientes la posibilidad de discutir el maltrato pasado dentro del contexto de cómo afecta el abuso de sustancias del cliente y el funcionamiento actual dentro de la familia. En cualquier revelación de maltrato por primera vez, el consejero tiene que tener cuidado de hablar del maltrato con sus familias antes de que estén preparadas. Pues el consejero, al hacerlo, recrea el rol del perpetrador.

Reclutar a los miembros de la familia para apoyar el tratamiento de un cliente puede tener un impacto positivo en la recuperación. En algunos casos (por ejemplo, cuando el perpetrador del abuso sigue estando presente en la familia), el equipo debe hacer un estudio acerca de si se debe incluir a la familia. El equipo tiene que tomar en consideración el nivel de comodidad del cliente y su preparación para involucrar a la familia, así como su progreso en el tratamiento tanto para los problemas de abuso de sustancias como de salud mental y cualesquiera guías obligatorias para reportar que puedan aplicar. Los consejeros deben tener cuidado en cuanto a discutir los aspectos de abuso infantil en el tratamiento por abuso de sustancias. Dicha confrontación puede que no se considere terapéutica o esencial para cada cliente.

Obviamente es un asunto delicado discutir el abuso pasado en presencia de los miembros de la familia que hayan participado en el mismo o que lo hayan presenciado. Cuando se toma una decisión así, el consejero debe tener en mente que no tiene, ni debe tener, el rol de confrontar al perpetrador. El consejero tiene que evitar asumir el rol de rescatador o defensor de los clientes (véase el capítulo 4). Si el consejero


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se inmiscuye con el sistema de perpetrador-víctima, equivale a poner fin a su efectividad terapéutica. Invitar a la familia a participar tampoco cumple el propósito de permitir a los clientes que enfrenten a su perpetrador. Tanto como en las sesiones individuales con el cliente a solas, el enfoque tiene que permanecer en apoyar la recuperación del cliente.

Una cantidad de problemas están asociados con acusar a los miembros de la familia de abusar de sus hijos adultos. Uno de los riesgos es que la acusación será negada, o el cliente será culpado del maltrato, provocando emociones intensas y una posible recaída. Otro problema es de índole político y legal; ha habido una reacción fuerte a las acusaciones de abuso infantil por parte de adultos que fueron víctimas cuando eran niños. Los consejeros han sido acusados y algunas veces demandados por implantar memorias falsas así como de someter a miembros de la familia a acusaciones inesperadas cuando habían pensado que iban a una terapia familiar para apoyar a un hijo, hija o hermano en recuperación. Esto es un giro desafortunado para los consejeros que creen en sus clientes y buscan lidiar con estos problemas como una parte importante para la recuperación. En muchos casos, la mediación es una opción efectiva, pero no siempre es posible con algunas familias.

Decidir si se involucra a la familia

En la mayoría de los casos, las negociaciones abiertas con la familia de origen de un cliente adulto acerca del abuso probablemente no deban pasar hasta que la terapia individual esté muy avanzada, si acaso. (Para un niño o un adolescente la situación y los problemas son bastante diferentes, por supuesto). Los clientes que dependen de sustancias que hayan sido abusados están doblemente vulnerables a

hostilidad y rechazo adicionales por parte de sus familias y podrían responder con una ansiedad masiva o una recaída, o ambas. Involucrar a los miembros de la familia que apoyan podría ayudar con problemas en particular; por ejemplo, un compañero consensual puede incluirse en las sesiones de problemas de intimidad sexual o emocional.

En general, los clientes que abusan de sustancias y que fueron abusados, se benefician más con la alianza primaria fuerte que establecen con el terapista y no les conviene mucho diluirse con otras relaciones. Este apoyo indivisible y la alianza en una relación son, después de todo, lo que generalmente les faltaba a los clientes y lo que se necesita para reconstruirse. La terapia individual intensiva usualmente es el mejor acercamiento para este tipo de cliente. Los beneficios que se pretenden con la terapia familiar a menudo no compensan los riesgos potenciales que presenta para los clientes esta situación impredecible y cargada emocionalmente. Es más, se debe enfatizar que los consejeros deben asumir un acercamiento de equipo cada vez que sea posible y no acaparar más de lo que sea adecuado para su nivel de adiestramiento, experiencia y habilidades.

La determinación de si la terapia familiar es efectiva y apropiada para clientes con historiales de abuso o negligencia depende de una serie de factores. Entre los más importantes tenemos si el historial de abuso es sabido y aceptado por la familia. Otras consideraciones importantes son los sentimientos y preferencias de los clientes y sus relaciones actuales con varios miembros de sus familias. Al evaluar la necesidad de terapia familiar, los proveedores también tienen que considerar las definiciones personales de familia que tengan los clientes, lo cual podría no ajustarse a las

Capítulo 3

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normas esperadas. Independientemente de las relaciones biológicas, el asunto inminente es identificar las personas que no resulten amenazantes e importantes para el funcionamiento cotidiano del cliente.

Antes de involucrar a las familias en el tratamiento, el consejero tiene que evaluar el nivel de tolerancia de los clientes para el material cargado emocionalmente que probablemente surja al tomar este paso. En últimas, la decisión la debe tomar todo el equipo de tratamiento, incluyendo un profesional de salud mental. Sin embargo, la participación familiar a menudo es terapéutica para el cliente y puede ser un mecanismo de predicción para la recuperación exitosa.

RESPETO HACIA LAS NORMAS

CULTURALES

El consejero está en la posición delicada de tratar de conseguir la cooperación de las familias y de conseguir que los clientes se comprometan de una forma que no amenace el balance familiar. La falta de entendimiento de la cultura de los clientes y específicamente de las normas familiares de esa cultura puede obstaculizar el proceso. En algunas culturas, alguien ajeno a la familia se puede considerar con desconfianza y su ayuda como una interferencia. O, en algunas culturas, llamar al padre por su nombre de pila puede quebrantar su autoridad y enajenarlo del proceso del tratamiento. Estar consciente de las normas culturales que pueden influir en la situación ayuda al consejero a entender mejor a los clientes y a crear un marco de trabajo en el cual se pueda dar la terapia efectiva.

En la actualidad hay un flujo de emigrantes hacia Estados Unidos que provienen de todas partes del mundo, y muchos vienen a esta nación debido a que se han visto

desplazados por la guerra o por otros sucesos traumáticos. No es posible que el consejero esté consciente de todos los problemas que han enfrentado los clientes. Por lo tanto, es útil para el consejero pedir a los clientes y a sus familias que le enseñen lo que necesita saber acerca de los valores de su cultura. Admitir una falta de conocimiento y hacer preguntas específicas, demuestra respeto y son formas en que los miembros de la familia pueden participar del proceso del tratamiento. Las familias suelen estar dispuestas a compartir esta información, y el consejero consigue la información necesaria para trabajar con el cliente mientras se gana su confianza.

LA IMPORTANCIA DE LOS

REFERIDOS

Los consejeros tienen que tener cuidado de no intentar demasiado al trabajar con clientes con un historial de maltrato severo. A pesar de que lo mejor sería un programa en el que se pudieran tratar juntos los problemas de abuso de sustancias y otros problemas de salud mental, los programas no siempre tienen los recursos para hacerlo. Cuando una evaluación de los síntomas indica problemas de salud mental que están por encima del alcance de la habilidad del consejero para tratarlos, un referido se justifica claramente. Las tendencias suicidas, auto-mutilación, reacciones disociativas extremas y una depresión severa, debe tratarlas un profesional de salud mental, a pesar de que el tratamiento pueda ser concurrente con el de abuso de sustancias. Sin embargo, la necesidad para hacer un referido no siempre está clara.

La primera meta del proveedor de tratamiento con los clientes, suele ser ayudarles a dejar de usar sustancias y a mantener la abstinencia. Los clientes se podrían preguntar o indagar por qué se les pregunta acerca de su niñez en un


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programa para abuso de sustancias y dependencia. Para que el proceso terapéutico sea efectivo, tanto los consejeros como los clientes necesitan lograr un entendimiento profundo de cómo contribuye el pasado a los problemas del presente. A pesar de que la consejera está preocupada antes que nada con el abuso de sustancias, a menudo se encuentra en la posición crucial de identificar otras necesidades de los clientes, que de no abordarlas podrán llevar a una recaída o a un aumento en el uso de sustancias.

Los resultados deseados del referido a consejería para los problemas de abuso infantil, incluyen la expectativa de que el referido surta efecto, pero los referidos sólo se pueden hacer (y darles seguimiento) con el permiso del cliente. El proveedor de tratamiento debe dar seguimiento al proceso de referido para asegurar que se complete. Una vez que se haya hecho el referido, el proveedor de salud mental puede ayudar a obtener información adicional acerca del historial de abuso o negligencia infantil del cliente. Para los clientes con problemas de salud mental más severos, la preocupación principal del proveedor de tratamiento debe ser asegurarse de la seguridad de los clientes y ayudarles a disminuir el riesgo de suicidio y de recaídas.

SERVICIOS DE TRATAMIENTO DE

SALUD MENTAL

La planificación de tratamiento para los clientes con abuso infantil debe ser un proceso dinámico que puede cambiar según se vaya descubriendo información nueva, tomando en consideración dónde se encuentran los clientes en el proceso del tratamiento cuando se revela el historial de maltrato. Lo que saben tanto el consejero como el cliente al principio del tratamiento suele variar de lo que se sabe más adelante,

según va mejorando la capacidad de coherencia del cliente y su claridad al pensar. Los clientes recién admitidos a tratamiento sin haber conseguido todavía la abstinencia no suelen pensar claramente para procesar o sintetizar la información o para participar en una reflexión de sí mismos que sea significativa. Confrontar los problemas de abuso tan pronto en el tratamiento podría llevar a un aumento en el uso de sustancias.

El consejero debe preparar a los clientes para el tratamiento de salud mental ayudándoles a entender (1) que su historial de abuso o negligencia puede haber contribuido en parte a que tomaran decisiones incorrectas, (2) que se pueden haber automedicado con sustancias controladas para evitar enfrentar sus sentimientos, (3) que no están solos y que hay recursos para ayudarlos, y (4) que pueden aprender mejores formas de enfrentar sus problemas y vivir una vida más feliz. Independientemente de cuando salgan a flote los problemas de abuso en el tratamiento, el consejero debe recopilar la información de los clientes para identificar las fuentes de referidos más apropiadas y útiles. Esta información ayuda al personal de tratamiento también, pues el maltrato pasado podría influir las oportunidades de recuperación de una persona y su progreso a lo largo del tratamiento.

Las decisiones de cuándo y dónde referir variarán dependiendo de la disponibilidad de servicios locales. Cuando estos servicios sean limitados o inexistentes, los proveedores de tratamiento podrían tener que ser creativos. Preguntar a los clientes sobre posibles fuentes de apoyo – por ejemplo a los que hayan recurrido en el pasado cuando salió a flote su problema – podría proporcionar recursos como clérigos, maestros u otros miembros de la comunidad.

Capítulo 3

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MANEJO DEL CASO Y

COORDINACIÓN DE SERVICIOS

El manejo del caso y la coordinación de servicios son las claves para la prestación de tratamiento integrado o concurrente y referidos adecuados, especialmente en el caso de referidos por problemas de abuso y negligencia infantil. Una vez que se hagan esos referidos no determine el final del tratamiento por abuso de sustancias. Por el contrario, el tratamiento para los trastornos por abuso de sustancias sigue siendo integral en el proceso del manejo del caso.

Los vínculos entre los proveedores de tratamiento y las agencias de salud mental son cruciales para que los dos programas entiendan las actividades del otro. Para beneficio de los clientes, se debe desarrollar un resumen del caso en el que se mencionen los problemas claves con que necesitan tratarse en otros ambientes. (Véase el Apéndice B para información acerca del consentimiento del cliente antes de hacer referidos o compartir información). Esto no sólo ayuda a los clientes sino que mejora las relaciones profesionales entre las partes. Idealmente, un manejador del caso coordinará todos estos servicios, pero con frecuencia el consejero funge de coordinador. Para más información acerca de los servicios para el cuidado dirigido en el tratamiento por abuso de sustancias, véase el “TIP” 27, Manejo Integral de Casos en el Tratamiento del Abuso de Sustancias (CSAT, 1998a).

La realidad de un sistema de cuidado coordinado o por aseguradoras de salud, es que el tratamiento de abuso de sustancias se limita a una cantidad determinada de visitas. La documentación de los problemas de abuso o negligencia infantil y sus efectos en el proceso de tratamiento, ayuda a delinear las necesidades específicas de intervención en el tratamiento y permite

una planificación más efectiva del tratamiento. Demostrar la existencia de abuso o negligencia infantil y su impacto en los comportamientos disfuncionales actuales en una etapa temprana del tratamiento, apoya la complejidad del diagnóstico y el proceso de planificación del tratamiento, contribuyendo a sustentar la necesidad para un apoyo mayor por parte de los que cubren los pagos para el servicio. Con frecuencia los consejeros tendrán que sustentar la complejidad de un caso de manera que puedan empezar a formular el plan de tratamiento. Ayuda a descubrir comportamientos específicos en lugar de usar etiquetas como “abuso de sustancias” o “abuso y negligencia infantil”, lo que permitirá intervenciones basadas en el comportamiento. Una evaluación de salud mental puede proporcionar un diagnóstico que sea más aceptable para los que pagan el servicio.

Trabajar con clientes en riesgo en el clima de litigio de hoy día, requiere que el consejero siga firmemente los estándares y la ética de la práctica, así como a los requisitos legales de su puesto. Trabajar con un equipo multidisciplinario con supervisión adecuada, asegura que el consejero se mantenga dentro de esos estándares de cuidado. Se puede consultar a los miembros del equipo o los colegas en otras agencias acerca de los problemas del tratamiento así como de los aspectos legales relacionados con los requisitos y confidencialidad.

DOCUMENTACIÓN DE EXPEDIENTES

Los expedientes de tratamiento de los clientes son documentos importantes. Proporcionan resúmenes históricos del estatus actual de cada uno de los clientes, experiencias pasadas, metas del tratamiento y progreso subsiguiente. Los consejeros necesitan registrar esta información de


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forma organizada, respetuosa y sensible, con el conocimiento de que otros podrían tener acceso a los expedientes. Lo mejor es encontrar un balance entre el nivel de los detalles que se recopilan. Los consejeros deben convertir su práctica que el documento recopile sólo el comportamiento verdadero y observable de los clientes, y registrar los planteamientos hechos por los clientes y no hacer señalamientos que emitan juicio sobre ellos. Es importante crear formas eficientes de mantener información archivada que siga las guías federales así como las estatales.

Los ejemplos de abuso y negligencia que se hayan revelado se deben recopilar. Para proteger al proveedor, el expediente debe señalar que el cliente reveló el maltrato, en lugar de que el cliente fue maltratado. Cuando los consejeros no recopilan la información que se les da, pierden la oportunidad de transmitir información necesaria para los próximos consejeros. El mensaje al cliente debe ser que la información es importante y que necesita ser registrada. Si no se recopila, el consejero

está transmitiendo un mensaje de vergüenza y secretividad. A menudo, la información de un trauma del pasado, es esencial para desarrollar un plan de tratamiento y así poder ayudar a fortalecer el tratamiento que siga. El resumen del caso debe documentar cosas como el estatus del cliente al momento del ingreso, el diagnóstico, el curso del tratamiento (incluyendo cualesquiera medicamentos que se hayan recetado), el estatus al darse de alta, las metas que se cumplieron mientras estaba en tratamiento, la razón para la alta y cualesquiera referidos que se hayan hecho.Los expedientes también deben indicar hasta qué punto se alcanzaron las metas del plan del tratamiento. Para estos fines se deben conservar suficientes anotaciones puesto que el resultado del tratamiento tiene implicaciones importantes para la acreditación y la asignación de fondos. Por supuesto, compartir información en el expediente queda definido por los reglamentos de confidencialidad (véase el Capítulo 6 y el Apéndice B.)

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4 Aspectos Terapéuticos para los Consejeros

os consejeros de drogas y alcohol, junto con otros profesionales de salud mental, se enfrentan a una

cantidad de retos y problemas especiales al trabajar con gente que ha sufrido abuso o negligencia infantil. Como la mayoría de las personas, los consejeros se pueden enojar o molestar cuando oyen sobre niños que son lastimados o abusados. Algunos consejeros se están recuperando de trastornos por abuso de sustancias y ellos mismos fueron niños abusados o descuidados en la niñez, y se podrían encontrar en una situación profesional en la que tienen que enfrentar sus propias experiencias de maltrato y su impacto en sus vidas. En consecuencia, los consejeros que hayan sido abusados o que hayan tenido padres que abusaban de sustancias pueden experimentar sentimientos que interfieran con su empeño de trabajar efectivamente con sobrevivientes adultos. Por ejemplo, los consejeros podrían tener dificultad al identificarse efectivamente con los clientes y lograr un balance para proporcionar suficiente – pero no demasiado – apoyo y distancia.

Los sobrevivientes de abuso pueden presentar muchos retos en cuanto a la relación con el consejero. Estos clientes a menudo son desconfiados a la vez que necesitan una relación confiable, y una dinámica de “tira y hala” podría funcionar. Los consejeros podrían sentirse sumamente fascinados y absortos con el historial de

maltrato de un cliente (a veces a costa de excluir otros problemas cotidianos y terapéuticos), o podrían querer evitar la discusión del maltrato por razones personales. Los consejeros tienen que estar atentos a estas posibles reacciones y desarrollar las estrategias apropiadas para asegurar el cuidado efectivo del cliente. Puesto que el abuso y la negligencia infantil representan la violación final a la confianza, es crítico que los consejeros mantengan una relación profesional con las barreras apropiadas y los límites definidos. El consejero tiene que ser confiable y proporcionar un contexto seguro en su relación – en contraste con las experiencias pasadas del cliente – que represente una oportunidad única de sanación.

Este capítulo repasa algunos de los retos que representan los problemas de la transferencia y contratransferencia con esta población en tratamiento y discute la traumatización secundaria en los consejeros, El Panel de Consenso recomienda que los consejeros establezcan y mantengan límites claros desde el inicio, así como que establezcan un “marco o estructura del tratamiento”. Algunos de los temas que se discuten son básicos para una buena consejería y práctica clínica, pero es útil repasarlos dentro del contexto de tratar a clientes con historiales de abuso o negligencia infantil.

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TRANSFERENCIA, CONTRATRANSFERENCIA Y TRAUMA SECUNDARIO

La relación del consejero-cliente es un componente crucial de toda terapia. Su importancia se destaca al trabajar con sobrevivientes de abuso debido a la naturaleza del daño causado por el abuso; a menudo causado por alguien con una relación estrecha con el cliente, de quien dependía y de quien debió haber recibido protección. La relación de consejería es por eso instrumental para proporcionar al cliente el apoyo necesario para abordar y trabajar con estos problemas relacionados con el abuso (incluyendo el abuso de sustancias) mientras que dan forma a una relación saludable libre de explotaciones.

TRANSFERENCIA

La transferencia se suele referir a los sentimientos y problemas del pasado que los clientes le transfieren o proyectan al consejero en la relación actual. Cuando los clientes interactúan con otras personas, es probable que respondan de forma que repiten patrones viejos de su pasado. Los clientes traen a su relación con el consejero sus respuestas a la vida cotidiana y las distorsiones de vida, y éste como profesional, puede reconocer aquellos problemas que puedan estar interfiriendo con el funcionamiento diario de los clientes (Kahn, 1991). Estas reacciones de transferencia tienen implicaciones específicas para los sobrevivientes del maltrato infantil, quienes pueden percibir al consejero como amenazante o que les abandona de la misma forma en que lo hizo el perpetrador. A la inversa, los clientes pueden idealizar al consejero, viéndolo como el padre cálido y amoroso que siempre quisieron tener.

Los sentimientos de los clientes hacia sí mismos también podrían afectar la relación. Muchos sobrevivientes sienten una vergüenza enorme y una auto-estima baja y se sienten responsables y agobiados por la culpa acerca del maltrato. Esto podría llevar a intentos para despistar al consejero acerca de los problemas relacionados con el maltrato de manera que no se discutan ni examinen, o responder al consejero de forma que dupliquen el pasado (por ejemplo, como encargados de su cuidado, como autosuficientes, y no como si esperaran o merecieran atención que brinde apoyo). El consejero tiene que estar consciente y preparado para las respuestas de este tipo y tiene que trabajar para atraer la atención de los clientes hacia esa discusión. El consejero debe evitar repetir patrones del pasado en la forma de relacionarse aun si los clientes lo esperan y actúan de una forma en específico para alientarlo. Por ejemplo, el consejero no debería permitir que los clientes sean extremadamente cuidadosos con él, ni debería involucrarse tanto con los clientes que se pierda la objetividad. Estos problemas se discuten con más detalle a continuación en la sección “Estableciendo un marco de tratamiento y de los aspectos especiales”.

CONTRATRANSFERENCIA

La contratransferencia se refiere a la gama de reacciones y respuestas que el consejero tiene hacia los clientes (incluyendo las reacciones de transferencia de los clientes) basándose en su propio trasfondo y problemas personales. A pesar de que la contratransferencia ocurre durante toda la terapia y se puede usar como herramienta, una contratransferencia insana ocurre cuando el consejero proyecta a los clientes sus propios sentimientos y problemas sin resolver que podrían fomentarse en el curso de estar trabajando con el cliente. Si los

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propios límites de la consejera no son firmes, es posible que tenga dificultad en permanecer objetiva y podría responder a la reacción de transferencia del cliente con contratransferencia. Esto no es lo mismo que los sentimientos subjetivos del consejero hacia el cliente, lo cual podría ser positivo (si el cliente es una persona amigable y atractiva) o negativo (si el cliente tiene un aspecto y temperamento desagradable). Por ejemplo, si los clientes actúan seductoramente, el consejero podría sentirse incómodo o amenazado. Los consejeros tienen que estar sumamente pendientes a sus propios sentimientos para proteger a los clientes y a prender más acerca de éstos. Al mismo tiempo, el consejero tiene que tener en mente que los sentimientos que los clientes le evocan, posiblemente sean los sentimientos que los clientes están evocando en sus interacciones diarias con los demás.

La contratransferencia ocurre cuando la consejera pierde la objetividad y se siente abrumada, molesta o desolada al escuchar la narración de un cliente. En esa situación, la consejera podría empujar al cliente a lidiar con los problemas de abuso o negligencia infantil antes de que esté listo – a consta de las necesidades emocionales de la consejera como tal. Por la misma razón, un consejero podría desalentar al cliente de hablar acerca de los problemas del abuso. Diciendo que no es el momento oportuno. Sin embargo, es muy importante dejar que el cliente determine cuándo y a qué ritmo trabajar con estos aspectos, especialmente al lidiar con el abuso y la negligencia infantil. La efectividad del tratamiento disminuirá severamente si la consejera no es consciente de sus sentimientos de contratransferencia hacia el cliente. En estos casos, a la consejera se le debe supervisar de cerca, o el cliente podría necesitar que se le refiera a otro consejero.

Los consejeros también tienen que cuidarse de no ver señales de abuso infantil en todos los síntomas. Debido a la alta incidencia de abuso y negligencia infantil entre los clientes en tratamiento por abuso de sustancias y el deseo intenso de muchos consejeros por ayudar, hay peligro de dar una interpretación errónea a las secuelas que no se han especificado. No todas las personas que están bajo tratamiento han sido abusadas, y los consejeros deben estar conscientes de la posibilidad de que los clientes se estén recuperando de memorias reprimidas inexistentes, especialmente por parte de clientes que estén deseosos de complacer a su consejero. (Véase también la sección más adelante, “Evitando el rol de ‘rescatador’.”)

Es importante para los consejeros tener un conocimiento general de estos aspectos de la transferencia y contratransferencia y estar tan familiarizados como sea posible en cuanto a sus áreas de vulnerabilidad emocional y problemas emocionales sin resolver.

TRAUMA SECUNDARIO

Muchos consejeros encuentran que el nivel de violencia y crueldad al que están expuestos al trabajar con adultos sobrevivientes de abuso, es perturbador e incomprensible. El consejero, al estar constantemente confrontado por las revelaciones de victimización y explotación, especialmente entre padres e hijos, podría experimentar síntomas de trauma, como sueños perturbadores, ansiedad generalizada sin causa concreta, o un aumento en las dificultades en las relaciones interpersonales. Podría experimentar coraje o sentimiento de desesperanza, lo que resulta en detrimento tanto para el consejero como para el cliente. O, después de todo un día lidiando con material muy intenso en las sesiones con algún cliente, un

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consejero podría aparentar que no está afectado hasta que surgen emociones fuertes, aparentemente sin ninguna razón. Trabajar con estos clientes da por resultado un estrés y “quemazón” que inclusive puede provocar síntomas parecidos a los del trastorno de estrés postraumático (“PTSD”) (por ejemplo, anhedonia, alcance restringido del afecto, interés reducido, irritabilidad, dificultad para concentrarse e insomnio). Los consejeros pueden tener estas reacciones inclusive sin tener un historial personal de abuso infantil.

Los consejeros que experimentan estos síntomas podrían perder la perspectiva e involucrase demasiado o menos de lo necesario con un cliente (Briere, 1989; Pearlman y Saakvitne, 1995). Los consejeros que se involucran menos de lo necesario se pueden volver insensibles a sentimientos que de otra forma les provocarían ansiedad, coraje o depresión. Un consejero podría descartar, negar o minimizar el historial de abuso de un cliente inintencionadamente, inclusive inconscientemente. Esta reacción representa un intento de evitar y distanciarse de los aspectos incómodos que han surgido con el abuso. Podría responder al cliente fría y cínicamente. Por otro lado, los consejeros que se dedican demasiado, se involucran excesivamente con sus clientes, yendo más allá de los límites de la relación. Podrían responder volviéndose paternales y haciendo cosas problemáticas como prestarle dinero a sus clientes, tratar de resolver problemas por ellos, o verlos con demasiada frecuencia. También podrían fallar al no confrontar a sus clientes cuando se comportan inadecuada o destructivamente. Al trabajar con un cliente que ha sido abusado de niño, un consejero con una dedicación excesiva puede rescatar fantasías o sentir un coraje inapropiado hacia los terapistas anteriores, los trabajadores de servicios de agencias de protección a menores (CPS) y padres y

encargados de cuidado. En casos extremos, la relación puede dejar de ser beneficiosa y se vuelve extremadamente personal, con la pérdida concomitante de perder la objetividad tan necesaria en una relación profesional (Briere, 1989).

Quemazón (Burnout)

Como se mencionó anteriormente, trabajar con clientes que tienen trastornos crónicos de salud mental, trastornos severos por abuso de sustancias o un historial de abuso y negligencia infantil, con frecuencia puede llevar a la “quemazón”. Trabajar con clientes que abusan de sustancias y que han experimentado maltrato infantil, puede retar considerablemente la capacidad de un consejero para mantenerse concentrado en el tratamiento. La quemazón ocurre cuando las presiones del trabajo corroen el espíritu y la perspectiva de un consejero y comienzan a interferir con su vida privada (De Bellis, 1997). Estas respuestas secundarias a traumas se las conoce también como “fatiga compasiva” (Figley, 1995) refiriéndose al desgaste que ayudar puede dejar en el que ayuda.

La quemazón afecta a muchos consejeros y puede reducir sus vidas profesionales (Grosch y Olsen, 1994). Si el consejero ve a una gran cantidad de clientes (muchos con historiales de traumas), no obtiene supervisión y apoyos adecuados, no monitorea de cerca sus reacciones con los clientes y no mantiene un estilo de vida profesional que sea saludable, el trabajo de consejería de esta clase puede ponerlo bajo riesgo personal (Courtois, 1988). Esta situación es todavía más seria en la atmósfera de manejo de cuidado coordinado en aspectos financieros, la cual exige que los trabajadores del cuidado de salud asuman cargas de trabajo más pesadas y complejas. Estos casos complejos a menudo involucran clientes que ya vienen


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con traumas y que presentan al consejero muchos retos personales y de tratamiento (Grosch y Olsen, 1994).

Los consejeros pueden minimizar la posibilidad de quemazón. Tanto como sea posible, no deben trabajar aisladamente y deben atender una carga de trabajo de individuos con una variedad de problemas, no sólo aquellos que hayan experimentado trauma infantil. Discutir los sentimientos y problemas con otros compañeros que están trabajando con clientes parecidos y disminuir el aislamiento mediante un proceso de compartir la responsabilidad (Briere, 1989).

Los consejeros también deben tratar de mantener una carga de trabajo manejable. Deben esforzarse en sacar tiempo libre para descansar y relajarse, mantener un balance entre el tiempo para atender asuntos profesionales y personales, tomar vacaciones regulares y trabajar con un supervisor que pueda ofrecer apoyo y dirección. Algunos ambientes de tratamiento han establecido grupos de apoyo internos para los consejeros que trabajan con sobrevivientes de abuso y traumas. Al compartir las descripciones gráficas de las experiencias de los clientes con un colega, el consejero puede conseguir un apoyo crucial y la perspectiva para ser capaz de continuar con el tratamiento efectivo. Trabajar como parte de un equipo de trabajo puede ser una forma natural de facilitar el apoyo y reducir la tensión.

En algunos casos, los consejeros podrían querer buscar ayuda profesional por medio de terapias que le permitan trabajar mejor con esta población. Entre muchos de sus posibles beneficios, la psicoterapia puede ayudar a los consejeros a aceptar sus propias limitaciones. Los consejeros que están satisfechos con sus vidas personales y profesionales tienen menos probabilidades

de experimentar síntomas de traumas secundarios.

ESTABLECIENDO EL MARCO DE TRATAMIENTO Y ASPECTOS ESPECIALES

Los consejeros deben desarrollar y mantener un marco de tratamiento: esas condiciones necesarias para sustentar una relación profesional. Establecer y mantener límites es especialmente crítico para sobrevivientes de abuso infantil y negligencia. A continuación se discuten varios parámetros del marco de tratamiento, así como aspectos especiales que podrían surgir. Puesto que el abuso infantil es una violación a los límites personales, los adultos sobrevivientes de abuso o negligencia puede que nunca hayan desarrollado límites saludables ni adecuados, ya sea para ellos mismos o en sus expectativas de los demás. A menudo necesitan una gran dosis de afecto y aprobación, y los consejeros tienen que dejar claro que no son responsables de satisfacer directamente estas necesidades. Los límites ayudan al consejero así como al cliente pues los consejeros tienden a ser sanadores que sustentan, lo que puede hacer que caigan sin pretenderlo en roles inadecuados como respuesta a los historiales de sus clientes.

Por ejemplo, un consejero podría reaccionar con sentimientos de contratransferencia al tratar de responder a los deseos y expectativas del cliente. El consejero debe guiar a los clientes para que realicen las tareas difíciles interpersonales ellos mismos, no sólo para fortalecer la habilidad de los clientes al asumir responsabilidad por sus vidas sino para mantener los límites adultos importantes. El consejero tiene que

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mantener un interés calmado y optimista hacia sus clientes, reconociendo que involucrarse excesivamente robará a los clientes la oportunidad de identificar y construir sus propios recursos internos.

Otros parámetros de la relación de consejería, o el marco de tratamiento, establecidos por muchos profesionales de salud mental (Briere, 1989) incluyen:

n Hace citas de forma regular y por adelantado.

n Establecer un tiempo para comenzar y terminar cada una de las sesiones.

n Negarse a dar su número de teléfono o dirección residencial.

n Cancelar la cita si el cliente llega bajo el efecto de alcohol o alguna sustancia psicoativa.

n No tener contacto con el cliente fuera de la sesión de terapia.

n Evitar interacciones o contactos que se puedan interpretar lógicamente como sexuales.

n Terminar la consejería si ocurren amenazas o actos de violencia en contra del consejero.

n Establecer y poner en práctica una política clara respecto al pago de los honorarios.

Estas son algunas guías generales y los acuerdos o arreglos específicos entre el cliente y el consejero pueden variar de acuerdo a una serie de circunstancias. Por ejemplo, un cliente podría llegar bajo las influencias de drogas o alcohol. A pesar de que el consejero no llevará a cabo la sesión de terapia, se debe asegurar de que el cliente no salga de la oficina y conduzca un vehículo. Además, para algunos clientes, el contacto telefónico fuera de la sesión de terapia es necesario y fomenta una alianza de trabajo entre el cliente y el consejero.

Algunos clientes podrían necesitar apoyo sobre la marcha para lidiar con las dificultades con sus hijos o los sentimientos suicidas. Una regla rígida determinando que no habrá contacto fuera de la sesión terapéutica puede ser dañina para los clientes. Los clientes podrían sentirse abandonados si no se les devuelve una llamada telefónica, estropeando la alianza terapéutica.

En comunidades pequeñas, un consejero podría esperar encontrarse con un cliente en lugares públicos. Es sensato discutir de antemano con los clientes los aspectos de confidencialidad y de limitaciones que puedan surgir en esas situaciones. Los clientes podrían preferir que el consejero no reconozca su presencia o que les salude simplemente con un hola. Abordar esos aspectos por adelantado hace que el cliente entienda el comportamiento del consejero y que no se sienta ignorado ni abandonado.

DESARROLLANDO LA CONFIANZA

Desarrollar la confianza se ha descrito como la tarea inicial de desarrollo y la base sobre la cual se desarrolla lo demás (Erikson, 1980). El establecimiento de la confianza se acepta ampliamente como fundamental para el desarrollo de una relación terapéutica. Sin embargo, ya que los adultos que fueron abusados o descuidados por sus padres han experimentado la traición en sus relaciones más significativas, a menudo tienen dificultades para confiar en los demás. Los clientes que no han sido abusados por personas cercanas también experimentan problemas con la confianza, pero para los que han sido traicionados por aquellos de los que dependían los aspectos de confidencialidad y privacidad son especialmente críticos. La confianza hace a un individuo vulnerable a la crítica, el abandono y el rechazo. Por eso los clientes pueden sentirse desconfiados y suspicaces


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hacia el consejero, haciendo que el desarrollo de una relación confiable sea una tarea potencialmente difícil y larga. Al reflejar la transferencia que se discutió anteriormente, podrían sentir que el consejero es, o verlo como, abusivo, manipulador o que los rechaza. El consejero no debe personalizar estos sentimientos sino ser consistente y tranquilizador, sin nunca dar por sentada la confianza (Courtois, 1988).

Mientras los clientes lidian con los problemas de abuso y negligencia infantil, pueden enfrentar una serie de crisis. Estas crisis dan al consejero oportunidades para establecer la confianza. En esas situaciones, el consejero puede mantenerse consistente y disponible, ayudando a los clientes a aliviar su miedo al abandono y al rechazo. Muchos principios de una buena relación terapéutica (consideración positiva incondicional, actitud sin juicios y sinceridad) son esenciales también para establecer una base de confianza.

CUANDO EL CLIENTE “SE

ENAMORA” DEL CONSEJERO

Debido a las dificultades que muchos de los clientes abusados tienen con la intimidad, la experiencia nueva de tener a alguien que escucha y en quien pueden confiar, a menudo les lleva a creer que están enamorados del consejero. Tristemente, muchos de los sobrevivientes del abuso están tan acostumbrados a sentimientos negativos (vergüenza, miedo, culpa, ira) que los sentimientos positivos (gozo, confianza, alegría, las bromas) no les son familiares. Esos clientes podrían no entender sus propios sentimientos, y podrían no tener las destrezas para diferenciarlas. En algunos casos, si un cliente ha dejado de abusar de drogas o alcohol recientemente, las obsesiones románticas o las fantasías sexuales podrían

sustituir la adicción a las sustancias como una forma de reducir la tensión. Los sentimientos románticos poderosos podrían verse dirigidos hacia el consejero, amenazando la relación terapéutica.

El consejero en primer lugar podría darse cuenta de que el cliente está teniendo problemas fuertes de transferencia por medio de cambios sutiles en el comportamiento del cliente o por señales más obvias, como solicitudes para ver al consejero en un ambiente no profesional. El consejero tiene, por encima de todo, que evitar traspasar los límites de la relación y continuar enfatizando las guías discutidas bajo las cuales el consejero establece el marco del tratamiento. No debe consentir las solicitudes personales, aún cuando le parezcan inocentes (por ejemplo, beberse un café o ir de compras juntos). En segundo lugar, aunque sólo con la sospecha que el cliente alberga sentimientos sexuales hacia él, debe comunicárselo inmediatamente a un colega. Esta consulta servirá no sólo para protegerse a sí mismo, en el caso de que surjan complicaciones legales más adelante, sino que pueden ayudarle a trabajar con la dificultad de la relación terapéutica como tal.

Si una consejera siente que un cliente está desarrollando sentimientos románticos hacia ella, puede tratar de discutir la situación abiertamente al hacer una pregunta como: “Tengo la impresión de que hoy está sintiendo emociones fuertes hacia algo. ¿Hay algo en particular de lo que quiera hablar?” Si eventualmente el cliente revela sentimientos románticos o sexuales, la consejera tiene que mantener la posición terapéutica y mantener los límites de la relación cliente-consejero. Los clientes deben ser alentados para que examinen sus sentimientos en lugar de actuar dejándose llevar por ellos. La tensión de esta interacción puede llevar a un “momento

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educativo” con el que el cliente aprende a diferenciar mejor sus sentimientos. La consejera debe recordar constantemente al cliente el propósito de sus sesiones, enfatizando lo que ella y el cliente tendrán y no tendrán como parte de la relación. Los clientes suelen sustituir una atracción hacia la sustancia de la que abusan como una forma de no lidiar con los sentimientos sin resolver o su vacío.

Otra forma de menor confrontación para lidiar con esta clase de situación es mantener los límites de la relación cliente-consejero pero usar los sentimientos de los clientes para ayudarles a descubrir relaciones sólidas no sexuales con gente que les escucha. El cliente puede recibir ayuda para que distinga entre sentirse bien y el sentimiento del deseo sexual. El consejero puede explicar que los aspectos “atractivos” de su relación, como la confianza y sentirse seguro, son cualidades que los clientes pueden querer buscar en sus relaciones personales.

En las terapias de grupo pueden surgir problemas parecidos de problemas de apegos y límites inapropiados, y los consejeros (bien como líderes de grupo o en consejería individual) tienen que estar preparados para trabajar con sus clientes bajo esta dinámica. Aquí también se debe establecer un marco de tratamiento al inicio que aborde las interacciones entre los miembros del grupo y entre el líder del grupo y sus miembros. Los clientes deben evitar que cualquiera de sus relaciones se vuelva demasiado personal y debería hacérseles entender por qué, en este ambiente, desarrollar relaciones sexuales sería contraproducente. Los consejeros, en cambio, tienen que entender y apoyar el vínculo que se da cuando los clientes hacen revelaciones en un ambiente seguro y empático - y la confusión que los miembros del grupo podrían tener en cuanto a sus

sentimientos de dependencia o de responsabilidad hacia otros miembros del grupo (Valentine y Smith, en imprenta). Estos son aspectos terapéuticos que se deben abordar en el grupo pues pueden contribuir a que los clientes se sanen de los efectos del abuso (Briere, 1989; Courtois, 1988).

La reacción del consejero a los intentos de seducción

Por la baja estima de los sobrevivientes de incestos, (o de otros sobrevivientes de abuso) éstos pueden llegar a sentir que la única forma en que se merecen una relación con otra persona es si ofrecen una involucración sexual (Courtois, 1988). Si una víctima de abuso sexual actúa seductivamente hacia el consejero, éste debe entender los aspectos de transferencia que operan y que la víctima está tratando de sexualizar la relación. Desafortunadamente, algunos consejeros se involucran sexualmente con sus clientes, aprovechándose de la relación de consejería y violando la confianza que el cliente ha depositado en ellos. Ese compartimiento no es ético ni profesional, y en algunos estados es ilegal. Los consejeros que se involucran sexualmente con sus clientes podrían estar representando el rol del encargado de cuidado victimario. La mayoría de los programas de tratamiento tienen políticas que prohíben dicho comportamiento y que despedirán a los miembros del personal que las violen. Además, es posible que sometan una querella a la agencia estatal que otorga licencias; las asociaciones profesionales censurarán o expulsarán a los miembros que hayan tenido contacto sexual con sus clientes. En algunos estados, el contacto sexual con los clientes es ilegal y los consejeros serán procesados por ley.

Algunas personas dentro del campo del tratamiento creen que los hombres no


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deberían tratar a las mujeres sobrevivientes de abuso sexual perpetrado por hombres. A pesar de que las mujeres suelen sentirse a salvo sólo con consejeras, muchos consejeros pueden proveer un tratamiento efectivo si le dan una atención apropiada a los problemas del abuso y a sus propias reacciones hacia los clientes. Es más, un manejo sensitivo del caso por parte de un hombre que no explota al cliente puede proporcionar un nuevo modelo masculino positivo. Cuando sea posible, la preferencia del cliente en cuanto al género del consejero se debe respetar; desafortunadamente, muchas facilidades no tienen suficiente personal como para otorgar esa elección. En esas situaciones, es importante reconocer abiertamente los sentimientos del cliente y validarlos como reacciones comprensibles. Esto puede reducir los sentimientos de desesperanza y ayudar a evitar que el cliente deje prematuramente el tratamiento.

LIDIANDO CON CONDUCTA

MALADAPTATIVA O PELIGROSA

Los clientes en tratamiento por abuso de sustancias podrían actuar de forma violenta y rebelde, una situación que podría exacerbarse por un historial de abuso infantil que no se haya revelado. Los consejeros que trabajan con esta población a veces han sido víctimas de ataques físicos u otros actos de violencia por parte de sus clientes. Es la responsabilidad del programa estar consciente de esto e informar a los consejeros acerca del historial de violencia de cualquier cliente (lo cual podría ser más frecuente entre los adolescentes en tratamiento por abuso de sustancias). Los consejeros deben tener un plan de seguridad personal, y debe haber políticas establecidas que les exijan llamar a las autoridades encargadas de hacer cumplir las leyes y presentar cargos si se sienten amenazados.

Del mismo modo que se toman medidas para asegurar su propia seguridad, es responsabilidad de los consejeros crear y mantener un ambiente seguro en el que los clientes puedan explorar y abordar sus problemas. Es de una forma que no sea amenazante para los demás, física o emocionalmente. Temprano en el tratamiento – al inicio de ser un ambiente grupal – los consejeros deben comunicar y reforzar las reglas fundamentales acerca de cómo pueden los clientes lidiar con su coraje u otros sentimientos de incomodad. Saber qué se espera de ellos y de los otros miembros del grupo, contribuye a que consideren el grupo como un lugar seguro donde compartir y ser escuchado. Las reglas fundamentales deben incluir mantener la confidencialidad de los miembros y no compartir información fuera del grupo, nada de amenazas ni actos de violencia, no interrumpir a los otros miembros y nada de comportamiento disruptivo. Los consejeros pueden ayudar a los clientes a cómo expresar sus sentimientos constructivamente al validar su afecto pero no su expresión (de ser abusivo o violento).

Los sobrevivientes de abuso suelen estar preocupados acerca de su seguridad – de las posibles reacciones de los demás – cuando reviven momentos dolorosos. Los consejeros pueden ayudar a los clientes a enfrentar estos sentimientos al reforzar la seguridad actual del ambiente de consejería. Con una voz pausada, el consejero debe pedir a los clientes que exploren su ira o comportamiento disruptivo en lugar de dejarse llevar por éstos. La meta es enfatizar a los clientes disruptivos que sus sentimientos son aceptables siempre y cuando su comportamiento se mantenga apropiado. A los clientes se les puede permitir que tengan sentimientos de coraje – y que los expresen verbalmente – pero no se les debe permitir que golpeen a nadie, tiren objetos, o que se comporten de

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cualquier otra forma violenta o disruptiva. De esta forma, se puede ayudar a los clientes para que separen sus sentimientos de sus acciones. El consejero podría encontrarse con que algunos individuos se ven atrapados en un círculo obsesivo, incapaces de distanciarse del problema que lo incita o de dejar de sentir ira. En algunos casos, esto puede indicar problemas ocultos que podrían necesitar ser explorados con mayor detenimiento (por ejemplo, para la posibilidad de referir a un profesional médico o a un profesional de la salud cualificado), como un trastorno obsesivo-compulsivo, “PTSD” o trastorno bipolar.

Los consejeros pueden ayudar a crear una atmósfera segura para sus clientes y reducir las reacciones negativas al practicar técnicas de “anclaje” como las que siguen:

n Anclar/afianzar: Convencer al cliente para que se siente en una posición cómoda en una silla con los ojos cerrados (o abiertos, si es que se siente cómodo cerrándolos), concentrándose en su respiración. Pídale que se concentre en sentir la silla que sostiene su peso y el piso bajo sus pies. Haga que el cliente reconozca cuan anclado está en el presente. No importan cuan ansioso se sienta al revivir momentos de su pasado, aún está a salvo y anclado en el presente. (El consejero debe estar consciente de la característica de vigilancia excesiva en los clientes abusados y no hacer movimientos repentinos, o levantarse de la silla mientras el cliente tenga los ojos cerrados; el aspecto de la seguridad personal es principal para la mayoría de estos clientes.)

n Imitación: Practicar técnicas de respiración con el cliente, hacer que sincronice su respiración con la suya. Estas técnicas relajarán al cliente. (Este ejercicio puede tener alusiones íntimas que podrían confundir a los clientes

con problemas de transferencia, y los consejeros deben ser selectivos al usarlo).

n Tiempo fuera (Timeout): Para detener lo que se esté haciendo o el patrón de comportamiento, permita que el cliente disruptivo deje el cuarto por unos minutos.

El consejero tiene que cuidarse de evitar unirse de cualquier forma al comportamiento disruptivo del cliente. El comportamiento disruptivo es más fácil de controlar si el consejero se mantiene en su rol, conservando la calma, dando consuelo, reforzando el comportamiento que sea adecuado para el acercamiento y el ambiente. Sin embargo, es apropiado usar la autoridad y el personal de seguridad cuando hay amenaza de daño físico.

EVITANDO EL ROL DE

“RESCATADOR”

Debido a las reacciones fuertes de contratransferencia, unidas con un deseo de satisfacer las necesidades de los clientes, el consejero podría querer defender o “rescatar” a los clientes. Podría ofrecer demasiados consejos o inclusive ayuda concreta, viendo a los clientes desde un ángulo muy limitado de víctimas de maltrato. Un consejero que no esté consciente de sí mismo o que no se responsabilice por su propia salud emocional puede sentirse como que es la única persona que realmente conoce y entiende a sus clientes. Asiste a demasiadas reuniones, proporciona patrocinio, ayuda a los clientes con el cuido de los hijos, presta dinero o elimina los honorarios.

Los consejeros tienen que lidiar con sus sentimientos fuertes en un ambiente ajeno a la relación de cliente-consejero de manera que no confundan sus propios problemas con los de los clientes. Si la consejera nota


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que está asumiendo el rol de “rescatadora”, se recomienda que lo aborde directamente con el cliente. Una clienta puede de hecho sentirse cómoda en su rol de víctima y tratar de manipular al consejero para que intervenga y la rescate de una variedad de situaciones.

Si el consejero asume el rol de rescatador, los clientes no aprenden acerca de su responsabilidad personal y a cómo lidiar para resolver los conflictos y los problemas por su cuenta (véase Whitfield, 1993). Es más, los clientes se pueden molestar cuando un consejero desenfocado cruza la línea de intervenir con las relaciones familiares sin permiso de los clientes con la intención de rescatarlos o defenderlos. Cuando esto sucede, el consejero no sólo ha perdido su habilidad para ayudar a sus clientes sino que también es posible que cause aún más daño. El rescate puede dar al consejero una sensación temporera de alivio en cuanto a sus propios sentimientos de desesperanza y coraje, pero esto no lleva a que los clientes tengan resultados positivos. Los clientes habrán tenido mejor servicio si se les facilita la capacidad para desarrollarse. Esto puede significar que el consejero les permita tener tropiezos algunas veces.

Los clientes podrían reportar a veces que se han involucrado en relaciones que son obviamente peligrosas desde la perspectiva del consejero. Esto suele reflejar la tendencia de que los sobrevivientes de abuso sean víctimas de ataques o de abuso después del incidente inicial o el período de abuso. A pesar de que el consejero puede verse tentado a aconsejar directamente al cliente en contra de una relación así, es mucho más útil trabajar con el cliente para explorar cualquier tendencia a los riesgos excesivos de exponerse al peligro a sí mismo. El rol del consejero es ayudar a los clientes a entender su vulnerabilidad a volverse una vez más víctimas y a capacitarlos para

ayudarlos a reconocer que tienen la habilidad para establecer límites con los demás y a no seguir siendo víctimas. Rescatar a los clientes no tendrá un propósito a largo plazo para ayudar a los clientes a que desarrollen su respeto personal y límites seguros y libres de abuso y violencia (Véase el “TIP” 25, Tratamiento de Abuso de Sustancias y Violencia Doméstica [CSAT, 1997b].)

RECONOCIENDO LAS LIMITACIONES

PROFESIONALES

La consejera tiene que reconocer cuando es incapaz de trabajar con un cliente en específico. No puede beneficiar a los clientes que sean sobrevivientes de abuso si sus problemas le causan dificultades personales hasta el punto de que su propia efectividad queda en entredicho. Cualquier consejero que esté trabajando con clientes que hayan sobrevivido al abuso, debe buscar apoyo y alguna forma de supervisión para examinar sus sentimientos acerca de los problemas que traen los clientes. Al mismo tiempo, es responsabilidad de la agencia asegurarse de que los clientes estén recibiendo un cuidado profesional y adecuado. Desde un punto de vista ético, es mejor para los consejeros no trabajar con sobrevivientes de abuso que asumir ese reto si no están preparados para lidiar con esos problemas.

Si un consejero no puede trabajar con un cliente en particular, debe referirlo a un consejero que esté mejor capacitado para sus necesidades individuales. Dicho traslado se tiene que hacer después de haberlo discutido con el cliente, y cualquier problema que surja de este traslado (como los posibles sentimientos de rechazo por parte del cliente) se debe abordar en terapia, tanto antes como después del cambio. Podría ser aconsejable conseguir un convenio escrito que plantee que el cliente

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entiende que el tratamiento con ese consejero ha terminado, al menos por el momento. Esto concluye el contacto, puede reducir los problemas de abandono, y ayuda a proteger al consejero si el cliente reclama abandono más adelante.

RESPONSABILIDAD DE LA AGENCIA DE APOYAR AL CONSEJERO

Los consejeros de drogas y alcohol suelen estar sometidas a mucho estrés. Se puede esperar que funcionen bien y que proporcionen un tratamiento adecuado sólo si el liderazgo de su agencia les brinda el apoyo debido. Dicho apoyo incluye reconocimiento y apoyo por el rol de consejero y la tensión que acarrea. Como se ha señalado a los largo de este capítulo, esto es especialmente importante cuando los consejeros estén tratando a los clientes o a las familias que tienen un historial de abuso o negligencia infantil, debido a que la complejidad y el número de problemas aumentan en la medida en que aumentan la cantidad de sistemas que necesitan lidiar con ese historial. El liderazgo de la agencia debe esforzarse por impartir una visión a los miembros del equipo en la que se comunica cuan importante es su trabajo como parte de un esfuerzo mayor por romper el ciclo de abuso y negligencia y su impacto en la sociedad.

El Panel de Consenso hace las siguientes recomendaciones sobre cómo la agencia puede apoyar al consejero:

n Dar sentido a su misión.

n Proporcionar (o facilitar) supervisión clínica; de ser posible por parte de un profesional con experiencia en el área de abuso de menores.

n Proporcionar adiestramiento a los consejeros para estandarizar los procedimientos para manejar los casos de traumas.

n Capacitar a los miembros del equipo para mejorar el programa e incorporar, de ser adecuado, las ideas que mejoren la misión vigente de la agencia.

n Apoyar a los miembros del equipo para que se mantengan dentro de las limitaciones de sus roles de manera que no asuman responsabilidades que les puedan llevar a la quemazón.

n Apoyar a los miembros del equipo en sus esfuerzos por mantener un volumen de casos a un nivel manejable y, que al mismo tiempo, trabajen para educarse en el área de cuidado dirigido en cuanto a la limitación de la duración o intensidad de los servicios.

n Modelar el rol de apoyo que la agencia quiere que los consejeros tengan con sus clientes.

n Permitir a los consejeros tiempo sin estructurar para que hablen unos colegas con otros y reciban apoyo.

n Adiestrar al personal en temas como nuevas herramientas de evaluación, hallazgos de investigaciones recientes, intervenciones de prevención de suicidio, manejo de crisis, manejo de aspectos relacionados con el abuso y manejo de acusaciones por inducir recuerdos falsos.

n Traer profesionales externos ocasionalmente para que haya reuniones con el personal (esto puede alentar a los miembros del equipo que han estado aguantándose o minimizando el impacto de su trabajo, a que se manifiesten).

n Reconocer y premiar la labor del personal regularmente (por ejemplo, ceremonias de premiación para


89

reconocer las contribuciones actuales y especiales).

n Llevar a cabo eventos sociales con cierta frecuencia (por ejemplo, un picnic, juegos de pelota, etc.).

Si al personal se le brinda la oportunidad de crecer, se mantendrá motivado y menos propenso a agotarse. La agencia puede proporcionar adiestramiento constante para aumentar la especialidad de los consejeros en áreas específicas, como prevención de recaídas y lidiar con el estrés. Es importante solicitar el insumo de los miembros del equipo en cuanto a qué problemas son apremiantes para ellos: preguntándoles, por ejemplo, cuáles son las fuentes de quemazón que perciben, luego se obtienen sus recomendaciones en cuanto a cómo abordarlas de forma más efectiva; a

menudo suelen ser los mejores recursos para esta situación. Los administradores también necesitan familiarizarse con las guías del cuidado dirigido y otras fuentes de financiamiento para que aseguren un ingreso adecuado para que la agencia apoye al personal de tratamiento y los servicios que ofrece. El proceso de involucrar a los miembros del equipo para resolver el problema puede ayudar a capacitarlos; lo que en sí y de por sí, puede ser una medida correctiva. Una estructura organizativa flexible que estimula una atmósfera de fines mutuos, puede ayudar el cambio frecuente de personal, aumentar la moral del personal y contribuir a la efectividad global del programa.

91

5 Rompiendo el Ciclo: El Cliente Drogodependiente en su Rol como Padre/Encargado

uchos de los adultos con trastornos por abuso de sustancias fueron abusados o

descuidados durante la niñez. A pesar de que la mayoría no abusan de sus propios hijos, tienen un riesgo de hacerlo (Kaufman y Zigler, 1987). Cuando los niños que son víctimas de maltrato se convierten en adultos, tienden a repetir el ciclo disfuncional y a menudo les falta características maduras: la habilidad para confiar, para hacer elecciones de pareja saludables, manejar el estrés de forma constructiva y cuidarse a sí mismos o a otros (Magura y Laudet, 1996). Además, entre las mujeres que abusan de sustancias se ha reportado un mayor índice de abuso sexual que entre las no usuarias, y también se reporta una tasa mayor de abuso por parte de su pareja en la adultez. La violencia doméstica es una realidad en muchas de estas familias (Browne y Finklehor, 1986; “CSAT”, 1997b; Ryan y Popour, 1983). Las investigaciones demuestran que el maltrato infantil tiene consecuencias en el desarrollo, comportamiento y emociones que continúan durante la adolescencia y la adultez. Los investigadores están examinando el abuso y la negligencia infantil como indicadores de la posibilidad para el abuso de sustancias (Feig, 1998;

Felitti et al., 1998; Whitfield, 1998). Por ejemplo, un estudio (Felitti et al., 1998) encontró que los pacientes médicos con experiencias infantiles adversas (por ej., traumas) tenían una incidencia mayor de trastornos de salud, incluyendo problemas con el alcohol (7.4 veces más que los pacientes del grupo de control) y problemas con uso de sustancias ilícitas (de 4.7 a 10.3 veces más que los del control).

Sheridan propone un modelo de abuso de sustancias intergeneracional, funcionamiento familiar y de abuso y negligencia infantil que refleja tanto las relaciones directas e indirectas entre el abuso de sustancias por parte de los padres y la dinámica familiar como el maltrato de niños y adultos y el abuso de sustancias en la segunda generación. Ella indica que a menos que haya una intervención efectiva, hay una alta posibilidad de que se repitan estos mismos patrones en la próxima generación (Sheridan, 1995). El abuso de sustancias por parte de los padres, representa no sólo un riesgo para la transmisión intergeneracional de trastornos por abuso de sustancias sino otro riesgo sustancial de repetir las mismas interacciones problemáticas entre padres e hijos, incluyendo el abuso y la negligencia (McMaho y Luthar, 1998a). Estos estudios

M

Capítulo 5

92

indican unos factores de riesgo mayores, y los consejeros no deben asumir que sus clientes con historiales de abuso y negligencia infantil están maltratando a sus propios hijos. El sistema familiar podría funcionar suficientemente bien cuando el nivel de estrés sea bajo. Los padres que abusan de sustancias tienen de por sí un impedimento severo en cuanto a su capacidad para proporcionar un hogar seguro y proveedor a sus hijos (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EEUU [DHHS, por sus siglas en inglés], 1999); el incremento de los estresores como la pérdida de empleo, la pobreza y enfermedad tan sólo empeoran la situación.

QUIÉN ABUSA Y POR QUÉ

Casi una cuarta parte de los abusos físicos y más de la mitad de los abusos sexuales hacia niños son perpetrados por adultos que no son padres de las víctimas. Pueden ser familiares, encargados o sus parejas. La probabilidad de este tipo de abuso es mucho más alta cuando los padres consumen sustancias controladas y, por consiguiente, no pueden proveer el cuidado ni la supervisión adecuados para sus niños (Reid et el., 1999). Sin embargo, como la mayoría de los abusos ocurren dentro de las familias, nos concentramos en los padres. Es importante destacar que la mayoría de los abusos sexuales son cometidos por hombres (Finklehor, 1994).

Las investigaciones sobre estilos y actitudes de crianza, indican que existe una serie de características distintivas que comparten los padres abusivos. Entre estas se incluyen, ver la crianza como una tarea difícil y poco placentera, tienden a usar técnicas disciplinarias más controladora, no propician el desarrollo de autonomía en los niños aunque imponen estándares de desempeño demasiado altos a sus niños y

promueven estilos de vida de aislamiento para ellos y sus hijos (Briere y Elliot, 1994). Los estudios de observación indican que los padres abusivos ofrecen menos apoyo, son menos afectuosos, juguetones y sensibles y son más controladores y hostiles; tienen interacciones menos agradables con sus hijos (Magura y Laudet, 1996). Los padres abusivos tienden a “paternizar” a sus hijos, esperando de éstos que asuman el rol de cuidadores. Como no tienen suficiente conocimiento del desarrollo infantil, sus expectativas del comportamiento infantil son demasiado altas, lo que les hace adoptar prácticas disciplinarias inapropiadas (Wegsheider, 1981). De hecho, la mayoría de los padres abusadores no ayudan a sus hijos a adaptarse a las diversas etapas de su desarrollo, preparándolos para separase de sus padres, volviéndolos capaces de explorar su ambiente sanamente y con los límites apropiados, y tomar decisiones y volverse más independientes (Levy y Rutter, 1992; Mayes 1t al., 1997; Rodning et al., 1989). Estas familias tampoco resuelven de forma efectiva los aspectos del apego, regulación emocional, autonomía, competencia entre los pares o desempeño escolar y laboral (Cichetti y Lynch, 1993).

Padres Deteriorados: Anatomía de la Negligencia Infantil (Polansky et al., 1981) resume las características de los padres abusadores que han identificado los investigadores en varios estudios diferentes:

n Alta incidencia de pobreza, dependencia de sustancias, enfermedades mentales y gran cantidad de niños en la familia.

n Sentimiento de inadecuación y auto-reproche relacionado frecuentemente con experiencias negativas.

n Depresión, dificultad para expresar tristeza verbalmente y ansiedad descargada en actividades.

Rompiendo el Ciclo

93

n Grave retraso en el desarrollo, sentimiento de estar incompleto que se manifiesta en la dificultad para interiorizar una identidad independiente (que se manifiesta por el aferramiento a los hijos), la presencia de otras relaciones abusivas y poco satisfactorias, así como no tolerar el estar solo.

n Miedo a tomar decisiones y a asumir responsabilidades.

n Dificultades severas en la comunicación verbal.

n Dificultad para buscar y obtener placer.

n Narcisismo exagerado, inmadurez crasa, dependencia y poca capacidad de empatía hacia las necesidades de los niños.

El estudio de Polansky advierte que no se deben hacer generalizaciones acerca de los padres abusivos o negligentes. Además, es importante recordar que la pobreza podrá ser una característica común porque los padres más pobres tienen más posibilidades que los adinerados, de estar involucrados con servicios de asistencia pública, los cuales están obligados a reportar los casos de abuso. (Los padres adinerados tienden acceso a los servicios privados, a los cuales no se les exige reportar.) Sin embargo, las deficiencias de desarrollo que se mencionaron anteriormente pueden indicar a un consejero el riesgo posible de abuso infantil, así como los posibles efectos del maltrato en el pasado del padre.

Al mismo tiempo, ciertos factores de protección han ayudado a muchos niños a evitar el ciclo del abuso. Estos incluyen fantasear acerca de otra época o lugar, ser capaces de leer y aprender acerca de otra época y lugar mejores, darse cuenta de que no son responsables del abuso que se comete contra ellos y tener un adulto en sus vidas que durante un período considerable

de sus vidas los ve de una forma positiva. Los factores de protección se pueden agrupar en las siete categorías siguientes:

n Intrsopección – empieza con una sensación de que la vida es extraña en una familia disfuncional. Esa introspección puede proteger eventualmente al niño de la tendencia a interiorizar los problemas familiares y la culpa.

n Independencia – es el niño que se separa por sí mismo de la familia disfuncional.

n Relaciones interpersonales – satisfacen las necesidades que la familia disfuncional no puede.

n Iniciativa – es el deseo del niño de sobreponerse a los sentimientos de desesperanza que puede experimentar en una familia disfuncional.

n Creatividad – la capacidad para transformar el dolor en algo artístico y valioso.

n Humor – permite que el niño convierta lo trágico en cómico y se ría de su sufrimiento emocional.

n Moralidad – es desarrollar una serie de principios que diferencian lo bueno de lo malo dentro y fuera de la familia.

Los estilos tradicionales de crianza pueden servir como un contexto útil para entender cómo un cliente ve a sus propios padres y las implicaciones de la posibilidad de que repita su comportamiento. Las tres clases principales de crianza han sido descritas como autoritativa (democrática), permisiva y autoritaria (Baurmind, 1971). El padre autoritativo mantiene una supervisión razonable, establece estándares consistentes y está pendiente de los hijos sin ser excesivamente directivos. Un padre permisivo permite que los hijos hagan lo que quieran y establece muy pocos límites o guías, lo que puede dar como resultado

Capítulo 5

94

problemas de seguridad. El padre autoritario es directivo y rígido y depende del castigo como el método principal de disciplina; dentro de este modelo, este suele ser un padre abusivo. Sin embargo, los padres por lo general combinan estos tres estilos cuando interactúan con sus hijos, y la efectividad del enfoque depende en gran medida de la cultura de la familia, la comunidad y el ambiente.

Los paradigmas de la literatura de desarrollo, también pueden ser útiles para entender los efectos de los disturbios acerca del niño maltratado. El modelo ecológico de Belsky, por ejemplo, contiene cuatro niveles de análisis: (1) desarrollo individual, (2) sistemas familiares, (3) comunidad y (4) cultura; todos ellos interactúan unos con otros e influyen en sí habrá maltrato o no (Belsky, 1993). Como demuestra este modelo, los consejeros en alcohol y drogas tienen que entender el contexto más abarcador de las fuerzas que influyen a los clientes y sus familias. Como resultado, el consejero puede ayudar al cliente a analizar estas influencias – familia, vecindario, comunidad o cultura – para que comprenda mejor los aspectos de ese ambiente que son beneficiosos y los que no.

CAUSAS Y CONTEXTO DEL ABUSO DE

LOS PADRES

Mientras que la mayoría de las investigaciones se han concentrado en los ofensores reincidentes, existe cierto conocimiento y especulación acerca de cómo ciertas dinámicas y comportamientos se integran para dar forma a una personalidad abusiva. Un patrón común de relaciones paterno filial se caracteriza por la imposición de altas exigencias de desempeño en el niño para complacer a los padres y por el uso de un castigo físico severo para garantizar la conducta deseada en el niño (Pollock y Steele, 1972). Los

padres abusivos también pueden ser sumamente vulnerables a la crítica, el desinterés o abandono de su pareja u otras personas significativas, o cualquier otra cosa que puede afectar su autoestima ya de por sí baja. Estas clases de eventos producen una crisis de las necesidades insatisfechas en los padres, quienes a su vez esperan que sus hijos proporcionen la gratificación. Ante la incapacidad de satisfacer estas necesidades paternales, los niños reciben castigos severos (Pollock y Steele, 1972).

Este patrón de comportamiento excesivamente agresivo y demandante, a menudo tiene la raíz en la niñez del padre. Muchos padres abusivos reportan que fueron criados de una forma parecida, y que estas clases de experiencias infantiles dejaron “huellas duraderas” que se reflejan en cómo se sienten de adultos acerca de sí mismos y de sus hijos. Recientemente, Dutton, en El perfil psicológico del abusador (The Psychological Profile of the Batterer), ha identificado características como la presencia de un “padre vergonzoso” y la necesidad de los niños en cuanto a ser excesivamente maduros como factores que contribuyen a la personalidad del abusador (Dutton, 1995).

ROL DEL CONSEJERO

Los consejeros en drogas y alcohol pueden desempeñar un papel importante al ayudar a romper el ciclo del abuso y la negligencia infantil que suele plagar a sus clientes, Muchas veces, los padres que fueron víctimas de abuso o negligencia de niños, expresan una preocupación y ansiedad fuertes acerca de la posibilidad de que sus hijos sean abusados. Al trabajar estrechamente y de forma empática con una persona que abusa de sustancias, el consejero tiene la oportunidad de romper el ciclo.

Rompiendo el Ciclo

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Para ayudar a determinar si un cliente drogodependiente está bajo riesgo de abuso infantil, los proveedores de tratamiento se deben familiarizar con la niñez del cliente – el estilo de crianza de sus padres, la dinámica familiar, los posibles traumas, y otros eventos que puedan servir como mecanismos de predicción que proporcionen ciertas claves en cuanto a si los niños del cliente están bajo riesgo.

Esta información – junto con la conciencia del consejero en cuanto a una gama amplia de situaciones de crianza, trasfondos culturales, sistemas, apoyos sociales y opciones de tratamiento – capacitarán al consejero para ayudar mejor a sus clientes e hijos. A pesar de que muchos consejeros pueden jugar un rol importante para romper el ciclo de abuso y negligencia infantil, no lo pueden hacer solos. Sólo son una parte de la secuencia del cuidado que se necesita para romper este ciclo. Por esta razón, los proveedores de tratamiento necesitarán lograr acceso y trabajar con los sistemas de beneficencia infantil, los sistemas escolares, clínicas de orientación, proveedores de cuidado de salud, entre otros, para que los padres que abusan de sustancias consigan la ayuda que necesitan y que no abusen ni sean negligentes con sus hijos.

Aunque las mujeres con trastornos por abuso de sustancias a menudo han sido el centro de las intervenciones, romper el ciclo de abuso y negligencia infantil también implica involucrar a los padres que están bajo riesgo de ser abusivos o negligentes con sus hijos, así como otras personas significativas y miembros de la familia que compartan las responsabilidades del cuido. Las recomendaciones que se ofrecen en esta sección también aplican a todos los clientes que sean responsables por el bienestar de los niños.

APRENDIENDO ACERCA DE LA NIÑEZ

DEL CLIENTE

La niñez de un cliente puede ofrecer información que puede ser útil para entender la naturaleza de las relaciones familiares actuales. Estos son aspectos importantes que se pueden explorar con tacto, sin que necesariamente se use un vocabulario psicológico o de cuidado en salud específico. Hacer preguntas acerca de estas preocupaciones de una forma respetuosa, ayuda a desarrollar una buena relación entre el cliente y el consejero. A pesar de que el consejero no puede cambiar el pasado, puede ayudar al cliente a encontrar las estrategias para mejorar su situación actual y la fuerza para recuperarse. Muchas de las preguntas a continuación se pueden hacer durante la evaluación, pero también se pueden parafrasear y preguntar otra vez durante el tratamiento. Estas preguntas son meramente guías que se deben modificar para que encajen en las necesidades de cada cliente en particular.

n ¿Qué sabe sobre las circunstancias de su nacimiento?

n ¿Cómo fue su infancia o niñez? ¿Cómo describían sus padres esos tiempos y cómo lo describían a usted?

n ¿Cómo eran las relaciones con su padre y su madre? Cuénteme sobre esos momentos especiales con ellos.

n ¿Algún miembro de su familia (tío, tía, abuelo, primo, etc.) usaba drogas o alcohol? ¿Cree que esa persona tenía un problema de abuso de drogas?

n ¿Algún miembro de la familia estuvo en tratamiento por uso de alcohol y/o drogas?

n ¿Quién lo crió a usted de pequeño? ¿Quién fue importante para usted durante su crianza?

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n ¿Tuvo problemas serios de salud cuando niño? ¿Estuvo hospitalizado?

n ¿Cómo lo disciplinaban cuando hacía algo malo? ¿Cómo lo recompensaban sus tíos, abuelos, padre, madre y otros que lo cuidaban?

n ¿Se interesaban sus padres por su vida y sus actividades? ¿Sabían ellos lo que usted necesitaba y lo que era importante para usted? ¿Cómo lo atendían y cómo demostraban afecto y aprecio? (Estas preguntas ayudan a identificar patrones de negligencia.)

n ¿De niño le gustaba la escuela? ¿Tuvo problemas de conducta, ausencia o notas? ¿Se graduó de escuela superior?

n ¿Se mudaban frecuentemente cuando usted era niño? ¿Asistió a varias escuelas por motivo de mudanza?

n ¿Cómo se llevaba con sus maestros y compañeros?

n ¿Cómo era la relación entre sus padres? ¿Se divorciaron o separaron cuando usted era niño? ¿Hubo alguna violencia entre ellos cuando se molestaron?

n ¿A qué edad comenzó usted a tener sexo? ¿Cuántos embarazos ha tenido o cuántas veces ha embarazado a una mujer? ¿Cómo manejó el embarazo? ¿Se quedó con el niño?

n ¿Tuvo alguna intervención de algún funcionario de alguna agencia protectora de menores? ¿Lo sacaron de su casa alguna vez? ¿Alguna vez tuvo un manejador de casos (caseworker)?

n ¿Tuvo algún miembro de su familia problemas con la policía?

n ¿Recuerda alguna situación de mucho miedo durante su niñez?

n ¿Algún miembro de su familia tiene problemas mentales como depresión?

n De niño, ¿Qué hacía para entretenerse? ¿Qué hace para entretenerse ahora?

n ¿Iba a la iglesia con regularidad de niño?

n ¿Tuvo la espiritualidad o la fe un papel importante en su vida cuando era niño?

n ¿Cómo se lleva con sus hijos ahora? ¿Puede describir algunos momentos especiales con ellos?

Estas entrevistas no se deben hacer apresuradamente. El consejero debe asegurarse de que el cliente se sienta cómodo y de que el área de reunión sea silenciosa y apacible. Es posible que algunos temas o preguntas se deban dejar para más adelante, cuando el consejero haya desarrollado una relación más confiable con el cliente. (Besharov, en Reconociendo el Abuso Infantil: Una Guía para el Preocupado [Recognizing Chile Abuse: A Guide for the Corcerned] propone guías para entrevistar a los padres que están bajo riesgo o que se sospecha que maltratan a sus hijos que los proveedores de tratamiento pueden adoptar [Besharov, 1990]). (Véase también DePanfilis y Salus, 1992).

APRENDIENDO ACERCA DE LA VIDA

ACTUAL DEL CLIENTE

Al tratar a un cliente con hijos, el consejero aprenderá naturalmente sobre cuánto impacto está teniendo la crianza en el abuso de sustancias del cliente. En el mejor de los casos, la crianza es estresante. Para los que sus propios padres no fueron buenos modelos, puede ser particularmente difícil.

Los padres que abusan de sustancias no son un grupo homogéneo, Tienen una gama de experiencias y una gama de destrezas de crianza (Howard, 1995; Tyler et al., 1997). Algunos de estos padres han sido abusados o descuidados durante la niñez. Otros, puede que no hayan sido víctimas abusados o descuidados pero fueron criados por padres que no tenían destrezas de crianza

Rompiendo el Ciclo

97

adecuadas. Ambos grupos han estado expuestos a modelos de crianza pobres.

Los consejeros están tratando individuos con adicciones serias que interfieren con sus actividades cotidianas y sus estados mentales normales. Consumir drogas ilegales requiere que los padres concentren sus energías en la adquisición. Las prioridades paternas no son su enfoque; en cambio, los padres se concentran en la necesidad de cuidarse a sí mismos. A pesar de que la mayoría de estos padres expresan sentimientos en cuanto a cuidar y preocuparse por sus hijos, la adicción va por encima de cualesquiera otras preocupaciones. Cuando están bajo la

influencia de drogas que alteran la mente, como la cocaína o la metanfetamina, los padres son incapaces de suplir cualesquiera sentimientos paternales de protección y sensitividad que puedan tener.

Al hacer que los clientes describan su vida familiar actual, el consejero puede ganar un trasfondo adicional en cuanto al grado de riesgo de abuso o negligencia infantil. Los proveedores de tratamiento deben aprender acerca de los grupos de apoyo en el presente (por ej., familia, maestros, consejeros), así como si tienen problemas financieros, viven en residencias por debajo del nivel de lo aceptable, o no pueden pagar renta ni

Diferencias socioeconómicas y culturales

Es importante que los consejeros no confundan las diferencias culturales y de clase con el abuso o la negligencia infantil. Muchos practicantes podrían no apreciar las limitaciones impuestas por la pobreza y puede que no distingan entre las prácticas de negligencia y las que son causadas por la falta de dinero y educación. (Los problemas familiares de pobreza pueden exigir referidos para ayuda monetaria o servicios concretos como de calefacción, ropa o comida.) Por ejemplo, en algunas comunidades no es común que los preadolescentes cuiden a recién nacidos. Un hogar que aparentemente esté desorganizado no significa que los padres no cuiden de sus hijos. También es importante que los consejeros no reaccionen exageradamente a los casos de privación social en las familias pobres. Aunque la pobreza puede exponer a los padres a más riesgos de abuso infantil, la mayoría de las familias pobres no abusan de sus hijos o son negligentes con ellos (Besharov y Laumann, 1997). Se tiene que hacer una evaluación abarcadora antes de sacar conclusiones. Al mismo tiempo, el consejero necesita aclarar al cliente que a pesar de que ciertos comportamientos podrían ser más aceptables en otras culturas, si estos infligen daño emocional o dolor físico e interfieren con el crecimiento y desarrollo normal del niño, aquí se consideran abusivos.

Capítulo 5

98

proporcionar cuidados médicos a sus hijos. Algunas preguntas específicas que se pueden hacer son las siguientes:

n ¿Quiénes son sus personas o grupo de apoyo? ¿Tiene amigos especiales? ¿Pertenece a alguna iglesia, templo o comunidad religiosa?

n ¿Qué tipo de actividad social disfruta? ¿Cuán a menudo?

n ¿Ha tenido problemas con el sistema legal? ¿Cuándo? ¿Ha estado en libertad condicional alguna vez?

n ¿Quién más vive en su casa? ¿Quién más pasa tiempo en su casa?

n Describa como pasa una semana típica. ¿Cuál es la rutina de sus niños? ¿Qué hace con los niños a diario? ¿Qué hace con ellos los días feriados?

n ¿Reciben sus niños cuidado médico continuo? ¿Tienen sus hijos las vacunas al día?

Por medio de estas y otras preguntas, el consejero debe lograr una idea de si los clientes están bajo riesgo de ser abusivos o negligentes con sus propios hijos.

INDICADORES DE QUE EL CLIENTE PODRÍA ESTAR PONIENDO EN PELIGRO A SUS HIJOS

En ciertos ambientes de tratamiento, como en los centros de tratamientos diurnos con servicios de cuidado de niños, el consejero podría tener la oportunidad de conocer los hijos del cliente. Una observación de esa clase puede ser beneficiosa de varias formas. Primero, el consejero puede ver por sí mismo cómo el cliente se relaciona con sus hijos:

n ¿Cómo reacciona el cliente a la conducta de los niños?

n ¿Cómo responde a las necesidades emocionales de los niños? ¿Mantienen sus hijos contacto visual con el cliente? ¿Cómo responde al llanto de los niños?

n ¿Cómo premia o disciplina a los niños?

n ¿Tiene expectativas apropiadas para la edad de sus hijos?

Con esta información, el consejero puede evaluar el estilo de crianza del cliente. Algunas señales de alerta de que estos niños se encuentran en peligro de ser abusados pueden ser obvias, como un padre golpeando a su hijo. Otras señales de comportamiento pueden incluir que un niño grite, no se esté quieto, se acobarde fácilmente o se acerque indiscriminadamente a los demás. La regresión a una etapa anterior a su desarrollo no es poco común. Por ejemplo, una niña que puede ir al baño sola o que sea capaz de separarse de buena forma de alguno de sus padres, podría de pronto empezar a orinarse encima o aferrarse a alguno de sus padres. Sin embargo, el consejero debe estar pendiente de que estos comportamientos podrían indicar problemas de desarrollo, como trastorno de déficit de atención/ hiperactividad. Independientemente de cual sea el caso, el niño debe ser referido a un profesional de la salud.

El consejero también tendrá la oportunidad de examinar señales que puedan ser el resultado de abuso o negligencia física. El consejero puede ver si los niños están por debajo del peso normal para su edad o si no están aseados. El consejero puede observar si el niño tiene cicatrices, cortes a la vista o fracturas obvias. El consejero puede pedir entonces al cliente que le explique porqué el niño está bajo peso o lastimado. Si la explicación del cliente es sospechosa y la historia no coincide con la situación física del niño o el daño, entonces el consejero

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tendría razón para reportar esto a una agencia de “CPS” (véase el Capítulo 6).

En la mayoría de los ambientes de tratamiento, el consejero no tiene la oportunidad de conocer a los hijos del cliente. Sin embargo, con el tiempo, el consejero aprenderá cada vez más acerca del cliente. En un momento en que tenga la guardia baja, el cliente podría comenzar a describir comportamiento de crianza que no sea adecuado. El cliente podría compartir también algo en grupo o por medio de ejercicios escritos. La Tabla 5-1 da un listado de algunos ejemplos de comportamiento deficiente en cuanto a la crianza que podrían llevar al abuso o la negligencia infantil.

En situaciones donde la crianza deficiente está demostrada pero el cliente no aparenta ser abusivo o negligente conscientemente con el niño, el proveedor de tratamiento necesitará dirigir al cliente hacia esas agencias y servicios que puedan ayudarle a ser un mejor padre. Al mismo tiempo, el consejero puede hablar acerca de esto y reforzar las buenas prácticas de crianza.

INDICADORES DE QUE EL CLIENTE PODRÍA ESTAR PONIENDO EN PELIGRO A SUS HIJOS

Romper el ciclo de la crianza abusiva significa entender el trasfondo del padre dentro del contexto de la familia, vecindario y cultura. Cuando los padres que abusan de sustancias recuerdan su propia niñez, a menudo reportan privación en muchas áreas: emocionales, sociales, físicas y económicas. Si estos padres recuerdan historias de negligencia crasa o de abuso durante su niñez y adolescencia, el consejero puede asumir que la mayoría no

ha tenido la oportunidad de formar relaciones saludables y confiables con sus encargados de cuidado y que no han experimentado un modelo de crianza que incluya un ambiente consistente y protector con los roles y límites adecuados. Típicamente, en lo primero que suelen necesitar concentrarse los padres que abusan de sustancias es en establecer relaciones positivas con sus hijos. Puesto que muchas de las destrezas y estilos de crianza reflejan lo que han experimentado, tendrán un riesgo mayor de criar inadecuadamente, y algunos dentro de este grupo abusarán de sus hijos o serán negligentes con los mismos. La mayoría de estos padres quieren hacer lo mejor posible para sus hijos, simplemente no saben cómo hacerlo. Los terapistas deberían apoyar el deseo de sus clientes de volverse mejores padres y ayudarles a identificar programas de apoyo para la crianza.

Así como los consejeros pueden esperar que los padres que abusan de sustancias nieguen con frecuencia su abuso de sustancias, del mismo modo también pueden esperar que los padres nieguen el abuso o la negligencia hacia sus propios hijos. El reto para el consejero es ayudar a los padres a entender que sus comportamientos de crianza podrían no ser apropiados y que pueden influir negativamente en el desarrollo futuro de sus hijos, especialmente en su habilidad para confiar de los demás y para desarrollar autoestima y orgullo acerca de sus vidas. Cuando los padres carecen de un punto de referencia – es decir, buenos modelos de crianza – necesitarán ayuda en:

n Reconocer la importancia de aprender buenas conductas de crianza.

n Buscar ayuda para convertirse en mejores padres.

Capítulo 5

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n Identificar a otras personas que puedan darles apoyo a través del tiempo.

n Entender cómo su actual abuso de sustancias afecta la crianza que dan a sus hijos.

Al mismo tiempo, el consejero tiene que recordar articular los aspectos positivos de las experiencias de los clientes. Concentrarse en los factores negativos o de riesgo sólo da por resultado vergüenza y futilidad, y es contraproducente. Aumentar la autoestima y la eficacia personal de los clientes (su efectividad y habilidad para asumir responsabilidades) es un paso primordial para que entiendan su rol en cuanto a la crianza. Por tanto, es importante para el consejero que halague a los clientes cuando actúen de acuerdo con el comportamiento de crianza adecuado y señalar que esto demuestra que poseen como tal las cualidades de un buen padre. Esto desarrollará una relación de confianza y útil para estos clientes. También ayudará a romper el ciclo de vergüenza al ofrecer algunas estrategias de esperanza.

De hecho, hay evidencia que sugiere que los padres que abusan de sustancias están conscientes de que sus estrategias de crianza podrían ser contraproducentes y que ameritan un cambio (Grossman y Schottrnfeld, 1992; Tunving y Nilsson, 1985). La relación del consejero con los clientes también proporciona un modelo positivo para el cliente de lo que constituye una relación de ayuda. Consciente o inconscientemente, los clientes podrían adoptar técnicas que han experimentado como significativas en su propia terapia al interactuar con sus propios hijos: escuchar atentamente, establecer límites adecuados, tratar a los demás con respeto y proporcionar estímulo y refuerzos positivos, entre otros.

LO QUE DEBEN APRENDER LOS

PADRES ABUSIVOS

Para criar un niño de una forma que no sea ni abusiva ni negligente, es importante que los padres tengan el conocimiento básico y las destrezas necesarias, incluyendo lo siguiente:

n Conocimiento realista sobre el desarrollo de los niños

n Destrezas de crianza

n Entender el impacto que tiene el abuso infantil en la persona

n Buena relación con su pareja y otros adultos

n Otras destrezas sociales y de desarrollo

Los programas de tratamiento deben establecer guías acerca de cómo lidiar con estos aspectos si surgen durante la consejería y saber cuándo referir a los clientes a las intervenciones y apoyo que sean adecuados, como especialistas en desarrollo infantil y crianza. Además, hay muchas clases de grupos de apoyo disponibles para padres y niños involucrados en relaciones abusivas. Padres Anónimos, por ejemplo, tiene la intención de ayudar a los padres que abusan de sus hijos. Padres Anónimos también tiene como objetivo las familias que se han involucrado en incesto e intentan mantenerlas intactas o reintegrar las que han quedado dividas por causa del incesto. Alateen, otro grupo de 12 pasos, está diseñado para niños mayores cuyos padres son dependientes del alcohol y que están bajo riesgo de ser víctimas de abuso.

Conocimiento realista acerca del desarrollo infantil

Los padres deben entender las etapas del desarrollo infantil y las expectativas razonables para los niños en edades

Rompiendo el Ciclo

101

específicas. (Una organización en Washington, D.C., llamado “Zero to Three” -Cero a Tres- [véase el Apéndice E] desarrolla materiales, incluyendo carteles y gráficas para pared para padres y encargados de cuidado profesional que definen y explican las etapas claves en el desarrollo de los niños desde que nacen hasta que cumplen tres años.) Los padres abusivos a menudo creen que los niños muy pequeños (por ejemplo de 2 ó 3 años), pueden dejar de llorar cuando se les pide, cuidarse a sí mismos, responder de forma madura a las necesidades del encargado de cuidado (Peterson et al., 1996).

Destrezas de crianza

Los padres abusivos o que están en riesgo de serlo, necesitan ayuda en las destrezas

básicas de crianza de niños, como por ejemplo cómo usar el comportamiento disciplinario efectivo, cómo recompensar, y cómo lograr las respuestas deseadas.

Un entendimiento del impacto del abuso infantil en la persona

Existe una variedad de recursos disponibles que pueden ayudar a los clientes a aprender acerca de las consecuencias del abuso infantil. “Choices” (Elecciones) es una cinta de video producida por el Centro para la Prevención del Abuso de Sustancias que presenta entrevistas con padres que han sido víctimas de abuso infantil. El Servicio de Difusión Pública ha producido varios programas especiales sobre el desarrollo infantil que están.

Tabla 5-1

Claves de comportamiento que sugieren la posibilidad de abuso o negligencia infantil

n Ponerle nombres, abuso verbal, etiquetar negativa o menospreciadamente al niño.

n Historias que sugieren que el niño está viviendo en condiciones insanas (por ej., comida estropeada, quedarse solo en casa, viajar a vecindarios peligrosos).

n Culpar a los niños o dirigir su enojo inadecuado hacia éstos lo que podría disfrazar la culpa por ser una crianza deficiente.

n Describir a los niños inadecuadamente en términos de su desarrollo (por ej., tener expectativas con un niño de 4 años que se deberían tener con uno de 12.)

n Dar a los niños demasiada responsabilidad y autonomía para su edad.

n Sexualizar al niño

n Insistir en que el niño es igual a uno de sus padres (por ej., describiéndolo negativamente)

n Comportamiento negativo por parte de un nuevo cónyuge en la vida del encargado de cuidado.

n Medidas disciplinarias inadecuadas; una incapacidad para distinguir entre la disciplina (guía) y el castigo (daño).

Capítulo 5

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disponibles en video. Un libro de historias terapéuticas, como Había una vez: Cuentos terapéuticos para sanar a los niños abusados -Once Upon a Time: Stories to Heal Abused Children-) (Davis et al., 1990), el cual pude ayudar a sanar el daño del abuso, se puede leer a los niños o dárselo a los padres para que lo lean. Si los adultos en riesgo de abusar de sus hijos fueron a su vez víctimas de abuso, deben entender por qué fueron abusados (por ej., sus propios padres no sabían de las distintas etapas de desarrollo) para que no se vuelvan ellos abusadores

Buenas relaciones con cónyuges y otros adultos

La satisfacción de una madre con su pareja y su sentido de apoyo por parte de amigos y de la comunidad contribuye grandemente para lograr una actitud positiva hacia la crianza. Fortalecer estas relaciones ayuda a aumentar la posibilidad de mejorar el comportamiento de cuidado maternal (Belsky, 1984) y podría demostrar que resulta útil para los padres también. Desarrollar destrezas interpersonales es un aspecto que se debe abordar en la terapia y también en la consejería matrimonial.

Otras clases de desarrollo personal y de desarrollo de destrezas sociales

Estas incluyen el manejo de estrés, adiestramiento de asertividad, y el desarrollo de la confianza en sí mismo. Aprender destrezas como manejar la tensión y saber cómo lidiar con la ira, podrían disminuir los riesgos de abusar de un niño.

SELECCIONANDO EL PROGRAMA

DE TRATAMIENTO MÁS EFECTIVO

La información recopilada sugiere que las intervenciones dirigidas a romper el ciclo de abuso de sustancias, negligencia infantil y maltrato, son más exitosas cuando se

concentran en la familia (Magura y Laudet, 1996). Los servicios críticos que podría tenerse que proporcionar a los padres que abusan de sustancias incluyen:

n Acceso a las necesidades físicas, como comida, vivienda y transportación

n Cuidado médico

n Consejería acerca de la prevención de abuso de sustancias

n Adiestramiento acerca de la crianza y el desarrollo infantil

n Adiestramiento en técnicas de cuidado infantil (bañar, sostener, empacar una bolsa de pañales, dar medicamentos, etc.)

n Servicios sociales, apoyo social, evaluación psicológica y cuidado de salud mental

n Servicios de planificación familiar

n Cuidado infantil

n Terapia familiar y educación en salud

n Adiestramiento en técnicas del diario vivir en áreas como manejo de finanzas, adiestramiento en asertividad, manejo de estrés, destrezas de manejo, manejo del hogar, manejo del coraje, solución de conflictos, y destrezas de comunicación

n Evaluación y consejería educativa y vocacional

n Adiestramiento en lenguaje y alfabetización

n Continuidad de cuidado planificado al completar el programa

Si los clientes van a recibir la ayuda apropiada, es esencial que el tratamiento esté en conformidad con sus habilidades actuales para funcionar racionalmente y ser buenos padres. Otros factores, como la clase social, cultura y recursos de los clientes, se tienen que considerar. Al abordar estos aspectos, los consejeros pueden ubicar a los

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clientes en programas de tratamiento con sede en la comunidad que lidien con las necesidades particulares de los clientes. Por ejemplo, es importante que en la terapia familiar se planifique que se va a discutir en el caso de que los niños estén involucrados. El terapista familiar entenderá las necesidades de desarrollo de los niños y, cuando sea apropiado, proporcionará información a los niños acerca de la naturaleza del tratamiento por abuso de sustancias, dependencia y tratamiento. El proceso de recuperación de los clientes también puede ser abordado.

Las clases sobre crianza y el apoyo en cuanto a la crianza, recuperación y relaciones paternas filiales se pueden explorar. Esto podría basarse en las licencias y credenciales del consejero. Usualmente al principio de la recuperación, la educación y consejería familiar en torno a la recuperación es útil. Más adelante en la recuperación, la terapia familiar más profunda podría incluirse, y se podría establecer una planificación integral. Sin embargo, cuando está presente la violencia doméstica, la planificación integral está contraindicada. Cuando una agencia de “CPS” se involucra, es esencial un acercamiento de trabajo en equipo que coordina los planes de tratamiento. Véase el “TIP” 25, Tratamiento para abuso de sustancias y violencia doméstica [“CSAT”, 1997b], para más información sobre este aspecto.

Los clientes con niños caen básicamente en dos categorías: los que tienen custodia y los que no. Al ingreso del tratamiento, el proveedor de tratamiento debe preguntar acerca de la situación en la que se encuentra el cliente. Para proporcionar una guía apropiada a ambos grupos, el consejero debe aprender lo siguiente acerca del cliente:

n Nivel actual del abuso de sustancias (medios para conseguirlas)

n Abuso de sustancias por parte de otras personas significativas que podrían estar involucradas en alegaciones de abuso o negligencia infantil

n Plan de tratamiento para reducir el abuso de sustancias

n Historial de privación en la niñez

n Historial de abuso o negligencia en la niñez

n Historial de problemas con alguna agencia protectora de menores (CPS) o el sistema legal

n Historial de ubicación fuera del hogar

n Actitudes sobre la crianza, el desarrollo de los niños y la idea de que las tareas de los padres cambian según la edad de los hijos

Las medidas de cernimiento estandarizadas están disponibles para proporcionar una segunda fuente de información acerca de las actitudes de los clientes hacia la crianza y las posibles áreas problemáticas: el Cuestionario sobre aceptación y rechazo de los padres (PARQ, por sus siglas en inglés, Parental Acceptance and Rejection Questionnaire) que se discute en el Capítulo 2, tiene una versión para adultos, que la completa el padre, acerca de su relación con su hijo así como una versión infantil que la completa el niño acerca de su relación con alguno de sus padres. El Inventario de Relaciones entre Padres e Hijos (PCRI, por sus siglas en inglés, Parent-Child Relationship Inventory), que también se discute en el Capítulo 2, es otro instrumento para ayudar a los clínicos a explorar las áreas que puedan ser problemáticas para sus clientes en lo que se refiere a la crianza.

Tratando a los padres con custodia

Los estudios demuestran que una cantidad abrumadora de niños pequeños afectados

Capítulo 5

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por el abuso de sustancia por parte de sus padres, permanece bajo la custodia de los mismos (Feig, 1998). Al lidiar con padres que tengan la custodia de sus hijos y que hayan reportado un historial en el pasado de privación, negligencia o abuso, el consejero necesitará determinar la seguridad de los niños y el apoyo disponible para el cliente. Algunos clientes podrían no tener la custodia de sus hijos biológicos, pero están viviendo o saliendo con alguien que los tiene y por lo tanto tienen un rol de encargado de cuidado. Al momento de que el cliente ingresa en tratamiento, el consejero tiene que dejarle saber que está preocupado no sólo del cliente como una persona con un trastorno por abuso de sustancias sino como de un padre que tiene ciertas responsabilidades. El consejero necesita señalar desde el principio que tanto la seguridad del cliente como la de los niños son de suma importancia. Para entender mejor la situación, el consejero necesitará la siguiente información:

n El itinerario diario de los niños y los adultos involucrados en su cuidado y supervisión.

n La condición de salud actual de los niños.

n La participación del cliente con otras agencias como la conservación familiar, programas para volver a trabajar y de adiestramiento laboral.

n El rol de otra persona significativa en el cuidado de los niños, su actitud hacia los niños y cualquier historia pasada de comportamiento abusivo o negligente hacia los niños.

n Intervención anterior o actual por parte de agencias de “CPS”, las razones para la involucración, el plan de sistema de protección actual para el niño y los resultados de las intervenciones

anteriores por parte de agencias de “CPS”.

Una vez se consigue esta información, el consejero debe determinar las actividades diarias y semanales del cliente. Es importante entender las tensiones y tareas que requieren ser padres. Por ejemplo, una clienta tiene tendencia a recaer o a aumentar su consumo de drogas si siente que falla o experimenta frustración. Por lo tanto, el consejero tiene que ayudar a la clienta a establecer prioridades en sus responsabilidades y tareas y a reconocer la necesidad de identificar ayuda como apoyo cuando sea posible.

Un acercamiento que el consejero puede que quiera explorar es poner énfasis en la seguridad. Las dos palabras “seguridad primero” se pueden usar para guiar todas las discusiones acerca del acercamiento de una clienta ante todas sus responsabilidades cotidianas. Al establecer prioridades a todas sus tareas basándose en la seguridad del padre y de los niños, el consejero puede lograr que los clientes se concentren en la acción inmediata de una forma que sea positiva y no-acusatoria. Al enmarcar la discusión de esta forma, el consejero puede ayudar a los padres a entender que esta estrategia es segura para mantenerse alejados de las drogas; es una estrategia segura para asegurarse de que sus hijos están bajo el cuidado de un adulto sobrio y sin estar bajo los efectos de las drogas; es una estrategia segura para asegurarse de que los niños asistan a un programa de “Head Start” o a una escuela; es una estrategia segura para mantener las vacunas de los niños al día (Rubin, 1998).

Con el tiempo, el consejero se familiarizará con el record de asistencia a un programa de tratamiento que tenga el padre, los resultados de sus prueba de orina para cernir la toxicología de drogas y las actividades de sus hijos, de este modo

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podrá tener una mejor idea de los estresores y los factores de riesgo en la vida del cliente que pudieran llevarlo a una conducta abusiva o negligente. El consejero también podría enterarse acerca de la habilidad para organizar un itinerario diario para su familia y para sí mismo, dar seguimiento a sus responsabilidades y reconocer cuándo esas responsabilidades podrían ser intimidantes. Cuando una crisis en la vida del cliente parezca ser eminente, el consejero estará mejor preparado para ayudar al cliente a reexaminar sus prioridades y a considerar, una vez más, un plan que le proporcione seguridad para los niños y para él.

Tratando a los padres sin custodia

Los consejeros tratan con frecuencia a padres que no tienen la custodia de sus hijos. Este grupo de padres presenta unos problemas diferentes de los padres que tienen la custodia. La preocupación principal del cliente no es acerca de la seguridad de los niños. En cambio, es acerca de la seguridad de sus clientes, padres adictos que necesitan concentrarse en estar sobrios y en reunirse con sus hijos en una forma oportuna. El consejero tiene que informarse acerca de:

n Plan de la agencia “CPS” para reunir a la familia y el itinerario para cumplir con este propósito

n Los requisitos específicos para la reunión familiar, como el tiempo que se le permite a los clientes para estar en abstinencia, los horarios de visitas con los encargados de cuidado establecidos por la corte y completar las clase de crianza

n Edad, salud, necesidades del desarrollo general de cada niño

n Historial del cliente en cuanto a la pérdida de custodia de los niños y los resultados

n Historial del cliente de tratamiento de drogas o alcohol y los resultados

n Uso de drogas actual, condición de salud, ingresos y situación de vivienda del cliente

n Historial de privación, abuso o negligencia del cliente.

Ante la ley de adopción agilizadora (fast-track) recién creada y los requisitos legales que establecen itinerarios más rígidos para reunir a las familias, los proveedores de tratamiento tienen que ayudar a los padres a dar prioridad a las tareas que se deben llevar a cabo para obtener mejores resultados. Por ejemplo, el cliente que tiene conocimiento de que tiene que cambiar su comportamiento de abuso de sustancias para reunirse con sus hijos, está definiendo una prioridad dirigida a lograr la reunificación familiar. El consejero tiene que ayudar al cliente a encaminarse hacia esa meta, reconociendo que según vaya pasando el tiempo necesitarán abordar otros problemas y que tendrá que incluirlos en la definición de tareas necesarias para lograr la reunificación familiar, como por ejemplo, mejorar las destrezas de crianza, encontrar una vivienda adecuada, aprender sobre las ayudas para la planificación financiera y buscar un empleo.

Para lograr la reunificación familiar, es crítico que el consejero de drogas y alcohol colabore con los profesionales de las agencias “CPS” para desarrollar un plan realista para la reunificación familiar. Juntos, tienen que asegurarse de que el padre no se sienta abrumado con demasiados tareas a la vez. Es más, el consejero tiene que considerar cuidadosamente la distribución cronológica de los referidos a los profesionales adecuados o a los programas con sede en la comunidad de manera que se tome en consideración el marco de tiempo establecido por corte para la reunificación familiar.

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AMBIENTES DE TRATAMIENTOS

La mayoría de los ambientes de tratamiento para abuso de sustancias, no tienen los recursos para manejar las preocupaciones de abuso de sustancias y de abuso infantil actual. Las redes de trabajo interagenciales pueden ser sumamente efectivas en estos casos. Esos arreglos cooperativos deben incluir un sistema polivalente para el manejo de casos y una revisión clínica. A continuación se presenta una selección de unos cuantos programas de EEUU que han incorporado ambos aspectos bajo el mismo techo; podrían servir de modelos para el desarrollo de programas creativos en otras comunidades. El estudio reciente, Sin refugio seguro: hijos de padres que abusan de sustancias -No Safe Haven: Children of Substance-Abusing Parents- (Reid et al., 1999) también examina algunos ejemplos de servicios combinados innovadores.

Programas residenciales para mujeres

Los programas de tratamiento residenciales pueden ser excepcionalmente productivos por la forma en que muchas mujeres lidian con el mundo. Las investigaciones sugieren que una mujer se desarrolla en el contexto de sus relaciones, en lugar de como un individuo aislado (Surrey, 1985). En este modelo, donde la relación y la identidad se desarrollan en sincronía, el rol de una mujer como madre es intrínseco a su crecimiento personal y sirve como motivación para facilitar el tratamiento. Privarla de sus hijos y otras relaciones personales puede ser perjudicial a su recuperación.

Parental Awareness and Responsibility (PAR) Village (Aldea de Conciencia y Responsabilidad Paternal)

Este programa localizado en Largo, Florida, admite mujeres dependientes a la cocaína en una comunidad terapéutica con niños de menos de 10 años. Tanto como 14 mujeres

viven en residencias separadas con sus hijos.

Establecida en 1990, la Aldea “PAR” originalmente fue un proyecto de investigación con fondos del Instituto Nacional de Abuso de Drogas (NIDA, por sus siglas en inglés, National Institute on Drug Abuse) como respuesta a la pregunta básica: “¿Las mujeres permanecerían más tiempo en tratamiento al poder mantener a sus hijos con ellas mientras están en tratamiento por su problema de abuso de sustancias?” Unas mujeres fueron asignadas al azar a uno de dos programas de tratamiento: uno con sus hijos y otro sin ellos. Los resultados demostraron que las mujeres que entraban a tratamiento con sus hijos permanecían más tiempo, completaban el tratamiento con mayor frecuencia y tenían resultados más positivos (especialmente para retener o volver a conseguir la custodia de sus hijos) que el grupo control de sus contrapartes. Como resultado “PAR” solicitó el financiamiento continuo por parte del “CSAT” para que el programa continuara con sus modelos exitosos de tratamiento (Coletti et al., 1997).

Mientras estaban bajo tratamiento, tanto a los grupos de control como al experimental, se les proporcionó consejería individual y grupal, adiestramiento educativo y vocacional, adiestramiento en destrezas cotidianas y de crianza, servicios médicos, educación de abuso de sustancias y prevención de recaídas. En el estudio original de “NIDA”, los resultados indicaron que los resultados positivos aumentaron cuando las mujeres entraban en tratamiento con sus hijos. El grupo experimental tuvo unos períodos de permanencia considerablemente más largos. De hecho, en 6 meses, 65 por ciento de las mujeres con sus hijos seguían en tratamiento en comparación con el 18 por ciento del grupo control. La custodia postratamiento

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también mejoró. La mitad de las mujeres que entraron a tratamiento con sus hijos, mantuvieron o recuperaron la custodia de sus hijos a los 6 meses del seguimiento de postratamiento, comparado con ninguna para el grupo control.

The Spring (La fuente)

Este programa residencial a largo plazo en Carlsbad, Nuevo México, está diseñado para las mujeres que abusan de sustancias y tienen hijos. Este programa intensivo y estructurado incorpora aspectos psicológicos, sociales, educativos, vocacionales y espirituales y proporciona servicios de apoyo para los niños residentes y tratamiento familiar auxiliar. Toda residente comparte un cuarto privado con sus hijos. Los niños asisten a la escuela o al centro de cuidado diurno, y las madres van a clases. Los niños reciben pruebas y consejería, y las madres cuidan a sus propios hijos. El programa residencial abarcador consiste de una gama amplia de actividades, incluyendo reuniones de 12 pasos, clases y terapias grupales.

Village South Families in Transition (FIT) Aldea Sureña de Familias en Transición

El programa residencial para mujeres en Miami, Florida, recibe sus fondos de “CSAT” y de “Ounce of Prevention Fund of Florida”. El programa permite a los residentes traer hasta cinco hijos, desde recién nacidos hasta la edad de 12 años, para que residan en el lugar hasta por 18 meses. El programa “FIT” también proporciona servicios para otros adultos significativos y niños no-residentes. El programa incluye un centro de cuidado diurno dentro del plantel, cuidado de salud primario y servicios de apoyo, servicios de intervención por consumo de drogas y prevención para madres e hijos, y consejería laboral, de crianza y de las relaciones maternas filiales. Hay visitas familiares y de fines de semana, y los cónyuges y otros

miembros de la familia están involucrados. Si una madre tiene alguna recaída y se tiene que marchar, la aldea puede mantener una custodia compartida de los niños y la madre puede recuperar la custodia más adelante.

Tratamiento diurno

A pesar de que los centros de tratamiento residencial tienen muchas ventajas, los padres pueden considerar esta clase de facilidad disruptiva para los miembros de la familia, especialmente para los hijos mayores que tendrían que cambiar de escuela, perder contacto con sus amigos y tener menos acceso a la familia extendida. Para muchos padres, los tratamientos diurnos y ambulatorios intensivos y centrados en la familia, son una alternativa mucho más factible.

Programa de Rehabilitación Familiar (FRP, por sus siglas en inglés, Family Rehabilitation Program)

Este programa puesto en marcha en 1990, por la Administración de Recursos Humanos de la Ciudad de Nueva York – Administración de Beneficencia Infantil, se concentra en madres con hijos recién nacidos expuestos a las drogas (a menudo la cocaína) que han sido identificadas por los sistemas de protección a menores. Intenta prevenir la necesidad de cuidado sustituto para los recién nacidos y capacita las familias para que proporcionen lo necesario para el desarrollo a largo plazo de los infantes y de otros niños. La clienta principal es la madre que abusa de sustancias, a quien se le ofrece tratamiento por abuso de sustancias y servicios sociales intensivos dirigidos a preservar la unidad familiar. Los servicios se proporcionan por medio de contactos con grupos de voluntarios de la comunidad seleccionados para que provean servicios sensitivos desde el plano cultural, incluyendo visitas a los domicilios. Contrario a los programas de preservación

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familiar, que se limitan a 60 días de intervención, los clientes del “FRP” participan en servicios por alrededor de 1 año (Magura y Laudet, 1996).

Proyecto Conéctate

Este proyecto es un esfuerzo para responder a las necesidades de los niños así como de los padres. Es un esfuerzo de colaboración entre el departamento estatal de beneficencia, una agencia privada sin fines de lucro, una escuela de trabajo social y una serie de agencias de tratamiento por abuso de sustancias y de cuidado de salud. Sus metas tienen tres vertientes: reducir el riesgo de maltrato infantil, mantener juntas a las familias que estén afectadas por el abuso de sustancias, y aumentar la capacidad del sistema de servicios locales para responder efectivamente a las necesidades de estas familias. Con fondos de una subvención del Centro Nacional de Abuso y Negligencia Infantil (Nacional Center on Child Abuse and Neglect), el Proyecto Conéctate está administrado por el Centro para Niños en Riesgo de Rhode Island (Rhode Island Center for Children-at-Risk), en Providence, y opera bajo contrato con el Departamento de Niños, Jóvenes y Familias de Rhode Island (Olsen, 1995). Las familias reciben los servicios en este programa durante aproximadamente 10 meses.

Proyecto “SAFE” (por sus siglas en inglés, Substance and Alcohol Free Environment – Ambiente Libre de Sustancias y Alcohol)

Este programa iniciado a mediados de los 80 por el Departamento de Servicios a Niños y Familias de Illinois, y el Departamento de Alcoholismo y Abuso de Sustancias, se concentra en las mujeres pobres con hijos que viven en centros urbanos y que forman parte de las minorías. En este programa, los trabajadores de casos identifican mujeres que hayan sido acusadas de negligencia o abuso infantil y las ciernen como alto riesgo de abuso de sustancias. El

Proyecto “SAFE” asume un acercamiento pro-activo por medio de un reclutamiento intensivo de estas mujeres para el programa. Una vez que las clientas forman parte del programa, el trabajador de alcance (outreacher) llama a los clientes todos los días, ofrece transportación y ayuda a hacer arreglos de cuidado diurno para niños a lo largo del tratamiento ambulatorio intensivo (Boundy, 1998). (Para más información acerca del Proyecto “SAFE”, véase el Capítulo 7).

Grupo de Psicoterapia Relacional para las Madres (RMPG, por sus siglas en inglés, Relational Psycotherapy Mother’s)

El “RMPG es un grupo sobre crianza que se ofrece al mismo tiempo que el tratamiento por abuso de sustancias. El “RMPG” aborda al mismo tiempo las necesidades psicológicas sin satisfacer de las madres y las deficiencias en la crianza usando una postura terapéutica de apoyo, enfatizando las relaciones interpersonales con adultos y niños, y empleando un acercamiento de descubrimiento guiado para explorar las deficiencias de crianza e interpersonales. Durante un estudio piloto de 3 años, el “RMPG” fue puesto a prueba al mismo tiempo que un tratamiento estándar que se ofrecía en las clínicas de metadona en New Haven, Connecticut. Comparado con las madres que recibían tan solo el tratamiento estándar, las que recibían el tratamiento suplementario de “RPMG” tenían un riesgo menor de maltratar a sus hijos, reportaron niveles más altos de involucración con sus hijos y una satisfacción maternal mayor en términos generales. A los 6 meses de seguimiento, además de mantener sus logros, las madres de “RPMG” tenían menos probabilidades de usar opiáceos que las madres con las que se comparó. Los niños de las madres “RPMG” también demostraron niveles más saludables de ajustes psicológicos que los niños de las

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madres con las que se comparó (véase Luthar y Schuman, 1999 y en imprenta).

Padres encarcelados u padres en transición por encarcelación

Generalmente los programas de tratamiento por abuso de sustancias en los ambientes de cárceles o prisiones limitarán la presencia de los niños. Sin embargo, algunos profesionales de justicia criminal y de servicios sociales creen que los niños deben tener la oportunidad de visitar a sus padres en la cárcel. Los niños generalmente quieren ver y hablar con sus padres y madres. Hay dos programas en Nuevo México que proporcionan esa clase de servicios. El Proyecto “IMPACT” tanto en la Facilidad Correccional de Nuevo México, en Las Lunas, y la Facilidad Correccional para Mujeres, en Grants, examina las destrezas de crianza de los padres y madres recluidos y proporciona programas de educación, consejería y visitas familiares. El programa facilita la transición de vuelta a la vida familiar y proporciona servicios comunitarios para los hijos y cónyuges de presos durante su encarcelación. Otro

programa en Nuevo México, Comienzos, es un programa educativo en el Centro de Detención del Condado de Bernalillo, que proporciona educación acerca de la crianza, violencia familiar y temas relacionados. En estos casos, los profesionales encontraron que podían motivar a los padres para que se involucraran en los programas de tratamiento para abuso de sustancias mientras estaban en la cárcel si mantenían contacto con sus hijos. El Departamento de Corrección de California y el Departamento de los Programas de Drogas y Alcohol apoya un programa con sede en la prisión llamado “Forever Free from Drugs and Crime” (Libre para Siempre de las Drogas y el Alcohol). Los participantes de “Forever Free” viven en una facilidad aparte de 240 camas y reciben tratamiento 4 horas al día, 5 días a la semana. La consejería, prevención de recaídas y solución de problemas y las clases de crianza son parte del currículo. Para más información, llame a la Oficina del Departamento de Corrección de California al 916-327-3707. Para más información sobre los trastornos por abuso de sustancias y los ofensores criminales, véase el “TIP” 30,

Funciones Principales del Sistema de Protección Infantil

n Responder a los reportes de abuso y negligencia infantil, identificar a los niños que están experimentando maltrato o están en riesgo de experimentarlo.

n Evaluar lo qué está pasando con estos niños y sus familias: la seguridad de los niños, el riesgo de la continuidad del maltrato, los recursos y las necesidades de los padres y a las familias extendidas, y su disponibilidad y motivación para recibir ayuda.

n Reunir los recursos y servicios necesarios para apoyar la familia y proteger a los niños.

n Proporcionar ambientes para el cuidado alterno o substituto para los niños que no est’en seguros si permanecen en sus hogares.

n Evaluar el progreso del caso durante el ofrecimiento del servicio y evaluar la necesidad de la continuidad de los servicios de protección para menores.

Fuente: Centro para el Futuro de los Niños (Schene, 1988, p. 36).

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Continuidad de Tratamiento para Ofensores por Trastornos de Uso de Sustancias de la Institución hacia la Comunidad (Continuity of Offender Treatment for Substance Use Disorders From Institution to Community) [CSAT, 1998b].

LOS ROLES DE LAS AGENCIAS Y LA NECESIDAD DE COLABORACIÓN

Al tratar adultos con trastornos de abusos de sustancias y que se sospeche que abusan de sus hijos o de que son negligentes o que ya estén involucrados el sistema de agencias de protección a menores, los consejeros tienen que comunicarse y colaborar con las agencias “CPS”, teniendo en mente en todo momento lo mejor para el cliente y la confidencialidad para él y sus familiares. Los consejeros tienen que entender también el rol de las cortes juveniles, de familia y criminales al procesar casos de abuso y negligencia infantil. Todo sistema intenta lograr un conjunto de metas específicas para ayudar en el progreso del bienestar de los clientes y los miembros de la familia. Sin embargo, las filosofías y los procesos que se usan podrían ser diferentes, y el potencial para conflictos (expresados o sin expresar) entre las agencias representativas es grande. Es importante encontrar formas de colaborar con otras agencias en una forma que cree y mantenga la confianza, mientras se respetan las leyes federales de confidencialidad. La Tabla 5-2 presenta algunas sugerencias en cuanto a formas en que los profesionales de los campos de beneficencia infantil y tratamiento pueden colaborar más estrechamente.

ROL DE LOS PROVEEDORES DE

TRATAMIENTO

El enfoque principal del proveedor de tratamiento es proporcionar intervenciones y apoyo para ayudar a los clientes con sus problemas de dependencia y abuso de sustancias y a recuperarse del daño físico, psicológico, emocional, social y espiritual que su abuso de sustancias les ha causado a ellos mismos y a los demás. Sin embargo, una vez se sabe o se sospecha abuso o negligencia, las restricciones legales adquieren precedencia porque a los consejeros se les exige reportar casos a las agencias de “CPS”. Investigar el abuso infantil no es un rol que pertenezca al proveedor de tratamiento; una vez se hace el informe, la atención clínica del proveedor debe volver a ser, y seguir siendo, el cliente.

Es importante que los consejeros dejen saber a los clientes desde el principio que los consejeros tienen que reportar las sospechas de abuso y negligencia puesto que la ley les exige hacerlo. Sin embargo, el mensaje que debe seguir es transmitirle al cliente que a pesar de que se haga un informe, el consejero seguirá trabajando con el cliente, proporcionándole tratamiento y apoyo. (Los consejeros deben enfatizar que lo mejor para el cliente es abordar los problemas de abuso antes de que un niño resulte herido y antes de que un cliente se juegue sus derechos paternales.) Para los clientes que han sido reportados, puede que se necesite un poco más de apoyo. Por ejemplo, a pesar de que la gran carga de casos que tienen los consejeros podría dificultar que puedan asistir con el cliente a la corte de una forma rutinaria, se podrían hacer excepciones con algunos clientes.

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Tabla 5-2

Estrategias para la Colaboración

Planificación y administración del programa

n Proporcionar adiestramiento conjunto para el personal de tratamiento de abuso de sustancias y los trabajadores de “CPS”.

n Desarrollar acercamientos de trabajo de equipos de personal.

n Proporcionar asignaciones de fondos conjuntas para los servicios.

n Colaborar en objetivos comunes entre programas.

Monitoreo de casos y actividades de colaboración constantes

n Desarrollar metas de tratamiento definidas conjuntamente en una discusión del caso.

n Mejorar las evaluaciones de las familias bajo riesgo de acuerdo a su relación con el abuso de sustancias.

n Adaptar conceptos de monitoreo de las Alternativas de Tratamiento para Comunidades Seguras (Treatment Alternatives for Safe Communities) y las agencias de referidos y monitoreos.

Tratamiento conjunto

n Usar un enfoque de destrezas de crianza para lograr el compromiso de los padres para los programas de tratamiento de abuso de sustancias.

n Integrar los servicios para el desarrollo infantil con el tratamiento de abuso de sustancias.

n Proveer a las familias con servicios a largo plazo que puedan variar con el tiempo.

n Involucrar a los miembros de la familia que se interesan en el bienestar de los hijos del cliente.

Fuente: Feig, 1998.

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Aún cuando acompañar a los clientes a corte no sea posible, el consejero puede crear estrategias para abordar la fecha próxima para asistir a corte y los aspectos relacionados con el tratamiento. Por ejemplo, los clientes que abusan de sus hijos a menudo tienen sus propios historiales de abuso y podrían tener memorias dolorosas de haber tenido que ir a corte de niños para que se les pusiera en hogares de crianza sustitutos. Discutir esos recuerdos con los clientes puede resultar valioso al proceso de tratamiento. Ayudar a los clientes con el sistema de las cortes a menudo implica enseñar a los clientes destrezas de defensa y de comunicación; es decir, ayudarles a aprender cómo abordar distintos sistemas de forma que obtengan resultados fructíferos que cumplan con sus necesidades individuales.

ROL DE LAS AGENCIAS DE “CPS”

Todo estado tiene un sistema de “CPS” para investigar los reportes de abuso y negligencia infantil para determinar si el niño en cuestión está en peligro e intervenir de ser necesario. La agencia de “CPS” inicia una evaluación abarcadora de la seguridad y bienestar de un niño en su familia. La evaluación puede incluir entrevistas con el niño, los padres y otros miembros de la familia; visitas al hogar para evaluar el ambiente y la dinámica familiar; contactos con las escuelas y otros proveedores de servicio que estén o hayan estado involucrados con la familia; y pruebas para evaluar la salud y desarrollo del niño (véase Kropenske y Howard, 1994). Las investigaciones de “CPS”, la ubicación en hogares sustitutos y los servicios de adopción son aspectos diferentes de los servicios de beneficencia infantil, pero las funciones se organizan y se titulan de forma diferente en varios estados y municipios; en jurisdicciones más pequeñas (por ej.,

locales), los roles y las responsabilidades suelen superponerse.

Si la agencia de “CPS” determina que un niño está siendo (o está bajo riesgo de serlo) abusado o descuidado, puede iniciar los servicios de preservación familiar para remediar los problemas (véase la Tabla 5-3). El trabajador de “CPS” es responsable de desarrollar un plan de servicio para ayudar a la familia a mejorar en las áreas que se hayan encontrado deficientes durante la evaluación. El plan de servicio puede cubrir vivienda, cuidado diurno, transportación, ropa, cupones de alimentos, adiestramiento en crianza, consejería grupal o individual (incluyendo el tratamiento de abuso de sustancias) y enseñar al padre las destrezas básicas para mantener un hogar. Estos servicios se pueden proporcionar mientras el niño permanece en casa siempre y cuando se puede asegurar la seguridad del niño, o el niño se puede ubicar en un hogar sustituto mientras se proveen los servicios.

Cuando se determina que un niño no está seguro en su casa, la agencia de “CPS” tiene la autoridad de sacar un niño temporalmente y ubicarlo en otra situación de vivienda, como en cuidado de holgar sustituto o con parientes (por ej., cuidado con algún familiar). En realidad son relativamente pocos los niños que se sacan de sus hogares (en 1996, lo niños que se encontraban en hogares de crianza sustitutos representaban 16 por ciento de los casos de “CPS”) y la mayoría de los que se sacaban de sus hogares regresaban con sus padres considerablemente rápido una vez que se había asegurado su seguridad (“DHHS”, 1999; Goerge et al., 1996).

Los niños que hayan sido ubicados fuera del hogar tienen que esperar a que se lleven a cabo procedimientos dentro del sistema legal antes de que se complete un plan de reunificación familiar u otra ubicación

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permanente. Este plan se suele centrar en reunir a la familia mientras aseguran la seguridad del niño y podría incluir tratamiento por abuso de sustancias para los padres, así como otros servicios. El plan y el progreso lo revisa periódicamente la corte, y se tiene que demostrar al juez los esfuerzos que se han hecho para lograr las metas planeadas. Las legislaciones recientes exigen que los planes de permanencia se determinen rápidamente y de que se haga una vista de permanencia dentro de un término de 12 meses desde la adjudicación de abuso o negligencia. Si el niño permanece en cuidado sustituto durante 15 meses de los 22 meses más recientes, la jurisdicción tiene que iniciar el proceso de revocar los derechos paternales y desarrollar un plan de adopción o de cuidado por familiares para el niño.

Las agencias de “CPS” tienen la obligación de investigar todos los reportes de abuso o negligencia en un período corto de tiempo, generalmente en una semana. Contrario a cualquier otra agencia de servicio, no pueden generar una lista de espera cuando las necesidades de servicio sobrepasan los recursos. Con el aumento en los reportes de maltrato en los últimos años, el volumen de los casos pendientes ha aumentado, y los casos en las agencias de “CPS” han subido desmesuradamente. Muchos trabajadores tienen más de 50 familias asignadas, aún cuando los estándares desarrollados por la Liga de Beneficencia Infantil de América (CWLA, por sus siglas en inglés, Child Welfare League of America) requieren cargas de casos de no más de 12 a 17 familias (CWLA, 1989; Daro y McCurdy, 1991; Reid et al., 1999).

ROL DE LAS CORTES

El juez de la corte juvenil o de la familiar tiene varias opciones de ubicación, las cuales varían ligeramente entre los estados. Estas

son la reunificación con los padres, adopción o tutela (a menudo con un familiar). Los niños de 16 años o más pueden entrar a un programa de vida independiente. Después de que se hacen los esfuerzos razonables para reunir al niño con la familia dentro del marco de tiempo estipulado por la ley, la corte puede dar por revocados los derechos paternales y liberar al niño para adopción. Las cortes juveniles y familiares tienen una carga enorme de casos, los jueces a veces oyen un caso nuevo cada 15 minutos (“General Accounting Office, 1999).

A algunos perpetradores de abuso infantil se les somete cargos en las cortes criminales, que suelen ser más lentas y estar más congestionadas con las del sistema de cortes de familia. En algunos casos, las familias podrían estar involucradas con ambas cortes. En esos casos, el juez de las cortes juveniles o de familia puede decidir si retrasa la decisión de un caso de ubicación infantil permanente hasta que la corte criminal actúe.

Para lograr que las cortes sean más responsivas a las necesidades de las familias, el Centro para los Tribunales Innovadores (Center for Innovative Courtrooms) ha comenzado a establecer cortes juveniles y de familia que ofrezcan toda una gama de servicios. La corte del Centro en Brooklyn, por ejemplo, ofrece tratamiento contra las drogas como una alternativa a la encarcelación, así como servicios de beneficencia y de violencia doméstica, programas para la equivalencia del diploma de educación general y otros servicios para preparar a los ofensores para que se conviertan en ciudadanos productivos.

En Hawai, el “West Hawaii Counseling and Supportive Living Project” (Proyecto de Consejería y Vivienda de Apoyo en el Oeste de Hawai) ha sido diseñado para ayudar a los individuos y familias a proporcionarles

Rompiendo el Ciclo

115

hogares seguros y que provean lo necesario para los niños. El equipo integrador de profesionales está formado por un trabajador social clínico, un especialista de enfermería clínica, un coordinador de servicio y un director de agencia. Estos son los principales proveedores de servicios que llevan a cabo una evaluación de las necesidades de servicios, proporcionan la coordinación de servicios y hacen referidos a otros programas y proveedores en la comunidad. La meta es proveer a las familias y a los niños con la planificación y servicios de tratamiento individualizados que sean flexibles y que se ofrezcan de forma que se respete a la familia y su herencia cultural. La clientela a la que se dirige incluye:

n Familias amenazadas por su propia incapacidad de lidiar con el estrés actual en sus vidas.

n Mujeres embarazadas y madres con niños que están en riesgo de abuso o negligencia infantil debido a factores de salud mental o abuso de sustancias.

n Las familias que requieren servicio de evaluación o de consejería para proporcionar un ambiente seguro y libre de drogas para sus hijos.

n Mujeres embarazadas y madres con niños que buscan un programa de recuperación que pueda incluir un ambiente de vivienda de apoyo.

n Mujeres embarazadas, madres, padres o adultos con responsabilidades de cuido de niños.

n Padres cuyos hijos podrían estar viviendo fuera de la casa temporalmente.

n Padres cuyos derechos paternales han sido revocados y que ya no tienen la custodia de sus hijos.

ROL DE LA COMUNIDAD

Los efectos del abuso de sustancias y del abuso infantil se sienten en toda la comunidad. Por eso los planificadores, los encargados de establecer normas y los administradores están desarrollando respuestas comunitarias colaboradoras que involucren la educación comunitaria y los esfuerzos de prevención, y que combinen también los recursos comunitarios que apoyen el tratamiento de los clientes. Por ejemplo, durante la última década, los líderes comunitarios en Albuquerque, Nuevo México, se concentraron en el problema cada vez mayor de personas sin hogar y de los jóvenes “echados a la calle”. Las escuelas, iglesias y asociaciones de vecinos locales, se unieron para proveer espacio físico y personal para los programas de servicios emergentes. Se crearon equipos de divulgación para trabajar en las calles con jóvenes y se establecieron refugios y centros libres de drogas y sobrios. En Connecticut, el Departamento de Niños y Familia está facilitando la conexión entre los trabajadores sociales, escuelas y hospitales. San Antonio, Texas, ha creado la Asociación de Proveedores de Tratamiento y Prevención en el Área de Álamo (AAPTP, por sus siglas en inglés, Alamo Area Prevention and Treatment Providers). Se trata de un consorcio de proveedores de prevención y tratamiento cuya misión es (1) promover servicios de prevención, intervención y tratamiento asequibles y abarcadores para individuos y familias en los condados adyacentes; (2) implementar una continuidad en el cuidado sin lagunas que incluya servicios de prevención, intervención y tratamiento; y (3) facilitar el acceso al cuidado mediante el desarrollo de sistemas de defensa, relaciones comunitarias positivas y actuales.

Capítulo 5

116

IMPORTANCIA DE LA

COLABORACIÓN

Debido a la naturaleza crónica y recurrente de los trastornos por abuso de sustancias, asegurarse de la seguridad constante de un niño en un hogar con alguien que abusa de sustancias, o trabajar para lograr la reunificación familiar en un hogar, puede ser extremadamente difícil. Aún cuando un padre busca ayuda o la corte le ordena buscar ayuda, las necesidades de tratamiento del padre y los aspectos del funcionamiento familiar relacionados con la seguridad infantil, casi nunca se abordan (“CWLA, 1992; Young et al., 1998). Los problemas entrelazados del trastorno por abuso de sustancias y el abuso infantil, exigen que los sistemas colaboren si es que van a romper el ciclo intergeneracional que tanto daño ha causado a la sociedad. Sin embargo, históricamente, han existido barreras para lograr esa colaboración.

Diferentes perspectivas sobre la dependencia

Tanto los consejeros en drogas y alcohol como los trabajadores de “CPS” están involucrados con clientes con trastornos por abuso de sustancias, pero generalmente sus perspectivas acerca de la adicción son considerablemente diferentes (véase “DHHS”, 1999). La diferencia es el centro de los conflictos que históricamente han caracterizado las relaciones entre estos dos grupos de profesionales y han impedido una cooperación más estrecha. Gran parte de la comunidad de tratamiento para abuso de sustancias ve al padre que usa drogas o alcohol y que abusa o es negligente con sus hijos como alguien con una enfermedad crónica y a menudo progresiva que no se puede curar pero si tratar. Sin embargo, gran parte del resto de la sociedad, incluyendo algunos trabajadores de “CPS” y jueces, ven a este padre como a quien ha

hecho una elección irresponsable y que ha puesto a su hijo en peligro. Además, el trabajador de “CPS” puede percibir al consejero como alguien dispuesto a pasar por alto situaciones inseguras para los niños con tal de evitar la enajenación del padre y la interrupción del tratamiento. Sin embargo, el proveedor de tratamiento, puede ver al trabajador de la agencia de “CPS” como alguien que no está dispuesto a dar al padre la oportunidad de que su tratamiento funcione.

Diferentes clientes, diferentes metas

Otra barrera para la colaboración entre los campos es que las organizaciones tienen diferentes clientes y diferentes metas. A pesar de que el trabajador de la agencia de “CPS” tratará de buscar la seguridad del niño, el consejero de drogas y alcohol se concentra en el tratamiento del padre.

Marcos diferentes de tiempo

Para el proveedor de tratamiento, la recaída en una parte esperada de la recuperación de una condición que ha tomado años para que se desarrolle y que tomará años resolverse. Los trabajadores de la agencia de “CPS” y las cortes están acostumbrados a trabajar con unos marcos de tiempo más cortos y mejor definidos (usualmente 18 meses) puesto que el deseo de evitar que los niños permanezcan por períodos largos fuera del hogar y para asegurarse de que se hagan planes de permanencia para el niño.

Otro factor relacionado es el sistema público sobrecargado y la frustración que experimentan los profesionales de ambos campos, no sólo dentro de sus propias agencias, sino al lidiar con otros sistemas. Por ejemplo, los trabajadores de las agencias de “CPS” que refieren unos padres a un programa de tratamiento por abuso de sustancias a menudo encuentran que el programa tiene unas listas de espera largas

Rompiendo el Ciclo

117

y que no hay ayuda disponible inmediatamente. Del mismo modo, los consejeros de drogas y alcohol que reportan una sospecha de maltrato infantil a menudo se quejan de que sus informes no se atienden o se descartan por falta de evidencia en un sistema donde los trabajadores sólo tienen tiempo para concentrarse únicamente en los casos más atroces (Reid et al., 1999).

Mejorando la colaboración

Los proveedores de tratamiento y las agencias de “CPS” difieren en sus prioridades y acercamiento para los padres

con trastornos por abuso de sustancias. Para mejorar su relación de trabajo, estas agencias no necesitan disminuir sus compromisos hacia las distintas misiones; en cambio, tienen que reconocer que ambos conjuntos de metas son compatibles y que se pueden lograr mejor con esfuerzos conjuntos (Feig, 1998).

6 Recursos y Responsabilidad Legal

ebido a que muchos padres que abusan de sustancias también abusan o descuidan sus hijos, es

común para los clientes en tratamiento que tengan contacto con alguna rama del sistema de servicios de protección a menores (CPS, por sus siglas en inglés, Child Protective Services) A pesar de que sus roles organizativos y los títulos pueden variasr, una agencia de “CPS” es la parte del sistema de beneficencia infantil de un estado responsable de investigar y procesar los casos de abuso y negligencia infantil. Por conveniencia, el término “agencias de CPS” se usa en este capítulo para referirse a todos los aspectos de servicios sociales relacionados con la beneficencia infantil. Para más información acerca del rol de las agencias de “CPS” véase el Capítulo 5.

Algunos padres que abusan de sustancias se verán envueltos en el sistema de “CPS” durante el tratamiento; a otros una agencia de “CPS” les obligará a someterse a tratamiento por abuso de sustancias. Cualquiera que sea el caso, es crítico que los proveedores de tratamiento se familiaricen con las leyes que rigen el sistema de protección a menores, incluyendo:

n Cómo se define abuso y negligencia

n Cómo, cuándo y en qué circunstancias se deberá reportar ante la policía o la agencia protectora al padre/madre o encargado que abusa del menor

n Qué sucede después de reportar el caso

n Cómo operan las agencias que ofrecen servicios para preservar la familia

n Cómo afecta la reforma de bienestar social al tratamiento del cliente.

Existen diferentes leyes federales y estatales diseñadas para proteger la salud y la seguridad de los niños, tales como:

n Estatutos criminales del estado que prohíben ciertos actos.

n Estatutos civiles del estado que prohíben el abuso y la negligencia infantil.

n Leyes mandatorias estatales que exigen que ciertas clases de personas reporten las sospechas de abuso o negligencia infantil.

n Leyes de “preservación familiar” que ofrecen a las familias ciertos servicios o requieren que las familias participen en tratamiento por abuso de sustancias o tipos de consejería.

n Leyes estatales de adopción agilizadoras (“fast track”) que limitan el tiempo que el menor puede pasar en hogares de crianza antes de que el estado inicie procedimientos legales para dar por terminados los derechos de los padres y que el niño quede disponible para adopción.

n Leyes federales que exigen a los estados que adopten políticas, metas y límites de tiempo en el ámbito de beneficencia infantil.

D

Capítulo 6

120

El cuadro lo complica la ley federal y las regulaciones que controlan la confidencialidad de la información acerca de los clientes en tratamiento por abuso de sustancias (42 U.S.C. §290dd-2; Código de Regulaciones Federales 42 [C.F.R.], Parte 2), la cual limita las circunstancias bajo las cuales los programas pueden divulgar información acerca de sus clientes, así como qué información pueden divulgar. Este capítulo explica los requisitos legales que tienen que seguir los proveedores de tratamiento, discute las dificultades y los posibles conflictos que pueden surgir y ofrece algunas guías para minimizar las dificultades legales y los dilemas clínicos.

INFORMES OBLIGATORIOS

Todos los estados exigen que ciertos grupos de individuos reporten incidentes conocidos o las sospechas de abuso o negligencia infantil. De hecho, dieciocho estados exigen a todos los ciudadanos que reporten abuso o negligencia infantil que se sospeche; otros estatutos de reportes mandatarios suelen incluir al personal de tratamiento por abuso de sustancias, particularmente al personal que incluye a los terapistas licenciados por el estado, enfermeras y trabajadores sociales. Si un niño sufriera daño porque un profesional no hizo un reporte, podría enfrentar cargos criminales o una demanda civil por daños o la suspensión y revocación de su licencia profesional. Los que tienen que reportar obligatoriamente bajo las leyes estatales, generalmente están inmunes a la responsabilidad de reportes que se hayan hecho de buena fe y que se haya demostrado posteriormente que no se pudieron confirmar o eran erróneos. En algunos estados, cualquier persona o agencia que emplea individuos que reportan por obligación, tienen que

proporcionarles información escrita que esboce los requisitos al reportar.

Sin embargo, un adulto que haya sobrevivido abuso, suele discutir eventos que sucedieron hace muchos años. En estas situaciones, generalmente no hay obligación de reportarlo y a menudo no existen muchos recursos legales para el sobreviviente. Un consejero no suele estar obligado a reportar negligencia o abuso infantil que el cliente describa como que sufrió de niño hace muchos años. Las agencias de “CPS” no están interesadas en investigar casos en loas que no haya ningún niño en peligro. Sin embargo, si la persona que abusó y fue negligente con el cliente tuviera en la actualidad la custodia de otros niños, el programa debe conocer si tiene obligación de hacer un reporte. Si un cliente está de acuerdo, el programa puede reportar la situación aún cuando no sea obligatorio hacerlo. La situación es más complicada si, mientras está bajo tratamiento, la clienta ha tenido que dejar a sus hijos al cuidado de algún miembro de la familia que fue la misma persona que abusó de ella cuando era niña. Podría temer por la seguridad de sus hijos pero no tener alternativas para el cuidado y por lo tanto no identificaría a esta persona como la abusiva.

PROCEDIMIENTOS MANDATARIOS

PARA REPORTAR

Todos los estados especifican cómo se deben hacer los reportes. La mayoría requieren un informe oral (hablado) inmediato, y muchos tienen en la actualidad números de teléfono libres de cargos para facilitar los reportes. La mayoría de los estados requieren que el reporte incluya:

n La edad y dirección del niño

n La dirección y el nombre del padre o encargado

Recursos y Responsabilidad Legal

121

n El tipo de abuso o negligencia, tan específico y objetivo como sea posible

n El nombre del que comete el abuso

La mayoría de los estados requieren que los reportes orales se confirmen por escrito y en un marco de tiempo específico. Los estatutos estatales para los procedimientos de reportes están disponibles en Internet en: http://www.calibcom/nccanch/services/ statutes.html.

Divulgación de información al reportar abuso o negligencia infantil

Los proveedores de tratamiento por abuso de sustancias deben divulgar sólo la información que exija las leyes estatales cuando reporten abuso o negligencia infantil. A los consejeros y otros miembros del personal en agencias de tratamiento se les permite cumplir con las leyes mandatorias del estado para reportan bajo una excepción limitada en las regulaciones federales de confidencialidad. Esas regulaciones (que se discuten más adelante y en el Apéndice B) generalmente prohíben que las agencias de tratamiento para abuso de sustancias y su personal revelen a alguien información que identifique al cliente sin que éste haya dado su consentimiento por escrito. La excepción al reportar abuso infantil aplica sólo para los informes iniciales de abuso o negligencia (42 C.F.R. §2.12 (c)(6)). Los programas podrían no responder a las solicitudes de seguimiento para información o a las citaciones para información adicional, aún si los expedientes se quieren para usarse en procedimientos civiles o criminales que son el resultado del reporte inicial hecho por el programa. (Véase más adelante información acerca de cómo lidiar con esa clase de requerimientos.) Eso significa que al hacer un reporte inicial de sospecha de abuso a alguna agencia de “CPS” o a cualquier otra que haya sido designada, el que hace el reporte por obligación debe proporcionar

únicamente la información que requiera la ley mandatoria del estado para reportar. El consejero puede dar su nombre y el nombre del programa, y si la ley lo requiere, tiene que hacerlo. No se debe divulgar ninguna otra información sin el consentimiento escrito del cliente.

Por favor, tenga en cuenta que estas guías son una explicación de las leyes federales y estatales actuales en cuanto a la confidencialidad del cliente en programas de tratamiento por abuso de sustancias. La intención es ayudar a reducir las complicaciones legales que podrían interferir con le tratamiento de un cliente, o la operación del programa. No pretenden inferir o estimular una relación adversa con las agencias de “CPS”. La colaboración continua es importante y permitida cuando se hayan firmado los formularios de consentimiento que sean necesarios. Considerando que más del 50 por ciento de los casos incluyen el abuso de sustancias, las agencias de “CPS” dependen de la especialidad de las agencias de tratamiento.

Lidiando con los requisitos legales: Facilitando las cosas

Las agencias que proporcionan abuso de sustancias tienen que desarrollar un protocolo para manejar los requisitos legales. Por ejemplo, una agencia podría tener un protocolo que exija al consejero discutir el caso en cuestión con un supervisor. Si deciden que el caso merece ser reportado, entonces el supervisor lo discute con el director clínico. Si se busca más información, como por citación o subpoena, el director podría contactar un abogado. La orientación para los miembros nuevos del personal debe incluir las políticas y procedimientos para reportar de la agencia. Se recomienda que estas políticas incluyan las disposiciones que exigen a los miembros del personal informar a su

Capítulo 6

122

supervisor o al personal adecuado del programa si han hecho un reporte, así como la necesidad de consultar con su supervisor si tienen preocupaciones en cuanto a la necesidad de reportar.

Muchas agencias de tratamiento por abuso de sustancias han encontrado práctico designar un miembro del personal que sea capaz de:

n Manejar todas las solicitudes de información que provengan de individuos u organizaciones externas cuando no haya un formulario de consentimiento adecuado para autorizar que se revele información.

n Mantenerse al día con el desarrollo en el área de de abuso y negligencia infantil, incluyendo las decisiones de la corte que aclaran qué condiciones se deben reportar y cómo se deben hacer los reportes.

n Desarrollar y actualizar una lista de recursos que la agencia pueda consultar cuando surjan preguntas difíciles (por ej., podría ser un miembro de la junta de directores que sea abogado que estaría dispuesto a proporcionar consejería en casos difíciles)

n Desarrollar un formulario para que se use al hacer reportes de forma que sólo se dé información relevante y específica

n Tener cuidado con los encabezamientos, logotipos, y portadas en las máquinas de fax que puedan revelar inadvertidamente que el centro de tratamiento está involucrado.

En la Tabla 6-1 hay una lista de otras posibles fuentes de ayuda.

Preocupaciones clínicas

Los consejeros podrían estar preocupados con el cumplimiento con la ley mandatoria del estado para reportar estropeará la relación entre el cliente y el consejero o provocar la recaída. Un estudio reciente ha demostrado que ninguna de las cosas es posible que suceda. La mayoría de los clientes permanecen en tratamiento después de un reporte, y muchos podrían ser capaces de reponerse de los sentimientos negativos que suelen manifestarse con frecuencia (Steinberg et al., 1997).

Hay formas de limitar el posible daño a la relación terapéutica. Lo primero es informar al cliente acerca de la ley mandatoria para reportar en el momento de la admisión (Watson y Levine, 1989). Esta práctica la suelen exigir las regulaciones federales de confidencialidad. La Sección 2.22 de las regulaciones exige que los programas de tratamiento por abuso de sustancias den a todos los clientes un aviso que describa las reglas de confidencialidad, así como sus excepciones (lo que incluye los reportes mandatarios de abuso infantil), al momento de la admisión o tan pronto como sea posible. (Las regulaciones contienen un aviso como muestra en §2.22 (d) que se podría usar para este fin. Esta práctica la respalda también la Asociación Americana de Psicología y el Código de Ética para los Trabajadores Sociales (Kalichman, 1993).

Otra forma de limitar el daño es proporcionando al cliente una oportunidad de informar la situación por sí mismo. Informar por sí mismo “permite al individuo una oportunidad de asumir responsabilidad por sus propios actos y le permite cierto control en lo que de otro modo sería una situación impotente” (Kalichman, 1993, Pág. 126). Si el cliente hace el reporte desde la oficina del


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Tabla 6-1

Reportando el abuso y la negligencia infantil: fuentes de consejería en casos difíciles

Fuentes para consultarse únicamente después de haber repasado las reglas de confidencialidad

n Un supervisor clínico o un miembro del equipo de tratamiento

n Otro compañero

n El consejero legal del programa de tratamiento (o un abogado que sea miembro de la junta)

n La agencia de “CPS” (hable de un caso “hipotético”)

n Consejería para la Agencia Estatal Individual

n Oficina del Procurador General Estatal

n La sociedad local de ayuda legal o la oficina de servicios legales

n Un abogado en una clínica legal de familia o, quizás, en una escuela de leyes

n Un abogado de la práctica privada que se especialice en leyes de familia

n La asociación local de abogados

n Organizaciones familiares como la Asociación Americana de Psicología y la Asociación Nacional de Trabajadores Sociales*

n Liga de América para Beneficencia Infantil*

n Centro de Recursos para Violencia Doméstica: Protección Infantil y Custodia*

n Ayuda Infantil de EEUU/ Línea Abierta Nacional de Abuso Infantil*

* Estos recursos podrían no tener la capacidad para dar consejerías específicas debido a las diferencias en las leyes estatales.

consejero, el consejero puede proporcionar el apoyo adecuado. Sin embargo, los consejeros deben estar conscientes de que a pesar de que esto podría preservar la relación terapéutica, puede que no cumpla con las obligaciones impuestas por las reglamentaciones en cuanto a reportar. Algunas veces es posible minimizar el daño en la relación al completar el reporte en

presencia del cliente (tanto oral como escrito).

De haber algún riesgo eminente para algún niño, el consejero puede que no tenga tiempo de involucrar al padre en el proceso. Por ejemplo, si un consejero se entera de que el cliente ha quemado a su hijo y lo amarró a la cama, sería apropiado comunicarse con una agencia de “CPS”

Capítulo 6

124

inmediatamente. Del mismo modo, de haber riesgo de que el cliente continúe con su comportamiento e intente cubrir sus acciones, el consejero podría querer no involucrar al cliente en el reporte o informarle después de que se haya hecho.

A pesar de que a veces los consejeros se pueden sentir tentados a usar la amenaza de los reportes para coartar a los clientes a cumplir con los requisitos del tratamiento, los consejeros tiene que recordar que el propósito de las leyes de reportes es proteger a los niños, no proporcionarle a los consejeros un elemento de chantaje durante el proceso de tratamiento.

Hacer un reporte puede avanzar la recuperación de un cliente al proporcionarle un ejemplo apropiado determinando límites, aumentando el sentido de responsabilidad del padre en cuanto al comportamiento dañino, y dar a la familia una oportunidad de cambio. Los padres pueden sentir alivio porque una vez que se ha hecho un reporte se introduce el control externo en una situación que les asusta a ellos tanto como a los niños. Reportar también abre un diálogo con el cliente en lo que respecta a las relaciones familiares y a cualquier historial de abuso, de existir. Si lograr estos resultados positivos parece depender de que se haga un reporte (al inicio del tratamiento es más probable que afecte negativamente la relación), de cuánto apoyo ofrece el consejero al hacer el reporte, y cuán bien lidia el consejero con la ansiedad e ira del cliente (Melton et al., 1995). El Centro Nacional de Abuso y Negligencia Infantil ofrece la siguiente guía:

La ley no exige a los que tienen que reportar por

obligación a informar a los padres que se está

haciendo un reporte; sin embargo, en la mayoría de

los casos, notificarle al cliente es aconsejable en

términos terapéuticos. En primer lugar, el terapista

está empleando su influencia clínica al usar la

autoridad para establecer límites firmes y

necesarios… En segundo lugar, si el terapista no

menciona el reporte, hay secretividad y tensión, lo

que puede provocar que los clientes sospechen, se

sientan aislados o traicionados. En algunos casos,

reportar puede hacer que los clientes tengan un

respuesta extrema… Puede ser muy beneficioso dar a

los clientes la oportunidad de hacer reportes por sí

mismos en presencia del terapista (Peterson y

Urquiza, 1993, Pág. 13)

A pesar de que la forma en que el consejero hace el reporte puede afectar la relación del consejero y el cliente, la importancia de esa relación no debe restar valor a la responsabilidad del cliente de cumplir con su obligación impuesta por estatutos para reportar cuando se considere necesario para proteger un niño. Si un cliente tiene un historial de violencia, el consejero tiene que considerar su protección antes de decidir cuánto incluye al cliente en el proceso del informe.

DESARROLLO DE POLÍTICAS Y

PROCEDIMIENTOS PARA LOS

INFORMES

No cumplir con los informes obligatorios por estatutos o limitar el reporte de acuerdo a las exigencias de las regulaciones federales de confidencialidad, puede poner al consejero y a la agencia de consejería en riesgo. Por lo tanto, toda persona que tenga la obligación por ley de informar sobre una sospecha de abuso o negligencia infantil, tiene que entender claramente cuándo y cómo hacer un reporte y qué información se debe reportar.

La mejor práctica es adoptar una política o protocolo por escrito antes de que surja un caso. Los consejeros recién contratados deben leer o recibir adiestramiento de esas políticas. Las políticas y procedimientos para reportar deben incluir una referencia a los requisitos legales estatales, incluyendo


125

las definiciones de abuso o negligencia infantil, las categorías de personas que se deben reportar, qué información tiene que incluirse en el reporte y cómo se debe hacer y documentar un reporte. El Panel de Consenso recomienda específicamente que la política de la agencia incluya:

n Declaración de que la agencia cumple estrictamente con las leyes obligatorias estatales para reportar.

n Definición estatal de abuso o negligencia.

n La ley estatal que define cuando se deben hacer los reportes (por ej., cuando un consejero tenga “sospecha razonable” o “certeza razonable”).

n Lista de las categorías de personas que tienen la obligación de reportar casos.

n Bosquejo de la información que se tiene que reportar y una declaración de que no se revelará ninguna otra información a no ser que el cliente haya dado el consentimiento por escrito.

n Nombre, dirección y número de teléfono de la persona o la agencia a quien se le somete el reporte (Generalmente, las jurisdicciones requieren a las personas que sospechen de abuso o negligencia infantil llamar para hacer un informe a la agencia local de “CPS” o al departamento de servicios humanos y dar le seguimiento con una confirmación escrita.)

n Establecer el requisito de que los clientes reciban un aviso, al momento de admisión, que resuma las regulaciones federales de confidencialidad y la excepción al reportar abuso infantil (§2.22(a)) (Las regulaciones federales incluyen un aviso sencillo que se puede usar para estos fines; el Panel de Consenso recomienda que el cliente tenga la

exigencia de reconocer por escrito que recibió esa notificación.)

n Establecer el requisito de que todos los miembros del equipo que tienen la obligación de hacer informes consulten a su supervisor o líder del equipo antes de llamar a una agencia de “CPS” para reportar una sospecha de abuso o de negligencia infantil a no ser que la situación sea una emergencia (Algunos estados exigen que tanto la agencia como el proveedor de cuidado hagan el reporte; es más, consultar con un supervisor garantiza que se tome la decisión más sabia en un área con tanta carga emocional, particularmente en los casos ambiguos o dudosos y garantizará que la agencia esté preparada para manejar los aspectos legales que puedan surgir como consecuencia.)

n Señalar de forma descriptiva cómo se va a documentar el informe en los expedientes de la agencia (Como mínimo, la documentación debe incluir el nombre de la persona y la agencia a la que se hizo la llamada telefónica, la fecha y la hora de la llamada, la información proporcionada, una copia de la confirmación escrita y una notificación de si se informó del informe al padre y de ser así, cuándo.)

n Guías que describan cuándo y cómo se le debe notificar al cliente, incluyendo una descripción de las circunstancias bajo las cuales un padre no se debe notificar debido al peligro para el niño.

n Un procedimiento para examinar todos los casos y los problemas que surjan después del reporte (La revisión rutinaria garantizará que cualquier problema, bien sea de naturaleza terapéutica o se deba a los procedimientos, se abordará rápidamente.)

n Un requisito para que se ofrezca orientación a todo el personal nuevo

Capítulo 6

126

que incluya las políticas y procedimientos de la agencia al reportar y una declaración de que la agencia continuará ofreciendo adiestramiento sobre la marcha en esta área.

LEYES ESTATALES RELACIONADAS CON EL ABUSO Y LA NEGLIGENCIA EN LA NIÑEZ

Los 50 estados de los EEUU y el Distrito de Columbia y Puerto Rico tienen estatutos que protegen a los niños del abuso y negligencia por parte de sus padres u otras personas. Existen estatutos criminales que prohíben ciertos actos (o fallar por no actuar), y violarlos puede llevar a la encarcelación. Si se violan estos estatutos, la corte podría imponer requisitos para que los padres acepten cierta clase de ayuda, (como tratamiento por abuso de sustancias, clases de crianza o adiestramiento para el manejo del coraje), que sus hijos sean sacados del hogar o de que se revoquen sus derechos paternales.

La mayoría de los estados definen el abuso como un acto o fallar al no actuar, lo que podría provocar un daño físico que no sea por accidente o abuso sexual de un niño. La negligencia suele incluir negar la comida adecuada, vivienda, supervisión, ropa o cuidado médico cuando las fuentes o servicios estén disponibles. Como se señaló en el Capítulo 1, cada estado define abuso o negligencia de una manera distinta, y las condiciones que se consideran negligencia o abuso en un estado podrían no ser las mismas en otros. Debido a que con frecuencia las leyes estatales exigen que los proveedores de tratamiento reporten las sospechas de abuso o negligencia, el personal de tratamiento se debe familiarizar

con las definiciones estatales de abuso y negligencia. El personal puede contactar la agencia estatal de “CPS” para más información acerca de las leyes actuales. (Si el abuso ocurrió en otro estado, sería sabio examinar las leyes en el otro estado para asegurar el cumplimiento. En ocasiones podría haber la necesidad de reportar en ambos estados.) Los lectores pueden encontrar definiciones estatales reglamentarias de abuso y negligencia infantil en la Internet en: http:// www.calib.com / nccanch / services / statutes.htm. Las definiciones estatales de estos términos aparecen en la Ley de Tratamiento y Prevención de Abuso Infantil, 42 U.S.C. §5106(g). En algunos casos, la agencia de “CPS” se puede consultar en cuanto a si se debe o no hacer un reporte en alguna situación en particular sin divulgar información confidencial (por ej. que identifique). La consulta con la agencia de “CPS” se debe hacer con sumo cuidado y esta comunicación se debe anotar en el registro del paciente.

A pesar de que las leyes en los diferentes estados son diferentes, las siguientes condiciones se tienen que reportar en la mayoría de los estados:

n El niño ha sido agredido física y seriamente por uno de sus padres o cualquier otro adulto en circunstancias que no son accidentales.

n El niño parece estar lastimado o enfermo al punto de que cualquier persona razonable buscaría ayuda médica, pero el padre no ha buscado ayuda médica, se niega a considerarla o no sigue las recomendaciones médicas, poniendo al niño en riesgo.

n Un adulto ha tocado sexualmente (o ha hecho que el niño lo toque sexualmente), ha abusado o explotado al niño.


127

n El niño no está matriculado para asistir a la escuela y el padre se niega a remediar la situación (la enseñanza en el hogar se tiene que documentar adecuadamente.)

A pesar de que los comportamientos que se describen anteriormente son los ejemplos más evidentes de abuso o negligencia infantil, otros comportamientos o prácticas también pueden poner en riesgo a los niños. Por ejemplo, lo siguiente pude constituir abuso o negligencia infantil:

n Dejar al niño solo y sin supervisión

n Castigo inapropiado que ponga al niño. en riesgo (por ej., dejar al niño fuera de la casa como castigo).

n Privar al niño de alimento por un período prolongado.

n Tratar a un niño como al “malo” en comparación con los demás.

Si estos comportamientos se deben reportar depende en parte de cómo definan las regulaciones estatales el abuso y la negligencia, la seriedad del comportamiento o del incidente y al percepción del consejero en cuanto al comportamiento general del cliente con el niño y la disponibilidad del cliente para corregir el comportamiento inadecuado.

La dificultad para los consejeros es que los que abusan de sustancias a menudo experimentaron patrones de crianza inapropiados y podrían haber tenido poca o ninguna exposición a un comportamiento adecuado como padres (Whitfield, 1981). Sin un modelo razonable de comportamiento de crianza, los padres simplemente tratarán a sus hijos de la misma manera inapropiada que los trataron a ellos. Puede que no tengan ninguna intención de hacer daño a sus hijos y ninguna noción de que están poniendo a sus hijos en riesgo.

Debido a estos factores complicados, la decisión de si se reporta a los padres que tratan a sus hijos de forma inapropiada, puede ser difícil. Claramente, las prácticas inapropiadas de crianza no se pueden ignorar. Pero no todo acto inapropiado que cometa el padre se tiene que – o se debe – informar. Por otro lado, los consejeros tienen que tener en mente que se les exige reportar cuando tienen la firme creencia o una sospecha razonable (la definición reglamentaria podría variar) de un niño está siendo abusado o descuidado (según se defina ese término). Su responsabilidad se limita a hacer el reporte; no incluye llevar a cabo una investigación para determinar si está ocurriendo como tal el abuso o la negligencia. Ese es trabajo de la agencia de “CPS”. También podría haber marcos de tiempo dentro de los cuales tendría que hacerse el informe y las sanciones aplicables de no hacerlo.

Si los consejeros no están seguros de cómo proceder o qué se necesita en un caso incierto o complejo, deben consultar con un supervisor, un colega en el programa de tratamiento u otras personas (véase la Tabla 6-1) Por supuesto, dicha consulta se puede hacer sin violar las regulaciones federales de confidencialidad. (Véase el Apéndice B para una discusión más detallada de este aspecto.) Como se informó anteriormente en este Capítulo bajo “Desarrollo de políticas y procedimientos para los informes”, los programas deben adoptar políticas escritas que rijan los reportes de abuso infantil y deben exigir a los consejeros que consulten con sus supervisores antes de someter un informe de abuso o negligencia infantil. El adiestramiento sobre la marcha y un conocimiento profundo de los recursos comunitarios, ayudarán a los consejeros a determinar qué acciones tienen más probabilidades de beneficiar al niño y si el reporte es un requisito.

Capítulo 6

128

ABUSO DE SUSTANCIAS DE LOS

PADRES COMO ABUSO Y

NEGLIGENCIA INFANTIL

Las diferencias, en cuanto a cómo los estados definen el abuso y la negligencia infantil, son particularmente sorprendentes en el área del abuso de sustancias por parte de los padres. En algunos estados, el abuso de sustancias por parte de los padres, de por sí, puede constituir abuso o negligencia infantil. En otros, se debe demostrar más. Por ejemplo, en Carolina del Sur, dar a luz un bebé que haya estado expuesto a las drogas, es una ofensa criminal; salir culpable puede enviar a la madre a la cárcel (Estado v. Whitner, 328 S.C.1,492; S.E. 2d 777 [1997], cert. denied, 118 S. Ct. 1857 [1998]). En otros estados, como Nueva York: “[un] reporte que demuestra sólo una toxicología positiva para una sustancia controlada [en el recién nacido] generalmente no demuestra de por sí que un niño haya sido [descuidado]” (Departamento del Servicios Sociales del Condado de Nassau v. Dense J., 87 N.Y. 2d 73, 661 N.E. 2d 138, 637 NYS 2d 666 [1995]).

Nueva York ofrece un acercamiento particularmente interesante al problema del abuso de sustancias por parte de los padres, al distinguirlo por tres categorías: (1) los padres que hacen uso de sustancias pero no hasta el grado de intoxicarse, quedar inconscientes o que sus elementos de juicio se vean afectados; (2) los padres que usan sustancias pero están en tratamiento; y (3) los padres que no están en tratamiento y usan sustancias hasta el punto de intoxicarse, quedar inconscientes o que sus elementos de juicio se vean afectados.

En Nueva York, una agencia de “CPS” que somete un procedimiento de negligencia en contra de un padre que usa sustancias tiene que demostrar, como mínimo, que el padre” hace mal uso de una droga o drogas o

bebidas alcohólicas repetidamente, hasta el punto de que tiene o de que ordinariamente tendría el efecto de provocarle un estado de estupor considerable, inconciencia, intoxicación, alucinación, desorientación o incompetencia, o una limitación sustancial de sus elementos de juicio o una manifestación sustancial de irracionalidad…” El abuso de sustancias por debajo de ese nivel no es prueba suficiente a prima facie de negligencia. Cuando un padre está bajo tratamiento, el estado no puede usar “dicho mal uso de las drogas o alcohol [como] prueba a prima facie de negligencia” aún si da como resultado “un estado considerable de estupor” (§1046(b)(iii) de la Ley de Cortes de Familia [Family Court Act]).

Del mismo modo, para que una corte dictamine que un niño es descuidado debido al abuso de sustancias por parte de un padre que no está en tratamiento, la corte necesita determinar que el abuso de sustancias por parte del padre causa que pierda el control de sus actos. Por otro lado, si el padre está participando voluntaria y regularmente en un tratamiento, la corte no puede hacer un fallo de negligencia a no ser que encuentre (1) que el abuso de sustancias causa que pierda el auto-control y (2) que hay suficiente evidencia de que “la condición física, mental o emocional del niño se ha visto afectada o está en peligro eminente de verse afectada” (§1012(f) de la Ley de Cortes de Familia [Family Court Act]).

La gran variedad de formas en que los estados definen el abuso y la negligencia infantil hace imperativo que los proveedores se familiaricen con los estatutos estatales.


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Mujeres embarazadas que usan sustancias

Muchos estados han empleado sanciones civiles como criminales en un intento de penalizar las mujeres embarazadas que usan sustancias debido al daño que podrían estar causando al feto. Puesto que hasta hace poco no existían estatutos criminales que abordaran directamente el daño prenatal al feto debido al hecho de que una madre usara sustancias, los fiscales han usado: “Los estatutos estatales relacionados con el abuso y la negligencia infantil, el homicidio involuntario, las prohibiciones en cuanto a la entrega o distribución de sustancias controladas a un menor y el mero consumo de drogas” (Garrity-Rokous, 1994, Pág. 219). Para el 1991, al menos 19 estados y el Distrito de Columbia sometían cargos por delitos a las mujeres que usaban sustancias durante el embarazo.

Muchas cortes también han pasado por alto directrices para sentencias y han encarcelado usuarias de drogas embarazadas por períodos de tiempo lo suficientemente extensos como para asegurar que los bebés nazcan sin rastros de drogas (Garrity-Rokous, 1994). La Corte Suprema del Estado de Carolina del Sur, fue la primera en dictaminar que un feto viable se podría considerar una “persona” bajo las leyes de abuso infantil. (Sin embargo, en otros estados, las cortes han sostenido que las leyes que determinan el peligro para los niños no aplican a los fetos.) En Carolina del Sur, los fiscales estatales recibieron las directrices de tratar las situaciones en las que una mujer embarazada usara drogas como aquellas cuyas disposiciones obligan a reportar, poniendo al personal médico y a los consejeros en el riesgo legal de no informar a las autoridades esa clase de embarazo. En una tendencia parecida, los jueces suelen remitir a las mujeres embarazadas que usan sustancias que

hubiesen sido arrestadas por prostitución, trasiego de drogas u otros crímenes a centros residenciales de tratamiento, los cuales suelen estar reservados para personas con una dependencia severa a sustancias.

Las madres que dan a luz bebés que nazcan con daño o adictos a sustancias ilegales, también podrían enfrentarse a consecuencias legales. Se han aprobado leyes de abuso y negligencia infantil en algunos estados que especifican que el nacimiento de un bebé que sea adicto a sustancias ilegales constituye una situación que se exige por ley reportar. En Carolina del Sur una mujer fue sentenciada a 5 años de prisión por negligencia infantil cuando su hijo nació con cocaína en su sistema. En un caso muy conocido en Florida, en 1989, otra mujer fue arrestada y sentenciada a tratamiento residencial por abuso infantil debido a la evidencia de cocaína en el cordón umbilical al momento de dar a luz a su bebé. Debido a que en Florida el feto no se considera una “persona”, el fiscal estatal tenía que demostrar que la mujer “administraba drogas” a su bebé durante ese período justo antes de cortar el cordón umbilical (Garrity-Rokous, 1994). Eventualmente, la Corte Suprema de Florida anuló esta sentencia. Aún así, ha habido un movimiento en algunos estados para definir cualquier uso de sustancias por parte de la madre durante el embarazo como abuso o negligencia infantil.

Algunos aspectos culturales y económicos significativos se asocian con la forma en que los requerimientos estatales para reportar se implementan. Un estudio determinante demostró que una mujer que da a luz un bebé dependiente a sustancias tiene más probabilidades de ser reportada si es negra (Chasnoff et al., 1990). Vale la pena señalar que los mismos estándares no se aplican a las mujeres que consumen alcohol o fuman,

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aún cuando las consecuencias podrían ser igualmente – o inclusive más – dañinas para el bebé. El impacto a largo plazo del síndrome de alcoholismo fetal está documentado de una forma mucho más clara que la exposición del feto a la cocaína, por ejemplo. De acuerdo a por lo menos un estudio, el abuso de alcohol por parte de la madre puede causar retardación mental en el mundo occidental (Ray y Ksir, 1996).

Si los consejeros están conscientes de estas tendencias dentro de su jurisdicción, estarán mejor capacitados para discutir las posibles consecuencias legales con las mujeres embarazadas. Al mismo tiempo, el entendimiento del ánimo actual en el país, permitirá al consejero entender mejor el estrés que sienten las madres que abusan de sustancias. Esta presión es un buen tema de discusión con las mujeres embarazadas que estén en tratamiento por abuso de sustancias. Los consejeros deben estar conscientes de que la preocupación de la clienta hacia su bebé por nacer, y los aspectos de autoestima que evoca esta situación, podrían ayudarla a permanecer en tratamiento, o llevarla a una recaída.

INVESTIGACIÓN DE LA AGENCIA DE SERVICIOS DE PROTECCIÓN PARA MENORES (CPS-CHILD PROTECTIVE SERVICES)

Una vez que algún profesional, familiar o vecino haya hecho un reporte acerca de algún niño a una agencia de “CPS” local o estatal, se supone que se tome acción y se investigue la querella. Si la querella es infundada o no se sostiene, se descarta y no hay consecuencias mayores. Si por otro lado, una investigación inicial verifica la querella, la agencia de “CPS” tiene una serie de opciones:

1. Podría llegar a un acuerdo con la familia (sin someter cargos ante una corte) en cuanto a qué cambios se necesitan y qué servicios ayudarán a la familia a lograr esos cambios. Entonces desarrollará un plan de servicio esbozando los pasos remediables que hayan acordado establecer y para determinar un marco de tiempo para que la familia los complete.

2. Una agencia de “CPS” puede someter una petición de negligencia o abuso en contra de un padre o tutor en una corte familiar o en un juzgado. Después de un juicio o una vista para determinar los hechos, la corte podría tomar alguna de las acciones siguientes:

a. Desestimar la petición (liberando al padre de cualquier obligación futura)

b. Emitir una orden que exija al padre cumplir con todo o parte de un plan de servicio de la agencia de “CPS”, una orden que la corte puede revisar periódicamente para evaluar el cumplimiento del padre (Si el padre no cumple con la orden de la corte, la corte podría, después de una vista, dar al padre otra oportunidad o, si el caso lleva pendiente por un tiempo, el padre ha progresado poco o su comportamiento es inadecuado, sacar al niño del hogar e iniciar los procedimientos para revocar los derechos paternales.)

c. Emitir una orden para sacar al niño del hogar.

3. Si la situación pone la vida en peligro, una agencia de “CPS” puede sacar al niño del hogar (y a cualquiera de sus hermanos) inmediatamente y fijar pronto una vista judicial en la que el padre o el tutor pueda refutar que le hayan quitado a su hijo. Si la corte encuentra que es innecesario sacar al


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niño del hogar, el niño puede regresar, pero al padre todavía se le podría exigir que cumpla con un plan de servicio.

4. Una agencia de “CPS” puede referir el caso a los oficiales de justicia criminal.

La mayoría de los informes de abuso o negligencia infantil no terminan como casos completos ante la corte. De lo que no terminan en un proceso, la mayoría llegan a las cortes de familia, donde las vistas no están abiertas al público y los expedientes se sellan. Sólo en muy raras ocasiones un reporte termina en cargos criminales en contra del padre.

No importa lo que se reporte a la agencia de “CPS” o la acción que tome esa agencia, si la madre refuta los cargos u objeta las propuestas de la agencia de “CPS”, tiene derecho a una audiencia y a tener la representación de un letrado. En EEUU, los niños no se sacan del hogar o se revocan los derechos paternales permanentemente o se castiga o se exige asistir a tratamiento por abuso de sustancias sin que haya un procedimiento en corte. (por supuesto, los padres se pueden sentir coartados a estar de acuerdo a entrar en tratamiento para retener a sus hijos.) En casos donde un niño ha sido sacado de un hogar en contra de los deseos del padre, se tiene que llevar a cabo una audiencia dentro de un marco de tiempo específico, o el niño tiene que ser regresado a la casa. En cualquier audiencia preliminar, el centro de atención será la ubicación del niño durante la investigación de la agencia de “CPS” o durante cualquier juicio.

EL PLAN DE SERVICIO

A no ser que los cargos de abuso o negligencia infantil se desestimen (o se sometan cargos por un crimen al padre y sea encarcelado), en algún momento la agencia de “CPS” se reunirá con el cliente

para evaluar sus necesidades y desarrollar un plan de servicio.

El plan debe detallar:

n Los pasos que tiene que tomar el cliente y los términos y las condiciones con las que tiene que cumplir para retener o recuperar la custodia de los hijos.

n Un itinerario para el cumplimiento de cada uno de los pasos, términos y condiciones.

n Una lista de los recursos que la agencia de “CPS” pondrá a la disponibilidad de la familia.

Es obligación de la agencia de “CPS” hacer todo esfuerzo posible para ayudar al cliente a conservar o recuperar la custodia de sus hijos.

ASPECTOS CLÍNICOS

El rol del consejero puede ser crítico para un cliente involucrado en una investigación o procedimiento de abuso o negligencia infantil. Lograr que el cliente firme un formulario de consentimiento permitiendo comunicación y planificación conjunta de servicios puede ser un primer paso importante (véase el Apéndice B). El consejero puede ayudar a una clienta a entender lo qué esté pasando y ayudarla mantenerse centrada en las necesidades con las que necesita cumplir y proporcionarle apoyo y estímulo. Sin embargo, para ofrecer al cliente una ayuda sólida, el consejero necesita alguna información básica:

n ¿Es ésta la primera vez que el cliente ha tenido un caso en alguna agencia de “CPS”?

n ¿Cuáles son los cargos en contra del cliente (por ejemplo, abuso o negligencia)? ¿Qué exactamente se le acusa de hacer o de no hacer?

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n ¿Tiene representación legal el cliente? (El consejero debe pedir al cliente que firme un formulario de consentimiento permitiendo comunicarse con el abogado.)

n ¿En que etapa se encuentra el caso del cliente? ¿El cliente ha estado de acuerdo con algún plan de servicio? ¿Está sujeto a alguna orden judicial?

n ¿Qué acciones tiene que tomar el cliente para cumplir con el plan de servicio o con la orden judicial? ¿Existe un itinerario de cumplimiento?

n ¿Cuáles son los posibles resultados del procedimiento y si la revocación de los derechos paternales es una posibilidad?

n ¿Cuál es el punto de vista del cliente en cuanto a la agencia de “CPS” y toda la situación?

A pesar de que algunos podrían considerar extraña la última pregunta, pedir el punto de vista del cliente en cuanto a la agencia de “CPS” ayudará a mantener la relación entre el consejero y el cliente mientras se desenvuelve la investigación. Con frecuencia los clientes han tenido experiencias negativas con las agencias de “CPS” u otras agencias de servicios sociales que han intervenido en sus vidas, especialmente si ha habido aspectos interculturales. Si un consejero actúa asumiendo que el cliente piensa que la agencia de “CPS” está actuando teniendo en cuenta lo mejor para él, el consejero podría estar enajenando al cliente y cerrando la puerta de lo que podría ser una oportunidad para desarrollar una alianza terapéutica. En otras palabras, si el consejero caracteriza las intenciones de la agencia de “CPS” como benéficas y su intervención como beneficiosa, el cliente podría considerar al consejero como un ingenuo en el mejor de los casos y posiblemente parte del “frente enemigo”. Es

mejor empezar a dialogar con el cliente acerca del rol de la organización “CPS”. Quizás el mejor acercamiento es que el consejero asuma la posición de que independientemente de las intenciones de la agencia de sean benignas o su intervención sea bienvenida, es una fuerza con la que el cliente tiene que lidiar.

Sin embargo, es importante que la consejera ayude al cliente a pasar de la negación, daño y coraje a una relación funcional con la agencia de “CPS”. No debería aliarse o identificarse demasiado con el cliente en contra de la agencia de “CPS”. El consejero tiene que dejar claro que su rol principal será trabajar con el cliente para garantizar que éste entiende y cumple con la agencia de “CPS” o con los requisitos de la corte en cuanto al tratamiento por abuso de sustancias. A estos fines, el consejero tiene que conseguir una copia del plan de servicio y revisarla con el cliente. Los términos y requisitos del plan de servicio con frecuencia se pueden integrar efectivamente con los objetivos de la consejería.

De hecho, el sistema de “CPS” puede tener información para el proveedor de tratamiento acerca del historial de abuso de sustancias del cliente y cualquier otra información clínica relevante. La información colateral de las agencias de “CPS” acerca de las evaluaciones de abuso de sustancias, pueden ser incalculables para mejorar la calidad de la evaluación, al proveer información precisa y tomar mejores decisiones para el tratamiento. (Para guías acerca de mantener la confidencialidad del cliente y los requisitos legales implicados, por favor véase el Apéndice B.) Con frecuencia los clientes no entienden la severidad de su situación y pueden minimizar o retener información. Esto podría deberse a impedimentos cognitivos relacionados con las drogas,


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cociente intelectual bajo, ingenuidad en cuanto al sistema legal o la misma negación y racionalización que mantiene su adicción.

Los planes de servicio pueden incluir un plan de tratamiento abarcador que involucre varias agencias. Algunas comunidades han establecido equipos entre varias agencias para apoyar familias en crisis. Por ejemplo, en el Oeste de Hawai, se formó un equipo multidisciplinario para ayudar al trabajador de la agencia de “CPS” en casos de alto riesgo o complejos, como abuso severo que termine en hospitalización. Los miembros del equipo representan las disciplinas de medicina, enfermería, psicología y trabajo social. Puesto que más de la mitad de los casos reportados de abuso y negligencia infantil incluyen abuso de sustancias, recientemente se añade al equipo un profesional de abuso de sustancias. El equipo ayuda al trabajador de la agencia de “CPS” a evaluar el posible alcance del daño que podría sufrir el niño en el futuro, medir la motivación y la capacidad de cambio de la familia, y sopesar la conveniencia de distintas opciones para proteger al niño. Los miembros del equipo repasan la documentación disponible (como los historiales del caso, los informes escolares y los expedientes médicos) además de aportar su conocimiento propio de la familia en cuestión, proveyendo una gama amplia de apoyo adicional según se vaya necesitando sobre la marcha. Los pediatras evalúan las necesidades médicas y llevan a cabo exámenes abarcadores en cuanto a abuso y negligencia y abuso sexual. Los consultores también proporcionan testimonio experto como testigos ante corte familiar.

El acercamiento del equipo puede ser extremadamente útil para el cliente o la familia implicada en el proceso de protección del niño. El equipo puede coordinar los servicios de forma que los

requisitos, citas y obligaciones no abrumen al cliente y se puedan reducir la cantidad de exigencias conflictivas con las que pueda cumplir el cliente. Un acercamiento de equipo puede ser muy útil para conseguir un cuadro más completo del cliente y la severidad del problema. Con frecuencia un cliente se presenta de formas diferentes ante distintos profesionales y puede compartir información diferente dependiendo del área de especialidad del profesional y la naturaleza de la relación con el cliente. La dificultad para un proveedor de tratamiento es que antes de que la información se pueda compartir con otras agencias, el cliente tiene que firmar un formulario de consentimiento que permita al programa comunicarse libremente con las agencias específicas. (de forma paralela, el cliente tiene que haber firmado un formulario de consentimiento permitiendo a la otra agencia comunicarse con el proveedor de tratamiento de abuso de sustancias. Algunos consejeros abordan esto haciendo que el cliente les firme los dos formularios de consentimiento necesarios para la comunicación entre ambas partes y enviando una copia de la versión apropiada a la otra agencia.) Las otras agencias tienen que entender también que se les prohíbe por medio de regulaciones federales que divulguen a su vez cualquier información que hayan recibido por parte del consejero (véase el Apéndice B).

COMUNICACIÓN CON LAS

AGENCIAS DE “CPS” Y OTRAS

AGENCIAS DESPUÉS DEL INFORME

INICIAL

Los consejeros en drogas y alcohol que trabajan con los padres durante las investigaciones de la agencia de “CPS o los procedimientos de la corte, pueden encontrar que la agencia de “CPS” y otros los ven como una buena fuente de información. Es importante mantener dos

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cosas en mente. En primer lugar, los programas de tratamiento por abuso de sustancias y el sistema de beneficencia infantil (incluyendo tanto las cortes y la agencia de “CPS”) tienen preocupaciones, metas y medidas de logros diferentes. Una vez que el consejero ha hecho el informe inicial, su preocupación tiene que consistir en lograr que el cliente progrese hacia su recuperación. A pesar de que el sistema de protección infantil también se preocupa por la recuperación del cliente, su enfoque está en la seguridad y estabilidad del niño. Estas diferencias en el enfoque central significan que a pesar de que el consejero en drogas y alcohol puede ayudar al cliente a lograra su recuperación (y por tanto terminar exitosamente con su involucración con la agencia de “CPS”), no puede cambiar ni al cliente ni la situación. Algunas veces, el interés del sistema de tratamiento en la recuperación del cliente conflige con el interés de la agencia de “CPS” en la planificación de la protección y la permanencia del niño. Por ejemplo, la meta del consejero de hacer que el cliente reduzca su abuso de sustancias (y permitiendo suficiente tiempo para que esto suceda) puede estar en conflicto con la meta de la agencia de “CPS” de encontrar una ubicación permanente para un niño que ha estado en un hogar de crianza durante varios meses.

Los consejeros tienen que tener en mente que pueden establecer comunicaciones o responder a peticiones de información, sólo cuando dichas comunicaciones estén en conformidad con alguna de las pocas excepciones de las regulaciones federales que permiten una divulgación. Si un consejero falla en acatar las regulaciones federales de confidencialidad, podría verse implicado en una demanda desagradable y costosa en contra del programa y posiblemente del consejero. Es más, si se corre la vos de que el programa falla en

proteger la información acerca de sus clientes, podría tener dificultades para conservar la confianza de sus clientes y para atraer clientes nuevos para sus servicios de tratamiento (así como la posibilidad de sanciones profesionales y dificultades al obtener licencias).

La siguiente discusión acerca de la comunicación entre las partes de los sistemas legales y de beneficencia infantil depende en gran medida de las cuatro excepciones a las regulaciones federales que permiten la divulgación:

n Consentimiento apropiado por escrito del cliente (§2.31).

n Consentimiento apropiado del sistema de justicia criminal por escrito del cliente (§2.35).

n Orden judicial (§2.64-2.66).

n Acuerdos de organizaciones de servicios cualificados (§§2.11, 2.129(c)4)).

El Apéndice B contiene una discusión completa de las regulaciones, incluyendo estas excepciones.

Lidiando con las Agencias de “CPS”, Cortes y Aplicación de la Ley

Todos los profesionales que trabajan en el campo del tratamiento de sustancias, están conscientes de que sus clientes tienen problemas serios que podrían incluir proveerse y usar drogas ilícitas. El abuso de sustancias ilícitas interfiere con su comportamiento legal y, cuando son padres, interfiere con la crianza responsable (Magura y Laudet, 1996). Por tanto, los proveedores de tratamiento necesitarán interactuar con frecuencia con los sistemas legales y de protección infantil. La manera en que los consejeros interactúan con estas agencias dependerá del caso específico. El consejero puede que tenga que contacta una agencia de “CPS” para reportar una


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sospecha de abuso infantil, o el sistema legal podría contactar al consejero para conseguir información sobre la participación del cliente en el programa de tratamiento. No importa la naturaleza de la interacción con las agencias de “CPS” o el sistema legal, los consejeros necesitan estar conscientes de sus responsabilidades legales.

Los apartados siguientes discuten cómo el consejero debe lidiar con las distintas agencias. En todas estas circunstancias, el Panel de Consenso recomienda que los consejeros (1) pidan orientación a sus supervisores acerca de los límites que hay que mantener, (2) consultar con su cliente, (3) usar el sentido común, y (4) consultar la ley estatal (o un abogado familiarizado con la ley estatal).

Comunicación con una agencia de “CPS”

Aun cuando una agencia de “CPS” haya enviado una Solicitud de Revelación de Información que ya haya firmado el cliente, si el formulario no cumple con la §2.31 de las regulaciones federales de confidencialidad, el consejero no puede revelar esa información. (Para un formulario muestra que cumple con las regulaciones federales, véase el Apéndice B.) Aun cuando el formulario cumpla con los requisitos federales, el consejero debe recordar que un formulario de consentimiento por escrito no exige que divulgue esa información. El consejero tiene que evaluar como quiera cuán apropiada es la solicitud en el contexto de su impacto para el tratamiento del cliente.

En primer lugar, después de conseguir el consentimiento por escrito por parte del cliente para poder hacerlo, el consejero debe consultar con el abogado del cliente. (Algunos clientes pueden no estar conscientes de que tienen derecho a un

abogado cuando se está cuestionando la custodia de sus hijos.) El consejero debe preguntar al abogado si tiene alguna objeción de que el programa revele la información solicitada. Al abogado podría gustarle saber que las regulaciones federales de confidencialidad proporcionan un medio para limitar la clase de información que se divulga. Si el abogado no tiene objeción , el consejero puede simplemente hacer que el cliente firme un formulario de consentimiento válido, asegurándose de limitar el alcance de la divulgación según sea apropiado (según lo exijan las regulaciones). Si el abogado si tiene una objeción, entonces es mejor dejarle que asume el control.

Si el cliente ha firmado un formulario de consentimiento apropiado que autoriza al consejero a comunicarse con el trabajador del caso en la agencia de “CPS”, ¿cuánta información debe divulgar el consejero y cuán activo debe ser el rol que asuma? En algunos casos, revelar información a la agencia de “CPS” o a la corte beneficiará al cliente. También pude ayudar si el consejero participa en el desarrollo de un plan de servicio para la familia. Sin embargo, depende del cliente y del abogado, no del consejero, determinar si la comunicación o la cooperación con una agencia de “CPS” beneficiarán al cliente. Por lo tanto, es esencial que el consejero se comunique con el abogado del cliente antes de asumir por sí mismo la comunicación con una agencia de “CPS”.

Los consejeros deben evitar usar un formulario de informe estándar al comunicarse con una agencia de “CPS”, a no ser que el formulario pida una cantidad limitada de datos objetivos y relevantes. Cada caso es diferente, y un acercamiento de un sólo procedimiento para todos los casos, podría ser perjudicial para el cliente. Es mejor pensar cada caso en términos

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individuales, con la ayuda del abogado del cliente y con la supervisión apropiada. Sin embargo, a veces las agencias de “CPS” sólo necesitan saber si el cliente está participando de un tratamiento, cuáles son las expectativas del tratamiento, si la participación del cliente ha sido satisfactoria, el alcance de la involucración con las drogas y si el cliente ha cumplido con las directrices específicas que pueda haber dado el proveedor de tratamiento.

Contestación a las peticiones de los abogados

Si un abogado llama para averiguar el historial de tratamiento de un cliente o el tratamiento actual, a no ser que le cliente haya dado su consentimiento por escrito para que el consejero se comunique con el abogado, el consejero tiene que contestar al abogado: “Lo lamento. No puede responder a esa pregunta en este momento. ¿Me puede dar su número de teléfono y le devuelvo la llamada en otro momento?” Esto se debe a que las regulaciones federales de confidencialidad prohíben cualquier otra respuesta sin el consentimiento por escrito del cliente. Las regulaciones consideran cualquier respuesta que indique que la persona en cuestión es el consejero del cliente como una revelación de que la persona de hecho está bajo tratamiento por abuso de sustancias. Esto aplica inclusive si el abogado ya sabe que el cliente se encuentra en tratamiento.

Lo mejor es un tono firme y cortés. Si un abogado se ve confrontado con lo que se caracteriza como “empleo de tácticas obstruccionistas”, éste se podría sentir tentado a emplazar por citación a la información solicitada y más. El consejero no querrá provocar al abogado a tomar una acción que perjudicaría al cliente. Aun cuando el consejero tenga el consentimiento del cliente por escrito para hablar con el

abogado, podría serle útil consultar con el cliente antes de tener una conversación acerca de él. Se puede decir al abogado: “Estoy seguro de que entiende que profesionalmente estoy obligado a hablar con esta persona antes de hablar con usted.” Será difícil para cualquier abogado no estar de acuerdo con este planteamiento.

El consejero deberá hablar entonces con el cliente para preguntarle si éste sabe que información está buscando el que llama y si el cliente quiere que se divulgue este información o cualquier otra. Debe tener una idea clara de las instrucciones del cliente antes de terminar la conversación: si es que debe revelar la información y, de ser así, cuánta y qué clase de información. Puede ser que el abogado esté representando al cliente y éste quiera que el consejero comparta toda la información que tiene. Por otro lado, el abogado podría representar a la agencia de “CPS”, al fiscal, o alguna otra parte con quien el cliente no esté deseando compartir información. No hay nada malo en negarse a contestar preguntas de un abogado.

Si el abogado representa al cliente y éste pide al consejero que comparta toda la información, e consejero puede hablar libremente con el abogado una vez que el cliente firme un formulario de consentimiento apropiado. Sin embargo, si el consejero está contestando preguntas a un abogado que no representa al cliente (pero el cliente ha dado el consentimiento por escrito para que divulgue alguna información), el consejero debe escuchar cuidadosamente cada una de las preguntas, escoger sus palabras con cuidado, limitar cada una de las respuestas a las distintas preguntas y tener cuidado de no divulgar información que no se le haya pedido. Si el abogado que pide la información representa al fiscal, el consejero debe consultar tanto al cliente como a su


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abogado, así como al consejero legal del programa antes de responder a ninguna pregunta.

Respondiendo a citaciones

Las citaciones vienen de dos formas. Una es una orden que exige a una persona testificar, bien sea en una deposición fuera de la corte o en un juicio. La otra – conocida como subpoena duces tecum – exige que una persona comparezca con los expedientes que se detallan en la citación. (Dependiendo del estado, una citación puede estar firmada por un juez o completada por un abogado y sellada por un escribano.) Desafortunadamente, no se puede ignorar ni obedecer automáticamente.

Cuando se recibe una citación, el consejero debe llamar al cliente acerca del que se pide

la testificación o cuyos expedientes se quieren y preguntar de qué se trata el emplazamiento. Podría ser que el emplazamiento se ha expedido a nombre del abogado del cliente, con su consentimiento. Sin embargo, es igualmente posible que haya sido emitida por o a nombre del abogado de la agencia de “CPS” (o el abogado de otra parte adversa). Si ése es el caso, la mejor opción del consejero es consultar con el abogado del cliente (si el cliente ha firmado un formulario de consentimiento) para averiguar si el abogado tiene objeción (por ejemplo, pedir a la corte que “anule” la citación) o si el consejero debe simplemente obtener el consentimiento por escrito del cliente para testificar o entregar sus expedientes. Una objeción se puede basar en una cantidad de fundamentos y puede ser sometida

Comité de Coordinación del Proyecto Enlace

En Rhode Island, el Comité de Coordinación del Proyecto Enlace (Project Connect Corrdinating Committee), se reúne mensualmente para explorar y establecer vínculos entre las agencias de tratamiento. Sus miembros incluyen representantes del Departamento de Niños, Jóvenes y Familias (DCYF, por sus siglas en inglés, Department of Children, Youth, and Families); el Departamento de Salud, División de Abuso de Sustancias; proveedores de tratamiento para abuso de sustancias; proveedores de cuidado de salud; personal de los programas de adicción perinatal financiados por el Centro para la Prevención de Abuso de Sustancias; y el personal del Proyecto Enlace. Entre los logros del proyecto están los siguientes:

n Celebrar una feria de proveedores de tratamiento para proporcionarle al “DCYF” una noción más clara de los aspectos y opciones del tratamiento.

n Preparar un directorio de recursos para ayudar a los trabajadores de “DCYF” a hacer lo referidos apropiados.

n Desarrollar procedimientos de referidos, ingreso y reportes para integrar y facilitar el trabajo de los proveedores de tratamiento y de los trabajadores de “DCYF” que proveen servicio a la familia.

n Patrocinar una conferencia para lograr un lenguaje común

n Intercambiar información por medio de presentaciones formales de temas que son preocupaciones mutuas

n Abogar por el desarrollo y la implementación de un manejo del sistema de cuidado.

Fuente: Allen, 1996.

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por cualquier parte, así como por la persona cuya información de tratamiento se intenta conseguir. A menudo, el consejero puede ejercer el privilegio del cliente por él. Si el programa tiene un abogado que lo represente o un abogado que esté dispuesto a proporcionar orientación en aspectos como éstos, el consejero debe buscar su asesoramiento. Como se detalla en el Apéndice B, la mejor forma de manejar este arreglo es que el programa y el abogado firmen un “Acuerdo de Organización de Servicio Cualificado” (§§2.11, 2.12(c)(4)), el cual permite al programa comunicar información a una persona o agencia que provea servicios al programa.

Comunicación con la corte

Algunas veces, la corte que atiende el caso de un cliente pedirá al programa de tratamiento que escriba un informe acerca de su progreso en el tratamiento. O el abogado de un cliente pedirá a alguna agencia que someta una carta a la corte para apoyar una disposición por la que esté abogando. En cualquier carta que someta, la agencia debe limitarse a reportar la información real, como la asistencia del cliente y la toxicología en los resultados del cernimiento de la orina; no debe especular acerca del futuro del cliente o el de su familia. Tampoco debe ofrecer una opinión en cuanto a dónde se debe ubicar al niño. Por supuesto, cualquier información que divulgue el programa en forma de carta o de informe tiene que limitarse a la clase y cantidad de información que haya estado de acuerdo en divulgar el cliente cuando firmó el formulario de consentimiento. Es más, la agencia debe consultar con el abogado del cliente para asegurarse de que la carta cubre las áreas de interés y que no será perjudicial.

¿Qué debe hacer un consejero si la clienta sigue abusando del niño, el consejero lo

sabe y se le pide que someta un reporte? Primero que nada, si el consejero cree que su clienta sigue abusando de un niño y que la vida de ese niño está en peligro, el consejero puede hacer otro reporte “inicial” a la agencia de “CPS” (aún cuando no se haya solicitado ningún informe).

En segundo lugar, si el abogado del cliente ha pedido al consejero que escriba un reporte para la corte y el consejero cree que el cliente sigue teniendo dificultades para cumplir con sus responsabilidades de crianza (pero ese abuso activo que exigiría otro reporte no está presente), el consejero puede explicar porque no quiere escribir el reporte, siempre y cuando el cliente haya firmado un formulario de consentimiento permitiendo que el consejero hable con el abogado.

En tercer lugar, si la corte ha solicitado un reporte al programa, el consejero puede señalar al principio del reporte que se limitará a los aspectos reales relacionados con el progreso del cliente y su cumplimiento con el tratamiento por abuso de sustancias. La única circunstancia en la que un consejero podría informar voluntariamente a una corte su opinión de que ha habido un abuso de sustancias continuo, sería cuando el cliente haya firmado un formulario de consentimiento que permita esta clase de comunicación.

Por último, si la corte insiste en un reporte (o testimonio) acerca del tema de crianza del cliente y el cliente no ha dado su consentimiento para dichas comunicaciones, el programa tiene que explicar que para que el consejero pueda reportar (o dar testimonio) de este aspecto, la corte tiene que emitir una orden bajo la Subparte E de las regulaciones federales. Fíjese en que si el reporte o testimonio incluirá “comunicaciones confidenciales” sólo se puede hacer si la divulgación:


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n Es necesaria para proteger en contra de una amenaza a la vida o de serio daño físico.

n Es necesaria para investigar o procesar por un crimen extremadamente serio (incluyendo abuso infantil)

n Está relacionado con un procedimiento en el cual el cliente ya ha presentado evidencia en lo que se refiere a las comunicaciones confidenciales (por ejemplo: “Le dije a mi consejero…”) (§2.63) (véase el Apéndice B).

Respuesta a las indagaciones por parte de las autoridades encargadas de hacer cumplir las leyes

Si un cliente enfrenta cargos criminales por abuso o negligencia infantil, algún policía, detective u oficial de probatoria podría visitar al consejero. Si alguno de estos oficiales pide al consejero que divulgue información acerca de algún cliente o de sus expedientes del tratamiento, el consejero debe manejar el asunto de la misma forma en que lo manejaría con un abogado. El consejero debe decir al oficial lo que le diría a un abogado: “No puede decirle si tengo un cliente con ese nombre. Tendría que examinar mis expedientes.” Por supuesto, si al cliente se le exigió tratamiento en lugar de ser juzgado o encarcelado y ha firmado un formulario de consentimiento con el sistema de justicia criminal que autoriza la comunicación con la agencia mandataria, el personal del programa podría estar obligado a hablar con alguien de esa agencia. (Véase la discusión en el Apéndice B).

Si la indagación del oficial ha tomado por sorpresa, el consejero debe averiguar con el cliente si éste sabe de qué se trata la indagación del oficial; si quiere que el consejero divulgue la información y, de ser así, cuánto y de qué clase; y si hay algunas áreas que el cliente preferiría no discutir con el oficial. Si el cliente tiene un caso criminal

pendiente en su contra, es mejor consultar también con su abogado.

MANTENIENDO RELACIONES DE

TRABAJO CON LAS AGENCIAS DE

“CPS” Y OTRAS AGENCIAS

A pesar de que un programa de tratamiento y una agencia de “CPS” pueden tener conflictos en cuanto a ciertos casos de clientes, el programa necesita mantener una buena relación de trabajo con la agencia de “CPS” y otras agencias involucradas con el sistema de protección infantil. Es posible, fuera del contexto de cualquier caso individual, que los programas de tratamiento, las agencias de “CPS” y otras agencias puedan trabajar juntos para desarrollar acercamientos comunes para mejorar el funcionamiento familiar, reducir el uso de sustancias y mantener a los niños seguros. Muchos estados han coordinado comités para intercambiar información entre distintas agencias acerca de metas y estrategias para promover el entendimiento de cada una de las perspectivas, necesidades y limitaciones legales de la agencia (véase lo anterior).

La educación y la divulgación por parte de las agencias de abuso de sustancias son particularmente importantes, ya que los trabajadores de las agencias de “CPS” y otros individuos en el sistema de protección infantil a menudo:

n Ven las agencias de tratamiento como muy permisivas con los que abusan de sustancias.

n Tienen dificultad para entender o respetar el proceso de tratamiento, particularmente la recaída.

n No entienden o aceptan las restricciones impuestas a las agencias de tratamiento por medio de los

Capítulo 6

140

requisitos federales de confidencialidad.

Proporcionar un foro para que se resuelvan estos malos entendidos y para que se desarrolle la aceptación y el respeto, beneficiarán a todos los implicados.

Los siguientes son ejemplos de las formas en que los proveedores de tratamiento en algunos estados y comunidades se han dedicado a la educación y divulgación:

n Los proveedores de tratamiento en Florida, educan a los legisladores, jueces y sheriffs estatales por medio de conferencias y seminarios. Los eventos se organizan localmente y ayudan a crear un entendimiento y aceptación del proceso de tratamiento y los requisitos de confidencialidad que afectan al proveedor.

n En Vermont, el estado financia seminarios sobre violencia familiar y opciones de tratamiento para abuso de sustancias para los jueces y otros miembros del sistema legal. Estos seminarios también están abiertos al público.

n Algunas comunidades celebran regularmente almuerzos en los que cada cual trae lo que se va a comer para oficiales de probatoria y otros en el sistema legal. Estas reuniones son una oportunidad para educar en aspectos como la confidencialidad o cómo trabajar con problemas como las discrepancias en cuanto a lo que la corte esté ordenando (por ejemplo, ingresar a un programa residencial de tratamiento) y qué está disponible (por ejemplo, sólo programas no residenciales).

n Todos los veranos, Texas celebra un evento de 2 semanas del Instituto de Abuso de Drogas y Alcohol que suele tener unos 1,500 asistentes por semana. Muchos proveedores privados y sin

fines de lucro tienen puestos en los que exhiben sus servicios. Las librerías exhiben y venden literatura sobre temas como abuso de sustancias, salud, problemas de salud mental, matrimonio, relaciones, culturas e historias de motivación. En invierno se celebra la conferencia “Mejores Prácticas” con la asistencia de alrededor de 1,200 personas, En varias regiones del estado se llevan a cabo adiestramientos a lo largo de todo el año para que resulte conveniente asistir y sean más eficaces en función de los costos.

n La Red de Trabajo Comunitaria de Jóvenes (Community Youth Network) en Grayslake, Illinois, proporciona sesiones de adiestramiento para el personal del área de cumplimiento de la ley y para personal escolar. Abordan tanto temas de las víctimas como de los perpetradores, algo inusual pues muchos programas no abordan el tratamiento del perpetrador.

n Las Juntas de Consejería Comunitaria a menudo son un método efectivo para la colaboración entre agencias y el trabajo en cadena. El programa integrado familiar en San Antonio, Texas, tiene una Junta de Consejería Comunitaria activa con representantes del sistema de “CPS”, el Sistema de Justicia Criminal, la Oficina del Fiscal de Distrito, la Unidad de Violencia Familiar, el Departamento de Salud, albergues de mujeres maltratadas y otras agencias de apoyo. Se celebran reuniones mensuales para intercambiar ideas e información programática, desarrollar apoyo para las mujeres que usan sustancias dentro de sus respectivas agencias y lograr un entendimiento de cómo trabaja cada uno de los sistemas locales.

n En Connecticut, el Concilio de la Política de Drogas y Alcohol (Alcohol and Drug Policy Council) creó un


141

Modelo Basado en las Madres y Niños como Clientes (Women and Children’s Client-Based Model). Las distintas agencias estatales se han estado reuniendo para discutir la implementación de este modelo. Hay reuniones mensuales de los Recursos de Consultoría Regionales de los Servicios de Protección Infantiles de Abuso de Sustancias (Child Protective Services Substance Abuse Regional Resource Consultants) (trabajadores sociales psiquiátricos con la certificación de abuso de sustancias que son consultores internos de la agencia de “CPS”) con los manejadores de caso de abusos de sustancias y los recursos. Ambos sistemas financian servicios para la población. El sistema de “CPS” financioa el Proyecto SAFE (por sus siglas en inglés, Substance Abuse Family Evaluation, [Evaluación Familiar del Abuso de Sustancias]), el cual es un sistema a nivel estatal para cernir y proveer acceso prioritario a la evaluación y tratamiento ambulatorio por abuso de sustancias a los clientes en el sistema de “CPS”. Otro proyecto, Vivienda Complementaria para Familias en Recuperación (Supportive Housing for Recovering Families), proporciona ayuda para vivienda a los clientes que han completado con éxito un tratamiento residencial y están planificando reunirse con sus familias. El Concilio de la Política de Drogas y Alcohol también recomienda el adiestramiento cruzado entre los programas de tratamiento para abuso de sustancias y las agencias de “CPS”. Algunos de los principales problemas son cómo hacer que los sistemas de tratamiento se concentren más en la familia y cómo eliminar las barreras tradicionales de fondos y medidas.

n En Louisiana, los sobrevivientes recuperados se han vuelto cabilderos efectivos en la legislatura estatal. Sus experiencias personales son

presentadas por subcomités legislativos para lograr leyes más rígidas y efectivas a nombre de los niños abusados. La legislatura del estado de Louisiana tiene un oficial designado en capacidad de representante de la víctima cuya calificación principal es ser un sobreviviente recuperado de la victimización infantil.

n El condado de Montgomery, en Maryland, tiene un grupo de estudio para integrar los servicios de tratamiento para adultos dentro de los servicios sociales de las agencias de “CPS”, beneficencia y vivienda y el sistema de justicia juvenil, en reconocimiento de la base de los intereses compartidos y el cliente.

n La Liga de Beneficencia Infantil de América (Child Welfare League of America) ha publicado un libro titulado Responding to Alcohol and Other Drug Problems in Child Welfare (Respondiendo a los Problemas de Alcohol y otras Drogas en la Beneficencia Infantil), que incluye muchas referencias y recursos (Young et al., 1998).

Sin embargo, se necesita hacer más. Muchas legislaturas estatales aún ven a los que abusan de sustancias como criminales, no como gente que padece una enfermedad. Con itinerarios ocupados y con recursos financieros limitados, los oficiales a cargo del cumplimiento de la ley a menudo prefieren encarcelar a los individuos cuando el tratamiento es limitado. (Para más información acerca del tratamiento de sustancias y los ofensores criminales, refiérase al “TIP” 30, Continuidad del Tratamiento del Ofensor por Trastornos de Uso de Sustancias de la Institución a la Comunidad (Continuity of Offender Treatment for Substance Use Disorders from Institution to Community) [“CSAT”, 1998b].)

Capítulo 6

142

La educación es algo recíproco. Los programas de tratamiento se podrían beneficiar del adiestramiento que proporcionan otras agencias, incluyendo las agencias de “CPS” y las organizaciones encargadas del cumplimiento de la ley. Las

organizaciones cívicas como el Club Rotario, a menudo tienen una oficina de su portavoz que podría recomendar un experto en algún campo en particular que podría adiestrar libre de costo.

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7 Asuntos o Controversias Emergentes y Ya Existentes

os consejeros en drogas y alcohol que tratan a clientes que están involucrados con los servicios de

protección a menores (CPS, por sus siglas en inglés, Child Protective Services), deben estar conscientes de una serie de tendencias emergentes. Estas incluyen: límites en la cantidad de tiempo que pueden permanecer los clientes en asistencia pública y exigencias mayores a los clientes que reciben ayuda; reformas aprobadas al sistema de beneficencia infantil que exigen a las agencias de “CPS” dar un énfasis mayor a la ubicación permanente de los niños versus la conservación de los derechos de paternidad; y restricciones impuestas al tratamiento por abuso de sustancias por el cuidado dirigido.

Las tendencias existentes también retan a los proveedores a adaptar nuevos regímenes de tratamiento, adquirir nuevas destrezas y abogar por las necesidades de sus clientes. Mientras las cortes de drogas continúen proporcionando tratamiento obligatorio para algunas personas que abusan de sustancias, hay una tendencia opuesta al castigo de los que abusan de sustancias – especialmente las madres embarazadas que han sido enjuiciadas bajo estatutos de abuso o negligencia – evidente en muchos sistemas legales estatales. Los aspectos demográficos en constante cambio para el uso de drogas presentan nuevos retos, como por ejemplo el grupo de los que

abusan de sustancias que está envejeciendo y que ahora son padres de niños mayores que a su vez están bajo riesgo de trastornos por abuso de sustancias. Debido a que cada vez se detectan más por medio de un mejor cernimiento, los clientes con diagnósticos múltiples presentan necesidades complejas que se pueden cumplir sólo por medio de la colaboración y el cabildeo de los oficiales de cuidado dirigido acerca de la necesidad de un tratamiento más complejo. Al mismo tiempo, los consejeros continúan enfrentándose a los requisitos de educación profesional que requieren gastos considerables tanto de tiempo como de dinero.

IMPACTO DE LA LEGISLACIÓN NUEVA EN LOS PADRES BAJO TRATAMIENTO

En 1996, el Congreso aprobó una revisión abarcadora a la beneficencia conocida como Ley de Responsabilidad Personal y Oportunidades de Empleo (The Personal Responsibility and Work Opportunity Reconciliation Act). Esta ley transformó el Programa de Asistencia a Familias con Niños Dependientes (AFDC, por sus siglas en inglés, Aid to Familias with Dependent Children), el cual daba derecho a los individuos que cualificaran con niños

L

Capítulo 7

144

dependientes a asistencia bajo el Programa de Asistencia Temporera a Familias Necesitadas (TANF, por sus siglas en inglés, Temporary Assistance to Needy Families), un programa que ofrecía un alivio limitado. A diferencia del “AFDC”, el “TANF” impone requisitos de trabajo a los beneficiarios de la ayuda, límites a la cantidad de tiempo en que los adultos pueden recibir beneficios, y excluye de los beneficios a ciertas categorías de personas, como por ejemplo individuos que tengan sentencias por crímenes de drogas. Indudablemente, el “TANF” tendrá un mayor impacto en los padres bajo tratamiento. Refiérase al próximo “TIP”, Integrando el Tratamiento de Abuso de Sustancias y los Servicios Vocacionales (“CSAT”, en imprenta [a]), para una discusión detallada de la reforma de beneficencia y el tratamiento por abuso de sustancias.

Además del “TANF”, el Congreso ha establecido una serie de programas y ramas de financiamiento que están diseñados para:

n Servicios extendidos a familias con problemas para ayudarlas a permanecer intactas o que se reúnan (por ej., apoyo familiar y servicios de conservación)

n Proporcionar pagos federarles para sustentar el cuidado en hogares sustitutos cuando los niños tengan que ubicarse fuera de casa

n Agilizar la ubicación permanente de niños que no se puedan volver a reunir con sus familias

n Proporcionar asistencia para aumentar el número de adopciones de niños en hogares sustitutos.

Para cualificar para financiamiento, los programas estatales de beneficencia tienen que implementar metas e itinerarios específicos diseñados para agilizar el

regreso de los niños ubicados en hogares sustitutos a sus familias o liberarlos para adopción.

Los requisitos y las limitaciones que impone la ley federal a los estados que reciben fondos federales para beneficencia infantil y los servicios de protección a menores, pueden tener un impacto profundo en los padres bajo tratamiento. De acuerdo a cómo se aplique la ley en cada estado, éstos son algunos ejemplos de cómo podrían verse afectados los padres en tratamiento:

n Los estados podrían ser menos tolerantes en cuanto a niños viviendo con padres que abusan de sustancias. Según los estados vayan implementando el requisito de que la salud y seguridad de un niño sea la preocupación principal, pueden asumir una visión menos tolerante cuando los niños estén viviendo en hogares con un adulto o más que abusen de sustancias.

n Los padres tendrán menos tiempo para cumplir con los mandatos de la agencia de “CPS”. Según se va poniendo en efecto el límite de 15 meses para mantener un niño en un hogar sustituto y los estados ponen en vigor requisitos en cuanto a las determinaciones rápidas para la ubicación permanente de los niños, los padres que no puedan lograr la sobriedad en un año de tratamiento o cumplir de alguna otra forma con los mandatos de la agencia de “CPS”, podrían estar en un riesgo mayor de perder sus derechos de paternidad. También podrían perder el financiamiento que costea su tratamiento.

n Los padres con un historial de involucración con alguna agencia de “CPS” en el pasado podrían perder los derechos de paternidad rápidamente. Los clientes bajo tratamiento que hayan perdido sus derechos de paternidad anteriormente podrían recibir un

Asuntos Emergentes y Ya Existentes

145

procedimiento acelerado que les niegue los servicios de conservación de la familia y sus derechos con los niños que se encuentren a su cuidado en la actualidad.

PRESERVACIÓN DE LA FAMILIA Y

ADOPCIÓN “POR VÍA RÁPIDA”

El gobierno federal ha establecido una serie de programas para financiar y sustentar los esfuerzos de los estados para ayudar a los niños y a sus familias en crisis. Estos programas incluyen los Servicios de Apoyo Familiar y de Preservación Familiar para fortalecer la estabilidad familiar y facilitar la reunificación segura de un niño que ha sido sacado del hogar y los Servicios de Cuidado Sustituto y Promoción y Apoyo de Adopción que apoyan la conservación del cuidado en hogares sustitutos y fomentan más adopciones del sistema de cuidado en hogares sustitutos.

Estos programas proporcionan financiamiento a estados, pero también exigen a los estados que adopten un número de políticas importantes, itinerarios y restricciones, incluyendo un énfasis significativo en la salud y seguridad de los niños, la ubicación permanente, el desarrollo temprano y la revisión frecuente de los planes de servicio; los límites de tiempo a la reunificación familiar; y la terminación más veloz de los derechos de paternidad. Las enmiendas de 1997 a la Ley de Preservación Familiar y Servicios de Apoyo (Family Preservation and Support Services Act), en vigor, cambiaron el énfasis de preservación familiar a salud y seguridad infantil. Esto significa que asegurar la estabilidad del desarrollo infantil ahora adquiere prioridad por encima de los “esfuerzos razonables” extendidos para reunificar a la familia. Para una explicación más detallada de esta ley y

de las reformas recientes a las leyes de beneficencia, véase el Apéndice C.

CONSECUENCIAS DE LA PÉRDIDA DE

ASISTENCIA PÚBLICA

Los padres cuya asistencia pública es reducida o cancelada (por ej., debido a los cambios en la ley de beneficencia), pueden tener dificultades para proporcionar a sus hijos los niveles básicos de comida, vestuario, vivienda y cuidado médico. ¿Se verán acusados de negligencia o abuso infantil como resultado? La mayoría de los estados prohíben que se determine abuso o negligencia infantil si los padres fallan en proporcionar las necesidades de vida debido a la pobreza; sin embargo, no está claro que pasará si su incapacidad para proveer se debe a su incumplimiento, por ejemplo, con los requisitos de beneficencia al trabajo (welfare-to-work). Los clientes en tratamiento que pierden la asistencia pública también podrían perder su elegibilidad para Medicaid, que en algunos estados costea su tratamiento.

El sistema de beneficencia infantil proporciona beneficios de Medicaid para todos los niños bajo su cuidado. Algunos estados también proporcionan beneficios de Medicaid para niños que viven en el hogar pero que tienen casos abiertos en agencias de “CPS”. Sin embargo, en muchos estados, los padres no son elegibles para el Medicaid. Abogar para que los padres que estén involucrados en el sistema de “CPS” tengan derecho al Medicaid, beneficiaría a los padres que están buscando tratamiento, o que están tratando de completarlo.

Capítulo 7

146

IMPACTO COMBINADO DE LA

REFORMA DE BENEFICENCIA Y LOS

CAMBIOS EN LAS LEYES DE

BENEFICENCIA INFANTIL

El efecto combinado de los requisitos de la nueva reforma de beneficencia y los cambios en las leyes de beneficencia infantil, pueden someter a una gran presión a los padres que estén involucrados con las agencias de “CPS”. Para evitar perder a sus hijos, se puede exigir a los padres que entren a tratamiento, logren la sobriedad o cumplan con otras expectativas de la agencia de “CPS”, todo dentro de un marco de tiempo limitado. Del mismo modo, bajo “TANF”, las autoridades de beneficencia pueden imponer requisitos de trabajo y sancionar a los que fallen en cumplirlas.

Los que tienen trastornos por abuso de sustancias, una experiencia mínima de trabajo y una carencia de destrezas de paternidad se pueden sentir abrumados ante estas demandas en aumento. Mantenerse sobrio, de por sí, es un logro difícil para muchos. Si tienen que cumplir con los requisitos de trabajo y asumir nuevas responsabilidades de paternidad, pueden ver todo esto como imposible. Para algunos, la respuesta será negación de la realidad de que el sistema ha cambiado. Otros pueden dejarse abatir por la desesperación e inclinarse a rendirse. Otros padres recaerán. Con los estados dando más énfasis a la salud y seguridad del niño y a la ubicación permanente, cualquiera de estas respuestas puede significar la pérdida de los derechos de paternidad. Es más, los estados que escogen hacer pruebas de abuso de sustancias a los beneficiarios pueden detectar una recaída rápidamente, lo cual podría resultar en la reducción o eliminación de los beneficios. Una agencia de beneficencia puede concluir que una recaída significa que los esfuerzos

razonables para preservar o reunir a la familia ya no son consistentes con la meta de un ambiente seguro y estable para el niño.

Mientras la reforma de la beneficencia y los cambios en las leyes de protección infantil se implementan, los consejeros verán a padres cada vez más tensos con una necesidad de consejería de apoyo y una red de otros servicios. Sin embargo, en estos tiempos cambiantes, el apoyo no basta. Si el padre en tratamiento tiene que salir a flote con su familia intacta, el consejero tiene que combinar el apoyo con una firmeza arraigada en el entendimiento de que las reglas en esta área han cambiado y se han vuelto menos indulgentes. El reto continuo para los consejeros en los años por venir será proporcionar apoyo a los clientes mientras les dan a entender la urgencia de lograr o mantener la sobriedad.

ASPECTOS EMERGENTES

CUIDADO DIRIGIDO

Cada vez más personas de las que entran a tratamiento pagan por sus servicios por medio de los sistemas de cuidado dirigido, los cuales ponen limitaciones al tipo y la cantidad de tratamiento que se proporciona. Medicaid, Medicare y las ayudas de beneficencia, que se proporcionaban por medio de un seguro privado, ahora se están asignando al cuidado dirigido. Los contables y otros profesionales que no son del campo de la salud, quienes pueden tener un trasfondo limitado del cuidado de salud, a menudo están tomado las decisiones del tratamiento. Generalmente, los clientes están recibiendo autorizaciones para menos sesiones con menos intensidad. Un cliente que necesita desintoxicación segura antes se le costeaba 21 días; ahora, la limitación de fondos otorga sólo 2 días. A


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finales de los 70, una madre embarazada dependiente de sustancias podía permanecer en el hospital hasta 5 días. Ahora, se la puede dar de alta casi inmediatamente después de haber dado a luz.

La cantidad de tiempo que muchas de las agencias tienen que pasar al teléfono con los representantes del cuidado dirigido es asombroso. Servicios que un doctor o un consejero cree que son médicamente necesarios con frecuencia son denegados (Rabasca, 1998). Los programas antes referían libremente a los clientes a los servicios apropiados; ahora, los servicios adicionales con justificaciones largas se tienen que preaprobar. En lugar de tomar en consideración las circunstancias individuales, los representantes de los seguros usan manuales de referencia, como el de la Sociedad Americana de Medicina de Adicción (ASAM, por sus siglas en inglés, American Society of Addiction Medicine) Criterios para la Ubicación del Paciente para el Tratamiento de Trastornos Asociados con Sustancias (Patient Placement Criteria for the Treatment of Substance-Related Disorders), 2da edición (“ASAM”, 1996) o Criterios de la Necesidad Médica de Servicios de Salud de Green Spring para el Manejo de la Utilización (Nyman et al., 1992), para determinar el nivel de cuidado apropiado.

Los clientes con problemas de abuso o negligencia infantil así como con un trastorno por abuso de sustancias, pueden enfrentarse a restricciones del cuidado dirigido en cuanto a la cantidad de visitas que pueden hacer a los servicios de salud mental. El cuidado dirigido a menudo no pagará por los avalúos y las evaluaciones de abuso sexual o físico si el estado está involucrado, con frecuencia intentando que las provea el estado; esto complica el acceso a los servicios. Estas restricciones pueden

significar que ambos problemas no se pueden abordar adecuadamente, particularmente dado el hecho de que los problemas de abuso a menudo no salen a la superficie hasta más adelante en el curso del tratamiento, cuando la cantidad de visitas asignadas podría estar por agotarse. A menudo para cuando se vienen a aprobar visitas adicionales, la continuidad de la terapia que se necesitaba para tener una mayor oportunidad de éxito se ha perdido. El cuidado dirigido también puede denegar tratamiento a clientes con problemas de abuso y negligencia infantil porque no están lo suficientemente motivados para lidiar con estos problemas.

En varios estudios de los miembros de la Asociación Americana de Psicología (APA, por sus siglas en inglés, American Psychological Association), los entrevistados reportaron que el cuidado dirigido creó dilemas éticos con los que se les requiere reportar información confidencial del cliente como condición para el reembolso (Clay, 1998). Claramente, esos dilemas son una preocupación particular en casos de trastorno por abuso de sustancias puesto que también podrían estar involucrados en problemas de abuso y negligencia infantil. (Véase el “TIP” 24, Una Guía para los Servicios de Abuso de Sustancias para los Clínicos de Cuidado Primario (A Guide to Substance Abuse Services for Primary Care Clinicians) [“CSAT”, 1997a], para más información acerca de los aspectos legales y éticos implicados en el compartir información con los aseguradores y los otros pagadores terceros.)

El fuerte rechazo en contra de estas políticas ha tenido recientemente como consecuencia acciones legales tanto a nivel estatal como federal. La legislación también está bajo consideración tanto a nivel estatal como federal para aumentar la responsabilidad de los resultados de salud de las agencias del

Capítulo 7

148

cuidado dirigido. En 1996, cinco estados aprobaron leyes para proteger a los consumidores de los abusos del cuidado dirigido; en 1997, otros 17 estados tomaron esa clase de acciones (Clay, 1998).

Las implicaciones para los proveedores incluyen lo siguiente:

n Saber cómo “trabajar el sistema” y hablar el lenguaje del cuidado manejado. Algunas agencias de consejería contratan un individuo específicamente par que lleve a cabo esta tarea. Es especialmente importante conocer los criterios de ubicación planteados por una compañía. En casos de abuso infantil en el presente, los consejeros deben estar conscientes de que cuando una agencia de “CPS” está involucrada, la tasa de capacitación puede ser mayor pues se espera que se usen más servicios. Puesto que la compañía de cuidado dirigido está asignando más dinero por cliente, debe haber una capacidad mayor para apoyar el tratamiento de abuso de sustancias que beneficiará a toda la familia.

n Considerar las estrategias innovadoras. En Florida, por ejemplo, cinco programas importantes de tratamiento por abuso de sustancias se unieron y crearon su propia compañía de cuidado dirigido de manera que pudieran competir con otras compañías de cuidado dirigido.

n Desarrollar la capacidad para distintas modalidades de tratamiento. Por ejemplo, un manejador de caso de cuidado dirigido se niega a autorizar un tratamiento residencial a una persona que tiene un historial de dependencia de sustancias, que actualmente las usa y que no tiene ninguna motivación para el tratamiento. El consejero como proveedor puede establecer metas más pequeñas para trabajar dentro del sistema, siguiendo con una consejería

motivacional de baja intensidad una o dos veces a la semana. Al final del período autorizado de tratamiento, el consejero podría ser capaz de reportar una motivación mayor y haber logrado conseguir un nivel mayor de cuidado autorizado.

n Tener prueba de que el programa de tratamiento o la agencia es exitosa y que por último ahorra dinero. Un programa de tratamiento puede demostrar sus contribuciones al mantener datos sobre la garantía de calidad y las evaluaciones del programa para que el manejador del programa las pueda usar cuando trabaja con el administrador del cuidado dirigido. Los consejeros también deben estar preparados para proporcionar datos reales para demostrar los problemas que han surgido por las restricciones del sistema.

A pesar de que los consejeros y los administradores del programa de tratamiento, a menudo se concentran en el impacto negativo del cuidado dirigido, esta tendencia puede beneficiar a los clientes al proporcionarles incentivos para desarrollar colaboraciones interagenciales y clínicas satélites en diferentes ambientes. En un pasado no muy distante, pocos son los programas de consejería que se habrían entusiasmado con ubicar un programa de tratamiento dentro de una clínica de cuidado primario o una clínica satélite de guía infantil dentro de un programa de tratamiento con metadona. Hoy día, aunque estas ideas siguen siendo novedosas, de ningún modo son impensables. Puesto que es poco probable que alguna agencia pueda satisfacer todas las necesidades de una familia afectada por el abuso de sustancias, particularmente cuando ha habido abuso o negligencia infantil, una colaboración más estrecha entre los servicios podría resultar en acercamientos de intervención más efectivos y con una orientación familiar.


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Mientras los legisladores abordan los aspectos del cuidado dirigido, los consejeros pueden abogar efectivamente, trabajando para asegurar que el cuidado que necesitan sus clientes esté disponible. Al trabajar proactivamente con otros para plantear los aspectos sistemáticos, los consejeros pueden asegurarse de que sus preocupaciones se presenten en el proceso legislativo. La comunicación oral, clara y real puede ayudar a responsabilizar a las agencias estatales y de cuidado dirigido por los resultados de sus políticas. (Para más información acerca de los servicios para el cuidado dirigido en el tratamiento por abuso de sustancias, véase el “TIP” 27, Manejo Abarcador de Casos en el Tratamiento del Abuso de Sustancias [CSAT, 1998a]).

MAYOR RESPONSABILIDAD

Cada vez más, los proveedores de fondos están responsabilizando a las agencias de “CPS”, los servicios de cuidado de salud y los programas de tratamiento por abuso de sustancias, con demostrar resultados específicos. Los programas se tienen que preparar para demostrar su efectividad usando medidas de resultados que sean verificables objetivamente. No cumplir con las metas establecidas puede tener como resultado perder financiamiento o que se ordenen cambios sistemáticos. Al consejero individual se le puede pedir que provea datos cualitativos como cuantitativos (como historiales de casos) para demostrar la calidad del cuidado que está proveyendo. Esas evaluaciones pueden ser costosas.

Los clientes que están en consejería de tratamiento y que también reciben servicios de otras agencias (que a menudo es cierto para los que están involucrados en alegatos de abuso y negligencia infantil) se pueden avaluar repetidamente por medio de entrevistas y cuestionarios. El consejero puede ayudar a preparar a los clientes para

estos reportes invasores y obligatorios al enfatizar sus posibles beneficios. A pesar de que la recopilación consume mucho tiempo, esos datos proporcionan una oportunidad valiosa para modernizar los programas y mejorar los servicios.

En las cortes federales se han sometido pleitos legales en beneficio de un grupo en contra de las agencias de beneficencia infantil en varios estados, dando por resultado que muchas de éstas se hayan puesto bajo cierta clase de supervisión federal. Los mecanismos establecidos para responsabilizar a las agencias podría afectar a los consejeros de abuso de sustancias en estos estados, los que podrían recibir cada vez más solicitudes de datos acerca de los casos o los resultados por parte de las agencias que tienen que someter reportes a la corte. Una agencia de consejería que tienen un contrato con una agencia de “CPS” debe estar preparada para demostrar que los servicios que proporciona tienen probabilidades de afectar positivamente el resultado o se arriesga a perder la asignación de fondos.

En cuanto a la responsabilidad, algunas jurisdicciones se están moviendo a las audiencias públicas de las cortes de familia. (La Ley de Adopción y Familias Seguras [Adoption and Safe Families Act] exige actualmente que los padres sustitutos sean notificados de todas las audiencias y que se les dé la oportunidad de testificar.) Los clientes se verán afectos pues sus casos, junto con su abuso de sustancias, se hacen públicos. A las agencias de “CPS” les recaerá más responsabilidad debido a que su trabajo estará abierto al escrutinio público.

COLABORACIÓN INTERAGENCIAL

Desde el plano federal hasta el comunitario, se están llevando a cabo cambios que

Capítulo 7

150

influyen la forma en que las agencias de tratamiento por abuso de sustancias prestan sus servicios. Cada vez más, las agencias se tienen que comunicar y colaborar para cumplir las necesidades de un cliente bajo las restricciones impuestas por limitaciones de asignación de fondos, las leyes aplicables y las políticas del cuidado dirigido. Algunas agencias de consejería se han fusionado con otras agencias de servicios para poder lidiar con las cargas administrativas como los informes requeridos y la necesidad de trabajar intensivamente con los representantes del cuidado dirigido. Muchas asignaciones federales exigen asociaciones públicas-privadas y estrategias multidisciplinarias de tratamiento formalizadas mediante memorandos de entendimiento.

Mientras las agencias se van acostumbrando a trabajar juntas, sus actitudes hacia la colaboración también están cambiando. Con cada vez más frecuencia, las agencias están cruzando fronteras que solían ser sacrosantas. Los facultativos están más conscientes de que la investigación y la experiencia han demostrado la importancia de una gama amplia de servicios de apoyo (como la transportación, vivienda y cuidado diurno) para aumentar la efectividad de la consejería (Feig, 1998). En consecuencia, el rol del proveedor de tratamiento está cambiando de alguien que solía trabajar con un aislamiento relativo a alguien que es un socio dentro de un sistema integrado.

Muchas agencias de tratamiento tradicionales están ampliando su práctica para incorporar servicios de salud mental. Al hacerlo, hacen el tratamiento más asequible para los clientes con trastornos coexistentes. Por ejemplo, un adulto sobreviviente que tiene problemas de salud mental y que también abusa de sustancias puede recibir tratamiento para ambas

necesidades en la misma localidad. Esas asociaciones estrechas proporcionan un acercamiento más cohesivo para satisfacer las necesidades de los clientes. Además, este acercamiento puede proporcionar una base para asignación de fondos más sólida para los servicios de las agencias. El Departamento de Salud y Recursos Humanos de EEUU (DHHS, por sus siglas en inglés, U.S. Department of Health and Human Services), está comprometido con dirigir los esfuerzos para mejorar las relaciones de colaboración entre los campos de beneficencia infantil y el de tratamiento por abuso de sustancias, y con apoyar los esfuerzos estatales para lograr lo mismo. El informe reciente del Departamento al Congreso, Armonizando las Perspectivas y Construyendo una Base Común (Blending Perspectives and Building Common Ground), describe varios programas que pueden ayudar a los estados y a las comunidades locales a expandir el tratamiento por abuso de sustancias para clientes en el sistema de beneficencia infantil, incluyendo Asignaciones Combinadas para Prevención de Abuso de Sustancias y Tratamiento (Substance Abuse Prevention and Treatment Block Grants), el Programa de Expansión de Capacidad Proyectada (Targeted Capacity Expansion Program) y Medicaid (“DHHS”, 1999).

En Connecticut, un programa innovador del Departamento de Niños y Familias (DCF, por sus siglas en inglés, Department of Children and Families) llamado “SAFE” (por sus siglas en inglés, Substance Abuse Family Evaluation - Evaluación Familiar de Abuso de Sustancias -), vincula directamente a las agencias de “CPS” con el tratamiento por abuso de sustancias (véase el Capítulo 5). La experiencia de los últimos 3 años ha llevado a más de 200,000 referidos sin duplicar de las agencias de “CPS” a una red a nivel estatal de proveedores de tratamiento por abuso de sustancias. El Proyecto “SAFE”


151

proporciona acceso prioritario a las evaluaciones de abuso de sustancias, pruebas de dopaje, y varios servicios ambulatorios de abuso de sustancias para clientes que han sido identificados por la agencia de “CPS”. Los referidos se coordinan desde el principio por medio de una red de trabajo a nivel estatal que también coordina otras responsabilidades de pago. El Proyecto ha llevado a la comunicación y a una definición de los roles y guías de respuestas entre las agencias de “CPS” y el sistema de tratamiento por abuso de sustancias.

El “DCF” de Connecticut creó recientemente Vivienda Complementaria para Familias en Recuperación (Supportive

Housing for Recovering Families) la cual proporcionará ayuda de vivienda libre de drogas y manejo del caso para familias que se están reunificando y haciendo una transición a la comunidad después de un tratamiento residencial y exitoso por abuso de sustancias. El “DCF” está trabajando con acercamientos de divulgación una vez que la agencia de “CPS” y el Proyecto “SAFE” identifican un cliente que necesita tratamiento por abuso de sustancias. El “DCF” también está colaborando con la comunidad académica para dirigir el adiestramiento para aumentar la motivación y acercamientos tanto en el sistema de “CPS” y de tratamiento por abuso de sustancias como en los servicios de manejo de casos.

Tabla 7-1

Vinculando de los Sistemas de Beneficencia Infantil y Tratamiento de Abuso de Sustancias

En un programa único en su clase y que se está desarrollando en la actualidad, el Departamento de Niños y Familias de Connecticut planea hacer disponibles los avalúos voluntarios para trastornos por abuso de sustancias a los padres que estén involucrados en investigaciones de la agencia de “CPS”, estableciendo de este modo un vínculo directo entre los sistemas de beneficencia infantil y tratamiento de abuso de sustancias. Por medio del sistema de referidos por vía telefónica que mantiene una compañía de cuidado dirigido con una red de 43 proveedores, los trabajadores del sistema de beneficencia infantil con preguntas acerca de la severidad del uso de sustancias por parte de los padres, pueden garantizar citas para evaluaciones basándose en las prioridades. El programa proporcionará reportes rápidos acerca de los resultados y el acceso prioritario para el tratamiento cuando sea necesario. Al vincular los dos sistemas directamente, la agencia espera disminuir el riego del abuso o negligencia continuos, aumentando la toma de decisiones en cuanto a las necesidades de servicios, facilitar la admisión a tratamiento por abuso de sustancias y reducir la necesidad de la ubicación fuera del hogar.

Capítulo 7

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En el ambiente actual, las fuentes de asignación de fondos tradicionales se están agotando, y muchos programas tradicionales se están cerrando operaciones. Es más, muchas asignaciones y contratos federales ahora se dirigen hacia los esfuerzos colaboradores. Antes había demasiados ramas de financiamiento; ahora sólo hay unas cuantas fuentes de financiamiento subsidiadas por el estado. La recaudación de fondos persistente y creativa es primordial, y el éxito casi siempre depende de estrategias preactivas para formar colaboraciones. Las agencias tienen que definir claramente sus responsabilidades y fomentar las relaciones que necesitarán para buscar fondos en asociaciones innovadoras. El financiamiento del programa puede venir de las cortes de drogas o de las agencias de “CPS”, las cuales tienen en la actualidad la flexibilidad de usar una porción de sus fondos para cubrir el tratamiento por abuso de sustancias. (Véase la Tabla 7-1)

TENDENCIAS CONTINUAS

CAMBIOS DEMOGRÁFICOS EN EL

USO DE DROGAS

En los últimos 20 años, la cantidad de personas de más de 35 años de edad que usan drogas ha aumentado significativamente (Administración de Abuso de Sustancias y Servicios de Salud Mental (SAMHSA- por sus siglas en inglés Substance Abuse and Mental Health Services) [SAMHSA, 1996]. El Estudio de Abuso de Sustancias en los Hogares de la Nación (National Household Survey on Drug Abuse) de 1995, indica que hay un grupo grande de padres mayores que abusan de sustancias:

En general, el envejecimiento de las personas que pertenecían a los grupos de alto consumo de drogas a finales de la década de los 70, muchas de las cuales siguieron usando drogas ilícitas, ha disminuido cualquier reducción observable en el uso del grupo de 35 años o más y ha resultado en un cambio total en la composición de la edad de los usuarios de drogas… Por ejemplo, en 1985, 19 por ciento de los pacientes en salas de emergencia por episodios relacionados con cocaína tenía 35 años o más. En 1995, el porcentaje había aumentado a 42 por ciento (“SAMHSA”, 1996).

Los estudios epidemiológicos indican que la dependencia actual de sustancias ocurre con más frecuencia desde temprano en la adultez hasta la madurez, cuando una parte sustancial de la población general está criando niños pequeños (Anthony et al., 1994). En consecuencia, los proveedores de tratamiento deben seguir esperando encontrarse con muchos padres de niños menores en su volumen de casos, con la posibilidad concurrente de abuso o negligencia relacionados con las sustancias.

FACTORES RELACIONADOS CON EL

GÉNERO

Algunas investigaciones sugieren en el presente que las diferencias de género son un factor importante en la adicción y la recuperación (Magura y Laudet, 1996). Cuando se ofrece consejería a clientes cuyas familias están afectadas no sólo por el abuso de sustancias sino también por el abuso o la negligencia infantil, la investigación sugiere que la mejor forma en que los consejeros pueden cumplir con las necesidades de los clientes, es tomando en consideración estos factores específicos de género (Coletti et al., 1997).

Las mujeres que están embarazadas o criando necesitan “servicios con una orientación familiar que provean un

Bibliografía

153

cuidado abarcador y adiestramiento en destrezas familiares, todo que se suele quedar sin abordar en un tratamiento de drogas tradicional” (Magura y Laudet, 1996, pág. 203). En opinión de muchos investigadores, la ausencia de esa clase de intervenciones especializadas puede resultar en gran medida en un aumento de la incidencia de abuso infantil y negligencia, así como el aumento de las ubicaciones fuera del hogar (Magura y Laudet, 1996). Los programas que cumplen con esas necesidades pueden ayudar a que las mujeres embarazadas y criando se comprometan con los mismos y a mejorar el tratamiento para ellas, pero estos servicios aún no están muy difundidos ni asequibles (véase el Capítulo 6).

Los roles de los hombres tampoco se deben ignorar al proveer tratamiento por abuso de sustancias. Es verdad que entre los clientes que son padres, las mujeres son más propensas a tener hijos bajo su cuidado y es más probable que los hombres estén alejados de sus hijos. Pero los estudios de muestras representativas indican que en la población en general hay muchos más padres que madres con trastornos por abuso de sustancias (“DHHS”, 1994) y los hombre sobrepasan consistentemente a las mujeres en todas las clases de tratamiento (Gerstein et al., 1997). En consecuencia, a pesar de que es cierto que una proporción mayor de mujeres que entran a tratamiento son madres y que es más que probable que tengan hijos menores bajo su cuidado, las cantidades de hombres y mujeres que buscan ayuda y son padres, son más o menos las mismas (“DHHS”, 1999).

Los cambios en las leyes de beneficencia ahora exigen que una madre que recibe beneficencia identifique el padre de sus hijos. En consecuencia, los padres que parecían ser irrelevantes en el pasado reciente han recuperado la visibilidad. Los

cambios legales en las leyes de beneficencia también permiten a los padres estar presentes en el hogar sin perder el apoyo financiero. Históricamente, en una situación de abuso o negligencia, las agencias de “CPS” trabajaban para mantener juntos a la madre y a los niños pero asumían que un padre abusivo tenía que abandonar la familia; sin embargo, este punto de vista parece estar cambiando. Los padres se reconocen y apoyan cada vez más, con los beneficios que implica para los niños. Los tribunales están descubriendo el valor del parentesco como opciones de ubicación para los niños. Según aumenta el abuso de sustancias entre las mujeres y están continúan viéndose afectadas desproporcionadamente por la epidemia del SIDA, los padres en tratamiento se pueden volver opciones viables de ubicación para niños cuyas madres no los pueden cuidar.

Los padres cada vez se ven más motivados para asumir una participación mayor en las responsabilidades de crianza. En los últimos 20 años, se han unido un número de fuerzas sociales para crear definiciones nuevas de paternidad. Si estas tendencias continúan, una cantidad cada vez mayor de hombres que entra a tratamiento podrían ver la crianza como una parte de su identidad como hombres, y un número mayor de entre éstos se sentiría afligido por su incapacidad para funcionar efectivamente debido al abuso de sustancias. El abuso de sustancias por parte de los padres (más comúnmente alcoholismo paterno) ha sido asociado con el abuso conyugal, la negligencia paternal y no poder proporcionar el sustento financiero (Chassin et al., 1996; Dion et al., 1997; Dukma y Roosa, 1995; Egami et al., 1996; Ichiyama et al., 1996). Puesto que hoy día muchos padres demuestran una disponibilidad mayor para trabajar por un cambio para el beneficio de sus hijos, sería recomendable

Capítulo 7

154

que proveedor de tratamiento usara esta información para ayudar a motivar a sus clientes.

La mayoría de los facultativos en otros ambientes están preocupados con el cliente como padres y están llevando a cabo investigaciones para definir los problemas y las necesidades que se asocian con los mismos.

De forma limitada, algunos investigadores de abuso de sustancias están comprometidos con el desarrollo de intervenciones para crear destrezas de

crianza que se le ofrezcan tanto a hombres como a mujeres (Luthar y Walsh, 1995). Las prisiones a veces ofrecen cursos en crianza a sus reclusos. También se han diseñado intervenciones especializadas para padres adolescentes, padres con niños recién nacidos, padres recién divorciados y padres con familias en beneficencia. Sin embargo, las intervenciones específicas para un género que tienen como objetivo las necesidades específicas y las preocupaciones de los padres con trastornos por abuso de sustancias, aún se tienen que desarrollar y poner a prueba.

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Capítulo 7

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193

Apéndice B

Protegiendo la Privacidad de los Clientes

Por Margaret K. Brooks, Licenciada

LEY FEDERAL DE CONFIDENCIALIDAD Y REGULACIONES

Entre los estadounidenses, hay una percepción difundida de que la gente con trastornos por abuso de sustancias son débiles o sufren de impedimentos morales. La ley federal de confidencialidad y las regulaciones surgieron como resultado de la preocupación de que este estigma social y la discriminación en contra de los usuarios de sustancias en recuperación, pudiera frenar a la gente a entrar en tratamiento. La ley está codificada como 42 U.S.C. §290DD-2. Las regulaciones federales de implementación, “Confidencialidad de los Expedientes de Pacientes que Abusan de Alcohol y Drogas”, están incluidas en el Código Federal de Regulaciones 42 (C.F.R, por sus siglas en inglés, Code of Federal Regulations), Parte 2.

La ley federal y las regulaciones restringen severamente las comunicaciones acerca de individuos identificables por parte de “programas” que provean diagnóstico o tratamiento por abuso de sustancias o referidos para tratamiento (§2.11) (las citas

en el formulario “§2…” se refieren a secciones específicas del “C.F.R. 42, Parte 2.) El propósito de la ley y de las regulaciones es disminuir el riesgo de que la información sobre individuos en recuperación sea diseminada y que estén sujetos a la discriminación y estimular a la gente a buscar tratamiento para los trastornos por abuso de sustancias.

Las regulaciones restringen las comunicaciones de una forma más rigurosa en muchos casos que, por ejemplo, las leyes que rigen o bien el privilegio doctor-paciente o bien abogado-cliente. Violar las regulaciones es punible con una multa de hasta $500 por una primera ofensa y hasta $50,000 por cada ofensa subsiguiente (§2.4). Algunos podrían ver estas regulaciones federales que rigen la comunicación acerca del cliente y que protegen los derechos de privacidad como una molestia o una barrera para lograr las metas del programa. Sin embargo, la mayoría de los problemas que pueden surgir por las regulaciones se pueden evitar fácilmente con la planificación anticipada. También se pueden reducir los conflictos relacionados con la confidencialidad entre el programa, el cliente y las agencias externas de manera que los conflictos sucedan raras veces.

Apéndice B

194

¿QUÉ CLASES DE PROGRAMAS

ESTÁN REGIDOS POR LAS

REGULACIONES?

Cualquier programa que se especialice, en su totalidad o en parte, en proporcionar tratamiento, consejería y/o servicios de evaluación y referido para clientes con trastornos por abuso de sustancias tiene que cumplir con las regulaciones federales de confidencialidad ((§2.12(e)). A pesar de que las regulaciones federales aplican sólo a los programas que reciben ayuda federal, esta ayuda incluye formas indirectas de ayuda federal como por ejemplo tener una exención contributiva o asignaciones presupuestarias gubernamentales estatales o locales (total o parcial) por parte del gobierno federal.

El campo de aplicación bajo las regulaciones federales no depende de cómo un programa identifique sus servicios. Un programa de “prevención” no está excusado de observar las reglas de confidencialidad. Las clases de servicios, no la identificación, determina si el programa tiene que cumplir con la ley federal.

CUADRO PANORÁMICO DE LAS

LEYES FEDERALES DE

CONFIDENCIALIDAD

Las leyes y regulaciones federales de confidencialidad, protegen cualquier información acerca de un cliente que haya solicitado o recibido cualesquiera servicios de evaluación, tratamiento o referido relacionados con el abuso de sustancias, en un programa que esté cubierto bajo la ley. Los servicios que se solicitan o se reciben pueden incluir evaluación, diagnóstico, consejería individual, consejería grupal, tratamiento o referido para tratamiento. Las restricciones acerca de la regulación (el acto de hacer que la información sea del

conocimiento de otra persona) aplican a cualquier información que pueda identificar al cliente como un usuario de sustancias directamente o por medio de la implicación. La regla general aplica desde el momento en que el cliente hace la cita, solicita los servicios, es evaluado, o comienza el tratamiento. También aplica a los clientes anteriores. Es más, la regla aplica independientemente de si la persona que está haciendo una consulta tiene o no la información, tiene otras formas de conseguirla, tiene alguna posición oficial, está autorizada por la ley estatal o viene armada de una citación judicial o una orden de registro.

¿CUÁNDO SE PUEDE COMPARTIR LA

INFORMACIÓN CONFIDENCIAL CON

OTRAS PERSONAS?

La información protegida por las regulaciones federales de confidencialidad se puede revelar siempre una vez que el cliente haya firmado un formulario de consentimiento apropiado. (Para los menores, en algunos estados se puede conseguir también el consentimiento por parte de los padres.) Las regulaciones también permiten la divulgación sin el consentimiento de los clientes en varias situaciones, incluyendo emergencias médicas, en comunicaciones entre los miembros del personal, cuando es obligatorio reportar como por ejemplo en los casos de abuso o negligencia infantil, o cuando hay peligro para la persona como tal o para los demás. Sin embargo, obtener el consentimiento del cliente es la excepción más común a la regla general que prohíbe la divulgación. Los requisitos de las regulaciones en cuanto al consentimiento son estrictas y en cierto modo inusuales y se tiene que seguir cuidadosamente.


195

REGLAMENTOS PARA OBTENER CONSENTIMIENTO DEL CLIENTE PARA DIVULGAR INFORMACIÓN DEL TRATAMIENTO

La mayoría de las divulgaciones son

permisibles si el cliente ha firmado un

formulario de consentimiento válido que no

haya expirado ni haya sido revocado

(§2.31). Sin embargo, ninguna información

obtenida por un proveedor – aun con el

consentimiento del cliente – se puede usar

en una investigación o enjuiciamiento

criminal de un cliente a no ser que se haya

emitido también una orden judicial en

armonía con la §2.65 (véase la (§2.12(a) y

(d)).

Un formulario de consentimiento apropiado tiene que estar por escrito y tiene que incluir cada uno de los ítems especificados en la §2.31, de acuerdo a lo siguiente:

n El nombre o la descripción general del (de los) programa(s) que hacen la divulgación

n El nombre o el título del individuo o de la organización que recibirá la divulgación

n El nombre del cliente que está sujeto a la divulgación

n El propósito o la necesidad para la divulgación

n Cuánta y qué clase de información se divulgará

n Un señalamiento de que el cliente puede revocar (retractarse) el consentimiento en cualquier momento, excepto en lo que atañe a lo que el programa pueda haber usado

n La fecha, suceso o condición por la que el consentimiento expirará de no haber sido revocado previamente

n La firma del cliente (y, en algunos estados, la de los padres)

n La fecha en que se firmó el consentimiento

Un formulario de consentimiento médico, o cualquier otro consentimiento que no contenga todos los elementos que se acaban de mencionar, no es aceptable. (Véase la muestra del formulario de consentimiento en la Tabla B-1). Varios de los ítems de la lista merecen más explicaciones y se discuten más adelante: el propósito de la divulgación y cuánta y qué clase de información se debe revelar, el derecho del cliente a revocar el consentimiento, la expiración del formulario de consentimiento y el aviso requerido en contra de divulgar información. Más adelante hay unos apuntes acerca del uso que da la agencia al formulario de consentimiento.

EL PROPÓSITO DE LA DIVULGACIÓN

Y LA INFORMACIÓN QUE SE

DIVULGARÁ

Estos dos ítems están estrechamente relacionados. Todas las divulgaciones, y especialmente las que se hacen en conformidad con un formulario de consentimiento, tienen que estar limitadas a la información que sea necesaria para lograr la necesidad o el propósito de esa divulgación (§2.31(a)). Sería inapropiado divulgar todo lo que hay en el expediente de un cliente si el recipiente de la información necesita sólo una parte específica de la información.

El propósito o la necesidad para la comunicación de la información tienen que especificarse en el formulario de consentimiento. Una vez que el propósito o

Apéndice B

196

la necesidad se hayan identificado, es más fácil determinar cuánta y qué clase de información se divulgará y ajustarla a lo que es esencial para la necesidad o el propósito específico. Por tanto, la cantidad y la clase de información que se requiere

tienen que estar por escrito en el formulario de consentimiento. (El consentimiento de información relacionada con el HIV puede requerir un formulario de consentimiento aparte, dependiendo de los requisitos de la ley estatal Para una discusión acerca de la confidencialidad de información relacionado con el HIV, véase el próximo TIP, Tratamiento de Abuso de Sustancias para Personas con HIV/SIDA, en imprenta[b]).

A manera de ilustración, si un cliente tiene que tener una participación en tratamiento verificable para continuar recibiendo asistencia pública, el propósito de la divulgación sería “verificar que esté en tratamiento en la actualidad para las instituciones de beneficencia”, y la cantidad y la clase de información que se revelará será la “hora y las fechas de las citas” o la “asistencia”. La divulgación entonces quedará limitada a un señalamiento de que “Juan del Pueblo (el cliente) está recibiendo consejería en el Programa de Tratamiento contra las Drogas XYZ los martes a las dos de la tarde”.


197

Figura B – 1

Muestra de Formulario de Consentimiento

Consentimiento para la Divulgación de Información Confidencial

Yo, , autorizo a la Clínica XYZ a recibir de /

(nombre del cliente o participante)

divulgar a

(nombre de la persona u organización)

con el propósito de

(necesidad para la divulgación)

la siguiente información

(naturaleza de la divulgación)

Entiendo que mis expedientes están protegidos bajo las Regulaciones de Confidencialidad Federales y Estatales y no puede ser divulgada sin mi consentimiento escrito a no ser que las disposiciones lo dispongan de otra forma. También entiendo que podría revocar este consentimiento en cualquier momento excepto en lo que atañe a lo que el programa pueda haber usado de forma segura y que de cualquier modo este consentimiento expira automática el

a no ser que se especifique lo contrario más adelante.

(fecha, condición o suceso)

Otras especificaciones de expiración:

Fecha de formalización

Firma del cliente

Firma de uno de los padres o tutor, cuando se requiera

Apéndice B

198

EL DERECHO DEL CLIENTE A

REVOCAR EL CONSENTIMIENTO

El cliente puede revocar el consentimiento en cualquier momento, y el formulario de consentimiento tiene que incluir un señalamiento para estos fines. La revocación no tiene que hacerse por escrito. Si un programa ha hecho alguna divulgación antes de la revocación, actuando de acuerdo al consentimiento firmado del cliente, no se exige que se retire la información que se haya divulgado.

Las regulaciones también disponen que “actuar de acuerdo con” incluye proveer servicios mientras se cuenta con un formulario de consentimiento que permite divulgaciones a terceros que pagan por los servicios. (Terceros que pagan por los servicios son las compañías de seguros de salud, Medicaid u otros encargados de pagar las cuentas que no sean familiares del cliente.) Por tanto, un programa puede facturar a un tercero encargado de pagar por los servicios proporcionados antes de que el consentimiento sea revocado. Sin embargo, un programa que continúe proporcionando servicios después de que un cliente haya revocado un consentimiento autorizando la divulgación al tercero encargado de pagar por los servicios, lo hace bajo su propio riesgo financiero.

EXPIRACIÓN DEL FORMULARIO DE

CONSENTIMIENTO

El formulario de consentimiento tiene que tener una fecha, suceso o condición por la cual expirará de no ser revocado antes. Un consentimiento debe durar “no más que el tiempo razonablemente necesario para servir el propósito para el que se otorgó” (§2.31(a)(9)). Dependiendo del propósito de

la divulgación consentida, el formulario de consentimiento puede expirar en 5 días, 6 meses, o en más tiempo. La práctica sólida pide que se ajuste la fecha de expiración de esta forma, en lugar de imponer un período de tiempo fijo, digamos 60 a 90 días. Por ejemplo, los proveedores a veces se encuentran ante una situación que requiere la divulgación cuando el formulario de consentimiento del cliente ha expirado. Esto significa por lo menos que el cliente tiene que volver a la agencia a firmar un formulario de consentimiento nuevo. En el peor de los casos, el cliente se ha ido o no está disponible y la agencia no podrá hacer la divulgación.

El formulario no necesita incluir una fecha específica de expiración sino más bien tiene que especificar un suceso o condición. Por ejemplo, si un cliente está bajo tratamiento como parte de un plan de servicio delineado por una agencia de servicios de protección a menores (CPS, por sus siglas en inglés, Child Protective Services), el formulario de consentimiento se puede esbozar para que expire al completar el caso con la agencia de servicios de protección a menores. O, si un cliente ha sido referido a un especialista para una cita sólo, el formulario de consentimiento debe estipular que expirará después de esa cita.

NOTIFICACIÓN REQUERIDA CONTRA

LA RE-DIVULGACIÓN DE

INFORMACIÓN

Una vez que se haya completado debidamente el formulario de consentimiento, sólo queda un requisito formal. Cualquier divulgación que se haga con el consentimiento del cliente tiene que estar acompañada por una afirmación escrita de que la información revelada está protegida por la ley federal y que el


199

recipiente no la puede divulgar a su vez a no ser que esté permitido bajo las regulaciones (§2.32). Esta afirmación, no el formulario de consentimiento como tal, se debe entregar y explicar al recipiente al momento de hacer la divulgación o antes. (Por supuesto, un cliente podría firmar un formulario de consentimiento autorizando la re-divulgación.)

APUNTE ACERCA DEL USO DE LOS

FORMULARIOS DE CONSENTIMIENTO

POR PARTE DE LA AGENCIA

El hecho de que un cliente haya firmado un formulario de consentimiento adecuado autorizando que se revele información, no impone a un programa hacer la divulgación propuesta, a no ser que el programa haya recibido también una citación judicial (subpoena) u orden judicial (§§2.3(b)(1), 2.61(a)(b). En la mayoría de los casos, la decisión de si se hace una divulgación autorizada por medio de un consentimiento firmado por el cliente depende del programa, a no ser que la ley estatal exija o prohíba una divulgación en específico aún cuando se haya dado un consentimiento. La única obligación del programa bajo las regulaciones federales, es negarse a honrar un consentimiento que haya expirado, sea deficiente o que por alguna otra razón se haya revocado, sea falso o esté incorrecto (§2.31(c)).

En general, es mejor seguir esta regla: revelar sólo lo que sea necesario y sólo siempre y cuando sea necesario, teniendo en mente el propósito de divulgar la información.

REGLAMENTOS PARA COMUNICARSE CON AGENCIAS DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN A

MENORES Y OTRAS ACERCA DE LOS CLIENTES

COMUNICÁNDOSE CON LAS

AGENCIAS DEL SISTEMA DE

PROTECCIÓN DE MENORES, COORDINANDO EL CUIDADO Y

HACIENDO REFERIDOS

Los programas que tratan clientes que están involucrados con agencias de “CPS”, pueden recibir solicitudes para proveer información a las agencias de “CPS” o para que consulten sobre la marcha con otras agencias, como por ejemplo programas de salud mental o beneficencia infantil. La mejor forma de proceder es obtener el consentimiento del cliente. Se debe tener cuidado al parafrasear el formulario de consentimiento para que se permitan las clases de comunicaciones necesarias.

Por ejemplo, si el programa está tratando a un cliente que ha sido referido a tratamiento y cuyos derechos paternales están en riesgo, el propósito de la divulgación podría ser “ayudar al cliente a cumplir con los requisitos, metas e itinerarios del sistema de ‘CPS’”, o “suplir informes periódicos acerca de la asistencia”, y “cuánta y qué clase de información se revelará” podría ser la “asistencia” o el “progreso en el tratamiento”.

Por otro lado, si el programa necesita comunicaciones sobre la marcha con un proveedor de salud mental, el propósito de la divulgación sería “la coordinación del cuidado para Juan del Pueblo” y “cuánta y qué clase de información se revelará” podría ser “el estado actual del tratamiento, aspectos del tratamiento y el progreso en el tratamiento”.

Apéndice B

200

Fíjese que las clases de información revelada en estos dos ejemplos son considerablemente diferentes. El programa bien podría compartir información clínica detallada acerca de un cliente con un proveedor de salud si compartirla pudiera ser de ayuda al coordinar el cuidado. La divulgación a las agencias de “CPS” debe estar limitada a un planteamiento breve acerca de la asistencia o el progreso del cliente en el tratamiento. La revelación de información clínica detallada a las agencias de “CPS” podría, en muchos casos, ser inapropiada.

El programa debe darle una atención considerable a la fecha o al suceso que terminaría con el período de consentimiento. Para coordinar el cuidado con un programa de salud mental, podría ser apropiado que un formulario de consentimiento expirara cuando el tratamiento de cualquiera de las agencias termine. Un formulario de consentimiento que permite las divulgaciones a las agencias de “CPS”, podría expirar cuando el caso del cliente con alguna agencia de “CPS” concluya.

HACIENDO REFERIDOS

Los programas que tratan clientes a menudo los refieren a otras agencias de cuidado de salud o de servicios sociales. Dar al cliente el número de un ginecólogo, un servicio de tutorías o un programa de adiestramiento externos, podría no ser efectivo a no ser que el consejero de tratamiento del cliente llame para hacer la cita por el cliente. Sin embargo, dicha llamada es una divulgación de información confidencial en cuanto a que el cliente tiene un problema de abuso de sustancias, y por tanto, al consejero se le exige que consiga el consentimiento escrito del cliente (así como el consentimiento de los padres en los estados que lo exijan).

REGLAS ESPECIALES DE

CONSENTIMIENTO PARA CLIENTES

INVOLUCRADOS CON EL SISTEMA DE

JUSTICIA

Los programas que evalúan o tratan a clientes que están involucrados con el sistema de justicia criminal como quiera tienen que seguir las reglas federales de confidencialidad. Sin embargo, aplican reglas especiales cuando un cliente viene para evaluación o tratamiento como una condición oficial de probatoria, sentencia, revocación de cargos, puesta en libertad o cualquier otra disposición de un procedimiento de Justicia Criminal. (Tenga presente que estas reglas no aplican a los clientes referidos por el “CPS” u “obligados” a tratamiento por “CPS”. Aplican sólo a los clientes obligados a tratamiento como una condición de la disposición de un caso criminal).

Una forma de consentimiento (u orden judicial) se exige antes de que un programa pueda divulgar información acerca de un cliente que esté sujeto a un referido por el Sistema de Justicia Criminal. Sin embargo, las reglas son diferentes en lo que se refiere a la duración de la validez y el proceso de revocación de un consentimiento. Específicamente, las regulaciones exigen que los siguientes factores se consideren al determinar por cuánto tiempo debe estar en efecto un consentimiento de justicia criminal:

n Duración anticipada del tratamiento

n Tipo de procedimiento criminal

n Necesidad para información del tratamiento al lidiar con el procedimiento

n Tiempo de la disposición final


201

n Cualquier otra cosa que el cliente, el programa o la agencia de justicia crean que sea relevante

Estas reglas permiten a los programas hacer un borrador del formulario de consentimiento para que expire “cuando ocurra un cambio substancial en el estado del cliente con el sistema judicial”. Un cambio substancial en el estado del cliente con el sistema judicial, ocurre cada vez que el cliente pasa de una fase del Sistema de Justicia Criminal (SJC) a la próxima. Por ejemplo, para un cliente en probatoria, un cambio substancial en el estado con el SJC ocurriría cuando termine la probatoria, bien sea por que la complete satisfactoriamente o porque se la revoquen. Por tanto, el programa podría proporcionar una evaluación e informes periódicos al oficial de probatoria del cliente e inclusive podría testificar en una vista de revocación de probatoria si así se desea, puesto que no habrá ningún cambio en la situación hasta tanto no se dé una vista.

Una diferencia importante entre el

consentimiento regular y el formulario de

consentimiento del SJC, es que las regulaciones

federales permiten al programa delinear el

formulario de consentimiento del SJC de forma

que no se pueda revocar hasta una fecha

específica u ocurra alguna condición. Las

regulaciones permiten que el formulario de

consentimiento del SJC sea irrevocable para que

el cliente que haya estado de acuerdo en entrar a

tratamiento en lugar de una acción judicial o

castigo, no pueda entonces evitar que la corte, el

departamento de probatoria o cualquier otra

agencia monitoree su progreso. Tenga en mente

que a pesar de que un consentimiento del SJC

puede hacerse de modo que sea irrevocable

durante un período específico de tiempo, ese

período debe terminar a más tardar en el

momento de la disposición final del

procedimiento juvenil o de justicia criminal. A

partir de entonces, el cliente puede revocar el

consentimiento libremente. Una muestra de un

formulario de consentimiento del SJC aparece

en la Tabla B-2.

OTRAS EXCEPCIONES A LA REGLA GENERAL

El Capítulo 6 hace referencia a otras excepciones a la regla general que prohíben la divulgación de información acerca de un cliente que busca o recibe servicios de tratamiento por abuso de sustancias. Éstas incluyen:

n Divulgaciones que no revelen información “identificando al cliente”

n Revelaciones autorizadas por la corte

n Revelaciones a alguna agencia exterior que proporcione un servicio al programa

n Informes obligatorios de abuso o negligencia infantil

n Peligro inminente para sí mismo o para los demás

REVELACIONES QUE NO REVELAN

INFORMACIÓN “IDENTIFICANDO” AL CLIENTE

Las regulaciones federales permiten a los programas de tratamiento revelar información acerca de un cliente si el programa no revela información que identifique al cliente. Información que “identifica al cliente” es la información que identifica un individuo como usuario de sustancias. Por tanto, un programa podría revelar información acerca de un cliente si esa información no lo identifica como un usuario de sustancias o sirve de apoyo para que otra persona identifique al cliente como usuario de sustancias. Por ejemplo, un consejero en un programa que proporciona servicios a clientes con otros problemas o enfermedades así como con trastornos por abuso de sustancias, puede revelar información acerca del cliente a un igual en otro programa de tratamiento o a un abogado en un programa de servicios

Apéndice B

202

legales (para obtener consejería, por ejemplo) siempre y cuando el consejero no revele el hecho de que el cliente tiene un trastorno por abuso de sustancias o está recibiendo tratamiento (§2.12(a)(i)). Del mismo modo, un consejero empleado por un programa que sea parte de un hospital general podría hacer esa clase de divulgación, si no se hace mención del abuso de sustancias o de la participación del cliente en un programa de tratamiento. Por supuesto, si la información que el consejero tiene que discutir con el colega o el abogado incluye el abuso de sustancias, esta excepción no funcionará.

Los programas que proporcionan sólo servicios por abuso de sustancias, no pueden divulgar información que identifique un cliente bajo esta excepción, puesto que decir a un colega o a un abogado que la llamada se hace del “Programa de Tratamiento contra las Drogas XYZ” identifica automáticamente al cliente como un participante en este programa. Sin embargo, un programa especializado puede hacer a veces divulgaciones “anónimas”; es decir, divulgaciones que no mencionen el nombre del programa o el estado del cliente como usuario de sustancias de cualquier otra forma. En otras palabras, un consejero podría llamar a un colega o a un abogado y pedir consejería, sin estar obligado a identificar el programa por su nombre.

DIVULGACIONES ORDENADAS POR

CORTE

Una corte federal o estatal puede emitir una orden que permita a un programa hacer una divulgación sobre un cliente que de otro modo estaría prohibida. Sin embargo, una corte puede emitir una de estas órdenes de autorización sólo después de haber seguido procedimientos especiales y de tomar unas determinaciones particulares exigidas por medio de las regulaciones. Una citación

judicial u orden de registro, inclusive aunque esté firmada por un juez, no es suficiente, de por sí para exigir o requerir a un programa que divulgue información (§2.61). Hay información adicional acerca de cómo lidiar con las citaciones judiciales (subpoenas) en Confidenciality: A Guide to the Federal Laws and Regulations (Legal Action Center, 1995) –Confidencialidad: Una guía para las leyes y regulaciones federales (Centro de Acción Legal, 1995)-. Antes de que una corte pueda emitir una orden autorizando una divulgación acerca de un cliente que de otro modo estaría prohibida, el programa y el cliente cuyos expedientes se buscan tienen que ser notificados de la solicitud para la orden, al igual que deben recibir la oportunidad de hacer un planteamiento oral o escrito a la corte. (Sin embargo, si la información se busca para investigar o enjuiciar a un cliente por un crimen, sólo el programa tiene que ser notificado (§2.65). Si la información se busca para investigar o enjuiciar al programa, no se exige ningún tipo de notificación (§2.66).

Generalmente, la solicitud y cualquier orden judicial tienen que usar un nombre ficticio (creado) para cualquier cliente conocido, no su verdadero nombre. Todos los procedimientos judiciales relacionados con la solicitud tienen que mantenerse confidenciales a no ser que el cliente pida lo contrario (§§2.64(a), (b), 2.65. 2.66).

Antes de emitir una orden de autorización, la corte tiene que hallar una “buena causa” para la divulgación. Una corte puede encontrar “buena causa” sólo si determina que el interés público y la necesidad de la divulgación pesan más que el efecto negativo que la divulgación tendrá en el cliente o en la relación doctor-paciente o consejero-cliente y en la efectividad de los servicios de tratamiento del programa. Antes de que pueda emitir una orden, la corte tiene que hallar también que no hay


203

Tabla B-2

Formulario de Consentimiento: Referido del Sistema de Justicia Criminal

Consentimiento para Revelar Información Confidencial

Yo, , por la presente consiento la

(nombre del acusado)

comunicación entre y

(nombre del programa)

(corte, agencia de probatoria, libertad condicional y/u otra agencia de referencia)

la siguiente información

(naturaleza de la información, tan limitada como sea posible)

El propósito y la necesidad para la divulgación es informar a la(s) agencia(s) de justicia criminal que se mencionan anteriormente mi asistencia y progreso en el tratamiento. El alcance de la información a ser revelada es mi diagnóstico, información sobre mi asistencia o falta de asistencia a las sesiones de tratamiento, mi cooperación con el pronóstico del programa de tratamiento y

Entiendo que este consentimiento permanecerá en efecto y no lo podré revocar hasta que:

Haya habido una terminación o revocación formal y efectiva de mi liberación del confinamiento, probatoria, libertad condicional u otro procedimiento por el cual se me obligó a entrar a tratamiento o

(otro momento en que el consentimiento se pueda revocar y/o expirar)

También entiendo que cualquier divulgación que se haga esta sujeta a la Parte 2 del Título 42 del Código de Regulaciones Federales que rige la Confidencialidad de los Expedientes de los Pacientes que Abusan del Alcohol y las Drogas y que los recipientes de esta información la pueden divulgar a su vez sólo en relación con sus funciones oficiales.

(Fecha) (Firma del acusado/paciente)

(Firma del padre, tutor o representante

autorizado de ser requisito)

Apéndice B

204

otras formas disponibles o eficaces para obtener la información (§2.64(d)). El juez puede examinar los expedientes antes de tomar una decisión (§2.64(c).

El alcance de la divulgación que puede autorizar una corte también está limitado, inclusive aunque la corte encuentre una buena causa. La divulgación tiene que estar limitada a la información esencial para cumplir con el propósito de la orden y tiene que estar restringida a aquellas personas que necesiten la información para ese propósito. La corte debe tomar también las medidas necesarias para proteger la confidencialidad del cliente, incluyendo cerrar herméticamente los expedientes judiciales para protegerlos del escrutinio público (§2.64(e). La corte puede ordenar la divulgación de “comunicaciones confidenciales” de un cliente con el programa sólo si la divulgación:

n Es necesaria para proteger contra una amenaza de vida o contra un daño corporal serio

n Es necesaria para investigar o enjuiciar un crimen extremadamente serio (incluyendo abuso infantil)

n Esté conectada con un procedimiento para el que el cliente ya ha presentado evidencia relacionada con las comunicaciones confidenciales (por ejemplo: “Le dije a mi consejero…”) (§2.63)

Estos estándares rigen cualquier esfuerzo por parte de las agencias del SJC para obtener información acerca de un programa. Sin embargo, si la información no es buscada por el SJC, sino por las autoridades encargadas del cumplimiento de la ley para investigar o enjuiciar un cliente por algún crimen, la corte tiene que hacer estos hallazgos adicionales:

n El crimen involucrado es extremadamente serio, como por ejemplo un acto que provoque o amenace con causar la muerte o daño serio (incluyendo el abuso y la negligencia infantil)

n Los expedientes que se buscan posiblemente contengan información significativa para la investigación o enjuiciamiento

n No hay otra forma práctica para obtener la información

n El interés público en la divulgación importa más que el daño real o posible al cliente, a la relación del doctor-paciente y a la habilidad de programa para proporcionar servicios a otros clientes

Cuando el personal encargado del cumplimiento de la ley busca la orden, la corte también tiene que encontrar una oportunidad para ser representada por un abogado independiente. Si el programa es una entidad gubernamental, tiene que estar representada por un abogado (§2.65(d)).

COMPARTIENDO INFORMACIÓN

CON UNA AGENCIA EXTERNA DE

SERVICIOS

Si un programa busca rutinariamente compartir información con una agencia exterior que proporciona servicios al programa, se puede hacer un Acuerdo de Organización de Servicio Cualificado (QSOA, por sus siglas en inglés, Qualified Service Organization Agreement). Un “QSOA” es un acuerdo escrito entre un programa y una persona (o agencia) que provee servicios al programa, en el cual esa persona (o agencia):

n Reconoce que al recibir, almacenar, procesar o de cualquier otra forma lidiar con cualesquiera expedientes del cliente del programa, está obligada por


205

las regulaciones federales de confidencialidad.

n Promete, que de ser necesario, resistir’a en los procedimientos judiciales cualquier esfuerzo para conseguir acceso a los expedientes del cliente excepto de acuerdo a lo que permitan estas regulaciones (§§2.11, 2.12(c)(4)).

En la Tabla B-3 se proporciona una muestra del “QSOA”.

Un “QSOA” debe usar sólo cuando una agencia u oficial ajeno al programa esté proporcionando un servicio al programa como tal. Un ejemplo de un “QSOA” es un acuerdo con un abogado que aconseja y representa al programa, Esta clase de acuerdo es útil si un programa tiene una pregunta acerca de hacer un reporte al sistema de “CPS”, o recibe una citación judicial o una notificación de que alguien está buscando una orden judicial que autorice al programa a divulgar los expedientes. El abogado está proveyendo un servicio al programa al aconsejar si se debe o no hacer un reporte de abuso infantil o acerca de cómo manejar una citación judicial. Si un “QSOA” se hace con un abogado, el programa puede divulgar la información que necesite el abogado para proporcionar la consejería. A cambio, el abogado garantiza que está obligado por las regulaciones federales y que no divulgará información que haya averiguado por medio del programa a no ser que la divulgación esté permitida por las regulaciones federales. Sin un “QSOA”, puede que el programa no sea capaz de comunicarse con un abogado para conseguir ayuda; a no ser que el(los) cliente(s) cuyos expedientes se quieren usar lo consientan. No siempre es fácil conseguir el consentimiento de un cliente; por ejemplo, podría estar en prisión. Por supuesto, el abogado no puede divulgar la

información en el caso de que la re-divulgación viole las regulaciones.

Un “QSOA” no es un substituto para un consentimiento individual en otras situaciones. Las divulgaciones bajo un “QSOA” tienen que estar limitadas a la información necesaria para otros, de manera que el programa pueda funcionar efectivamente. Un “QSOA” no puede usarse entre programas diferentes que proporcionan tratamiento por abuso de sustancias y otros servicios.

OTRAS EXCEPCIONES

Hay otras excepciones que ameritan que se

mencionen brevemente:

n Comunicaciones entre el personal del programa

n Emergencia médica

n Investigación, auditoría y evaluación

Comunicaciones Internas del Programa

Las regulaciones federales permiten que se divulgue cierta información al personal dentro del mismo programa:

Las restricciones acerca de la divulgación en estas regulaciones no aplican a las comunicaciones de la información entre personal que tenga necesidad de información relacionada con sus funciones que surgen de la disposición del diagnóstico, tratamiento o referido para tratamiento de abuso de sustancias si las comunicaciones son (i) dentro de un programa o (ii) entre un programa y una entidad que tenga control administrativo directo sobre el programa (§2.12(c)(3)).

En otras palabras, los miembros del personal que tengan acceso a los expedientes de los clientes debido a que trabajan para o dirigen administrativamente el programa - incluyendo empleados a tiempo completo o parcial - pueden consultar entre ellos o compartir

Apéndice B

206

información si su trabajo con el abuso de sustancias así lo requiere. (§2.12(c)(3)).

Emergencia médica

Un programa puede hacer divulgaciones a un personal médico público o privado “que tenga necesidad de información acerca de [un cliente] con el fin de tratar una condición que representa una amenaza inmediata de salud” para el cliente o cualquier otro individuo. Las regulaciones definen “emergencia médica” como una situación que representa una amenaza inmediata a la salud y requiere intervención médica inmediata (§2.51).

La excepción de emergencia médica permite la divulgación sólo al personal médico. Esto significa que la excepción no se puede usar como la base para una divulgación a la policía u otro personal que no sea médico.

Cada vez que se haga una divulgación para lidiar con una emergencia médica, el programa tiene que documentar la siguiente información en los expedientes del cliente:

n Nombre y afiliación del recipiente de la información

n Nombre del individuo que hace la divulgación

n Fecha y hora de la divulgación

n Naturaleza de la emergencia

Investigación, auditoría y evaluación

Las regulaciones de confidencialidad también permiten a los programas divulgar información que identifique a los clientes a investigadores, auditores y evaluadores sin el consentimiento del cliente, siempre y cuando se cumplan con ciertas salvedades (§§2.52, 2.53)

OTROS REGLAMENTOS ACERCA DEL DERECHO A LA CONFIDENCIALIDAD DE LOS CLIENTES

NOTIFICACIÓN AL CLIENTE Y

ACCESO A LOS EXPEDIENTES

Las regulaciones federales de confidencialidad requieren a los programas notificar a los clientes su derecho a la confidencialidad y darles un resumen escrito de los requisitos de las regulaciones. La notificación y el resumen se deben entregar a los clientes cuando empiezan a participar en el programa o poco tiempo después (§22(a)). Estas regulaciones contienen una notificación sencilla. Los programas pueden usar su propio juicio acerca de cuándo permitir a los clientes ver u obtener copias de sus expedientes, a no ser que la ley estatal permita a los clientes el derecho a tener acceso a sus expedientes. Las regulaciones federales no requieren a los programas que obtengan consentimiento escrito por parte de los clientes antes de permitirles ver sus propios expedientes.

SEGURIDAD DE LOS EXPEDIENTES

Las regulaciones federales exigen a los programas mantener expedientes escritos en un cuarto seguro, archivo cerrado con llave u otro recipiente similar. Los programas deben establecer procedimientos escritos que regulen el acceso a y el uso de los expedientes de los clientes. Se debe designar o al director del programa u a otra persona del personal para procesar las solicitudes y peticiones de información (§2.16). Tener los expedientes computadorizados complica grandemente los esfuerzos para asegurar la seguridad. (Para una discusión breve de algunos de los aspectos que surgen debido a los


207

Tabla B-3

Acuerdo de Organización de Servicio Cualificado

El Centro de Servicio XYZ (“el Centro) y el

(nombre del programa)

(“el Programa”) por la presente establecen un acuerdo de organización de servicio cualificado,

por medio de la cual el Centro acuerda proporcionar

(naturaleza de los servicios que se proporcionarán)

Es más, el Centro:

(1) reconoce que al recibir, almacenar, procesar o de algún otro modo lidiar con cualquier información del Programa acerca de los clientes en el Programa, está completamente obligado a regirse por las disposiciones de las regulaciones federales que gobiernan la “Confidencialidad de los Expedientes de Pacientes que Abusan de Alcohol y Drogas”, Código Federal de Regulaciones 42 (C.F.R, por sus siglas en inglés, Code of Federal Regulations), Parte 2; y

(2) se compromete a resistir cualquier esfuerzo por parte de procedimientos judiciales para obtener acceso a información que pertenezca a los clientes aparte de la que se especifica que se debe proporcionar en las Regulaciones Federales de Confidencialidad, “C.F.R.”, Parte 2.

Concedida hoy día, de , 200

Presidente Director del Programa Centro de Servicio XYZ [nombre del programa] [dirección] [dirección]

expedientes computadorizados, véase el “TIP” 23, Cortes de Tratamiento de Drogas: Integrando el Tratamiento de Abuso de Sustancias con el Procesamiento de un Caso Legal [“CSAT”, 1996]).

LEYES ESTATALES DE

CONFIDENCIALIDAD

Los estados también tienen leyes que limitan qué información acerca de los clientes se debe divulgar y cómo se debe manejar la divulgación. Por ejemplo, la mayoría de los estados tienen leyes que

Apéndice B

208

ofrecen alguna protección a la información médica de los pacientes. Los clientes piensan en estas leyes como “privilegio doctor-paciente”.

Estrictamente hablando, el privilegio doctor-paciente es una regla de evidencia que gobierna si a un clínico se le puede pedir u obligar a testificar en un caso en corte acerca de un cliente. Sin embargo, en muchos estados, las leyes ofrecen una protección más abarcadora. Algunos estados tienen leyes especiales de confidencialidad que prohíben explícitamente a ciertas clases de proveedores divulgar información acerca de los clientes sin su consentimiento. Algunos estados con frecuencia incluyen estas prohibiciones en las leyes para otorgar licencias profesionales, las cuales suelen prohibir que los profesionales licenciados divulguen información acerca de los clientes y que hacer divulgaciones desautorizadas da motivos para acciones disciplinarias, incluyendo la revocación de la licencia.

Todo estado tiene su conjunto de reglas, lo que significa que el alcance de la protección que ofrece la ley estatal varía grandemente. Si alguna comunicación (o resultado de alguna prueba de laboratorio) es “privilegiada” o “protegida” podría depender de una serie de factores:

n La clase de profesional que tiene en su poder la información y si está licenciado o certificado por el estado

n El contexto en el que la información se comunica o la obtiene el profesional

n El contexto en el que se divulgará o se divulgó la información

n Excepciones a cualquier regla general que proteja la información

n Cómo se pone en vigor la protección

CONCLUSIÓN

Para ser efectivos al tratar a los clientes con trastornos por abuso de sustancias, los consejeros tienen que respetar el derecho a confidencialidad de sus clientes. Con la estratificación complicada de las reglas federales y estatales en cuanto a la confidencialidad, ¿cómo puede un consejero evitar violar estas reglas, sin contratar a un abogado? Cuando tengan dudas, los consejeros pueden seguir estas reglas sencillas: (1) consultar al cliente – dejando en claro las opciones, así como las obligaciones legales del consejero, (2) ser sensible a que información se divulga y cómo, y (3) repasar el caso con un supervisor clínico. Sólo como último recurso, el consejero debe consultar la ley estatal o a un abogado.

209

Apéndice C

Implicaciones de la Legislación Federal Reciente para los Clientes en Tratamiento

l compendio que aparece a continuación resume la legislación federal reciente que se menciona en

el Capítulo 7 y que tendrá un impacto en el tratamiento de abuso de sustancias, especialmente para clientes que estén involucrados con el sistema de los servicios de protección a menores (CPS, por sus siglas en inglés, Child Protective Services).

REFORMA DE BENEFICENCIA

Las disposiciones de la Ley de Responsabilidad Personal y Reconciliación de Oportunidades de Empleo (The Personal Responsibility and Work Opportunity Reconciliation Act), de 1996, afectarán a todos los padres que reciban asistencia pública, incluyendo a los que estén en tratamiento por abuso de sustancias. Sin embargo, debido a que esta ley es relativamente nueva y que los estados tienen cierta elección en la forma en que implementan la ley, es difícil prevenir con precisión quién se verá afectado y cómo. Con esa anotación preventiva, presentamos una serie de aspectos que hay que tener en cuenta:

1. Requisitos obligatorios de trabajo: Los estados tienen que pasar cada vez más personas de ser beneficiarios a estar trabajando o enfrentarse a una reducción en el recibo de fondos federales. Con pocas excepciones, los beneficiarios tienen que trabajar a los 2 años de recibir asistencia pública. Los padres en tratamiento que incumplen los requisitos de trabajo, verán sus beneficios reducidos o eliminados. (Los estados puede que no penalicen a padres/madres solteros(as) con un niño de menos de 6 años de edad o menos si no encuentran cuidado diurno.) Los estados también pueden cortar la cubierta de Medicaid a los padres que no cumplan con el requisito de trabajo (“U.S.C.” 42 §607(e)).

2. Límites de tiempo: Ninguna familia puede recibir ayuda por más de 5 años corridos (o un período menor, a opción del estado). Una vez que el padre ha estado recibiendo asistencia pública durante el tiempo asignado, puede ser eliminado de las listas, a pesar de que se puedan hacer ciertas excepciones difíciles (“U.S.C.” 42 §608(a)(7)).

3. Pruebas de dopaje: Los estados pueden cernir a los recipientes de beneficencia para el uso de sustancias y sancionar a

E

Apéndice C

210

los que arrojen pruebas positivas reduciendo o eliminado sus beneficios o con tratamiento obligatorio.

4. Prohibición de delito grave por drogas: Los que solicitan asistencia pública tienen que divulgar cualquier condena relacionada con sustancias de cualquier miembro que viva en el hogar. Los estados pueden entonces denegar asistencia pública y cupones para alimentos a individuos cuyas condenas por delitos graves de sustancias hayan ocurrido antes del 22 de agosto de 1996. Los estados tienen que tomar un paso afirmativo para optar salirse de esta prohibición (§ 115 de la Ley Pública 104-193, según enmendada por la §5516 de la Ley Pública 105-33).

5. Prohibición de probatoria/libertad condicional: Los ofensores que violan los términos de su probatoria o libertad condicional, pierden su asistencia pública y los cupones de alimentos. En algunos estados, los ofensores que han sido obligados a entrar en tratamiento y que lo dejan, podrían estar sujetos a esta disposición (“U.S.C.” 42 §608(a)(9)).

6. Restricciones para los inmigrantes. Un emigrante legal podría o no podría ser elegible para los beneficios, dependiendo de una variedad de factores, incluyendo el beneficio que solicite (por ejemplo, Medicaid, cupones para alimentos o asistencia pública), cuándo llegó al país, cuándo tiempo lleva en el país, su edad y otros factores acerca de su historial personal.

PRESERVACIÓN FAMILIAR Y ADOPCIÓN AGILIZADORA (FAST-TRACK)

El gobierno federal ha establecido una serie de programas para otorgar fondos y apoyar económicamente los esfuerzos de los estados para apoyar niños y sus familias cuando estén crisis. Estos programas incluyen los siguientes:

n Servicios de Apoyo a la Familia, los cuales tienen servicios cominutarios para promover la seguridad y el bienestar de los niños y las familias, diseñados para aumentar la fortaleza y la estabilidad de las familias (incluyendo las familias adoptivas, sustitutas y extendidas), para aumentar la confianza y capacidad de los padres en sus habilidades de crianza, para otorgar a los niños ambientes seguros, estables y de apoyo y de ese modo aumentar el desarrollo infantil” (“U.S.C.” 42 §629a(2), según enmendada por la §305 de la Ley de Adopción y Familias Seguras de 1997 -Adoption and Safe Families Act-)

n Servicios de Preservación Familiar, los cuales incluyen:

♦ Servicios preventivos de reubicación, como por ejemplo programas intensivos de preservación familiar, para ayudar a los niños bajo riesgo de ser ubicados en hogares sustitutos a que permanezcan de forma segura con sus familias (“U.S.C.” 42 §629a(a)(1), según enmendada por la §305 de la Ley de Adopción y Familias Seguras de 1997)

♦ “Servicios de reunificación familiar con limitaciones de tiempo… proporcionados a un niño que ha

Implicaciones de la legislación

211

sido removido del… hogar y ubicado en un hogar con una familia sustituta o en una institución de cuidado infantil y a los padres o al proveedor principal de cuidado de ese niño,… para facilitar la reunificación del niño de forma segura y apropiada” (“U.S.C.” 42 §629a(a)7, según enmendada por la §305 de la Ley de Adopción y Familias Seguras de 1997)

♦ Los programas para proporcionar un cuidado de seguimiento cuando un niño ha sido devuelto después de haber sido ubicado en cuidado sustituto (“U.S.C.” 42 §629a(1), según enmendada por la §305 de la Ley de Adopción y Familias Seguras de 1997)

n Servicios de cuidado sustitutos, los cuales ayudan a los estados con los pagos de mantenimiento del cuidado sustituto (“U.S.C.” 42 §670)

n Servicios de apoyo y promoción de la adopción, para fomentar más adopciones que partan del sistema de cuidado en hogares sustitutos, cuando dichas adopciones promuevan lo mejor para los intereses de los niños. Estos servicios incluyen:

♦ Servicios de pre-adopción y post-adopción

♦ Servicios para acelerar el proceso de adopción y apoyar a las familias adoptivas

♦ Pagos de incentivos de adopción (“U.S.C.” 42 §673(a)(1)(A) y 673A, según enmendadas por la §201 de la Ley de Adopción y Familias Seguras de 1997)

Estos programas proporcionan fondos a los estados, pero también les exigen adoptar una cantidad de políticas, itinerarios y restricciones importantes, que incluyen:

n Mayor énfasis en la salud y seguridad de los niños: Hasta hace poco, la ley federal daba un énfasis principal a la conservación de la familia; es decir, evitando la ubicación en hogares sustitutos siempre que era posible y fomentando el regreso rápido de los niños a sus familias. En armonía con esa política, desde 1983, a los estados se les ha exigido que mantengan un plan aprobado por el gobierno federal que asegure que se harán “esfuerzos razonables’ para prevenir o eliminar la necesidad de que un niño se saque del hogar y se ubique en un hogar de cuidado sustituto y hacer lo posible para que el niño regrese a su hogar. Las enmiendas de 1997 a la Ley de Adopción y Familias Seguras, cambiaron el énfasis de preservación familiar a la salud y seguridad del niño al añadir lo siguiente:

Al determinar que se deben hacer esfuerzos razonables en lo que se refiere a un niño… y al hacer esos esfuerzos razonables, la salud y seguridad del niño será la preocupación primordial (“U.S.C.” 42 §671(a)(15), según enmendada por la §101 de la Ley de Adopción y Familias Seguras de 1997).

n Mayor énfasis en la ubicación permanente: La Ley de 1997 requiere que todo plan estatal que haya sido aprobado por la ley federal promueva la ubicación permanente de los niños:

…si la continuidad de los esfuerzos razonables [para preservar o reunir la familia] … es … inconsistente con la permanencia del plan para el niño, se deben hacer los esfuerzos razonables para ubicarlo de forma oportuna en armonía con la permanencia del plan, y completar los pasos que sean necesarios para finalizar la ubicación permanente del niño (“U.S.C.” 42 §671(a)(15), según enmendada por la §101 de la Ley de Adopción y Familias Seguras de 1997).

Apéndice C

212

Es más, para reducir el número de niños que permanecen en cuidado sustituto por años y aumentar el número de niños que se acomodan rápidamente en una situación permanente de vivienda, la Ley de 1997 dispone que a los estados “no se les exija” hacer esfuerzos razonables para conservar o reunificar la familia cuando:

♦ Un padre haya sometido al niño a “circunstancias agravantes” según lo define la ley estatal (incluyendo el abandono, la tortura y el abuso sexual)

♦ Un padre haya cometido asesinato u homicidio involuntario en contra de sus hijos o un asalto grave que tenga como resultado daño corporal grave al niño o a algún hermano

♦ Se hayan cancelado los derechos paternales en lo que se refiere a algún hermano (“U.S.C.” 42 §671(a)(15), según enmendada por la §201 de la Ley de Adopción y Familias Seguras de 1997)

n Desarrollo temprano y revisión frecuente de los planes de servicio: En un término de 60 días desde que se inician los servicios a las familias, la agencia encargada de la responsabilidad tiene que desarrollar un plan para el caso o el servicio para cada niño. La situación de todo niño la tiene que revisar al menos cada seis meses una corte o una agencia administradora para decidir si la ubicación sigue siendo necesaria y adecuada (“U.S.C.” 42 §675(5), según enmendada por la §103 de la Ley de Adopción y Familias Seguras de 1997)

n Límites temporales a los servicios de reunificación familiares: La reunificación de los servicios familiares están limitados a 15 meses después de que el niño haya sido separado de la familia y ubicado en hogar sustituto. Este límite de tiempo aplica a los servicios de

tratamiento de sustancias y de salud mental; la consejería individual, grupal o familiar; y la transportación a o desde los servicios (“U.S.C.” 42 §675(5), según enmendada por las §§103 y 305 de la Ley de Adopción y Familias Seguras de 1997)

n Terminación más rápida de los derechos de crianza: Para reducir el número de niños que permanecen en cuidado sustituto por años y aumentar el número de niños que se acomodan rápidamente en una situación permanente de vivienda, el estado tiene que:

♦ Celebrar una vista “de permanencia” (conocida antes como vista “de disposición”) dentro de un término de 12 meses desde la ubicación del niño para determinar el regreso del niño, iniciar la terminación de los procedimientos o ubicar al niño en otro acomodo permanente de vivienda (“U.S.C.” 42 §675(5)(c)), según enmendada por la §302 de la Ley de Adopción y Familias Seguras de 1997)

♦ Comenzar el proceso de terminar los derechos paternos de crianza, con ciertas excepciones, y encontrar hogares permanentes de adopción o de tutores para niños que han estado en cuidado sustituto durante 15 meses durante los últimos 22 meses (“U.S.C.” 42 §675(5)(c)), según enmendada por la §103 de la Ley de Adopción y Familias Seguras de 1997)

♦ Comenzar los procedimientos de terminación en un plazo de 30 días cuando un niño haya sido ubicado en cuidado sustituto y el estado niegue ofrecer servicios de preservación familiar o de reubicación porque (1) el padre sometió al niño a “condiciones

Implicaciones de la legislación

213

agravadas: según lo defina la ley estatal; (2) el padre cometió asesinato u homicidio involuntario en contra de otro de sus hijos; (3) el padre cometió un asalto grave que tuvo como resultado daño corporal grave al niño o a algún hermano; o (4) se hayan cancelado los derechos paternales en lo que se refiere a algún hermano (“U.S.C.” 42 §671(a)(15)), “Ley de Preservación Familiar y Servicios de Apoyo” llamada ahora “Promoviendo Familias Seguras y Estables” según enmendada por la §101 de la Ley de Adopción y Familias Seguras de 1997 y la U.S.C.” 42 §475(5), según enmendada por la §103 de la Ley de Adopción y Familias Seguras de 1997)

♦ Documentar en el plan del caso los pasos que se están tomando para asegurar un hogar permanente para el niño cuando el plan de permanencia es la adopción o la ubicación en otra clase de hogar

permanente (U.S.C.” 42 §675(1), según enmendada por la §107 de la Ley de Adopción y Familias Seguras de 1997)

n Pagos incentivos de adopción: El Programa de Asistencia Federal para la Adopción, ayuda a los estados a proveer gastos de adopción que no sean recurrentes (como tarifas de adopción, costos de la corte y costas del abogado) y asistencia constante para las familias que adoptan niños que provienen de hogares sustitutos. La Ley de Adopción y Familias Seguras de 1997, exige a los estados someter un informe anual acerca del desempeño para aumentar las adopciones del cuidado sustituto y capacita al Secretario de Salud y Servicios Humanos a proporcionar pagos de incentivos a los estados para aumentar las adopciones de niños que provengan de hogares sustitutos (U.S.C.” 42 §473, según enmendada por las §§107 y 402 de la Ley de Adopción y Familias Seguras de 1997).

215

Apéndice D

Consiguiendo Herramientas de Cernimiento y Evaluación

“Addiction Severity Index” (Índice de Severidad de la Adicción) National Technical Information Service Order Desk 5285 Port Royal Road Springfield, VA 22161 Teléfono: (888) 584-8332 Fax: (703) 605-6900 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.ntis.gov “Beck Depression Inventory” (Inventario de Depresión Beck) The Psychological Corporation 555 Academic Court San Antonio, TX 78204-3956 Teléfono: (800) 622-3231 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www. hbtpc.com “Brief Symptom Inventory” (Inventario Breve de Síntomas) NCS Assessment P.O. Box 1416 Minneapolis, MN 55440 Teléfono: (800) 627-7271 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.ncs.com

“Childhood Maltreatment Interview Schedule” (Itinerario de Entrevista acerca de Maltrato Infantil) John Briere, Ph.D. Department of Psychiatry and Behavioral Sciences University of Southern California School of Medicine 1937 Hospital Place Los Angeles, CA 90033 Teléfono: (213) 226-5697 Correo electrónico: [email protected] “Childhood Trauma Interview” (Entrevista de Trauma Infantil) Laura Fink, Ph.D. c/o Josephine Dodge Bronx VA Medical Center Psychiatry Service 116A 130 West Kingsbridge Road Bronx, NY 10468 Teléfono: (718) 584-9000 x 6990 Correo electrónico: [email protected]

“Childhood Trauma Questionnaire” (Cuestionario para Trauma Infantil) NCS Assessment P.O. Box 1416 Minneapolis, MN 55440 Teléfono: (800) 627-7271 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.ncs.com

Apéndice D

216

“Clinician-Administered PTSD Scale” (Escala de Trastorno Postraumático Administrada por Clínicos) National Center for PTSD Boston VA Medical Center (116B) 150 South Huntington Avenue Boston, MA 02130 Teléfono: (617) 232-9500 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.dartmouth.edu/ dms/ptsd “Diagnostic Interview Schedule” (Itinerario de Entrevista de Diagnóstico) Lee Robbins, Ph.D Department pf Psychiatry, Box 8134 Washington University School of Medicine 4940 Children’s Place St. Louis, MO 63110 Teléfono: (314) 362-2469 Correo electrónico: [email protected] “Dissociative Experiences Scale” (Escala de Experiencias Disociativas) The Sidran Foundation 2328 West Joppa Road, Suite 15 Lutherville, MD 21093 Teléfono: (410) 825-8888 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.sidran.org “Evaluation of Lifetime Stressors (Test #2)” (Evaluación de Factores Estresantes durante la vida) National Center for PTSD Boston VA Medical Center (116B-2) 150 South Huntington Avenue Boston, MA 02130 Teléfono: (617) 232-9500 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.dartmouth.edu/dms/ptsd Sitio en la red: http://www.ntis.gov

“MINI International Neuropsychiatric Interview” (Mini Entrevista Internacional Neuropsiquiátrica) Medical Outcome Systems 10440 Rolling Brook Court Jacksonville, FL 32256 Teléfono: (904) 363-6246 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.medical-outcomes.com “Modified PTSD Sympton Scale: Self-Report” (Escala Modificadora de Síntomas de “PTSD”: Versión de auto-reporte) Sherry Falsetti, Ph.D National Crime Victims Research and Treatment Center Department of Psychiatry and Behavioral Sciences Medical University of South Carolina 171 Ashley Avenue Charleston, SC 29425-0742 Teléfono: (803) 792-2945 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://musc.edu/cvc “National Women’s Study Event History” (Estudio Nacional del Historial de Eventos en Mujeres) Dean Kilpatrick, Ph.D National Crime Victims Research and Treatment Center Department of Psychiatry and Behavioral Sciences Medical University of South Carolina 171 Ashley Avenue Charleston, SC 29425-0742 Teléfono: (803) 792-2945 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://musc.edu/cvc

Consiguiendo Herramientas

217

“Parent-Child Relationship Inventory (PCRI)” (Inventario de Relaciones entre Padres e Hijos) University of Nebraska Press P.O. Box 880484 312 N. 14th Street Lincoln, NE 68588-0484 Teléfono: (800) 755-1105 Fax: (800) 526-2617 Sitio en la red: http://www.unl.edu/buros/13tests.html “Parental Acceptance and Rejection Questionnaire (PARQ)” (Cuestionario de Aceptación Paterna y Rechazo) “Handbook for the Study of Parental Acceptance and Rejection” (Manual para el Estudio de la Aceptación y Rechazo por parte de los Padres) Center for the Study of Parental Acceptance and Rejection University of Connecticut Storrs, CT 06269 Teléfono: (860) 486-0073 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.uconn.edu/~ rohner/ “Penn Inventory for Posttraumatic Stress Disorder” (Inventario Penn para el Trastorno de Estrés Postraumático) Melvyn Hammarberg, Ph.D Department of Anthropology University of Pennsylvania 325 University Museum Philadelphia, PA 19104-6398 Teléfono: (215) 898-0981 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.sas.upenn.edu/anthro/faculty/profiles/hammarberg.html

“Posttraumatic Stress Diagnostic Scale” (Escala de Diagnóstico de estrés Postraumático) NCS Assessment P.O. Box 1416 Minneapolis, MN 55440 Teléfono: (800) 627-7271 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.ncs.com “Profile of Mood States” (Perfil de Estados Anímicos) Educational and Industrial Testing Service P.O. Box 7234 San Diego, CA 92167 Teléfono: (800) 416-1666 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.edits.net “Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Health Disorders” (Entrevista de Investigación Psiquiátrica para los Trastornos de Sustancias y Salud Mental) Deborah Hasin, Ph.D Research Assessment and Training New York State Psychiatric Institute 722 West 168th Street New York, NY 10032 Teléfono: (212) 543-5000 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.nyspi. cpmc.columbia.edu “Schedule for Affective Disorders and Schizofrenia” (Itinerario para Trastornos Afectivos y Esquizofrenia) Jean Endicott, Ph.D Research Assessment and Training New York State Psychiatric Institute 722 West 168th Street New York, NY 10032 Teléfono: (212) 543-5000 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.nyspi.cpmc.columbia.edu

Apéndice D

218

“Screen for Posttraumatic Stress Symptons” (Cernimiento para los Síntomas de Estrés Postraumático) Eve Carlson, Ph.D Clinical Psychology Associates 611 East Walworth Avenue Delavan, WI 53115 Teléfono: (414) 740-9191 “Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders” (Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos Eje I del “DSM-IV”) American Psychiatric Press, Inc. 1400 K Street, N.W. Washington, DC 20005 Teléfono: (800) 369-5777 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.appi.org “Sympton Checklist-90 Revised” (Lista de Cotejo 90 ítems para Síntomas Revisada) NCS Assessment P.O. Box 1416 Minneapolis, MN 55440 Teléfono: (800) 627-7271 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.ncs.com “Trauma Assessment for Adults (TAA)-Self-Report” (Evaluación de Traumas para Adultos – Auto-reporte) Heidi Resnick, Ph.D National Crime Victims Research and Treatment Center Department of Psychiatry and Behavioral Sciences Medical University of South Carolina 171 Ashley Avenue Charleston, SC 29425-0742 Teléfono: (803) 792-2945 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://musc.edu/cvc

“Trauma Symptom Checklist-40” (Lista de Cotejo de 40 ítems para los Síntomas del Trauma) John Briere, Ph.D. Department of Psychiatry and Behavioral Sciences University of Southern California School of Medicine 1937 Hospital Place Los Angeles, CA 90033 Teléfono: (213) 226-5697 Correo electrónico: [email protected] “Trauma Sympton Inventory” (Inventario de Síntomas del Trauma) Psychological Assessment Resources, Inc. P.O. Box 998 Odessa, FL 33556 Teléfono: (800) 331-8378 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.parinc.com

219

Apéndice E Recursos Relacionados con Trauma Infantil entre los Adultos

Los siguientes representan una gama de recursos, consultas y especialidades relacionados con el abuso y la negligencia infantil. Muchos de estos pueden proporcionar adiestramiento en funcionamiento, consultoría con un propósito determinado y experiencia sobre la marcha en lo que se refiere al cernimiento, evaluación, tratamiento y referido de adultos con historiales de trauma infantil.

ASOCIACIONES Y SOCIEDADES

“American Academy of Pediatrics” (Academia Americana de Pediatría) 141 Northwest Point Boulevard P.O. Box 927 Elk Grove Village, IL 60009-0927 Teléfono: (708) 228-5097 Fax: (708) 228-5097 Sitio en la red: http://www.aap.org “American Bar Association” “Center on Children and the Law” (Colegio Americano de Abogados) (Centro de Niños y la Ley) 1800 M Street, NW, Suite 200 Washington, DC 20036 Teléfono: (202) 331-2250 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.abanet.org/child/home “American Professional Society on Abuse and Children”

(Sociedad Profesional Americana de Abuso y Niños) 332 South Michigan Avenue, Suite 1600 Chicago, IL 60604 Teléfono: (312) 554-0166 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.apsac.org “American Psychiatric Association” (Asociación Americana de Psiquiatría) 1400 K Street, NW Washington, DC 20005 Teléfono: (202) 682-6083 Fax: (202) 682-6353 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.psych.org “American Psychological Association” (Asociación Americana de Psicología) 750 First Street, NE Washington, DC 20002-4242 Teléfono: (202) 336-5500 Fax: (202) 336-6080 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.apa.org “American Public Human Services Association” (Asociación Americana de Servicios Humanos Públicos) 810 First Street, NE, Suite 500 Washington, DC 20002 Teléfono: (202) 682-0100 Sitio en la red: http://www.aphsa.org

Apéndice E

220

“American Society of Addictive Medicine” (Sociedad Americana de Medicina Adictiva) Arcade, Suite 101 4601 North Park Avenue Chevy Chase, MD 20815 Teléfono: (301) 656-3920 Fax: (301) 656-3815 Sitio en la red: http://www.asam.org “Child Welfare League of America” (Liga Americana de Beneficencia Infantil) 440 First Street, NW, 3rd Floor Washington, DC 20001 Teléfono: (202) 638-2952 Fax: (202) 336-4004 Sitio en la red: http://www.cwla.org “The International Society for the Prevention of Child Abuse and Neglect” (La Sociedad Internacional para la Prevención del Abuso y la Negligencia Infantil) 401 North Michigan Avenue, Suite 2200 Chicago, IL 60611 Teléfono: (312) 644-6610, ext. 3273 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://child.cornell.edu/ “International Society for Traumatic Stress Studies” (Sociedad Internacional para Estudios del Estrés Traumático) 60 Revere Drive, Suite 500 Northbrook, IL 60062 Teléfono: (847) 480-9028 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.istss.com “International Society for the Study of Dissociation” (Sociedad Internacional para el Estudio de la Disociación) 60 Revere Drive, Suite 500 Northbrook, IL 60062 Teléfono: (847) 480-0899 Sitio en la red: http://www.istss.com “National Mental Health Association” (Asociación Nacional de Salud Mental) 1201 Prince Street Alexandria, VA 22314-2971 Teléfono: (703) 684-7722 Sitio en la red: http://www.nmha.org

ORGANIZACIONES Y “CLEARINGHOUSES” (CENTROS DE INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN)

Las líneas locales de crisis a menudo tienen

referidos para organizaciones locales.

“Anxiety Disorders Association of America” (Asociación de Trastornos de Ansiedad de América) 6000 Executive Bouolevard, Department A Rockville, MD 20852 Teléfono: (301) 231-9350 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.adaa.org

“Center for the Prevention of Sexual and Domestic Violence” (Centro para la Prevención de Violencia Sexual y Doméstica) 936 North 34th Street, Suite 200 Seattle, WA 98103 Teléfono: (206) 634-1903 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.cpsdv.org

“Domestic Violence Training Project” (Proyecto de Adiestramiento en Violencia Doméstica) 900 State Street New Haven, CT 06511 Teléfono: (203) 865-3699 “Family Violence and Sexual Assault Institute” (Instituto de Violencia Familiar y Ataques Sexuales) 1121 ESE Loop 323, Suite 130 Tyler, TX 75701 Teléfono: (903) 534-5100 Correo electrónico: [email protected]. Sitio en la red: http://www.gatekeep.net/fvsai/index.html

Recursos

221

“National Abandoned Infants Assistance Resource Center” (Centro de Recursos de Asistencia Nacional a Infantes Abandonados) 1950 Addison Street, Suite 104 Berkley, CA 94704-1182 Teléfono: (510) 643-7020 Fax: (510) 643-7019 “National Alliance for the Mentally Ill” (Alianza Nacional para el Enfermo Mental) 200 North Glebe Road, Suite 1015 Arlington, VA 22203-3754 Teléfono: (800) 950-6264 Sitio en la red: http://www.nami.org

“National Center on Child Abuse and Neglect”(Centro Nacional de Abuso y Negligencia Infantil) P.O. Box 1182 Washington, DC 20013 Teléfono: (703) 385-7565 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www. calib.com/nccanh

“National Center for PSTD” (Centro Nacional para “PTSD”) VA Medical Center (116D) White River Junction, VT 05009 Teléfono: (802) 296-5132 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.dartmouth.edu/ edu/ptsd

“National Clearinghouse on Child Abuse and Neglect Information” (Centro de Intercambio de Información Nacional sobre Abuso y Negligencia Infantil) P.O. Box 1182 Washington DC 20013-1182 Teléfono: (800) FYI-3366 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.calib.com/ nccanch

“National Coalition Against Domestic Violence” (Coalición Nacional en contra de la Violencia Doméstica) P.O. Box 118749 Denver, CO 80218 Teléfono: (303) 839-1852 Sitio en la red: http://www.webmerchants.com/ncadv

“National Committee to Prevent Child Abuse” (Comité Nacional para Prevenir el Abuso Infantil) P.O. Box 2866 Chicago, IL 60690-9950 (o) 200 South Michigan Avenue, 17th Floor Chicago, IL 60604-2404 Teléfono: (800) CHILDREN, ó (312) 663-3520 Fax: (312) 939-8962 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.childabuse.org

“National Mental Health Consumers’ Self-Help Clearinghouse” (Centro de Intercambio de Información de Auto-ayuda de Salud Mental a los Consumidores) 1211 Chestnut Street Philadelphia, PA 19107 Teléfono: (800) 553-4539 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.mhselfhelp.org

“National Children’s Advocacy Center” (Centro Nacional de Apoyo a los Niños) 200 Westside Square, Suite 700 Huntsville, AL 35801 Teléfono: (256) 533-0531 Fax: (256) 534-6883 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.ncac-hsv.org

“National Victim Center Infolink” (Centro Nacional de Vínculo de Información para Víctimas) Teléfono: (800) FYI-CALL Teléfono: (703) 276-2880 Sitio en la red: http://www.nvc.org “One Voice/The National Coalition for Abuse Awareness” (Una Voz/Coalición Nacional para la Concienciación del Abuso) P.O. Box 27958 Washington, DC 20038-7958 Teléfono: (202) 462-4688 ó (202) 667-1160 (línea de recursos) Fax: (202) 462-4689 Correo electrónico: [email protected] , o [email protected]

Apéndice E

222

“The Sidran Foundation” (La Fundación Sidran) 2328 West Joppa Road, Suite 15 Lutherville, MD 21093 Teléfono: (410) 825-8888 Correo electrónico: [email protected] Sitio en la red: http://www.sidran.org “Zero to Three” (Cero a Tres) “National Center for Infants, Toddlers, and Families” (Centro Nacional para Infantes, Niños en edad Preescolar y Familias) 734 Fifteenth Street, NW Suite 1000 Washington, DC 2005-1013 Teléfono: (202) 638-1144 Fax: (202) 638-0851 Sitio en la red: http://www.zerotothree.org

PUBLICACIONES

Moving Forward (Un boletín semi-anual para sobrevivientes de abuso sexual infantil) P.O. Box 4426 Arlington, VA 22204 Teléfono: (703) 271-4024 Once Upon a Time: Therapeutic Stories To Heal Abused Children (Había una vez: historias terapéuticas para sanar niños abusados) Nancy Davis, Ph.D 6178 Oxon Hill Rd. Suite 306 Oxon Hill, MD 20745 Teléfono: (301) 567-9297

223

Apéndice F

Panelistas Utilizados como Recursos

Cheryl A. Boyce, Ph.D. Psicología de Desarrollo “Society for Research in Child Development” (Sociedad para la Investigación del Desarrollo Infantil) Rockville, Maryland Jutta H. Butler Consejera en Salud Pública “Systems Improvement Branch” División de Demostraciones Nacionales de Tratamiento Centro para el Tratamiento de Abuso de Sustancias Rockville, Maryland Peter J. Cohen, M.D., J.D. Profesor Visitante de Leyes Georgetown University Washington, D.C Michael D. De Bellis, M.D. Catedrático Asistente de Psiquiatría “Developmental Traumatology Laboratory” Centro Médico de la Universidad de Pittsburg Pittsburg, Pennsylvania Deborah Duran, Ph.D. Investigación y Políticas “National Coalition of Hispanic Health” (Coalición Nacional Hispana de Salud” Washinton, D.C.

Laura Feig, M.P.P. Analista de Ciencias Sociales División de Política para Niños y Jóvenes Oficina del Secretario Auxiliar para Planificación y Evaluación Washington, D.C. Loretta Finnegan, M.D. Oficina del Director Centro para Tratamiento de Abuso de Sustancias Rockville, Maryland Malcolm Gordon, Ph.D. Jefe Programa de Trauma y Victimización Infantil “Developmental Psychology Research Branch” Instituto Nacional de Salud Mental Rockville, Maryland Helen Howerton, M.A. Director Desarrollo Infantil y Familiar Oficina de Planificación, Investigación y Evaluación Administración para Niños y Familias Washington, D.C.

Jenny Collier McColl Abogada Legislativa “Legal Action Center” (Centro de Acción Legal) Washington, D.C.

Apéndice F

224

Lynn Moore Especialista de Programa “National Clearinghouse on Child Abuse and Neglect Information” (Centro de Intercambio de Información Nacional sobre Abuso y Negligencia Infantil) Fairfax, Virginia Héctor Sánchez Consejero en Salud Pública “Division of State and Community Assistance” (División de Asistencia Estatal y Comunitaria) Centro para el Tratamiento de Abuso de Sustancias Rockville, Maryland

Elizabeth Sloan, L.P.C. Directora Asuntos Clínicos “American Academy of Child and Adolescent Psychiatry” (Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente) Washington, D.C. Richard T. Suchinsky, M.D. Jefe Asociado para Trastornos Adictivos y rehabilitación Psiquiátrica Servicios de Salud Mental y Ciencias del Comportamiento Departamento de Asuntos del Veterano Washington, D.C

225

Apéndice G

Examinadores de Campo

Judith A. Arroyo, Ph. D. Coordinadora Proyecto COMBINE Universidad de Nuevo México Centro en Alcoholismo, Abuso de Sustancias y Adicciones Albuquerque, Nuevo México Hielen Bagus, M.A., M.S.W., L.S.W., Ph.D. Proveedora de Servicios Clínicos Servicios Adultos Talbert House Cincinnati, Ohio Rodolfo Briseno, L.C.D.C. Coordinador Cultural/para Poblaciones Especiales y Tratamiento a Jóvenes Servicios del Programa, Iniciativas del Programa “Texas Comission on Alcohol and Drug Abuse” Austin, Texas Brenda F. Carlin Presidenta/Fundadora “Survivors Unlimited, Inc.” Sulphur, Louisiana Candace R. Charkow Gerente del Programa de Tratamiento División de Servicios Familiares Departamento de Servicios para Niños, Jóvenes y sus Familias Wilmington, Delaware

Dorynne Czechowicz, M.D. Directora Asociada División de Investigación Clínica y de Servicios “Treatment Research Branch” Instituto Nacional de Abuso de Drogas Bethesda, Maryland Elaine Engelsted, J.D. C.S.A.C. Escritora Kailua Kona, Hawaii Gary L. Fisher, Ph.D. “Nevada Addiction Technology Transfer Center” (Centro de Transferencia de Tecnología en Adicción de Nevada) “Collage of Education” Universidad de Nevada, en Reno Reno, Nevada Cynthia Flackus, M.S.W., L.I.C.S.W. Terapista “CAMP SHARE” Centro de Renovación Walter, Minnesota Linda E. Friedman, Ed.D., L.P.C.C., M.A. Consejera Clínica División de Tratamiento Universidad de Nuevo México Centro en Alcoholismo, Abuso de Sustancias y Adicciones Albuquerque, Nuevo México

Apéndice G

226

Esther Giller, M.A. Presidenta y Directora “Sidran Foundation and Press” Lutherville, Maryland Karol A. Kaltenbach, Ph.D. Profesora Asociada Clínica de Pediatría, Psiquiatría y Comportamiento Humano “Maternal Addiction: Treatment Education and Research (MATER)” (Adicción Materna: Educación e Investigación de Tratamiento) Departamento de Pediatría Jefferson Medical Collage Philadelphia, Pennsylvania Loretta Kowal, L.I.C.S.W. Wabon, Massachussets Martha Kurgans, M.A. Profesor Asistente Departamento de Psiquiatría División de Medicina Adictiva “Virginia Commonwealth University” “Medical College of Virginia Hospital” Richmond, Virginia Kerry Locklear, L.C.S.W., M.S.W. Médico con Práctica Privada, Trabajador de Servicios de Protección Infantiles” “Family Youth and Children” “Sonoma County Human Services Department” (Departamento de Servicios Humanos del Condado de Sonoma) Santa Rosa, California Russell P. Macpherson, Ph.D., C.A.P., C.A.P.P., C.C.P., D.A.C., D.V.C. Presidente “RPM Addiction Prevention Training” Deland, Florida Susan E. Martin, Ph.D. Gerente del Programa “Prevention Research Branch” “National Institute on Alcohol and Alcoholism” (Instituto Nacional sobre Alcohol y Alcoholismo) Rockville, Maryland

Catherine McAlpine, Ph.D., L.C.S.W..-C, M.S.W. Supervisora Clínica Servicios de Adicción para Adultos “Montgomery County Department of Health and Human Services” Rockville, Maryland Martha A. Medrano, M.D., M.P.H. Profesora Asistente “Health Science Center at San Antonio Medical School” (Centro de Ciencias de la Salud en la Escuela de Medicina de San Antonio) Departamento de Psiquiatría Universidad de Texas San Antonio, Texas Thomas Nicholson, Ph.D., M.P.H., M.A.Ed. Profesor Departamento de Salud Pública Western Kentucky University Bowling Green, Kentucky Patricia A. Paluzzi, C.N.M., M.P.H. Director Médico Asociado Servicios Clínicos “Planned Parenthood of Maryland” Baltimore, Maryland Peter Panzarella, M.A., M.S. Director de Servicios de Abuso de Sustancias Manejo de Salud Departamento de Niños y Familias Hartford, Connecticut Scout M. Reiner, M.S., C.A.C., C.C.S. Supervisor del Programa de Abuso de Sustancias Unidad de Servicios de Abuso de Sustancias “Virginia Department of Juvenile Justice” (Departamento de Justicia Juvenil de Virginia) Richmond, Virginia Margaret M. Salinger, M.S.N., R.N., C.A.R.N. Audubon, Pennsylvania Lois D. Sharp, M.S. Candidato a Doctorado “Palo Alto VA Health Care System” “National Center for PTSD and Pacific Graduate School of Psychology” Palo Alto, California

Examinadores de Campo

227

Tracy Lynn Sympson, M.S. Seattle, Washington Christine Smith, M.S.W. Analista Jefe “ABT Associates” Cambridge, Massachusetts Richard T. Suchinsky, M.D. Jefe Asociado para Trastornos Disociativos y Rehabilitación Psiquiátrica Servicios de Salud Mental y Ciencias del Comportamiento Departamento de Asuntos del Veterano Washington, D.C. Nancy E. Suchman, Ph.D. Científica Asociada de Investigación Investigación Infantil y Familiar Escuela de Medicina de la Universidad de Yale New Haven, Connecticut

Pamela Valentine, Ph.D., M.S.W. Profesora Asistente “Department of Government and Public Service-Social Work Program” (Departamento del Programa de Trabajo Social del Gobierno y de Servicio Público) Escuela de Ciencias Sociales y de Comportamiento Universidad de Alabama en Birmingham Birmingham, Virginia Charles L. Whitfield, M.D. Atlanta, Georgia Katherine Whitfield, M.S.W. Gerente del Programa “Chemical Dependency Initiative” (Iniciativa de Dependencia Clínica) “Child Welfare League of America” (Liga Americana de Beneficencia Infantil) Washington, D.C.

tratamiento de abuso de sustancias para personas con...

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