Tratamiento cognitivo conductual de la fobia socialDespués de describir la fobia social desde el manual de diagnóstico más utilizado, se afirma que es un problema conductual y no una enfermedad y se plantea con detalle su tratamiento con la evaluación del problema, si es necesario, un entrenamiento en habilidades sociales, la relación con otros problemas psicológicos, finalmente se describe con detalle cómo realizan el tratamiento en grupo los psicólogos de Psicoterapeutas.com.

La fobia social y su tratamientoDr. José Antonio García Higuera

Miembro del equipo de Psicoterapeutas.comConsúltanos en el

Centro de Psicología Clínica y Psicoterapia C/ Hermosilla, 114. 1ºC Teléfono: 914119140 Madrid 28009

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Descripción en el DSM-IV1.La característica esencial de este trastorno es el miedo persistente y acusado

a situaciones sociales o actuaciones en público por temor a que resulten embarazosas (Criterio A).

2.La exposición a estos estímulos produce casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad (Criterio B).

3.Dicha respuesta puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada (v. pág. 402). Aunque los adolescentes y adultos que padecen el trastorno reconocen que este temor resulta excesivo o irracional (Criterio C),

4.puede que esto no suceda en los niños. En la mayoría de las ocasiones las situaciones sociales o actuaciones en público acaban convirtiéndose en motivo de evitación, si bien otras veces el individuo puede soportarlas aunque experimentando sumo terror (Criterio D).

5.El diagnóstico puede efectuarse sólo en los casos en los que el comportamiento de evitación, el temor o la ansiedad de anticipación interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laobrales y su vida social, o bien genera un malestar clínicamente significativo (Criterio E).

6.En las personas menores de 18 años los síntomas deben haber persistido como mínimo durante 6 meses antes de poder diagnosticar una fobia social (Criterio F).

7.El miedo o los comportamientos de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej.,

trastorno de angustia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, trastorno generalizado del desarrollo, o trastorno esquizoide de la personalidad) (Criterio G).

8.Si existe otro trastorno mental (p. ej., tartamudez, enfermedad de Parkinson, anorexia nerviosa), el temor o el comportamiento de evitación no se limitan a la preocupación por su posible impacto social (Criterio H).

Cuando el individuo con fobia social se encuentra en las situaciones sociales o en las actuaciones en público temidas, experimenta una preocupación constante por la posibilidad de que resulten embarazosas y teme que los demás le vean como a un individuo ansioso, débil, "loco" o estúpido. Estos individuos pueden tener miedo de hablar en público porque creen que los demás se darán cuenta de que su voz o sus manos están temblando, o porque piensan que en cualquier momento les puede invadir una extrema ansiedad al mantener una conversación por temor a no poder articular correctamente las palabras. Puede que eviten comer, beber o escribir en público por miedo a sentirse en apuros cuando los demás comprueben cómo les tiemblan las manos. Los individuos con fobia social experimentan casi siempre síntomas de ansiedad (p. ej., palpitaciones, temblores, sudoración, molestias gastrointestinales, diarrea, tensión muscular, enrojecimiento, confusión) en las situaciones sociales temidas, y, en los casos más serios, estos síntomas pueden llegar a cumplir los criterios diagnósticos de una crisis de angustia (v. pág. 403). El enrojecimiento es muy típico de la fobia social.

Anteriormente, en el DSM-III se describía así:

"Se presenta una marcada ansiedad anticipatoria si la persona se ve enfrentada con la necesidad de entrar en la situación social fóbica y evita normalmente dichas situaciones. De manera menos frecuente, la persona se fuerza a sí misma a aguantar la situación social fóbica, pero se experimenta con una intensa ansiedad. Normalmente, la persona teme que los otros puedan detectar señales de ansiedad en la situación social fóbica. Se puede crear un círculo vicioso en el cual el temor irracional genera ansiedad que a su vez deteriore la actuación, aumentando así la motivación para evitar la situación fóbica. La persona reconoce siempre que su temor es excesivo o poco razonable".

Se considera que hay dos tipos de fobia social: Generalizada: Cuando los temores se relacionan con la mayoría de las situaciones sociales y Focalizada cuando el temor se da en situaciones concretas.

Afecta al 2% de la población y se da con la misma probabilidad en hombres que mujeres.

¿La fobia social es una enfermedad?Hay que tener en cuenta que la fobia social es una entidad diagnóstica, es decir, una etiqueta en la que los profesionales incluimos conductas que se caracterizan por la evitación de situaciones sociales. La vida y la humanidad es más compleja. Así por ejemplo, junto a la fobia social aparece muy a menudo la depresión, frecuentemente ataques de pánico o crisis de angustia, y a veces el

trastorno obsesivo compulsivo. Esta complejidad se debe a que de lo que estamos hablando es de conductas y no de enfermedades.

Los psicólogos, en nuestra práctica clínica diagnosticamos, pero tenemos muy claro las diferencias de lo que hacemos con el diagnóstico de una enfermedad típica. Por ejemplo, una tuberculosis se diagnostica, primero en base a determinados síntomas, tos con emisión de sangre, cierta fiebre, cavernas en los pulmones, etc. que son debidos a una causa externa, la presencia del bacilo de Koch. En la fobia social no hay un agente externo que la produzca. Cuando un médico diagnostica enfermedades debidas al mal funcionamiento de algún órgano, se basa igualmente en síntomas externos que son manifestaciones de los problemas en ese órgano. Por ejemplo, si tuviéramos mal el corazón lo notaríamos en que nos cansamos al mínimo esfuerzo, nos ponemos morados, etc. etc. En el caso de la fobia social tampoco es así. Los que leen el diagnóstico y se sienten identificados piensan que les falla su autoestima, o que los neurotransmisores los tiene desequilibrados. Pero la autoestima no es un ente con existencia independiente de nuestra conducta, y los neurotransmisores están al servicio de nuestra conducta y también se desequilibran debido a como nos comportamos.

Lo que los psicólogos sabemos es que, en los trastornos de ansiedad, son nuestras propias conductas, nuestras evitaciones, las que mantienen el problema, independientemente de su origen.

Hay que diferenciar entre lo que llamamos fobia social y lo que llamamos timidez. La diferencia desde el punto de vista clínico está en el impacto que tiene en la vida de la persona, por eso hablamos de fobia social cuando la vida personal o laboral está gravemente afectada. Pero la diferencia fundamental reside en que el tímido acude a las situaciones en las que está incómodo, con mucho miedo, pero acude. Y, cuando lo hace sistemáticamente, finalmente se le aplica la ley universal de la habituación y las situaciones se le hacen más soportables. Mientras que el que decimos que tiene fobia social suele evitar esas situaciones de manera sistemática o si acude se preocupa más de intentar estar tranquilo y controlar su ansiedad que de atender, participar o hacer lo que tiene que hacer en esa situación.

TratamientoCurso Terapéutico de AceptaciónEn el Curso Terapéutico de Aceptación I y II se muestran las leyes que rigen nuestros temores, nuestros pensamientos y nuestras emociones. Contiene también una descripción asequible para todo el mundo de las técnicas terapéuticas básicas de la terapia de aceptación y compromiso, que se plasman en una serie de ejercicios graduados.

En este enlace se muestra como se aplica de forma concreta el curso a la fobia social

El Curso no es una terapia, porque cada uno tiene la responsabilidad de enfrentarse o no a lo que teme. Ahora bien, si quieres tener apoyo y hacer el curso junto con otras personas, puedes consultar este enlace.

Detalles del tratamiento específico de la Fobia social·Como se ha indicado la base del tratamiento es la exposición, es decir, acudir a las situaciones temidas, pero preparado, sabiendo que es lo que hay que hacer y entrenando para no evitar la ansiedad.

Para ello, es necesario primeramente asegurarse que se tienen las habilidades sociales necesarias. Los estudios de las habilidades sociales han indicado que las básicas son las siguientes:

Habilidades Sociales1.Iniciar y mantener conversaciones2.Hablar en público3.Expresión de agrado, amor y afecto4.Defensa de los propios derechos5.Pedir favores6.Rechazar peticiones7.Hacer cumplidos8.Aceptar cumplidos

9.Expresión de opiniones personales, incluido el desacuerdo10.Expresión justificada de molestia, desagrado o enfado11.Disculparse o admitir ignorancia12.Petición de cambios de la conducta de otros13.Afrontamiento de las críticas.

Evaluación del problemaPersonas moduladoras• Amigos del mismo sexo• Amigos del sexo opuesto• Relaciones íntimas (pareja)• Padres• Familiares• Personas con autoridad• Compañeros de trabajo• Contactos de consumidor• Profesionales• Niños

Características particulares del problemaHabilidades de comunicaciónVerbales1.Paralingüisticos : Volumen, Entonación, Fluidez, Tiempo de habla2. Contenido:• Habla egocéntrica,• Instrucciones,• Preguntas.• Comentarios,• Charla informal,• Expresiones ejecutivas,• Costumbres sociales (saludos, despedidas, etc.),• Expresión de estados emocionales,• Mensajes latentes.

• Apropiado• ReforzanteNo verbales1.Expresión facial: Sonrisas. Expresión y exposición.2.Corporales: Movimientos de las manos Postura Pies Automanipulaciones

Distancia Contacto físico Apariencia personal Movimientos de cabeza.Voz:1.Volumen, tono, timbre, claridad, velocidad, énfasis, fluidez, uhms, ehs, pausas

y vacilacionesMiedo a los síntomasTiene una gran Importancia el miedo a los síntomas de ansiedad para la permanencia de la fobia social.

• Tragar• Sudar• Rubor• Temblores• Problemas con la voz• Tartamudeo• Temblores• Disfonías.• Problemas circulatorios (rubor) No importa que se le vea o no, si lo siente.

(Cara rara)Trastornos cognitivos. Ideas irracionales.• Atribución a la personalidad en lugar de a la situación. (Espectador):• La ansiedad les lleva a estar muy atentos a ella para intentar evitarla y no se

enteran de lo que se les dice lo que implica un mal desempeño social. Son espectadores de sí mismos.

Ejemplos

• Van a darse cuenta de que estoy nervioso• Si se dan cuenta de que estoy nervioso, se van a preguntar por qué.• Van a pensar que soy un tipo raro• Van a comentar con el resto del grupo mi nerviosismo• Me van a rechazar a causa de mi falta de naturalidad• Mi problema siempre es el peor y justifica el rechaz

Relación con otros trastornos:Trastorno de la personalidad por evitaciónEs indistinguible de la fobia social generalizada según lo define el DSM-III-R

Trastorno de personalidad esquizoideSe diferencia del trastorno de la personalidad por evitación porque la evitación no es debida a ansiedad, el equizoide no está interesado en relacionarse con los demás.

Otros trastornos con componente de ansiedad social

Dismorfofobias: Los demás también rechazan el propio cuerpo.

En casi todos los trastornos que cursan con ansiedad podemos encontrar un aspecto social, como la agorafobia, el trastorno obsesivo compulsivo. De hecho la terapia interpersonal trata con éxito muchos trastornos como depresión, anorexia, bulimia, etc. actuando solamente sobre las relaciones interpersonales.

Técnicas aplicadas en el tratamiento• Exposición en vivo y en la imaginación• Entrenamiento en habilidades sociales• Relajación aplicable en situaciones sociales• Reestructuración cognitiva

Tratamiento en grupoVentajas:1.Comprueban que no son únicos Se dejan de ver raros socialmente,2.Aprendizaje vicario3.Independencia del paciente, es él quien se resuelve los problemas no tiene

que esperar la guía personalizada del terapeuta.4.Compromiso público para el cambio. Existe la presión grupal al cambio.5.Motivación al cambio por el éxito de los demás. Les ayuda a creer en las

técnicas que se emplean.6.Es un laboratorio de las relaciones sociales. Se puede interrumpir y analizar un

pensamiento o una acción.7.Beneficio de que hay otras personas para crear situaciones sociales diversas.8.Permite por ejemplo mantener una bronca durante el tiempo necesario para la

habituación9.Se puede mantener el rechazo o el hecho de reconocer el síntoma de

ansiedad que no se da en la situación social. Casi nunca a nadie se le dice te has puesto colorado en una situación social.

Tratamiento en grupoTÉCNICAS EMPLEADAS• Exposición a situaciones temidas• Ensayo de conducta para aprender habilidades sociales• Modelado• Técnicas cognitivas• Reestructuración• Inoculación al estrés• Resolución de problemas• Etc.• Técnicas de manejo de ansiedad• Entrenamiento en aceptación, muy conveniente para saber como enfrentarse a

la ansiedad y al miedo.• TAREAS EN CASAORGANIZACIÓN DEL GRUPOEstructurado:

Se realizan una serie de sesiones con contenido fijado para entrenar en determinados aspectos. (Relación entre los pacientes muy controlada).

Semiestructurado:

El contenido de las sesiones se adaptan los ejercicios a las necesidades concretas de los participantes.

No estructurado:

Se establece una relación parecida a la de un grupo de amigos. (Comidas, cenas, tomar cañas, ...)

ORGANIZACIÓN DE UNA SESIÓN DE GRUPOSemanal de 1.5 horas

Tres tiempos:

1.Entrenamiento en relajación aplicada a situaciones sociales2.Revisión de tareas para casa3. Ejercicios concretos• para apoyar las tareas en casa• Para enfrentar o entrenar algún aspecto en particularAplicación

1.Diseño particular en cada sesión2.Concepto de exposición como riesgo de que pase algo.3.Graduadas, por lo que su cumplimiento o no es una buena fuente de

información4.SeguimientoVentajas

1.Generalizan a situaciones fuera del grupo2.Dan autocontrol y disminuyen la dependencia del terapeuta y del grupoEnsayo de conducta

Ejemplos de ejercicios en grupo: exposición a situaciones diferentes

• El encuentro con extraños.• El contacto con personas que tienen atractivo sexual para ti.• Situaciones en las que hayas cometido un error.• Situaciones en las que te sientes criticado.• Interacciones con figuras de autoridad.• Situaciones en las que te sientes herido o alguien se ha enfadado contigo.• Situaciones en las que corres el riesgo de rechazo o fracaso.• Conversaciones con padres o con alguien que puede mostrar desaprobación.

Tratamiento de la fobia social aplicando el Curso Terapéutico de Aceptación

Dr. José Antonio García HigueraMiembro del equipo de Psicoterapeutas.com

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C/ Hermosilla, 114. 1ºC Teléfono: 914119140 Madrid 28009Envíale un mail

(Las páginas se refieren al manual del Curso Terapéutico de Aceptación)

La fobia social tiene como componente fundamental el miedo al rechazo de los demás. Puede estar asociado a multitud de situaciones como hablar en público o ser centro de atención.

En muchos casos se produce un círculo vicioso. La situación provoca un miedo que se manifiesta en algunos síntomas de nerviosismo, que a su vez son una causa más de miedo a la situación.

Los pensamientos que surgen en esas situaciones son similares a algunos de los siguientes:

9.“Se me va a notar nervioso”10. “Me voy a poner colorado”11. “Voy a temblar”12. “Mi voz no va a salir de forma adecuada” (me va a temblar, se va a cortar,

“me va a salir demasiado débil”, etc.)13.  “No voy a poder hablar de forma adecuada porque me voy a quedar en

blanco o me voy bloquear”14. “Voy a aburrir a todos”. “Se van a sentir incómodos conmigo”15. “Voy a parecer tonto”16. “No se me ocurre nada interesante, van a pensar que soy un aburrido”17. “Van a creer que estoy mirando donde no es correcto”18.  “Se me va a poner un gesto raro” (como cara de tonto, sonrisa

inadecuada, etc.)19. etc.

Los intentos de control de los “síntomas” de la fobia socialAsociados a esos pensamientos y de forma automática, surgen los intentos de controlar los nervios, intentando controlar el rubor, el gesto, el temblor, la voz, la mirada, la mente para ser ocurrentes y espontáneos, el gesto,…

Son intentos de controlar reacciones automáticas de imposible, o muy difícil, control consciente. Cuando se trata de controlarlas conscientemente, lo único que se consigue es empeorar el problema. Por ejemplo:

• El temblor aumenta por la tensión muscular que se hace para no temblar.• La voz sale rara y nada espontánea porque está hipercontrolada. Además el

control de la voz no deja pensar en lo que se va a decir o se censura lo que se va a decir porque no va a salir de forma adecuada..

• La mirada no se puede controlar del todo, porque mirando a un punto podemos ser conscientes de todo nuestro campo de visión, en donde entra seguramente lo que no queremos mirar.

• Si nos concentramos en buscar algo que decir, perdemos el hilo de la conversación y, cuando se nos ocurre algo que decir, ya no es conveniente o no es adecuado y lo censuramos y nos callamos; pero si estando en silencio podemos parecer sosos. Realmente es una trampa mortal.

• Controlar el gesto nos lleva también a no ser espontáneos.Cualquier intento de control consciente de reacciones que hemos automatizado interfiere en el automatismo y lo único que consigue es que la conducta automática no se puede realizar (ver Las sensaciones y las emociones como objetos a controlar página 41).

Un esquema del tratamiento de la fobia social según la terapia de aceptación y compromisoValoresPara enfrentar la posibilidad del rechazo hay que tener una motivación importante. Los ejercicios para identificar los valores (página, 71 y 152 y siguientes) ayudan a la su clarificación y definición personal. Hay que tener en cuenta que los valores están siempre asociados al sufrimiento que se tiene. Por ejemplo, uno de los valores fundamentales que tienen las personas con fobia social son las relaciones sociales. Si no fuera así, su sufrimiento sería mucho menor.

DeterminaciónEl ejercicio de analizar la huída frente al enfrentamiento a las situaciones temidas (página 199) ayuda a darse cuenta de las diferencias de sentimientos que deja la actitud de enfrentarnos a las situaciones luchando por aquello que deseamos, frente a la actitud asociada a la evitación.

De esta forma podemos llegar a tomar la determinación de llegar a aceptar la ansiedad que tememos, porque sentiremos y sabremos que es mejor que evitarla.

AceptaciónSi merece la pena enfrentarse a las situaciones temidas por mucho miedo que pasemos, es conveniente saber cómo se vencen los miedos. Los miedos se superan enfrentándose a ellos SIN DAR RESPUESTAS DE EVITACIÓN. En el caso de la fobia social, no basta con acudir a las situaciones en las que se sufre la ansiedad, porque en ellas también se están dando respuestas de evitación, por ejemplo, no se mira a la cara, no se habla, se busca de forma insistente algo

que decir, se disimula, etc.

Si la lucha para controlar las conductas automáticas que se disparan en las situaciones de ansiedad y que son la causa de más ansiedad, lo único que consigue es incrementarlas, la solución pasa por su aceptación, por dejar la lucha inútil. La aceptación hay considerarla diferente de la resignación de aguantar (ver: La aceptación página 67).

El curso propone una serie de ejercicios de entrenamiento para llevar a cabo la aceptación de forma eficaz. Entre estos pasos se incluyen la aceptación de las sensaciones físicas asociadas al miedo, sin dar conductas de control automáticas como la respiración y la tensión muscular. También todas las reacciones emocionales que se den en las situaciones. (Ver: El camino hacia la aceptación: abriéndonos a las experiencias negativas página 79 y los ejercicios asociados páginas 168 y siguientes).

Ese entrenamiento nos va a permitir llevar a cabo la aceptación en las situaciones sociales, que consiste en centrarse en las tareas y en los objetivos que nos importan realmente en esa situación concreta en lugar de esforzarnos en controlar y evitar nuestras reacciones automáticas.

Vivir el presenteLa aceptación es incondicional. Cuando aceptamos una experiencia interna, como un miedo, la ansiedad o cualquiera de los síntomas que querríamos ocultar en una situación social, lo hacemos sin condiciones, es decir, venga lo que venga. Nos entrenamos empezando aceptando lo que sentimos cuando pensamos en la catástrofe que nos adelanta nuestra mente.

La mente nos dice que no vamos a poder aceptar lo que nos va a venir en las situaciones tremendas que tanto tememos, le hemos de contestar que puede que sea cierto, ahora bien, vamos a aceptar lo que sentimos en ese momento. Estamos dispuestos a todo; pero centrados en el presente, cada cosa a su tiempo, el futuro nos vencerá; pero lo que tengo que enfrentar ahora es lo que siento en este momento. Cuando llegue la tremenda catástrofe la voy a enfrentar con determinación;… cuando llegue, ahora aceptamos lo que estamos sintiendo ahora. Hemos de vivir el presente (página 101 y páginas 207 y siguientes).

Desactivación del pensamientoNuestro pensamiento nos lleva a un futuro incierto e imposible y nos dice que ya, ahora mismo, hemos de hacer todo lo que esté en nuestras manos para superarlo. En la fobia social predice que nos vamos a poner nerviosos y que se nos va a notar. Cuando pensamos en una sensación concreta la potenciamos, aumentamos su probabilidad, como se demuestra en los experimentos del limón (página 28) y del picor (página 35). Sin embargo, no podemos dejar de pensar consciente y voluntariamente en lo que no queremos pensar como demuestra el ejercicio de los números (página 59). La solución pasa por aceptar el pensamiento y desactivarlo, es decir, ser conscientes de lo que estamos

pensando, dejar que el pensamiento esté ahí sin discusión; pero no haciendo lo que nos dice. En el caso de la fobia social, se trata de tener el pensamiento de que nos van a rechazar, aceptarlo con sus consecuencias, es decir, con el miedo y la ansiedad que nos provoca y hacer lo que realmente nos importa: la acción comprometida con nuestros valores y objetivos. El entrenamiento para desactivar el pensamiento se hace a través de la exposición en la imaginación (página 200 y siguientes).

Descubriéndonos a nosotros mismos: el YOEl concepto que tenemos de nosotros mismos lo construimos en la interacción con los demás. Por eso, uno de los efectos más devastadores de la fobia social es que al seguir los impulsos de evitación que genera el miedo en las situaciones sociales no nos dejará ser nosotros mismos al no mostrar nuestros pensamientos, sentimientos, sensaciones y emociones a los demás. Cuando no los mostramos, la imagen social está distorsionada y el concepto que tenemos de nosotros mismos, finalmente, se deteriorará.

Atreverse a ser uno mismo, a decir lo que se quiere decir en la situación o callarse cuando no hay nada que decir, es difícil. Nos tenemos que arriesgar al rechazo, a quedar mal delante de las personas más significativas a que se nos note débiles, tontos, incapaces, etc.

El riesgo merece la pena porque nos va a permitir ser nosotros y para eso, merece la pena sentir la ansiedad que sea preciso.

Para entrenarse a aceptar el riesgo primero hemos de tener en cuenta nuestro YO más profundo: el YO como contexto (páginas 107 y siguientes y los ejercicios en las páginas 215 y siguientes), comprobando que somos los mismos mientras nuestras circunstancias y nuestros pensamientos, sentimientos, sensaciones y emociones cambian. Así nos será más fácil atrevernos a ser asertivos (http://www.psicoterapeutas.com/pacientes/asertividad.htm) para poderse expresar es un paso necesario para descubrir nuestro yo como proceso y poder mostrar quienes somos a todo el mundo y poniéndonos en contacto con nuestro yo más interno.

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10/4/2009

AvisoEstas páginas pretenden aportar sugerencias a los terapeutas sobre cómo se puede aplicar el contenido de este libro para superar determinados problemas psicológicos.

El curso no es una terapia, es decir, no va dirigido a superar los ataques de pánico, ni la depresión, ni los problemas de ansiedad, ni el tartamudeo, ni la hipocondría ni ningún otro tipo de trastorno, que necesite una terapia psicológica.

Puedes encontrar más información entre la relación del Curso y la terapia psicológica en este enlace.

El autor del libro y Psicoterapeutas.com declinan toda responsabilidad en el uso terapéutico de este libro que se haga sin la guía de un profesional competente.