TRATAMIENTOTratamiento quirúrgicoAl planificar el tratamiento del cáncer del cérvix en cualquiera de sus etapas, es necesario, al igual que propusimos en el estadiaje, tener en cuenta una serie de parámetros como se muestra en la Tabla 4.11. La decisión del tratamiento nunca debe ser una elección unilateral; es preciso una discusión colectiva entre un grupo de participantes que incluya un oncólogo ginecólogo, un quimioterapeuta, un radioterapeuta y un patólogo, con las láminas del caso que se va discutir. En esa discusión colectiva se analizarán las distintas inves- tigaciones previas, como las imágenes, datos de laboratorio, estudios endoscópicos e histológicos y otros datos de interés para tomar una decisión acertada. No siempre las medidas de la profundidad de invasión ni las medidas del tumor se toman correctamente. En los laboratorios de anatomía patológica donde no exista un ocular milimetrado, las medidas se dan por apreciación y resulta muy dudoso que estas sean confiables cuando se trata de uno o dos milímetros y un mínimo error cambia la etapa y el tratamiento. Murdoch y colaboradores, en una encuesta en 13 hospitales, con 160 mujeres, comprobaron que no se le realizaron las medidas del diámetro del tumor en 20%, ni el espesor en 28%.184

Las armas que actualmente se tienen para el tratamiento del cáncer del cérvix son las siguientes: cirugía (criocirugía, láser, conización, asa LEEP, histerectomías tipos I, II, y III); radio- terapia en sus variedades: braquiterapia y radio- terapia externa, quimioterapia o la combinación de ellas (quimiorradiación, braquiterapia- radioterapia externa, histerectomía-braqui- terapia, histerectomía-radioterapia externa,SEGUNDA PARTE

GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA PELVIANA 105histerectomía-radioterapia externa-braqui- terapia; biología molecular (interferones, anticuerpos monoclonales, factor de trans- ferencia); inhibidores de la angiogénesis,(antioxidantes, inhibidores de las interleucinas, diflouorometilnilidina (DIMO), metaloproteinasa (MMI-166), vacunas y carotenos. Algunas de ellas ya han sido mencionadas en Angiogénesis.TABLA 4.11. PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO∗∗∗∗∗∗∗∗∗∗∗∗∗∗∗∗Valorar el volumen del tumor para decidir si va a ser tratado con braquiterapia solamente, o si es necesaria una reducción del tumor antes. Si la localización de la lesión es en el exocérvix o endocérvix. Si el informe del legrado del endocérvix es positivo o negativo.Si está sangrando activamente. Estimar el volumen de la cavidad uterina para lograr una adecuada irradiación del cérvix y áreas para-cervicales. Descartar una fibromatosis uterina. Precisar si la invasión del fórnix vaginal es mínima para valorar si el tándem y los colpostatos serán efectivos. Si existe invasión de las paredes vaginales requiere un tratamiento radiante individualizado. Si la enfermedad se ha extendido a los parametrios. Si hay fijación a la pared vaginal. Si el uréter esta bloqueado. Sihayinvasiónganglionarindicarlinfangiograma,tomografíaaxialcomputarizada,resonancia magnética y BAAF si es aplicable para esa técnica. Conocer la edad y condiciones generales de la paciente. El tamaño y la extensión del tumor es el parámetro más importante Si es un cáncer escamoso o un adenocarcinoma, no cambia la estrategia del tratamiento.CRIOCIRUGÍALa criocirugía se intridujo en el año 1972 y fue el primer tratamiento ambulatorio para el NIC con pocas complicaciones y bajo costo. Además, la crioterapia tiene la ventaja de que el virus puede desaparecer con la escara epitelial necrótica en el postoperatorio, y cuando hay recurrencia la lesión tiende a ser producida por otro subtipo viral de bajo grado de malignidad. Las desventajas que se señalan son: la posibilidad de que la congelación no cubra toda la zona afectada, y que el tratamiento sea inadecuado para una lesión invasiva no detectada. Las

mejores pacientes para aplicar este proceder son aquellas que tienen una colposcopia satisfactoria, legrado del canal negativo y lesiones pequeñas, entre 2,.5 y 3,0 cm de diámetro, que permitan ser cubiertas por la congelación, incluyendo la zona de transformación. La técnica consiste en congelar durante tres minutos, descongelar y volver a congelar durante otros tres minutos Preferimos como refrigerante, el nitrógeno líquido más que el óxido nitroso, porque el primero desciende más la temperatura y los resultados del tratamiento dependen del tiempo de exposición sobre la lesión, según el tipo de refrigerante usado.185-186

El tratamiento por crioterapia a bajas temperaturas y tiempo prolongado de exposición se ha usado para lesiones avanzadas de la piel y mucosas superficiales con intención paliativa y sanitaria (ver “Tratamiento” en: Cap. 5: Cáncer de vulva).LÁSERLa vaporización por láser fue introducida en el año 1977. Tiene la ventaja de que puede cubrir toda la lesión, pero el costo del equipo es alto y también tiene la desventaja que no se puede hacer comprobación histológica después del tratamiento, porque se destruye el tejido. Otra desventaja que tiene este es que se necesita un entrenamiento adecuado del personal que lo aplica por los peligros sobre los ojos de los médicos y enfermeras y por las quemaduras inadvertidas. Las candidatas para este proceder son mujeres jóvenes con un carcinoma in situ extenso o una lesión de adenocarcinoma in situ, cuya portadora desea preservar la fertilidad.ASA LEEPEl asa LEEP fue introducida en el año 1989. Es la técnica de elección para el tratamiento de las lesiones de alto grado. Su mecanismo ablativo es por radiofrecuencia. Bian y colaboradores 187

106 Mario Pérez EchemendíaCáncer cérvico uterinorecomiendan una profundidad de corte de 7 mm para lesiones de NIC II-III y 4 mm para el NIC I.Su manejo es fácil, puede extirpar toda la lesión y el tejido extraído puede ser biopsiado. Tiene el inconveniente que los bordes de sección quirúr- gica no pueden ser evaluados pues se destruyen con el procedimiento; por eso, Dietrich y colabo- radores188 recomiendan una colposcopia a los seis meses de realizado el procedimiento.Se ha comprobado en estadísticas, que este tratamiento conlleva a cifras elevadas de sobre- tratamiento y esto se debe a la deficiente evalua- ción de las anormalidades epiteliales previas, al proceder con el asa LEEP.Entre estos tres tratamientos: el asa LEEP, el láser y la crioterapia no existen diferencia en relación con la eficacia de los resultados, como se aprecia en las cifras siguientes: crioterapia 24%, láser 17% y LEEP 17%.189

CONIZACIÓN TERAPÉUTICAEn la conización terapéutica, el tamaño del cono varía de acuerdo con la localización y el tamaño de la lesión. El corte no tiene que ser tan pro- fundo cuando se trate de una lesión superficial. Aunque es un tratamiento quirúrgico relati- vamente fácil, se necesita cierta experiencia y técnica para realizarla. Es importante tener presente las indicaciones para realizar una conización, como se definen en la Tabla 4.6.Sus dos complicaciones principales son: el sangrado postoperatorio y las sinequias tardías del cuello que, en ocasiones, llegan a obstruir completamente el orificio, con el hematometra consiguiente, en mujeres que todavía están menstruando.

HisterectomíaHistoriaEn 1898, Wertheim190 desarrolló un proceder quirúrgico para extirpar algunos ganglios pélvicos, sobre todo de los parametrios, en el cáncer invasor del cérvix uterino. Werthein reportó una serie de 270 pacientes, en 1905, y otra de 500 pacientes, en 1911. La cifra de complicaciones fue alta. La estrategia terapéutica del cáncer de cérvix fue cambiando, porque el tratamiento radiante comenzó en ese mismo intervalo de tiempo y en el año 1920 se añadió la radioterapia profunda.Meigs, en Boston,191 comprobó que la recurrencia, después del tratamiento radiante, era en los ganglios remanentes que quedarondespués de la operación de Wertheim. Decidió extirpar todos los ganglios de la pelvis, extender

la disección ganglionar a los parametrios y añadió la extirpación de la tercera parte de la vagina. Para poder extirpar los ligamentos utero- sacros y cardinales, disecó los uréteres liberán- dolos de su túnel. Esta técnica quirúrgica es la que, generalmente, se emplea en la actualidad, y se califica como histerectomía radical tipo III. Mientras que Meigs extirpaba todos los ganglios de la pelvis, Wertheim lo que realizaba era una linfadenectomía selectiva.El primer informe de Meigs fue una supervivencia de 75% en pacientes en etapa I; sin embargo, tuvo 9% de fístulas ureterales. En años posteriores esa cifra se fue reduciendo. En 1976, Morley y Seski,192 publicaron una serie de 208 pacientes no seleccionadas en etapa IB con una supervivencia de 87% y solamente 4, 8% de fístulas ureterales. En 1993, Averette y colaboradores193 reportaron una serie de 978 pacientes, tratadas con la técnica de Wertheim-Meigs, entre 1965 y 1990. La tasa de fístulas ureterales fue 1, 4% (0,8% ureteral y 0,6% de la vejiga). La supervivencia a cinco años para el carcinoma en etapa IB, fue de 90,1% y la global de 87,9%.Una amplia variedad de operaciones ha sido diseñada para lesiones preinvasivas y francamente invasivas. Entre éstas, la histerectomía extrafascial, que fue descrita por Rutledge.194 En el INOR, Bosque y colaboradores 195 presentaron una serie de 85 pacientes, operados de histerectomía radical de Wertheim-Meigs, desde el año 1980 hasta 1995, en etapas IA2-IB; de ellas 77,6% correspondía a la etapa IB; la edad promedio fue de 41 años. La morbilidad médica afectó a 11 pacientes (12,9%) y la morbilidad quirúrgica a 15 pacientes (17,6%). La enfermedad presentó recidiva en 9,4% con un intervalo libre de enfermedad (ILE) de 92,1% y una supervivencia global de 93,7%.Histerectomía intrafascialFue descrita por primera vez por Richardson en el año 1929. Esta operación, al principio, fue indicada en pacientes con fibroma uterino y otras enfermedades benignas. Esta técnica ofrece seguridad para extraer fibromas grandes, para prevenir sangrados por la doble ligadura de los vasos uterinos y por la poca probabilidad de lesionar el uréter. Inicialmente fue indicada como tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) y carcinoma microinvasivo. Como el diagnóstico del NIC se hizo cada vez más preciso, no hubo necesidad de considerar la resección de los parametrios. Este procedimiento se consideró obsoleto.SEGUNDA PARTE

GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA PELVIANA 107La histerectomía intrafascial, usada más frecuentemente para la enfermedad benigna, se realiza en la actualidad en la misma forma como la describió Ricardson, en 1929. La sección del ligamento redondo, permitiendo abrir el ligamento ancho, es básica en este tipo de histe- rectomía, ya que permite exponer los uréteres, arteria iliaca primitiva, iliaca externa y los vasos iliacos internos. Al abrir el ligamento ancho permite un abordaje al origen de los vasos uterinos, los uréteres y la arteria ilíaca externa. La ligadura simple o doble de los vasos infundíbulo-pélvicos se realiza solamente cuando las trompas de Falopio y los ovarios han sido seccionados y mantenidos sujetos para que no molesten la continuación de la histerectomía. No es necesaria una triple ligadura como lo propone Richardson en su trabajo original.La movilización de la vejiga se realiza por disección roma. Los vasos uterinos son clam- peados y seccionados entre las dos pinzas y ligados con doble sutura. Es importante clampear los vasos vaginales largos en la pared externa del cérvix con una pinza recta, teniendo sumo cuidado separar el uréter, y ligar los vasos por transfixión. Como la vejiga se separa del cérvix, la fascia pubovesicocervical se hace visible, y es entonces, seccionada transversal y verticalmente. La fascia es rica en vasos san- guíneos y deben ser ligados. En este tiempo no debe usarse el termocauterio para coagular los vasos que sangran, porque es el lugar donde se producen las fístulas vesicales. Recomendamos la técnica cerrada para seccionar la vagina, clampeándola por ambos ángulos, deslizando el clamp con sumo cuidado dejando fuera el plano de la fascia pubovesicocervical. Es importante recordar aquí, que para prevenir los abscesos pelvianos postoperatorios es necesario esterilizar la vagina en el preoperatorio. La vagina se secciona cerca del cuello para evitar un acortamiento y se cierra con puntos separados. Esta técnica se usa en enfermedades benignas.Histerectomía extrafascialLas características de la histerectomía extrafascial son las siguientes: los vasos uterinos son

desbridados (para disminuir la necesidad de deslizar el clamp hasta el cérvix), clampeados y cortados para permitir ligar los vasos que llegan al cérvix. La fascia pubovesicocervical no se separa del cérvix y es extirpada con la pieza. El plano intervesicocervical es separado con elbisturí o con la tijera de Mitzeubaun evitando la disección roma que debilita y daña la pared vesical con posibilidad de producir fístulas vesicales. Los ligamentos uterosacros son seccionados separa- damente; de esa manera, se libera el útero y el cérvix dándole más movilidad a la pieza. Esto facilita la amputación de la vagina, cerca del cérvix, a 1cm aproximadamente.Esta operación es muy similar a la histerectomía tipo I (histerectomía radical modi- ficada). Ambas operaciones requieren protección de las paredes laterales del cérvix, resecar la fascia pubovesicocervical y dejar un manguito vaginal.Histerectomía radical tipo IEsta operación se realiza solamente en el cáncer de cérvix en etapa IB y IIA. La histerectomía radical tipo I es una histerectomía extrafascial, que es esencialmente la modificación que describió Te Linde en 1977, y continuada por Mattingly.196 Previa a la operación, es necesaria una serie de medidas preoperatorias como las siguientes: preparación del intestino y el consiguiente tratamiento hidratante para reponer los líquidos perdidos por los enemas; preparación de la vagina desde días anteriores a la operación para evitar abscesos posto- peratorios al ponerse en contacto la cavidad abdominal con la vagina; sonda uretral permanente para descomprimir la vejiga en el transoperatorio y catéter en vena profunda para medir presión venosa central (PVC).En cirugía ginecológica, ante la mínima sospecha de cáncer, las incisiones estéticas de complacencia no tienen lugar, como la incisión de Pfanestiel. También el uso de paños de borde es imprescindible para evitar siembras metas- tásicas de posibles células viables. Algo que se olvida a menudo es aflojar los separadores después de una hora desde el comienzo de la operación.Histerectomía radical modificada tipo IIFue originalmente realizada con el propósito de permitir la protección del segmento lateral de la fascia pubovesicocervical, que está íntimamente adherida al uréter inferior. Después, obser- vaciones y estudios sobre el patrón de invasión del carcinoma de cérvix en etapa IB, han demostrado que el ligamento cardinal, rara vez contiene enfermedad metastásica microscópica108 Mario Pérez EchemendíaCáncer cérvico uterinoen esta etapa y, por lo tanto, se decidió preservar parte de ese tejido. La necesidad de modificar la histerectomía radical tipo I y disminuir las fís- tulas ureterales y vesicales motivó el uso de irradiación intracavitaria preoperatoria, que logró una disminución significativa de las recurrencias centrales.Más tarde se añadió a la histerectomía radical, una linfadenectomía pélvica.197 Otro de los que modificó la histerec- tomía fue Te Linde (tipo I), que no incluía linfadenectomía pélvica, pero que la realizaba en los casos de neoplasia preinvasiva.

Valoración de la operabilidadCada tipo de tumor ginecológico tiene algunas normas específicas en la inspección de la cavidad abdominal, pero en términos generales los detalles más importantes se muestran en la Tabla 4.12. Un cáncer de cérvix en etapas IB o IIA, es susceptible de tratamiento quirúrgico, que consiste en una histerectomía con exploración para-aórtica. El hallazgo de un ganglio metastásico para-aórtico significa que la enfermedad ha sobrepasado los límites quirúrgicos y se encuentra en otra etapa; en ese caso, otros tratamientos como la poliqui- mioterapia y las radiaciones ionizantes tienen prioridad. Basado en ese concepto, el cirujano, después de la inspección del abdomen, lo primero que debe hacer es explorar ambas regiones para- aórticas (ver “Linfadenectomía” en: “Introduc- ción. Principios quirúrgicos generales...”). Para eso es necesario despegar la raíz del mesenterio del peritoneo, que es relativamente avascular, y rechazarlo junto con las asas intestinales hacia el abdomen superior. Por el ojal se introduce la mano y se palpan ambas regiones para-aórticas, extirpando cualquier ganglio que tenga alguna característica de ser metastásico, y enviarlo al patólogo para corte por congelación. Si el resultado es positivo se valorará la descon- tinuación de la operación. Previa a la decisión

quirúrgica, la TAC o la RMN, la linfografía, o mejor aún, la linfoangiografía, puede diferir una operación y en el acto quirúrgico una linfoes- cintigrafía con Tc 99 y colorante Isosulfan, o azul de metileno, puede comprobar la presencia de una adenopatía metastásica.Un detalle importante a tener en cuenta es que, al explorar la parte inferior de la aorta, al nivel de su bifurcación, si no hay ganglios positivos en esa zona, es poco probable que existan otros ganglios metastásicos más arriba. Actualmente se consideran a los ganglios de la fosa obturatriz como ganglios centinelas de la pelvis; por lo tanto, es racional que la conducta quirúrgica debe dirigirse a abordar la fosa obturatriz lo más pronto posible y la bifurcación de la aorta. Como los ganglios acompañan a las arterias y venas, la linfadenectomía consiste en disecar los vasos y el tejido perivascular.La invasión de la pelvis comienza por los parametrios que están insertados en la pelvis ósea. Para explorarlos se visualizan los espacios paravesical y pararrectal. Esto se realiza ligando los ligamentos redondos e infundíbulo pélvico, abriendo la hoja anterior del ligamento ancho. Con el dedo índice se diseca el tejido flácido, hasta identificar la aponeurosis de los músculos elevadores del ano. Después se abre la hoja posterior del ligamento ancho y con disección roma (con el dedo) se exponen, por delante, el ligamento ancho y el cardinal, y por detrás el ligamento uterosacro. El espacio paravesical es relativamente avascular, pero en el espacio pararrectal la disección debe realizarse con sumo cuidado, por la presencia de vasos anastomóticos de la vena iliaca interna, que cruzan a través del suelo de la pelvis y el ligamento ancho.Las ramas principales de la arteria iliaca interna, corren por fuera de la fosa pararrectal y es necesario apartarlas con cuidado para no dañar las arterias y venas viscerales. Al dejar el uréter adherido al peritoneo pelviano, éste queda por dentro de la fosa paravesical y pararrectal. El tejido que separa ambos espacios corresponde a la base del ligamento ancho, que está adherido a la pared pélvica en la región de la fosa obturatriz.Si se puede tener la seguridad de que no existe invasión en la aponeurosis de los elevadores ni en la fascia de la pared pelviana ni en los espacios pararrectales, se considerará que la paciente es operable y, entonces, se debe dirigir la atención hacia la linfadenectomía pelviana.

QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIALa quimioterapia, en sentido estricto, es el tratamiento de cualquier proceso mediante sustancias químicas; sin embargo, se utiliza para referirse al tratamiento del cáncer mediante fármacos específicos que retrasan la tasa de crecimiento de las células tumorales. Se espera que en el futuro la quimioterapia sea más específica hacia las células tumoralesSEGUNDA PARTE

GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA PELVIANA 113malignas, explotando alguna característica propia de éstas que no compartan las células normales. Hasta la fecha, sin embargo, tal propiedad no ha sido descubierta, y los fármacos utilizados en quimioterapia son en general citotóxicos para todas las células en división, tanto malignas como normales. Esta falta de especificidad es responsable de algunos de los efectos secundarios indeseables de la quimioterapia.El tratamiento del cáncer requiere la colaboración de clínicos, quimioterapeutas cirujanos y oncólogos. Para el tratamiento del cáncer se emplean la radioterapia, la quimio- terapia, la inmunoterapia, la terapia génica, los anticuerpos monoclonales, vacunas y otros, de manera aislada o en combinación. Muchas veces el tratamiento del cáncer se dirige hacia la mejoría sintomática y del estado clínico del o de la paciente. En los procesos cancerígenos de la infancia, el tratamiento suele tener como objetivo la curación, pero en los del adulto, este objetivo es difícil de conseguir en muchas ocasiones.Existen múltiples agentes quimiote- rapéuticos y combinaciones específicas de fár- macos para el tratamiento de formas concretas de cáncer. La mayor parte de los agentes quimioterapéuticos disponibles interfieren en alguna fase del proceso de división celular, por ejemplo, el movimiento de los cromosomas durante la división celular. Debido a que las mitosis ocurren tanto en células normales como en células malignas, la acción de los fármacos quimioterapéuticos no puede ser específica. Por fortuna, y sin que en muchos casos se conozca el motivo, la susceptibilidad de las células normales de diferentes tejidos a este tipo de fármacos es variable.Tras la administración de fármacos quimioterapéuticos, las células normales parecen tener una mayor capacidad de recuperación (crecimiento) para regenerar el tejido. La mejor

capacidad de recuperación de las células normales permite que el tejido enfermo sea repoblado preferentemente por células normales frente a las tumorales. Sin embargo, nunca existe la certeza de que todas las células tumorales hayan sido destruidas. Si no es así, es muy probable que reaparezca el tumor, aunque esto no depende sólo del número de células tumorales supervivientes, sino también de la capacidad del sistema inmuno- lógico de destruirlas.Existen muchos agentes quimioterapéuticos para el tratamiento de los procesos malignos. El primer grupo lo constituyen los agentes alquilantes. Son compuestos sintéticos de diferentes estructuras químicas, capaces deañadir grupos alquilantes a una gran variedad de grupos electronegativos en un medio acuoso como el que existe en las células vivas tanto cancerosas como normales. Se cree que esta acción sucede por el entrecruzamiento de moléculas de guanina (uno de los constituyentes del ADN) entre hebras adyacentes de ADN; se produce así una interferencia mecánica en el proceso de desenrollamiento del ADN, necesario en la replicación y división celular. Entre los agentes alquilantes están el clorambucil, el mel- falán y la mostaza nitrogenada. Se emplean en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin y en otros tipos de linfomas, en la leucemia linfocítica crónica, en el mieloma múltiple, y tam- bién a veces en el tratamiento de los seminomas; en el carcinoma de ovario, en el cáncer de mama; en el neuroblastoma (un tumor de células ner- viosas primitivas común en la infancia), y en algunos sarcomas.El segundo grupo de fármacos son los antimetabolitos, copias preparadas de forma sintética de sustancias naturales, esenciales en el metabolismo de las células proliferantes normales. Muchos de estos fármacos impiden la producción de bases de purina y pirimidina (constituyentes del ADN) o su incorporación en la cadena de ADN. Son de este tipo los fármacos quimioterapéuticos antagonistas del ácido fólico. En la práctica clínica se utilizan en el tratamiento de la leucemia linfoblástica, el linfoma de Burkit (una forma de linfoma frecuente en la infancia en África) y otros linfomas. También son eficaces en ocasiones en el tratamiento de los cánceres de cabeza y cuello.El tercer grupo de fármacos son los análogos de purinas. Las bases de purina y pirimidina forman el esqueleto del ácido desoxirribonucleico (ADN), que es el portador de la información gené- tica en las células. En este grupo se encuentran la 6-mercaptopurina y la 2-amino-6 mercap- topurina. Interfieren con la producción de ADN, inhibiendo la división y proliferación celulares. Estos agentes se emplean para el tratamiento de la leucemia.También se utilizan los análogos de la pirimidina, similares a los análogos de purina. El principal componente de este grupo es el 5- fluorouracilo, que también inhibe la producción de ADN e interrumpe la división celular. Se utilizan en el tratamiento de leucemias y linfomas.El último grupo son los antibióticos citotóxicos y los alcaloides derivados de plantas. Antibióticos citotóxicos son la mitomicina C, la toxorubicina y la taunorubicina. Inhiben el ácido114 Mario Pérez EchemendíaCáncer cérvico uterinoribonucleico, bloqueando la síntesis de proteínas de la célula. Se utilizan con frecuencia para el tratamiento del nefroblastoma y, en ocasiones, para el teratoma testicular. Los alcaloides deri- vados de plantas son, entre otros, la vimblastina, la vincristina, y la vindesina. Se utilizan sobre todo para el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin y la leucemia linfoblástica.Existen otros agentes quimioterapéuticos como la hidroxiurea, la procarbacina y la L- asparginasa, que actúan inhibiendo el crecimiento de las células tumorales. El Interferón es una sustancia producida por las células infectadas por virus, que produce una interrupción de la división celular en algunas células sensibles, aunque no se conoce el mecanismo exacto. Por desgracia, además de destruir las células cancerígenas y algunas células normales, la mayor parte, si no todos los agentes mencionados producen efectos secundarios adversos. Los más habituales son: náuseas, vómitos, supresión de la médula ósea o alopecia. Además, cada producto tiene sus propios efectos secundarios. La inhibición de la médula ósea es responsable de la susceptibilidad a las infecciones ocasionales de los pacientes en tratamiento con quimioterapia (infecciones por hongos, tuberculosis o enfermedades parasitarias).

Quimioterapia intra-arterialEs la perfusión regional intra-arterial de fár- macos quimioterápicos.202-203 En el INOR se ha

usado esta técnica en 30 pacientes con recu- rrencias del cáncer del cérvix, por vía intra- arterial en perfusión continua a través de las arterias hipogástricas, que se abordaron por el método de Seldinger, con la ayuda de una bomba de perfusión y el uso de heparina para evitar trombosis de los catéteres. El resultado de ese protocolo está inconcluso.Dependiendo de las propiedades farma- cológicas de algunas drogas como el fluoracilo, etoposide y cisplatino, Zhang y colaboradores,204 compararon la concentración plasmática de estos productos administrados por vía intravenosa e intraarterial y llegaron a la conclusión que la concentración era mayor cuando se adminis- traban por vía intravenosa. Las principales locali- zaciones para indicarla son: cuerpo del útero, cuello del útero y cáncer de ovario.La técnica para administrar la quimioterapia intraarterial en procesos malignos ginecológicos es la siguiente: previa anestesia de la piel en laregión inguinal del lado afectado, se palpa el latido de la arteria femoral y se introduce un trocar de Seldinger hasta llegar a la luz de la arteria, y de inmediato se introduce una guía y, sirviéndole de férula, se pasa el catéter plástico y bajo pantalla fluoroscópica se dirige éste hasta la arteria hipogástrica. Se retira el trocar y se pone un vendaje compresivo en la zona de la punción y se conecta el trocar a una bomba de perfusión que durará aproximadamente 72 horas.205 Se ha comprobado que pueden existir complicaciones con esta metodología como las siguientes: hematoma, obstrucción del catéter, inapropiada secreción de hormona antidiurética por efecto del cis-platino. 206

Una nueva droga ha sido usada en las pacientes que presentan cáncer del cérvix avan- zado localmente. El producto es el nedaplatino, que es un platino análogo al cisplatino, pero menos tóxico renal, neurológico y gastro-intestinal. En un estudio fase II, nedaplatino ha mostrado una tasa de respuesta de 48% comparado con 36% con cisplatino y 34% con carboplatino.207

Los resultados han mostrado que el efecto del cisplatino por vía intra-arterial es más efectivo que el cisplatino por vía intravenosa. Sin embargo, el nedaplatino y el carboplatino tuvieron una respuesta mayor por vía intravenosa que por vía intra-arterial. Esas respuestas, condujeron a una fase II con nedaplatino intravenoso y cisplatino por vía intra-arterial. Las dosis recomendadas son las siguientes: nedaplatino 60 mg/m2 administrado intravenosamente y el cisplatino a la dosis de 70 mg/m2, administrado por vía intra-arterial.

TERAPIA GÉNICALa terapia génica es la inserción de un gen o genes en las células para proporcionar un nuevo grupo de instrucciones a dichas células. La in- serción de genes se utiliza para corregir un de- fecto genético hereditario que origina una enfermedad; para contrarrestar o corregir los efectos de una mutación genética, o incluso para programar una función o propiedad totalmente nueva de una célula.Los genes están compuestos de moléculas de ácido desoxirribonucleico o ADN, y se localizan en los núcleos celulares. Las instrucciones que dirigen el desarrollo de un organismo están codi- ficadas en los genes. Ciertas enfermedades,SEGUNDA PARTE

GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA PELVIANA 115como la fibrosis quística, se deben a un defecto genético hereditario. Otras están causadas por una codificación errónea de un gen, de modo que las instrucciones que contiene están desorganizadas o cambiadas. El error en la codificación genética se produce cuando el ADN de la célula se está duplicando durante el crecimiento y la división celular (mutación somática) es frecuente cuando una célula se convierte en cancerosa.La aplicación de la terapia génica en la clínica se inició el 14 de septiembre de 1990, en el Instituto Nacional de Salud de Bethesda, Maryland, cuando una niña de cuatro años recibió este tratamiento para un déficit de adenosindesaminasa (ADA), enfermedad hereditaria del sistema inmunológico que suele ser mortal. Debido a este defecto genético, la niña padecía infecciones recurrentes que amenazaban su vida. La terapia génica en esta paciente consistió en el uso de un virus modificado genéticamente para transmitir un gen ADA normal a las células de su sistema inmunológico. Después el gen ADA insertado programó las células para que produjesen la enzima ADA de la que carecía, lo que hizo que dichas células tuviesen una función inmune normal. Este tratamiento ayudó de forma provisional a la paciente a desarrollar resistencia frente a las infecciones.

Con el tiempo, la terapia génica puede proporcionar tratamientos eficaces para muchas enfermedades hoy curables, como la fibrosis quística, la distrofia muscular y la diabetes juvenil. Además, la terapia génica también es útil para tratar enfermedades que no son here- ditarias, ya que la inserción genética puede también programar una célula para realizar una función totalmente nueva. En la actualidad se están estudiando varias terapias para tras- tornos de origen no genético. Los investigadores están tratando de luchar contra el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) mediante la terapia génica para conseguir que las células sean genéticamente resistentes a la infección que produce el SIDA. Se están realizando esfuerzos por medio de esta terapia para producir una vacuna contra el cáncer. En el número de septiembre de 1996 de la revista Nature Medicine, un estudio presentaba un tratamiento capaz de reducir los tumores cancerosos. Parece que los tumores de pacientes con cáncer de pulmón se redujeron o detuvieron su crecimiento cuando los científicos sustituyeron genes defectuosos o ausentes por genes sanos.El experimento clínico inicial desarrollado por científicos en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas en Houston, demostró que la corrección de una sola alteración genética en las células del cáncer de pulmón, puede ser suficiente para detener o hacer más lenta su progresión. La terapia génica se empleó como procedimiento para restaurar la función normal de un gen llamado p53 que tiene un importante papel en el control del crecimiento celular. En el caso del cáncer, se cree que la transformación de una célula normal en una célula maligna se debe a una serie de anomalías genéticas. Las células hepáticas se están tratando con esta terapia para ayudar al organismo a eliminar los excesos de colesterol que pueden conducir al infarto de miocardio. Con el tiempo, la terapia génica será útil para prevenir y tratar muchas enfermedades.

TRATAMIENTO POR ETAPASEl tratamiento por etapas requiere una evaluación de la paciente, que incluye sus condiciones físicas generales, la extensión del tumor, tanto en profundidad como en extensión superficial. La edad de la paciente también ejerce cierta presión en la decisión terapéutica, así como el deseo de procrear, su estado físico, la anatomía de la vagina que permita un tándem y ovoides correctamente, sus exámenes complementarios que pueden variar una elección de tratamiento, por ejemplo, una cifra baja de hemoglobina puede tener una supervivencia menor que una que tenga su hemoglobina normal.

Etapa 0Lesiones precancerosasDesde la introducción del Sistema Bethesda, las citologías se han clasificado de tal forma, que permite un manejo adecuado de esas lesio- nes que presentan anormalidades epiteliales. Como esa terminología sugerida por el Sistema Bethesda es internacional, resulta apropiado traducir su significado.SBLB: Satisfactory but limited by (satisfactorio, pero limitado por). BCC: Benign cellular changes (cambios celulares benignos).116 Mario Pérez EchemendíaCáncer cérvico uterinoASCUS: Atypical squoamous cells of undetermined significance (células escamosas atípicas de significado indeterminado). LGSILS: Low grade squamous intraepitelial lesions (lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado de malignidad).HGSIL: High grade squoamous intraepitelial lesions (lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado de malignidad). AGCUS: Atypical glandular cells of undetermined significance (células glandulares atípicas de significado indeterminado). Aunque existe un consenso internacional en la evaluación de las lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado de malignidad (HGSIL), y carcinoma detectado por la citología, la controversia continúa considerando apropiado el manejo de las anormalidades atípicas y de bajo grado de malignidad.LGSIL. 208 Esas controversias se refieren al riesgo de progresión de la enfermedad, la ansiedad causada a la paciente, el riesgo de un sobretratamiento a una enfermedad pequeña, y, más recientemente, los problemas financieros frente a un tratamiento de relativa urgencia.Si se trata adecuadamente, el control tumoral del carcinoma cervical in situ deberá estar cerca de 100%. Se requiere una biopsia con dirección colposcópica o una biopsia en cono, realizada por expertos para excluir la enfer- medad invasora antes de iniciar la terapia. También es

necesaria la correlación entre cito- logía y biopsia con dirección colposcópica, antes de comenzar la terapia local ablativa. Aún así, una enfermedad invasora no reconocida tratada con terapia ablativa inadecuada puede ser la causa más común de fracasos.El fallo en la identificación de la enfermedad, la falta de correlación entre la prueba de Papa- nicolaou y los resultados de la colposcopia; un adenocarcinoma in situ o la extensión de la enfer- medad al canal endocervical hace que sea obligatoria una conización. La selección del trata- miento también dependerá de varios factores de la paciente, incluyendo su edad, el deseo de preservar la fertilidad y su condición médica. Pero lo más importante es que se debe conocer la extensión de la enfermedad.Manejo de anormalidades citológicas de bajo gradoAntes de la década de 1970, las lesiones de bajo grado reportadas en las citologías eran consi- deradas benignas y atribuidas a una infección subyacente, la conducta a seguir era repetir la citología al siguiente año.A partir de esa década, se sugirió que era necesaria una conducta más agresiva, sobre todo, con las alteraciones atípicas moderadas. Kinney y colaboradores209 estimaron que una tercera parte de lesiones de alto grado, en un programa de detección selectiva, son diagnos- ticadas como ASCUS.A causa de esta controversia, se ha sugerido que es más seguro para la paciente realizarle una colposcopia. Independiente de la discución sobre estas anormalidades epiteliales, algo muy importante es identificar a las mujeres de alto riesgo que puedan tener una lesión de alto grado. Algunos de esos factores son: mujeres de más de 25 años, que hace tiempo no se realizan una citología, o que tiene antecedente de citologías anormales o tratamiento por carcinoma de cérvix; que sea promiscua y que nunca se ha sometido a un programa de detección selectiva.Dos estrategias se han recomendado para el manejo de estas anormalidades: la primera es que el médico puede repetir la citología y una evaluación colposcópica, y la segunda es para las células escamosas atípicas de un significado indeterminado (ASCUS) o un diagnóstico de lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado de malignidad (LGSIL) sin evidencia clínica de enfermedad cervical y sin factores de riesgo. En ese caso, el médico puede repetir la citología sin colposcopia.Estas pacientes deben ser monitoreadas con citología cada cuatro o seis meses durante dos años. Después de dos años la paciente puede ser monitoreada según la rutina del programa. Si durante los dos años de segui- miento persisten las anormalidades citológicas, se debe realizar una colposcopia. Si esa paciente refiere factores de riesgo y persisten las lesiones de baja malignidad pueden ser tratadas por métodos ablativos como la crioterapia o el pro- ceder del asa LEEP. Después de esa conducta deben ser monitoreadas cada cuatro o seis meses durante dos años con citología, colpos- copia y biopsia, si fuera necesario. Obviando los criterios del costo para evaluar lesiones de atipias celulares escamosas y de bajo grado (ASCUS Y LGSIL), la conducta más racional sería el test de la captura híbrida del DNA-HPV para precisar bien, por el tipo de virus si, se trata de una lesión de bajo grado o de alto grado. Wright y colaboradores 210-211

reportaron que el método de la captura híbrida del DNA HPV tiene una sensibilidad entre 59 y 80% para detectar el NIC entre mujeres con un diagnóstico de ASCUS y LGSIL.SEGUNDA PARTE

GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA PELVIANA 117Manejo de anormalidades citológicas de alto gradoNo existe ningún desacuerdo en el manejo de las lesiones de alto grado. Estos casos requieren colposcopia y biopsia. El concepto general es que una vez diagnosticadas deben ser tratadas. Si la biopsia evidencia lesiones intraepiteliales con legrado del canal negativo, son satisfactorias la citología, colposcopia y biopsia, la ablación de la zona de transformación es el tratamiento aceptado por varias décadas.Tres conductas terapéuticas se han usado para tratar esas pacientes: crioterapia, láser y asa LEEP.212 Una cuarta opción, utilizada en décadas anteriores, la fulguración con el termocauterio, ya hace mucho tiempo que está proscrita en el tratamiento de las lesiones del cuello uterino.Para pacientes con una colposcopia no satisfactoria, una citología que informa más severidad que la biopsia, la presencia de com- ponentes adenomatosos, sospecha de cáncer invasivo, o un legrado del canal cervical, la indi- cación más precisa es una conización que incluya la zona de

transformación. Las tres modalidades terapéuticas ambulatorias: crioterapia, vaporización por láser y asa LEEP han sido un foco de controversia.

Etapa ILa etapa I comprende al tumor estrictamente confinado al cérvix.Etapa IA1La etapa I del cáncer de cérvix incluye un amplio rango de anormalidades histológicas, tales como un cáncer oculto indetectable o una microin- vasión hasta un tumor voluminoso, que ocupa todo el cérvix. Para esos subgrupos, de diversas categorías, es necesario definir los óptimos trata- mientos para cada caso individual.El sistema de estadiaje de la FIGO, estra- tifica la etapa I del cáncer de cérvix en dos amplias categorías. La etapa IA (microinvasiva) y la etapa IB (tumores gruesos). El manejo de la etapa IA es controvertida. En el M. D. Anderson Cancer Center de Houston, se trata la etapa IA de la siguiente forma: en pacientes con menos de 3 mm de profundidad, sin invasión linfo- vascular usualmente son tratadas conserva-doramente con una simple histerectomía. En pacientes seleccionadas que deseen lograr un embarazo, se puede realizar una conización con borde de sección quirúrgico (BSQ) libre de tumor.Pacientes con invasión de más de 3 mm en el estroma, o invasión del espacio linfático o vas- cular que presenten un riesgo de ganglios pel- vianos metastásicos, son tratados con histerec- tomía radical y linfadenectomía pelviana.Etapa IB1La etapa IB1 es manejada también con histerectomía radical o radioterapia, con iguales resultados en la supervivencia. En el tumor de menos de 4 cm de diámetro, la decisión es entre cirugía radical y radioterapia; pero depende de las condiciones físicas de la paciente y su deseo de cuál tratamiento desea escoger, para decidir por el colectivo. Para mujeres jóvenes, la cirugía radical es preferible, porque la función ovárica puede ser preservada, y la estenosis vaginal secundaria a la irradiación puede ser evitada. El tratamiento radiante es preferible para las pacientes que no toleran un tratamiento quirúrgico.Actualmente, la tendencia en el tratamiento del cáncer de cérvix en etapa 1B de la FIGO o en etapas mayores, se pretende normar, según el tamaño del tumor y la presencia o ausencia de ganglios metastásicos.Carcinoma de 1 cm de diámetroUn cáncer de cérvix escamoso, que invada 3 a 5 milímetros de profundidad, con invasión al espacio vascular, debe ser tratado con una histerectomía radical tipo II modificada, y linfadenectomía pélvica en pacientes con buen estado general y vagina apta para recibir un tratamiento radiante con braquiterapia satisfactorio. Este tratamiento también incluye al adenocarcinoma con invasión temprana.En casos de tumores algo más extendidos, son tratados con una operación de Wertheim- Meigs o histerectomía radical tipo III y una linfa- denectomía pélvica. Pacientes comprometidas con alguna limitante de su salud, pueden ser elegidas para tratamiento radiante solamente. Un grupo seleccionado puede ser tratado con irradiación intracavitaria sola. Aquellas pa- cientes que presenten ganglios positivos pueden recibir tratamiento con radioterapia externa y braquiterapia. La radioterapia externa será a base de 40 Gy a toda la pelvis solamente, o 40118 Mario Pérez EchemendíaCáncer cérvico uterinoGy a los parametrios solamente, o una combi- nación de los dos tratamientos. La dosis entre-gada en la braquiterapia depende de la cantidad entregada a la pelvis en el tratamiento radiante externo. Se han reportado excelentes resultados, en pacientes seleccionados tratados con irradiación intracavitaria solamente. Perez y colaboradores sugieren que el tratamiento radiante debe ser realizado en el menor tiempo posible y sin interrupciones en la programación.213

Carcinoma de 1 a 4 cm de diámetroCánceres en etapas 1B, IIA o IIB colectivamente acumulan 15 a 20% de posibilidades de tener ganglios metastásicos y el tratamiento es dirigido a los ganglios de la pelvis y al cérvix. De esos, 3 a 5% tienen ganglios metastásicos para-aórticos. El tratamiento quirúrgico es una

histerectomía radical con una linfadenectomía pélvica. Los ganglios para-aórticos sospechosos se extirpan y se envían para corte por congelación. Si son positivos se hará un tratamiento radiante externo a la pelvis y braquiterapia. Ésta, con una entrega de 3 000 mg/h, durante 48 horas, en dos sesiones, con un intervalo de dos semanas. Patricia Eifel y colaboradores 214 en un informe sobre 701 pacientes con cáncer del cérvix de 4 cm de diámetro, la supervivencia a cinco años fue de 89,6%, y el control del tumor central a los 5 años fue de 98,9%. Excelentes resultados se obtuvieron también en el adenocarcinoma en etapa I de 4 cm de diámetro.Carcinoma con diámetro mayor de 4 cmPacientes con tumores de diámetros mayores de 4 cm, con ganglios para-aórticos libres de enfermedad, tratados con radioterapia externa y braquiterapia, tuvieron un excelente resultado; pero el tratamiento tuvo muchos fallos cuando el tumor excedió los 6 cm. El tratamiento consistió en 40 a 45 Gy a toda la pelvis, más dos aplicaciones de braquiterapia, entregando 3 000 mg/hora durante 48 horas; cada aplicación con dos semanas de intervalo.El Grupo de Ginecología y Oncología (GOG), en 1999, completó un estudio rabdomizado en pacientes con cáncer de cérvix de más de 4 cm o más de diámetro, en etapa 1B, aplicando un tratamiento con quimiorradiación. Las pacientes fueron rabdomizadas de la siguiente forma. Un grupo (186 pacientes), recibió solo tratamiento radiante, y otro grupo (184 pacientes) recibió tratamiento radiante más cisplatino semanal-mente. A todos los casos se les realizó una histerectomía adyuvante. A los cuatro años, la enfermedad recidivó en 37% del grupo que recibió radioterapia solamente y 15% del grupo que recibió radioterapia más cisplatino. También este grupo tuvo menos recurrencias centrales. Los autores concluyeron que añadiéndole infusiones de cisplatino semanalmente, a razón de 40 mg/m2 (70 mg dosis máxima), combinado con radiote- rapia externa e histerectomía, se reduce sustan- cialmente el riesgo de enfermedad recurrente y muerte en este grupo de pacientes.La literatura contiene numerosos reportes de histerectomía adyuvante en pacientes con carcinomas endocervicales de más de 4 cm de diámetro.215 Han aparecidos varias publica-ciones recomendando el Topotecan como sustituto del flouracilo en el tratamiento con quimiorradiación en el tratamiento del cáncer del cérvix.216

También se han hecho comparaciones en el tratamiento con la técnica de la braquiterapia. Hsu y colaboradores,217 del Departamento de Radiación Oncológica de la Universidad de Cali- fornia publicaron un estudio comparativo entre el uso de tándem y ovoides contra braquiterapia intersticial, usando una plantilla y un modelo de computadora hipotética. En sus conclusiones plantearon que el análisis dosimétrico, revelaba una mejor cobertura en las regiones parame- triales y recomendaron el sistema intersticial. y Monk y colaboradores218 insisten en la irradiación intersticial con el Iodo125. 219

Hareyama y colaboradores, en un ensayo clínico prospectivo rabdomizado, compararon la terapéutica intracavitaria, entre dosis altas y dosis bajas en el tratamiento del cáncer del cérvix uterino y llegaron a las conclusiones siguientes: en el control de la enfermedad y las complicaciones no hubo diferencia; tampoco en la sobreviva en la etapa III; pero en la etapa II la sobreviva fue mejor con el tratamiento a bajas dosis que a altas dosis. Nori y colaboradores del Presbyterian Hospital de New York proponen actualizar el tratamiento braquiterápico.220

TRATAMIENTO RADIANTEHistoriaLa radioterapia ha ido incrementando sus posibilidades terapéuticas, incorporando nuevas tecnologías en las distintas décadas que ha hecho más racional su uso terapéutico. La secuencia de la evolución desde el año 1895 hasta el presente, se presenta en la Tabla 4.13.SEGUNDA PARTE

GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA PELVIANA 119TABLA 4.13. EVOLUCIÓN DE LA RADIOTERAPIA Edad Media de la radioterapia: 1895-1920.∗ Falta de entrenamiento. ∗ Desconocimiento de la Física. ∗ Efectos biológicos sin comprender. ∗ Falta de aparatos para dosimetría. ∗ Inexistencia de unidades de dosis. ∗ Equipos inestables. ∗ Tratamientos de exposición masiva. ∗ Alta morbilidad y mortalidad. ∗ Sobrevivientes con complicaciones mayores. ∗ Alta recurrencia.

Primera generación de radioterapia: 1920-1940.∗ Desarrollo de conceptos de Física. ∗ Establecimiento de las unidades de radiación. ∗ Desarrollo de métodos de planificación. ∗ Unidades de ortovoltaje 250-400 KV. ∗ Aparece el megavoltaje (Van de Graf). ∗

Complicaciones tardías en tejidos sanos.

Tipos de radioterapiaRadioterapia conformada (RC)Esta es una técnica de alta precisión, basada en la definición volumétrica tridimensional de la anatomía del tumor y de los órganos críticos. La reconstrucción digital de estos volúmenes es posible mediante la adquisición de una serie de las secciones transversales de la región a tratar, adquiridas en la TAC. Tiene la ventaja que permite optimizar la geometría del trata- miento seleccionado, el número y los ángulos de entrada de los campos y conforma con pre- cisión la dimensión del blanco a irradiar.El objetivo de la RC es obtener que la distribución de la dosis tenga la misma forma que el volumen blanco. Una vez que se seleccionan los campos, éstos se bloquean para conformar el blanco en esa proyección. La distribución de dosis son analizadas utilizando herramientas gráficas como los histogramas, dosis-volumen o mostrando las isodosis en 3D.Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)Es una variante de la RC ya que no solo configura formas de campos, sino también su intensidad. Sus características más importantes son:Segunda generación de radioterapia: 1950-1980.∗ Diseño de la bomba de cobalto. ∗ Aparecen las unidades de megavoltaje. ∗ Desarrollo de la radiobiología. ∗ Desarrollo de la Física Médica. ∗

Planificación computarizada. ∗ Técnicas de fraccionamiento. ∗Tratamientos isocéntricos y de arcos. ∗ Técnicas de inmovilización y localización. ∗

Técnicas de control de calidad.Tercera generación de radioterapia: 1980-hasta el presente.∗ Avance importante de técnicas de imágenes que facilita la adquisición de datos del paciente.∗ Alto nivel de computarización de la dosimetría clínica. ∗ Escalamiento de la dosis. ∗ Alta tasa de dosis .120 Mario Pérez EchemendíaCáncer cérvico uterino* * * *Mejor protección del tejido sano. Tratamiento de grandes blancos intracraneales. Tratamiento de blancos multicéntricos. Necesidad de escalamiento de dosis.Y sus diferencias con la RC son: el método de administración, el cálculo de las dosis, la garantía de la calidad, la verificación y la planificación inversa.Cada vez que ha existido un avance en la manera de aplicar las radiaciones ionizantes, (cirugía, característica del haz, precisión de la dosis y otros), se ha comprobado una mejoría en los resultados del tratamiento, como la supervivencia y la reducción de toxicidad en tejidos normales.La ionización por la radiación exhibe pro- piedades inmunomoduladoras, las cuales pueden presagiar una colaboración en la inmunidad neoplásica, con la terapéutica radiante. Ese modelo describe una inmunidad celular antígeno-específico engendrado por la batalla que se produce en la inflamación. Las células dendríticas son atraídas a ese proceso, y, por consiguiente, el sufrimiento de la madu- ración, después de internacionalizarse la apop- tosis (muerte celular), con el aumento de células necróticas de esas ruinas o escombros. El pro- pósito de la radiación es crear una inflamación, estimulando la inducción de la apoptosis, necrosis, moléculas secretorias (citosina, modu- ladores inflamatorios), adhesión de moléculas y muerte de los receptores.La apoptosis es una forma eficaz de destruir células no deseadas o dañadas y de preparar los restos para su eliminación rápida. La apoptosis se caracterizó por vez primera en 1972, pero su importancia en la biología y en la enfermedad, sobre todo en el cáncer, es de aceptación reciente. Más de 80% de todas las células nacidas en el sistema inmune, mueren por apoptosis. El mecanismo celular en que se basa la apoptosis se ha conservado muy bien a lo largo de toda

la evolución. Esas muertes celulares masivas son necesarias para la organización de los tejidos complejos.221

Factores pronósticos para el tratamiento radianteSon varios los factores pronósticos que, a través de los años, se han podido identificar en su influencia sobre los resultados del tratamiento radiante. Uno de los primeros factores pronósticos que, de una forma incidental se reportó, fue publicado por Patricia J. Eifel y colaboradores222 del MD Anderson Cancer Center, en 1995, en un estudio sobre 1784 pacientes tratados por cáncer de cérvix en etapa IB. En ese estudio comprobaron que las mujeres hispánicas tuvieron una cifra más baja de complicaciones gastrointestinales, que las mujeres blancas y negras.Otros factores que se han investigado, por su posible contribución a efectos tardíos del tratamiento radiante, incluyen la diabetes mellitus, hipertensión, infecciones pélvicas, cirugía abdominal previa, la edad y el tabaco. En relación con este último, Kucera y colabo- radores223

encontraron una significativa corre- lación entre las fumadoras. El grupo de mujeres fumadoras sí fue un fuerte predictor para las complicaciones, sobre todo para las del intestino delgado. También la raza fue un predictor para las complicaciones del intestino delgado. Los problemas psíquicos fueron asociados a complicaciones gastrointestinales, mientras que la obesidad fue asociada con cifras altas de complicaciones vesicales. La diabetes fue otro factor pronóstico estudiado, y, sin embargo, no fue asociado a cifras altas de complicaciones. Recientemente varios autores han publicado trabajos sobre el efecto de la anemia en el tratamiento radiante,224

recomendando trans- fusión cuando la cifra de hemoglobina desciende a menos de 11 g.Otros factores pronósticos de mucho valor para predecir el comportamiento del tratamiento radiante son los hallazgos histopatológicos encontrados en las biopsias o en la pieza quirúr- gica extraída. Fyles y colaboradores 225 proponen siete parámetros para predecir la respuesta del tumor al tratamiento radiante. Estos pará- metros son los siguientes: células cristalizadas, células en anillo, diferenciación escamosa, glándulas que pueden ser reconocidas, atipia nuclear, respuesta estromal y conteo mitótico. De esos, la ausencia de diferenciación escamosa, los hallazgos de inmadurez glandular y la pobre atipia nuclear fueron indicadores de radio- resistencia del tumor y un pronóstico desfa- vorable para la paciente.

Técnicas de radioterapiaTerapia radiante externaMuchos equipos han sido construidos para entregar radiaciones ionizantes. La era de la alta energía comenzó en 1954 con el desarrollo de las máquinas de cobalto 60. Hoy, sin embargo, los aceleradores lineares, que entregan un amplio margen de fotones de alta energía, tienen ventaja sobre el cobalto 60. Estas altas entregas de energía (15 a 25 MV), es preferible para pacientes con cáncer cervical. La penetración de estas energías es de 3 a 4 cm de profundidad más allá de la piel, mientras que la penetración del cobalto 60 es menos de 1 cm.La terapia externa fue usada inicialmente en pacientes con tumores abultados en tonel. La estrategia de tratamiento es entregar 40 a 45 Gy a la pelvis total. Así recibe radiaciones la masa central y los ganglios linfáticos regionales. Así que, ese tratamiento reduce el tumor primario y cualquier ganglio linfático regional y también destruye focos microscópicos en el espacio linfovascular adyacente al tumor. Un curso habitual de 40 a 45 Gy de radiaciones externas a la pelvis, más dos ciclos de 48 horas de irradiación intracavitaria, entregan por lo menos 85 Gy al punto A (localizado a 2 cm lateral y2cmporencimadelcérvix)y50a56Gyde las estructuras de la pared lateral de la pelvis.Kavanagh y colaboradores de la Universidad de Colorado, en un reciente trabajo afirman que la radioterapia de intensidad modulada es más eficiente que la radioterapia externa, sobre todo en el cáncer localmente avanzado.226

SEGUNDA PARTE

GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA PELVIANA 121Bonin y colaboradores227 plantean que los marcadores óseos para radioterapia en anterior- posterior y posterior-anterior no son confiables, y que los marcadores deben ser medidos por medio de la ayuda de la linfoangiografía. Greer y colaboradores 228estudiaron la anatomía de la arteria ilíaca primitiva, la ilíaca externa, los ganglios linfáticos presacros y las estructuras

adjuntas a los ligamentos uterosacros y cardinales. Sus observaciones han ayudado a definir el tamaño de los campos necesarios para cubrir varios grupos de ganglios. Imágenes como la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética, la linfoescintigrafía y la linfoan- giografía, ayudan al radioterapeuta a seleccionar las fronteras de los campos. El límite inferior de los campos anterior-posterior y posterior- anterior es 4 cm por debajo de la parte media del pubis. El borde superior es el espacio L4-L5. Ese espacio incluye los ganglios de la arteria ilíaca externa y una porción de los ganglios de la arteria ilíaca primitiva. Los márgenes laterales de los campos anterior-posterior y posterior- anterior, no se considerarán cubiertos los ganglios obturadores-hipogástricos, a menos que la cabeza del fémur sea incluida. Perez y colaboradores229 han propuesto diversos métodos para proteger los tejidos blandos, el intestino delgado y en algunos casos, la parte baja del recto.Los ganglios para-aórticos requieren campos ampliados, extendiendo los campos anterior- posterior y posterior-anterior para que alcancen los ganglios para-aórticos. La amplitud de los camposdebeserde6a8cm.Ladosisatodoel campo debe ser 1.8 Gy diariamente para una dosis total de 45 Gy. Pacientes que presenten gruesos ganglios metastásicos dentro de ese campo propuesto y de esa dosis de 40 a 45 Gy, requieren un “boost” (amplificador) con un pequeño campo. La dosis del área del boost es de 8 a 10 Gy. La dosis total a los ganglios positivos, incluyendo 1 a 2 cm de margen, es 60 a 62 Gy los cuales incluyen la contribución de los dos ciclos de braquiterapia.El uso de radioterapia externa solamente no es aconsejable porque el control del carcinoma de cérvix primario es altamente dependiente de la cantidad de irradiación entregada por vía intracavitaria.BraquiterapiaEl radium fue usado tempranamente en el siglo pasado para el tratamiento del cáncer de cérvix, útero y vagina, por ser receptáculos favorablespara el uso del radium. El radium se coloca en un tánden intrauterino, el cual se introduce a través del canal endocervical e irradia el tumor circunferencialmente, y además tiene acoplado dos ovoides que quedan situados a cada lado del exocérvix, cargados del material radioactivo, de acuerdo con la cantidad programada. Esa dosis, entregada por el tánden y los ovoides, disminuye con relativa rapidez sobre todo después de los 2 cm de la superficie del dispo- sitivo. Esa reducción de la dosis explica el por qué los órganos adyacentes al cérvix escapan de las altas dosis recibidas por el cérvix. Esa rápida caída de la dosis ofrece una excelente ventaja terapéutica. La dosis de la radiación depende de la cantidad de radium o cesio en cada ovoide y en el dispositivo intrauterino.Los radioisótopos usados para el trata- miento intracavitario a baja dosis, son el rádium 226 y el cesio 137. El radón, que es una emana- ción del rádium, o sea, un elemento radiactivo gaseoso, obtenido por desintegración del rádium, puede producir problemas en las dosis de la irradiación. Para evitar esa situación, se ha sus- tituido el rádium 126 por el cesio 137, que es más seguro y tiene el mismo efecto terapéutico que el rádium. Usualmente, estas fuentes entre- gan,almenos,85GyalpuntoAy50a56Gya las estructuras de la pared lateral.Fletcher 230 introdujo un aplicador (Fletcher- Suit-Delclos Applicator) que es usado en el MD Anderson Cancer Center en Houston y en muchos hospitales. Consiste en un tándem rígido de metal con una pestaña ajustable, al tamaño del canal cervical y dos colpostatos cilíndricos que se colocan en los fondos de sacos vaginales (fórnices). En el salón de operaciones, antes de terminar la aplicación, se impone un estudio radiográfico anterior-posterior y lateral para chequear la posición de los ovoides y del tándem.La braquiterapia se inicia dos semanas después que termine el tratamiento radiante externo a la pelvis y dos ciclos con dos semanas de intervalo entre uno y otro. No existe un acuerdo en cuanto al tratamiento a bajas dosis y de altas dosis.Existe otra modalidad de tratamiento radiante, la braquiterapia intersticial intra- cavitaria. Según Syed,231 la braquiterapia intra- cavitaria convencional, con tándem y ovoides u ovoides solamente, no puede entregar una dosis adecuada en casos de tumores extensos y abultados, orificios cervicales obstruidos, inva- sión de la parte baja de la vagina, o carcinoma del cérvix residual. Syed y otros232 desarrollaron122 Mario Pérez Echemendía

Cáncer cérvico uterinouna técnica de braquiterapia intersticial intracavitaria con un sistema de implantación que mejora la distribución de la dosis en pacientes con cáncer avanzado localmente. Otros autores reportaron buenos resultados usando similares técnicas durante las dos últimas décadas La braquiterapia tiene la ventaja de entregar una dosis máxima al tumor y una dosis mínima a las estructuras vecinas al tumor, como la vejiga y el recto. El tratamiento en el cáncer de cérvix localmente avanzado, con radiaciones externas, y la braquiterapia convencional, resulta insuficiente, aunque es adecuada para los tipos de tumores en etapas tempranas (IB y IIA). En las etapas del tumor localmente avanzado y en aquellos abultados o voluminosos (bulky, en inglés), que ya están definidos como 6 cm de diámetro; en aquellos tumores en etapa temprana; pero con una anatomía distorsionada; o cuando el tándem no puede ser usado, esa técnica no entrega la dosis óptima al tumor.Las cifras estadísticas, del control local del tumor usando el método tradicional de radiaciones externas y braquiterapia oscila entre 88 y 92% para la etapa I; 66 a 88% para la etapa II; 48 a 63% para la etapa III y solamente 13 a 18% para la etapa IV.233-234 Estos resultados apuntan hacia el hecho de que el control local, es pobre para el cáncer de cérvix localmente avanzado.En 1995, Komaki y colaboradores235 publicaron un estudio de los resultados obte- nidos del tratamiento del cáncer de cérvix en los Estados Unidos, en los años 1973,1978 y 1983, con un fallo actuarial de 24-35% para la etapa II y 31-63% para la etapa III de la enfer- medad, a los cinco años.Esa variabilidad entre los diferentes reportes puede ser por el amplio rango del volumen tu- moral aun en la misma etapa de la enfermedad, así como la variabilidad de los reportes de los ganglios, que no son considerados en el estadiaje clínico de la FIGO. La desfavorable biología tumoral puede también influir en las cifras altas de fallos. La fuerte correlación entre control local de la enfermedad y la supervivencia requiere una revisión en las técnicas radioterapéuticas en el cáncer avanzado del cérvix uterino.La braquiterapia intersticial intracavitaria a baja dosis parece ser la técnica de elección para aumentar el control de la enfermedad en tumores con perfiles desfavorables, en los cuales la braquiterapia convencional falla al entregar dosis adecuadas al tumor.En el año 1947, Waterman y colaboradores 236 reportaron 31 % de supervivencia a los 5 años en pacientes en etapa IIIB de enfermedad, usando una aguja de rádium implantada en el cérvix por vía transvaginal, la cifra de complicaciones fue alta (14%).En 1978 y 1983 Prempre y Scott reportaron 78% de control de la enfermedad en etapa III de carcinoma de cérvix uterino, usando la misma técnica de Waterman. En 1977 Syed y colabo- radores publicaron los detalles de una técnica de implante intersticial intracavitario237 En 1986, ese mismo autor publicó los detalles de la técnica, las modificaciones, y los resultados del tratamiento.238 Desde entonces, varios inves- tigadores han publicado durante estos últimos veinte años, sus resultados con esa técnica. Desafortunadamente, en los Estados Unidos, sólo 6 % de las pacientes con enfermedades malignas ginecológicas, son tratadas con esa técnica, de acuerdo con la encuesta publicada en 1999, conducida por la American Bra- chytherapy Society.QuimioradiaciónTiene las mismas indicaciones que las de la braquiterapia convencional.RadiosensibilizadoresExiste una diferencia entre tumor y radiocurabilidad. La necrosis tumoral y el tamaño del tumor, han sido valorados desde la década del 1950, comprobando que las moléculas de oxígeno, al tiempo de la radiación, determina la radiosensibilidad de las células. Algunos radiobiologistas han mostrado que en los tumores, solo unos pocos milímetros del espesor del tumor contienen células hipóxicas.Como el volumen tumoral aumenta la expansión de células tumorales, teóricamente las células hipóxicas son dos y medio a tres veces más radio resistente que las células que están llenas de oxígeno. La relación entre el volumen del tumor y la dosis de radiación requerida para el control tiene mucha importancia. Clínicamente, el fallo del control primario del tumor y cualquier metástasis es más probable que ocurra en pacientes que tienen un tumor aumentado de volumen y un gran foco de metástasis en los ganglios pélvicos.

Ha sido de gran interés clínico investigar el efecto de algunas sustancias que aumentan elSEGUNDA PARTE

GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA PELVIANA 123efecto del oxígeno en células hipóxicas sensibles. Los metroimidazoles han sido estudiados exhaustivamente. Además, sensibilizando las células en modelos animales con radiaciones, estas drogas son metabolizadas anaeróbi- camente hacia compuestos citotóxicos que son concentrados en las regiones del tumor. Los metroimidazoles como el metronidazol y misonidazol han sido usados, pero la neuro- toxixidad ha sido significante.Grigsby y colaboradores 239 en 59 pacientes no encontraron ninguna diferencia con el uso del misonidazol. Los neutrones producen una ionización con alta densidad y ha sido estudiada ampliamente por esos autores.En un esfuerzo para oxigenar las células anóxicas del tumor, se ha usado la cámara hiperbárica para reducir la radio resistencia, aunque este proceder es muy engorroso y se ha abandonado. Actualmente el foco de atención es el uso de citostáticos concomitando con las radiaciones (quimioirradiación). Los más utilizados son el cis-platino y el 5-fluoracilo. La quimioterapia reduce la fracción de células hipóxicas que son resistentes a la radioterapia.La ionización por la radiación exhibe propie- dades inmunomoduladoras las cuales pueden presagiar una colaboración en la inmunidad neoplásica con la terapéutica radiante. Ese modelo describe una inmunidad celular antígeno-específico engendrado por la batalla que se produce en la inflamación. Las células dendríticas son atraídas a ese proceso y, por consiguiente, el sufrimiento de la maduración después de internacionalizarse la apoptosis (muerte celular), con el aumento de células necróticas de esas ruinas o escombros. El pro- pósito de la radiación es crear una inflamación, estimulando la inducción de la apoptosis, necrosis, moléculas secretorias.(citocinas, moduladores inflamatorios), adhesión de moléculas y muerte de los receptores. La apoptosis es una forma eficaz de destruir células no deseadas o dañadas y de preparar los restos para su eliminación rápida. La apoptosis se caracterizó por vez primera en 1972, pero su importancia en la biología y en la enfermedad, sobre todo en el cáncer, es de aceptación reciente. Más de 80% de todas las células nacidas en el sistema inmune, mueren por apoptosis. El mecanismo celular en que se basa la apoptosis se ha conservado muy bien a lo largo de toda la evolución. Esas muertes celulares masivas son necesarias para la organización de los tejidos complejos.

Quimioterapia neoadyuvante y quimioradiaciónConsiste en el tratamiento combinado de poliquimioterapia e irradiación, en una estra- tegia concomitante. Anteriormente en ciertos tumores como los carcinomas de estómago, colon, o de pulmones, entre otros, no existían muchas opciones terapéuticas. Esta asociación se ha mostrado eficaz en esos tumores.Algunos investigadores han extrapolado los excelentes resultados del tratamiento con quimioradiación, según los informes del MD Anderson, en su filial de España, donde esa combinación terapéutica es uno de los actuales pilares en un grupo de cánceres. Esa técnica es altamente sofisticada y se define como radioterapia multiconformada tridimensional, y, dependiendo de los casos, aplican la radioterapia de intensidad modulada (IMRT).Los productos citostáticos más usados son el cisplatino y el 5-fluoracilo. El GOG (Grupo de Oncólogos Ginecólogos), en el año 2000, realizaron un estudio sobre 46 pacientes con ganglios N2/N3 que presentaron cáncer de vulva. El tratamiento consistió en quimio- radiación preoperatoria y posterior cirugía. Los resultados fueron los siguientes: 38/40 fueron resecables; 15/37 los ganglios fueron negativos; 36/37 controlados en el área ganglionar y 29/ 38 en el área de la lesión primaria.240

Moore y colaboradores241 en un estudio prospectivo multiinstitucional del GOG (Grupo de Ginecólogos Oncólogos) evaluaron 73 pacientes en etapas III y IV, llegando a la con- clusión que ese tratamiento con quimio- radioterapia preoperatoria reduce la necesidad de cirugía ultrarradical, incluyendo la exen- teración pélvica. Otros autores han publicado informes con iguales conclusiones.242

A pesar del notable progreso en el tratamiento clínico del cáncer del cérvix, la supervivencia ha mostrado solamente un pequeño progreso en la última década, particularmente en pacientes con enfermedad avanzada y de alto riesgo. Reciente- mente, un flujo de trabajos publicados sobre

trata- mientos multimodales, como la quimioradiación neoadyuvante seguida de histerectomía o quimio- terapia neoadyuvante seguida de radiaciones ionizantes, han creado una expectativa importante por los resultados obtenidos.243-244

La literatura muestra que mientras la proporción del cáncer del cérvix es extrema- damente baja en poblaciones donde existan124 Mario Pérez EchemendíaCáncer cérvico uterinoprogramas de detección selectiva (screening), la incidencia permanece alta, por los grandes grupos de mujeres con riesgo, particularmente en naciones subdesarrolladas y en subpo- blaciones indígenas que no tienen programas de detección selectiva.Recientemente, una serie de ensayos clínicos han demostrado la posibilidad de mejorar de manera radical el pronóstico mediante combi- naciones de citostáticos y radiaciones ionizantes como terapéutica neoadyuvante.245-246 Sin embargo, estudios posteriores son necesarios para optimizar y definir la mejor combinación de drogas para ser usadas durante la radioterapia; mejorar la selección de pacientes incluyéndolos correctamente en la etapa TNM y por otros métodos como marcadores genéticos, valoración de la angiogénesis; factores pronósticos; exploración de nuevas estrategias de tratamiento (ver “Radiosensibilizadores”); uso de quimio- radiación en tumores localmente avanzados integrar terapéuticas anti-angiogenésicas como la diflourometilnilidina (DIMO); diflourometil- ornitina (DFMO); angiogenina y antioxidantes como los folatos, melatonina, vitaminas A, E y C (ver antioxidantes y radicales libres); sin embargo, la combinación de agentes terapéuticos biológicos como las interleucinas, anticuerpos mono- clonales, vacunas, e interferones con la quimio- terapia, no ha tenido mucha atención en el cáncer del cérvix. Los retinoides aumentan el efecto del cisplatino en la quimioradiación247 en mujeres jóvenes que desean procrear los ovarios pueden conservarse, pero transponiéndolos lateralmente.Por último, es importante definir las mejores “segundas líneas” para pacientes con recu- rrencias después del tratamiento con quimio- radiación con cirugía248-249o sin ésta.En cinco ensayos clínicos que incluyó al Grupo de Oncólogos Ginecólogos (GOG), usando quimioirradiación con diversos citostáticos, llegaron a la conclusión que el cisplatino fue más efectivo y con menos complicaciones. Una de las mejores opciones para el uso de la quimioradiación es en el cáncer de cérvix en etapas IB, IIA; IIB, IVA muy voluminosos y IB, IIA que han sido resecados con factores pronósticos desfavorables.250

Factores pronósticos para resistencia al tratamiento radianteExisten algunos factores pronósticos que pueden predecir el resultado del tratamiento radiante.Eso es de gran ayuda al planificar el tratamiento en relación con las dosis y la selección del esquema terapéutico. Uno de esos factores pronósticos es la inmadurez glandular en el carcinoma epidermoide. En un estudio sobre 100 pacientes, a quienes se les realizó una biopsia previa, se clasificaron clínicamente en dos grupos: radio resistentes y radio sensibles. Se escogieron siete parámetros histológicos: células cristalinas, células en anillo, diferen- ciación escamosa, glándulas presentes, atipia nuclear, respuesta estromal y conteo de las mitosis. Las células cristalinas y las células en anillo se consideran como “hallazgos de glán- dulas inmaduras”. La correlación entre estos siete parámetros, con respuesta tumoral a la radioterapia y el pronóstico del paciente al tra- tamiento fueron valorados en un análisis multivariado. Para comprobar la inmadurez glandular en ese estudio se usaron, el azul alcian y citoqueratinas 7 y 20. Con esas investigaciones se comprobó que la inmadurez glandular, la ausencia de diferenciación escamosa y pocas atipias, se consideraron como indicadores de radioresistencia y, por consiguiente, un pro- nóstico precario.251

Otros factores pronósticos importantes para el resultado del tratamiento son la presencia o ausencia de ganglios metastásicos y las metástasis pulmonares.252

Complicaciones del tratamiento radianteLas complicaciones del tratamiento radiante del cáncer del cérvix están en función de la dosis diaria, el total de la dosis y el tamaño de los campos irradiados.La suma de la radiación externa, la braquiterapia y algunos cofactores son los responsables del daño a la vejiga, recto y vagina. Entre esos cofactores se encuentra el tabaco. Patricia Eifel,253 del MD Anderson Cancer Center,

en un estudio sobre 3,489 pacientes tratadas con terapia radiante por carcinoma de cérvix en etapa I y II de la clasificación FIGO, comprobó que el fumar, una o más cajas de cigarros al día, fue el predictor más importante de todas las complicaciones. Su mayor influencia en las complicaciones fue la incidencia en el intestino delgado. Otros cofactores valorados en ese estudio fueron los siguientes: las hispanas presentaron menos cifras de complicaciones que las blancas; las negras presentaron más com- plicaciones de vejiga y recto que las blancas; las mujeres delgadas presentaron más com-SEGUNDA PARTE

GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA PELVIANA 125plicaciones gastrointestinales que las mujeres obesas, y estas últimas tuvieron más compli- caciones vesicales.Los tejidos normales usualmente presentan un daño subletal a las dosis programadas y esas células tienen la capacidad de repararse; sin embargo, es imposible de predecir, tanto la cura- bilidad como el potencial que tiene las radia- ciones para dañar los tejidos, en pacientes ana- lizados individualmente. Iguales dosis de radia- ciones ionizantes, tienen diferentes efectos biológicos en distintos pacientes, de eso se supone que la durabilidad y la tolerancia de los tejidos sanos son impredecibles.Como ciertos pacientes presentan riesgos de daño al tracto intestinal, vejiga o vagina, previa- mente se han configurado modelos para predecir esos daños. Algunas de las afeciones que pueden presentar esos riesgos son las siguientes: opera- ciones anteriores, inflamaciones pélvicas, peritonitis o cualquier proceso que provoque una fijación de las asas intestinales. Otras enferme- dades, como las colágenas que producen oclu- sión vascular, diabetes, o arterioesclerosis que se acelera por la endarteritis producida por las radiaciones ionizantes. Como esos efectos son acumulativos, sus secuelas se manifiestan al terminar el tratamiento. Las radiaciones ionizantes producen un efecto oclusivo en los vasos sanguíneos e inducen daño en los tejidos conectivos. Inicialmente el daño de la íntima de las pequeñas arterias conduce a la hialinización de la íntima y media, y la pared de los vasos tiende a la hipertrofia. La oclusión de las arterias es irreversible y el final del proceso termina en una endarteritis. Las serosas se cubren de un exudado inflamatorio que promueven adherencias entre las asas intestinales. La isquemia induce necrosis focales que producen ulceración de las mucosas. El final de este proceso depende de la severidad de la isquemia, la ulceración y el grado de fibrosis que acompaña al proceso de la curación.

Problemas durante el tratamiento radianteLas consecuencias de la irradiación a la pelvis, incluye síntomas relacionados con el intestino delgado, la vejiga, el recto y la vagina. Las mo- lestias producidas por las radiaciones sobre el intestino delgado son diarreas, por la hiper- motilidad intestinal que se mejora con drogas parasimpaticomiméticas. Esas molestias seránmás extensas según aumenten los campos de irradiación. El duodeno y el íleon terminal están fijados por su mesenterio y, por lo tanto, se defienden poco de las radiaciones, comparados con otros segmentos del intestino que tienen mesenterios largos y se pueden mover. Reacciones agudas son evidentes clínicamente, cuando la mucosa se adelgaza y se atrofia. Las células que están en las criptas intestinales son las primeras en recibir el efecto radiógeno. La pérdida de la superficie del área intestinal trae como resultado la inflamación y denudación del epitelio con la consiguiente pérdida de la absorción del contenido intestinal, así como las sales biliares que llevan a las diarreas. Los vómitos y las náuseas pueden aparecer cuando la parte superior del intestino está dentro del campo de irradiación, con la correspondiente pérdida de líquidos y electrolitosSi la irradiación es continuada, cuando las reacciones agudas son clínicamente evidentes, surgen las ulceraciones superficiales de la mucosa y la absorción o trasudación de bacterias y otros productos tóxicos, que pueden provocar una irritación local de la serosa intestinal. En casos extremos, el cuadro clínico derivará hacia un abdomen agudo, con un íleo adinámico. El tratamiento quirúrgico no está indicado a menos que se compruebe una perforación intestinal. El tratamiento consiste en suspender las radiaciones, la hidratación y el resto del manejo clínico de esa complicación durante un período de entre 7 a 10 días.En el recto, también el tratamiento radiante puede causar proctosigmoiditis, aunque eso es más

frecuente después de 2 a 3 semanas de comenzar el tratamiento. Estas lesiones pueden producir úlceras que son más manifiestas después del tratamiento radiante.La disuria también es una consecuencia del tratamiento radiante, que obliga a la paciente a orinar constantemente. Si no se demuestran bacterias en la orina, esos síntomas son atribuidos al tratamiento por lesiones de las células de la mucosa vesical, y pueden ser aliviados con antiespasmódicos.La mucositis vaginal puede desarrollarse también durante el tratamiento radiante. Cuando la vagina completa se encuentra dentro del campo de irradiación, la mucositis en la vagina y en los labios menores es muy frecuente al final de la tercera semana de comenzar la terapia. La braquiterapia puede causar muco- sitis sobre todo en la mitad superior de la vagina. Esa mucositis mejora con el tratamiento de pomadas de estrógenos conjugados.