trastornos vestibulares
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Trastornos vestibulares VertigoTRANSCRIPT
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TRASTORNOS VESTIBULARESOTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO
Dr. Alan Burgos Páez R1
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OIDO INTERNO
• Laberinto anterior
• Rampa vestibular
• Conducto coclear
• Rampa Timpanica
• Laberinto posterior
• Vestibulo (sáculo y utrículo)
• 3 conductos semicirculares
• Irrigación por la Arteria Cerebelosa Anteroinferior
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IRRIGACION
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• Perilinfa
• Composicion parecida a LCR y Liquido extracelular, Rica en Na
• Rampa vestibular y timpánica, canal de corti
• Endolinfa
• Parecido a liquido intracelular, Rica en K
• Laberinto membranosos. Conducto coclear, vestíbulo, conductos semicirculares
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VÍA VESTIBULAR
• Ganglio de Scarpa (1ra neurona)
• Nervios Vestibulares Inferiores y Superiores
• Núcleos vestibulares del Tronco en el Suelo del IV Ventriculo
• Aceleraciones Lineales
• Aceleraciones Anguladas
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EQUILIBRIO
• Aferente
• Vista
• Laberinto Posterior
• Propiocepcion
• Integrador
• Nucleo Vestibular y Cerebelo
• Eferente
• Conexiones Vestibulooculares
• Vestibuloespinales
• Nucleo del Nervio Vago.
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PRINCIPIOS BÁSICOS
• Movimiento cefálico
• Diferenciar entre vértigo periférico o central.
• Trastornos periféricos afecta a 1/13 personas
• Hipoacusia ocasionada por la proximidad del sistema vestibular a auditivo
• En pacientes que acuden a Urgencias por caídas de causa desconocida, 80% tienen alteraciones vestibulares y 40% se quejan de vértigo.
• Dato clínico mas importante: Patron de presentación o Historia clínica.
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VÉRTIGO
• ILUSION DE MOVIMIENTO (Giratorio)
• Duración
• Frecuencia
• Efecto al movilizar cabeza
• Posiciones
• Síntomas asociados
• Enfermedades concomitantes
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INESTABILIDAD
• Mareo
• Inseguridad al caminar
• Sensación de movimiento del piso
• Sensación de caída
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CAUSAS• Desequilibrio:
• Antiepilépticos
• Ansiolíticos, barbitúricos, Antidepresivos tricíclicos
• Metotrexate
• Alcohol
• Difenidol
• Sincope:
• Antihipertensivos/Diureticos
• Vértigo/desequilibro:
• Aminoglucósidos
• Pseudoparkinson:
• Cinarizina
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VÉRTIGO CENTRAL VS PERIFÉRICO
SÍNTOMA CENTRAL PERIFÉRICO
NAUSEA Mínima Severa
SENSACIÓN DE MOVIMIENTO Menor Mayor
SIGNOS NEUROLÓGICOS Comunes Raros
INESTABILIDAD Severa Superficial a Moderada
HIPOACUSIA Rara Común
RECUPERACIÓN Meses Dias/Semanas
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TIEMPO/HIPOACUSIA
TIEMPO SIN HIPOACUSIA CONCOMITANTE HIPOACUSIA PRESENTE
SEGUNDOSVertigo Posicional Paroxístico
Benigno
Fístula perilínfatica
Colesteatoma
MINUTOSInsuficiencia Vertebro-basilar
MigrañasEnfermedad de Menière
HORAS Vestibulopatía Enfermedad de Menière
DIAS Neuronitis Vestibular Laberintitis
SEMANAS
Padecimientos del SNC
Enfermedad De Lyme
Esclerosis Múltiple
Neuroma acústico
Autoinmune
Psicógena
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VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO ENFERMEDAD DE MENIÈRE
NEURONITIS VESTIBULAR
Principales padecimientos vestibulares periféricos.
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VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO
• GENERALIDADES
• Descrito en 1921 por Bárány.
• Detritos en conducto semicircular posterior
• Duración de segundos SIN hipoacusia.
• Quinto decenio de la vida
• Incidencia 10-100/100 000 por año.
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PATOGENIA Y CUADRO CLÍNICO
• Respuesta inesperada sensible a gravedad del conducto semicircular
• Detritos adheridos a cúpula o libres flotando en endolinfa
• Cuadro clínico:• Inicio súbito
• Duración 10-20 Segundos
• Posiciones desencadenante • Girar sobre la cama en posición lateral
• Levantarse de la cama
• Mirar hacia arriba y de regreso
• Encorvarse.
• Audición normal
• Valoración neurológica integra.
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DIAGNÓSTICO
• Clínico
• Imagenología. (MRI contrastada)
• Audio, Logo y Timpanometria
• Prueba de Dix-Hallpike
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TRATAMIENTO
• Maniobras de reposición
• Vibrador óseo
• 80% se cura con 1 sola maniobra
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MANIOBRA DE EPLEY
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MANIOBRA DE SEMONT
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MANIOBRA DE BBQ
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MANEJO QUIRÚRGICO
• VPPB intratable
• Oclusión del conducto semicircular posterior
• Ablación del conducto semicircular posterior con neurectomía simple
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ENFERMEDAD DE MENIERE
• Hydrops endolinfático idiopático
• Episodios de vértigo, hipoacusia fluctuante, acufenos y plenitud auricular.
• 10-150 casos por 100 000 personas al año
• Quinto decenio de la vida
• Inusual la presentación en <20 o >70 años.
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PATOGENIA
• Poco establecida
• Factores anatómicos, infecciosos, inmunitarios y alérgicos.
• Incremento del liquido endolinfático debido a reabsorción alterada del mismo, en conducto y saco endolinfático.
• No hay prueba conclusiva de agente infeccioso
• Respuesta a corticoide apoya teoría inmunitaria
• 50% de los pacientes tiene alergias concomitantes (alimentarias o inhalatorias)
• Mutacion en el gen COCH
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CUADRO CLINICO
• 1.Crisis episódicas que duran varias horas
• 2.Hipoacusia neurosensitiva unilateral fluctuante
• 3.Vertigo que dura minutos u horas
• 4.Tinnitus constante o intermitente
• Plenitud otica
• Pueden mostrarse con astenia y adinamia días después.
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DIAGNÓSTICO
• Clinico
• PRUEBAS ESPECIALES
• Laboratoriales (FTA-ABS)
• Audiometria
• MRI Contrastada
• Electrococleografia
• Electronistagmografia
• Valoracion del potencial miógeno evocado por vestíbulo (VEMP)
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CRITERIOS PARA EL DX DE ENF. DE MENIÈRE DE LA AAO-HNS
• Vértigo • Recurrente, Episodios Bien definidos de rotación o giratorios• Duración >20 min a 24 hrs• Nistagmus asociado a crisis• Nausea y vómitos • No síntomas neurológicos con vértigo.
• Hipoacusia • Deficiencia en la audición fluctuante• Perdida auditiva neurosensorial• Perdida progresiva, usualmente unilateral
• Tinnitus• Variable intensidad• Usualmente unilateral• Subjetivo.
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ESCALA DIAGNOSTICA DE LA AAO-HNS
Certeza de Enfermedad de Menière
Enfermedad de Menière definitiva + confirmación histopatologica
Enfermedad de Menière Definitiva
2 o mas episodios de vértigo de por lo menos 20 min.
Acufenos y plenitud otica
Hipoacusia fundamentada por audiometría en por lo menos 1 ocasión
Enfermedad de Menière Probable
1 episodio definitivo de vértigo
Acufenos y plenitud otica
Hipoacusia fundamentada por audiometría por lo menos en 1 ocasión
Enfermedad de Menière Posible
Vértigo episódico sin hipoacusia fundamentada
Hipoacusia neurosensitiva, fluctuante o fija con desequilibrio pero sin episodios definitivos
Otras causas excluidas
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TRATAMIENTO
• Modificaciones dietéticas (Na 1500 mg/dia o menos)
• Diureticos (Tiazidas, Triamtereno)
• Restriccion de cafeína, nicotina, alcohol, chocolate
• Episodios agudos con supresores vestibulares (Meclizina y Diazepam)
• Antihemeticos (Proclorperazina en supositorios)
• Infiltracion intratimpanica con Gentamicina
• Tratamiento esteroideo
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• CIRUGÍA DEL SACO ENDOLINFÁTICO• Controvertido. Mastoidectomia, descomprimir saco endolinfático o colocación
de derivación subaracnoidea o a cavidad mastoidea
• SECCIÓN DEL NERVIO VESTIBULAR• Tratamiento definitivo.
• 95% obtiene control del vértigo
• Audición se preserva en >95% de los pacientes
• LABERINTECTOMIA• Transmastoidea con fenestracion de conductos semicirculares oseos y del
vestíbulo, con remoción del neuroepitoleio mebramoso
• Perdida completa de la función vestibular unilateral. Sordera
• Inestabilidad hasta en 30% de los pacientes.
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PRONOSTICO
• Remisiones y exacerbaciones. Dificil predicción de la enfermedad
• Despues de 10-20 años, episodios de vértigo remiten en la mayoría de los pacientes y la hipoacusia se estabiliza en nivel moderado a grave (50db)
• 25-45% puede generar enfermedad en oído contralateral
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NEURONITIS VESTIBULAR
• Mediana edad
• <50% antecedente de enfermedad viral concurrente
• Patogenia desconocida
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PATOGENIA Y CUADRO CLINICO
• PATOGENIA
• Infeccion viral, oclusión vascular y mecanismos autoinmunitarios
• CUADRO CLINICO
• Inicio súbito de vértigo con nausea y vomito
• Audicion y examen neurológico normal
• Inestabilidad postural hacia oído afectado
• Nistagmus espontaneo (Horizontal mas común, Se suprime por fijación visual)
• Ley de Alexander
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DIAGNÓSTICO
• Clínico
• MRI
• En pacientes con Factores de riesgo para apoplejía, con anomalías neurológicas adicionales y quienes no mejora en 48 Hrs
• Respuesta calórica completa o reducida en oído lesionado
• VEMP atenuadas o ausentes
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TRATAMIENTO
• Atención sintomática y de sostén en fase aguda
• Meclizina, diazepam, proclorperazina, metoclopramida
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PRONOSTICO
• Episodio agudo de vértigo que dura varios días con recuperación completa o parcial en pocas semanas o meses
• 15% pueden tener síntomas vestibulares después del año
• Episodios recurrentes
• Desarrollo de VPPB
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DEHISCENCIA DE CONDUCTO SEMICIRCULAR SUPERIOR
• Fenómeno de Tullio (vértigo con ruidos fuertes)
• Signo de Hennebert (Cambios de presión en Oido)
• Sintomas auditivos y vestibulares debidos a presión externa a lo largo del conducto superior dehiscente que se transmite al oído interno.
• Alteración congenita
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CUADRO CLÍNICO
• Presentación tardía a pesar de ser congénita
• Síntomas vestibulares y auditivos
• Ruidos fuertes o presión en CAE, Valsalva, trotar, ocasionan Vertigo u Oscilopsia.
• Desquelibrio crónico.
• Sensibilidad incrementada a sonidos por conducción osea (Escuchar pulso, autofonia)
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DIAGNOSTICO
• Clínico
• Tomografía de Hueso temporal
• Hipoacusia de conducción, prescencia de reflejo estapedial
• VEMP Umbrales menores.
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TRATAMIENTO
• Evitar ruidos fuertes, cantar o trotar
• Tubo de timpanostomía
• Reparación quirúrgica de la dehiscencia del conducto transmastoidea
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SINDROME DE COGAN
• Infrecuente
• Autoinmune
• Keratitis intesticial
• Perdida auditiva unilateral de bajas frecuencias
• Sintomas Vestibulares
• Pruebas no reactivas a Sifilis
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• Forma típica
• Keratitis intesticial
• Alteraciones pulmonares y cardiacas
• Forma atípica
• Manifestacione oculares (escleritis, epiescleritis, papiledema, desprendimiento de retina)
• 10% de los pacientes
• Vasculitis sistémica (Poliarteritis nodosa, artritis, glomerulonefritis)
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• Sintomas vestibulares agudos, similares a Menière. Vertigo + Ataxia
• Perdida neurosensorial 44% bilateral
• Antecedente de infección de VRA 7-10 días antes.
• AC vs Chlamydia
• Tratamiento con corticoides sistémicos
• 1mg / kg de prednisona al dia.
• Ciclofosfamida o MTX en casos persistentes o Datos de Vasculitis
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OTOSIFILIS
• 30% de sífilis congénita y 80% de sífilis adquirida tienen perdida auditiva
• Sifilis temprana (<2años de exposición) Perdida auditiva
• Sifilis Tardia (> 2 años) Sintomas similares a Menière
• Triada de Hutchinson: Sordera, queratitis intersticial y dientes afilados.
• Signo de Hennebert
• Fenomeno de Tulio
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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
• VDRL
• FTA-ABS
• Penicilina 2.4 Millones UI IM.
• Uso de esteroides
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FISTULA PERILINFÁTICA
• Comunicación anormal entre laberinto y estructuras circundantes.
• Fistula a oído medio
• Disrupcion de laberinto oseo por enfermedad (colesteatoma)
• Dehiscencia osea idiopática de canales semicirculares
• Hipoacusia y Vertigo.
• Sacuida cefálica, Impulso cefalico, Fukuda, Hennebert
• Diapasones alterados (neurosensoriales)
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TRAUMATISMONO PENETRANTE
• Contusión laberíntica
• Sintomas vestibulares
• Nausea vomito, inestabilidad, vértigo, confusión visual.
• Duracion de días a semanas
• Nistagmus hacia el lado afectado
• Trauma por explosivos
• Ondas sonoras mayores de 200 dD. CAE amplifica
• Perforacion de Membrana, disrupción oscicular. Hipoacusia.
• Mareo 15%
• Recuperacion espontanea en alto porcentaje
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• Barotrauma
• Daño resultante de los cambios de presión
• Común en buzos
• Vertigo alternobarico es mas común en ascenso a la superficie en buzos
• Y mas común durante el ascenso aéreo en avión.
• 26% buzos reportaron vértigo
• 10-17% pilotos reportaron vértigo
• Susceptibilidad es consecuencia, de alteración de trompa de Eustaquio.
• Prevencion: descongestionantes nasales previo buceo
• Evitar buceo en patología de VRA