TRASTORNOS DE LA TRASTORNOS DE LA VASOPRESINAVASOPRESINA

ENDOCRINOLOGÍA CLÍNICA

DR. MARCO GAMARRA

UNSAAC

CASO CLINICOCASO CLINICO

– Varón 35 añosVarón 35 años– TEC moderadoTEC moderado– Glasgow 15Glasgow 15– Diuresis de 10 litros al díaDiuresis de 10 litros al día

¿Diagnostico?¿Diagnostico?

¿Qué tratamiento darías?¿Qué tratamiento darías?

¿Cómo manejarías el medio interno si ¿Cómo manejarías el medio interno si el paciente está comatoso?el paciente está comatoso?

Osmolaridad entre 282 y 298mOsm/KgOsmolaridad entre 282 y 298mOsm/Kg

Cromosoma 20

Subtipos de Receptor de VasopresinaSubtipos de Receptor de Vasopresina

   Receptor de vasopresinaReceptor de vasopresina

   V1V1 V2V2 V3V3

ExpresiónExpresión Músculo liso Músculo liso vascularvascularHígadoHígadoPlaquetasPlaquetasSNCSNC

Membrana Membrana Basolateral de Basolateral de túbulo colectortúbulo colector

CorticotroposCorticotropos

Efectos Efectos FisiológicosFisiológicos

Contracción Contracción muscular lisa muscular lisa vascular vascular Glucogenólisis Glucogenólisis Adhesión Adhesión plaquetariaplaquetaria

Neuro modulaciónNeuro modulación

Incrementa acción Incrementa acción y producción de y producción de Acuoporina - 2Acuoporina - 2

Incrementa Incrementa liberación de ACTHliberación de ACTH

Control de secreción de Control de secreción de ADHADH

Osmolaridad plasmática (1% de aumento)Osmolaridad plasmática (1% de aumento) Infrallenado arterialInfrallenado arterial

– 5 a 10% de reducción de volumen5 a 10% de reducción de volumen– Hasta 92pmol/LHasta 92pmol/L

No osmóticosNo osmóticos– NaúseasNaúseas

100 – 1000 veces100 – 1000 veces

– IL6IL6

Drogas que modifican Drogas que modifican secreción de ADHsecreción de ADH

(+)(+)

AcetilcolinaAcetilcolina

AnestésicosAnestésicos

Angiotensina IIAngiotensina II

BarbitúricosBarbitúricos

Beta agonistasBeta agonistas

CarbamacepinaCarbamacepina

ClofibratoClofibrato

CiclofosfamidaCiclofosfamida

HistaminaHistamina

HipercapneaHipercapnea

HipoxiaHipoxia

MetoclopramidaMetoclopramida

OpiáceosOpiáceos

NicotinaNicotina

PG E2PG E2

VincristinaVincristina

(-)(-) AlcoholAlcohol

Alfa agonistasAlfa agonistasPNAPNA

FenitoínaFenitoína

DIABETES INSIPIDADIABETES INSIPIDA

Orina diluidaOrina diluida– 30ml/Kg en 24 horas30ml/Kg en 24 horas– Osmolaridad urinaria < 300mOsm/Kg. Osmolaridad urinaria < 300mOsm/Kg. – Densidad urinaria < 1.010Densidad urinaria < 1.010– Densidad urinaria < 1.010Densidad urinaria < 1.010– Osmolaridad plasmática > 290mOsm/KgOsmolaridad plasmática > 290mOsm/Kg

DI CentralDI Central– 75% reducción de capacidad secretora75% reducción de capacidad secretora

Si el mecanismo de la sed está intacto:Si el mecanismo de la sed está intacto:– Osmolaridad plasmática normal.Osmolaridad plasmática normal.

DM2?

Clasificación de la Diabetes InsípidaClasificación de la Diabetes Insípida

A. DI Hipotalámica o CentralA. DI Hipotalámica o Central

PrimariaPrimaria

  

GenéticaGenética Autosómico dominanteAutosómico dominanteRecesivo ligado a XRecesivo ligado a XDIDMAOS (Síndrome de Wolfram) DIDMAOS (Síndrome de Wolfram)

Asociado a Asociado a síndromes genéticossíndromes genéticos

Displasia Septo – ópticaDisplasia Septo – ópticaSíndrome de Lawrence-Moon-Biedel Síndrome de Lawrence-Moon-Biedel

IdiopáticaIdiopática

Secundaria o Secundaria o AdquiridaAdquirida

TraumaTrauma Injuria cerebralInjuria cerebralPost Cirugía (transcraneal o transesfenoidal)Post Cirugía (transcraneal o transesfenoidal)

TumorTumor Craneofaringioma, pinealoma, germinoma, Craneofaringioma, pinealoma, germinoma, macroadenoma pituitario, metástasis.macroadenoma pituitario, metástasis.

InflamatoriaInflamatoria Granulomatosas, Sarcoidosis, Histiocitosis.Granulomatosas, Sarcoidosis, Histiocitosis.InfeccionesInfeccionesMeningitis, encefalitis.Meningitis, encefalitis.Neurohipofisitis. Sindrome de Guillan-BarréNeurohipofisitis. Sindrome de Guillan-BarréSindromes Autoinmunes (anti-VP neuronSindromes Autoinmunes (anti-VP neuron   anti-neuronales)   anti-neuronales)

VascularVascular AneurismasAneurismasInfartos Infartos    Sindrome de Shehan   Sindrome de Shehan   Drepanocitosis   Drepanocitosis

Gestacional (Asociada a vasopresinasa)Gestacional (Asociada a vasopresinasa)

DI CENTRAL: CLINICADI CENTRAL: CLINICA

PoliuriaPoliuria PolidipsiaPolidipsia Hasta 20 litros por díaHasta 20 litros por día Respuesta trifásica (lesión QX)Respuesta trifásica (lesión QX)

– DI TransitoriaDI Transitoria 24h24h– SIHADSIHAD 5 – 7 días5 – 7 días– DI Transitoria?DI Transitoria?

DIAGNÓSTICO DI CENTRALDIAGNÓSTICO DI CENTRAL

Descartar otras causas de poliuria – Descartar otras causas de poliuria – polidipsiapolidipsia– Polidipsia, poliuriaPolidipsia, poliuria– Osmolaridad plasmática normal o algo altaOsmolaridad plasmática normal o algo alta– Osmolaridad urinaria baja (<300mOsm/kg)Osmolaridad urinaria baja (<300mOsm/kg)– Densidad urinaria baja (<1.010)Densidad urinaria baja (<1.010)

ADH baja ADH baja

> osmU (x2) al administrar AVP ó > osmU (x2) al administrar AVP ó DDAVPDDAVP

DI NEFROGÉNICA DI NEFROGÉNICA

Insensibilidad renal a la ADHInsensibilidad renal a la ADH Concentraciones de ADH normales o altasConcentraciones de ADH normales o altas No respuesta a AVPNo respuesta a AVP TiposTipos

– CompletaCompleta : No respuesta a AVP: No respuesta a AVP– ParcialParcial : Respuesta a AVP a dosis : Respuesta a AVP a dosis

farmacológicas farmacológicas De las causas primarias, la forma De las causas primarias, la forma

genética es la más frecuente (recesiva genética es la más frecuente (recesiva ligada a X)ligada a X)

DI NEFROGÉNICA DI NEFROGÉNICA

AdquiridaAdquirida– Menor síntesis de AMPcMenor síntesis de AMPc– Menor gradiente de concentración en Menor gradiente de concentración en

intersticio medular renalintersticio medular renal

Clasificación de la Diabetes InsípidaClasificación de la Diabetes Insípida

B. DI NefrogénicaB. DI Nefrogénica

PrimariaPrimaria

SecundariaSecundaria                

GeneticaGenetica Recesiva ligada a X (defecto V2-R)Recesiva ligada a X (defecto V2-R)Autosomica recesiva (defecto AQP2)Autosomica recesiva (defecto AQP2)Autosómica dominante (defecto AQP2)Autosómica dominante (defecto AQP2)

IdiopaticaIdiopatica

Enfermedad Renal crónicaEnfermedad Renal crónica Riñones poliquísticosRiñones poliquísticosUropatía ObstructivaUropatía Obstructiva

Enfermedad MetabólicaEnfermedad Metabólica HipercalcemiaHipercalcemiaHipokalemiaHipokalemia

DrogasDrogas Litio, Demeclociclina, colchicinaLitio, Demeclociclina, colchicina

Diuréticos osmóticosDiuréticos osmóticos Glucosa ManitolGlucosa Manitol

Enfermedades SistémicasEnfermedades Sistémicas Amiloidosis Mielomatosis. S SjögrenAmiloidosis Mielomatosis. S Sjögren

EmbarazoEmbarazo

C. DI DipsogénicaC. DI Dipsogénica

        

Polidipsia primariaPolidipsia primaria

Desórdenes afectivosDesórdenes afectivos

Inducida por drogasInducida por drogas

Enf. HipotalámicaEnf. Hipotalámica Sarcoidosis, Tumores Hipotalámicas, Injuria cerebralSarcoidosis, Tumores Hipotalámicas, Injuria cerebral

Protocolo Test de Deprivación de Agua y Desmopresina

Preparación Acceso libre a líquidos previo al test.Evitar consumo de café o tabacoPesar al paciente

Fase de Deshidratación

Medir osmolaridad plasmática y urinaria – volumen urinario cada 2 horas

Restringir líquidos por 18 horasPesar al paciente cada 2 horasDetener prueba si se perdió 5% del peso corporal

o si la sed es intensa. Supervisar al paciente y evitar consumo de agua

Si luego que tres osmolaridades varían en menos de 30mOsm/kg o existe reducción del peso en 5% y la Osm. Urinaria no es mayor que la plasmática, entonces …….

Fase DDAVP AVP 5U o DDAVP 1mcg SC y medir Osm. Urinaria a los 30’, 60’, 120’.

Medir Osm. Plasmática antes y después.

DESCARTAR ENFERMEDAD TIROIDEA Y SUPRARRENAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

OSMOLARIDAOSMOLARIDAD D

PLASMÁTICAPLASMÁTICA

OSMOLARIDAOSMOLARIDAD URINARIAD URINARIA

ADHADH

DI CENTRALDI CENTRAL (+)(+) (-)(-) (-)(-)

DI NEFROG.DI NEFROG. (+)(+) (-)(-) (+) N(+) N

POLIDIPSIA POLIDIPSIA PRIMARIAPRIMARIA

(-)(-) (-)(-) (-) N(-) N

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

AGUA A DISPOSICIONAGUA A DISPOSICION

SI ESTA DESPIERTO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Agonistas ADHAgonistas ADH– L - AVP. Subcutánea. Inicio de acción 1 – 2h. EV L - AVP. Subcutánea. Inicio de acción 1 – 2h. EV

produce vasopresiónproduce vasopresión– DDAVP – DesmopresinaDDAVP – Desmopresina

([1-(3ácido mercaptopropiónico)8-D-AVP]([1-(3ácido mercaptopropiónico)8-D-AVP] Sintético.Sintético. Vida media prolongadaVida media prolongada Menor efecto vasopresorMenor efecto vasopresor Resistencia a vasopresinasa.Resistencia a vasopresinasa. VO, VO, NasalNasal, parenteral., parenteral.

– Efecto por 6 - 24 horasEfecto por 6 - 24 horas– Preparado 0.1mg/ml. Dosis de 0.1ml (10mcg). 1 a 4 Preparado 0.1mg/ml. Dosis de 0.1ml (10mcg). 1 a 4

veces/día.veces/día.

OTROS FARMACOSOTROS FARMACOS ClorpropamidaClorpropamida

– 100 – 500mg/día VO. Efecto máximo en 4 días100 – 500mg/día VO. Efecto máximo en 4 días– Efecto hipoglicémicoEfecto hipoglicémico

CarbamacepinaCarbamacepina– 200 – 600mg VO. Día200 – 600mg VO. Día

ClofibratoClofibrato– 500 mg c/6h. VO.500 mg c/6h. VO.

Diuréticos Tiazídicos.Diuréticos Tiazídicos.– NatriuréticosNatriuréticos– Reducen ultrafiltrado glomerularReducen ultrafiltrado glomerular– DI NefrogénicaDI Nefrogénica– 50 – 100gm/día50 – 100gm/día

IndometacinaIndometacina– Reduce PG E Medular.Reduce PG E Medular.

DIN(Restricción de sal)

SITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES

Trastorno del estado de concienciaTrastorno del estado de conciencia No disponibilidad del fármacoNo disponibilidad del fármaco

– UCIUCI– Estabilización de signos vitalesEstabilización de signos vitales– Monitoreo horario de Osmolaridad Monitoreo horario de Osmolaridad

Plasmática y UrinariaPlasmática y Urinaria– Monitoreo horario de sodioMonitoreo horario de sodio– BH cero.BH cero.– Monitoreo neurológicoMonitoreo neurológico

SIADHSIADH Hiponatremia euvolémica con orinas concentradasHiponatremia euvolémica con orinas concentradas ADH no reguladaADH no regulada Por ADH o análogos (tejidos tumorales o Por ADH o análogos (tejidos tumorales o

inflamados)inflamados) Excluir presencia de estímulos no osmóticos de Excluir presencia de estímulos no osmóticos de

liberación de ADHliberación de ADH Excluir situaciones que limitan clearance de aguaExcluir situaciones que limitan clearance de agua

HipotiroidismoHipotiroidismo Insuficiencia adrenal.Insuficiencia adrenal.

Hiponatremia con natriuresis (PNA)Hiponatremia con natriuresis (PNA) HipouricemiaHipouricemia

ETIOLOGIAETIOLOGIA

ENFERMEDADES ENFERMEDADES SCNSCNTEC InfeccionesTEC Infecciones

DCV Trombosis SCDCV Trombosis SC

NM SNC S. Guillain-NM SNC S. Guillain-BarréBarré

Epilepsia PorfiriaEpilepsia Porfiria

Hidrocefalia S. Shy-DragerHidrocefalia S. Shy-Drager

Esclerosis Múltiple Delirium Esclerosis Múltiple Delirium TremensTremens

NEUMOPATIASNEUMOPATIASInfeccionesInfecciones

AsmaAsma

NeumotóraxNeumotórax

CavitaciónCavitación

Ventilación a presión positivaVentilación a presión positiva

Fibrosis QuísticaFibrosis Quística

NEOPLASIASNEOPLASIASCarcinoma pulmonar (Células Carcinoma pulmonar (Células pequeñas)pequeñas)

CA Pancreático CA DuodenoCA Pancreático CA Duodeno

CA Vejiga CA PróstataCA Vejiga CA Próstata

Leucemia LinfomaLeucemia Linfoma

Sarcoma de Ewing MesoteliomaSarcoma de Ewing Mesotelioma

Timoma CarcinoideTimoma Carcinoide

FÁRMACOSFÁRMACOSCarbamacepina ClorpropamidaCarbamacepina Clorpropamida

Clofibrato CiclofosfamidaClofibrato Ciclofosfamida

Desmopresina HaloperidolDesmopresina Haloperidol

Inhibidores MAO NicotinaInhibidores MAO Nicotina

Fenotiacinas D. TiacídicosFenotiacinas D. Tiacídicos

Antidepresivos tricíclicosAntidepresivos tricíclicos

Inhibidores de recaptación de Inhibidores de recaptación de serotoninaserotonina

IL6

CLINICACLINICA

Edema cerebralEdema cerebral Velocidad del cuadroVelocidad del cuadro Na+ plasmático >110 mEq/L: anorexia, náuseas, Na+ plasmático >110 mEq/L: anorexia, náuseas,

vómitos, irritabilidad.vómitos, irritabilidad. Na+ plasmático <110 mEq/L: hiporreflexia, Na+ plasmático <110 mEq/L: hiporreflexia,

debilidad muscular, convulsiones, estupordebilidad muscular, convulsiones, estupor Ausencia de hipotiroidismo o insuficiencia Ausencia de hipotiroidismo o insuficiencia

suprerrenal. Enf. Renal, hepática o suprerrenal. Enf. Renal, hepática o cardíaca.cardíaca.

ADH anormalmente alta o normal para ADH anormalmente alta o normal para osmolaridad.osmolaridad.

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO VolumenVolumen Natriuria Natriuria (mEq/L)(mEq/L)

Excreción Excreción fracc. de fracc. de

sodiosodio

SIADHSIADH NormovoléNormovolémicomico

>20>20 >1>1

PERDIDA DE PERDIDA DE SALSAL-RENALRENAL

HipovolémicHipovolémicoo

>20>20 >1>1

-EXTRARRENALEXTRARRENAL HipovolémicHipovolémicoo

<10<10 <1<1

HIPONATREMIA HIPONATREMIA POR DILUCIONPOR DILUCION

HipovolémicHipovolémicoo

<10<10 <1<1

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO Hiponatremia (Na <130 mEq/l)

Hipoosmolar (Osm plasma <275 mOsm/Kg) Normovolemia (ausencia de edemas o datos de deshidratación).

Osmolalidad y sodio urinarios inadecuadamente elevados (>100 mOsm/kg y >20 mmol/l) Ingesta normal de sodio y agua

Ausencia de insuficiencia renal, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal.

La determinación de los niveles de ADH es de poca utilidad. El SIADH no puede ser diagnosticado con seguridad en

presencia de Estrés importante Dolor Hipovolemia Hipotensión Otros estímulos capaces de inducir una liberación de ADH.

Si hay duda diagnósticaSi hay duda diagnósticaTEST DE SOBRECARGA TEST DE SOBRECARGA

HIDRICAHIDRICA Siempre con Na>125 mEq/L Se administran 20 mL de agua por kg peso

durante 20 minutos y se controla la diuresis durante 5 horas:

Individuos sanos Excretan al menos 80% del agua ingerida en las 5

horas. Osm urinaria <100 mmol/kg en al menos de una de las muestras.

SIADH Eliminan <40% del agua ingerida. Orina no hipotónica.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Tratamiento de la enfermedad de base. Restricción de líquidos (800-1000 mL/día),

pudiendo asociar con diuréticos de asa (furosemida).

Fármacos que bloqueen la acción de la ADH, indicados en SIADH paraneoplásico: Demeclociclina. Litio (nefrotóxico).

Tratamiento de hiponatremias graves o agudas: suero salino 0,9% o hipertónico 3% + diurético de asa como furosemida.

TRATAMIENTO IITRATAMIENTO II

Hiponatremia Sintomática AgudaHiponatremia Sintomática Aguda Elevar natremia velocidad < Elevar natremia velocidad <

0.5mEq/L/h hasta 125 mEq/L0.5mEq/L/h hasta 125 mEq/L Corrección menor de 15 mEq/L/díaCorrección menor de 15 mEq/L/día Con ClNa 3% a 1 a 2 ml/Kg/hCon ClNa 3% a 1 a 2 ml/Kg/h Diurético de asa (natriuresis)Diurético de asa (natriuresis)

Hiponatremia crónica AsintomáticaHiponatremia crónica Asintomática Restricción de agua 800 – 1000ml/díaRestricción de agua 800 – 1000ml/día

¿Alguna pregunta?¿Alguna pregunta?