TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS AGUDOS

TRASTORNO AMNÉSICO

CONTENIDOS

• Conceptualización

• Delirium

– Clínica

– Evaluación

– Pronóstico

– Tratamiento

• Otras formas clínicas

• Trastorno amnésico

CONCEPTUALIZACIÓN Modelo antiguo

• Trastornos de la consciencia

• Pero:

– inespecificidad de noxas y clínica

– TM no O carecen de base biológica: FALSO

• TMO: Denominación antigua.

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Trastorno mental orgánico

Trastorno mental no orgánico

Modelo actual

• Papel de factores somáticos pero también personalidad del sujeto, factores ambientales, etc.

• Evolución clínica: síntomas psíquicos iniciales pueden evolucionar a síntomas somáticos

Neurología Psiquiatría

Otras especialidades

médicas

Modelo actual

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Trastorno mental orgánico

Trastorno mental no orgánico

• Todos los trastornos psiquiátricos tienen un componente orgánico (biológico o químico)

• Clasificaciones de trastornos mentales por síndromes: Trastornos cognoscitivos Otros trastornos

Trastorno cognoscitivo

• Concepto:

Déficit clínicamente significativo de las funciones cognoscitivas que representa un cambio respecto al nivel previo de actividad.

• Cognición: consciencia, atención, memoria, lenguaje, …

• Tipos principales:

– Delirium

– Demencia

– Trastorno amnésico

Daño cerebral adquirido

DELIRIUM

• Concepto:

Alteración grave de la consciencia y atención,

así como de otras funciones cognoscitivas

(memoria, orientación, lenguaje,

sensopercepción) de inicio agudo y curso

fluctuante.

• Múltiples causas (tipo somático / sustancias)

• Tratamiento básico: el de la causa

Epidemiología • Frecuente pero infradiagnosticado

• 10-15% del total de pacientes en un hospital general pueden desarrollarlo en algún momento

• 30-50% de la población geriátrica ingresada

Etiopatogenia Factores de riesgo Desencadenantes

Causas cerebrales y/o sistémicas

Factores de riesgo • Personales

– Edad> 70 años – Antecedentes de delirium – Tabaco, alcohol, sustancias psicoactivas – Malnutrición

• Patología previa o actual – Demencia – Múltiples patologías orgánicas / medicamentos – Alteraciones metabólicas – Uso preoperatorio de BZD – Trastornos visuales y auditivos

• Ambientales – Escasa interacción social – Iatrogenia

Causas

• Patología cerebral y/o sistémica

• Pueden coincidir varias causas

• Pueden sumarse varias anomalías mínimas

• ¡No ha de descartarse por falta de una etiología obvia!

Causas: enfermedades somáticas

• SNC: epilepsia, tumores, traumatismos CE, hemorragias, ACV, isquemias

• Metabólicas: alteraciones electrolíticas, DM

• Renales: insuficiencia, uremia

• Cardiacas: insuficiencia cardiaca, IAM, cirugía

• Pulmonares: EPOC, hipoxia

• Endocrinas: suprarrenal, tiroides

• Hematológicas

• Neoplasias

Pat. infecciosa: urinaria, neumonía, sepsis

Cirugía

Otras causas

• Tóxicos: – Sustancias psicoactivas (intox / abst)

– Metales pesados

• Intoxicación por fármacos: litio

• Fármacos (sin intoxicación) – Corticoides

– Opioides

– Antiparkinsonianos

• Deprivación sensorial

Fisiopatología

• Sistema Reticular Activador Ascendente

• Alteración global de la neurotransmisión

– Hipofunción colinérgica

– Disfunción de GABA

– Otros NT

• Metabolitos neurotóxicos

Clínica (I)

• Disminución de nivel de consciencia y atención

• Desorientación espacial y temporal

• Tr. memoria de fijación y evocación

• Tr. ritmo sueño – vigilia

• Alucinaciones e ilusiones

• Irritabilidad, ansiedad, labilidad

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Inicio rápido y curso fluctuante

Clínica (II)

• Lenguaje incoherente

• Hipo /hiperactividad motora

• Auto o heteroagresividad

• Hiperactividad autonómica

• Manifestaciones físicas (según etiología):

mioclonias, paresias, disartria, alt. TA, …

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Exploración y evaluación

• Historia clínica

• Aspecto general y contacto

• Exploración neurológica

• Evaluación mental y neuropsicológica

– Consciencia / atención / orientación / memoria

– Lenguaje: comprensión, emisión, repetición…

– Afectividad

– Introspección y juicio

– Visomotor / lectura / escritura / func. ejecutivas…

Laboratorio • Hemograma • Bioquímica hepática • Electrolitos, calcio, Mg • Sistemático de orina • ECG • Rx tórax • RMN • Gasometría • Serologías • Punción lumbar • EEG • Tóxicos

Tipos

• Debido a enfermedad médica

• Intoxicación por sustancias

• Abstinencia de sustancias

• Múltiples etiologías

• No especificado

Diagnóstico diferencial

Delirium

• Inicio agudo y rápido

• Disminución de consciencia y atención

• Frecuentemente reversible

• Hospitales generales – Neurología

– Cirugías

– Otras plantas

Demencia

• Inicio insidioso y curso crónico

• No tr. consciencia inicial

• Deterioro progresivo frec.

• Residencias de ancianos y salas de psicogeriatría

Otros trastornos psíquicos

• Hipovigilancia / e. crepusculares

• Psicosis, tr. disociativos

Pronóstico y evolución

• Posibilidad de síntomas prodrómicos

• Duración menor a una semana (si dg y tto)

• Recuerdo parcial

• Pero mortalidad: – En relación con patologías

– En hospital: 11-65%

– Tras 3 meses del ingreso: 11-30%

– En ancianos: a 1 año 37-39%

• Posible progresión a demencia

Tratamiento

• Aspectos generales:

– Causal en lo posible

– Entorno tranquilo

– Contactos familiares / personas próximas

– Estrategias de orientación: reloj, calendarios, objetos familiares, luz indirecta

– Asegurar fluidos y alimentación

– Control de constantes y seguimiento del paciente

Tratamiento

• Tratamiento psicofarmacológico:

Evitar sedantes excepto en deprivación de alcohol y BZD

Si agitación:

– NL alta potencia: haloperidol 1 im.

– Repetir en 1 hora si preciso.

– Pasar a vía oral cuando sea posible

Si insomnio:

– BZD vida media corta: lorazepam 1 mg. / noche

OTROS TRASTORNOS PSÍQUICOS AGUDOS

• Hipovigilancia – obnubilación simple

• Estados crepusculares

TRASTORNO AMNÉSICO

• Concepto

Alteración predominante de la memoria (incapacidad para aprender información nueva o para recordar la aprendida previamente).

Deterioro significativo de la actividad laboral o social, o representa una merma importante del nivel previo de actividad.

• Tipos: enfermedad médica / sustancias / no especificado

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Lesiones • Estructuras diencefálicas:

tálamo,cuerpos mamilares

• Lóbulo temporal medial

Hipocampo / amígdala

Etiología

• Enfermedades médicas sistémicas

– Déficit de tiamina (síndrome de Kosakoff)

• Afectación primaria cerebral

– Traumatismos craneo-encefálicos

– Tumores cerebrales mediales y temporales

– Encefalitis (herpes simplex)

– Degenerativa (EM temporal) / Epilepsia / TEC

– ACV de a. cerebral posterior: Amnesia global transitoria

• Sustancias:

– Alcohol (“lagunas alcohólicas”)

– Otros (incluido parafarmacia)

Clínica

• Tipos de memoria: declarativa / no declarativa

• Afectación de memoria reciente

• Se preserva la memoria inmediata siempre.

• Suele preservarse la memoria remota.

• Posibles confabulaciones.

• Inicio súbito o gradual.

Trastorno amnésico

• Diagnóstico diferencial

• Curso: – Transitorios: menos de un mes – Crónicos: más de un mes

• Tratamiento: recordatorios de apoyo / rehabilitación cognitiva

Trastorno amnésico Demencia y delirium

No alteración ** en funcionamiento sociolaboral

Envejecimiento normal T. disociativos y facticios

Pregunta

Es falso que la disminución del estado de alerta y de la respuesta a estímulos externos aparece siempre en:

a. El delirium.

b. En los estados iniciales de las demencias.

c. En los estados finales de las demencias.

d. En los estados de obnubilación.

e. Aparece siempre en todos los anteriores.