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trastornos invisibles. las personas con discapacidad intelectual y trastornos mentales o de conducta

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trastornos invisibles. las personas condiscapacidad intelectual y trastornosmentales o de conducta[Invisible Disorders. People with Intellectual Disability and Mental or Behaviour

Disorders]

José García Ibáñez, Teresa Feliu, Maribel Usón, Ana Ródenas, FranciscoAguilera y Raquel Ramo

Villablanca. Grup Pere Mata (Reus)

Se hace un breve resumen sobre el cambio operado en los últimos años enla comprensión de los trastornos que presentan las personas con discapa-cidad intelectual. Se refieren algunos modelos asistenciales, para centrar-se en el modelo de atención especializada en Cataluña y describir la expe-riencia en la región sanitaria de Tarragona, dando datos de la actividad ensu corto periodo de funcionamiento. En las conclusiones se valora el avan-ce en el conocimiento de las personas con diagnóstico dual, la mejora enla calidad y accesibilidad a su tratamiento, la idoneidad de los nuevos

recursos especializados y la importancia del trabajo en red en estas personas ensituaciones de alta complejidad.

PALABRAS CLAVE: discapacidad intelectual, trastornos mentales y de conducta,diagnóstico dual, modelos asistenciales.

resu

men

In this paper we expose a brief summary about the changes carried outduring the last few years in the understanding of mental disorders inpatients/people with intellectual disability. We take into account some ofthe attendance models in order to point out the specialized attentionmodel developed in Catalonia and to describe the experience in the healthregion of Tarragona, giving data of the activity in the short period of oper-ation. We conclude with the advances in the knowledge and treatment ofthe people with dual diagnosis, the improvement in the quality and acces-

sibility to treatment, the suitability of the new specialized resources and theimportance of the work in net with these people of high complexity.

KEY WORDS: learning disability, mental and behaviour disorders, dual diagno-sis, attendance models.

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siglo cero 230 2/9/09 16:48 Página 38

introducción ■ ■ ■

En Cataluña se está desarrollando unmodelo especializado de atención paralas personas con discapacidad intelectualque además presentan algún trastornomental o de conducta. En la década delos 90 irrumpió con fuerza el concepto dediagnóstico dual (Reiss, 1990) significan-do que en una persona el retraso mental,a partir de ahora discapacidad intelectual(DI), término asentado en este momento,pero que seguramente cambiará desdeuna perspectiva nosológica (Salvador-Carulla y Bertelli, 2008), podía verseacompañado de un trastorno psiquiátri-co. Facilitó esta comprensión la nuevadefinición de retraso mental de la AAMR(1992 y 2002 y Verdugo, 1994). Queremosdar cuenta, en este artículo, de por quése ha considerado necesario crear servi-cios especializados y de las primeras eta-pas de su desarrollo en la región sanitariade Tarragona, uno de los lugares elegidospara hacer una prueba piloto.

Como en muchos otros lugares, las per-sonas con discapacidad cuando presenta-ban un trastorno de conducta eran aten-didas en los Centros de salud mental(CSM) donde no se realizaba un diagnós-tico más allá de la DI inespecificada, acha-cando el conjunto de trastornos que pre-sentaba a la misma. Nos movíamos enuna situación de “ensombrecimiento(Reiss, Levitan y Szyszko, 1982) o eclipsa-miento diagnóstico”. Los psiquiatras noveíamos más allá, justificábamos cual-quier trastorno con el hecho de quesufría una DI, administrábamos un fárma-co tranquilizante y dábamos cita paradentro de un mes o un plazo todavía máslargo. En este sentido es de una gran uti-lidad la reciente Guía de la Comunidadde Madrid (Martorell y Ayuso, 2007).

Sin embargo, mientras en Europa y

Estados Unidos (Szimanski, 1980; Parsons,May y Menolascino, 1984; Senatore,Matson y Kazdin, 1985; Reid, 1985;Zarfas, 1988; Dosen, 1989) se estabaexperimentando una profunda renova-ción, en nuestro país los equipos de losrecursos encargados de atender a estaspersonas (residencias, talleres, escuelasde educación especial) se quejaban per-manentemente de la escasa e ineficazrespuesta que encontraban por parte delos equipos de salud mental. Szymanski(1994) da algunas pistas de lo que ocurre.Hay un problema de definiciones en pri-mer lugar ya que tanto el DSM-IV-TR,como la CIE-10 y otras clasificaciones con-sideran la DI como una enfermedad men-tal, cuando es obvio que es diferente(Montero, 1996). Otra gran cuestión es eldesconocimiento de los profesionales res-pecto a la DI, a lo que se añaden las difi-cultades en el diagnóstico de trastornosmentales en estas personas dados susdéficits de comunicación, que puede lle-gar a la ausencia total de lenguaje.

La dimensión del problema es significa-tiva. La DI afecta aproximadamente entreel 1 y el 3% de la población (WHO, 2000).Lejos de esta cifra se halla la prevalenciaasistida. Un estudio (Mc Conkei, Mulvanyy Barrou, 2006) sitúa la prevalencia asisti-da en 6,34 por mil en la República deIrlanda (para las personas de 20 años ymás) y da las cifras de 5 por mil enInglaterra; 4,30 (2004), en Gales (16 añosy más); 9,4 en Irlanda del Norte (1996) y5,4 en España. En Cataluña (GarcíaIbáñez et al., 2003) la cifra detectada en2001 estaba entre 5,2 y 5,9 por mil. EnHolanda (van Schrojenstein et al., 2006)la prevalencia se sitúa entre 6,7 y 7 pormil (2006). Esta población con DI tieneuna mayor vulnerabilidad para padecertrastornos mentales. En relación con elloexiste una gran profusión de estudiossobre la prevalencia del trastorno mentalen las personas con DI, llegando en algu-

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nos estudios al 87% (Angel et al., 1998).En un estudio holandés (vanSchrojenstein et al., 2000) se concluyeque el riesgo de padecer problemas desalud es 2,5 veces mayor para personascon DI y 3,5 veces para problemas psico-lógicos y neurológicos. Si la OMS nos diceque nos hallamos ya en la previsión deque una de cada cuatro personas sufriráen algún momento de su vida un proble-ma de salud mental, multipliquemos estopor tres veces y media y valoremos laimportancia y dimensión de la cuestiónque abarca a casi la totalidad de estaspersonas. Algunos países como Holandaya están dedicando el 7,7% del presu-puesto de salud al capítulo de salud men-tal en las personas con DI.

El número de personas atendidas, conun diagnóstico de DI en los CSM de laprovincia de Tarragona fueron tan sólo99 en el año 2000. Es una cifra totalmen-te alejada de las prevalencias asistidasreseñadas. De los 99 tan sólo 4 tenían unprimer diagnóstico de trastorno mental,por lo que el conjunto de los profesiona-les nos hallábamos en el “eclipse” descri-to.

En un momento determinado se produ-jo una sinergia en el tiempo. LuisSalvador Carulla (1995) publicaba un pri-mer libro sobre esta problemática, reco-giendo todos los aspectos novedosos dela investigación al respecto y un grupopluriprofesional, de varias zonas deCataluña y que trabajábamos en elcampo de la salud mental y en el de laspersonas con disminución nos reuníamosperiódicamente para intentar buscarsoluciones a la falta de equidad con queestaban siendo tratadas las personas conDI a las que entendíamos que en ocasio-nes les pasaba algo más, algo que teníaque ver con una comorbilidad de tipo psi-quiátrico. De resultas de aquellosencuentros (1995-1997) surgió un docu-

mento (Angel et al., 1998) que fue pre-sentado en las consejerías de Sanidad yBienestar Social y que significó una pri-mera sensibilización hacia el tema, laexposición de los problemas asistencialesque estaban sucediendo y un plantea-miento de solución con unas propuestas yrecomendaciones. La primera de ellas sebasaba en el axioma de que las personascon DI pueden padecer, como cualquierotra persona una enfermedad mental yque este hecho aceptado por estudios clí-nicos internacionales era, sin embargo,poco estudiado y conocido en nuestromedio.

Al cabo de un tiempo, la gerencia deSalud Mental promovió desde el ConsejoAsesor de Salud Mental la constitución deun grupo de trabajo que elaboró undocumento (1998) que no llegó a publi-carse ni a motivar ninguna iniciativa. Noobstante, con posterioridad, se formóotro grupo, que continuó la tarea y dejólisto (2002) un documento en el que seanalizaba la situación actual, se proponíaun modelo de atención y se planteaba lareconversión de las plazas que las perso-nas con retraso mental ocupaban en loshospitales monográficos. Antes de lapublicación de dicho trabajo (GarcíaIbáñez et al., 2003), un año más tarde, yase había iniciado la puesta en marcha delos primeros equipamientos asistencialesen Reus y Cornellá.

En todos estos años, en nuestro ámbitoterritorial, se han producido algunaspublicaciones (García Ibáñez, Santacana yRamo, 1999; Ródenas et al., 1998 y 1999;Aguilera et al. 1998) y se han dado cursi-llos de especialización a los psiquiatras detoda España (Salvador y Novell, 2002). EnCataluña se ha incluido el tema en elcurso troncal de la Formación MIR y PIR yse ha dado repetidamente un curso de 25horas, promovido desde la gerencia deSalud Mental, con un programa especial

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para los profesionales y personal de aten-ción directa de los equipos que atiendena las personas con discapacidad intelec-tual, articulados desde el Institut deEstudis de la Salut. También se ha dadoun curso de doctorado en la UniversidadRovira y Virgili de Reus (Abellán, 2005) yse han realizado jornadas y congresossobre el tema, en Reus, los años 1996,1998 y 2004.

la organización asistencial ■ ■ ■

A la hora de mejorar la calidad asisten-cial de las personas con discapacidadintelectual que sufren trastornos menta-les se han ensayado diferentes modelosorganizativos. El primer planteamientodentro de la lógica de la integración hasido plantear un modelo acorde con elprincipio de normalización, es decir, estaspersonas deberían ser usuarios de la redpública de salud mental igual que el restode la población. Sin embargo esta pro-puesta está alejada de la realidad. Paísescomo Dinamarca, Suecia, USA y diferen-tes distritos de Inglaterra y Gales hancomprobado la ineficacia de este mode-lo, siendo países con redes de salud y ser-vicios sociales bien dotados.

Los problemas básicos serían los siguien-tes:

• Para los gestores el problema no esimportante

• De manera espontánea no se acude ala red de Salud Mental

• No se diagnostica bien por parte delos profesionales de la red de SaludMental, abusándose en exceso deldiagnóstico de psicosis

• Se administran antipsicóticos deforma inadecuada y en exceso

• No hay formación específica de losprofesionales

• A veces resulta difícil implicar a lasfamilias.

El diagnóstico es un capítulo en el quese debe profundizar desde el campo de lainvestigación. Hemos de detectar loscambios y los patrones de conducta. Esnecesario proseguir en el perfecciona-miento de los instrumentos adecuadospara los criterios diagnósticos (Deb et al.2001) ya que los utilizados en psiquiatríageneral no resultan ser adecuados. Hasignificado un paso importante el DC-LDdel Royal College of Psychiatrist (2001)que establece tres ejes: Eje I: Nivel de laDI; Eje II: Causa de la DI; Eje III: Trastornospsiquiátricos, con tres niveles: Nivel ATrastornos del desarrollo, Nivel BEnfermedad mental, Nivel C Trastornosde personalidad y Nivel D Trastornos deconducta. También es una herramientaútil el PASS-ADD checklist (Moss et al.,2000, Sturmey et al., 2005). No obstante,todavía no se ha encontrado una herra-mienta diagnóstica para los trastornospsicopatológicos, verdaderamente adap-tada a la población con DI.

La especialización es, pues, una res-puesta legítima ante necesidades espe-ciales. Pero entonces surge otra pregun-ta: ¿ha de ser un modelo sanitario o unmodelo social? En este caso (como enmuchos otros) la separación de lo sanita-rio y lo social es una línea borrosa y con-fusa. Los rebotes de un espacio a otro delas personas con discapacidad intelectualy trastorno mental son constantes. Unasituación de indefinición hace que el pro-blema se perpetúe y se incremente laestigmatización.

Por todo ello la tendencia más actual seorienta a diseñar modelos especializados,insertados en la comunidad, con servicios

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especializados y profesionales especiali-zados. Sin embargo, como en todo, estosmodelos presentan ventajas y desventa-jas.

Entre las desventajas de las unidadesespecializadas podemos mencionar:

• Estar alejadas de los potencialespacientes

• Hacer difícil el seguimiento a lo largode la rehabilitación

• El etiquetado y estigmatización de losusuarios

• El posible aislamiento de las Unidadesasistenciales y la desmotivación de losprofesionales

• La derivación a estos recursos de per-sonas que podrían ser tratadas en lared general de salud mental

• El alejamiento del uso de los recursoscomunitarios

• El peligro de que algunas de estasnuevas unidades se conviertan ennuevos psiquiátricos con estanciasprolongadas.

Las ventajas de las unidades especializa-das son las siguientes:

• Disponer de un personal más cualifica-do y con mayor experiencia

• Disponer de programas específicospara cada problema

• Proveer programas terapéuticosintensivos

• Pueden afrontar problemas de con-ducta o trastornos mentales más gra-ves

• Están bien acondicionadas para cual-quier alteración de conducta

el modelo inglés (nick bouras) ■ ■ ■

Últimamente han desarrollado unmodelo que descansa en un servicio depsiquiatría comunitaria para personascon discapacidad intelectual (Bouras1998, 2000; Bouras, Kon y Dromund,1993; Bouras y Holt, 2004). Realizan trestipos de intervenciones principales: inter-vención domiciliaria, consultas externasambulatorias y hospitalización y trata-miento. La intervención domiciliariatiene lugar en el entorno habitual delpaciente. Tiene la ventaja de que es elmedio donde la conducta identificadaestá desarrollándose y que las personascon las que el paciente se interrelacionason elementos importantes para producirel cambio.

El ritmo de las consultas se hace a inter-valos regulares para realizar la evalua-ción, controlar la medicación, asesorar ala familia y llevar adelante una psicotera-pia.

La hospitalización puede necesitarsepara hacer una evaluación más completay detallada o bien porque la intervenciónrequerida no puede llevarse a cabo en elambiente cotidiano. Esta hospitalizaciónla realizan en unas camas en la Unidad dePsiquiatría, con el apoyo de una enfer-mera comunitaria especializada en perso-nas con discapacidad intelectual.

Las características de los pacientes tra-tados en el GUY’S Hospital (N. Bouras)son las siguientes: Procedencias de loscasos referidos: del domicilio el 49%; deresidencias el 25%; de hogares protegi-dos el 15%; independientes 11%. Gradode retraso mental: 54% leve; moderado29% y grave 17%. Diagnósticos:Trastornos de conducta el 53%; esquizo-

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frenia el 14%; trastornos de la personali-dad el 8%; trastornos adaptativos el 6%;trastornos depresivos el 7%; trastornosde ansiedad el 7%; demencia el 3%; tras-tornos de la alimentación el 1% y psicosismaniaco-depresiva el 1%.

A partir de este modelo la situación enInglaterra es la siguiente:

• Existe una predilección por el psiquia-tra formado en retraso mental.

• Se trabaja con otras muchas discipli-nas.

• Se tiene una mayor eficacia por lacapacidad de colaboración con otrosprofesionales y por estar familiarizadocon las investigaciones en cienciasmédicas, biológicas y sociales.

• Se tienen conocimientos innovadoresen otras áreas: educación especial,rehabilitación por el trabajo, éticamédica y política social.

• Las dificultades se concretan en lalimitación de recursos y en que las per-sonas tratadas tienen muchas necesi-dades.

• Se obtiene un beneficio de los aspec-tos positivos que supone el trabajointerdisciplinar.

• Existe un reto en los siguientes grupospoblacionales: personas con diagnós-tico dual, personas con retraso mentaly necesidades médicas complejas, per-sonas ancianas con retraso mental ydelincuentes con retraso mental.

modelo de la comunidad de casti-lla-león (franco, 1998) ■ ■ ■

Es un programa específico para la eva-luación, control y seguimiento de las per-

sonas con retraso mental en los que con-curren problemas importantes de con-ducta u otros trastornos psiquiátricos. Elobjetivo general es mejorar la calidad devida de esta población.

Los objetivos a alcanzar del programason: resolver los problemas de conductaque no se pueden controlar en los cen-tros (residenciales, laborales, educativos,etc.) en donde residen las personas condiscapacidad intelectual; evaluar la psico-patología e instaurar los tratamientosadecuados; establecer pautas de usoracional de la medicación; dar apoyo téc-nico a los centros y proponer solucionespara las personas que no puedan seguiren el centro.

Para ello se ha constituido un equipomultidisciplinar de carácter regional queda soporte a los centros que se hallanfederados. Este equipo se encarga deevaluar e intervenir terapéuticamentecon los usuarios que lo necesitan, ademásde apoyar y asesorar a los profesionalesde los centros. En el caso de que sea pre-ciso determina el ingreso en unidad espe-cífica. Efectúa el seguimiento de todoslos casos dando continuidad a los proce-sos de cuidados. También evalúan lasdemandas externas.

Se han concertado unas camas específi-cas en las unidades de urgencias, corta ylarga estancia, sin que haya sido posibleque fuera el mismo equipo multidiscipli-nar regional el que se hiciese cargo de lasmismas.

La valoración de la experiencia les hallevado a la conclusión de que existenrazones bien justificadas para desarro-llar servicios psiquiátricos especializadospara personas con discapacidad intelec-tual.

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el modelo de cataluña ■ ■ ■

La situación de partida, en 1997, cuan-do se ponen en marcha los primerosrecursos, presentaba los mismos proble-mas básicos que se han descrito, pudien-do completar dicho panorama con losproblemas específicos de cada servicio enconcreto.

En los Centros de Salud Mental, tantode adultos como infanto-juveniles, lademanda suele ser por trastornos con-ductuales y casi siempre para hacer lavaloración de ingreso en la Unidad deAgudos. Casi nunca se llega a establecerun diagnóstico psiquiátrico, producién-dose el eclipsamiento a causa del retrasomental. Si se hace tratamiento ambulato-rio el seguimiento es cada dos o tresmeses, se les dedica menos tiempo delhabitual, no se acostumbran a hacer visi-tas domiciliarias y habitualmente el trata-miento es exclusivamente farmacológico.La coordinación con otros servicios des-cansa en la buena voluntad de los mis-mos.

En la Unidad de Agudos de SaludMental no existen programas específicos,el ambiente no es el adecuado, falta for-mación específica en los profesionales ytienen grandes dificultades para dar dealta al paciente.

Los centros de la red social no puedenhacer la contención de estas personas condiagnóstico dual. La acción terapéutica seretarda porque choca con los objetivosdel centro, porque en el caso de los labo-rales aunque se da por supuesto que eltrabajo es importante hay que velar porel equilibrio y la integridad de la persona.Las coordinaciones entre profesionalesson difíciles o inexistentes.

Basándose en el documento al que seha hecho mención antes y en el que se

opta por el modelo especializado, seestán desplegando una serie de recursos:

• Atención ambulatoria: ServicioEspecializado en Salud Mental parapersonas con Discapacidad Intelectual(SESM-DI) (Bouras y Holth, 2001).

• Ingreso hospitalario: Unidad deHospitalización Especializada parapersonas con Discapacidad Intelectual(UHE-DI), (Xenitidis et al., 2004, Hall etal., 2006). También se hacen ingresosbreves en la Unidad de Agudos de lared general de salud mental y algunomás prolongado en la Unidad deSubagudos.

• Piso protegido con soporte para per-sonas con diagnóstico dual.

• Estructura de coordinación territorialde todo el circuito: Grupo de Estudio yDerivación (GED).

• Residencias especializadas para perso-nas con Discapacidad Intelectual ytrastornos mentales o de conducta.

El objetivo de este modelo es garanti-zar que cada persona se beneficie delrecurso más adecuado en función de lasnecesidades sociales y sanitarias que pre-sente en cada momento, potenciando lacontinuidad de su proyecto terapéuticoindividual y de rehabilitación, indepen-dientemente del servicio en que seencuentre.

Se considera muy importante el sopor-te a las familias, ya que sobre el traumainesperado que provoca el nacimiento deun niño con algún tipo de discapacidadintelectual, se suma habitualmente uncontinuun de dificultades posteriores,sean educativas, sanitarias, sociales, etc.(Douma, Decaer y Koot, 2006).

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la red asistencial especializada enla provincia de tarragona ■ ■ ■

1. - Residencia especializada para perso-nas con discapacidad intelectual ligera omoderada y trastornos de conducta y/oenfermedad mental añadida (CentroBellissens) que requieren un tratamientorehabilitador integral con soporte deatención extenso

Es un recurso residencial que comenzósu andadura en 1997, siendo el primercentro de estas características del país.Servicio concertado con el Departamentode Bienestar y Familia de la Generalitatde Catalunya, situado en Reus, tiene unacapacidad de 100 plazas agrupadas endos residencias.

Tipología del servicio. El centro tienecomo misión el servicio de acogida resi-dencial con carácter permanente o tem-poral, sustitutivo de su hogar, medianteuna atención rehabilitadora individuali-zada de carácter bio-psico-social paraque una vez conseguidos los objetivosindividuales planteados se puedan volvera plantear su integración social y laboralen la comunidad, de la cual han estadoexcluidos por la gravedad y frecuencia dela patología psiquiátrica.

Los objetivos asistenciales son: acogiday convivencia en un medio sustitutivo asu casa atendiendo sus necesidades bási-cas personales, estabilización del trastor-no mental con la reducción de las con-ductas desadaptadas, aprendizaje decomportamientos adaptados a su entor-no, fomento del desarrollo autónomo desus capacidades individuales y sociales enla vida diaria y comunitaria y por últimoatender, mejorar o mantener los vínculosfamiliares.

Perfil de los usuarios. Son personas

mayores de edad con discapacidad inte-lectual ligera o moderada con patologíapsiquiátrica o de comportamiento añadi-da, de manera permanente o de largaevolución, en los cuales han fracasadodiferentes proyectos terapéuticos en lacomunidad y los trastornos psiquiátricoso de comportamiento prevalecen o seagravan de manera continuada, plante-ándose un nuevo proyecto a largo plazofuera de su entorno habitual.

Son criterios de exclusión: que no seajuste al perfil definido de usuario (tras-torno mental o trastorno de conductacon una discapacidad intelectual ligera omoderada), que padezca una enferme-dad somática grave que requiera tecno-logía y atención hospitalaria, que presen-te conductas altamente desafiantes, quese encuentre desde la perspectiva legalen una situación judicial que requieracustodia o vigilancia de tipo penitencia-rio (es un centro abierto por definición).

Servicios del centro: ofrece serviciosbásicos residenciales (alojamiento, rope-ro, servicio de dietética y nutrición, movi-lidad interna, acompañamiento a lacomunidad, dinamización y soporte enlas actividades, control sanitario, serviciosmédicos programados, servicios de reha-bilitación, servicios de administración,etc.). Por otro lado y de manera diferen-ciada y especializada presta servicios con-tinuados de psiquiatría, atención psicoló-gica, trabajo social y enfermería psiquiá-trica.

La actividad asistencial se basa en unprograma de atención individualizada(PAI) elaborado por el equipo técnicomultidisciplinar, que recoge la explora-ción en las diferentes áreas, los objetivosestablecidos y la evaluación periódica delos mismos. El centro dispone de un pro-grama anual de actividades en lassiguientes áreas: funcional (cuidado per-

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sonal y del entorno), cognitiva, motora(aspectos físicos y deportivos), ocupacio-nal (preparación para su integraciónlaboral), integración en la comunidad(autonomía social), emocional (trata-miento psicoterapéutico y farmacológi-co) y participación en programas de ocioy tiempo libre.

Actividad asistencial enero 2000 –diciembre 2006.

Se han atendido en este periodo 133personas. Del conjunto de tratados el 70%han sido hombres y las edades se hanrepartido así: 15% de 18 a 30 años, 53%de 31 a 40 y 32% mayores de 40 años.

Se han producido 28 altas y 8 defuncio-nes. El periodo de hospitalización de lasaltas ha sido: hasta 6 meses 13 personas,de 7 a 24 meses, 4 personas y más de 25meses 11 personas. Estas altas se handerivado: 3 a la UHEDI, 9 a residencia dedisminuidos, 8 al domicilio, 5 al domiciliocon vinculación a un taller, 2 a piso pro-tegido con vinculación a un taller y 1 a unpsiquiátrico penitenciario.

Este recurso tiene una referencia, encuanto al origen, suprasectorial: 5%Tierras del Ebro, 31% Tarragona, 58%Barcelona, 5% Gerona y 1% Lérida.

El nivel del grado de discapacidad inte-lectual ha sido 6% límite, 51% ligero y43% moderado. En cuanto a los diagnós-ticos psiquiátricos: 37% trastornos psicó-ticos, 29% trastornos de personalidad,18% trastornos de ansiedad, 2% trastor-nos adaptativos, 4% trastornos generalesdel desarrollo, 8% trastornos de conduc-ta y 2% alcoholismo.

En cuanto a los trastornos conductuales(ICAP) presentaban: 1) problema de con-ducta general, el 65% en grado leve-moderado y el 14% en grado grave; 2)

problema de conducta interno (autole-siones, hábitos atípicos y negativos,retraimiento) el 58% en grado leve-moderado y el 7% en grado grave; 3)conducta asocial (conducta social ofensi-va, conductas no colaboradoras) el 59%en grado leve-moderado y el 8% engrado grave; 4) problema de conductaexterno (heteroagresiones, destrucciónde objetos, conducta disruptiva) el 56%en grado leve-moderado y el 16% engrado grave.

Respecto al tipo de intervenciones ladistribución es la siguiente: farmacológi-ca el 100%, psicoterapia individual el19%, psicoterapia grupal el 92%, psicote-rapia familiar el 30%, actividades psicote-rapéuticas el 100%, actividades preocu-pacionales el 77% y actividades ocupacio-nales el 23%.

2. - Atención ambulatoria: ServicioEspecializado en Salud Mental para per-sonas con Discapacidad Intelectual(SESM-DI)

Es un servicio del catSalut que inició suactividad asistencial en diciembre de2002. Está dirigido a la atención ambula-toria de personas con doble patología: DI+TM. Atiende a personas con cualquiernivel de DI y en todas las edades. Suámbito territorial se corresponde con lasRegiones sanitarias de Tarragona yTierras del Ebro.

Está formado por un equipo multidisci-plinar: psicóloga clínica (coordinadora);psiquiatra; trabajadora social; diplomadaen enfermería y administrativa.

La asistencia se lleva a término enSESM-DI, domicilio y recursos comunita-rios: residencial, ocupacional, centro espe-cial de trabajo, escuela de educación espe-cial, etc. (Figura 1). La cartera de serviciosque ofrece el SESM-DI es la siguiente:

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1. Evaluación, que en estos casos intere-sa que sea amplia y adaptada a lacomplejidad que presentan. Dentrode la evaluación es muy importante laobservación y los registros de conduc-ta, se ha de procurar intentar dismi-nuir la aquiescencia en las entrevistas.Asimismo es preceptivo entrevistar alas personas del entorno y adaptarseal nivel de comunicación del paciente.

2. Diagnóstico, teniendo en cuenta quelos cuadros clínicos no siempre presen-tan la expresión diagnóstica habitual.

3. Tratamiento que ha de ser global tra-bajando los diferentes aspectos bioló-gicos, psicológicos y sociales. Las disca-pacidades de las personas con DI (cog-nitivas, sensoriales, somáticas, decomunicación...) hacen que las técni-cas terapéuticas se hayan de ajustar.En los tratamientos farmacológicos sepresentan efectos colaterales y res-puestas poco habituales que determi-nan un seguimiento especial.

4. El trabajo con la familia ha de estarpresente en todo el proceso desde laevaluación hasta el tratamiento yseguimiento. Han de ser integradosen el proyecto de tratamiento y reha-bilitación para que constituyan unagente positivo. Hemos de proporcio-narles información, orientación ysoporte pues asumir la doble patolo-gía es doblemente costoso.

5. Se oferta a los centros preelaborales ylaborales, residencias y pisos protegi-dos tanto formación como coordina-ción y soporte.

a. La formación va dirigida a los pro-fesionales de las dos redes (sanita-ria y social) para mejorar la aten-ción a estas personas y para que sepueda realizar una mejor detec-ción y prevención de los trastornos.

b. Respecto a las coordinaciones(Figura 2) es básico el trabajo enred, en el sentido de trabajo coor-

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Figura 1. Actividad y alcance de las actuaciones del SESM-DI


dinado entre los diferentes servi-cios con el fin de garantizar unaatención integral y coordinada delas personas. Esta coordinación hade tener dos niveles: coordinaciónde casos, entre los servicios implica-dos y coordinaciones territorialesestablecidas y periódicas con elconjunto de los recursos que inter-vienen con esta población, del tipodel GED (grupo de estudio y deri-vación) y de la CTIC (comisión inter-departamental).

Actividad asistencial en el periodo2003-julio 2006.

Se han atendido 564 personas, el 61%varones y el 81% mayores de 18 años. Elnivel de discapacidad intelectual se distri-buye de la siguiente manera: 22% ines-pecificado, 34% leve, 28% moderado,13% grave y 3% profundo. Respecto a losdiagnósticos: 22% trastornos psicóticos,7% trastornos de personalidad, 31% tras-tornos adaptativos, 8% trastornos gene-

rales del desarrollo, 6% trastornos neuró-ticos, 24% trastornos de conducta y 2%alcoholismo.

En este periodo se han realizado 9077intervenciones (el 23% han sido en elexterior). Del total el 3% han sido devaloración diagnóstica, el 29% de trata-miento farmacológico, el 43% psicotera-pia individual, el 6% psicoterapia fami-liar, el 12% orientación familiar y otras el7%. Las visitas han sido ordinarias en el93% de los casos, preferentes en un 3% yurgentes en un 4%.

La procedencia de las personas atendi-das ha sido de la red sanitaria general enun 6%, de la red de salud mental en un57%, de la red social en un 25%, de la redde educación en un 10% y el 2% fue poracceso directo.

Las coordinaciones entre los serviciosde los diferentes ámbitos asistencialeshan supuesto un gran esfuerzo y la perio-dicidad ha ido variando en función de las

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Figura 2. Coordinaciones


necesidades detectadas en cada momen-to. Se iniciaron coordinaciones con loscentros de salud mental de adultos (7centros) y los centros de salud mentalinfantil y juvenil (4 centros) para detectarnecesidades y establecer el perfil de usua-rios de SESMDI atendiendo a que notodas las personas con DI debían ser aten-didas por el servicio especializado. Conlos numerosos equipos básicos de aten-ción social primaria se han establecidocoordinaciones programadas en funciónde los usuarios en que se requierenactuaciones conjuntas. Con los once talle-res se han establecido coordinacionesque han ido variando en función de losusuarios en tratamiento en nuestro servi-cio (coordinación semanal con uno, men-sual con seis y trimestral con el resto); conlas diez escuelas de educación especialhay establecida coordinación mensualdurante el periodo escolar; con los equi-pos de asesoramiento psicopedagógico ycon los equipos de atención a la infanciay adolescencia se hace de manera pun-tual; finalmente se asiste a dos CTIC men-sualmente y el GED se reúne bimensual-mente.

Estas coordinaciones son las que facili-tan la introducción de otros objetivoscomo puede ser la prevención o la educa-ción en la salud y también es lo que faci-lita ofrecer una verdadera atención inte-gral del paciente y de su familia.

Se han impartido cursos de formaciónsobre trastorno mental y de conducta enpersonas con DI al personal técnico y deatención directa de cuatro talleres y a doscentros de educación especial.

Podríamos decir que el SESM-DI deReus ha pasado por tres fases. Una pri-mera de conocimiento mutuo con todoslos servicios de la red (identificación defunciones, objetivos y estilos de trabajo),prospección de la demanda y organiza-

ción de la atención y líneas de actuación.Una segunda fase de respuesta a lademanda con atención en el medio y enel SESMDI, organización de las coordina-ciones e inicio de la formación del perso-nal técnico y del de atención directa delas entidades que atienden a las personascon DI-TM. Finalmente una tercera fasede expansión y evolución del serviciomanteniendo la asistencia a la demanda,la formación y la coordinación. Todo elloha permitido una mayor accesibilidad alservicio, mejor detección e intervencióndesde los recursos, ajustar las derivacio-nes y una mayor fluidez entre los servi-cios, consolidando el modelo en red.

3. - Unidad de Hospitalización especiali-zada para personas con DiscapacidadIntelectual (UHEDI)

Es un servicio sociosanitario de aten-ción hospitalaria psiquiátrica especializa-da dirigido a las personas mayores de 18años, con cualquier nivel de discapacidadintelectual y con graves trastornos men-tales y/o de conducta, con una estanciamedia de seis meses, aunque se contem-plan permanencias, en casos excepciona-les, de hasta dos años. Este servicio iniciasu actividad asistencial en junio de 2003con 8 camas y a partir de noviembre de2004 se amplían las plazas a 12.Actualmente dispone de 13 camas desdefinales de 2005. Su ámbito territorialcorresponde a las regiones sanitarias deTarragona, Tierras del Ebro y Lérida.

Los casos han de presentar una grave-dad psicopatológica y social tal que hagaque no puedan ser atendidos en los dis-positivos existentes por las necesidadesespecíficas que requieren. Por tanto, pro-ceden de los recursos psiquiátricos comu-nitarios porque el grave trastorno quepresentan provoca una importante alte-ración social y del entorno, proceden delos recursos residenciales ya que necesi-

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tan un contexto institucional más conte-nedor con un alto nivel de atención ytambién proceden de las unidades deagudos porque necesitan un tiempo másprolongado de hospitalización en unespacio de atención más especializado.

El acceso a la Unidad se hace por deri-vación del SESM-DI, regulado por el GEDde la zona y en función de la situación clí-nica de cada paciente y la disponibilidadde camas.

El objetivo general es proporcionar unplan individual integral, biopsicosocial,con una intensa atención especializadaen procesos graves que permita la remi-sión o estabilización del trastorno y rein-tegrar a la persona en los servicios comu-nitarios a medio término. Los objetivosespecíficos asistenciales principales son:

• Diagnóstico y tratamiento de patolo-gías.

• Reducción o remisión de conductasdesadaptadas.

• Aprendizaje de conductas adaptadas yatención a la conflictiva emocional.

• Desarrollo de hábitos de autonomíapersonal y social.

• Favorecer vínculos interpersonales yfamiliares.

• Reinserción social y ocupacional.

• Estudio de necesidades y orientaciónde recursos posteriores más idóneos.

• Garantizar la continuidad del proyec-to individual mediante las coordina-ciones con los servicios de la red.

• Formación, investigación y docencia.

El equipo está formado por un equipomultidisciplinar: psicóloga clínica coordi-nadora; psiquiatra; psicóloga clínica; tra-bajadora social; enfermera; cuidadorescomo personal de atención directa;soporte de taller ocupacional y serviciomédico continuado.

La metodología de trabajo está funda-mentada en la intervención del equipomultidisciplinar siguiendo un proyectoindividual terapéutico (PTI) y de rehabili-tación (PIR) donde quedan incluidastodas las evaluaciones e intervencionesnecesarias para conseguir los objetivosplanteados. Así, a partir de una evalua-ción completa de las necesidades indivi-duales se decide un conjunto diversifica-do de intervenciones y procedimientospara dar respuesta selectiva y adecuada acada caso. Se utilizan técnicas médicas,psiquiátricas, psicológicas, psicoeducati-vas y psicosociales. Se lleva a cabo unaevaluación-intervención continuada ycoordinada.

Desde esta vertiente, los programasindividuales integrales incluyen todo elabanico posible de intervenciones adap-tadas a las necesidades de cada caso:Evaluación, exploración y diagnósticomédico, psiquiátrico y psicológico, trata-miento farmacológico, plan de atenciónespecial de enfermería, derivación yseguimiento de especialistas, interven-ción conductual, psicoterapia individual,psicoterapia grupal, psicoterapia familiar,programas psicoeducativos y programasde inserción laboral.

El alta es un proceso que se planificadesde el mismo momento del ingreso ydurante todo el proceso. Se planteacuando la sintomatología está suficiente-mente estabilizada y se ha reestablecidomínimamente la situación psicosocial. Esun trabajo coordinado con el SESM-DI,con la participación del propio paciente,

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la familia, el centro de origen o el recur-so alternativo. Todo el proceso es seguidoasimismo por el GED. Muchas veces elalta se ve condicionada por diferentesfactores: patologías resistentes al trata-miento; hay mejoría clínica pero existendificultades para la reinserción sociofami-liar y no hay recursos alternativos; final-mente a veces hay que alargar la hospita-lización para una mejor consolidación dela continuidad del proyecto.

Actividad asistencial en el periodo juniode 2003 a junio de 2006

Han ingresado 25 pacientes (76% hom-bres), habiendo salido de alta 12 y sin quese haya producido ningún reingreso. Elmotivo de ingreso es tanto por la grave-dad de los trastornos de conducta comopor descompensación de su trastorno psi-quiátrico. No presentan patología orgá-nica de interés ni déficits sensomotores adestacar. Las edades se distribuyen en un24% menores de 21 años, un 20% de 21a 30 años, un 40% de 31 a 40 años y un16 % superiores a esa edad. Un 75% tie-nen un buen nivel de autonomía, aunqueprecisan un grado de atención y supervi-sión intensa, constante y frecuente porlos trastornos de conducta que presen-tan.

Los sectores de procedencia han sido un16% de Lérida, un 24% de Tierras delEbro y un 60% de Tarragona. Respecto ala procedencia el 36% era desde el pro-pio domicilio, el resto procedía de unrecurso asistencial: 4% residencia dismi-nuidos, 12% piso protegido, 28% resi-dencia especializada, 12% agudos SM y8% subagudos SM.

El nivel de discapacidad intelectual sedistribuye: 8% límite, 44% ligero, 32%moderado, 12% grave y 4% profundo. Encuanto a los diagnósticos psiquiátricos:36% trastornos psicóticos, 32% trastor-

nos de personalidad, 4% trastornosadaptativos, 16% trastornos generalesdel desarrollo, 8% trastornos de conduc-ta y 4% alcoholismo.

En las 25 personas tratadas el compo-nente de trastorno conductual es muyimportante: el 64% presentan conductasno colaboradoras, el 44% retraimientosocial, el 60% muestran conducta socialofensiva, el 48% tienen hábitos atípicosrepetitivos, el 72% presentan una con-ducta disruptiva, el 48% son destructivos,el 32% son autoagresivos y el 72% hete-roagresivos. (13)

En lo que respecta a las intervencionesasistenciales: el 100% recibieron trata-miento farmacológico, el 64% psicotera-pia individual, el 96% psicoterapia gru-pal, el 88% psicoterapia familiar, el 100%actividades psicoeducativas, el 24% acti-vidades preocupacionales y el 60% activi-dades ocupacionales.

Respecto a las 12 personas dadas dealta: 4 fueron a residencia especializada,1 a residencia de profundos, 3 fueron a sudomicilio con plaza en taller ocupacional,3 a piso protegido con plaza en tallerocupacional y uno a centro psiquiátricopenitenciario.

En cuanto al tiempo de hospitalizaciónde las 12 personas dadas de alta: 2 hanpermanecido menos de 6 meses, 6 entre7 y 12 meses, 2 entre 13 y 18 meses, 10entre 19 y 24 meses y 2 entre 25 y 30meses.

El perfil tipo del usuario, durante todoeste periodo, es el de un hombre de 30años, procedente del domicilio familiarcon una discapacidad intelectual leve ycon diagnóstico de psicosis o trastorno dela personalidad. La enfermedad es delarga evolución y ha sido atendida, prác-ticamente desde su inicio, en el centro de

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salud mental y/o hospitalización psiquiá-trica. Tratado principalmente con psico-fármacos. Es usuario de servicios labora-les de la red social. Presenta alteracionesconductuales de la esfera externa: hete-roagresividad, conductas disruptivas,social ofensivas y no colaboradoras. Tieneantecedentes familiares de discapacidadintelectual o enfermedad mental y ante-cedentes personales de escolarizaciónespecial u ordinaria deficitaria, experien-cias vitales negativas, consumo de tóxicosy causas judiciales. Los motivos de ingre-so son los trastornos conductuales y laexacerbación del cuadro psiquiátrico consintomatología clínica variada. La impre-sión clínica global es de gravedad y deque precisa un grado de atención inten-sa.

4. - Grupo de estudio y Derivación (GED)

Es el lugar de encuentro de la red desalud mental y de la red de ServiciosSociales. Se iniciaron las reuniones enjunio de 2003, con un ritmo bimensual,habiéndose realizado 18 hasta el mes dejunio de 2006.

Son miembros del GED de la provinciade Tarragona: los tres jefes territorialesdel Servicio de atención social a las per-sonas de Tarragona, Tierras del Ebro yLérida, el responsable de salud mental dela región sanitaria del Departamento deSalud, en representación de las tresregiones sanitarias, el responsable delcentro de atención a la disminución(CAD), un profesional del equipo delSESM-DI, un profesional del equipo de laresidencia de ligeros y medios con tras-tornos mentales o de conducta, un profe-sional de la UHEDI y puntualmente repre-sentantes de recursos de referencia de lapersona que se evalúa el proyecto indivi-dualizado. Los objetivos del GED son:

• Coordinar en la región sanitaria el

estudio y la evaluación de las necesi-dades de las personas con discapaci-dad intelectual que presentan trastor-nos mentales o de conducta esténdonde estén.

• Centralizar las demandas, gestionarlas listas de espera y decidir los casos aderivar escogiendo el recurso que seamás adecuado al estado clínico de lapersona.

• Hacer el seguimiento de los casos enlos que la utilización del recurso estemporal.

• Promover la coordinación entre losservicios.

• Convertirse en punto de referenciapara los profesionales y para los usua-rios con discapacidad intelectual querequieran atención en salud mental.

• Hacer propuestas de mejora a laAdministración en algunos servicios oproponer la creación de serviciosnecesarios e inexistentes en la zona.

Actividad en el periodo junio 2003 –junio 2006.

Se han centralizado las demandas y seha hecho el proyecto individualizado deintervención y su seguimiento en 56 per-sonas que presentaban trastornos gravesy situaciones de alta complejidad. De las56 personas, 38 eran hombres, proce-diendo de Tarragona 33, de Tierras delEbro 13 y de Lérida 10.

La solicitud procedía de Residencia deprofundos en 7 casos, de Residencia espe-cializada en otros 7, de Piso protegidotambién en 7 casos, de diversos serviciosde la red de SM en 8 casos, del domicilio(con o sin taller) en 25 ocasiones (siemprecon intervención previa del SESM-DI o delCAD) y de la DGAI en una ocasión.

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Una vez estudiados se han orientado: ala UHEDI, 26; a la ResidenciaEspecializada, 14; a un Respiro enResidencia Especializada, 3; a piso prote-gido, 5; a tratamiento ambulatorio en elSESM-DI, 4; a la red de SM, 3; a Centro deDía, 1. En cuatro ocasiones las personashan sido derivadas a otras provincias.

Se han coordinado las altas de la UHEDIy su seguimiento, en un trabajo coordi-nado desde el momento que el pacienteinicia su mejoría y sus expectativas dereinserción.

discusión ■ ■ ■

El uso de recursos de salud mental porparte de las personas con discapacidadintelectual está íntimamente ligado aldiagnóstico psiquiátrico (ver Tabla1).Viendo los porcentajes que presentan losdiagnósticos en la atención comunitariapuede verse que el trastorno más común,el adaptativo, requiere muy poca deriva-ción a la residencia especializada o a lahospitalización especializada. Los trastor-nos generalizados del desarrollo y lostrastornos de personalidad, con una pre-valencia baja en el SESMDI, proporcional-

mente utilizan más los recursos hospitala-rios, fundamentalmente los especializa-dos. Los trastornos de conducta, que pro-porcionalmente ocuparían el segundolugar, en cuanto a su frecuencia, sólo enlos casos más graves, precisan residenciaespecializada u hospitalización. Las per-sonas con psicosis, como ocurre en lapoblación general, son los que más utili-zan los recursos hospitalarios.

Respecto a la Prevalencia asistida (vertabla 2), ya vimos al principio que partía-mos de una situación bajísima (99 perso-nas en 2000), y se ha pasado en el 2006 aun total de 483 personas atendidas, casila totalidad en el SESMDI. Prácticamentese ha multiplicado por 5. Un pequeñogrupo sigue atendido en los CSM, consi-derando que pueden tomar en cargoaquellos casos de poca complejidad.Respecto a los diagnósticos en los CSM, latotalidad tienen un diagnóstico psiquiá-trico (razón por la que son atendidos) yun diagnóstico secundario de DI. En estamisma tabla se puede observar que aun-que las hospitalizaciones en la red gene-ral siguen siendo similares en número,indican en realidad un descenso impor-tante dado el mayor número de personasatendidas en la comunidad.

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TABLA 1. Diagnósticos por servicio asistencial


En relación con los trastornos de con-ducta y en especial a la agresividad, coin-cidimos con otros estudios (Croker et al.2006) que señalan la presencia de dos omás formas de agresividad (verbal, con-tra la propiedad, autoagresión, agresiónfísica, agresión sexual) en un estudio rea-lizado con más de 3.000 personas con dis-capacidad intelectual. En nuestro caso seobtienen datos similares ya que siemprecoexisten dos o más trastornos de con-ducta con manifestaciones de agresivi-dad, tanto en la residencia especializadacomo en la unidad de hospitalización. Enesta última es donde el porcentaje y lacalidad del trastorno son más graves.

Desde la práctica en la UHE-DI se hacenlas siguientes consideraciones:

• Es necesario consolidar en la red lafuncionalidad del servicio así como loscriterios de ingreso y alta hospitalaria,coordinados y consensuados.

• Se tiene que concebir el servicio nocomo recurso de urgencia ni comorecurso finalista, sino como un recurso

temporal, disponible en un determi-nado momento del curso de la enfer-medad en que se precise intensa aten-ción hospitalaria con proyecto de rein-serción comunitaria.

• El alta hospitalaria no ha de estar úni-camente orientada a la reducción dela sintomatología, sino que ha detener un planteamiento integral,como proceso de modificación de unasituación psicosocial disfuncional.

• Se han de evaluar y determinar losmecanismos de actuación ante losriesgos de colapsamiento del serviciopor dificultades en la rotación deriva-das de condicionantes individuales,familiares y de la red asistencial. Sedestacan las dificultades de reintegra-ción sociofamiliar con las dificultadesde disponibilidad de un recurso alter-nativo tras la estabilización clínica.También se han de mencionar loscasos resistentes al tratamiento queprecisan una atención muy intensaque no puede ser proporcionada enlos recursos comunitarios.

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TABLA 2. Comparación asistencia. Número de personas tratadas en los años2000 - 2006


• Es necesario incrementar la provisiónde recursos comunitarios que faciliteel que cada persona pueda acceder alservicio más adecuado con relación asus necesidades de cada momento.

Desde el GED se han planteado tam-bién la existencia de huecos en la asisten-cia. En primer lugar se transmitió la difi-cultad de atender adecuadamente algu-nas situaciones graves con adolescentes(Smith y Berney, 2006). A esto se ha podi-do dar solución con la apertura en 2006de la Unidad de Crisis para Adolescentes(generalista, no especializada para DD,pero que está resolviendo los pocos casosque se presentan). Por otro lado es muyperentoria la creación de servicios deatención especializada tanto en Léridacomo en Tortosa, pues con los deTarragona no se puede dar solución en elmomento preciso a una población tanamplia como la que se tiene que cubriractualmente. Finalmente el recurso delpiso protegido para personas con diag-

nóstico dual se hace imprescindible parala eficaz reinserción de las personas, cre-yendo que es un recurso puente impres-cindible entre UHEDI o residencia espe-cializada y domicilio o piso protegidoestándar.

conclusiones ■ ■ ■

Se ha avanzado en el conocimiento deesta problemática y tanto los profesiona-les de toda la red de salud mental comolos profesionales de otros recursos tantosanitarios como no sanitarios acogen lasproblemáticas de las personas con DDmucho mejor. En este sentido la labor desensibilización y formación que el equipodel SESMDI ha ofrecido, ha sido una delas principales.

Se ha incrementado el número de per-sonas con DD tratadas y se ha mejoradola calidad en la atención y su accesibili-dad a la red de salud mental.

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Figura 3. Circuito asistencial RM-TM


Parece que todos los recursos creadosdemuestran su necesidad, habiendopodido dar soluciones a situaciones, quesi no eran muy frecuentes si que producí-an una alteración muy importante en suentorno familiar o residencial y sobretodo eran manifestación de un profundomalestar que afectaba a las personas conDI, que han podido recibir una atenciónmás adecuada a sus necesidades.

Es básico el trabajo en red que precisanestas personas con doble patología y hade integrar las intervenciones rehabilita-doras de los diferentes servicios (figura3). Ha quedado evidenciado sobre lapráctica que el circuito ha de funcionarcorrectamente como una unidad funcio-nal organizada para gestionar la aten-ción en función de las necesidades decada persona en cada momento. Haresultado de gran utilidad que los espa-cios de coordinación y cooperación hayanestado establecidos previamente. Se estáprogresando en que todos los serviciostiendan a funcionar según un modelo deatención homogénea, para poder con-sensuar criterios y objetivos comunes quefavorezcan la atención global de estaspersonas. Respecto a la continuidad asis-tencial el trabajo en red lo está permi-tiendo al asegurar el intercambio deinformación y la elaboración de los pro-

yectos conjuntamente cuando la personanecesita ser atendida en diferentes servi-cios o cuando se ha de producir el traspa-so o derivación de un servicio a otro.Todo ello está en línea con el nuevo PlanDirector de Salud Mental y Adicciones(Generalitat de Catalunya, 2006), que nosseñala orientar realmente los servicios enuna dirección concreta: las necesidadesde los usuarios. Ello implica modificar lavisión reduccionista y fragmentadora dela atención que conlleva un modelo asen-tado en servicios, separados unos deotros. Se trata de pasar de una organiza-ción basada en la concepción de disposi-tivo a otra basada en el sistema de aten-ción a la persona de base territorial.

La información y la formación de losdiferentes servicios implicados es un tra-bajo permanente al que se le debe darprioridad.

La rehabilitación de las personas condiscapacidad intelectual y trastornosmentales o del comportamiento es comoun rompecabezas (figuras 2 y 3) en el quelas diferentes piezas que lo componenson competencia de departamentos dife-rentes. Es necesario definir claramentecada pieza y articularlas entre sí de mane-ra idónea para asegurar la integralidad yla continuidad.

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trastornos invisibles. las personas con discapacidad intelectual y trastornos...

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