trastornos de ansiedad

Captulo 14

TRASTORNOS DE ANSIEDADERIC HOLLANDER, M.D. DAPHNE SIMEON, M.D. JACK M. GORMAN, M.D.

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Los trastornos de ansiedad conforman uno de los grupos ms frecuentes dentro de las enfermedades psiquitricas y ocasionan un deterioro funcional y malestar importantes. El avance en la investigacin en los ltimos aos ha favorecido enormemente la comprensin de los mecanismos subyacentes a estos trastornos y de la respuesta a su tratamiento. El trabajo con los pacientes con trastornos de ansiedad puede ser altamente gratificante para un psiquiatra bien informado, ya que estos pacientes, cuyo sufrimiento es considerable, suelen responder positivamente a un tratamiento adecuado y recuperan un alto nivel de funcionamiento. En este captulo se han dividido los trastornos de ansiedad en cuatro amplias categoras: trastornos de angustia y de ansiedad (trastorno de angustia y trastorno de ansiedad generalizada); trastornos fbicos (agorafobia, fobia social y fobia especfica); trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno por estrs postraumtico. En la figura 14-1 se presenta un rbol de decisin diagnstica.

TRASTORNOS DE ANGUSTIA Y DE ANSIEDADDEFINICIONESLa segunda edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-II, American Psychiatric Association, 1968) describa un estado patolgico denominado

neurosis de ansiedad, trmino acuado por primera vez por Sigmund Freud en 1895 (Breuer y Freud, 18931895/1955) y que se caracterizaba por tensin crnica, preocupacin excesiva, cefaleas frecuentes o crisis de ansiedad recurrentes. Sin embargo, estudios posteriores confirmaron que las crisis de ansiedad espontneas y limitadas eran cualitativamente distintas de los estados de ansiedad crnica. Por ejemplo, los pacientes con crisis de angustia se distinguan de los dems en que respondan con una crisis de pnico a la infusin de lactato sdico, en la agregacin familiar, en el desarrollo de agorafobia y en la respuesta a antidepresivos tricclicos. Por ello, el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) y el DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987), han dividido la categora de las neurosis de ansiedad en trastorno de angustia y trastorno de ansiedad generalizada. El DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) define la crisis de angustia tal como se expone en la tabla 14-1. Al igual que el DSM-III-R, subdivide el trastorno de angustia en trastorno de angustia con agorafobia y sin ella, en funcin de si existe o no algn grado de evitacin f-bica secundaria (tablas 14-2 y 14-3). En la tabla 14-4 se expone la definicin del trastorno de ansiedad generalizada. El DSM-IV aclara diversos temas en relacin con el diagnstico y el diagnstico diferencial del trastorno de angustia. Las crisis de angustia no se presentan solamente en el trastorno de angustia, sino que aparecen tambin en otros trastornos de ansiedad (p. ej., fobia especfica, fobia social y trastorno por estrs postraumtico). En stos, las crisis de angustia estn limitadas a determinadas situacio-

563

564

PARTE III.

TRASTORNOS PSIQUITRICOS

Sntomas de ansiedad, miedo, evitacin o activacin excesiva

Debido a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica No

S

TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MDICA

Debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento, un txico) No

S

TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS

Crisis de angustia recidivantes e inesperadas, ms 1 mes de malestar, preocupacin por las crisis o cambio de comportamiento No

S

Agorafobia, por ejemplo, ansiedad en lugares de los puede ser difcil o imposible escapar en caso de tener sntomas parecidos a una crisis de angustia No

S

CRISIS DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA

CRISIS DE ANGUSTIA SIN AGORAFOBIA

Agorafobia, por ejemplo, ansiedad en lugares de los que puede ser difcil o imposible escapar en caso de tener sntomas parecidos a una crisis de angustia No

S

AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE TRASTORNO POR ANGUSTIA

Ansiedad relacionada con la separacin de las personas con las que est vinculado, de inicio en la infancia No

S

TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIN

Miedo a la humillacin o aprensin a las situaciones sociales o laborales No

S

FOBIA SOCIAL (TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL)

Miedo provocado por un objeto o situacin

S

FOBIA ESPECFICA

No

Obsesiones o compulsiones

S

TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO

No

CAPTULO 14.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

565

Perodo de 6 meses de ansiedad excesiva y preocupacin ms sntomas asociados No

S

Aparece exclusivamente durante un trastorno del estado de nimo o psictico S Vase el rbol de los trastornos del estado de nimo o de los trastornos psicticos

No

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Ansiedad en respuesta a un acontecimiento traumtico grave

S

Reexperiencia de un acontecimiento, hipervigilancia y evitacin de los estmulos asociados a un acontecimiento traumtico No S S No TRASTORNO POR ESTRS AGUDO TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO

No

Duracin de ms de 1 mes

Ansiedad que no cumple los criterios para ninguno de los trastornos de ansiedad citados antes y que aparece en respuesta a un acontecimiento estresante No

S

TRASTORNO ADAPTATIVO CON ANSIEDAD

Sntomas clnicamente significativos que no cumplen los criterios para un trastorno de ansiedad especfico No

S TRASTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO

No hay trastorno de ansiedad (sntomas de miedo, ansiedad o evitacin que no son clnicamente significativos)

FIGURA 14-1. rbol de decisin diagnstica para los trastornos de ansiedad. Los pacientes pueden sufrir ms de un trastorno y cada uno de ellos debe ser evaluado. MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

nes, es decir, se producen exclusivamente en el contexto de una situacin que se teme. En el DSM-IV aparece una definicin explcita de la crisis de angustia independiente a la del trastorno de angustia (tabla 14-1); asimismo, se especifica que una crisis de angustia puede ser inesperada, ligada claramente a una situacin, o aparecer ante una situacin que la favorece. El diagnstico diferencial puede complicarse cuando la persona afectada ha presentado inicialmente una o varias crisis de angustia espontneas, pero coincidiendo con una situacin concreta. Hasta ese momento el diagnstico sera de trastorno de angustia, pero si posteriormente el trastor-

no se cronifica y las crisis se desencadenan slo ante esa situacin, o bien si se desarrolla un comportamiento de evitacin de dicha situacin por el temor a una nueva crisis, cul sera el diagnstico?, trastorno de angustia con agorafobia o fobia social/fobia especfica? El DSM-IV mantiene los diagnsticos de trastorno de angustia con agorafobia, fobia social y fobia especfica, sealando que las crisis de angustia pueden constituir un sntoma de cualquiera de los tres. Por tanto, en tales casos, al efectuar el diagnstico diferencial se impone el criterio del mdico. El DSM-IV tambin ha perfilado la distincin entre el trastorno de ansiedad generalizada y la ansiedad normal,

566TABLA 14-1.

PARTE III.


Definicin de crisis de angustia segn el DSM-IV

Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de cuatro (o ms) de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 min: palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardaca sudoracin temblores o sacudidas sensacin de ahogo o falta de aliento sensacin de atragantarse opresin o malestar torcico nuseas o molestias abdominales inestabilidad, mareo o desmayo desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo) miedo a perder el control o volverse loco miedo a morir parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo) escalofros o sofocaciones La caracterstica principal de una crisis de angustia es la aparicin aislada y temporal de miedo o malestar de carcter intenso, que se acompaa de al menos 4 de un total de 13 sntomas somticos o cognoscitivos. La crisis se inicia de forma brusca y alcanza su mxima expresin con rapidez (habitualmente en 10 min o menos), acompandose a menudo de una sensacin de peligro o de muerte inminente y de una urgente necesidad de escapar. Los 13 sntomas somticos o cognoscitivos vienen constituidos por palpitaciones, sudoracin, temblores o sacudidas, sensacin de falta de aliento o ahogo, sensacin de atragantarse, opresin o malestar torcicos, nuseas o molestias abdominales, inestabilidad o mareo (aturdimiento), desrealizacin o despersonalizacin, miedo a perder el control o volverse loco, miedo a morir, parestesias y escalofros o sofocaciones. Las crisis que renen los restantes criterios, pero presentan menos de 4 de estos sntomas, se denominan crisis sintomticas limitadas. Los individuos que solicitan ayuda teraputica por estas crisis de angustia inesperadas acostumbran a describir el miedo como intenso, y relatan cmo en aquel momento crean estar a punto de morir, perder el control, tener un infarto o un accidente vascular cerebral o volverse locos. Describen asimismo un urgente deseo de huir del lugar donde ha aparecido la crisis. Al ir repitindose, estas crisis pueden presentar un menor componente de miedo. La falta de aire constituye un sntoma frecuente en las crisis de angustia asociadas al trastorno de angustia con y sin agorafobia. Por su parte, la ruborizacin es frecuente en las crisis de angustia de tipo situacional desencadenadas por la ansiedad que aparece en situaciones sociales o actuaciones en pblico. La ansiedad caracterstica de las crisis de angustia puede diferenciarse de la ansiedad generalizada por su naturaleza intermitente, prcticamente paroxstica, y su caracterstica gran intensidad. Las crisis de angustia pueden aparecer en una amplia gama de trastornos de ansiedad (p. ej., trastorno de angustia, fobia social, fobia especfica, trastorno por estrs postraumtico, trastorno por estrs agudo). Al determinar la importancia de la crisis de angustia en el diagnstico diferencial de todos estos trastornos es necesario considerar el contexto en que sta aparece. Existen tres tipos caractersticos de crisis de angustia, que se diferencian por el modo de inicio y la presencia o ausencia de desencadenantes ambientales: crisis de angustia inesperadas (no relacionadas con estmulos situacionales), en las que el inicio de la crisis de angustia no se asocia a desencadenantes ambientales (es decir, aparecen sin ningn motivo aparente); crisis de angustia situacionales (desencadenadas por estmulos ambientales), donde la crisis de angustia aparece de forma casi exclusiva inmediatamente despus de la exposicin o anticipacin de un estmulo o desencadenante ambiental (p. ej., ver una serpiente o un perro desencadena automticamente una crisis de angustia), y crisis de angustia ms o menos relacionadas con una situacin determinada, las cuales tienen simplemente ms probabilidades de aparecer al exponerse el individuo a ciertos estmulos o desencadenantes ambientales, aunque no siempre existe esta asociacin con el estmulo ni tampoco el episodio aparece siempre inmediatamente despus de exponerse a la situacin (p. ej., las crisis tienen ms probabilidades de aparecer al conducir, pero a veces el individuo puede llevar su coche sin sufrir ninguna crisis de angustia, o bien padecerla a la media hora de estar conduciendo). El diagnstico de trastorno de angustia (con o sin agorafobia) requiere la presencia de crisis de angustia inesperadas. Las crisis de angustia situacionales son ms caractersticas de las fobias sociales y especficas. Las crisis de angustia ms o menos relacionadas con una situacin determinada son especialmente frecuentes en el trastorno de angustia, aunque tambin pueden aparecer en la fobia especfica o en la fobia social. El diagnstico diferencial de las crisis de angustia resulta difcil si se tiene en cuenta que no siempre existe una relacin exclusiva entre el diagnstico y el tipo de crisis de angustia. Por ejemplo, aunque el trastorno de angustia, por su propia definicin, requiere que al menos algunas de estas crisis de angustia sean descritas como inesperadas, los individuos con este trastorno declaran frecuentemente haber sufrido crisis de angustia situacionales, sobre todo a medida que avanza el curso de la enfermedad.

indicando que en el primero la preocupacin debe ser claramente excesiva, persistente, difcil de controlar y asociada a un malestar o un deterioro funcional importantes. El DSM-IV tambin especifica que se excluye el diagnstico de trastorno de ansiedad generalizada en presencia de otros trastornos mayores del Eje I, y se simplifica la engorrosa lista de sntomas somticos del DSM-III-R.

Trastorno mixto ansioso-depresivoEn atencin primaria y en los servicios comunitarios, se atiende con frecuencia un estado patolgico que se caracteriza por sntomas de ansiedad y depresin, pero que no rene los criterios de un trastorno de ansiedad ni de un trastorno depresivo. Esta entidad nosolgica fue ampliamente

CAPTULO 14.


567

TABLA 14-2. Criterios DSMIV para el diagnstico de trastorno de angustia con agorafobia A. Se cumplen (1) y (2): (1) (2) crisis de angustia inesperadas recidivantes al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) de uno (o ms) de los siguientes sntomas: (a) inquietud persistente por la posibilidad de tener ms crisis (b) preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (p. ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, volverse loco) (c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis B. Presencia de agorafobia, es decir, aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difcil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o ms o menos relacionada con una situacin, o bien sntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones caractersticas, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa, mezclarse con la gente o hacer cola, pasar por un puente o viajar en autobs, tren o automvil.Nota: Considerar el diagnstico de fobia especfica si el comportamiento de evitacin se limita a una o pocas situaciones especficas, o de fobia social si tan slo se relaciona con acontecimientos de carcter social.

TABLA 14-3. Criterios DSM-IV para el diagnstico de trastorno de angustia sin agorafobia A. Se cumplen (1) y (2): (1) (2) crisis de angustia inesperadas recidivantes al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) de uno (o ms) de los siguientes sntomas: (a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis (b) preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (p. ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, volverse loco) (c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis B. C. Ausencia de agorafobia (definida en la tabla 14-2 B). Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo). Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia especfica (p. ej., el exponerse a situaciones fbicas especficas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesin versa sobre el tema de la contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., en respuesta a estmulos asociados a situaciones altamente estresantes) o trastorno de ansiedad por separacin (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).

D.

C.

Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo). Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia especfica (p. ej., el exponerse a situaciones fbicas especficas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesin versa sobre el tema de la contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., en respuesta a estmulos asociados a situaciones altamente estresantes) o trastorno de ansiedad por separacin (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).

D.

Etiologas orgnicasSi la ansiedad patolgica est inducida por el consumo de sustancias psicoactivas o por una enfermedad fsica registrada en el Eje III, en el DSM-IV se clasifica dentro de los trastornos de ansiedad (trastorno de ansiedad inducido por sustancias o trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica, respectivamente). El DSM-III-R reuna dentro de los trastornos mentales orgnicos cualquier trastorno asociado a organicidad, fuera cual fuese su forma. Es de esperar que el DSM-IV favorezca una mayor especificidad en el diagnstico diferencial de los trastornos orgnicos. El DSM-IV subdivide el subtipo de ansiedad orgnica en ansiedad generalizada, crisis de angustia o sntomas obsesivo-compulsivos.

discutida al elaborar el DSM-IV. Por una parte, este estado es clnicamente identificable y puede ocasionar un malestar y un deterioro funcional significativos, y el especialista no debera evitar tratar a este tipo de pacientes (Zinbarg y cols., 1994). Por otra parte, existe el riesgo de diagnosticar un exceso de enfermedades psiquitricas cuando en realidad estamos ante vicisitudes humanas comunes, de que aumente el nmero de diagnsticos inespecficos realizados por personas no especializadas en psiquitra y, finalmente, de que se sobremedique con frmacos poco efectivos o inespecficos para los sntomas. Como solucin provisional, el DSM-IV sita el diagnstico de trastorno mixto ansioso-depresivo en el Apndice. Se trata de un diagnstico por exclusin que estipula una duracin de los sntomas de por lo menos un mes; es de esperar una investigacin ms rigurosa en esta rea.


DESCRIPCIONES CLNICAS Trastorno de angustiaForma de inicio. En un caso tpico de trastorno de angustia, el sujeto est ocupado en cualquier aspecto de su vida cotidiana y, de repente, su corazn empieza a palpitar, experimenta sensacin de ahogo y mareo, la cabeza se le va, le parece que se va a desmayar y est convencido de que se va a morir. Habitualmente, los pacientes con

568

PARTE III.


TABLA 14-4. Criterios DSM-IV para el diagnstico de trastorno de ansiedad generalizada A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar) que se prolongan ms de 6 meses. Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido ms de 6 meses). Nota: En los nios slo se requiere uno de estos sntomas: (1) (2) (3) (4) (5) (6) inquietud o impaciencia fatigabilidad fcil dificultad para concentrarse o quedar con la mente en blanco irritabilidad tensin muscular alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sensacin al despertar de sueo no reparador)

B.

C.

D.

El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los sntomas de un trastorno del Eje I; por ejemplo, la ansiedad o preocupacin no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en pblico (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivocompulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separacin), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples sntomas fsicos (como en el trastorno de somatizacin) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondra), y la ansiedad y la preocupacin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrs postraumtico. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico o un trastorno generalizado del desarrollo.

en otra ciudad). Algunos pacientes que sufren hipotiroidismo o hipertiroidismo pueden experimentar las primeras crisis de angustia en el inicio de su enfermedad mdica. Las crisis pueden empezar tambin en el perodo inmediato al posparto. Por ltimo, muchos pacientes han referido el inicio de sus crisis de angustia coincidiendo con el consumo de determinadas sustancias psicoactivas, en especial marihuana, LSD, sedantes, cocana y anfetaminas. En cualquier caso, aunque estas circunstancias concomitantes se resuelvan, las crisis suelen continuar. Esta situacin sugiere que algunos factores estresantes pueden actuar como desencadenantes del inicio de las crisis de angustia en aquellos pacientes predispuestos. Durante su primera crisis, muchos pacientes creen estar sufriendo un infarto de miocardio o creen estar volvindose locos. Suelen correr hacia el centro mdico ms cercano, donde se les practica un anlisis rutinario, un electrocardiograma y una exploracin fsica, donde como mximo algunas veces puede observarse una taquicardia sinusal; se tranquiliza a los pacientes y stos vuelven a sus casas. Hasta este momento es posible que los pacientes se sientan tranquilos y el diagnstico del trastorno de angustia sera prematuro. Sin embargo, tal vez unos das o unas semanas ms tarde sufran de nuevo la aparicin repentina de otra crisis de angustia, con todos los sntomas fsicos asociados. Nuevamente buscarn ayuda mdica urgente. A estas alturas es probable que su problema sea calificado de psicolgico y puede que reciban la prescripcin de una benzodiacepina o sean remitidos a un centro hospitalario para una revisin mdica ms exhaustiva. Sntomas. Cuando se presenta una crisis de angustia los pacientes suelen estar ocupados en una actividad rutinaria tal vez leyendo un libro, comiendo en un restaurante, conduciendo un coche o asistiendo a un concierto y repentinamente les invade un miedo sobrecogedor, terror, aprensin y la sensacin de que algo terrible les va a ocurrir de forma inminente. Experimentan varios sntomas asociados, mayoritariamente fsicos, como disnea, palpitaciones, dolor o molestias precordiales, sensacin de asfixia, sensacin de mareo o inestabilidad, sensacin de irrealidad (vivencias de desrealizacin y/o despersonalizacin), parestesias, oleadas de fro y calor, sudoracin, sensacin de desmayo, temblor y espasmos, y miedo a morir, a volverse loco o a perder el control. La mayor parte de las sensaciones fsicas de una crisis de angustia son la manifestacin de una hiperestimulacin del sistema nervioso autnomo. Las crisis duran 5-20 min, raramente 1 hora. Los pacientes que se quejan de crisis que duran todo el da pueden pertenecer a alguna de las cuatro categoras siguientes. Algunos pacientes continan agitados y cansados durante algunas horas despus de que haya cesado la parte ms intensa de la crisis. Otras veces las crisis aparecen y desaparecen a oleadas. Otra posibilidad es que el paciente, que sufre las denominadas crisis de angustia prolongadas, experimente otra forma de patologa ansiosa, como

E.

F.

un trastorno de angustia son adultos jvenes, muy probablemente en la tercera dcada de su vida. No obstante, existen casos en los que el trastorno se ha iniciado en la sexta dcada. A pesar de que la primera crisis suele ocurrir durante una actividad rutinaria, a menudo se asocian determinados sucesos con las primeras presentaciones del trastorno de angustia. Con cierta frecuencia, las crisis de angustia acontecen en el contexto de una enfermedad que amenaza la vida o de un accidente, de la prdida de una relacin interpersonal estrecha o al separarse de la familia (p. ej., al iniciar los estudios universitarios o aceptar un empleo

CAPTULO 14.


569


un trastorno de ansiedad generalizada grave, una depresin agitada o estados tensionales obsesivos. En algunos casos se desarrolla un estado de ansiedad anticipatoria tan grave, a la espera de futuras crisis de angustia, que en la descripcin de los pacientes se solapan ambas entidades y son difciles de distinguir. Aunque mucha gente puede experimentar una crisis espontnea de forma ocasional, slo puede establecerse el diagnstico de trastorno de angustia cuando las crisis se repiten con cierta regularidad y frecuencia. No obstante, es probable que los pacientes con crisis ocasionales e inesperadas sean genticamente similares a los pacientes con un trastorno de angustia. En un estudio realizado con gemelos, los resultados en cuanto al ligamento gentico fueron mejores cuando se agruparon los pacientes con crisis de angustia regulares y aquellos que slo tenan crisis ocasionales (Torgersen, 1983). En algunos pacientes la enfermedad se mantiene en forma de crisis espontneas. La mayora de los pacientes desarrollan algn grado de ansiedad anticipatoria tras la experiencia de crisis repetidas. Temen que vuelvan las crisis y empiezan a preocuparse por ellas en los intervalos intercrisis. Esta situacin se agrava hasta que el temor y la hiperactividad autnoma alcanzan un nivel parecido al de una crisis propiamente dicha. Este tipo de pacientes pueden confundirse con los que sufren un trastorno de ansiedad generalizada. Es necesario prestar mayor atencin a lo que parece ser el sntoma cardinal de las crisis de angustia. Numerosas lneas de investigacin indican que la hiperventilacin es una caracterstica fundamental en la fisiopatologa de las crisis de angustia y del trastorno de angustia. Se ha observado que los pacientes con trastorno de angustia son hiperventiladores crnicos y reaccionan con una hiperventilacin aguda durante una crisis de angustia, ya sea espontnea o inducida (ms adelante se comentan las posibles etiologas de este fenmeno). La hiperventilacin provoca hipocapnia y alcalosis, dando lugar a una disminucin del flujo sanguneo cerebral y a la aparicin de los sntomas de mareo, confusin y desrealizacin caractersticos de las crisis de angustia. Los signos y sntomas de hiperventilacin parece que remiten cuando un paciente con trastorno de angustia ha sido tratado con xito con medicacin contra el pnico. Los tratamientos conductuales de entrenamiento en la respiracin, dirigidos a que el paciente aprenda a no hiperventilar, son eficaces para disminuir la frecuencia de las crisis (Clark y cols., 1985; Lum, 1981), probablemente porque atenan la reaccin ventilatoria exagerada que constituye el problema nuclear de las crisis de angustia.

te durante por los menos seis meses. Los sntomas de este tipo de ansiedad encajan normalmente dentro de dos categoras amplias: expectacin aprensiva y sntomas fsicos. Los pacientes con un trastorno de ansiedad generalizada se preocupan constantemente por asuntos triviales, sienten temor y anticipan lo peor. La tensin muscular, la inquietud, la dificultad de concentracin, el insomnio, la irritabilidad, la hipervigilancia y la fatiga son signos caractersticos de la ansiedad generalizada, y conforman el grupo de sntomas que aparecen en los criterios DSM-IV para diagnosticar el trastorno de ansiedad generalizada. Se han realizado numerosos estudios para precisar los sntomas fsicos ms distintivos y caractersticos de este trastorno. La diferencia entre el trastorno de ansiedad generalizada y otros estados de ansiedad se debe ms a la tensin motora y la hipervigilancia que a la hiperactividad autnoma (Marten y cols., 1993; Starcevic y cols. 1994).

RASGOS DE CARCTERHasta el momento no est claro que determinados tipos de carcter se correlacionen con el trastorno de angustia y los resultados obtenidos en algunos estudios son confusos, ya que la presencia de un trastorno de angustia puede tener efectos sobre la personalidad. Noyes y cols. (1991) realizaron el seguimiento de la personalidad en pacientes con un trastorno de angustia tratados durante 3 aos por este trastorno, y observaron que los rasgos iniciales de evitacin y dependencia estaban relacionados en gran parte con el estado patolgico y desaparecan con el tratamiento de la angustia. Por otra parte, la experiencia hace creer a muchos clnicos que los pacientes que sufren agorafobia y crisis de angustia muestran ms a menudo rasgos de personalidad dependiente previos al inicio de las crisis. Se desconocen los tipos de personalidad de los pacientes que sufren un trastorno de ansiedad generalizada. En un estudio se observ que aproximadamente un tercio de estos pacientes presentaban un trastorno de la personalidad categorizado en el DSM-III, siendo el ms frecuente el trastorno por dependencia (Noyes y cols., 1987).

EPIDEMIOLOGAEl estudio del Epidemiological Catchment Area (ECA) examin la prevalencia en la poblacin de los pacientes diagnosticados de un trastorno de angustia mediante el DSM-III utilizando el Cuestionario de entrevista diagnstica (Diagnostic Interview Schedule, DIS) (Regier y cols., 1988). Las tasas de prevalencia al mes, a los seis meses y a lo largo de la vida para el trastorno de angustia, en los cinco lugares donde se realiz el estudio, fueron 0,5, 0,8 y 1,6%, respectivamente. Las mujeres presentaban una tasa de prevalencia al mes del 0,7%, porcentaje significativamente ms alto que el 0,3% observado en varones. Ade-

Trastorno de ansiedad generalizadaEl trastorno de ansiedad generalizada es la principal categora diagnstica para los estados de ansiedad elevada y crnica en ausencia de un trastorno de angustia. Segn el DSM-IV, su sintomatologa esencial es la ansiedad persisten-

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PARTE III.


ms, las mujeres tendan a experimentar un incremento de las crisis de angustia entre los 25 y los 44 aos, y la presentacin de las crisis persista ms all de la edad madura (Regier y cols., 1988). No parece haber diferencias entre la epidemiologa del trastorno de angustia para sujetos blancos y negros (Horwath y cols., 1993). La relacin entre el trastorno de angustia y la depresin mayor ha sido discutida en numerosos estudios debido a su conocida comorbilidad. Un estudio familiar realizado recientemente hall que el trastorno de angustia y la depresin mayor son trastornos claramente distintos, a pesar de su frecuente coexistencia y de que, cuando coexisten, la entidad resultante no se segrega en familias como un trastorno distinto (Weissman y cols. , 1993). Los hallazgos del ECA en relacin con el trastorno de ansiedad generalizada deben interpretarse con mayor cautela, ya que su anlisis se realiz en la segunda parte del estudio y solamente en tres de los cinco lugares. Adems, los criterios del DIS, de acuerdo con el DSM-III, solamente requeran un total de tres sntomas somticos y un mes de duracin de la enfermedad. En consecuencia, segn los criterios ms estrictos del DSM-III-R y del DSM-IV la incidencia del trastorno de ansiedad generalizada sera menor. La tasa de prevalencia anual combinada de los tres lugares era del 3,8% sin exclusiones, del 2,7% cuando se excluan los trastornos de angustia o la depresin mayor concurrentes y del 1,7% cuando se exclua cualquier otro diagnstico del DSM-III. La prevalencia a lo largo de la vida, cuando se excluan el trastorno de angustia y la depresin mayor, era del 4,1-6,6%, dependiendo del lugar. En conjunto, las mujeres presentaban mayor tasa de prevalencia (Blazer y cols., 1991). Otro gran estudio epidemiolgico, el National Comorbidity Survey, evalu el trastorno de ansiedad generalizada diagnosticado a partir del DSM-III-R y observ que la prevalencia actual (del pasado ao) era del 3,1% y la prevalencia a lo largo de la vida del 5,1% en el grupo de edad entre los 15 y los 45 aos, que era igual de frecuente en las mujeres y que exista una comorbilidad a lo largo de la vida muy alta (90%), con un amplio espectro de otros trastornos psiquitricos. Por tanto, los patrones de prevalencia y comorbilidad apoyan su conceptualizacin como un trastorno distinto (Wittchen y cols., 1994).

cos importantes sin llegar a inducir crisis. Estos hallazgos son potentes argumentos contra el concepto de la crisis de angustia como una reaccin a estmulos perturbadores inespecficos y sugieren una base biolgica concreta. Las distintas teoras sobre las crisis de angustia descritas en el siguiente apartado, tales como la del quimiorreceptor del dixido de carbono o la del locus coeruleus, no deben contemplarse como mutuamente excluyentes. Por ejemplo, la relacin entre la regulacin central de la respiracin y la funcin neurotransmisora central es muy compleja y est siendo investigada. En la tabla 14-5 se resumen las teoras biolgicas de las crisis de angustia. Teora de las catecolaminas. Algunos investigadores han asociado las reacciones de ansiedad con el aumento de los niveles de catecolaminas en orina, en particular de adrenalina. Los estudios realizados con individuos normales sometidos a un factor estresante de nueva aparicin, demuestran tambin elevaciones de los niveles plasmticos de catecolaminas (Dimsdale y Moss, 1980). Sin embargo, las crisis de angustia inducidas en laboratorio no se acompaan regularmente de un aumento de los niveles plasmticos de adrenalina (Liebowitz y cols., 1985a). No queda claro si la administracin de catecolaminas puede provocar una reaccin de ansiedad y, en caso de provocarla, si la reaccin es especfica de los pacientes con un trastorno de ansiedad. En las dcadas de los aos treinta y cuarenta, los investigadores demostraron que, en los seres humanos, la infusin de adrenalina provocaba sntomas fsicos de ansiedad, pero no necesariamente de tipo emocional. Desde hace muchos aos se estudia la posibilidad de que las crisis de angustia sean manifestaciones de una descarga masiva del sistema nervioso -adrenrgico. Frohlich y cols. (1969) administraron isoproterenol por va intrave-

TABLA 14-5.

Teoras biolgicas de la angustia Descarga masiva del sistema nervioso -adrenrgico Aumento de la descarga de los ncleos noradrenrgicos del sistema nervioso central Cambios metablicos aberrantes inducidos por la infusin de lactato Hipersensibilidad de los receptores de dixido de carbono del tronco cerebral Funcin anormal de los receptores que produce una disminucin de la actividad inhibidora Intentos de aislar un gen de la angustia a partir de varios linajes familiares (sin resultados positivos hasta el momento) Interrupcin biolgica del mecanismo innato del vnculo

Teora de las catecolaminas Teora del locus coeruleus

Teora metablica

ETIOLOGA Teoras biolgicasEn la literatura psiquitrica aparecen varias teoras biolgicas para explicar el trastorno de angustia y, en menor nmero, el trastorno de ansiedad generalizada. Presentaremos un resumen de las pruebas a favor y en contra de las hiptesis ms prometedoras. Algunos agentes poseen una capacidad poderosa y especfica para inducir una crisis de angustia, mientras que otros producen cambios fisiolgi-

Teora de la falsa alarma por asfixia Teora benzodiacepnica y del cido -aminobutrico (GABA) Teora gentica

Teora neuroetolgica

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nosa a pacientes con un estado circulatorio hiperdinmico -adrenrgico y observaron unos ataques histricos que retrospectivamente eran similares a las crisis de angustia. Los pacientes con crisis de angustia espontneas seran ms sensibles a los efectos del isoproterenol que los sujetos controles normales (Rainey y cols., 1984). Gorman y cols. (1989b) han sugerido que el supuesto efecto panicognico del isoproterenol poda ser indirecto, ya que no cruza la barrera hematoenceflica. Es posible que se produzca un desequilibrio perifrico entre las demandas metablicas inducidas y el estado fisiolgico real, que este desequilibrio se transfiera al tronco cerebral y que se produzca una reaccin de pnico. La hiptesis -adrenrgica recibi gran apoyo a partir de innumerables estudios en los que frmacos bloqueantes -adrenrgicos, tales como el propranolol, producan una mejora en las crisis de angustia y la ansiedad. No obstante, cuando se revisan los trabajos diseados y controlados adecuadamente, en los que los -bloqueantes se utilizan en pacientes con trastornos de ansiedad especficos y bien diagnosticados, se obtienen resultados ms modestos respecto a la eficacia de estos frmacos como agentes ansiolticos. Ningn estudio ha podido demostrar que los bloqueantes -adrenrgicos sean especficamente efectivos en el bloqueo de las crisis de angustia espontneas. Por ejemplo, la infusin intravenosa de propranolol en dosis suficientes para alcanzar un bloqueo -adrenrgico perifrico completo no es capaz de frenar las crisis de angustia inducidas por la infusin de lactato sdico en los pacientes con trastorno de angustia (Gorman y cols., 1983). La evaluacin de diferentes variables autnomas induce a descartar la idea de que la angustia no es ms que la manifestacin de una disregulacin del sistema nervioso autnomo (M. B. Stein y Asmundson, 1994). Teora del locus coeruleus. Otra importante hiptesis que intenta explicar la etiologa de las crisis de angustia es la que implica al locus coeruleus. Este ncleo, localizado en la protuberancia, contiene ms del 50% de todas las neuronas noradrenrgicas del sistema nervioso central y enva proyecciones aferentes a una extensa rea del cerebro, incluyendo hipocampo, amgdala, lbulo lmbico y corteza cerebral. Esta compleja hiptesis viene sustentada por el hecho de que, en los animales de experimentacin, la estimulacin elctrica del locus coeruleus produce una marcada respuesta de miedo y ansiedad, mientras que su ablacin disminuye la posibilidad de responder con miedo ante un estmulo amenazador (Redmond, 1979). Los frmacos capaces de aumentar la descarga del locus coeruleus en animales son ansigenos en los humanos, mientras que muchas sustancias que limitan o disminuyen la actividad noradrenrgica central son ansiolticas. As, la yohimbina, antagonista de los receptores 2-adrenrgicos, es un frmaco que aumenta la descarga del locus coeruleus y provoca ansiedad y crisis de angustia en seres humanos. En cambio, la buspirona, que tambin se ha dicho que aumenta la descarga


del locus coeruleus, es una medicacin ansioltica y no induce crisis de angustia. Algunos ejemplos de medicamentos que reducen la descarga del locus coeruleus son la clonidina, el propranolol, las benzodiacepinas, la morfina, las endorfinas y los antidepresivos tricclicos. Entre todos estos frmacos, los hay claramente eficaces en el bloqueo de las crisis de angustia (p. ej., los antidepresivos tricclicos), y otros con una eficacia dudosa (p. ej. clonidina, propranolol y benzodiacepinas habituales). Existe cierta controversia sobre la relevancia de estos modelos animales. Redmond y cols. (1979) pusieron de manifiesto que las situaciones que provocan miedo y ansiedad en los animales de laboratorio se asocian a un aumento de la descarga del locus coeruleus y del recambio (turnover) noradrenrgico central. Esto apoyara la idea de que el locus coeruleus es una especie de generador de crisis de angustia. Sin embargo, en animales nos se ha hallado ningn patrn slido de un aumento de la descarga del locus coeruleus asociado a la ansiedad (S. T. Mason y Fibiger, 1979). El locus coeruleus estara implicado en el estado de activacin (arousal) y en la respuesta a estmulos nuevos ms que en la ansiedad (Aston-Jones y cols., 1984). El perfeccionamiento de las tcnicas de provocacin neuroqumica aporta un nuevo instrumento relativamente no invasivo para investigar la funcin de los neurotransmisores centrales en seres humanos. Ante la provocacin con yohimbina, los pacientes con crisis frecuentes desarrollan mayor ansiedad y muestran mayor aumento plasmtico de 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG), principal metabolito noradrenrgico, que los pacientes con crisis de angustia menos frecuentes o que los sujetos controles sanos. Estos resultados sugieren una actividad central noradrenrgica ms elevada en el trastorno de angustia (Charney y cols., 1984). A pesar de la dificultad que entraa su interpretacin, las pruebas de provocacin con clonidina, un agonista 2-adrenrgico, apuntan a una mala regulacin noradrenrgica en el trastorno de angustia, que se acompaa de hipersensibilidad en unos receptores 2-adrenrgicos e hiposensibilidad en otros. Los sujetos con trastorno de angustia, comparados con controles sanos, presentan una respuesta cardiovascular ms elevada (Nutt, 1989) y una respuesta aplanada de la hormona del crecimiento (Charney y Heninger, 1986; Nutt, 1989; Tancer y cols., 1993) ante la provocacin con clonidina. De forma parecida, en los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada, Abelson y cols. (1991) observaron una respuesta aplanada de la hormona del crecimiento ante la provocacin con clonidina en relacin con los controles sanos. En resumen, estos resultados continan implicando al sistema noradrenrgico central en la ansiedad y las crisis de angustia, pero es necesario que sean reproducidos y aclarados. Teora metablica panicognica del lactato. A pesar de la controversia que la acompaa, la teora de la provocacin de crisis de angustia por lactato sdico ha captado una gran atencin como modelo experimental para la comprensin

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PARTE III.


de la patognesis de las crisis de angustia espontneas. Las crisis de angustia provocadas por lactato se observan especficamente en los pacientes con crisis de angustia espontneas previas, reproducen las verdaderas crisis y son bloqueadas por las mismas sustancias que bloquean las crisis naturales (Liebowitz y cols., 1984a). Cohen y White (1950) fueron los primeros en sealar que los pacientes con astenia neurocirculatoria, una enfermedad relacionada estrechamente con la ansiedad, producan niveles plasmticos de lactato ms altos que los controles cuando realizaban ejercicio. Esta observacin motiv a Pitts y McClure (1967) a administrar infusiones intravenosas de lactato sdico a los pacientes con un trastorno de ansiedad, y obtuvieron una crisis de angustia en la mayora de ellos durante la infusin. Los pacientes opinaron que estas crisis eran prcticamente como las que tenan espontneamente. Los sujetos controles normales no experimentaron crisis alguna durante la infusin. Este fenmeno ha sido reproducido en numerosas ocasiones y actualmente se acepta plenamente que la infusin de 10 ml/kg de lactato sdico 0,5 molar durante 20 min provocar una crisis de angustia en la mayora de los pacientes con un trastorno de angustia, pero no en los sujetos controles. De todos modos, todava no se comprende muy bien el mecanismo por el que se produce este fenmeno (Liebowitz y cols., 1985a). Se han postulado algunas teoras, entre las que se incluyen un estado de activacin inespecfico que desencadenara cognitivamente una crisis de angustia; la induccin de una alcalosis metablica; la hipocalcemia; una alteracin del cociente entre el dinucletido adeninnicotinamida (NAD) y su forma reducida (NADH), y una hipercapnia intracerebral transitoria. De todas ellas, la hipercapnia cerebral transitoria ha merecido un inters notable y ha sido considerablemente validada en estudios recientes, como se expone ms delante. Es interesante sealar que las respuestas al cortisol en las crisis de angustia inducidas por lactato han sugerido la implicacin del eje hipotlamo-hipofisario en la ansiedad anticipatoria, como ya se saba que ocurre en otros estados de ansiedad y de estrs, pero que todava se desconoca en el caso de las crisis de angustia (Hollander y cols., 1989). Teora de la hipersensibilidad al dixido de carbono. La hiperventilacin controlada y la alcalosis respiratoria no siempre producen crisis de angustia en la mayora de los pacientes con un trastorno de angustia. No obstante, si a estos pacientes se les hace respirar aire mezclado con un 5% de dixido de carbono (CO2) presentan crisis de angustia con una frecuencia parecida a la que se produce por la infusin de lactato sdico (Gorman y cols., 1984). Este resultado ya ha sido reproducido de forma consistente. Asimismo, la infusin de bicarbonato sdico en los pacientes que sufren un trastorno de angustia les provoca un nmero de crisis comparable al inducido por la inhalacin de CO2 (Gorman y cols., 1989a). El mecanismo por el que una mezcla de CO2 al 5% provoca una crisis de angustia puede explicarse parcialmente

mediante los hallazgos de Svensson y cols., quienes demostraron que, cuando se aada CO2 al aire respirado por ratas, se produca un aumento dosis-dependiente de la descarga del locus coeruleus (Elam y cols., 1981). Por otro lado, parece que los pacientes con crisis de angustia podran poseer quimiorreceptores tronculares hipersensibles al CO2 en la mdula espinal. De hecho, durante el procedimiento de induccin por CO2, los pacientes que experimentan crisis de angustia al respirar una mezcla de CO2 al 5% presentan un incremento mucho ms rpido del impulso inspiratorio que los pacientes que no presentan crisis o que los sujetos controles sanos. Se considera que el impulso inspiratorio es el reflejo ms directo de la intervencin del tronco cerebral en la regulacin respiratoria (Gorman y cols., 1988). Este modelo resulta interesante porque explicara el hecho de que la hiperventilacin no cause crisis de angustia, mientras que s lo hacen el CO2, el lactato y el bicarbonato. El lactato infundido se metaboliza en bicarbonato, que a su vez se convierte en CO2 en las zonas perifricas. Dicho de otro modo, el CO2 es el metabolito comn tanto del lactato como del bicarbonato. Posteriormente, el CO2 cruza selectivamente la barrera hematoenceflica y produce una hipercapnia cerebral transitoria. La hipercapnia estimula los quimiorreceptores del tronco cerebral para el CO2, dando lugar a la hiperventilacin y a la crisis de angustia. De este modo se ha formulado la teora de las crisis de angustia por falsa alarma de asfixia (D. F. Klein, 1993), segn la cual los pacientes con un trastorno de angustia son hipersensibles al CO2 debido a una extrema sensibilidad del sistema de alarma de asfixia del tronco cerebral. Esta situacin sera, en cierto modo, la opuesta a la hiposensibilidad del sistema de alarma de asfixia que se observa en los casos de la maldicin de Ondina, una extraa enfermedad en la cual los individuos afectos corren el riesgo de asfixiarse mientras duermen. D. F. Klein (1993) afirm que esta teora de la angustia explicara, por ejemplo, la tendencia a la aparicin de crisis de angustia durante los estados de alta concentracin de CO2 como en el sueo profundo no REM, en el perodo premenstrual y a veces en la relajacin, pero no durante el parto, situacin que se caracteriza por una hiperventilacin extrema y cogniciones catastrofistas. Esta teora se vera apoyada por gran variedad de disfunciones respiratorias sutiles que parecen asociarse a la angustia, como la enfermedad pulmonar previa, la tendencia crnica de los pacientes con crisis de angustia a hiperventilar, su mayor variancia en el volumen durante la respiracin continua y sus grandes irregularidades en la respiracin nocturna (Papp y cols., 1993; M. B. Stein y cols., 1995). A diferencia de lo que ocurre con las crisis de angustia, la respuesta a la inhalacin de CO2 en el trastorno de ansiedad generalizada no ha recibido demasiada atencin y, hasta el momento, los resultados han sido muy modestos. Teora benzodiacepnica y del GABA. Otro elemento de investigacin que puede relacionarse con la etiologa

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biolgica del trastorno de ansiedad generalizada y de las crisis de angustia, es el recientemente descubierto receptor benzodiacepnico cerebral. Este receptor est ligado al receptor del neurotransmisor inhibidor cido -aminobutrico (GABA). La unin de una benzodiacepina a su receptor facilita la accin del GABA, enlenteciendo la transmisin neural. Este receptor est distribuido por toda la materia gris del cerebro. Otros componentes como las -carbolinas, agonistas inversos de este complejo receptor, producen un sndrome de ansiedad aguda cuando se administran a animales de experimentacin o a voluntarios sanos (Dorrow y cols., 1983; Skolnick y Paul, 1982). Posiblemente, los pacientes con un trastorno de ansiedad generalizada o con un trastorno de angustia presenten una produccin anormal de un ligando endgeno o una alteracin en la sensibilidad del receptor que interfiere con el funcionamiento adecuado del receptor benzodiacepnico y que sera el responsable de los sntomas. Algunos datos apoyan esta teora. En un estudio en el que se compararon pacientes con un trastorno de angustia y sujetos controles sanos se observ que los primeros presentaban menor disminucin de la velocidad de los movimientos oculares sacdicos en respuesta al diacepam que los segundos, lo cual sugiere una hiposensibilidad del receptor benzodiacepnico en las crisis de angustia (RoyByrne y cols., 1990). Otro estudio demostr que el flumacenilo, un antagonista benzodiacepnico, es panicognico en los pacientes que ya sufren crisis de angustia, pero no en los controles normales. Este resultado sugiere un dficit en un ligando ansioltico endgeno o una alteracin de la sensibilidad del receptor benzodiacepnico (Nutt y cols., 1990). Parece claro que para comprender mejor el papel del receptor GABA-benzodiacepnico es necesario continuar con la investigaciones. Bases genticas de la ansiedad y de las crisis de angustia. Las ltimas evidencias de la etiologa biolgica de los trastornos de ansiedad surgen de los estudios que indican su posible naturaleza hereditaria. Diversos estudios sobre antecedentes familiares del trastorno de angustia constataron una tasa mayor entre los familiares de los probandos con un trastorno de angustia que entre los familiares de los sujetos normales. Crowe y cols. (1983) observaron un riesgo de morbilidad para el trastorno de angustia del 24,7% entre los familiares de los pacientes, en comparacin con el 2,3% de los familiares del grupo control. Entre los familiares de pacientes con un trastorno de ansiedad generalizada, el riesgo de morbilidad para este trastorno era del 19,5%, comparado con el 3,5% en los familiares de los controles sanos; posiblemente puede existir cierta sobreestimacin, ya que el trastorno de ansiedad generalizada en los familiares era menos crnico, menos grave o se trataba con menos frecuencia que en el caso de los probandos (Noyes y cols., 1987). Obviamente, este tipo de estudio no descarta la posibilidad de que sean los factores ambientales en lugar de los


genticos los que ms acten en la produccin de estos trastornos. Por tanto, los estudios que mejor investigan el peso de cada uno de estos factores de transmisin familiar son los que comparan porcentajes de enfermedad en los gemelos monocigticos y bicigticos. Los estudios de adopcin tambin pueden ser tiles pero, por el momento, no se ha publicado ninguno en relacin con los trastornos de ansiedad. Los primeros estudios con gemelos de pacientes con un trastorno de ansiedad incluyeron un grupo mixto de pacientes. Estos estudios mostraron una mayor tasa de concordancia para el trastorno de ansiedad entre los gemelos monocigticos que entre los bicigticos, hallazgo que indica un predominio de la influencia gentica sobre la ambiental. Ms recientemente, Torgersen (1983) complet un estudio con 32 gemelos monocigticos y 53 bicigticos. Las crisis de angustia fueron cinco veces ms frecuentes en los primeros que en los segundos. Sin embargo, la tasa de concordancia absoluta en los gemelos monocigticos era del 31%, lo cual sugiere que los factores no genticos tienen un papel importante en el desarrollo de la enfermedad. En este estudio no se encontraron diferencias en la tasa de concordancia entre gemelos monocigticos y bicigticos para el trastorno de ansiedad generalizada. Por otro lado, Kendler y cols. (1992a) tambin estudiaron el trastorno de ansiedad generalizada en mujeres gemelas y determinaron que el componente familiar de este trastorno era casi enteramente gentico; la heredabilidad era aproximadamente del 30%. Incluso los estudios con gemelos estn abiertos a la discusin, puesto que en ellos se asume que los padres tratan igual a los gemelos idnticos que a los gemelos fraternos. Una prueba ms definitiva del componente gentico en una enfermedad psiquitrica slo puede derivarse de los estudios en que se compara la tasa de concordancia en los gemelos idnticos y fraternos que fueron separados al nacer. No se han publicado estudios de este tipo para el trastorno de ansiedad. En un principio, los estudios genticos moleculares sobre las crisis de angustia en amplios linajes multigeneracionales parecan muy prometedores. Sin embargo, en los ltimos aos se han descartado varios marcadores genticos y supuestos genes candidatos, y todava no se ha determinado un ligamiento gentico al trastorno de angustia. Actualmente contina investigndose activamente en esta rea tan prometedora y, de hecho, hasta la fecha existen ms pruebas de heredabilidad en las crisis de angustia que en el trastorno de ansiedad generalizada.

Teoras psicodinmicasPresentamos aqu los principales puntos de referencia en la evolucin de las teoras psicodinmicas sobre la ansiedad y las crisis de angustia, as como su relacin con los recientes avances biolgicos. El lector interesado en profundizar en exposiciones y crticas ms amplias de las teoras psicoanalticas puede consultar las obras de Cooper

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PARTE III.


(1985), Michels y cols., 1985 y Nemiah 1988. En la tabla 14-6 se resumen las teoras psicolgicas sobre la crisis de angustia. Primera teora de Freud sobre la neurosis de ansiedad (ansiedad del Ello o del impulso). En sus primeras teoras sobre el origen de la ansiedad, Freud (1895b [1894]/1962) afirmaba que la ansiedad surga de la transformacin directa de la energa libidinal en sntomas somticos de ansiedad, sin mediacin de los mecanismos psquicos. El autor basaba esta afirmacin en el tipo de prcticas y experiencias sexuales de los pacientes que sufran ansiedad, que se caracterizaban por un estado de excitacin y continencia alterado y por la prctica del coitus interruptus. Denomin a este tipo de ansiedad neurosis real en oposicin a la psiconeurosis, debido a que supona que no haba intervencin de los procesos psquicos. Esta clase de ansiedad, derivada de la urgencia abrumadora de los impulsos instintivos, se denominara en la actualidad ansiedad del Ello o del impulso. En los aos siguientes, Freud empez a modificar esta teora. A pesar de que mantuvo el dogma bsico de que la ansiedad surga de la energa sexual no descargada, no mantuvo la idea de que fuese necesario que existieran constricciones externas como las disfunciones sexuales. En concordancia con el desarrollo de su teora topogrfica de la mente, la ansiedad era el producto de los impulsos sexuales prohibidos del subconsciente y reprimidos por el preconsciente. Teora estructural y conflicto intrapsquico. En 1926, con la llegada de la teora estructural de la mente, la teora de la ansiedad de Freud sufri una gran transformacin (Freud, 1926/1959). Segn l, la ansiedad es un afecto que pertenece al Yo y acta como una seal que alerta al Yo del peligro interior. El peligro proviene del conflicto intrapsquico que se produce entre los impulsos instintivos del Ello, las prohibiciones del Supery y las exigencias deTABLA 14-6. Teoras psicolgicas de la angustia

Teora psicodinmica (no efecta una distincin cualitativa entre la ansiedad y la angustia) Primera teora de Freud sobre la neurosis de ansiedad: transformacin fisiolgica directa de la energa sexual no descargada Segunda teora de Freud de la seal de ansiedad: la ansiedad es una seal de la existencia de un conflicto intrapsquico dirigida al Yo Ansiedad de separacin: aumento por va psicolgica de la vulnerabilidad a la separacin Teora conductual Aparejando un estmulo incondicionado con un estmulo condicionado se produce una respuesta condicionada Teora cognitiva Malinterpretacin cognitiva catastrofista de las sensaciones fsicas molestas y del malestar emocional

la realidad externa. La ansiedad acta como una seal para que el Yo movilice la represin y otras defensas que contrarresten la amenaza para el equilibrio intrapsquico. Las inhibiciones y los sntomas neurticos son instrumentos diseados para evitar esta peligrosa situacin y permitir slo una gratificacin parcial de los deseos instintivos, frenando as la seal de ansiedad. Por tanto, en la teora revisada, la ansiedad conduce a la represin en vez de lo contrario. El modelo del conflicto intrapsquico de la ansiedad contina constituyendo uno de los dogmas principales de la teora psicoanaltica contempornea. Los tericos psicoanalistas posteriores a Freud, como Melanie Klein (1948) y Joachim Flescher (1955), tambin contribuyeron con aportaciones importantes a la comprensin del origen psicodinmico de la ansiedad. Mientras que Freud se concentr en el papel de los impulsos sexuales y del conflicto edpico en la gnesis de la ansiedad, estos otros tericos se centraron en el papel de los impulsos agresivos y de la dinmica preedpica. Aunque las teoras psicoanalticas no son aceptadas universalmente por los psiquiatras de hoy en da, siguen siendo un instrumento valioso para la comprensin y el tratamiento de algunos pacientes. Adems, la teora de Freud sobre la formacin de la ansiedad no es incompatible con las teoras biolgicas. Aunque el primer modelo de la ansiedad de Freud fue eclipsado posteriormente por el modelo del conflicto, las teoras biolgicas ms modernas sobre las crisis de angustia recuerdan en muchos aspectos a la formulacin fisiolgica original. Adems, Freud mantuvo en numerosas ocasiones que las predisposiciones biolgicas a los sntomas psiquitricos tenan un papel indudable en la mayora de las enfermedades, y que los factores constitucionales podran ser relevantes en la manifestacin particular de los sntomas en cada individuo. De todas formas, la teora psicoanaltica no ayuda a entender mejor los determinantes de las distintas formas en que se manifiestan los sntomas de ansiedad. Algunos pacientes presentan crisis de ansiedad, otros tienen formas de ansiedad ms crnicas, y otros sufren fobias, obsesiones o compulsiones. Freud intent solventar el problema de las diferentes manifestaciones de las neurosis explicndolo en parte con factores constitucionales, un concepto similar en su esencia a las teoras biolgicas modernas. En un intento de reconciliar esta impredecibilidad con la teora psicodinmica clsica, se postul que los pacientes con conflictos inconscientes y una predisposicin neural a las crisis de angustia manifestaran su ansiedad de esta forma, mientras que los individuos sin esta predisposicin neural presentaran formas ms leves de ansiedad (Nemiah, 1981). Un estudio psicodinmico reciente sobre los pacientes con crisis de angustia propuso que, en las personas neurofisiolgicamente predispuestas a temores en la niez, la exposicin a conductas parentales que aumentan estos temores, puede provocar alteraciones en las relaciones objetales y una persistencia de los conflictos en torno

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a la dependencia y a los miedos catastrofistas a la indefensin, que pueden tratarse con un abordaje psicodinmico (Shear y cols., 1993). Con la expansin de la teora psicodinmica a lo largo de las dcadas, se han elaborado distintas formas de ansiedad que han recibido una atencin creciente: ansiedad de aniquilacin (de fusin o persecutoria), ansiedad de separacin, ansiedad por la prdida del amor de los otros, ansiedad de castracin, ansiedad del Supery y ansiedad del Ello. El nfasis creciente en la dinmica preedpica y la investigacin sobre el desarrollo de la infancia han desembocado en la aparicin de las vanguardistas teoras del vnculo, la importancia de negociar el temor omnipresente a la prdida del objeto y el papel central de la ansiedad de separacin en la gnesis de psicopatologa. Ansiedad de separacin. A mediados de los aos sesenta, D. F. Klein (1964) propuso una explicacin etiolgica en la que la agorafobia y las crisis de angustia representaban una alteracin del funcionamiento del sustrato biolgico subyacente a la ansiedad de separacin humana normal. D. F. Klein (1981), basndose en el trabajo de Bowlby (1973) sobre el vnculo y la separacin, elabor la idea de que el vnculo de una cra animal o humana hacia su madre no es simplemente una respuesta aprendida, sino que est genticamente programada y biolgicamente determinada. De hecho, el 20-50% de los adultos con un trastorno de angustia y agorafobia recuerdan haber sufrido sntomas de ansiedad de separacin patolgica cuando eran nios, que a menudo adquiran la forma de fobia escolar. Adems, la primera crisis de angustia en la historia de un paciente que desarrolla un trastorno de angustia algunas veces viene precedida por una prdida real o imaginaria de una relacin estrecha. Un estudio sistemtico mostr que el nmero y la gravedad de los acontecimientos vitales recientes, en especial los relacionados con una prdida, eran mayores en los pacientes que presentaban por primera vez el trastorno de angustia que en los controles (Faravelli y Pallanti, 1989). Un estudio ciego de tipo psicodinmico demostr que la ansiedad de separacin era un tema significativamente ms prevalente en los sueos y recuerdos de los pacientes con trastorno de angustia que en los controles. Las cras de los animales, cuando son separadas de sus madres, manifiestan su ansiedad con una serie de chillidos llamados vocalizaciones de malestar. Se ha observado que la imipramina bloquea estas vocalizaciones en los perros (Scott, 1975) y en los monos (Suomi y cols., 1978). Tal y como expondremos ms adelante, la imipramina es un frmaco muy eficaz en el tratamiento de las crisis de angustia de los seres humanos. Partiendo de la hiptesis de un vnculo entre crisis de angustia en los adultos y ansiedad de separacin en la infancia, Gittelman-Klein y Klein (1971) llevaron a cabo un estudio sobre el tratamiento de la fobia escolar con imipramina. En estos nios, el miedo a la separacin de sus madres constitua la razn de su re-


chazo a acudir a la escuela. El frmaco demostr su eficacia para conseguir que los nios volviesen a la escuela. En un estudio relacionado, Weissman y cols. (1984) observaron un aumento del riesgo de padecer ansiedad de separacin en los hijos de padres que sufran un trastorno de angustia. Por tanto, la evidencia sugiere que el mismo frmaco que disminuye las protestas de ansiedad en los mamferos superiores tambin reduce la ansiedad de separacin en los nios y bloquea las crisis de angustia en los adultos. Este hecho confirma la relacin existente entre la ansiedad de separacin y las crisis de angustia en los seres humanos. La ansiedad de separacin est vinculada a la agorafobia, as como a las crisis de angustia? Si la imipramina acta sobre las crisis de angustia, y si la ansiedad de separacin est relacionada con la agorafobia, por qu motivo la imipramina es eficaz en el tratamiento de la fobia escolar? Por otro lado, los nios con fobia escolar no sufren crisis de angustia espontneas, pero esto puede estar relacionado con su corta edad. Quiz tanto el trastorno de angustia como el trastorno de angustia con agorafobia estn ligados a un mecanismo biolgico de la separacin que responde a la imipramina. Podra ocurrir que los pacientes adultos con crisis de angustia sencillamente no recordasen haber sufrido sntomas leves de ansiedad de separacin cuando eran nios. Los psicoanalistas contemporneos, en respuesta, han postulado que este modelo neurofisiolgico y etiolgico del mecanismo alterado de la separacin y de la angustia podra ser innecesariamente reduccionista (Michels y cols., 1985). Estos autores apuntaron una inconsistencia entre la conceptualizacin de las crisis de angustia como espontneas y las historias de ansiedad de separacin infantil frecuentemente referidas, concluyendo que las dificultades psicolgicas que aparecen en la separacin tambin pueden intervenir en la vulnerabilidad posterior a la angustia. Por otro lado, los psicoanalistas contemporneos tambin han otorgado ms crdito al papel de los sustratos biolgicos en la gnesis de los sntomas de ansiedad, como mnimo en los pacientes que han desarrollado una estructura ansiosa de personalidad secundaria a una alteracin biolgica importante, de forma que aunque se pueda hallar desencadenantes psicolgicos de la ansiedad, en estos pacientes el umbral es lo suficientemente bajo como para que no sea til considerar el suceso psicolgico como etiolgicamente significativo (Cooper, 1985, pgina 1398).

Teoras del aprendizajeLos tericos de la conducta o del aprendizaje sostienen que la ansiedad viene condicionada por el temor a determinados estmulos ambientales. Si cada vez que un animal de laboratorio aprieta una palanca recibe una descarga elctrica nociva, el hecho de apretar la palanca se convierte en un

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PARTE III.


estmulo condicionado que precede al incondicionado (es decir, la descarga elctrica). El estmulo condicionado produce una respuesta condicionada en el animal, llammosla ansiedad, que evita que el animal vuelva a entrar en contacto con la palanca y, en consecuencia, tambin se evita la descarga elctrica. El xito en la evitacin del estmulo incondicionado llammosle shock, refuerza la conducta evitadora, disminuyendo asimismo el nivel de ansiedad. Por analoga con este modelo animal, podemos decir que las crisis de angustia son respuestas condicionadas a situaciones temidas. Por ejemplo, un nio aprende que si su madre est ausente (estmulo condicionado) tendr hambre (estmulo incondicionado), y aprende a estar ansioso automticamente cuando su madre no est (respuesta condicionada). La ansiedad puede persistir incluso cuando los nios son lo suficientemente mayores como para alimentarse por s mismos. Por poner otro ejemplo, una situacin de amenaza para la vida (p. ej., derrapar con el coche en una tormenta de nieve) se asocia con la experiencia de una taquicardia (estmulo condicionado) y una gran ansiedad. Mucho tiempo despus del accidente, la taquicardia producida durante un ejercicio intenso o por un contratiempo de tipo emocional puede provocar la respuesta condicionada de una crisis de angustia. A esta teora se pueden oponer varias objeciones. En primer lugar, aunque hemos sealado que en algunos pacientes el inicio del trastorno de angustia coincide con situaciones traumticas como una enfermedad del tiroides, una intoxicacin por cocana o un acontecimiento que amenace la vida, en otros muchos pacientes no se identifica ningn trauma desencadenante. En el caso de los pacientes con un trastorno de ansiedad generalizada todava resulta ms difcil encontrar un desencadenante que tenga sentido como estmulo incondicionado. Tambin hay que tener en cuenta que la mayora de respuestas condicionadas en los animales de laboratorio se extinguen si no son reforzadas por lo menos de forma intermitente. La experiencia clnica no apoya la teora de que los pacientes con un trastorno de angustia o con un trastorno de ansiedad generalizada sufren los sucesos traumticos repetidamente y, por lo tanto, deberan ser capaces de desaprender su ansiedad y sus crisis de angustia. Por tanto, aunque las teoras del aprendizaje estn bien fundamentadas en la investigacin animal, no parece que expliquen adecuadamente la patognesis de los trastornos de ansiedad en los seres humanos.

CURSO Y PRONSTICOEl curso de la enfermedad cuando no se sigue tratamiento es muy variable. Actualmente no existe un medio fiable de saber qu paciente desarrollar, por ejemplo, una agorafobia. La enfermedad parece seguir un curso fluctuante en el que se dan recuperaciones espontneas, seguidas, meses o aos ms tarde, de una recada. En el

peor de los casos, algunos pacientes se recluyen en su hogar durante dcadas. El tratamiento dirigido a bloquear las crisis, descrito ms adelante, est indicado en cualquier momento del curso de la enfermedad. Los resultados suelen ser espectaculares. El bloqueo farmacolgico de las crisis de angustia en las primeras fases de la enfermedad, antes de que la evitacin fbica se convierta en una forma de vida muy arraigada, suele conseguir una remisin completa. Incluso al cabo de unos aos de enfermedad, la interrupcin farmacolgica de las crisis puede resolver la ansiedad anticipatoria y las fobias sin ningn otro tratamiento. De todos modos, un gran nmero de pacientes con evitacin fbica importante continan sintiendo miedo y ansiedad al enfrentarse a las situaciones temidas una vez bloqueadas las crisis de angustia. Estos pacientes requieren otras formas de intervencin que se describen en otro captulo de este libro. En un estudio naturalstico de seguimiento realizado durante 7 aos se examinaron los factores pronsticos en pacientes con un trastorno de angustia. Aunque los pacientes solan presentar una evolucin favorable, se constataron algunos predictores de mala evolucin, como la mayor gravedad de las crisis iniciales y de la agorafobia, la mayor duracin de la enfermedad, la comorbilidad con la depresin mayor, la separacin de uno de los progenitores por muerte o divorcio, la alta sensibilidad interpersonal, la clase social baja y la soltera (Noyes y cols., 1990). Los hallazgos de otro estudio de seguimiento de cinco aos fueron algo ms optimistas: el 34% de los pacientes se recuperaron, el 46% estaba mnimamente afectado por el trastorno y el 20% mantena el trastorno en un grado moderado o grave. El mayor predictor de mal pronstico fue el tipo de personalidad ansioso-temerosa, seguido de la mala respuesta inicial al tratamiento (ORourke y cols., 1996). Finalmente, otro amplio estudio de cuatro aos seal que menos del 20% de los pacientes con un trastorno de angustia se vea gravemente afectado por su agorafobia. La frecuencia de las crisis antes del tratamiento, el momento en el que se inicia la medicacin y el uso continuado de la misma no estn relacionados con la evolucin, mientras que la mayor duracin de la enfermedad y la evitacin inicial ms intensa son predictores poco favorables (Katsching y cols., 1995). Un estudio anterior haba demostrado una mayor incidencia de muerte prematura por causa cardiovascular y suicidio entre los pacientes con un trastorno de angustia, en comparacin con los sujetos normales (Coryell y cols., 1982). Sin embargo, todos los pacientes estudiados haban sido hospitalizados en algn momento de sus vidas, lo que permite suponer que se trataba de un grupo cuyo trastorno era ms grave de lo que se observa habitualmente en la prctica clnica. La mayor tasa de muerte por enfermedad cardiovascular descrita en el estudio de Coryell y cols. (1982) ha sido parcialmente corroborada por una investigacin epidemiolgica llevada a cabo por Weissman y cols. (1990). En

CAPTULO 14.


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este estudio se observ que los pacientes con un trastorno de angustia presentaban un riesgo significativamente mayor de sufrir infartos que los pacientes con otro tipo de patologa psiquitrica, aunque en este trabajo se detectaron algunas limitaciones metodolgicas. Es importante recalcar que estos riesgos mdicos no son siempre evidentes para los mdicos. En la mayora de estos pacientes, la exploracin mdica no aporta informacin alguna. La nica anomala cardiovascular que se observa en un alto porcentaje de estos pacientes es el prolapso de la vlvula mitral. Esta asociacin podra explicar la alta incidencia de muerte por enfermedad cardiovascular en los pacientes con un trastorno de angustia; sin embargo, el prolapso de la vlvula mitral en s mismo no es una causa corriente de muerte prematura o de morbilidad importante. Otra explicacin posible para este aumento de los riesgos cardiovasculares/cerebrovasculares podra estar relacionada con el estilo de vida. Estos pacientes tienden a llevar una vida sedentaria, y algunos refieren que el ejercicio vigoroso desencadena sus crisis de angustia, por lo que evitan cualquier tipo de ejercicio. El alto consumo de cigarrillos, el alcoholismo y las dietas poco nutritivas tambin pueden contribuir al aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular en estos pacientes. Tambin se ha observado que tanto la dilatacin ventricular izquierda como el aumento del riesgo de enfermedad tromboemblica pueden influir en esta asociacin (Weissman y cols., 1990). En los ltimos aos ha recibido gran atencin la supuesta asociacin entre el trastorno de angustia y el aumento del riesgo de suicidio. Sola pensarse que esta asociacin poda ser debida a que los pacientes con un trastorno de angustia son ms proclives al alcoholismo y a sufrir un trastorno depresivo en algn momento de sus vidas, que la poblacin normal, y esto en parte an se puede considerar vlido. Sin embargo, Allgulander y Lavori (1991) realizaron un amplio estudio retrospectivo en Suecia y observaron un aumento del riesgo de suicidio en los pacientes con un trastorno de angustia en ausencia de otros diagnsticos comrbidos. Los datos epidemiolgicos apoyaron posteriormente estos resultados. En el estudio ECA, la tasa de intentos de suicidio a lo largo de la vida en las personas con un trastorno de angustia no complicado fue del 7%, aproximadamente igual al 7,9% que se observa en los pacientes con un trastorno depresivo no complicado (Johnson y cols., 1990). No obstante, en un reanlisis de los datos de este estudio, controlando toda la comorbilidad a la vez y no un trastorno en cada ocasin, no se demostr ninguna asociacin entre la angustia y los intentos de autlisis (Hornig y McNally, 1995). En una muestra clnica de pacientes con un trastorno de angustia se constat una incidencia de intentos de suicidio del 17% en los pacientes que no sufran a la vez depresin mayor o abuso de sustancias, pero estos pacientes presentaban algn tipo de sintomatologa depresiva o algn trastorno de la personalidad (Lepine y cols., 1993). El estudio ECA tambin document diversos aspectos que se descuidan frecuente-

mente sobre la importante morbilidad asociada al trastorno de angustia (Markowitz y cols., 1989). No se sabe exactamente cmo el trastorno de angustia puede conducir al suicidio. Se puede especular que la mala calidad de vida producida por un sentimiento subjetivo de mala salud, la dependencia econmica y los problemas sociales y laborales pueden conducir a una desmoralizacin y desesperanza que aumentan el riesgo de suicidio. Al contrario de lo que ocurre con el trastorno de angustia, no existen acontecimientos desencadenantes que provoquen que un paciente con un trastorno de ansiedad generalizada solicite ayuda teraputica. Estos pacientes slo con el tiempo parecen reconocer que su tensin crnica, su hiperactividad, su preocupacin y su ansiedad son excesivas. A menudo suelen decir que en su vida no recuerdan un solo momento en el que no se sintiesen ansiosos. En un estudio realizado con un nmero reducido de pacientes, el trastorno de ansiedad generalizada result ser una patologa ms crnica que el trastorno de angustia (Raskin, 1982) e inclua menos perodos de remisin espontnea. El trastorno de ansiedad generalizada es dos veces ms frecuente en las mujeres que en los hombres. Otros correlatos son tener una edad superior a 24 aos; estar separado, viudo o divorciado; estar desempleado, y ser ama de casa. Estos pacientes experimentan grandes interferencias en sus vidas, suelen buscar ayuda profesional y son grandes consumidores de medicacin (Wittchen y cols., 1994). Los pacientes cuyos sntomas de ansiedad se inician en las dos primeras dcadas de la vida parecen verse ms interferidos por el trastorno, su ansiedad es ms intensa y puede no estar desencadenada por acontecimientos estresantes especficos, y presentan ms antecedentes de miedos infantiles, desestructuracin familiar y desadaptacin social; este hallazgo podra deberse a influencias constitucionales y/o ambientales (Hoehn-Saric y cols., 1993b). En muestras clnicas el trastorno de ansiedad generalizada suele asociarse a depresin mayor y fobia social, pero todava se considera una entidad distinta (Brawman y cols., 1993). El abuso de alcohol, barbitricos y ansiolticos es comn en este grupo de pacientes. El trastorno de ansiedad generalizada y la depresin crnica suelen solaparse. Breslau y Davis (1985) observaron que si el trastorno de ansiedad generalizada persista durante 6 meses, tal y como requieren las definiciones del DSM-III-R y del DSM-IV, la comorbilidad con el trastorno depresivo es muy alta. Al contrario de lo que ocurre con el trastorno de angustia, que declina con la edad, el trastorno de ansiedad generalizada parece explicar muchos de los estados de ansiedad que se dan en edades avanzadas, en comorbilidad frecuente con enfermedades mdicas (Flint, 1994). En estos pacientes ancianos es especialmente importante diferenciar la ansiedad generalizada de otros estados de ansiedad que podran relacionarse con el delirium, la demencia, la psicosis y la depresin, o que podran ser manifestaciones de enfermedades mdicas subyacentes.


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PARTE III.


DIAGNSTICO Signos fsicos y conductaEl diagnstico de trastorno de angustia se realiza cuando un paciente experimenta crisis de angustia recurrentes, limitadas y espontneas, que se siguen de un perodo de un mes en el que se observa una anticipacin ansiosa persistente o cambios conductuales. Estas crisis de angustia se caracterizan por la aparicin sbita de un estado creciente de ansiedad y temor, adems de la presencia de por lo menos cuatro sntomas fsicos. Finalmente, estas crisis no son secundarias a un factor orgnico conocido o a otra enfermedad mental. El diagnstico del trastorno de ansiedad generalizada se realiza cuando un paciente experimenta un estado de ansiedad o preocupacin excesiva durante un mnimo de seis meses. Tambin deben estar presentes al menos tres de seis sntomas fsicos. Finalmente, la ansiedad crnica no debe ser secundaria a ningn otro trastorno del Eje I ni a un factor orgnico especfico. No obstante, el diagnstico de estos trastornos no siempre es claro, ya que existen otros trastornos psiquitricos y mdicos que pueden presentarse con caractersticas semejantes a estas patologas (v. tabla 14-7).

Diagnstico diferencialOtras enfermedades psiquitricas. Aunque las enfermedades mdicas que pueden semejar un trastorno de ansiedad pueden descartarse fcilmente, los trastornos psiquitricos que implican una ansiedad patolgica pueden dificultar el diagnstico diferencial del trastorno de angustia y del trastorno de ansiedad generalizada. El mayor problema del diagnstico diferencial se produce entre el trastorno de ansiedad primario y la depresin. Los pacientes depresivos suelen manifestar signos de ansiedad y agitacin e incluso pueden sufrir crisis de angustia francas. Por otro lado, los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada o un trastorno de angustia, si

TABLA 14-7. Diagnstico diferencial psiquitrico y mdico del trastorno de angustiaPsiquitrico Mdico

Trastorno de ansiedad generalizada Trastornos depresivos Esquizofrenia Trastorno de despersonalizacin Trastornos somatomorfos Trastornos de la personalidad

Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Prolapso de la vlvula mitral Arritmias cardacas Insuficiencia coronaria Feocromocitoma Hipoglucemia Vrtigo autntico Abstinencia de sustancias Abstinencia de alcohol

permanecen mucho tiempo sin tratamiento, se van desmoralizando a medida que la enfermedad restringe su capacidad para disfrutar de una vida normal. Esta situacin se complica an ms debido a que algunos estudios, aunque no todos, muestran que los pacientes con un trastorno de ansiedad tienen ms antecedentes familiares de trastorno afectivo. Aunque la diferenciacin entre ansiedad y depresin a veces puede ser difcil hasta para el clnico ms experto, existen algunos puntos que pueden ser de utilidad. Los pacientes con un trastorno de ansiedad generalizada o con un trastorno de angustia generalmente no presentan todo el correlato de sntomas vegetativos que se observan en la depresin. As, los pacientes ansiosos suelen tener problemas para conciliar el sueo, pero no presentan un despertar precoz y no suelen perder el apetito. En el trastorno de ansiedad no es corriente la fluctuacin diurna del estado de nimo. Tal vez lo ms importante es que la mayora de los pacientes ansiosos no pierden la capacidad de disfrutar de las cosas como les ocurre a los pacientes con depresin endgena. La distincin entre la depresin atpica y los trastornos de ansiedad es an ms difcil debido a la ausencia de los tpicos sntomas de endogenicidad. No obstante, aunque los pacientes con depresin atpica conservan la capacidad de disfrutar, tienden a hundirse ms rpidamente que los ansiosos. Las crisis de angustia coexisten frecuentemente con la depresin atpica, y la coexistencia de estas crisis puede que aumente la respuesta de los pacientes con depresin atpica a los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) (Liebowitz y cols., 1984b). El orden en el desarrollo de los sntomas tambin diferencia la ansiedad de la depresin. En los trastornos de angustia o el trastorno de ansiedad generalizada, los sntomas de ansiedad suelen preceder a cualquier alteracin grave del estado de nimo. En general los pacientes recuerdan haber empezado con crisis de angustia y lentamente se han ido sintiendo ms disconformes y desencantados con su vida, hasta entrar finalmente en la depresin. En sta los pacientes experimentan primero la disforia y despus los sntomas de ansiedad. Sin embargo, el trastorno de angustia puede complicarse con una depresin mayor secundaria y viceversa. Existen otros trastornos psiquitricos que tambin deben diferenciarse del trastorno de angustia y del trastorno de ansiedad generalizada. Los pacientes con un trastorno de somatizacin se quejan de gran variedad de dolencias y molestias fsicas que no se explican en la exploracin fsica ni en los anlisis de laboratorio. Estos pacientes pueden parecerse mucho a los pacientes con un trastorno de ansiedad generalizada, pero les distingue su constante preocupacin por las molestias fsicas. A diferencia de los pacientes con un trastorno de angustia, en los pacientes con un trastorno de somatizacin las molestias fsicas no se presentan de forma episdica y en crisis, sino que suelen ser constantes.

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Los pacientes con un trastorno de despersonalizacin sufren episodios de desrealizacin/despersonalizacin sin que aparezcan otros sntomas de una crisis de angustia. No obstante, las crisis de angustia se acompaan con cierta frecuencia de despersonalizacin y desrealizacin. A pesar de que los pacientes con un trastorno de angustia temen perder el autocontrol o volverse locos, los trastornos psicticos nunca forman parte de su cuadro. Tranquilizar al paciente en este aspecto suele ser el primer paso para conseguir el xito del tratamiento. No hay duda de que algunos pacientes con un trastorno de ansiedad abusan del alcohol y de sustancias como los ansiolticos en un intento de automedicarse (Quitkin y Babkin, 1982). En un estudio sobre un grupo de alcohlicos con antecedentes de trastorno de angustia, tras la desintoxicacin los pacientes se trataron farmacolgicamente para bloquear las crisis de angustia (Quitkin y Babkin, 1982). Estos pacientes no reiniciaron el consumo de alcohol una vez eliminadas las crisis de angustia. Por tanto, en todo paciente que abuse de sustancias debera evaluarse la posibilidad de que su enfermedad se hubiese iniciado con crisis de angustia espontneas o con una ansiedad crnica. Tal y como expondremos ms adelante, la fobia social acostumbra a asociarse con el alcoholismo y puede contribuir a su inicio, mantenimiento o recada. Hipertiroidismo e hipotiroidismo. Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo pueden manifestarse solamente por la presencia de sntomas de ansiedad. Por esta razn, es imprescindible realizar un anlisis rutinario de la funcin tiroidea, que incluya la evaluacin del nivel de hormona estimulante del tiroides en todos los pacientes que refieran ansiedad. No obstante, debe recordarse que la enfermedad del tiroides puede actuar como uno de los desencadenantes del trastorno de angustia, de modo que, incluso cuando se corrige la aparente disfuncin tiroidea primaria, las crisis de angustia continan hasta que se tratan de forma especfica. Cardiopatas. A lo largo de varios aos ha existido un gran inters por estudiar la relacin entre las crisis de angustia y el prolapso de la vlvula mitral. El prolapso de la vlvula mitral suele ser una afeccin benigna, y diversos investigadores han sealado que es ms frecuente en los pacientes que sufren un trastorno de angustia que en los sujetos normales. An as, cuando se estudian pacientes con prolapso de la vlvula mitral no se constata una frecuencia mayor de trastorno de angustia. Aunque los pacientes con prolapso de la vlvula mitral se quejan a veces de palpitaciones, dolor precordial, sensacin de mareo y fatiga, no es frecuente que presenten una crisis de angustia completa. En la tabla 14-8 aparece una comparacin de los sntomas del prolapso de la vlvula mitral y del trastorno de angustia. Los pacientes con un trastorno de angustia, con o sin prolapso de la vlvula mitral, se parecen en muchos aspectos. El tratamiento de las crisis

de angustia funciona independientemente de la presencia del prolapso, y los pacientes que sufren ambos trastornos son tan sensibles al lactato sdico como los que slo presentan un trastorno de angustia. Algunos autores han planteado la posibilidad de que el prolapso de la vlvula mitral y el trastorno de angustia sean manifestaciones de un mismo trastorno subyacente del funcionamiento del sistema nervioso autnomo (Gorman y cols., 1981). Otros han sugerido que en realidad las crisis de angustia podran causar el prolapso de la vlvula mitral al crear estados intermitentes de altos niveles circulantes de catecolaminas y taquicardia (Mattes, 1981). Si se controla el trastorno de angustia, existen referencias sobre la desaparicin del prolapso de la vlvula mitral (Gorman y cols., 1981). En un metaanlisis reciente de 21 estudios, se observ que parece haber una asociacin significativa entre el trastorno de angustia y el prolapso de la vlvula mitral, aunque no se puede descartar la posibilidad de que exista un sesgo en el sentido de publicar casos positivos, (Katerndahl, 1993). De momento parece claro que la presencia de prolapso de la vlvula mitral en pacientes con un trastorno de angustia es de poca importancia tanto clnica como pronstica en el tratamiento de las crisis de angustia espontneas. Queda por ver qu puede aportarnos respecto a la etiologa de las crisis de angustia, aspecto que actualmente est siendo objeto de una profunda investigacin. Otras enfermedades mdicas. El hiperparatiroidismo se manifiesta a veces con sntomas de ansiedad, por lo que se hace necesario determinar el calcio srico antes de establecer el diagnstico definitivo. Diversas patologas cardacas pueden presentarse inicialmente como sntomas de ansiedad, aunque en la mayora de los casos las principales quejas del paciente son el

TABLA 14-8. Comparacin de los sntomas del prolapso de la vlvula mitral con los del trastorno de angustiaProlapso de la vlvula mitral Trastorno de angustia

Sntomas


Fatiga Disnea Palpitaciones Dolor precordial Sncope Sofocacin Mareo Desrealizacin Oleadas de fro/calor Sudoracin Desmayo Temblor Miedo a morir, a volverse loco o a perder el control

+ + ++ ++ +

++ ++ + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++

+, ocasionalmente; ++, a menudo presente; , raramente presente.

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PARTE III.


dolor precordial, los saltos del latido o las palpitaciones. Deben descartarse la cardiopata isqumica y las arritmias, en especial la taquicardia auricular paroxstica, mediante el electrocardiograma. El feocromocitoma es un tumor de la mdula suprarrenal poco frecuente y normalmente benigno que segrega catecolaminas en accesos episdicos. Durante una fase activa, el paciente experimenta rubor, temblor y ansiedad. La presin sangunea suele elevarse durante la fase de secrecin de catecolaminas pero no el resto del tiempo. Por lo tanto, una presin sangunea normal no descarta la existencia de feocromocitoma. Si se sospecha su existencia debe recogerse orina de 24 horas para establecer el diagnstico mediante la determinacin de la concentracin de metabolitos de catecolaminas. En un estudio en pacientes con feocromocitoma confirmado, aproximadamente la mitad cumplan los criterios de los sntomas fsicos de las crisis de angustia, aunque ninguno

trastornos de ansiedad

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