trastorno negativista desafiante por oposición
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Trataremos de acercarnos un pouco máis a este trastorno de saúde mental.TRANSCRIPT
TRASTORNO NEGATIVISTA, DESAFIANTE POR OPOSICIÓN
1- Introducción
2- Descripción del trastorno
3- Criterios diagnósticos del TDO según DSM-IV
4- Aproximación a las causas
5- Evaluación
6- Tratamiento
1- Introducción
No resulta extraño encontrar conductas desafiantes o de oposición a lo largo de un
ciclo evolutivo “normal” de cualquier niño. En la mayoría de los casos, si no existen
factores de riesgo añadidos, la propia educación de los padres y demás agentes
socializadores (escuela, etc.) suelen reconducir estas manifestaciones hacia
conductas normalizadas.
Sin embargo, hay un grupo de niños en los que esta conducta es perseverante en el
tiempo y presenta una magnitud o forma que no se corresponde con lo esperado
por su edad o cultura. Es, entonces, cuando podemos estar delante de un trastorno
clínico.
La conducta de oposición puede tomar diferentes formas, desde la pasividad
extrema (no obedecer sistemáticamente mostrándose pasivo o inactivo) a sus
formas más extremas, es decir, verbalizaciones negativas, insultos, hostilidad o
resistencia física con agresividad hacia las figuras de autoridad, ya sean los propios
padres, maestros o educadores.
La conducta desafiante y de oposición de inicio temprano suele ser persistente y
puede ir asociado a diferentes tipos de patología infantil y adolescente. En la
adolescencia y posterior vida adulta, el niño con antecedentes negativistas u
oposicionistas es un claro candidato a desarrollar un trastorno de la personalidad
antisocial si no conseguimos regular antes estas manifestaciones.
En definitiva, siguiendo a algunos autores (Barkley, 1.997): “La presencia de
conducta desafiante por oposición, o agresión social, en niños es la más estable de
las psicopatologías infantiles a lo largo del desarrollo y constituye el elemento
predictor más significativo de un amplio conjunto de riesgos académicos y sociales
negativos que el resto de las otras formas de comportamiento infantil desviado.”
Por todo ello, no se trata de un trastorno más, sino uno de los problemas de
conducta clínicos más serios en niños. De no abordarse de forma rigurosa y eficaz,
condena a quien lo sufre a una probable carrera de problemas sociales, legales y de
marginación.
2- Descripción del trastorno
El DSM-IV-TR (APA, 2.000), define el Trastorno desafiante por oposición (TDO)
como “un patrón recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y
hostil hacia figuras de autoridad que se mantiene por lo menos durante seis
meses.”
Los comportamientos negativistas y desafiantes se expresan por una terquedad
persistente, resistencia y mala tolerancia a las órdenes, negativa a comprometerse,
ceder o negociar con adultos o compañeros. Igualmente hay una tendencia
deliberada a sobrepasar los límites o normas establecidas, aceptando mal o
culpabilizando a otros de sus propios actos.
La hostilidad puede dirigirse hacia las figuras de autoridad pero, también, hacia los
compañeros. Se manifiesta molestando deliberadamente a los otros sin causa
aparente o por motivos insignificantes. En estos episodios suelen aparecer insultos
o palabras despectivas hacia las otras personas pero sin llegar aún a la agresión
física. En el caso que se supere este umbral y se produzcan conductas abiertas de
agresión a otro, estaríamos, probablemente ante un trastorno disocial.
Como señala el DSM-IV-TR: “Los comportamientos perturbadores de los individuos
con un trastorno desafiante por oposición son de una naturaleza menos grave que
aquellos individuos con un trastorno disocial y normalmente no incluyen agresión
hacia personas o animales, destrucción de la propiedad o un patrón de robos y
engaños.”
Pese a que puede darse una evolución desde el TDO en la infancia hacia un
trastorno disocial en la adolescencia, ambos trastornos se consideran
independientes a pesar de que existe entre ellos un evidente solapamiento y una
relación evolutiva y jerárquica.
Los síntomas del TDO, suelen ser más evidentes en las interacciones con personas
a quienes el sujeto conoce bien (familiares, compañeros, etc.), por lo que pueden
no manifestarse durante la exploración clínica. Por otra parte, los sujetos con este
trastorno suelen no considerarse a sí mismos negativistas o desafiantes, sino que
justifican su comportamiento como una respuesta a exigencias o circunstancias
externas no razonables.
Debe tenerse en cuenta, pero, que el diagnóstico de TDO no debe hacerse si los
síntomas ocurren exclusivamente durante el transcurso de un episodio psicótico o
del estado de ánimo.
Destacar, también, que el TDO presenta una alta comorbilidad con el T.D.A.H. Las
directrices del DSM-IV, especifican que debería considerarse este diagnóstico
cuando las conductas de oposición son secundarias a los problemas de falta de
atención e impulsividad.
3- Criterios diagnósticos del TDO según DSM-IV:A) Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo
menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes síntomas:
1) A menudo se encoleriza o incurre en pataletas. 2) A menudo discute con adultos. 3) A menudo desafía activamente a los adultos o rehusa cumplir sus
demandas.
4) A menudo molesta deliberadamente a otras personas. 5) A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento. 6) A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros. 7) A menudo es colérico y resentido. 8) A menudo es rencoroso o vengativo. B) El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en las
actividad social, académica o laboral.
C) Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.
D) No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.
4- Aproximación a las causas
Como ocurre en la mayoría de los trastornos clínicos, no existe una etiología clara y
que explique de forma inequívoca el T.D.O.
Parece razonable pensar, y así lo demuestran algunos estudios, que podrían estar
implicados diversos factores. Entre ellos destacan los que sitúan el peso en la
naturaleza de los primeros intercambios recíprocos que se producen entre el niño y
los adultos significativos de su entorno, en especial, los padres y otras figuras con
autoridad (maestros, etc.). De esta forma, cuando los niños actúan de forma
desafiante, oposicionista, negativista o agresiva hacia sus padres, dicha conducta
puede suponer consecuencias positivas inmediatas para las partes. Por un lado,
terminan las demandas y la coacción (hacia los padres) y supone la obtención de
algo deseado por el niño. El resultado es que estas conductas se fortalecen y entran
en una escalada de frecuencia y magnitud en su ocurrencia.
Respecto a las variables de los padres, la inmadurez, la falta de experiencia con
respecto a la educación o unos modelos coercitivos y violentos suelen estar
presentes en las familias de estos niños. También se señalan, los conflictos
maritales (en especial si hay malos tratos), la labilidad emocional, la depresión
materna y presencia de psicopatología parental.
Otro factor de riesgo relevante en los trastornos negativistas, oposicionistas y
agresivos, en general, es el del abandonamiento del niño en la primera infancia por
parte de los padres. Los lazos afectivos (apego) no establecido en las primeras
etapas del desarrollo constituyen un elemento desestabilizador del temperamento
infantil incipiente. Ello unido a una vulnerabilidad genética (historia de enferemedad
mental en la familia biológica) podría explicar gran parte de la sintomatología.
Así, pues, las familias desestructuradas que viven en entornos empobrecidos y de
marginación social suponen un riesgo añadido para los niños que viven en ellos, si
bien, el trastorno puede darse en cualquier estrato social.
Finalmente, respecto a la influencia de factores genéticos, antes apuntados,
destacar que algunos estudios en hijos adoptivos y gemelos han concluido que el
riesgo de desarrollar un trastorno de conducta aumenta en la descendencia de
padres con historia previa de trastorno disocial de la personalidad. Se habla
también de una vulnerabilidad cromosómica ya que se ha relacionado la conducta
violenta con anomalías cromosómicas XYY y XXY, pero no todos los individuos con
estas alteraciones presentaban dichas conductas.
Por otra parte, su mayor prevalencia en el grupo masculino, hizo pensar a muchos
investigadores su posible relación con los niveles de testosterona. Si bien existe esa
relación, no ha podido establecerse en niños prepúberes.
A nivel neurológico parece que se da un déficit serotoninérgico y noradrenérgico lo
que se traduce en una respuesta psicológica deficiente a los estímulos aversivos y,
por tanto, una disminución de la habilidad para aprender a impedir la agresividad.
5- Evaluación
La evaluación a nivel psicológico del T.D.O. comprende distintos instrumentos con
el objetivo de cribado diagnóstico, determinación de la gravedad de las
manifestaciones conductuales y poder establecer una línea base sobre la que
comparar los resultados de una posible intervención.
Evidentemente debe comprender medidas del funcionamiento del niño en su medio
natural, es decir, casa, escuela, etc. A tal efecto son necesarios cuestionarios
específicos para padres, maestros y, también, según la edad del niño, los
autoinformes.
Algunas de las escalas más aplicadas son:
-CBCL (Child Behavoir Checklist de Achenback y Edekbrock). Los autores la ofrecen
desde su página ASEBA (Algunos de los cuestionarios disponen de formato en
español, si bien, los baremos pertenecen a población hispana en EEUU).
-Escalas Conners. Contienen escalas de evaluación para padres y maestros.
-BASC. Sistema de evaluación de la conducta en niños y adolescentes. Comprende
diferentes escalas para padres, maestros y autoinformes en edades comprendidas
entre 3 y 18 años. Estas escalas son comercializadas por TEA Ediciones y disponen
de baremos españoles.
Quizás uno de los puntos más delicados de la evaluación es el de determinar si el
niño presenta los criterios necesarios y/o suficientes para el diagnóstico. Hay que
recordar que este trastorno presenta alta comorbilidad con otros trastornos de la
conducta y con el TDAH.
6- Tratamiento
Pese a que la mayor parte de los estudios publicados, respecto al tratamiento del
trastorno que nos ocupa, se han centrado en las técnicas conductuales y/o
cognitivo-conductuales, no disponemos de resultados concluyentes al respecto, si
bien, están documentadas mejoras sustanciales respecto a la situación de no
tratamiento o placebo.
La dificultad de establecer unas líneas generales de intervención reside en el hecho
de que en el origen del problema confluyen, con frecuencia, diferentes factores de
riesgo con distinto peso en cada individuo.
Debemos avanzar desde unos principios generales hacia una perspectiva más
individualista que nos haga entender las circunstancias especiales, únicas, que
generan las respuestas particulares de cada caso.
Los grandes ejes que tenemos que valorar, antes de intervenir, comprenden desde
los antecedentes de salud mental de los padres biológicos, los estilos educativos y
de relación en el seno de la familia, y la consideración de factores sociales de riesgo
pasados y presentes (familias desestructuradas, entornos marginales, abandono o
desatención en la infancia).
La gravedad y manifestación del trastorno será función directa de la presencia de
los diferentes factores de riesgo. Cuantos más elementos se sumen, más difícil será
su tratamiento y peor el pronóstico.
Muchas veces, el terapeuta no podrá cambiar algunos de los factores externos que
inciden sobre la patología, pero sí puede modificar la forma en que el sujeto los
percibe y responde ante ellos, en especial si cuenta con el apoyo de los padres.
Desde el enfoque cognitivo-conductual, las estrategias de elección para el
tratamiento, incluyen una doble vía:
a) Entrenamiento de padres
b) Intervención con el niño
a) Entrenamiento de padres
Es evidente que los primeros en padecer las consecuencias del trastorno son los
propios padres. El malestar que se genera suele ser importante y se consolidan
métodos de interacción coercitivos o negativos. No es de extrañar, pues, que parte
del tratamiento se dirija a proporcionar recursos a los padres para regular y
atenuar toda la sintomatología disruptiva.
El entrenamiento no tan solo comprende la enseñanza de estrategias para controlar
las conductas negativas sino también de reforzar las positivas. En definitiva, se
trata de aprender a ser más eficientes con el niño desarrollando nuevas habilidades
y eliminando los métodos ineficaces.
Uno de los programas modelo para el entrenamiento de padres es el desarrollado
por Barckey (1.997) denominado: “Niños desafiantes: Manual Clínico para la
evaluación y entrenamiento de padres”.
El programa de entrenamiento se estructura en 10 pasos y comprende una lista de
objetivos, materiales necesarios, un esquema de los procedimientos y tareas para
casa.
Según estudios efectuados, el programa de Barckley sería más efectivo cuando los
padres lo aplican a niños de entre 2 y 12 años que no tienen problemas graves de
agresividad.
Una de las ventajas de estos métodos estructurados es que pueden ser enseñados
colectivamente a un número determinado de padres con lo que los costes se
reducen.
b) Intervención con el niño
La intervención individual con niños pretende enseñarles habilidades cognitivas
para que sean capaces de gestionar sus emociones y afrontar situaciones difíciles.
Este entrenamiento puede llevarse a cabo individualmente o utilizando pequeños
grupos.
Los procedimientos utilizados incluyen instrucciones, modelado, representación de
papeles, ensayo de la conducta, retroalimentación y refuerzo positivo. También
suelen incorporarse estrategias de autoinstrucciones verbales y de la solución
de problemas.
Hay que tener cuenta, pero, que uno de los retos más importantes durante y
después de la terapia, será que los niños entrenados en estas técnicas sean
capaces de generalizarlo o aplicarlo en el ambiente exterior. Para asegurar el éxito
de su aplicación externa, conviene incluir en el programa de tratamiento, la
práctica en vivo (Kazdin, 1.990). Se trata en definitiva de motivar al niño para que
utilicen sus habilidades recién adquiridas en situaciones de la vida real. Para ello
deberemos contar con la complicidad y ayuda de los padres, el propio terapeuta y
de otras personas externas. Es importante asegurar unos primeros éxitos para
mantener un buen nivel de motivación en el niño y su interés para seguir
intentando aplicar recursos alternativos a los que le han creado problemas.
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