�Trastorno del espectro alcohólico fetal: características

clínicas y diagnóstico

INTRODUCCIÓN

La exposición prenatal al alcohol es una de las principales causas prevenibles de

defectos de nacimiento y discapacidades del desarrollo. El trastorno del espectro del

alcoholismo fetal (EDAF) es un término que se utiliza para describir el rango de efectos

que pueden ocurrir en un individuo que estuvo expuesto prenatalmente al alcohol y

puede tener implicaciones de por vida y altos costos sociales [1]. Este tema discutirá

las características clínicas y el diagnóstico de FASD. El manejo, el pronóstico y la

prevención de FASD y el consumo de alcohol en el embarazo se analizan por

separado.

I. TERMINOLOGÍA - FASD es un término general que abarca el rango de los efectos

físicos, mentales, conductuales y cognitivos que pueden ocurrir en personas con

exposición prenatal al alcohol [2-4]. FASD no es un término diagnóstico sino que

describe un grupo de condiciones específicas con fenotipos leves a severos; las

condiciones incluyen (tabla 1) [5,6]:

• Síndrome de alcoholismo fetal (FAS)

• Síndrome de alcoholismo fetal parcial (pFAS)

• Trastorno del neurodesarrollo relacionado con el alcohol (ARND)

• Trastorno neuroconductual asociado con la exposición prenatal al alcohol

(ND-PAE), a veces llamado trastorno del neurodesarrollo asociado con la

exposición prenatal al alcohol

• Defectos de nacimiento relacionados con el alcohol (ARBD)

�1

�La terminología para FASD continúa evolucionando dentro y entre las sociedades

profesionales [2,7-13]. Como ejemplo, ND-PAE se introdujo en el Manual Diagnóstico y

Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5) [14]. ARND y ND-PAE

describen los efectos neuroconductuales de la exposición significativa al alcohol

prenatal sin dismorfología facial o anormalidades del crecimiento [8,12]. Son similares,

pero no se superponen por completo (tabla 1) [15], y ambos son clínicamente útiles.

Las Guías canadienses de 2015 para el diagnóstico de FASD a lo largo de la vida

introdujeron una nueva terminología y criterios de diagnóstico para FASD, incluida una

categoría "en riesgo" (tabla 2) [7]. Las directrices de consenso del National Institute on

Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) de 2016 retuvieron las categorías de

diagnóstico establecidas por el Institute of Medicine en 1996 (es decir, FAS, pFAS,

ARND y ARBD) (tabla 1) [8]. (Consulte "Criterios diagnósticos" a continuación). Los

términos que se han utilizado para describir los efectos clínicos o del desarrollo

neurológico de la exposición prenatal al alcohol en el pasado o se usan con menos

frecuencia incluyen "efectos del alcohol fetal" y "trastorno del desarrollo neurológico /

exposición al alcohol" o "estática" encefalopatía / exposición al alcohol “[6,9].

II. PATOGENIA - El alcohol es un teratógeno con efectos irreversibles en el sistema

nervioso central (SNC) [16]. Los estudios de neuroimágenes y patológicos en

humanos y en modelos animales de exposición prenatal al alcohol demuestran una

estructura y función anormal del cerebro después de la exposición prenatal al alcohol.

Las anormalidades incluyen volumen cerebral reducido con reducciones específicas

en el lóbulo frontal, cuerpo estriado y núcleo caudado, tálamo y cerebelo;

adelgazamiento del cuerpo calloso; y el funcionamiento anormal de la amígdala

[17-20]. Estas áreas influyen en el control de los impulsos y el juicio, la transferencia

de información entre los hemisferios, la memoria y el aprendizaje, la coordinación

motriz, la capacidad de trabajar para alcanzar los objetivos y la percepción del

�2

�tiempo. Además, las alteraciones epigenéticas inducidas por el alcohol pueden alterar

la expresión génica normal del desarrollo [21]. No se ha identificado un umbral o

patrón "seguro" de consumo de alcohol [4,22-24]. El feto es particularmente

vulnerable al consumo materno de alcohol debido a la eliminación ineficiente y la

exposición prolongada [25]. El alcohol se elimina del compartimento fetal a una tasa

de solo 3 a 4 por ciento de la tasa materna. Además, gran parte del alcohol excretado

por el feto en el líquido amniótico se "recicla" a través de la ingestión fetal de líquido

amniótico y la absorción intramembranosa. El alcohol tiene el potencial de causar

efectos nocivos en todas las etapas de la gestación [24,26-28]. La exposición

significativa al alcohol durante el primer trimestre se asocia con anomalías faciales y

anomalías estructurales importantes, incluidas las anomalías cerebrales [26]; la

exposición en el segundo trimestre aumenta el riesgo de aborto espontáneo; la

exposición en el tercer trimestre afecta predominantemente el peso, la talla y el

crecimiento cerebral [26,29-31]. Sin embargo, los efectos neuroconductuales pueden

ocurrir con una variedad de exposiciones durante la gestación, incluso en ausencia

de anomalías cerebrales faciales o estructurales. Los efectos teratogénicos pueden

variar según la cantidad y el patrón (p. Ej., Borracheras, consumo diario de alcohol),

genética materna y fetal, edad materna, nutrición materna y tabaquismo, entre otros

factores [32-39].

III. EPIDEMIOLOGÍA

A. Prevalencia: las estimaciones de la prevalencia de EDAF varían con la población de

estudio, el método de determinación y la definición [40-42]. En un metanálisis de 24

estudios con determinación de casos activos, la prevalencia global estimada de EDAF

en la población general de niños de 0 a 16,4 años fue de 7,7 por 1000 habitantes (IC

del 95%: 5-12 por cada 1000 habitantes) [40]. La prevalencia fue más alta (20 por

1000 habitantes) en la región europea de la OMS y más baja (0.1 por 1000 habitantes)

�3

�en la región del Mediterráneo oriental de la OMS, pero puede haber sido subestimada

en algunos países debido a métodos inadecuados de identificación o estigma

relacionados con el consumo de alcohol. La prevalencia de EDAF en los Estados

Unidos fue de 15 por 1000 habitantes. En un estudio transversal posterior con

vigilancia de casos activos entre 13.146 niños de primer grado de cuatro diversas

regiones de los Estados Unidos, las estimaciones conservadoras de la prevalencia

oscilaron entre 11 y 50 por cada 1000 niños [42]. En el metanálisis, la prevalencia de

EDAF aumentó en niños aborígenes, niños en hogares de guarda u orfanatos, niños

adoptados, niños en el sistema de justicia juvenil, niños en atención psiquiátrica y en

poblaciones con bajo nivel socioeconómico [40]. El síndrome de alcoholismo fetal

(FAS) es menos común que otros tipos de FASD. En el estudio transversal, entre los

222 niños con FASD, el 12 por ciento cumplía los criterios para FAS, el 47 por ciento

cumplía los criterios para FAS parcial, y el 41 por ciento cumplía los criterios para el

trastorno del neurodesarrollo relacionado con el alcohol [42]. La prevalencia de FAS

aumenta con el aumento del consumo de alcohol durante el embarazo, según lo

ilustrado por estudios observacionales que demuestran una prevalencia de FAS de

0.2 por ciento en la población general de los Estados Unidos con una prevalencia de

consumo materno de alcohol de 12.2 por ciento [43-45]; una prevalencia de FAS de 1

por ciento en una sola población de hogares de crianza del condado con una

prevalencia del consumo de alcohol en la madre que varía entre 15 y 48 por ciento

[46]; y una prevalencia de FAS de 4.7 por ciento en la cohorte de la Red de

Diagnóstico y Prevención del Síndrome de Alcohol Fetal del Estado de Washington,

con una prevalencia de consumo de alcohol del 100 por ciento [47]. La prevalencia

del consumo de alcohol durante el embarazo se analiza por separado.

B. Riesgo en embarazos posteriores: el riesgo de FASD en embarazos posteriores es

alto si las madres continúan bebiendo alcohol (se estima que es tan alto como 70 por

�4

�ciento según los datos de estudios observacionales) [48]. Esto resalta la necesidad de

evaluar a otros niños nacidos de la misma madre, incluso si ya no viven con la familia

biológica [49].

C. Factores de riesgo: los niños corren un mayor riesgo de FASD si tienen un hermano

con FASD, han vivido en un orfanato o han sido colocados en hogares de guarda,

reciben atención psiquiátrica o tienen una participación actual o pasada en los

servicios de protección infantil o la justicia juvenil sistema [40,46,48,50,51]. Factores

de riesgo maternos y psicosociales para FASD incluyen [10,52-54]:

• Bajo nivel educativo

• Mayor edad materna

• Mayor gravidez y paridad

• Historial de abortos involuntarios y mortinatos

• Mala nutrición materna durante el embarazo

• Historia de FASD en niños anteriores

• Uso de sustancias, incluido el tabaco

• Problemas de salud mental, incluida la depresión

• Historia de abuso físico o sexual

• Aislamiento social, incluida la vida en una zona rural durante el embarazo

• La violencia de pareja

• Consumo de alcohol y drogas por parte de la pareja íntima de la madre en el

momento del embarazo

• Otros miembros de la familia materna con el uso de sustancias en el

momento del embarazo

• Pobreza

A pesar de estos factores de riesgo, todas las mujeres corren el riesgo de dar a luz a

un niño con FASD si consumen alcohol durante el embarazo.

�5

�IV. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: las características clínicas características de FASD

incluyen tres rasgos faciales característicos (fisuras palpebrales cortas, borde

bermellón delgado y filtrum liso) (imagen 1), anomalías del sistema nervioso central

(SNC) y retraso del crecimiento [2,8,9]. 55]. Diversas combinaciones de estas

características forman los criterios para el diagnóstico del síndrome de alcoholismo

fetal (FAS), síndrome de alcohol fetal parcial (pFAS), trastorno del neurodesarrollo

relacionado con el alcohol (ARND), defectos congénitos relacionados con el alcohol y

trastorno neuroconductual asociado con exposición prenatal al alcohol (ND-PAE)

(tabla 1). FAS y pFAS tienden a ser más reconocibles que ARND y ND-PAE debido a

la característica dismorfología facial y retraso del crecimiento. Se pueden observar

otros defectos congénitos en individuos con exposición prenatal al alcohol, lo que

ayuda a hacer un diagnóstico de DRAG. Sin embargo, las características físicas de la

exposición prenatal al alcohol están ausentes en el 75% de los niños afectados [56].

Las características clínicas predominantes pueden variar con la edad. La dismorfia

facial puede ser aparente al nacer (aunque puede no ser reconocida). El retraso del

crecimiento puede ocurrir antes o después del nacimiento. El deterioro del SNC

puede no ser aparente hasta que el niño esté en la escuela [57]. La mayoría de las

personas con FASD se diagnostican durante la infancia. En una gran serie de casos

de individuos con FASD, el 90 por ciento se diagnosticaron antes de los 16 años de

edad; la edad promedio en el momento del diagnóstico fue de 9.9 años (rango 7 días

a 50.8 años) [47]. En el proyecto de Vigilancia del Síndrome de Alcohol Fetal de los

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la edad promedio

para la determinación del FAS fue de 48,3 meses [58].

A. Dismorfismo facial y anomalías menores: las dismorfias faciales características de

FASD son las fisuras palpebrales cortas, el borde bermellón delgado y el filtrum liso

(imagen 1). Estos dismorfismos característicos son necesarios para el diagnóstico de

�6

�FAS y pFAS, pero no son necesarios para diagnosticar ND-PAE (que pueden ser más

difíciles de reconocer en su ausencia) (tabla 1) [2,8,9]. Las características faciales

pueden ser menos distintivas (pero aún presentes) después de la pubertad [59,60].

Otras características faciales y anomalías congénitas menores que pueden ocurrir

[8,61-63], pero que no están incluidas en los criterios diagnósticos se enumeran a

continuación con su frecuencia en una serie de 370 niños con FAS [8].

• Superficie media hipoplásica: 58 por ciento

• Pliegues epicantiales: 55 por ciento

• Disminución de la distancia interpupilar (≤25 percentil) - 55 por ciento

• Puente nasal plano: 48 por ciento

• Pliegue palmar alterado (p. Ej. Configuración "palo de hockey" del pliegue

palmar superior (figura 1) - 47 por ciento

• Clinodactilia del 5 ° dedo: 40 por ciento

• Philtrum largo (percentil ≥90) - 33 por ciento

• Narinas Antevertidas - 32 por ciento

• Camptodactilia: 31 por ciento

• Disminución de la distancia intercantal (≤25 percentil) - 28 por ciento

• Ptosis: 17 por ciento

• Orejas "de vía férrea" (es decir, un crus horizontal prominente y un crus

inferior prominente y paralelo de la antehélice) (figura 2): 15 por ciento

• Soplo cardíaco: 14 por ciento

• Estrabismo: 9 por ciento

• Supinación limitada del codo: 8 por ciento

• Uñas hipoplásicas: 6 por ciento

• Prognatismo: 6 por ciento

• Hipertricosis: 5 por ciento

�7

�• Enfermedad cardíaca congénita confirmada: 2 por ciento

B. Defectos congénitos estructurales: la exposición prenatal al alcohol puede causar

defectos estructurales de nacimiento que usualmente ocurren junto con otros

hallazgos que son más característicos de FASD y útiles en el diagnóstico de ERA. Los

defectos de nacimiento estructurales pueden ocurrir en los siguientes sistemas

[8,47,63-67].

• Cardíaco: defecto del tabique interauricular, defecto del tabique ventricular y

defectos conotruncales del corazón (p. Ej., Grandes vasos aberrantes,

tetralogía de Fallot)

• Esquelético - Contracturas de flexión de articulaciones grandes, pectus

excavatum, pectus carinatum, síndrome de Klippel-Feil, defecto de

segmentación vertebral, hemivértebras, escoliosis, sinostosis radiocubital,

uñas hipoplásicas, quinto dígito acortado, clinodactilia del quinto dedo,

camptodactilia

• Renal: Riñón aplásico, displásico, hipoplásico o en herradura; duplicaciones

ureterales, hidronefrosis

• Ocular: estrabismo, ptosis, anomalías vasculares retinianas, hipoplasia del

nervio óptico, problemas refractivos secundarios a la microftalmia;

problemas de visión se informaron en el 28 por ciento de los pacientes de

una serie grande

• Auditivo: pérdida de audición conductiva o neurosensorial; en una gran serie,

la pérdida auditiva crónica se produjo en el 18 por ciento de los pacientes

con FASD

C. El compromiso del sistema nervioso central: afectación del SNC (una clara

evidencia de la implicación cerebral o deterioro neuroconductual) es un rasgo

característico de TEAF y necesaria para un diagnóstico de FAS, las AFP, ADNRA, y

�8

�ND-PAE (tabla 1) [2,8,9] . Aproximadamente el 70 por ciento de los niños con una

fuerte exposición prenatal al alcohol (> 4 bebidas al menos una vez por semana o> 14

bebidas por semana durante el embarazo) tienen efectos neuroconductuales, incluso

si no cumplen los criterios de FAS [68,69]. En una serie de 1400 individuos (recién

nacidos a adultos) con exposición confirmada al alcohol (cualquier nivel), el 90 por

ciento presentó efectos neuroconductuales de moderados a severos [47]. Sin

embargo, aproximadamente el 85 por ciento tenía otros factores de riesgo prenatales

y postnatales que contribuyen a problemas neuroconductuales (p. Ej., Cuidado

prenatal deficiente, exposición a drogas ilícitas, antecedentes familiares de

dificultades de aprendizaje, negligencia, abuso, etc.). La participación del SNC en

FASD puede dar lugar a una gama compleja de discapacidades del desarrollo y

neurodesarrollo que pueden no ser aparentes hasta que el niño esté en la escuela

[29,57,70]. Las manifestaciones clínicas pueden variar de paciente a paciente, y en

pacientes individuales, el rendimiento puede variar día a día [49,71]. Las

manifestaciones de la afectación del SNC pueden variar con la edad [8,49,59,72-74]:

• Infancia: Irritabilidad, nerviosismo, inestabilidad autonómica, problemas que

regulan el estado (p. Ej., Sueño, atención, excitación) y retraso en el

desarrollo

• Infancia - Hiperactividad, falta de atención, deterioro cognitivo, reactividad

emocional, problemas de aprendizaje, hipotonía, discapacidad auditiva y

visual, convulsiones, deficiencias en la memoria y el razonamiento

• Adolescencia y adultez temprana: efectos adversos relacionados con los

déficits primarios en habilidades sociales, función adaptativa y función

ejecutiva (p. Ej., Interrupción escolar, incapacidad para mantener el empleo,

comportamiento sexual inapropiado)

�9

�La afectación del SNC generalmente se clasifica como estructural, neurológica o

funcional.

• Las anormalidades estructurales incluyen disminución del perímetro cefálico

(usualmente definido como percentil ≤ 10 para edad y sexo o si la altura y el

peso son <percentil 10, circunferencia craneal ≤3rd percentil) o

anormalidades estructurales en la neuroimagen (por ejemplo, reducción en el

tamaño o cambio en la forma del cuerpo calloso, cerebelo o ganglios

basales) [2,3,8,9]. En una serie de 1400 pacientes con FASD, el 12 por ciento

tenía microcefalia (definida por el perímetro cefálico <3 ° percentil) [47]. La

microcefalia fue más frecuente entre los pacientes con FAS o pFAS que otros

FASD (45 frente al 25 por ciento). Entre los que se sometieron a imágenes, el

18 por ciento tenía anomalías de resonancia magnética.

• Las anomalías neurológicas incluyen "duras" (p. Ej., Reflejos anormales, tono

anormal, déficit del nervio craneal) o signos neurológicos "blandos" (p. Ej.,

Mala coordinación o equilibrio, dificultades viso-motoras, nistagmo,

dificultad con la secuenciación motora o movimientos sucesivos rápidos,

derecha -fusión a la izquierda); y las convulsiones recurrentes que no se

deben a insulto o infección postnatal [3]. Un metanálisis de 2014 de 10

estudios observacionales encontró una asociación entre el diagnóstico de

EDAF o la exposición moderada a fuerte al alcohol prenatal y la deficiencia

motora gruesa (odds ratio 2,9; 95% CI 2.1-4.0) [75]. Las habilidades motoras

gruesas deterioradas incluyen el equilibrio, la coordinación y las habilidades

con la pelota (p. Ej., Lanzar, atrapar, patear).

• Las anormalidades funcionales pueden ocurrir en múltiples dominios

[2,47,76]. Las siguientes manifestaciones se han observado en estudios

longitudinales y de casos y controles:

�10

�✴Cognitivo: el cociente de inteligencia general (IQ) de las personas con

FASD suele ser superior al umbral de discapacidad intelectual (es decir,

70), pero puede oscilar entre 20 y 120; los niños con FAS tienden a

tener coeficientes de inteligencia más bajos que los niños con pFAS,

ARND o ND-PAE [59,77]; en una población de 1400 personas con

exposición prenatal al alcohol, el 8 por ciento tenía un cociente

intelectual <70; entre los 154 con FAS, el 20 por ciento tenía un CI <70

[47]. Las dificultades en aritmética son las más comunes, pero también

pueden presentarse dificultades en la lectura y la ortografía; otros

problemas cognitivos pueden incluir memoria deteriorada y velocidad

de procesamiento lenta [2,56,59,78,79]. Las áreas relacionales de la

fuerza cognitiva incluyen las habilidades verbales, particularmente el

vocabulario y las habilidades gramaticales [2].

✴Función ejecutiva (p. Ej., Dificultad para planificar y relacionar causa y

efecto, falta de consideración de las consecuencias de las acciones,

mala organización, problemas de juicio, incapacidad para generalizar el

conocimiento de una situación a otra) [2,59].

✴Función motora (p. Ej., Mala coordinación motora gruesa, motricidad

fina deficiente y coordinación visual-espacial [p. Ej., Mala legibilidad y

velocidad de escritura a mano], hipotonía) [77,80-82].

✴Problemas con hiperactividad, atención o concentración (p. Ej.,

Dificultad para codificar información y aspectos cambiantes de la

atención), que parecen diferir del trastorno "clásico" de hiperactividad y

déficit de atención (p. Ej., Problemas de concentración y atención)

[59,83].

�11

�✴Habilidades sociales y función adaptativa (p. Ej., Mala comprensión de

las señales sociales, aparente falta de remordimiento después de

portarse mal, falta de iniciativa apropiada, falta de amistades

recíprocas, aislamiento social, mala higiene personal, credulidad)

[56,59,84-88]. Las fortalezas sociales relativas incluyen altos niveles de

motivación social [85], amabilidad, simpatía y alegría.

1. Problemas asociados: los problemas asociados con los efectos

neuroconductuales de la exposición prenatal al alcohol pueden incluir:

• Comportamientos alimentarios anormales y dificultades para comer (p. Ej.,

Aversión oral y sensibilidad a la textura, dificultad para masticar y tocar

cubiertos, pica, falta de apetito), que pueden contribuir al retraso del

crecimiento posnatal [89].

• Dificultad para llevarse bien con los compañeros relacionados con

habilidades sociales deficientes y vulnerabilidad a la intimidación y el abuso

[2,56,59]. En una gran serie de casos de pacientes con FASD, casi el 70 por

ciento tenía problemas sociales [47].

• Expectativas poco realistas o ser etiquetado como "perezoso" u

"oposicionista" si los padres y / o educadores creen que están funcionando

en niveles más altos de lo que realmente son (en función de su fuerza relativa

en el lenguaje) o si las expectativas se basan en un nivel particularmente

bueno día (dada la amplia variabilidad en el rendimiento diario) [2,49].

• La dificultad con las actividades de la vida cotidiana puede conducir a la falta

de independencia en la adolescencia y la edad adulta y la dificultad para

mantener el empleo [59,73].

• Experiencia escolar interrumpida (por ej., Suspendida, expulsada,

abandonada); en una gran serie de casos de pacientes con FASD, el 14 por

�12

�ciento de los niños y el 53 por ciento de los adolescentes y adultos habían

interrumpido la experiencia escolar [47].

• Los problemas con el control de los impulsos y el juicio pueden llevar a

comportamientos sexuales inapropiados (por ejemplo, exposición, avances

sexuales inapropiados o tocar, promiscuidad). En una serie de 415 pacientes

con FASD, se informaron conductas sexuales inapropiadas repetidas en el 39

por ciento de los niños, el 48 por ciento de los adolescentes y el 52 por

ciento de los adultos [56]; El comportamiento sexual inapropiado entre las

mujeres con FASD se asoció con un historial personal de violencia física o

sexual.

• La combinación de fuertes habilidades verbales, habilidades sociales

ingenuos y dificultad para controlar los impulsos y el juicio puede conducir a

la participación en la actividad criminal y encuentros con la policía (por

ejemplo, acusado, detenido, condenado), o confinamiento (en detención

juvenil, cárcel, o prisión) [2,3,56,73]. En una serie de 415 pacientes, el 14 por

ciento de los niños y el 60 por ciento de los adolescentes y adultos

informaron haber tenido contacto con las autoridades [56].

• Problemas con el alcohol o las drogas y / o el tratamiento de alcohol o

drogas para pacientes internados. En una serie de 415 pacientes, el 35 por

ciento de los adolescentes y adultos informaron problemas con el alcohol o

las drogas [56].

2. Condiciones comórbidas de salud mental: las personas con FASD pueden

tener trastornos comórbidos de salud mental, incluidos trastornos de la

conducta, trastorno negativista desafiante, ansiedad, trastorno de adaptación,

trastorno del sueño, depresión o trastorno por consumo de sustancias [3,67,73].

En una serie de 1064 pacientes ≥5 años en el momento del diagnóstico FASD, el

�13

�74 por ciento tenía documentación de uno o más trastornos de salud mental,

incluyendo TDAH (54 por ciento), trastorno negativista desafiante (9 por ciento),

trastorno por estrés postraumático (7 por ciento) y depresión (5 por ciento) [47].

FASD puede aumentar la gravedad o la complejidad de estas condiciones [49].

D. Retraso de crecimiento: el retraso del crecimiento prenatal o posnatal es un rasgo

característico de FASD en la mayoría de los esquemas diagnósticos y se requiere

para el diagnóstico de FAS [2,8,9,90]. Puede ser parte de la constelación clínica de

pFAS sin exposición documentada al alcohol prenatal y ND-PAE, pero no es

necesaria para el diagnóstico (tabla 1). El crecimiento deficiente que comienza en el

útero tiende a continuar durante la infancia y la niñez. La baja estatura puede persistir

en la adolescencia y la edad adulta [47]. En una serie de 1400 pacientes (recién

nacidos a adultos) con exposición confirmada al alcohol evaluada para FASD de un

solo estado (4 por ciento con FAS, 7 por ciento con pFAS, 28 por ciento con

encefalopatía estática / exposición al alcohol [disfunción grave sin el fenotipo facial

FAS ], y el 52 por ciento con trastorno del neurodesarrollo / expuesto al alcohol

[disfunción moderada sin el fenotipo facial]), el 34 por ciento tenía estatura y / o peso

por debajo del percentil 10 [47].

V. ENFOQUE DE EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO: los FASD generalmente son

diagnosticados por médicos con experiencia en FASD y otros defectos de nacimiento

/ discapacidades del desarrollo (p. Ej., Pediatra del desarrollo, neurólogo infantil,

genetista clínico / dismorfólogo), generalmente en el contexto de una evaluación

multidisciplinar [2,8 , 9,55,91,92]. El diagnóstico preciso de FASD es importante

porque [8,55,56,93-96]:

• El diagnóstico precoz se asocia con mejores resultados

• Permite intervenciones y apoyo para el paciente y la familia (por ejemplo,

capacitación en habilidades laborales)

�14

�• En combinación con el apoyo y los servicios maternos, puede evitar el

nacimiento de niños con FASD posteriores

• Los niños diagnosticados con FASD pueden evitar intervenciones

innecesarias para otras afecciones en el diagnóstico diferencial (p. Ej.,

Medicamentos para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad) y los

niños en los que se excluye FASD pueden continuar siendo evaluados para

otras afecciones del neurodesarrollo

La Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) ha desarrollado un "Algoritmo para

evaluar el Síndrome del Alcoholismo Fetal (FAS) y los Trastornos del Espectro

Alcohólico Fetal (FASD) Dentro del Hogar Médico" [91] y una "Lista de verificación del

Paciente con Trastornos del Espectro Alcohólico Fetal para Médico Pediátrico".

Proveedores de vivienda "[97] para ayudar al proveedor de atención primaria a

identificar, diagnosticar y derivar a un niño con un posible FASD.

A. Sospecha clínica: FASD debe considerarse en niños con características clínicas

asociadas con FASD, incluyendo [7,8,98]

• Dismorfismo facial, particularmente fisuras palpebrales cortas, borde fino de

bermellón, filtrum liso (imagen 1)

• Retraso de crecimiento intrauterino y / o posnatal

• Microcefalia

• Anomalía estructural del cerebro

• Ataques recurrentes no febriles

• Problemas de desarrollo, aprendizaje y cognitivos, incluido el fracaso escolar

• Problemas de comportamiento (p. Ej., Hiperactividad, habilidades de

funcionamiento ejecutivo deterioradas)

• Problemas socioemocionales

�15

�Es particularmente importante considerar FASD en niños con problemas de desarrollo,

aprendizaje, cognitivos o de comportamiento. En un estudio transversal con la

detección activa de casos, aunque muchos cuidadores conocían el aprendizaje de sus

hijos y los desafíos de conducta, solo 2 de 222 niños que cumplían los criterios de

FASD tenían un diagnóstico previo [42]. FASD también debe sospecharse en niños con

factores de riesgo para FASD, incluyendo aquellos con antecedentes de haber vivido

en un orfanato o hogar de crianza, aquellos con participación actual o pasada en

servicios de protección infantil o el sistema de justicia juvenil, y aquellos con hermanos

con FASD [40,46,48,50,51,91]. Entre los 547 hogares adoptivos o los adoptados (de 4

a 18 años de edad) que se sometieron a una evaluación integral en una clínica de

salud mental especializada en el tratamiento de niños y adolescentes en alto riesgo, el

28.5 por ciento fueron diagnosticados con EDAF [51]. Entre los niños diagnosticados

con FASD, el 80% no fueron diagnosticados previamente. Dada la importancia de

hacer un diagnóstico preciso y las dificultades para diferenciar los efectos del sistema

nervioso central (SNC) de la exposición prenatal al alcohol de otros trastornos del

desarrollo neurológico y factores ambientales adversos, derivación a un FAS / La

clínica FASD es recomendada por la AAP y los Centros para el Control y la Prevención

de Enfermedades (CDC) [2,3,91]. Como especialista especialista en evaluación, el

proveedor de atención primaria puede brindar orientación sobre el manejo del

comportamiento y la promoción del desarrollo saludable, así como referencia para

servicios de intervención temprana.

B. Evaluación integral: la evaluación integral de FASD se realiza idealmente en una

clínica FAS / FASD por un equipo interdisciplinario de especialistas con experiencia

en FAS y otros defectos de nacimiento / discapacidades del desarrollo [7]. El equipo

interdisciplinario puede incluir un pediatra, un neurólogo, un neuropsicólogo, un

patólogo del habla y el lenguaje, un terapeuta ocupacional, un genetista y un defensor

�16

�familiar. El genetista es particularmente útil para excluir diagnósticos alternativos o

coexistentes [61]. Los objetivos de la evaluación integral incluyen la confirmación de

la exposición prenatal al alcohol, la exclusión de otros diagnósticos, la identificación

de comorbilidades y la determinación del perfil neuroconductual individual del niño de

las fortalezas y áreas de necesidad, lo que es útil para formular un plan de manejo.

1. Exposición prenatal al alcohol: en la mayoría de los esquemas diagnósticos,

es necesaria una exposición prenatal al alcohol para el diagnóstico de FAS

parcial, trastorno del neurodesarrollo relacionado con el alcohol (ARND),

defectos congénitos relacionados con el alcohol y trastorno neuroconductual

asociado con la exposición prenatal al alcohol (ND -PAE) [2,9]. El FAS y, en

algunos esquemas, el síndrome de alcoholismo fetal parcial (pFAS), pueden

diagnosticarse sin confirmar la exposición prenatal al alcohol si se cumplen

otros criterios (tabla 1) [2,3,8].

• Preguntar sobre la exposición al alcohol: las preguntas relacionadas con

el consumo de alcohol deben formularse sin prejuicios. Un enfoque es hacer

las preguntas en la siguiente secuencia, primero presentándolas con una

frase como: "Les pregunto a los padres todas las preguntas de salud

estándar de mis pacientes para poder comprender los factores que pueden

afectar su salud y la de su salud. niño “[8,12,99-101]:

✴Historial general de salud (p. Ej., Salud general, ingesta dietética,

historial de embarazos)

✴Patrones de consumo actuales

✴Patrones de consumo antes del embarazo

✴Patrones de consumo durante el embarazo

✴Edad gestacional cuando la madre reconoció que estaba embarazada

�17

�Aunque a menudo no está disponible, la información crítica sobre el

consumo prenatal de alcohol en la madre incluye [8,12]:

✴La cantidad de alcohol consumida por ocasión (es decir, el número de

bebidas estándar por día de bebida; una bebida estándar se define

como 12 onzas [360 ml] de cerveza o enfriador de vino, 5 onzas [150

ml] de vino o 1.5 onzas [45 ml] de licor)

✴La frecuencia de beber

✴Cuando durante el embarazo la madre bebió alcohol

• Definición de exposición prenatal al alcohol: no se ha identificado un

umbral o patrón "seguro" de consumo de alcohol [22,23]. Cualquier cantidad

de alcohol puede ser significativa y el alcohol tiene el potencial de causar

efectos nocivos en todas las etapas de la gestación. El consumo excesivo de

alcohol (es decir, ≥4 bebidas estándar en una sola ocasión) y el consumo

durante el embarazo se consideran particularmente perjudiciales [102-104].

Estamos de acuerdo con las pautas de consenso 2016 del National Institute

on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) que definen la exposición prenatal

al alcohol documentada como una o más de las siguientes (comenzando tres

meses antes del reconocimiento del embarazo o una prueba de embarazo

positiva documentada en la historia clínica continuar hasta el parto) [8]:

✴≥6 bebidas por semana durante ≥2 semanas

✴≥3 bebidas por ocasión en ≥2 ocasiones

✴Documentación de problemas sociales o legales relacionados con el

alcohol (p. Ej., Historial de citas por conducir en estado de ebriedad o

historial de tratamiento por una afección relacionada con el alcohol)

✴Documentación de intoxicación por sangre, aliento o prueba de

contenido de alcohol en la orina

�18

�✴Aumento del riesgo prenatal asociado con el consumo durante el

embarazo según lo evaluado por una herramienta de detección

validada

✴Si se verifica en estudios adicionales (un área activa de investigación),

prueba positiva con biomarcador (es) de exposición al alcohol

establecido (por ejemplo, análisis de ésteres etílicos de ácidos grasos,

fosfatidiletanol y / o glucurónido de etilo en el pelo, las uñas, la orina o

el sangre, placenta o meconio); una revisión sistemática de 2016

concluyó que los biomarcadores existentes no eran suficientemente

sensibles y específicos para apoyar el uso clínico, pero que los

biomarcadores en el meconio y el tejido de la placenta parecen ser los

más prometedores [105].

• Fuentes para la documentación de la exposición prenatal al alcohol: la

historia de la exposición prenatal al alcohol puede obtenerse de la madre

biológica; miembros de la familia de la madre biológica; padres de crianza o

adoptivos; empleados de agencias de servicios sociales que observaron

directamente el comportamiento de consumo de la madre durante el

embarazo; o registros médicos que documentan niveles positivos de alcohol

en la sangre, tratamiento de alcohol o problemas sociales, legales o médicos

relacionados con el consumo durante el embarazo [2,7,8].

• Exclusión confiable de la exposición prenatal al alcohol: la exclusión

confiable de la exposición prenatal al alcohol imposibilita el diagnóstico de

EDAF [3,7]. La exclusión confiable de la exposición prenatal al alcohol puede

ocurrir si la madre conocía la fecha de concepción (es decir, embarazo

planificado) y no bebía alcohol desde ese día o si se impedía que la madre

bebiera por alguna razón (p. Ej., Encarcelamiento).

�19

�• Desafíos para la confirmación: la confirmación de la exposición prenatal al

alcohol puede ser un desafío por varias razones:

✴La madre puede no estar segura sobre la cantidad de alcohol que se

consumió después de la concepción, pero antes del reconocimiento del

embarazo, especialmente si el embarazo no fue planificado.

✴La madre puede informar menos del consumo de alcohol durante el

embarazo debido al miedo, la vergüenza, la culpa y la preocupación de

que el niño pueda ser retirado de su custodia.

✴El niño y la madre pueden haber estado separados (por ejemplo, a

través del cuidado de crianza, la adopción, la muerte materna o el

encarcelamiento); en varias series de casos, hasta el 80 por ciento de

los niños con FAS experimentan una separación temprana de sus

padres [47,49,56,59,106].

2. Examen físico: los hallazgos del examen físico incluidos en los criterios para

uno o más FASD incluyen (tabla 1) [2,8,9]:

• Dismorfismo facial (fisuras palpebrales cortas, borde fino de bermellón y

filtrum liso):

✴Las instrucciones para medir la longitud de la fisura palpebral están

disponibles en la Red de Diagnóstico y Prevención de FAS y en el kit de

herramientas de AAP (imagen 2); la longitud de la fisura palpebral

puede evaluarse de acuerdo con la tabla de Thomas [107] o, para niños

en edad escolar, utilizando fotografías y software [108]. Sin embargo, la

longitud de la fisura palpebral medida en fotografías puede ser

consistentemente más baja que la longitud de la fisura palpebral

medida en persona [109,110].

�20

�✴La delgadez del borde bermellón y la suavidad del filtrum generalmente

se evalúan con la guía Lip Philtrum de la Universidad de Washington

(imagen 3) [111].

• Retraso en el crecimiento: el retraso en el crecimiento generalmente se

define por la altura y / o el peso ≤ percentil 10 para la edad, el sexo, la raza /

etnia (si está disponible) y la gestación. La documentación del retraso del

crecimiento puede requerir la obtención de registros de crecimiento previos y

el trazado de parámetros de crecimiento desde el nacimiento hasta la edad

actual.

• Disminución del perímetro cefálico: la disminución del perímetro cefálico

se define por el perímetro cefálico ≤ 10º percentil para la edad y el sexo, o, si

el peso y la altura son <10º percentil, por circunferencia de la cabeza ≤ 3er

percentil.

• Anomalías neurológicas, incluso "duras" (p. Ej., Reflejos anormales, tono

anormal, déficit del nervio craneal) y signos "blandos" (p. Ej., Mala

coordinación o equilibrio, dificultades viso-motoras, nistagmo, dificultad con

la secuenciación motora o movimientos sucesivos rápidos, derecha -fusión a

la izquierda).

• Los defectos congénitos estructurales que pueden ocurrir junto con FASD, y

son pistas para el diagnóstico de ARBD.

Además, es importante observar las interacciones entre padres e hijos.

Muchos niños con FASD se crían en entornos postnatales caracterizados por

un alto estrés psicosocial que puede interferir con la crianza efectiva. Las

observaciones de las interacciones entre padres e hijos pueden ayudar a

identificar objetivos para los servicios psicosociales o la intervención.

�21

�3. Evaluación neurocognitiva: la evaluación cognitiva y del desarrollo puede ser

necesaria para confirmar la afectación del SNC (tabla 1), excluir otras

discapacidades del desarrollo y determinar el perfil de fortalezas y áreas de

necesidad del niño [8]. Las pruebas cognitivas proporcionan procedimientos

estandarizados para medir los conocimientos y habilidades en diversas áreas

(por ejemplo, lectura, escritura, matemáticas, funciones ejecutivas, lenguaje,

comprensión, etc.). También puede identificar áreas de dificultad que no fueron

sospechadas. La evaluación neurocognitiva generalmente es realizada por la

clínica FAS / FASD o el equipo multidisciplinario y puede incluir:

• Prueba de coeficiente de inteligencia (IQ)

• Evaluación de la memoria, incluida la memoria de trabajo

• Evaluación de la función ejecutiva

• Evaluación del lenguaje

• Evaluación de la integración visual motora y el procesamiento sensorial

• Evaluación de habilidades funcionales y adaptativas

• Evaluación de la velocidad de procesamiento

IQ normal no excluye FASD si se cumplen otros criterios.

4. Evaluación del comportamiento: los problemas de conducta en niños con

FASD pueden incluir [2,29]:

• Dificultad para regular el estado de ánimo

• Problemas con la función ejecutiva

• Falta de atención, capacidad de atención corta, hiperactividad, impulsividad,

control deficiente del impulso [112,113]

• Irritabilidad o afecto negativo [114]

• Dificultad para dormir [115]

• Habilidades sociales deterioradas

�22

�• Enfoque social indiscriminado [84,85]

• Funcionamiento adaptativo deteriorado

Estos problemas de conducta no son patognomónicos para FASD, pero pueden

ayudar a cumplir los criterios de participación funcional en el SNC (tabla 1). Los

proveedores de atención primaria pueden detectar problemas de conducta

utilizando pruebas de detección de conducta validadas. Si el niño tiene una

pantalla de comportamiento positivo y el niño tiene un historial de exposición

prenatal al alcohol, se lo remite a una clínica FAS / FASD o un equipo

multidisciplinario

C. Criterios de diagnóstico: el diagnóstico de los centros FASD sobre la exposición

prenatal al alcohol y dos o tres características clínicas (tabla 1)

• Dismorfismos faciales característicos (imagen 1):

✴Cortes palpebrales cortos; las instrucciones para medir la longitud de la

fisura palpebral están disponibles en la Red de Diagnóstico y

Prevención de FAS y en el kit de herramientas de AAP (imagen 2); la

longitud de la fisura palpebral se puede evaluar de acuerdo con la tabla

de Thomas [107], o, para niños en edad escolar, usando fotografías y

software [108]

✴Borde delgado de bermellón (rango 4 o 5 de la guía Lip-Philtrum de la

Universidad de Washington (imagen 3))

✴Smooth philtrum (Universidad de Washington Lip-Philtrum Guía rango 4

o 5 (foto 3))

• Afectación del sistema nervioso central (estructural, neurológica o funcional)

• Retraso del crecimiento; el retraso del crecimiento es una característica

clínica importante en la mayoría de los esquemas diagnósticos [2,8,9]; sin

�23

�embargo, no está incluido en las directrices canadienses de 2015 para el

diagnóstico de EDAF [7]

Sin embargo, no existe un conjunto universalmente aceptado de criterios de

diagnóstico para FASD [13]. Cuatro esquemas de diagnóstico son ampliamente

utilizados:

• Directrices de consenso del Instituto Nacional sobre el Abuso del Alcohol y el

Alcoholismo (NIAAA) (2005) [11], que fueron actualizadas en 2016 [8]

• El código de diagnóstico de cuatro dígitos de la Universidad de Washington

[9]

• El Grupo de Trabajo Nacional sobre el Síndrome de Alcohol Fetal / Efecto del

Alcohol Fetal (FAS / FAE) "Pautas para referencia y diagnóstico" [2]

• Trastornos del espectro del alcoholismo fetal: directrices canadienses para el

diagnóstico [10], que se actualizaron en 2015 (tabla 2) [7]

En ausencia de criterios diagnósticos universales para FASD, los criterios de

diagnóstico para FASD continúan siendo refinados [12, 13]. Es importante que los

médicos estén familiarizados con los esquemas de diagnóstico existentes que

describen a los niños con y sin dismorfología facial. Las preferencias para los criterios

de diagnóstico varían localmente (p. Ej., Las directrices canadienses de 2015 utilizan

diferentes nomenclaturas y criterios de diagnóstico (tabla 2) [7]). Los criterios menos

estrictos son más inclusivos, pero pueden conducir a un diagnóstico excesivo; los

criterios más estrictos pueden conducir a un subdiagnóstico. Esto destaca la

necesidad de que los médicos con experiencia en la evaluación de EDAF participen en

la evaluación y atención continua de niños con FASD sospechada. Además de cumplir

con los criterios de diagnóstico, otras causas de dismorfia facial, anomalías del SNC,

retraso del crecimiento y defectos estructurales de nacimiento (p. ej., síndromes

�24

�genéticos, factores ambientales adversos) deben considerarse, así como la posibilidad

de que FASD co-ocurra con tales condiciones

• Síndrome de alcoholismo fetal: el diagnóstico de FAS requiere al menos dos

características de la dismorfología facial (es decir, fisuras palpebrales cortas,

borde fino de bermellón, filtrum liso); retraso del crecimiento (figura 1); y

afectación del SNC (anomalías estructurales, neurológicas o funcionales). Si

se cumplen todos estos criterios, no es necesario documentar la exposición

prenatal al alcohol (tabla 1).

• Síndrome de alcoholismo fetal parcial: los niños con pFAS tienen una

exposición prenatal al alcohol documentada pero no cumplen todos los

criterios de FAS. El diagnóstico de pFAS requiere al menos dos de las

características faciales de FAS (figura 1); retraso del crecimiento o afectación

del SNC; y la exposición prenatal al alcohol documentada. Sin embargo, las

pautas de consenso de 2016 NIAAA también permiten diagnosticar pFAS sin

una exposición prenatal confirmada al alcohol si hay al menos dos

características cardinales faciales, retraso del crecimiento o afectación

estructural cerebral y deterioro neuroconductual (tabla 1) [8].

• Trastorno del neurodesarrollo relacionado con el alcohol: los niños con ARND

han documentado la exposición prenatal al alcohol y la afectación del

sistema nervioso central (CNS), que solo requiere un deterioro

neuroconductual.

• Trastorno neuroconductual asociado con exposición prenatal al alcohol: los

niños con ND-PAE han confirmado la exposición prenatal al alcohol y la

función neurocognitiva alterada (p. Ej., Discapacidad intelectual, función

ejecutiva, memoria, razonamiento visual y espacial), autorregulación (p. Ej.,

Estado de ánimo, atención, impulso control) y la función adaptativa (por

�25

�ejemplo, comunicación, habilidades de la vida diaria, habilidades motoras)

(tabla 3A-C) [12]. Además, las deficiencias deben afectar la función y no

deben ser debidas a otros teratógenos o condiciones genéticas o médicas

[14]. Los niños pueden ser diagnosticados con FAS y ND-PAE; el diagnóstico

de ND-PAE se creó principalmente para capturar los efectos sobre la salud

mental de la exposición prenatal al alcohol [14].

• Defectos congénitos relacionados con el alcohol: los niños con ERA han

documentado exposición prenatal al alcohol y una malformación importante

específica por exposición al alcohol intrauterino.

VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A. Características faciales: la dismorfología facial observada en el síndrome de

alcoholismo fetal (FAS) y el síndrome de alcohol fetal parcial (pFAS) pueden parecerse

a otras afecciones genéticas (tabla 4) [3,116]:

B. Retraso de crecimiento y microcefalia: otras causas de retraso del crecimiento

prenatal y postnatal y microcefalia en niños se tratan por separado:

• Retraso del crecimiento prenatal

• Retraso del crecimiento posnatal

• Microcefalia

C. Fenotipo neuroconductual: los problemas neuroconductuales en la EDAF pueden

estar relacionados con la exposición prenatal al alcohol, una afección coexistente,

factores ambientales, un trastorno del neurodesarrollo diferente o una combinación

de estos factores [29]. Las características faciales características ayudan a distinguir

FAS y pFAS de otras causas de problemas neuroconductuales. Sin embargo, en niños

que carecen de rasgos faciales característicos, puede que no sea posible diferenciar

el trastorno neuroconductual asociado con la exposición prenatal al alcohol de otros

trastornos neuroconductuales y / o factores ambientales. La historia de la exposición

�26

�prenatal al alcohol es crucial para el diagnóstico diferencial en esta situación. Para

garantizar una evaluación y un diagnóstico adecuados, se requiere la referencia a un

médico con experiencia en FASD y una amplia gama de defectos de nacimiento /

discapacidades del desarrollo. Las afecciones del neurodesarrollo que tienen

síntomas que pueden solaparse con los de FASD incluyen [12]:

• desorden hiperactivo y deficit de atencion

• Desorden del espectro autista

• Retraso global del desarrollo o discapacidad intelectual

• Trastorno de oposición desafiante

• Desorden de conducta

• Trastornos del estado de ánimo (p. Ej., Depresión, trastorno bipolar)

• Desorden desinhibido de compromiso social

• Trastorno reactivo de la vinculación

• Trastorno de estrés postraumático

• Desorden del sueño

• Trastorno por uso de sustancias

• Esquizofrenia

Los factores ambientales que pueden contribuir a un perfil neuroconductual similar al

del FASD incluyen [2,3]:

• La adversidad temprana, el trauma y la pérdida

• Exposición a múltiples sustancias en el útero

• Pobre ambiente prenatal

• Entorno familiar interrumpido (por ejemplo, colocación en hogares de guarda)

• Pobreza

• Abuso o negligencia infantil

• Uso continuo de sustancias por parte de los padres

�27

�Estos factores ambientales pueden contribuir a los traumas infantiles complejos y al

"estrés tóxico", que afecta áreas del cerebro involucradas en la función ejecutiva, la

memoria, la regulación emocional, la atención y la reactividad al estrés [117,118]. No

siempre es posible deducir la contribución específica de la exposición prenatal al

alcohol de otros factores ambientales. Sin embargo, una historia psicosocial detallada

puede ser útil, particularmente si las anormalidades del sistema nervioso central

estuvieron presentes antes de la exposición a factores ambientales adversos [3].

VII.INDICACIONES DE REFERENCIA: los niños que se sospecha que tienen un FASD

deben remitirse a un equipo calificado de especialistas para una evaluación

exhaustiva que incluya el examen de las características dismórficas faciales y una

evaluación completa del comportamiento neurológico [2,7]. Estos especialistas

pueden consistir en pediatras conductuales del desarrollo, psiquiatras, psicólogos,

neurólogos, genetistas clínicos, patólogos del habla y del lenguaje, terapeutas

ocupacionales, trabajadores sociales y terapeutas educativos [2]. Simultáneamente

con la referencia para evaluación multidisciplinaria FASD, el niño debe ser referido

para servicios de intervención. En los Estados Unidos, los servicios de intervención

pueden ser provistos por Intervención Temprana (para niños menores de tres años),

servicios de educación especial preescolar, o a través del sistema escolar público.

Las indicaciones para la derivación a un equipo multidisciplinario FASD incluyen

[2,3,119]:

• Exposición prenatal al alcohol que se confirma que está por encima de la

exposición gestacional mínima (es decir, ≥13 bebidas al mes con más de dos

bebidas consumidas en una ocasión) [14,120].

• Para los niños con una exposición inferior a la mínima y sin características

características (dismorfia facial característica, retraso del crecimiento,

�28

�anomalías del sistema nervioso central [SNC]), el crecimiento y el desarrollo

del niño deben vigilarse estrechamente.

• Preocupación de los padres o cuidadores por FASD (incluso cuando se

desconoce o niega la exposición prenatal al alcohol)

• Exposición desconocida al alcohol prenatal y:

✴Dismorfología facial característica (imagen 1)

✴Una o más características faciales además de los déficits de

crecimiento

✴ Una o más características faciales además de anormalidades del SNC

Si la evaluación multidisciplinaria no está disponible, los proveedores de atención

primaria pueden compartir imágenes faciales con expertos electrónicamente y el

sistema escolar puede proporcionar evaluaciones neurocognitivas. Para los clínicos

interesados, la Academia Estadounidense de Pediatría brinda orientación para el

desarrollo de un equipo FASD [121]

VIII.RECURSOS - Información adicional sobre FASD está disponible en los siguientes

sitios web

• En los Estados Unidos:

✴Programa de trastornos del espectro alcohólico fetal de la Academia

Estadounidense de Pediatría (American Feminal Alcohol Disorders

Programme)

✴Las directrices canadienses de 2015 para el diagnóstico de FASD a lo

largo de la vida

✴Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

✴Centro de excelencia en trastornos del espectro del alcoholismo fetal

✴Organización Nacional del Síndrome de Alcohol Fetal

✴Red de Diagnóstico y Prevención FAS de la Universidad de Washington

�29

�• En el Reino Unido:

✴Confianza FASD

✴Organización Nacional para el Síndrome de Alcohol Fetal-Reino Unido

✴Ubicar servicios de adicción al alcohol (Reino Unido)

�30

�IX. RESUMEN

• El trastorno del espectro del alcoholismo fetal (EDAF) es un término general

que abarca el rango de los efectos físicos, mentales, conductuales y

cognitivos que pueden ocurrir en personas con exposición prenatal al

alcohol. Los EDAF incluyen el síndrome de alcoholismo fetal, el síndrome de

alcoholismo fetal parcial, el trastorno del neurodesarrollo relacionado con el

alcohol (ARND), los defectos congénitos relacionados con el alcohol (DRAG)

y el trastorno neuroconductual asociado con la exposición prenatal al

alcohol.

• El alcohol es un teratógeno con efectos irreversibles en el sistema nervioso

central (SNC). Tiene el potencial de causar efectos nocivos en todas las

etapas de la gestación. Los efectos pueden variar según la cantidad y el

patrón de consumo de alcohol, la genética materna y fetal, la edad materna,

la nutrición materna y el tabaquismo, entre otros factores.

• Los factores de riesgo para FASD incluyen tener un hermano con FASD,

haber vivido en un orfanato o haber estado bajo cuidado de crianza, o estar

involucrado en el presente o pasado con los servicios de protección infantil.

• FASD debe sospecharse en niños con características clínicas de FASD,

incluyendo

✴Dismorfismo facial, particularmente fisuras palpebrales cortas, borde

fino de bermellón, filtrum liso (imagen 1)

✴Retraso de crecimiento intrauterino y / o posnatal

✴Microcefalia

✴Anomalía estructural del cerebro

✴Ataques recurrentes no febriles

�31

�✴Problemas de desarrollo, aprendizaje y cognitivos, incluido el fracaso

escolar

✴Problemas de comportamiento (p. Ej., Hiperactividad, habilidades de

funcionamiento ejecutivo deterioradas)

✴Problemas socioemocionales

• Los criterios diagnósticos se centran en la dismorfología facial (imagen 3), el

retraso del crecimiento, las anomalías del SNC y la exposición prenatal al

alcohol (tabla 1). Además, es importante considerar otras causas de

dismorfia facial (tabla 4), retraso del crecimiento y efectos del SNC

• Los niños que se sospecha tienen un FASD deben remitirse a un equipo

calificado de especialistas para una evaluación exhaustiva que incluya el

examen de las características dismórficas faciales, el crecimiento y una

evaluación neuroconductual completa, que incluye pruebas de cociente de

inteligencia (IQ), una evaluación de la memoria ( incluida la memoria de

trabajo), función ejecutiva, lenguaje, integración motora visual, habilidades

funcionales y de adaptación, y velocidad de procesamiento.

�32

�REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

1. Popova S, Lange S, Burd L, Rehm J. The Economic Burden of Fetal Alcohol

Spectrum Disorder in Canada in 2013. Alcohol Alcohol 2016; 51:367.

2. Bertrand J, Floyd RL, Weber MK, et al. National Task Force on Fetal alcohol

syndrome and fetal alcohol effect. Fetal alcohol syndrome: Guidelines for referral

and diagnosis. Center for Disease Control and Prevention; Atlanta, GA, 2004.

Available at: www.cdc.gov/ncbddd/fasd/documents/fas_guidelines_accessible.pdf

(Accessed on February 24, 2014).

3. Bertrand J, Floyd LL, Weber MK, Fetal Alcohol Syndrome Prevention Team,

Division of Birth Defects and Developmental Disabilities, National Center on Birth

Defects and Developmental Disabilities, Centers for Disease Control and

Prevention (CDC). Guidelines for identifying and referring persons with fetal alcohol

syndrome. MMWR Recomm Rep 2005; 54:1.

4. British Medical Association. Alcohol and pregnancy: Preventing and managing fetal

alcohol spectrum disorders. February 2016. http://www.bma.org.uk/working-for-

change/improving-and-protecting-health/alcohol/alcohol-and-pregnancy (Accessed

on February 11, 2016).

5. American Academy of Pediatrics Fetal Alcohol Spectrum Disorders Toolkit.

Common definition. Available at: http://www.aap.org/en-us/advocacy-and-policy/

aap-health-initiatives/fetal-alcohol-spectrum-disorders-toolkit/Pages/Common-

Definitions.aspx (Accessed on August 22, 2016).

6. National Organization on Fetal Alcohol Syndrome. www.nofas.org/about-fasd/

(Accessed on April 19, 2014).

7. Cook JL, Green CR, Lilley CM, et al. Fetal alcohol spectrum disorder: a guideline

for diagnosis across the lifespan. CMAJ 2016; 188:191.

�33

�8. Hoyme HE, Kalberg WO, Elliott AJ, et al. Updated Clinical Guidelines for

Diagnosing Fetal Alcohol Spectrum Disorders. Pediatrics 2016; 138.

9. Astley SJ, Clarren SK. Diagnosing the full spectrum of fetal alcohol-exposed

individuals: introducing the 4-digit diagnostic code. Alcohol Alcohol 2000; 35:400.

10. Chudley AE, Conry J, Cook JL, et al. Fetal alcohol spectrum disorder: Canadian

guidelines for diagnosis. CMAJ 2005; 172:S1.

11. Hoyme HE, May PA, Kalberg WO, et al. A practical clinical approach to diagnosis of

fetal alcohol spectrum disorders: clarification of the 1996 institute of medicine

criteria. Pediatrics 2005; 115:39.

12. Hagan JF Jr, Balachova T, Bertrand J, et al. Neurobehavioral Disorder Associated

With Prenatal Alcohol Exposure. Pediatrics 2016; 138.

13. Hoyme HE, Coles CD. Alcohol-Related Neurobehavioral Disabilities: Need for

Further Definition and Common Terminology. Pediatrics 2016; 138.

14. American Psychiatric Association. Neurobehavioral disorder associated with

prenatal alcohol exposure. In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington, VA

2013. p.798.

15. Johnson S, Moyer CL, Klug MG, Burd L. Comparison of Alcohol-Related

Neurodevelopmental Disorders and Neurodevelopmental Disorders Associated with

Prenatal Alcohol Exposure Diagnostic Criteria. J Dev Behav Pediatr 2018; 39:163.

16. Riley EP, Infante MA, Warren KR. Fetal alcohol spectrum disorders: an overview.

Neuropsychol Rev 2011; 21:73.

17. Lebel C, Roussotte F, Sowell ER. Imaging the impact of prenatal alcohol exposure

on the structure of the developing human brain. Neuropsychol Rev 2011; 21:102.

18. Wozniak JR, Muetzel RL. What does diffusion tensor imaging reveal about the brain

and cognition in fetal alcohol spectrum disorders? Neuropsychol Rev 2011; 21:133.

�34

�19. Astley SJ, Aylward EH, Olson HC, et al. Magnetic resonance imaging outcomes

from a comprehensive magnetic resonance study of children with fetal alcohol

spectrum disorders. Alcohol Clin Exp Res 2009; 33:1671.

20. McGee CL, Riley EP. Brain imaging and fetal alcohol spectrum disorders. Ann Ist

Super Sanita 2006; 42:46.

21. Varadinova M, Boyadjieva N. Epigenetic mechanisms: A possible link between

autism spectrum disorders and fetal alcohol spectrum disorders. Pharmacol Res

2015; 102:71.

22. Sokol RJ, Delaney-Black V, Nordstrom B. Fetal alcohol spectrum disorder. JAMA

2003; 290:2996.

23. Paintner A, Williams AD, Burd L. Fetal alcohol spectrum disorders-- implications for

child neurology, part 1: prenatal exposure and dosimetry. J Child Neurol 2012;

27:258.

24. Muggli E, Matthews H, Penington A, et al. Association Between Prenatal Alcohol

Exposure and Craniofacial Shape of Children at 12 Months of Age. JAMA Pediatr

2017; 171:771.

25. Heller M, Burd L. Review of ethanol dispersion, distribution, and elimination from

the fetal compartment. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2014; 100:277.

26. Feldman HS, Jones KL, Lindsay S, et al. Prenatal alcohol exposure patterns and

alcohol-related birth defects and growth deficiencies: a prospective study. Alcohol

Clin Exp Res 2012; 36:670.

27. Coles C. Critical periods for prenatal alcohol exposure. Alcohol Health and

Research World 1994; 18:22.

28. Goldschmidt L, Richardson GA, Stoffer DS, et al. Prenatal alcohol exposure and

academic achievement at age six: a nonlinear fit. Alcohol Clin Exp Res 1996;

20:763.

�35

�29. The Interagency Coordinating Committee on FASDs. Consensus statement on

recognizing Alcohol-Related Neurodevelopmental Disorder (ARND) in primary

health care of children. 2011. Available at: www.niaaa.nih.gov/sites/default/files/

ARNDConferenceConsensusStatementBooklet_Complete.pdf (Accessed on

February 24, 2014).

30. Senturias Y, Weitzman CC. Fetal alchohol spectrum disorders. In: The Zuckerman

Parker Handbook of Developmental and Behavioral Pediatrics for Primary Care, 3rd

ed, Augustyn M, Zuckerman B, Caronna EB (Eds), Wolters Kluwer Health Lippincott

Williams & Wilkins, Philadelphia 2011. p.213.

31. O'Leary CM, Nassar N, Kurinczuk JJ, et al. Prenatal alcohol exposure and risk of

birth defects. Pediatrics 2010; 126:e843.

32. Abel EL, Hannigan JH. Maternal risk factors in fetal alcohol syndrome: provocative

and permissive influences. Neurotoxicol Teratol 1995; 17:445.

33. Chiodo LM, da Costa DE, Hannigan JH, et al. The impact of maternal age on the

effects of prenatal alcohol exposure on attention. Alcohol Clin Exp Res 2010;

34:1813.

34. Warren KR, Li TK. Genetic polymorphisms: impact on the risk of fetal alcohol

spectrum disorders. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2005; 73:195.

35. Keen CL, Uriu-Adams JY, Skalny A, et al. The plausibility of maternal nutritional

status being a contributing factor to the risk for fetal alcohol spectrum disorders: the

potential influence of zinc status as an example. Biofactors 2010; 36:125.

36. Jacobson SW, Carr LG, Croxford J, et al. Protective effects of the alcohol

dehydrogenase-ADH1B allele in children exposed to alcohol during pregnancy. J

Pediatr 2006; 148:30.

�36

�37. Jacobson SW, Jacobson JL, Sokol RJ, et al. Maternal age, alcohol abuse history,

and quality of parenting as moderators of the effects of prenatal alcohol exposure

on 7.5-year intellectual function. Alcohol Clin Exp Res 2004; 28:1732.

38. Lewis SJ, Zuccolo L, Davey Smith G, et al. Fetal alcohol exposure and IQ at age 8:

evidence from a population-based birth-cohort study. PLoS One 2012; 7:e49407.

39. de la Morena-Barrio ME, Ballesta-Martínez MJ, López-Gálvez R, et al. Genetic

predisposition to fetal alcohol syndrome: association with congenital disorders of N-

glycosylation. Pediatr Res 2018; 83:119.

40. Lange S, Probst C, Gmel G, et al. Global Prevalence of Fetal Alcohol Spectrum

Disorder Among Children and Youth: A Systematic Review and Meta-analysis.

JAMA Pediatr 2017; 171:948.

41. Roozen S, Peters GJ, Kok G, et al. Worldwide Prevalence of Fetal Alcohol

Spectrum Disorders: A Systematic Literature Review Including Meta-Analysis.

Alcohol Clin Exp Res 2016; 40:18.

42. May PA, Chambers CD, Kalberg WO, et al. Prevalence of Fetal Alcohol Spectrum

Disorders in 4 US Communities. JAMA 2018; 319:474.

43. May PA, Gossage JP. Estimating the prevalence of fetal alcohol syndrome. A

summary. Alcohol Res Health 2001; 25:159.

44. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Fetal alcohol syndrome--

Alaska, Arizona, Colorado, and New York, 1995-1997. MMWR Morb Mortal Wkly

Rep 2002; 51:433.

45. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Alcohol use among pregnant

and nonpregnant women of childbearing age - United States, 1991-2005. MMWR

Morb Mortal Wkly Rep 2009; 58:529.

�37

�46. Astley SJ, Stachowiak J, Clarren SK, Clausen C. Application of the fetal alcohol

syndrome facial photographic screening tool in a foster care population. J Pediatr

2002; 141:712.

47. Astley SJ. Profile of the first 1,400 patients receiving diagnostic evaluations for fetal

alcohol spectrum disorder at the Washington State Fetal Alcohol Syndrome

Diagnostic & Prevention Network. Can J Clin Pharmacol 2010; 17:e132.

48. Abel EL. Fetal alcohol syndrome in families. Neurotoxicol Teratol 1988; 10:1.

49. Paintner A, Williams AD, Burd L. Fetal alcohol spectrum disorders--implications for

child neurology, part 2: diagnosis and management. J Child Neurol 2012; 27:355.

50. Lange S, Shield K, Rehm J, Popova S. Prevalence of fetal alcohol spectrum

disorders in child care settings: a meta-analysis. Pediatrics 2013; 132:e980.

51. Chasnoff IJ, Wells AM, King L. Misdiagnosis and missed diagnoses in foster and

adopted children with prenatal alcohol exposure. Pediatrics 2015; 135:264.

52. Kvigne VL, Leonardson GR, Borzelleca J, et al. Characteristics of mothers who

have children with fetal alcohol syndrome or some characteristics of fetal alcohol

syndrome. J Am Board Fam Pract 2003; 16:296.

53. May PA, Gossage JP, Brooke LE, et al. Maternal risk factors for fetal alcohol

syndrome in the Western cape province of South Africa: a population-based study.

Am J Public Health 2005; 95:1190.

54. May PA, Gossage JP, Marais AS, et al. Maternal risk factors for fetal alcohol

syndrome and partial fetal alcohol syndrome in South Africa: a third study. Alcohol

Clin Exp Res 2008; 32:738.

55. Watkins RE, Elliott EJ, Wilkins A, et al. Recommendations from a consensus

development workshop on the diagnosis of fetal alcohol spectrum disorders in

Australia. BMC Pediatr 2013; 13:156.

�38

�56. Streissguth AP, Bookstein FL, Barr HM, et al. Risk factors for adverse life outcomes

in fetal alcohol syndrome and fetal alcohol effects. J Dev Behav Pediatr 2004;

25:228.

57. Astley S, Grant T. Another perspective on 'the effect of different alcohol drinking

patterns in early to mid pregnancy on the child's intelligence, attention, and

executive function'. BJOG 2012; 119:1672.

58. Moberg DP, Bowser J, Burd L, et al. Fetal alcohol syndrome surveillance: age of

syndrome manifestation in case ascertainment. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol

2014; 100:663.

59. Streissguth AP, Aase JM, Clarren SK, et al. Fetal alcohol syndrome in adolescents

and adults. JAMA 1991; 265:1961.

60. Spohr HL, Willms J, Steinhausen HC. Prenatal alcohol exposure and long-term

developmental consequences. Lancet 1993; 341:907.

61. Douzgou S, Breen C, Crow YJ, et al. Diagnosing fetal alcohol syndrome: new

insights from newer genetic technologies. Arch Dis Child 2012; 97:812.

62. May PA, Gossage JP, Smith M, et al. Population differences in dysmorphic features

among children with fetal alcohol spectrum disorders. J Dev Behav Pediatr 2010;

31:304.

63. Jones KL, Hoyme HE, Robinson LK, et al. Fetal alcohol spectrum disorders:

Extending the range of structural defects. Am J Med Genet A 2010; 152A:2731.

64. Burd L, Deal E, Rios R, et al. Congenital heart defects and fetal alcohol spectrum

disorders. Congenit Heart Dis 2007; 2:250.

65. Autti-Rämö I, Fagerlund A, Ervalahti N, et al. Fetal alcohol spectrum disorders in

Finland: clinical delineation of 77 older children and adolescents. Am J Med Genet A

2006; 140:137.

�39

�66. Fetal Alcohol Syndrome: Diagnosis, Epidemiology, Prevention, and Treatment,

Stratton K, Howe C, Battaglia F (Eds), National Academy Press, Washington DC

1996.

67. Popova S, Lange S, Shield K, et al. Comorbidity of fetal alcohol spectrum disorder:

a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016; 387:978.

68. Mattson SN, Roesch SC, Glass L, et al. Further development of a neurobehavioral

profile of fetal alcohol spectrum disorders. Alcohol Clin Exp Res 2013; 37:517.

69. Mattson SN, Roesch SC, Fagerlund A, et al. Toward a neurobehavioral profile of

fetal alcohol spectrum disorders. Alcohol Clin Exp Res 2010; 34:1640.

70. Tsang TW, Lucas BR, Carmichael Olson H, et al. Prenatal Alcohol Exposure, FASD,

and Child Behavior: A Meta-analysis. Pediatrics 2016; 137:e20152542.

71. Streissguth AP, Sampson PD, Olson HC, et al. Maternal drinking during pregnancy:

attention and short-term memory in 14-year-old offspring--a longitudinal prospective

study. Alcohol Clin Exp Res 1994; 18:202.

72. Clarren SK, Smith DW. The fetal alcohol syndrome. N Engl J Med 1978; 298:1063.

73. Spohr HL, Willms J, Steinhausen HC. Fetal alcohol spectrum disorders in young

adulthood. J Pediatr 2007; 150:175.

74. O'Connor MJ, Paley B. Psychiatric conditions associated with prenatal alcohol

exposure. Dev Disabil Res Rev 2009; 15:225.

75. Lucas BR, Latimer J, Pinto RZ, et al. Gross motor deficits in children prenatally

exposed to alcohol: a meta-analysis. Pediatrics 2014; 134:e192.

76. Weyrauch D, Schwartz M, Hart B, et al. Comorbid Mental Disorders in Fetal Alcohol

Spectrum Disorders: A Systematic Review. J Dev Behav Pediatr 2017; 38:283.

77. Mattson SN, Riley EP. A review of the neurobehavioral deficits in children with fetal

alcohol syndrome or prenatal exposure to alcohol. Alcohol Clin Exp Res 1998;

22:279.

�40

�78. Streissguth AP, Barr HM, Olson HC, et al. Drinking during pregnancy decreases

word attack and arithmetic scores on standardized tests: adolescent data from a

population-based prospective study. Alcohol Clin Exp Res 1994; 18:248.

79. Howell KK, Lynch ME, Platzman KA, et al. Prenatal alcohol exposure and ability,

academic achievement, and school functioning in adolescence: a longitudinal

follow-up. J Pediatr Psychol 2006; 31:116.

80. Adnams CM, Kodituwakku PW, Hay A, et al. Patterns of cognitive-motor

development in children with fetal alcohol syndrome from a community in South

Africa. Alcohol Clin Exp Res 2001; 25:557.

81. Duval-White CJ, Jirikowic T, Rios D, et al. Functional handwriting performance in

school-age children with fetal alcohol spectrum disorders. Am J Occup Ther 2013;

67:534.

82. Doney R, Lucas BR, Jones T, et al. Fine motor skills in children with prenatal

alcohol exposure or fetal alcohol spectrum disorder. J Dev Behav Pediatr 2014;

35:598.

83. Kodituwakku P, Coriale G, Fiorentino D, et al. Neurobehavioral characteristics of

children with fetal alcohol spectrum disorders in communities from Italy: Preliminary

results. Alcohol Clin Exp Res 2006; 30:1551.

84. Streissguth AP, Clarren SK, Jones KL. Natural history of the fetal alcohol syndrome:

a 10-year follow-up of eleven patients. Lancet 1985; 2:85.

85. Bishop S, Gahagan S, Lord C. Re-examining the core features of autism: a

comparison of autism spectrum disorder and fetal alcohol spectrum disorder. J

Child Psychol Psychiatry 2007; 48:1111.

86. Franklin L, Deitz J, Jirikowic T, Astley S. Children with fetal alcohol spectrum

disorders: problem behaviors and sensory processing. Am J Occup Ther 2008;

62:265.

�41

�87. Jirikowic T, Kartin D, Olson HC. Children with fetal alcohol spectrum disorders: a

descriptive profile of adaptive function. Can J Occup Ther 2008; 75:238.

88. Carr JL, Agnihotri S, Keightley M. Sensory processing and adaptive behavior

deficits of children across the fetal alcohol spectrum disorder continuum. Alcohol

Clin Exp Res 2010; 34:1022.

89. Amos-Kroohs RM, Fink BA, Smith CJ, et al. Abnormal Eating Behaviors Are

Common in Children with Fetal Alcohol Spectrum Disorder. J Pediatr 2016;

169:194.

90. Carter RC, Jacobson JL, Molteno CD, et al. Fetal Alcohol Growth Restriction and

Cognitive Impairment. Pediatrics 2016; 138.

91. American Academy of Pediatrics Fetal Alcohol Spectrum Disorders Toolkit.

Algorithm for Evaluation of Fetal Alcohol Syndrome (FAS) and Fetal Alcohol

Spectrum Disorders (FASDs) Within the Medical Home. Available at: www.aap.org/

en-us/advocacy-and-policy/aap-health-initiatives/fetal-alcohol-spectrum-disorders-

toolkit/Pages/Algorithm-for-Evaluation.aspx (Accessed on February 24, 2014).

92. British Medical Association Board of Science. Fetal acohol spectrum disorders. A

guide for healthcare professionals. June 2007. http://bma.org.uk/ (Accessed on

January 20, 2015).

93. Peadon E, Elliott EJ. Distinguishing between attention-deficit hyperactivity and fetal

alcohol spectrum disorders in children: clinical guidelines. Neuropsychiatr Dis Treat

2010; 6:509.

94. Bertrand J, Interventions for Children with Fetal Alcohol Spectrum Disorders

Research Consortium. Interventions for children with fetal alcohol spectrum

disorders (FASDs): overview of findings for five innovative research projects. Res

Dev Disabil 2009; 30:986.

�42

�95. Kerns KA, Macsween J, Vander Wekken S, Gruppuso V. Investigating the efficacy

of an attention training programme in children with foetal alcohol spectrum disorder.

Dev Neurorehabil 2010; 13:413.

96. Astley SJ. Comparison of the 4-digit diagnostic code and the Hoyme diagnostic

guidelines for fetal alcohol spectrum disorders. Pediatrics 2006; 118:1532.

97. American Academy of Pediatrics Fetal Alcohol Spectrum Disorders Toolkit. Fetal

Alcohol Spectrum Disorders: Patient Checklist for Pediatric Medical Home

Providers. Available at: www.aap.org/en-us/advocacy-and-policy/aap-health-

i n i t i a t i v e s / f e t a l - a l c o h o l - s p e c t r u m - d i s o r d e r s - t o o l k i t / D o c u m e n t s /

Provider_Checklist.pdf (Accessed on February 24, 2014).

98. Gahagan S, Sharpe TT, Brimacombe M, et al. Pediatricians' knowledge, training,

and experience in the care of children with fetal alcohol syndrome. Pediatrics 2006;

118:e657.

99. Sobell LC, Agrawal S, Annis H, et al. Cross-cultural evaluation of two drinking

assessment instruments: alcohol timeline followback and inventory of drinking

situations. Subst Use Misuse 2001; 36:313.

100.Smith PC, Schmidt SM, Allensworth-Davies D, Saitz R. Primary care validation of a

single-question alcohol screening test. J Gen Intern Med 2009; 24:783.

101.Taj N, Devera-Sales A, Vinson DC. Screening for problem drinking: does a single

question work? J Fam Pract 1998; 46:328.

102.Sayal K, Heron J, Golding J, et al. Binge pattern of alcohol consumption during

pregnancy and childhood mental health outcomes: longitudinal population-based

study. Pediatrics 2009; 123:e289.

103.Bailey BN, Delaney-Black V, Covington CY, et al. Prenatal exposure to binge

drinking and cognitive and behavioral outcomes at age 7 years. Am J Obstet

Gynecol 2004; 191:1037.

�43

�104.May PA, Blankenship J, Marais AS, et al. Maternal alcohol consumption producing

fetal alcohol spectrum disorders (FASD): quantity, frequency, and timing of drinking.

Drug Alcohol Depend 2013; 133:502.

105.McQuire C, Paranjothy S, Hurt L, et al. Objective Measures of Prenatal Alcohol

Exposure: A Systematic Review. Pediatrics 2016; 138.

106.Kvigne VL, Leonardson GR, Neff-Smith M, et al. Characteristics of children who

have full or incomplete fetal alcohol syndrome. J Pediatr 2004; 145:635.

107.Thomas IT, Gaitantzis YA, Frias JL. Palpebral fissure length from 29 weeks

gestation to 14 years. J Pediatr 1987; 111:267.

108.Clarren SK, Chudley AE, Wong L, et al. Normal distribution of palpebral fissure

lengths in Canadian school age children. Can J Clin Pharmacol 2010; 17:e67.

109.Avner M, Henning P, Koren G, Nulman I. Validation of the facial photographic in

fetal alcohol spectrum disorder screening and diagnosis. J Popul Ther Clin

Pharmacol 2014; 21:e106.

110. Astley SJ. Canadian palpebral fissure length growth charts reflect a good fit for two

school and FASD clinic-based U.S. populations. J Popul Ther Clin Pharmacol 2011;

18:e231.

111. American Academy of Pediatrics Fetal Alcohol Spectrum Disorders Toolkit.

Diagnostics at a glance. Available at: www.aap.org/en-us/advocacy-and-policy/aap-

health-initiatives/fetal-alcohol-spectrum-disorders-toolkit/Pages/Diagnostics-at-a-

Glance.aspx (Accessed on February 24, 2014).

112. Kodituwakku PW. Defining the behavioral phenotype in children with fetal alcohol

spectrum disorders: a review. Neurosci Biobehav Rev 2007; 31:192.

113. Nanson JL, Hiscock M. Attention deficits in children exposed to alcohol prenatally.

Alcohol Clin Exp Res 1990; 14:656.

�44

�114. Haley DW, Handmaker NS, Lowe J. Infant stress reactivity and prenatal alcohol

exposure. Alcohol Clin Exp Res 2006; 30:2055.

115. Wengel T, Hanlon-Dearman AC, Fjeldsted B. Sleep and sensory characteristics in

young children with fetal alcohol spectrum disorder. J Dev Behav Pediatr 2011;

32:384.

116. Manning MA, Eugene Hoyme H. Fetal alcohol spectrum disorders: a practical

clinical approach to diagnosis. Neurosci Biobehav Rev 2007; 31:230.

117. Shonkoff JP, Garner AS, Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family

Health, et al. The lifelong effects of early childhood adversity and toxic stress.

Pediatrics 2012; 129:e232.

118. Johnson SB, Riley AW, Granger DA, Riis J. The science of early life toxic stress for

pediatric practice and advocacy. Pediatrics 2013; 131:319.

119. Watkins RE, Elliott EJ, Wilkins A, et al. Fetal alcohol spectrum disorder:

development of consensus referral criteria for specialist diagnostic assessment in

Australia. BMC Pediatr 2014; 14:178.

120.Dawson DA, Grant BF, Chou PS. Gender differences in alcohol intake. In: Stress,

Gender, and Alcohol-Seeking Behavior: National Institute on Alcohol Abuse and

Alcoholism Research Monograph No. 29, Hunt WA, Zakhari S (Eds), NIH,

Bethesda, MD 1995. p.1.

121.American Academy of Pediatrics Fetal Alcohol Spectrum Disorders Toolkit. Building

your team. Available at: www.aap.org/en-us/advocacy-and-policy/aap-health-

initiatives/fetal-alcohol-spectrum-disorders-toolkit/Pages/Building-Your-Team.aspx

(Accessed on February 24, 2014).

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�TABLA 1

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�TABLA 2

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�IMAGEN 1

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�FIGURA 1

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�FIGURA 2

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�IMAGEN 2

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�IMAGEN 3

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�TABLA 4

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