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Trastornos Bipolares

Trastornos BipolaresAutora: Josefina Candela Escudero

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Los trastornos bipolares se enmarcan dentro de los Trastornos del estado de nimo. Suelen tratarse de episodios o sntomas hipomanacoso depresivos alternados, o mixtos, que provocan un malestar clnicamente significativo o bien un deterioro social, laboral o de otras reasimportantes de la actividad del individuo (Se ha de llevar a cabo un buen diagnostico para verificar que no se trata de psicosis ni deesquizofrenia.) Es muy importante especificar si se evidencian sntomas catatnicos, de inicio de postparto, adems de la gravedad del hecho(leve, moderado, grave,en remisin parcial o total); la longitud de los episodios con patrn estacional o de ciclos rpidos.

Dentro de los trastornos bipolares, se especifica el trastorno bipolar I utilizado para designar nicamente al primer episodio de mana, o elepisodio bipolar mas reciente tanto de hipomana como depresivo.

Para las dems ocasiones se habla de Trastorno Bipolar II considerado cuando haya presencia o historia de uno o ms episodiosdepresivos mayores, o hipomanacos.

Cabe considerar al Trastorno ciclotmico que podemos definir como numerosos perodos de sntomas hipomanacos y numerososperiodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

TRASTORNO MIXTO ANSIOSO DEPRESIVOEsta categora debe usarse cuando estn presentes sntomas de ansiedad y de depresin pero ninguno de ellos predomina claramente nitiene la intensidad suficiente como para justificar un diagnstico por separado. Cuando ambas series de sntomas (depresivo y ansioso )estn presentes y son lo suficientemente graves como para justificar un diagnstico individual deben recogerse ambos trastornos y no deberausarse esta categora.

Si por razones prcticas de codificacin slo puede hacerse un diagnstico, debe darse prioridad al de depresin.

Para un buen criterio diagnstico del trastorno Bipolar I, episodio manaco nico se han de tener en cuenta los siguientes sntomas.

-Presencia de un nico episodio manaco, sin episodios depresivos mayores a veces la recidiva se define como un cambio en la polaridaddesde la depresin, o como un intervalo de al menos 2 meses sin sntomas manacos .

-El episodio manaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia , untrastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.

Se denomina mixto si los sntomas cumplen los criterios para un episodio mixto.

-En el episodio hipomanaco previamente se ha presentado al menos un episodio manaco o un espisodio mixto. Los sntomas afectivosprovocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo, losepisodios afectivos no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estan superpuestos a una esquizofrenia, untrastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.

Para una buena valoracin se han de especificar:

Especificaciones de curso longitudinal con y sin recuperacin interepisdica.

Con patrn estacional (solo es aplicable al patrn de los episodios depresivos mayores) y con ciclos rpidos.

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Para un buen criterio en el diagnstico del trastorno bipolar II se ha de tener en cuenta presencia o historia de uno o ms episodios depresivosmayores .Presencia o historia de al menos un episodio hipomanaco . Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deteriorosocial /laboral o de otras areas importantes de la actividad del individuo

Para un buen criterio en el diagnostico de Trastorno ciclotmico se ha de tener en cuenta presencia durante al menos 2 aos, de numerososperodos de sntomas hipomanacos y numerosos periodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivomayor. (En los nios y adolescentes la duracin debe ser de al menos de 1 ao).

Durante el periodo de ms de 2 aos ( 1 ao en nios y adolescentes)la persona no ha dejado de presentar los sntomas de hipomanasdurante un tiempo superior a los 2 meses, adems no se debe haber presentado ningn episodio de depresin mayor, episodio manaco oepisodio mixto.

Despus de los 2 aos iniciales del trastorno ciclotmico se pueden presentar episodios manacos o mixtos superpuestos al trastornociclotmico(en cuyo caso se diagnostican trastorno ciclotmico y trastorno bipolar I) en caso de presentarse trastornos depresivos mayores sediagnostica trastorno bipolar II y trastorno ciclotmico.

Los sntomas no son en estos casos debidos a los efectos fisiolgicos directos de sustancias como drogas o medicamentos o algunaenfermedad mdica como hipertiroidismo.

En el trastorno ciclotmico los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes dela actividad del individuo.

En los trastornos bipolares el paciente conserva el nivel de conciencia en la mayor parte de los casos,existe una forma de mana (manaconfusa) con cuadros de delirium que plantea dificultades en el diagnostico.

Algunos pacientes pueden presentar hipermnesia para acontecimientos remotos, pero es mas frecuente cuadros mnsicos, especialmenteen la memoria a corto plazo.

Algunos pacientes bipolares pueden presentar disfunciones cognitivas residuales, incluso tras la remisin de la fase aguda.

Un gran numero de pacientes con trastorno bipolar suele presentar insmnio.(disminucin de las necesidades de dormir).as como el aumentode hambre y sed. Suelen presentar hiperactividad.

El paciente bipolar suele rechazar el estar enfermo, sobre todo en los episodios de mana.Por ello es positiva la psicoeducacin cuando elpaciente se encuentra en remisin.

PSICODINAMISMOSegn Freud la mana es la victoria de Yo sobre el objeto.Muchos autores psicoanalticos destacaron en las psicosis maniaco-depresiva lamania como la reaccin frente a la melancolia.El principal mecanismo de defensa utilizado por el paciente manaco es la negacin ante lanecesidad de autodefensa del Yo.

FACTORES GENETICOSLos estudios realizados en endocrinologa en pacientes bipolares han aportado conocimientos en la fisiopatologa de los trastornos afectivos.El hipotiroidismo se asocia clnicamente con frecuencia en la depresin, sin embargo el hipertiroidismo endgeno o exgeno suele asociarseal reacciones maniformes.

La depresin y la mana han sido observadas en pacientes con la enfermedad de Cushing.

Recientes estudios han contemplado la regin 16 del brazo largo del cromosoma4, combinacin de loci cromosomas 6,13 y 15corresponsables de la transmisin de la vulnerabilidad para el trastorno.

A travs de estudios epidemiolgicos en corcondancia de gemelos monzogoticos y heterozigticos, los factores genticos demuestran laetiopatognia en estos trastornos.

Por lo que los factores genticos participan en la etiopatognia de la enfermedad y en su expresin clnica as como en su curso.

En factores biolgicos la noradrenalina es fundamentalmente el neurotransmisor comn en depresiones unipolares y trastornos bipolares,aunque algunos estudios han demostrado un nmero menor de metabolitos en pacientes depresivos unipolares que en bipolares.

En tratamientos asociados a patologa endocrina (hipotiroidismo) los corticoides en ocasiones originan complicaciones depresivas ymanacas e incluso ciclos rpidos.

En ciertos casos es aconsejable realizar una evaluacin del estado tiroideo , ya que en elevadas ocasiones presentan hipotiroidismosubclnico. Se ha observado que en pacientes que no han respondido a los tratamientos convencionales y que no presentan hipotiroidismo , latiroxina en dosis altas ha dado resultados eficaces en pacientes bipolares de ciclacin rpida.

Algunos pacientes clasificados como bipolares tipo II en el que la clnica es el Trastorno afectivo estacional (por presentar depresin otoo-invierno y hipomana en primavera-verano) han respondido favorablemente a fototerapia ya que en muchos casos la melatonina estrelacionada con este tipo de trastornos y la inhibicin de su produccin favorecen la mejora en esta clnica.

Dentro del trastorno bipolar fase manaca las posibilidades de tratamiento suelen ser mas complejas no aconsejando tratamientosambulatorios y requiriendo en muchos casos ingreso hospitalario.

El tratamiento que se considera de eleccin en esta clnica suele ser el litio,aunque su accin es lenta. Para evitar la importante inquietudpsicomotriz del paciente se suelen aadir frmacos antipsicticos que deben suministrarse en bajas dosis y no durante mucho tiempo paraevitar un viraje hacia la depresin.

Se ha demostrado que es preferible el uso de benzodiacepinas con accin antimanaca (clonacepan).

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Los niveles sricos idneos en el tratamiento con litio se hallan entre los 08 y los 1,2 mEq/l ,es importante tener en cuenta que los pacientessulen dejar el tratamiento cuando se sienten bien.

Como medida compensatoria y especialmente en cicladores rpidos , los tratamientos con carbamacepina o cido valproico si se tratan conestos frmacos suelen obtenerse resultados ya sea o no en combinacin con el litio.

En recaidas depresivas el tratamiento solo con antidepresivos, en muchas ocasiones no produce los resultados esperados que si seobtienen con litio.Aunque en bipolares de tipo II se ha observado como profilaxis una mejora de respuesta. Una de las alternativas es lalanvotrigina.

Se ha demostrado que en episodios agudos los tratamientos con valporato en niveles comprendidos entre 45 y 125 mg/ml dan buenresultado, tambin la carbamacepina y el cido valproico a pacientes cuya enfermedad haya sido de causa orgnica suelen dar resultadosmuy eficaces.

Es de destacar que ltimamente para el tratamiento de la mana algunos medicamentos con propiedades antipsicticas como la clozapina, larisperidona la olanzapina y la ziparidona en dosis entre 80/100mg, tambin resultan eficaces.

En estudio est la quetiapina y el ariprinpazol con los que se cuenta obtener buenos resultados en un futuro.

Es una buena aportacin de cara al paciente acompaar con psicoterapia los tratamientos farmacolgicos lo que ayuda al paciente a tomarconciencia de la enfermedad .

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