115/04/2023 1

TRASTORNO BIPOLAR• Grupo de desórdenes del estado de ánimo

por lo general graves• Trastornos depresivos de larga evolución

con episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos

• Cuadro clínico a lo largo de la vida• Tratamiento a lo largo de la vida

215/04/2023 2

CLASIFICACION DE PREVALENCIA

Estudio ECA (Weisman, 1980) 0.8%

NCS (Kessler, 1984) 1.6%

USA (Lewinsohn, 1995) 5.7%

Suiza (Angst, 1998) 8.3% Suiza (Angst, 2002) 10.2%

3

DEMOGRAFIA DE TRASTORNOS BIPOLARES

• Urbano rural• Ninguna diferencia de género o étnica• Otro > casado• Inicio promedio temprano

4

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Número de Pacientes

Menos de10

10-19años

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 y más

Edad de Inicio

EDAD DE INICIO

5

GENETICA BIPOLAR• Alta heredabilidad

Paciente con TB 75% de posibilidades de tener un pariente cercano con TB o DM

Parientes de primer grado : 25%

Ambos padres/Gemelos idénticos : 75-90%• Cromosomas

4, 12, 18, 21, X

6

DEPRESION UNIPOLAR vs. BIPOLAR

• Bipolar comienza más temprano• Historia familiar• Abuso de sustancia• Distribución de género

715/04/2023 7

ETIOPATOGENIA• Alteraciones de los sistemas endocrinos H-P-A, H-P-T ( hipotiroidismo: ciclaje rápido y resistentes)

• Alteraciones a nivel de los neurotransmisores Dopamina, serotonina, norepinefrina, GABA, glutamato,

acetilcolina.

Neuropeptidos (endorfinas, somatostatina, vasopresina, oxitocina)

• Alteraciones a nivel de los segundos mensajeros Fosfatidilinositol, Ca+ + ( plaquetas y linfocitos)

8

• La neuroglia afecta a varios procesos:

• Almacenamiento y metabolismo de la glucosa • Absorción del glutamato• Regulación de potasio extracelular

Todos los cuales son cruciales para la actividad neuronal.

Proc Natl Acad Sci U S A. 1998 Oct 27;95 (22):13290-5 9789081 (P,S,E,B) Cited:6 Glial reduction in the subgenual prefrontal cortex in mood disorders. D Ongür, W C Drevets, J L Price

915/04/2023 9

Disminución de la disponibilidad de nutrientes y otros factores esenciales para la neuroprotección

Pérdida glial y neuronal

Disfunción Lóbulo frontal -Manejo de los estímulos -Modulación de los impulsos -Organización de respuestas apropiadas Lóbulo temporal -Hipocampo: Memoria -Amígdala : Impulsividad Regulación del humor

10

11

Características de la bipolaridad• Episodios depresivos: Breves, recurrentes, atípicos, 25 años• Resistentes al tto. Antidepresivo• Antidepresivos : manía o hipomanía• Historia familiar: bipolar, abuso de

substancias, esquizofrenia• Personalidad hipertímica

• Estudios de linkage : han identificado señales de importantes vínculos SZ – BPD en varias regiones cromosómicas ( 13q, 22q, 18 y 6q ) y algunos de ellos claramente se superponen en ambos trastornos. 

• Estudios de expresión : apoyan la participación de los mismos genes en SZ y la DBP ( DAOA , DISC1, NRG1, COMT, GRK3 )

13

¿QUE ES EL TRASTORNO BIPOLAR?

• Una enfermedad de toda la vida que genera episodios maniacos y/o hipomaniacos

14

• Los síntomas depresivos predominan sobre los síntomas maniacos/hipomaniacos y mixtos

Mitchell P. 5th International Conference on Bipolar Disorder. Pittsburg June 12-14, 2003

• Los pacientes bipolares pasan más días de su enfermedad en la fase depresiva que maníaca/hipomaníaca

Judd LL,Akiskal HS,Schetter PJ et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530-537

15

Tip

Se puede tener muchos episodios depresivos, pero solo se requiere de un episodio maníaco o hipomaníaco

para hacer el diagnóstico de depresión bipolar.

16

PRESENTACIONES DE LA MANIA• ACTIVIDAD PSICOMOTORA

Disminución de la necesidad de sueño

Hiperactividad

Gran energía y vitalidad

Exaltación de la libido

Hiper comunicación

Tono elevado

17

Tip

El criterio maníaco más fiable y útil es la reducción de la necesidad de

dormir. Identifique primero ello durante la entrevista, y luego, dentro de ese marco, evalúe el resto de síntomas

relacionados con la manía.

18

PRESENTACIONES DE LA MANIA• AFECTO Exaltación afectiva Aumento de la autoestima Sensación de omnipotencia

Alegría exagerada Irritabilidad Generosidad sin límites Imprudencia

19

PRESENTACIONES DE LA MANIA• PENSAMIENTO, PERCEPCION Aceleración del pensamiento Verborrea Poca autocrítica Megalomanía Delusiones persecutorias , referenciales Alucinaciones Pobre concentración

20

SINTOMAS MANIACOS ESPECIFICOS

Necesidad disminuida de sueño

Estado de ánimo elevado o irritable

Hiperactividad

Distracción

21

Tip

La diferencia clave entre la manía y la hipomanía es que la manía se asocia con

una significativa disfunción social o laboral ( gastos excesivos, indiscreciones

sexuales, conducción temeraria e impulsividad), mientras que la

hipomanía no.

22

EPISODIOS MIXTOS• Depresión y manía combinados• Más probable en mujeres• Problema severo• Mayor hostilidad, agitación y deterioro

cognoscitivo

2315/04/2023 23

TRASTORNOS DEL ANIMO DSM-IV –TR (2000)• Bipolar

- Trastorno Bipolar I- Trastorno Bipolar II- Trastorno Ciclotímico- Bipolar NOS

• Unipolar- Trastorno Depresivo Mayor- Trastorno Distímico- Trastorno Depresivo NOS

24

Tip

Los ciclados rápidos son comunes en el

Trastorno Bipolar II,

especialmente entre las mujeres

2515/04/2023 25

ESPECTRO BIPOLAR Akiskal H, 1999

• BP I Manía Depresión + Cuadros maníacos• BP I ½ Hipomanía ProlongadaDepresión + Hipomanía prolongada• BP II Hipomanía EspontáneaDepresión + Hipomanía breve

2615/04/2023 26

• BP II ½ Depresión Ciclotímica Habitualmente mujeres con temperamento

ciclotímico de base, ciclos muy rápidos (inestabilidad afectiva)

• BP III Hipomanía Asociada con AD Hipomanía inducida por antidepresivos y por

otros factores como la exposición al sol, alteración del ritmo circadiano, privación del sueño, TEC. Trastorno distímico de base.

2715/04/2023 27

• BP III ½ Hipomanía estimulada por el OH

Bipolaridad enmascarada por el alcoholismo o la drogadicción. Antecedentes familiares.

• BP IV Depresión Hipertímica Varones de edad avanzada jubilados con

temperamento hipertímico de base que desarrollan episodios depresivos con agitación y gran impulsividad

2815/04/2023 28

PREVALENCIA

Desorden Bipolar I 0.0% - 1.7%

Desorden Bipolar II 0.2% - 3.0%

Espectro Bipolar 2.6% - 6.5%

Angst J. The Emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder. J Affect Disord. 1998;50:143-151

2915/04/2023 29

INDICADORES DE POBRE

PRONOSTICO • Características psicóticas• Deterioro académico, ocupacional, social• Abuso de sustancia• Episodios mixtos• Inicio después de los 65 años de edad

3015/04/2023 30

• 80% a 90% de los pacientes bipolares tienen repeticiones múltiples

• La duración del intervalo libre de síntoma disminuye con la edad y el número de episodios anteriores

• Del 10% al 19% de los bipolares cometen suicidio. El riesgo es 15 veces mayor que en la población general. Las tasas son más altas que en la depresión unipolar.

3115/04/2023 31

• Inicio temprano

• Humor inestable

• Antecedentes familiares

32

Tip

La hipomanía puede ser difícil de distinguir de la felicidad normal, sin embargo,

recuerde que los episodios repetidos sin una causa que los justifique usualmente

reflejan un desorden del humor subyacente

3315/04/2023 33

COMORBILIDAD• La comorbilidad es muy frecuente en el desorden

bipolar• El desorden bipolar “puro” es muy raro• Desordenes de ansiedad 92.1%• Consumo de substancias 71.0%• Desordenes de conducta 59.4%• Conducta antisocial 29.0%

Regier et al.1990; Robbins 1991; Kessler et al. NCS 1997

3415/04/2023 34

Factores de Protección Factores de RiesgoMedicación profiláctica AlcoholAbstinencia de alcohol DrogadicciónAbstinencia de drogas recreativas AntidepresivosSueño y vigilia regulares Trastornos del sueñoFamilia Conflicto interpersonalAmigos Husos horariosPsicoterapia Estrés

35

Diagnóstico diferencial

TRASTORNO FRONTERIZO DE LA PERSONALIDAD

• Cambios de ánimo relacionados con acontecimientos que evocan la vivencia de abandono y/o frustración

• Menos frecuente la alteración del apetito y el sueño

• Ausencia de historia familiar de bipolaridad

36

Diagnóstico diferencial

Esquizofrenia

• Curso de la enfermedad• Aplanamiento afectivo• Transmisión y control del pensamiento• Ausencia de historia familiar de

bipolaridad

3715/04/2023 37

POBLACIONES ESPECIALES• Adolescentes• Maternidad• Ancianos• Secundaria

3815/04/2023 38

ADOLESCENTES• 1/3 de los pacientes bipolares se inician en la

adolescencia• < 18 años de edad: 20%• < 13 años de edad: 30%• Alta carga genética• Varones > mujeres (sobretodo si el inicio es < 13)• Se inicia más a menudo con un episodio depresivo

39

Tip

Niños o adolescentes con depresiones resistentes al tratamiento pueden

estar padeciendo un TB no reconocido y deben explorarse.

4015/04/2023 40

ADOLESCENTES• El diagnóstico y tratamiento tempranos

disminuye el impacto en el desarrollo• Curso más pobre• 10% - 60% de los bipolares son

diagnosticados en la infancia como trastorno de hiperactividad y déficit de la atención

41

Tip

Más que eufóricos, los niños bipolares han sido descritos como propensos a ser

irritables, con episodios prolongados de rabia y agresividad

4215/04/2023 42

MATERNIDAD• Riesgos de tratamiento

-Teratogenicidad (espina bífida, defectos craneofaciales, hipoplasia digital), toxicidad neonatal, toxicidad materna

• Riesgos de la enfermedad- Suicidio, imprudencia, pobre nutrición, privación del sueño, abuso de sustancia

4315/04/2023 43

ANCIANOS• 1% - 3% tienen un inicio tardío• La historia familiar es positiva con menos

frecuencia• La manía secundaria es más común• Ciclo rápido• Resistencia al tratamiento• Curso más pobre• El suicidio es frecuente

4415/04/2023 44

SECUNDARIA• Trastorno de ánimo inducido por sustancias: - PCP, LSD, THC

- Cortisol, tiroides - Agonistas dopaminérgicos- Anticolinérgicos- Alcohol- Cocaína- Antidepresivos, ECT

45

Tip

Los esteroides son, probablemente la clase de medicamentos que con mayor

frecuencia se relacionan con cambios de ánimo.

4615/04/2023 46

SECUNDARIA• Trastorno de ánimo secundario a otra condición médica:

- Epilepsia - Periparto

- Esclerosis múltiple - SIDA

- ACV - Influenza

- Neo cerebral - Sífilis terciaria

- TEC

47

Tip

Las condiciones médicas que frecuentemente están relacionadas con

cambios del ánimo son las de orígen cardíaco, endocrinológico y neurológico

4815/04/2023 48

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

• Manía Aguda

- Haloperidol I.M

- Olanzapina I.M

- Ziprazidona I.M

4915/04/2023 49

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOEstabilizadores del Humor

• Litio-Tratamiento profiláctico del Desorden Bipolar-Tratamiento adyuvante con otros estabilizadores del ánimo-Comenzar con dosis bajas (300 mg. tid)-Titular hasta concentraciones en suero de 0.5 – 1.2 mEq/Lt

5015/04/2023 50

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

Estabilizadores del Humor• Litio

Predictores del buen resultado con litio:

- Buena reacción anterior

- Manía pura

- Niveles en sangre > 0.8 mEq/Lt.

- Relativamente pocos episodios

5115/04/2023 51

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

Estabilizadores del Humor• Litio

Predictores de pobre resultado con litio:

- Cuadro mixto, severo

- Abuso de sustancias

- Ciclo rápido

- Intolerancia previa

5215/04/2023 52

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOEstabilizadores del Humor

• LitioEfectos secundarios:- Tremor - Pérdida del cabello- Trastornos GI - Acné- Poliuria/polidipsia - Edema- Aumento de peso - Psoriasis- Sedación - Hipotiroidismo

5315/04/2023 53

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Estabilizadores del Humor

• Carbamazepina: 200 – 600 mg. (4-12 ug/ml)• Divalproato de sodio: 750-1500 mg. (45-125 ug/ml.)• Lamotrigina: 25-200 mg./día• Oxcarbazepina: 600-2400 mg./día

J Clin Psychiatry. 2003 Aug;64(8):943-5

5415/04/2023 54

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOAntipsicóticos atípicos

- Quetiapina 600 mg./día- Olanzapina 5-20 mg./día- Clozapina 200-400 mg./día- Aripiprazol 15 –30 mg./día

- Ziprasidona 80-160 mg./día

5515/04/2023 55

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOMantenimiento

• Estabilizadores del humor• Antipsicóticos atípicos• Estabilizadores + AA

5615/04/2023 56

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO• Reconocer que el curso de la enfermedad

puede cambiar con el tiempo• Aliviar los síntomas agudos y

prevenir/reducir las repeticiones• Evaluar y tratar condiciones comórbidas• Máxima adherencia terapéutica