trasplante renal

TRASPLANTE RENAL

Dra. Elena Gabriela Mota Magaña

R1 Medicina Interna – HGSJDD

Objetivos

Conocer la Inmunología relacionada a trasplante renal.Conocer las indicaciones, contraindicaciones y evaluación de paciente candidato a trasplante renal.

Conceptos Generales.

Alogénicos: Relación genética entre dos individuos de la misma especie. Xenogénicos: Especies diferentes.Singénicos: Gemelos monocigótos.

Inmunología del Trasplante Renal.

Proteínas Polimórficas.Complejo Principal de Histocompatibilidad (HLA).Aminoácidos codificados.

Inmunología…

Locus: A, B, C, DR, DP, y DQ.Dos alelos (identificados por numero).

Reconocimiento.

Vía Indirecta.

Vía directa.

Señales Accesorias.Señales de la vía directa no son suficientes.

Segunda señal: CD28 del linfocito T a CD80 o CD86 de la célula presentadora de antígeno.

Desarrollo de la estimulación alogénica.

Estimulo principal: células dendríticas APCP.Estimulo de TH1 secretores de IL2 y IFNTH2 IL4, IL5, IL6, IL10.IL2 provoca expansión de clones de linfocitos T.

Mecanismos efectores de respuesta alogénica.

Rechazo, humoral.

Eminentemente vascular.

Depósitos de inmunoglobulinas y complemento.

Rechazo, celular.

Eliminación por citotoxicidad directa.

Perforina: permeabilización de membrana celular.

Interacción de Fas con Fas ligando.

Obtención de órganos para trasplante.

Sociedad.

Nefrología Clínica. L. Hernando Avendaño. 2da Edición.

Detección del donante.

Valoración del donante.

Confirmación de muerte

cerebral.


Manejo del donante.

Confirmación Legal.

Consentimiento.


Autorización.

Factores organizativo

s.Extracción.


Trasplante


Generalidades.Interesados sin crontraindicaciones (TFG: <30mL/kg/1.73m2).Tiempo optimo ¿?Sociedad Canadiense de Trasplante Renal (CST) TFG <20ml/kg/1.73m2 mas evidencia de progresión.

Evaluation of the potential renal transplant recipient – Ana P. Rossi et al. UpToDate.

Evaluación del donante.

Guía clínica sobre el trasplante renal. European Association of Urology 2012.

Ventajas de la donación en vida.

Mejores resultados a corto y largo plazo en comparación a los injertos de donantes fallecidos.Función precoz sistemática.Evitación de tiempo largo de espera.Ganancia emocional para el donante.Aumento mundial de la tasa de trasplantes.

Contraindicaciones Absolutas.

Edad <18 añosHTA no controladaDMProteinuria (>300mg/24horas)FG anormal para la edad.Hematuria microscópica

Contraindicaciones relativas.

Infección activa crónica.ObesidadTrastornos psiquiátricos.

Compatibilidad entre

Donante y Receptor

Recomendaciones.A todos los candidatos de trasplante renal a de determinarse el grupo sanguíneo ABO y los fenotipos HLA-A, B y DR.A fin de evitar un rechazo hiperagudo debe de realizarse una histocompatibilidad de linfocitos antes de cada trasplante de riñón.

Prueba de Histocompatibilidad

Incompatibilidad HLA puede provocar proliferación y activación de linfocitos T, CD4 y CD8.Activación de linfocitos BRechazo humoral y celular.

Prueba de compatibilidad Cruzada

Debe de realizarse antes de cada TrasplanteRiesgo: Embarazo, Transfusión, o trasplante previo.Detección de halo anticuerpos preformados

Anticuerpos Especificos del HLA.

Debe ser analizada cada 3 meses.2-3 semanas después de todo episodio inmunizante

Evaluación del posible

receptor.


Evaluación General.Historial: medico, quirúrgico, psicosocial.Examen físico minucioso.Riesgo de “sensibilidad previa”.Especial importancia evaluación cardiopulmonar.Dentición y pulsos periféricos.


Contraindicaciones.Absolutas.

Infección activa.

Malignidad activa.

Abuso de sustancias activo.

Falla renal reversible.

Mala adherencia documentada.

Corta expectativa de vida.

Relativas.

Oxalosis primaria.

Hiperparatiroidismo.

Desnutrición.

Amiloidosis.


Estudios Iniciales.HematologíaQuímica SanguíneaTiempos de coagulación.Prueba de embarazo.Orina simple + Urocultivo.Toxicológico.PPD y Rx de Tórax.ECGExamen testicular y prostático. (PSA)PAP y mamografía.Infeccioso


Enfermedad Cardiovascular. IAM de 3 a 6 meses previos.

Enfermedad coronaria no susceptible a intervención.

Síntomas progresivos de angina.

Relativa: FE < 30%

Evaluación cuidadosa. Primera causa de muerte en

post transplantados.


Pacientes elegibles.

Asintomáticos bajo riesgo.

Tratamiento medico

correcto.

Asintomáticos no invasivas

(-).Intervencione

s exitosas.

Bajo Riesgo.• Diálisis• Edad• Enfermedad Coronaria.

Riesgo Intermedio.• Edad• Tiempo• Falla Cardiaca.• Historia de enfermedad

coronaria.• Diálisis• Fumadores• Hipertensos

Referir Angiografía No invasivos positivos.

FE Síntomas Angina

ND

DM1Alto

Riesgo.

Pacientes candidatos a Nefrectomia

Poliquistosis autonómica dominanteHTA resistenteRiñones infectados crónicamenteSospecha de cáncer renal u urotelialUrolitiasis

Bases del tratamiento

inmunosupresor.

Inhibición del eje IL2.

Ciclosporina: Tolypocladyum inflatum gams.

Tacrolimus: macrolido streptomyces.

Profarmacos.

Inhiben calcineurina: Linfocitos T permanece en reposo.

Impiden sintesis de IL2 y receptores de la IL2, IL4 e IFN B.

Inhibición de proliferación celular.

Azatioprina

Azatioprina.

Impide la síntesis de ácidos nucleicos.

Impide síntesis de ADN y ARN.

Micofenolato

Etil-ester de acido micofenolico.

Indicado en rechazo agudo.

Inhinbidor de inosin monofosfato deshidrogenasa.

Sintesis de guanina y replicacion de ADN.

Inmunosupresores.

Inhibición de IL6 e IL1.Inhibidor de mediadores de la inflamación.Bloqueo de linfocitos T (diferenciación y proliferación).

Tratamiento inmunosupresor.

Metilprednisolona 1gramo IV dia 0-3. Tratamiento de rechazo agudo.Prednisona PO.


Azatioprina 1-4mg/kg día.Ajustarse con los requerimientos clínicos.Efecto terapéutico después de varias semanas a meses.


Ciclosporina: 8-12mg/kg día.Niños y DM dosis mayor.Dosis IV 1/3 PO.1-5 dias pretrasplante.

Tratamiento inmunosupresor.La dosis inicial 0.1 a 0.3 mg/Kg/dia, dividida en dos dosis diarias.

IV recomendadas de 0.025 a 0.075 mg/Kg/dia, en infusion continua durante 24hrs.

En ambos casos el ajuste de la dosis se hace segun las concentraciones séricas.

Complicaciones.

No inmunológicas.Precoces

Abscesos de pared (5%)

Hemorragia

Hematuria

Fistulas Urinarias

Trombosis

Tardias

Estenosis ureteral

Reflujo y pielonefritis aguda.

Cálculos

Estenosis arteria renal

Principales Tipos de RechazoRechazo hiperagudo (RHA)

Rechazo celular agudo (RCA)

Rechazo humoral agudo (RHuA)

Rechazo crónico del aloinjerto (RCrA)

El rechazo mediado por anticuerpos se debe a anticuerpos anti-HLA o anti-AB (grupo sanguíneo)Preformados.

• Mucho más habitual que el RHA, con aparición en el 10 %-40 % de los trasplantes• Suele producirse a partir de 5 días después del trasplante

• Mucho menos frecuente que el RCA, con aparición en el 5 %-20 % de los trasplantes• Es más probable durante los 3 primeros meses después del trasplante

• Proceso inmunológico raro y lentamente progresivo• Presencia de determinadas características histológicas inespecíficas o anticuerpos anti-HLA

Ahora es infrecuente debido a la compatibilidad ABO donante-receptor y a la realización sistemática de pruebas de histocompatibilidad antes del trasplante entre células del donante y suero del receptor.

• Es más probable durante los 3 primeros meses, aunque puede producirse pasado este tiempo• Suele responder bien al tratamiento con bolus de esteroides

• Presencia de determinadas características histológicas, inmunotinción positiva para C4d oanticuerpos anti-HLA• Peor pronóstico que el RCA porque es más difícil de tratar

Gracias!!

trasplante renal

Health & Medicine