trasplante cardiaco y enfermedad de chagas. · inmunosupresión en trasplante cardiaco •...
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TRASPLANTE CARDIACO Y
ENFERMEDAD DE CHAGAS.
Dr. Luis Sepúlveda Morales
Departamento Cardiovascular H. Clínico U Chile
CLINICAALEMANA
El Continuo Cardiovascular :
Etapas de la Insuficiencia Cardiaca E
sta
do
de
salu
d
Tiempo ( años )
A: factores de riesgo: HTA. DM
B: Disfunción Asintomatica: post IAM
C: Insuficiencia Cardiaca sintomática
Bajo
A
lto
Muerte
D: Insuficiencia Cardiaca Avanzada
(Adaptado de Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991)
No sintomas Normal ejercicio Normal LV fxn
No sitomas Normal ejercicio Anormal LV fxn
Sitomas en Ejercicio Anormal LV fxn
Sitomas no controlados con tratamiento
Tx
ENFERMEDAD DE CHAGAS
• Causada por el Tripanosoma cruzi y trasmitida a los humanos a través de
las heces de del Triatoma infestans en contacto con la piel o mucosa
ocular.
• Afecta a millones de personas en America.
• En Chile se encuentra entre la I y VI región.
• Seroprevalencia entre 0.38 a 0.76
• 10-20% presentan discapacidad durante su evolución
• La Miocardiopatía se presenta en el 30% de los infectados apareciendo 10
a 20 años después de la infección inicial
• Las manifestaciones clínicas son insuficiencia cardiaca, muerte súbita,
tromboembolismos, arritmias malignas, bloqueos auriculoventriculares y
dolor torácico isquémico y no isquémico
INSUFICIENCIA CARDIACA
ETIOLOGIAS
2.27% 6.95%
16.30%
1.51%
0.89%25.03%
38.93%
6.53
Etiología
Desconocida
Idiopatica
Valvular
Alcohólica
Hipertrófica
Isquémica
Hipertensiva
Otras
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920Días
Curva Kaplan-Meier : Sobrevida general. ICARO 2002-09
Mortalidad intrahospitalaria 7,8%
50% mortalidad a 4,2 años
IECA – ARA II
BB – B de ALD
TRATAMIENTO ACTUAL DE LA
INSUFICIENCIA CARDÍACA
Rehabilitación
Resindronización
DAI
INOTROPICOS
Asistencia
Ventricular
CIRUGIA
Puentes
Coronarios
Trasplante
Cardiaco
INDICACIONES DEL TRASPLANTE CARDIACO
• Cardiopatía terminal no curable con tratamiento médico o quirúrgico
• Edad < 70 años
• Clase funcional IV. Pronóstico
Capacidad funcional
Fracción de Eyección
Marcadores neurohumorales
Prueba de esfuerzo- VO2 max
Risk stratification in 1220 Brazilian
outpatients with heart failure
Registro USA
PRONOSTICO DEL LA INSUFICIENCIA CARDIACA SEGUN
ETIOLOGIA
International Journal of Cardiology 102 (2005) 239– 247
Mortalidad a 1 año de pctes. en IC Chagásica es 20% a
Congenital
2%
ReTX
2%
Myopathy
48%
Misc.
0%
Valvular
4%
CAD
44%
1/1982-6/2010
DIAGNOSIS IN ADULT HEART TRANSPLANTS
CAD
38%
Valvular
3%
Misc.
1%
Myopathy
53%
ReTX
3%
Congenital
3%
1/2005-6/2010
2011
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
Valor Pronóstico de la Capacidad Funcional y el Test de marcha en
pacientes con IC por E. Chagas
Capacidad funcional
International Journal of Cardiology 125 (2008) 139–141
Relación entre BNP y Test de marcha
Evaluación de la fracción de eyección
International Journal of Cardiology 128 (2008) 22–29 Circulation. 1994;90:3098-3102.
Prueba de esfuerzo con medición del Consumo de Oxigeno
Kaplan-Meier survival curves of patients stratified according to maximal oxygen
consumption.
INDICACIONES DEL TRASPLANTE CARDIACO
• Cardiopatía terminal no curable con tratamiento médico o quirúrgico
• Edad < 70 años
• Clase funcional IV. CF III
• Dependiente de tratamiento inotrópico, en ventilación mecánica o
asistencia ventricular
• Resistencia vascular pulmonar < 6 U. Wood
Pronóstico en lista de Espera en Cardiomiopatía por
Chagas
Probabilidad de sobrevida a
2 meses 50%
4 meses 25%
8 meses 0%
Pctes con DAI > 4 descargas al
mes tienen sobrevida a 2 meses
de 19%
J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:1236e40.
Mortalidad perioperatoria de Tx
en Brazil es 19%
Mortalidad en pacte Chagasicos
9 a 22%
Artificial Organs
Volume 31, Issue 4, pages 245-248, 11 APR 2007 DOI: 10.1111/j.1525-
1594.2007.00382.x
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1525-1594.2007.00382.x/full#f5
ADULT HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival by PVR (Transplants: 1/2000-6/2003)
ISHLT
2005 J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982
Pulmonary pressure checked by
echocardiography in chagasic patients on
the heart transplant waiting list
• Ausencia de infección activa, infarto pulmonar reciente, diabetes
insulino-dependiente no controlado, neoplasia, daño hepático o
renal avanzado o irreversible
• Ausencia de úlcera péptica activa y enfermedad diverticular activa
• Ausencia de enfermedad vascular sistémica o cerebro-vascular
• Ausencia de hipertensión arterial sistémica severa e incontrolable
• Ausencia de adicción a drogas u otros tóxicos
INDICACIONES DEL TRASPLANTE CARDIACO
Transplante ortotópico
standard: •
<-- ortotópica
completa
Técnica bicava -->
Inmunosupresión
• Corticoides
• Ciclosporina
• Tacrolimus
• Azatioprina
• Micofenolato mofetil
• Ciclofosfamida
• Metotrexato
• Sirolimus y everolimus
• Anticuerpos policlonales: RATG, GAL
• Anticuerpos monoclonales: OKT3
• Anticuerpos Anti CD 25: Daclizumab, Basiliximab
• Procedimientos de Aféresis
• Irradiación total linfoide
Corticoides
Ciclosporina
Azatioprina Corticoides
Ciclosporina
Tacrolimus
Micofenolato mofetil
Sirolimus
Everolimus
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Any Induction IL-2R Antagonist Polyclonal ALG/ATG
% o
f p
ati
en
ts
Europe North America
ADULT HEART RECIPIENTS Induction Immunosuppression by Location
Transplants: January 2002 – June 2010
Analysis is limited to patients who were
alive at the time of the discharge ISHLT 2011 ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
0
20
40
60
80
100
Cyclosporine Tacrolimus Sirolimus/
Everolimus
MMF/MPA Azathioprine Prednisone
% o
f P
ati
en
ts
Year 1 (N = 5,775) Year 5 (N = 3,591)
ADULT HEART RECIPIENTS
Maintenance Immunosuppression at Time of Follow-up
(Follow-ups: January 2007 - June 2010)
NOTE: Different patients are analyzed in Year 1 and Year 5
Analysis is limited to patients who were
alive at the time of the follow-up
ISHLT 2011 ISHLT J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Year 1 (N = 8,907) Year 5 (N = 6,106)
None
Other
Sirolimus+calcineurin+cellcycle
Tacrolimus
Cyclosporine
Sirolimus + cellcycle
Sirolimus + calcineurin
Tacrolimus + MMF/MPA
Tacrolimus + AZA
Cyclosporine + MMF/MPA
Cyclosporine + AZA
% o
f P
ati
en
tsADULT HEART RECIPIENTS
Maintenance Immunosuppression Drug Combinations at Time of Follow-up
(Follow-ups: January 2005 - June 2010)
NOTES: Different patients are analyzed in
Year 1 and Year 5. In the Year 1 cohort
88.8% of patients were on prednisone; in the
Year 5 cohort 54.0% of patients were on
prednisone.
ISHLT 2011
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
Inmunosupresión en Trasplante Cardiaco
• Micofenolato se asocia a mayor
reactivación del Chagas
• Sirolimus puede reemplazar a
ciclosporina en casos de falla renal
Transplantation Proceedings, 43, 220–224 (2011)
Protocolos de Inmunosupresión en pacientes Tx con cardiopatía Chagásica en 107 pacientes
American Journal of Transplantation 2005; 5: 2017–2021
• El número de episodios de rechazos tratados es de 0.8, 1.1, 1.3 a 3,6 y
12 meses
• El 90% de los RA se presentan los primeros 6 meses post trasplante
• Son raros mas allá del primer año y se relacionan a disminución o
abandono de la inmunosupresión
• La tasa de rechazo al 2 y 4 año es de 0,18 y 0,002
• La mortalidad del rechazo agudo es de 15 a 26%
Rechazo celular agudo
Publicación 1987 1993 1996 1996 2001 2001 2007
N° Pacientes 4 12 10 22 18 117* 10
Rechazo 75% 0.002/d 1.60 3.5 0.15/m 10.3% 0.5
Rechazo Agudo 3 A o > en pacientes trasplantados por E. Chagas
MALIGNANCY POST-HEART TRANSPLANTATION FOR ADULTS Cumulative Prevalence in Survivors (Follow-ups: April 1994 - June 2010)
Malignancy/Type 1-Year
Survivors
5-Year
Survivors
10-Year
Survivors
No Malignancy 27,316 (97.3%) 11,751 (85.9%) 3,122 (71.3%)
Malignancy (all types combined) 764 (2.7%) 1,933 (14.1%) 1,256 (28.7%)
Malignancy
Type
Skin 373 1,293 896
Lymph 161 154 87
Other 177 548 393
Type Not Reported 53 37 12
”Other” includes: prostate, adenocarcinoma, lung, bladder, Kaposi's sarcoma, breast, cervical, colon, and renal.
En la actualidad los pacientes con TX cardiaco por E. Chagas presentan igual número de
neoplasias que los no chagásico. En la primera etapa de los Tx cardiacos se observó un
significativa mayor proporción de cáncer pero se relacionó a altas dosis de inmunosupresión
2011 ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
Bocchi E. A. et al.; Ann Thorac Surg 1996;61:1727-1733
Actuarial freedom from Chagas' disease reactivation.
Reactivation-free rate was significantly better for
group 2 patients (p < 0.002 by log-rank test).
27 A 90% de reactivación
2.5 + 2.2 reactivaciones por
pacientes
Se presenta entre el 1 y 24 meses
Tasa libre de reactivación a
6 meses 33 + 11%
12 meses 26 +10%
REACTIVACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS POST
TRASPLANTE
• Miocarditis
• Insuficiencia cardiaca
• Bloqueo AV
• Paniculitis
• Eritema nodoso
• Nódulos subcutaneos
REACTIVACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS POST
TRASPLANTE
• Relacionado a nivel de inmunosupresión y tipo de droga
inmunosupresora
• Uso de micofenolato, número de rechazos y neoplasias predicen
reactivación del Chagas
• Tratamiento utilizado benznidazol 5mg/k/d
• Mortalidad 0.7%
• Requiere de monitorización……Estudios directos, PCR cuantitativa
REACTIVACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS POST
TRASPLANTE
Heart transplantation: donor with Chagas' disease and clinical course of the receptor Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 1992 Mar-Apr;47(2):92-4.
ENFERMEDAD DE CHAGAS TRASMITIDA POR EL ORGANO
TRASPLANTADO
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1534–40
• Mujer 52 años
• Miocardiopatía dilatada
• Serología y PCR + para
Chagas
• Tx Cardiaco 2008
• 3 episodios de rechazo 3 A
• Reactivación no
• Hombre
• Miocardiopatía Dilatada
• Serología negativa
• Tx 2008
• Donante + Chagas
• 3 episodios de rechazo 3 A
• 9 meses Shock cardiogenico
ENFERMEDAD DE CHAGASY TRASPLANTE EN CHILE
HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival (1/1982-6/2005)
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Years
Su
rviv
al (%
)
Half-life = 11.0 years
Conditional Half-life = 14.0 years
N=89,006
N at risk at 25 years = 98
HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival (1/1982-6/2009)
ISHLT 2011 ISHLT J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
SOBREVIDA DE TRASPLANTE CARDIACO EN CHILE
Años 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
%Sobrevida 78 71 69 64 61 59 59 56 56 49
Error St 3,5 3,9 4,0 4,4 4,6 4,9 4,9 5,3 5,3 8,1
n= 147 101 81 65 51 38 27 25 20 13 7
Se incluyen 147 pacientes con seguimiento siendo 10 de menos 15 años de edad. Se excluyen
pacientes sin actualización y 4 trasplantes históricos.
ADULT HEART TRANSPLANTATION
Kaplan-Meier Survival by Diagnosis (Transplants: 1/1982-6/2009)
2011
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
Sobrevida de Pacientes Trasplantados de Corazón por
Miocardiopatía Chagásica
Artificial Organs
Volume 31, Issue 4, pages 245-248, 11 APR 2007 DOI: 10.1111/j.1525-
1594.2007.00382.x
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1525-1594.2007.00382.x/full#f4
Bocchi E. A. et al.; Ann Thorac Surg 1996;61:1727-1733
Sobrevida de Pacientes Trasplantados de Corazón por
Miocardiopatía Chagásica Según Era
Causa de muerte de acuerdo a la Etiología
conclusiones
• La Miocardiopatía Chagásica es un problema de salud pública,
subdignosticado en Chile
• Evoluciona a insuficiencia cardiaca severa, tiene peor pronóstico que
el resto de las causas de IC
• La sobrevida del trasplante es similar a otras etiologías
• Presentan elevada tasa de reactivación, que depende del tipo y nivel de
inmunosupresión
• No es una contraindicación de trasplante
• Se requiere serotipificación prospectiva en los donantes
• Desarrollar métodos cuantitativos de diagnóstico
Muchas gracias