Traqueotoma.1.1.- Descripcin Anatmica.La traquea es un rgano tubular que desciende a continuacin de la laringe a lo largo del cuello hasta el mediastino? y termina dividindose en los dos bronquios primarios en medio del trax (figura 1). La trquea humana tiene entre 10 y 12 cm de longitud y unos 2.5 cm de dimetro.

Las paredes de la trquea presentan varias capas de tejidos, y del interior al exterior estas capas son: Mucosa: tiene las mismas clulas caliciformes que contienen los epitelios pseudoestratificados que aparecen en la mayora del tracto respiratorio. Sus cilios constantemente impulsan el moco cargado con polvo y otros desechos hacia la faringe. Este epitelio descansa sobre una bastante gruesa lmina propia con abundantes fibras elsticas+. Submucosa: es una capa de tejido conectivo profundo a la mucosa y contiene glndulas seromucosas? que participan en la creacin de la lmina de moco dentro de la trquea. Adventicia: es la capa mas externa y est constituida por tejido conectivo reforzado internamente con entre 16 a 20 cartlagos hialinos en forma de anillos. La adventicia est fundida con el pericondrio? de los anillos. Los anillos de cartlago dan cierta rigidez al lumen de la trquea a fin de que no colapse hacia el interior y no se expanda al exterior por los cambios de presin que se producen durante la inspiracin y la expulsin de los gases respiratorios, pero dada la abundante presencia de fibras elsticas en el cuerpo de la trquea, esta es muy flexible y se extiende durante la inspiracin para luego recuperar su longitud en la expiracin. La parte posterior de los anillos de cartlago es abierta y colinda con el esfago. Los extremos de la abertura estn conectados por fibras musculares lisas que constituyen el msculo traqueal, y adems hay tejido conectivo holgado. Como esta zona de la trquea no es rgida, el esfago se puede expandir anteriormente cuando la comida que se ha tragado pasa por l. El msculo traqueal puede contraerse para reducir el lumen de la trquea lo que hace que el aire expirado desde los pulmones alcance mayor velocidad. Esta accin ayuda a expulsar el moco de la trquea cuando se tose.

1.2.- Terminologa.La etimologa de la palabra traqueotoma proviene de dos palabras griegas: la raz tom-que significa "cortar", y la palabra trquea. La palabra de traqueotoma, incluyendo la raz reves-significado "boca", se refiere a la realizacin de una abertura semi-permanente o permanente, y para la propia abertura. Algunas fuentes ofrecen diferentes definiciones de los trminos anteriores. Parte de la ambigedad es debido a la incertidumbre de la intencin de permanencia del estoma en el momento en que se crea.

1.3.- Procedimiento Quirrgico.Se procede a la anestesia local en el sitio comprendido entre el borde inferior del cartlago tiroides hasta la horquilla esternal, se hace incisin longitudinal que interese piel en la lnea media, se separa los msculos hasta exponer la traquea la que ese fija con una pinza y se hace traccin hacia delante, se secciona con bistur por debajo del cartlago cricoides el segundo y tercer anillo de la trquea se introduce la cnula y se fija.

*- Concepto.La traqueotoma es un procedimiento quirrgico mediante el cual se hace una incisin en la trquea para extraer cuerpos extraos, tratar lesiones locales u obtener muestras para biopsias y, a diferencia de otros procedimientos similares, supone el cierre inmediato de la incisin traqueal. Este trmino no debe ser confundido (aunque es frecuente incluso en la literatura mdica) con otros procedimientos quirrgicos como la traqueostoma (abertura realizada en la trquea, en la cual se inserta un tubo o cnula para facilitar el paso del aire a los pulmones), la realizacin de un traqueostoma (abocadura de la trquea a la superficie del cuello para laringectomizados) o la cricotirotoma (procedimiento de urgencia realizado entre los cartlagos tiroides y cricoides).

*- Indicacin.En la literatura se mencionan las siguientes indicaciones de traqueotomas:Intubacin prolongada: las intubaciones endotraqueales por menos de 7 das cuentan con baja incidencia de secuelas, las cuales son casi siempre reversibles; el lapso de 7 a 10 das es un tiempo de transicin que requiere evaluacin cuidadosa, pues se observa un 12% de incidencia de estenosis laringotraqueales y aumenta el riesgo de lesin por traqueostoma subsecuente. Se recomienda que luego de 7 das de intubacin se evale al paciente; ante cualquier posibilidad de extubacin antes del da 11, no se realiza traqueotoma. En cambio, cuando no se identifican posibilidades debe considerarse la conversin a traqueostoma.Obstruccin aguda de la va area: algunas de las patologas que pueden requerir traqueostomas de urgencia son procesos infecciosos larngeos (como epiglotitis de nios y adultos), cncer de la va aerodigestiva superior, cuerpos extraos laringotraqueales, edema larngeo o subgltico de cualquier etiologa, patologas infecciosas de orofaringe (angina de Ludwig, difteria), traumatismo larngeo con fractura del cartlago tiroides, parlisis de cuerdas vocales (que es la ms frecuente de nuestra institucin) y hemorragias incoercibles de faringe y base de lengua que requieran taponaje. Puede en estas situaciones requerirse una cricotirotoma temporal, procedimiento que debe cambiarse a traqueotoma cuando sea posible, ya que dicho procedimiento aumenta el riesgo de provocar estenosis subgltica.Manejo de secreciones: la insuficiencia respiratoria por secresiones puede deberse a numerosas causas, por lo general complicadas con factores infecciosos metablicos o mecnicos, como en la fibrosis qustica en nios que presentan una gran cantidad de secreciones.Reduccin del espacio muerto: duante la respiracin, la trquea, la laringe, la faringe y las cavidades oral y nasal estn llenas de aire inspirado. El volumen tidal respiratorio no est, por consiguiente, completamente usado en el intercambio gaseoso. Un volumen tidal de 500 ml es realmente unos 350 ml de aire fresco, porque 150 es aire previamente expirado tomado del espacio muerto. En el caso de las distrofias musculares aumenta el espacio muerto respiratorio, y la pared torcica no posee fuerza para desplazar el aire de modo adecuado. Una traqueotoma eliminar casi la mitad del espacio muerto anatmico.Apneas durante el sueo: es el caso de pacientes con obesidad mrbida, sndrome de Pickwick, pacientes que no son candidatos quirrgicos de uvulopalatofaringoplasta, etc. No obstante, en este tipo de pacientes debe considerarse la traqueotoma cuando presentan:Hipersomnolencia diurna, complicaciones cardiovasculares relacionadas con el sueo, mltiples perodos de apnea con desaturacin de oxgeno y confirmacin por medio de fibroscopa de la obstruccin de la regin supragltica.

*- Materiales. Guantes estriles Desinfectante local Anestsico local (lidocaina al 1%) Paos estriles hendido Torundas, gasa, apsitos. Aspirador mecnico Hoja de bistur Pinzas de mosquito Pinza de laborde Separadores de Farabeuf Pinzas hemostticas Tijeras Agujas curvas para suturas Seda fina Jeringuilla de control y agujas de 1cm (26 27).

*- Tcnicas Quirrgicas.En el preoperatorio se solicita si es posible un coagulograma para evaluar la hemostasia y si lo requiere se administran unidades de plasma o tranfusiones sanguneas.En cuanto a la tcnica para llevar a cabo el procedimiento, preferimos en la medida de las condiciones del paciente, realizar el procedimiento con anestesia general con intubacin orotraqueal y en quirfano. En muchas situaciones se hacen en la misma unidad de cuidados intensivos con sedacin y anestesia local.El paciente es colocado en decbito dorsal con el cuello en hiperextensin. Se infiltra la regin anterior del cuello con xilocana y epinefrina al 2% para ayudar en la hemostasia.Se realiza la tcnica quirrgica de Jackson sin demasiados cambios. La incisin es en su mayora vertical media, del borde inferior del cartlago cricoides al hueco supresternal, tambin por cuestiones estticas en mujeres jvenes en algunas situaciones se realiza incisin horizontal. Se disecan los planos de tejido celular subcutneo y msculos infrahioideos, tratando de crear el menor espacio muerto posible para prevenir colecciones infecciosas.Se identifica y liga istmo de la glndula tiroides y se procede a realizar el control de hemostasia previo a la apertura de la va area. Se exponen anillos traqueales donde la mayora de los cirujanos realizan la ventana traqueal a nivel del segundo o tercer anillo, puesto que si se efecta muy cerca del primer anillo puede lesionarse el cartlago cricoides, con la subsecuente estenosis subgltica. Una traqueotoma debajo del cuarto anillo coloca la punta de la cnula contra la pared traqueal anterior a nivel de la arteria innominada, con riesgo de erosin y hemorragia.Se realizan puntos de trquea a piel de uno a dos de cada lado y se coloca en primera instancia una cnula con baln de baja presin (traqueoflex) de nmero 7 u 8 en mujeres y 8 9 en hombres. En el postoperatorio se realiza radiografa de trax de control, humidificacin, administracin de oxgeno y kinesioterapia. Luego de 48 hs de tunelizacin se puede cambiar a cnulas sin baln (Bielsasky o Krischaver) o seguir con traqueoflex de acuerdo a las necesidades de ventilacin del paciente. Cuando las condiciones del paciente permiten el cierre del ostoma se procede a realizar una fibroscopa laringotraqueal de control para evaluar complicaciones como estenosis o granulomas. Luego se procede al comienzo del cierre con cinta hipoalergnica aproximando los bordes de la misma.