transformaciones de la prÁctica odontolÓgica en el contexto de la reforma estructural del estado...

S27Revista Facultad de Odontologa Universidad de Antioquia - Vol. 25 (Supl) - Primer semestre, 2014

TRANSFORMACIONES DE LA PRCTICA ODONTOLGICA EN EL CONTEXTO DE LA REFORMA ESTRUCTURAL DEL ESTADO DE FINALES DEL SIGLO XX: CONFLUENCIAS HACIA LA PROLETARIZACIN DE LA ODONTOLOGA EN

COLOMBIA

CHANGES OF DENTAL PRACTICE IN THE CONTEXT OF STRUCTURAL REFORM OF THE STATE IN THE LATE XX CENTURY. CONFLUENCE TOWARDS

DEPROFESSIONALIZATION OF DENTISTRY IN COLOMBIA

GABRIEL JAIME OTLVARO CASTRO1, SANDRA MILENA ZULUAGA SALAZAR2

RESUMEN. Este ensayo caracteriza las principales transformaciones contemporneas de la prctica odontolgica en Colombia, ubicando sus principales tendencias en relacin con el contexto de reforma social y sanitaria del pas. A partir de ello, se plantea la hiptesis de la reduccin del campo de accin profesional que define el presente momento histrico, que constituye una fuerza tendiente a la proletarizacin, y que es el producto de la convergencia de los mltiples procesos que han reconfigurado la prctica odontolgica, en el contexto de la reforma estructural del Estado y de las reformas de apertura al mercado, en el sector de la salud y de la educacin, de manera particular. Se presentan algunos rasgos de dicha reduccin del campo de accin profesional, en relacin con el ejercicio clnico y la formacin de nuevos profesionales.

Palabras clave: prctica odontolgica, proletarizacin, salud bucal, reforma del Estado, reforma sanitaria.

Otlvaro GJ, Zuluaga SM. Transformaciones de la prctica odontolgica en el contexto de la reforma estructural del Estado de finales del siglo XX: confluencias hacia la proletarizacin de la odontologa en Colombia. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2014; 25(Supl): S27-S38.

ABSTRACT. This essay characterizes the main contemporary transformations affecting dental practice in Colombia, placing its principal tendencies in the context of the social and sanitary reforms of the country. Parting from this, we present the hypothesis of the narrowing of the field of dentistry defined by the present historical moment, that at present, constitutes a tendency towards deprofessionalization, being it the product of the convergence of multiple factors that have reshaped the practice of dentistry in the context of the structural reform of the country and the open market, mainly in the educational and health aspects. We present several aspects that characterize this narrowing in the practice of our profession regarding the preparation of new professionals and the clinical practice.

Key words: dental practice, proletarianization, oral health, reform, health care reform.

Otlvaro GJ, Zuluaga SM. Changes of dental practice in the context of structural reform of the state in the late XX century. Confluence towards deprofessionalization of dentistry in Colombia. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2014; 25(Suppl): S27-S38.

RECIBIDO: MARZO 5/2013-ACEPTADO: JULIO 30/2013 SUBMITTED: MARCH 5/2013-ACCEPTED: JULY 30/2013

1 Ph.D. (c) en Salud Colectiva, profesor ocasional, Facultad Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia (Medelln, Colombia). Correo electrni-co: [email protected]

2 Mg (c) Investigacin en problemas sociales contemporneos. Profesora de ctedra, Facultad de Odontologa, Universidad Cooperativa de Colombia (Medelln, Colombia). Correo electrnico: [email protected]

GABRIEL JAIME OTLVARO CASTRO, SANDRA MILENA ZULUAGA SALAZAR

Revista Facultad de Odontologa Universidad de Antioquia - Vol. 25 (Supl) - Primer semestre, 2014S28

INTRODUCCIN

Las ms de tres dcadas de implementacin del proyecto neoliberal en Colombia, desarrollado de

manera sistemtica a partir de inicios de la dcada de los 90, han producido una profunda transforma-cin en todos los mbitos de la vida social, poltica

y econmica del pas.

Durante este periodo histrico se disearon e im-plementaron refinados y complejos procesos de

ingeniera social a gran escala, que involucraron

abundantes desarrollos normativos y ajustes insti-tucionales, que pretendieron generar las condicio-nes para acelerar el desarrollo econmico nacional, para incorporar al pas en la senda del progreso en

un mundo globalizado.

Luego de ms de 30 aos de aplicacin sistemtica

de una poltica econmica favorecedora del libre mer-cado, los resultados son contradictorios, pues si bien

la clase gobernante puja por demostrar la pertinencia

de ubicar a Colombia en el nuevo grupo de pases de

grandes economas emergentes, dado su ritmo de cre-cimiento econmico de la ltima dcada, no es menos cierto que los indicadores sociales y de inequidad dis-tan de ser ejemplares, y son recurrentes las crisis so-ciales, humanitarias y polticas a lo largo y ancho del

territorio nacional, asuntos que demostraran una di-sociacin entre el discurso publicitario que acompaa

la accin gubernamental, con las realidades cotidianas

vividas por los habitantes del pas.

En el marco de intencionadas transformaciones del Estado desplegadas en este periodo, se gest y ma-terializ una reforma del sector salud, que modific

de manera radical el campo y las reglas de juego

para todos sus actores y para los propios ciudada-nos. Ello condujo a la ms profunda transforma-cin de la prctica odontolgica*1 ocurrida desde * A lo largo del texto se utilizar el concepto prctica odontolgica,

como lo propone Payares (1997), entendido como un trabajo social profesionalizado, autnomo y diferenciado de otro tipo de prcticas

su proceso de profesionalizacin en el pas, hace

poco menos de 100 aos, y que pareciera ser poco

entendida por las autoridades sanitarias y acadmi-cas del pas, toda vez que se acta bajo el supuesto

de que el desarrollo de la odontologa tiene que ver con el aprendizaje y el despliegue de un conjunto

de conocimientos y habilidades aprendidas, rela-cionado especialmente con procedimientos y tc-nicas, y poco o nada bajo el reconocimiento de que

la formacin profesional y el ejercicio prctico,

encuentran pertinencia, y estn condicionados en su efectividad por las caractersticas del contexto

social y del sistema de salud en el cual se insertan.2

Este ensayo presenta un anlisis de las principales transformaciones de la prctica odontolgica del actual momento histrico, ubicando sus principales

tendencias en relacin con el contexto social y sanitario en el cual se desarrolla esta praxis social. Proponiendo una hiptesis referida a la reduccin

del campo de accin profesional, que tiende a la proletarizacin y que genera una problemtica

estratificacin profesional, producto de la confluencia

de mltiples tendencias acaecidas en el marco de la reforma estructural del Estado, finalizando con la presentacin de algunos de sus rasgos bsicos.3

Contexto sociosanitario en Colombia en el

fin del siglo XX y comienzos del XXI

El cuarto final del siglo XX estuvo caracterizado

por una profunda crisis poltica, econmica y so-cial, enmarcada en una compleja red de violencias

mltiples y extendidas, que incluyen un conflicto

armado interno, en la penetracin social e institu-cional del narcotrfico, la deslegitimacin del bi-

sanitarias y sociales, ejercido por personas que se dedican a ello como oficio u ocupacin, de la cual derivan lucro o sustento, y que se encuentra protegida, regulada y legitimada en el sistema social. Lo que implica que su articulacin con la sociedad se constituye en una respuesta intencionada ante una necesidad humana, en la que tanto las respuestas como la propia necesidad resultan objetivadas por la prctica social que llamamos prctica odontolgica.

TRANSFORMACIONES DE LA PRCTICA ODONTOLGICA EN EL CONTEXTO DE LA REFORMA ESTRUCTURAL DEL ESTADO DE FINALES DEL SIGLO XX

Revista Facultad de Odontologa Universidad de Antioquia - Vol. 25 (Supl) - Primer semestre, 2014 S29

partidismo y un notorio descontento econmico a razn de la crisis del pago de la deuda en Latinoa-mrica, el estancamiento de la produccin y de las tasas de crecimiento econmico, el enorme desem-pleo y subempleo, la magnitud de la desigualdad

social y la pobreza.

En este contexto tuvo lugar la aplicacin del de-nominado programa de ajuste estructural PAE,4 a travs del cual se implement una reforma estruc-tural del Estado, y que enmarc de manera particu-lar la reforma a la salud. Los PAE fueron una de las estrategias para afrontar la crisis de acumulacin de capital y crear las condiciones para garantizar el

pago de la deuda externa, y ajustarse a las reglas

del juego del nuevo paradigma de la acumulacin

y de las relaciones internacionales.5

Estos fueron impulsados por la banca multilateral,

bajo la figura de los prstamos condicionados,

lo que agenci la liberalizacin econmica, la

reduccin del papel econmico y social del Estado, la aplicacin de fuertes medidas de ajuste fiscal,

la privatizacin de reas claves de la economa, la liquidacin de los derechos de los trabajadores, la desregulacin financiera y laboral, la hegemona

del capital financiero, la terciarizacin del aparato

productivo, entre otras.5

La reforma estructural del Estado incluy compo-nentes tanto polticos como sociales, dando cum-plimiento a la receta del consenso de Washington. Producto de los prstamos condicionados, se hicie-ron privatizaciones de empresas y servicios pbli- Trmino acuado por Williamsom entre 1990 y 1991, derivado de la

conferencia Latin American Adjustment: how much has happened?, hecha en 1989, en la cual se identificaron diez aspectos de consenso para orientar los objetivos de reforma de poltica econmica en los pases deudores, que fueron: disciplina fiscal, reorientacin y recorte al gasto pblico, reforma tributaria (incluidos los impuestos indirectos y la ampliacin de la base tributaria), liberalizacin financiera, un tipo de cambio competitivo, liberalizacin del comercio, inversin extran-jera directa, privatizacin de las empresas estatales, desregulacin que promoviese la competencia (desregulando especialmente los obstculos que la inhiben, como la desregulacin de precios, las ba-rreras a las importaciones y la desregulacin laboral) y la proteccin a los derechos de propiedad. 6, 7

cos (a lo largo de las dcadas 90 y la primera del nuevo siglo especialmente), la desregulacin finan-ciera (iniciada a principios de los 90 con la libera-cin de los tipos de inters y la modificacin de la

legislacin bancaria y de los mercados de capita-les), la reforma tributaria (ocho reformas tributarias

en dos dcadas), la apertura externa (inicio dcada del 90), la flexibilizacin de la fuerza de trabajo y

de la contratacin colectiva (expresada en reforma laboral de 1990), la descentralizacin y reforma del

rgimen de transferencias (leyes 60 de 1993 y 715 de 2002), la destruccin de los sindicatos y de otras formas de organizacin social, mediante el uso de

la violencia sistemtica.

Tambin, en la ltima dcada del siglo XX, tuvo

lugar un importante proceso de reforma a la cons-titucin, que si bien se agenci desde algunos acto-res con un espritu democratizador, tambin estuvo

fuertemente influido por los postulados del movi-miento de reforma estructural del Estado. La nueva Constitucin nacional de 1991 abri el espacio para

reformas democrticas y sociales, fortaleciendo la participacin ciudadana y permitiendo la emergen-cia de nuevas demandas sociales y polticas, pero

supuso tambin la incorporacin del ideario neoli-beral en la orientacin de la economa, la reduccin

del papel del Estado y los principios de poltica so-cial asistenciales y focalizados.2

La reforma del sistema de salud que se concret en 1993, se inscribi en el marco de este movimiento

global de reforma estructural del Estado y desarro-ll el mandato constitucional de 1991; por lo tanto, a la vez de recoger los planteamientos globales de

la prescripcin del proyecto neoliberal, se adecu a

las condiciones particulares del escenario poltico

de la salud. Sus contextos, dinmicas y resultados se corresponden con procesos sociales e histricos

complejos, como seala Almeida:



Esos procesos, que incluyen cambios en los siste-mas de servicios de salud, han sido influidos por

varios fenmenos simultneos, tanto endgenos como exgenos, tales como las transformaciones de la economa mundial y sus turbulencias conco-mitantes; las opciones internas de los Estados na-cionales frente a la globalizacin; las crisis fiscales

del Estado y la disminucin de las inversiones p-blicas; el aumento de las desigualdades entre los

grupos sociales; la democratizacin poltica del

continente; el apremiante rescate de la ingente deu-da social acumulada; y la ineficiente y baja efecti-vidad de las acciones en el sector salud.8

Al valorar los resultados, se impuso la doctrina neoliberal que impuls el Banco Mundial desde

sus planteamientos iniciales de 1987,9 hasta los ajustados y ms conocidos del Informe sobre el desarrollo mundial-Invertir en salud.10 La reforma acogi un conjunto de postulados econmicos y

polticos, que afirmaron al mercado como principio

organizador y la atencin en salud como actividad

econmica a ser desarrollada preferentemente por actores privados, una incorporacin de la salud como mercanca a la fuerza mediante la obligatoriedad del aseguramiento.11

En el nuevo esquema definido por la reforma, no

se propuso el retiro del Estado,12 sino un cambio de rol, dejndole la responsabilidad de algunas accio-nes de salud pblica y un paquete de servicios esen-ciales no discrecionales (obligatorio para el Esta-do), mientras a los privados, de manera particular a las empresas lucrativas, les asigna la provisin de los servicios discrecionales (llamada as el grueso

de la asistencia en salud, que no est incluida en el paquete de servicios esenciales a cargo del Estado), que sera posible en tanto se garantice la estabili-dad del mercado y se asegure la demanda, lo que se lograra a travs del aseguramiento, permitiendo

adems la introduccin de las aseguradoras como

representantes de los usuarios, intermediarios entre el Estado y el mercado.

Con esto se crearon las condiciones para la privati-zacin de la salud y la apertura de un nuevo espacio

de acumulacin para el capital financiero, especial-mente en el mbito de la administracin del asegu-ramiento (aspecto todava inconcluso en la reforma

colombiana, y que se desenlazar en el marco del

desarrollo de los tratados de libre comercio que

ha firmado el pas o estn en trmite de firma con

EE. UU., Europa y pases asiticos) y del complejo

mdico industrial (produccin de medicamentos, tecnologa, servicios especializados, etc.). Asuntos

que inciden de manera directa en la redefinicin de

los procesos de trabajo en salud, que se expresan de

forma ms ntida en el deterioro y proletarizacin

del trabajador de la salud en el sistema colombiano.

La reforma signific la implementacin de un expe-rimento de ingeniera social y econmica de gran es-cala, sin sustento histrico, tendiente a consolidar un

nuevo mercado para la acumulacin de capital a fa-vor de los privados,12, 13 que ha provocado un desas-tre social ampliamente documentado en la literatura cientfica del campo de la salud pblica,6, 11, 14-17 en los medios de comunicacin, por los entes de con-trol del Estado y de la Rama Judicial: Defensora del

Pueblo, Procuradura General de la Nacin y Corte

Constitucional18 y penosamente vivido por grandes mayoras de la poblacin colombiana.

El inicio del siglo XXI fue testigo de variadas ex-presiones de la crisis del sistema instaurado con la reforma de 1993, una profunda y mltiple crisis de legitimidad, financiera y de resultados en salud.

Durante el ltimo decenio, el pas ha presenciado lo

que pueden ser las mayores movilizaciones socia-les por la salud en la historia contempornea, que

han tenido como protagonistas a los trabajadores de

la salud, funcionarios pblicos, sindicatos, usuarios



del sistema y estudiantes.19 Accin colectiva que se ha articulado como respuesta a los mltiples in-tentos de reforma propuestos desde el ejecutivo en

pos de la profundizacin del modelo de mercado y

donde la poblacin se ha movilizado, demandando

la transformacin del sistema de salud en pro de la garanta del derecho a la salud.

Tendencias de la prctica odontolgica en el

marco de la reforma del Estado

El escenario poltico, normativo e institucional ins-taurado con la reforma del sistema de salud desde 1993, gener un nuevo modo de desarrollo de la prctica odontolgica en el pas. Al introducir un

conjunto de procedimientos para la prevencin en

todos los grupos poblacionales y para la atencin

resolutiva, fundamentalmente en los campos de la operatoria dental, la endodoncia, la ciruga oral

y maxilofacial, se modific la forma de ejercicio

liberal, independiente de que prevaleci desde el

origen de la profesin odontolgica en el pas, dan-do paso a la mayoritaria incorporacin institucio-nalizada y dependiente de la fuerza de trabajo en

el mercado laboral. Esta lnea de fuerza histrica

marca la principal tendencia del desarrollo de la prctica odontolgica del presente.

En el actual contexto sanitario confluyen diver-sas modalidades de incorporacin del odontlogo en el mercado laboral, siendo la predominante el

ejercicio clnico en instituciones prestadoras de

servicios de salud, tanto pblicas como privadas,

de dos tipos, las que prestan los servicios incluidos dentro del sistema de seguridad social y otras, en importante crecimiento y organizadas como cade-nas, que prestan servicios con nfasis en la aten-cin especializada y los servicios no incluidos en

el sistema. Subsiste tambin el ejercicio liberal de

la profesin especialmente relacionado con la prc-

tica clnica de especialidades. En una proporcin

menor, el mercado laboral tiene capacidad para ab-sorber la demanda profesional, particularmente en

el campo de la administracin y la auditora, en las

aseguradoras que funcionan como administradoras de recursos e intermediarias entre el usuario y los prestadores, y en el campo de la salud pblica, en el

interior de los entes gubernamentales y de los hos-pitales pblicos, que actan en el sistema como los

responsables de este tema, a partir de la ejecucin

de las llamadas acciones colectivas.

De la incorporacin de un conjunto de procedi-mientos bsicos de atencin odontolgica en el

plan de beneficios a que tiene derecho la poblacin

en el sistema de salud del pas, se desprenden dos

consecuencias paradjicas que marcan el desarrollo

de la prctica odontolgica en la actualidad. La pri-mera y de gran relevancia en trminos de la apro-piacin de los ciudadanos de la salud bucal como

derecho, tiene que ver con que, por primera vez en

la historia del pas y de forma potencial, cualquier

ciudadano cubierto por el sistema de salud puede

acceder y demandar la atencin odontolgica a las instituciones prestadoras de servicios de salud, para ser atendido por un profesional de la odontologa.

El acceso a los servicios de salud bucal dispuestos

por los prestadores de servicios de salud del sistema, se convirti as en el vehculo de una

transformacin en la cultura y en los imaginarios sociales de una poblacin que siempre tuvo que

pagar por estos servicios, que normaliz la prdida

de los dientes y el deterioro de la salud bucal, como

una consecuencia de la edad y que vio los servicios odontolgicos como un gasto oneroso.

La segunda consecuencia de la incorporacin de la atencin odontolgica en el plan de beneficios,

tiene que ver con un tema de alta sensibilidad para

los profesionales y resulta paradjico a lo anterior,



toda vez que lo que represent un beneficio social

para la poblacin, result ser un factor de detrimen-to del prestigio profesional, de la calidad del traba-jo y de la vida en los profesionales.

La incorporacin de la odontologa al sistema, ha

venido acompaada de una notoria precarizacin

del trabajo y proletarizacin del odontlogo. La definicin de las condiciones laborales y de las ca-ractersticas del proceso de trabajo, son impuestas

en el contexto de incorporacin profesional en el mercado de trabajo, especialmente por las institu-ciones encargadas de la administracin y la pres-tacin de los servicios de salud en el sistema, es-tas ltimas que cada vez ms se estructuran como

poderosas cadenas de servicios a nivel nacional, y algunas inician su proceso de internacionalizacin.

De all que se haga visible la emergencia de pre-carizadas realidades laborales y contractuales, pro-pias de un rgimen laboral flexible, que tienen un

efecto directo en el deterioro de los ingresos de los trabajadores. La tendencia ascendente y la coexis-tencia del pluri- y subempleo, as como la prevalen-cia de formas de contratacin, como la prestacin de servicios y al porcentaje, son realidades vividas

por una proporcin significativa de los profesiona-les en la nueva realidad creada por el sistema de seguridad social.21, 22

Se estara configurando una transformacin del

modo predominante de ejercicio profesional en el

campo de la atencin clnica, que estara pasando

de ser uno caracterizado por el ejercicio liberal in-dependiente, a ser un ejercicio dependiente, aun

cuando la profesin odontolgica constituye, por su volumen, la principal profesin liberal del pas.23

Entendida como el proceso de cambio ocupativo desde el empleo por cuenta propia hacia el empleo asalariado incide directamente so-bre la naturaleza del profesional. El proceso de asalariacin ha afec-tado a todas las profesiones desde comienzos del presente siglo y en particular a las profesiones sanitarias.20

El ejercicio profesional en la actualidad se hace

predominantemente en organizaciones empresa-riales, mayoritariamente con nimo de lucro, en ambientes controlados, donde la autonoma profe-sional se encuentra restringida24 y la organizacin del proceso de trabajo responde a criterios adminis-trativos (controles y polticas administrativas que

definen los pacientes, casos, horarios, procedimien-tos y materiales) orientados a garantizar beneficios

econmicos y no necesariamente a parmetros ti-cos o cientfico-tcnicos, dispuestos para garantizar

los mejores resultados en salud para la poblacin.

En este contexto, el profesional perdi el control sobre el proceso de trabajo y la relacin con los

pacientes, resultando dueo solo de su fuerza de

trabajo, y establecindose una relacin subordinada

con los dueos de los medios de produccin, siendo

esta relacin una que lo define como asalariado y ya no como profesional liberal como lo fue en sus

inicios.

Este asunto explica la pauperizacin en el ingreso

econmico y el detrimento de las condiciones la-borales, especialmente en el grupo de odontlogos

generales dependientes de las cadenas de prestado-res privados. Deterioro que estara generando una

problemtica estratificacin profesional, especial-mente notoria en la relacin entre antiguas y nue-vas generaciones profesionales.

Pero tambin explica el efecto contradictorio que

produce la insercin laboral objetiva de los profe-sionales respecto al imaginario social, anclado en las aspiraciones y condiciones de la antigua prcti-ca liberal independiente. Aspecto referido en otros

anlisis de contextos latinoamericanos de trans-formacin de la prctica odontolgica,25 anotan-do cmo dicha contradiccin entre imaginarios y

condiciones laborales limita el reconocimiento del

profesional como trabajador, restringiendo con ello



el poder de organizacin de los odontlogos y de

exigibilidad en la disputa por el mejoramiento de

las condiciones laborales, lo que empeora, a su vez,

la propia situacin econmica y social de los nue-vos asalariados.

Otra tendencia de la prctica odontolgica que se articula con las transformaciones del escenario de insercin laboral, se relaciona con la forma como se

despliega la funcin de legitimacin social, espec-ficamente respecto al desarrollo de la organizacin

gremial, que se ha debilitado en el curso de este

periodo histrico de transformaciones estructura-les. La situacin se caracteriza por la baja adscrip-cin a procesos organizativos,26 el escepticismo y desinters por los asuntos organizativos de carcter

gremial,27 lo que explica la baja incidencia y prota-gonismo como actor sociopoltico del escenario de

las reformas y la gestin sectorial.

Otro conjunto de tendencias relevantes de la prc-tica odontolgica tiene que ver con otra de sus fun-ciones: la formacin del recurso humano. Estas se

configuran tambin al tenor de las condiciones im-puestas por el contexto de la reforma estructural del Estado anteriormente mencionado.

A este respecto, la situacin se caracteriza por una

marcada explosin de instituciones de formacin profesional y tcnica. En 1970 existan 4 progra-mas de formacin profesional, en 1999 eran 18 y en 2004 ya eran 30 programas,28 que fue desencadena-da a partir de las dcadas de los 80 y 90, al amparo de la apertura al mercado del sector educativo y de la dbil rectora nacional y territorial, en relacin

con la formacin superior, todo ello producto de la reforma educativa (Ley 30 de 1992) y de las pol-ticas de expansin universitaria y a la presin de grupos de inters.29

La multiplicacin de las instituciones formadoras, especialmente de carcter privado,23 y consecuen-

temente del nmero de egresados anuales, ha te-nido como consecuencia directa la saturacin del mercado laboral especialmente en los grandes cen-tros urbanos del pas. Esta situacin de sobreoferta

y concentracin urbana ha sido reconocida como

una tendencia general del pas y de Amrica Lati-na,30, 31 y ha hecho visible la emergente problem-tica de desempleo profesional, calculada en 14% en el estudio contratado a inicios de 2000 por el entonces Ministerio de la Proteccin Social,23 y la alta competitividad que se genera por cada puesto de trabajo disponible.

Lo que resulta paradjico a este respecto, es que a

pesar de la sobreoferta y la concentracin urbana,

no se ha resuelto la universalidad en el acceso a

los servicios, tanto porque la disponibilidad de la

oferta es insuficiente en relacin con la magnitud y

distribucin de las necesidades, as como porque la

oferta en los centros urbanos se concentra en espe-cficas centralidades o corredores del nuevo nego-cio de la salud (como ocurre en la ciudad de Bogo-t y de Medelln), y porque, fundamentalmente, el

modelo de atencin en el sistema y los servicios de salud, sigue centrado en el desarrollo tecnolgico para la atencin individual de enfermedades.

Lo que se complementa y potencia con las predo-minancias de la formacin de los estudiantes, que de un lado, respecto a lo clnico, se hace en escena-rios completamente desarticulados del sistema de salud y, de otro, donde la dedicacin a los conteni-dos de las reas relacionadas con la salud pblica,

los sistemas de salud, la promocin de la salud, la planeacin y las ciencias sociales, en su conjunto,

son francamente inferiores a la dedicacin relacio-nada con la atencin clnica y preclnica, produ-ciendo una evidente subvaloracin en la formacin

de los contenidos no referidos al desarrollo tcnico instrumental, ligado al consumo de productos tec-nolgicos y al desarrollo de procedimientos para la



atencin a la enfermedad,26 y al precario desarrollo de estrategias de articulacin de los procesos for-mativos, con las realidades sociales de la poblacin

y o de articulacin funcional al sistema de salud.32

Asuntos que expone la compleja manera como se

configura la hegemona del modelo biomdico, que

se instal y arraig desde el inicio de la profesiona-lizacin en el pas, y lo poco que se ha trascendido

en la innovacin para la implementacin de tecno-logas, tendientes a lograr la universalizacin de la

atencin, el desarrollo de estrategias poblacionales

de alta efectividad y la integracin con programas y estrategias amplias, derivadas de las polticas de

salud existentes.

El cierre del campo de accin profesional: una hiptesis preliminar

A modo de cierre de este ensayo, se plantea una hiptesis preliminar que sintetiza el anlisis de las

tendencias de la prctica odontolgica en la con-juncin de sus diferentes funciones y componentes.

El planteamiento es que asistimos a un momento indito, caracterizado por la reduccin y constric-cin del campo de accin del odontlogo general, que constituye una fuerza tendiente a la proletari-zacin e incluso a la desprofesionalizacin, y que es el producto de la convergencia de las mltiples tendencias que han reconfigurado la prctica odon-tolgica en el contexto de la reforma estructural del Estado y de las reformas pro mercado en la salud y la educacin de manera particular. Algunos de los rasgos que expresaran esta reduccin del campo de

accin del odontlogo general son:

Una reduccin en la prctica clnica. Toda vez que

el sistema de salud ha incorporado un conjunto

bsico de procedimientos, que es superado en su

alcance por la amplitud de los contenidos ofreci- Referida a la transformacin de la profesin en el sentido de la prdida

de poder, autonoma y autoridad.20

dos en el proceso formativo del profesional gene-ral, lo cual crea tensiones, tanto hacia los procesos

de formacin como hacia el propio campo laboral,

producto de la interdependencia que existe en la relacin entre las condiciones de trabajo y la for-macin, como se ha sealado desde la sociologa

del trabajo.33

En el campo laboral se genera una limitacin de

las posibilidades de desarrollo en lo cotidiano, del

acervo de conocimientos y tcnicas que el profe-sional puede desplegar para afrontar y resolver sa-tisfactoriamente las necesidades de los sujetos de

la atencin clnica, lo que en un escenario de una

prctica rutinaria altamente controlada en sus ren-dimientos, produccin y costos, genera, como con-secuencia lgica, la hipertrofia en las habilidades

relacionadas con los procedimientos reiterativos, y un menoscabo en aquellas no susceptibles de ser

desarrolladas en lo cotidiano. Lo que perfila el que-hacer laboral en los trminos de un tcnico cualifi-cado (como lo podra ser en el perfil de auxiliar en

operatoria dental, creado a finales de los aos 60 en

la Facultad de Odontologa de la Universidad de

Antioquia).34

De manera complementaria a esta restriccin inicial en la que opera el ejercicio profesional de carcter

clnico, la preeminencia de una fuerte racionalidad

econmica que subordina las decisiones clnicas,35 impuesta por la nueva lgica empresarial en la que se inserta el ejercicio clnico, incita al desarrollo de

prcticas de auto-limitacin profesional, que privi-legian el desarrollo de los procedimientos simples en el acto clnico del odontlogo general y dele-gan la atencin al especialista de procedimientos bsicos, pero que, por su propia naturaleza, exigen

mayor dedicacin de tiempo y tecnologa.

Como es el caso de los procedimientos de endodoncia en el primer nivel de atencin. Prctica de autolimitacin identificada a propsito de la discusin de la actualizacin de los planes de beneficio en el ao 2010, y que es desarrollada por los odontlogos generales como respuesta a la estructuracin de tiempos de atencin reducidos, la



En este mismo sentido, y derivado de la subsuncin

del acto clnico a la lgica empresarial del sistema,

y dado el carcter subordinado de la insercin la-boral del odontlogo en los ambientes institucio-nalizados de la prestacin de los servicios, algunos

estudios han explicitado la manera como se presen-ta una constriccin en la autonoma profesional en

el propio acto clnico, que opera en detrimento de

la realizacin plena del derecho a la salud de los

ciudadanos que son atendidos en el sistema.24

Un segundo vector de esta fuerza reduccionista

se presenta en los procesos formativos. Una contraccin que se retroalimenta por lo ocurrido en el campo laboral, y que se expresa de manera

particular en la presin para la redefinicin hacia

lo mnimo de los contenidos de los programas de

formacin de pregrado.

La presin generada en el mercado educativo, en la bsqueda de rentabilidad y para el aumento de

coberturas, ha impulsado la toma de decisiones

en algunas instituciones formadoras de reducir el tiempo de formacin profesional, existiendo en la actualidad programas de formacin profesional con un ciclo acortado de cuatro aos de duracin.**

Adems de dicho acortamiento del ciclo de forma-cin, tambin se presenta una presin que deviene

de la creciente demanda, posicionamiento institu-cional y necesidad social creada en torno a la for-macin especializada. Al existir una fuerte compe-tencia en el mercado laboral, producto del creciente

egreso de nuevos profesionales, al estar concentra-da la poblacin profesional en las ciudades y emer-ger el desempleo como realidad, la posesin de un ttulo de posgrado se convierte en necesidad adi-cional para competir por los, cada vez ms restrin-

baja disponibilidad de tecnologas requeridas (rayos X, por ejemplo) y la presin generada por el mecanismo de evaluacin comnmente utilizado por las instituciones (productividad relacionada con un n-mero de actividades previamente definidas).

** Vase, por ejemplo, el plan de estudios del programa de Odontologa del Colegio Odontolgico Colombiano: http://www.unicoc.edu.co/

gidos, cupos disponibles en el mercado del trabajo

odontolgico. En este sentido, los posgrados tienen un periodo de florecimiento en las instituciones for-madoras de recursos humanos, que ha ocasionado

una presin hacia la reduccin de contenidos en la

formacin del pregrado que retroalimenta y favo-rece la idea de la pertinencia del acortamiento del ciclo de formacin profesional.

Un ltimo vector de esta tendencia hacia la reduc-cin del campo de accin profesional, en el esce-nario de la formacin, est relacionado con la en-trada en vigencia del discurso de las competencias en el campo de la formacin y la evaluacin en la educacin superior. Perspectiva que se instal ini-cialmente con una fuerte connotacin empresarial y que, a pesar de su resignificacin en el marco de los

procesos de formacin en la educacin superior, si-gue avivando importantes debates y consecuencias

prcticas.36

Una de ellas, y que alimenta esta tendencia a la re-duccin del campo de accin profesional, tiene que ver con el lugar que va ocupando el SENA en el debate nacional por la definicin de las competen-cias ocupacionales del odontlogo, asunto que se hace en abierta controversia con las instituciones

universitarias, en cuanto al enfoque y los propsi-tos de dicha definicin, y que especialmente tiene

al concepto de competencias en el centro de dicha

controversia, por la implicacin que puede tener en la definicin de un perfil ocupacional centrado en las capacidades tcnicas e instrumentales, en de-trimento de otras dimensiones fundamentales de la

El efecto de esto ha sido visible en las discusiones nacionales de ac-tualizacin de los contenidos odontolgicos del plan de beneficios del sistema de salud, y en la elaboracin de las pruebas estandarizadas de evaluacin de la calidad de la educacin superior, donde emerge la pregunta de qu debe saber y qu competencias debe demostrar el odontlogo general, y dnde se ha hecho visible la perspectiva de al-gunas sociedades cientficas que abogan porque algunos contenidos sean manejados exclusivamente por los especialistas.

El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA, es la institucin de carcter pblico creada para cualificar la formacin para el trabajo.



formacin profesional y ciudadana, no exclusiva-mente ligadas a dicho quehacer.

Esto implica que estamos ante un momento hist-rico en el que se constituye una disyuntiva en el desarrollo de la profesin, y que se resolver en el devenir de los procesos de adaptacin frente a los cambios profundos del orden social y del sistema

de salud, reconfiguracin que se hace en un movi-miento complejo entre lo externo, en funcin de su

insercin en los procesos polticos y econmicos

generales de la sociedad, y en lo interno respecto a las transformaciones de los componentes de esta prctica social, siguiendo un proceso dialctico de profesionalizacin y desprofesionalizacin, como

lo plantea Arroyo: las categoras profesionales de

una sociedad estn en un proceso constante de pro-fesionalizacin y desprofesionalizacin. Toda pro-fesin necesita ser consciente por tanto de a dnde la conducen las tendencias sociales.31 Los resulta-dos dependern de la capacidad de dilogo e inci-dencia social de sus lderes acadmicos, gremiales

y estudiantiles

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen a la Estrategia de Sosteni-bilidad CODI 2011-2012 de la Universidad de An-tioquia.

CORRESPONDENCIA

Gabriel Jaime Otlvaro Castro

Calle 62 N. 52-59, Oficina 301

Facultad Nacional de Salud Pblica

Universidad de AntioquiaMedelln, Colombia

Correo electrnico: [email protected]

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