Academia Americana de Odontopediatría.

GUÍA PARA EL MANEJO DEL DESARROLLO DE LA DENTICIÓN Y LA OCLUSIÓN EN ODONTOPEDIATRÍA

Comité organizador Comité de Asuntos Clínicos, Subcomité de Desarrollo de la Dentición.

Consejo de revisiónConsejo de Asuntos Clínicos

Adoptada: 1990Revisiones: 1991, 1998, 2001, 2005, 2009, 2014

Objetivo.

La Academia Americana de Odontopediatría reconoce la importancia del manejo del desarrollo de la dentición y la oclusión, así como sus efectos en el bienestar de los infantes, niños y adolescentes. Este manejo incluye el reconocimiento, diagnóstico y tratamiento apropiado de anormalidades dentofaciales. Esta guía tiene la intención de exponer los objetivos para el manejo de la dentición en desarrollo y la oclusión en Odontopediatría.

Métodos.

Esta revisión se basa en una nueva búsqueda en PubMed usando los siguientes parámetros: Palabras clave: anquilosis dental, maloclusión clase II, maloclusión clase lll, tratamiento de ortodoncia interceptiva, basado en evidencias, apiñamiento dental, erupción ectópica, dientes impactados, síndrome de apnea del sueño, desarrollo oclusal,Desarrollo craneofacial, crecimiento craneofacial, vía aérea, crecimiento facial, oligodoncia, hábitos orales, desgaste oclusal y erosión dental, mordida cruzada anterior, mordida cruzada posterior, mantenimiento de espacio, desarrollo del tercer molar, discrepancia entre tamaño dental y longitud de arcada; Campos: todos; Límites: los últimos 10 años, humanos, Inglés, y del nacimiento a los 18 años. Los artículos para revisión se eligieron de ésta búsqueda y de las referencias de los artículos seleccionados. Cuando los datos no fueron suficientes o no fueron concluyentes, las recomendaciones se basaron en opiniones y cosenso de expertos, investigadores y clínicos.

Marco Teórico.

El cuidado de la erupción, y el desarrollo de la dentición primaria, mixta y permanente es un componente integral para un cuidado comprensivo de la salud oral para todos los pacientes en Odontopediatría. Dicho cuidado debe contribuir al desarrollo de una dentición permanente que se encuentre en una oclusión estable, funcional y estéticamente aceptable y a un desarrollo dentofacial normal. El diagnóstico temprano y el tratamiento exitoso de maloclusiones en desarrollo pueden tener beneficios a corto y largo plazo cuando se alcanzan los objetivos de armonía oclusal, función y estética dentofacial. Los dentistas tienen la responsabilidad de reconocer, diagnosticar y manejar o referir las anormalidades en el desarrollo de la dentición de acuerdo a la complejidad del problema y a la formación clínica, conocimiento y experiencia individuales.

Muchos factores pueden afectar el manejo del desarrollo de los arcos dentales y minimizar el éxito general de cualquier tratamiento. Las variables asociadas con el tratamiento de la dentición en desarrollo que van a afectar el grado de éxito del tratamiento incluyen, pero no se limitan a:

1. Edad cronológica, mental y emocional de paciente y a su habilidad de entender y cooperar con el tratamiento.

2. Intensidad, frecuencia y duración del hábito oral.3. Apoyo de los padres para el tratamiento.4. Apego a las indicaciones clínicas.5. Configuración craneofacial.6. Crecimiento craneofacial.7. Enfermedades o condiciones sistémicas concomitantes.8. Precisión del diagnóstico.9. Tratamiento apropiado.10.Tiempo de tratamiento.

Para manejar cualquier condición que afecte el desarrollo de la dentición se necesita un examen clínico completo, registros pre- tratamiento adecuados, diagnóstico diferencial, un plan de tratamiento secuencial, y el registro de los avances.

El examen clínico debe incluir:

1. Análisis facial para:

a. Identificar patrones de crecimiento transversal adverso, incluyendo asimetrías (maxilares y mandibulares);

b. Identificar patrones de crecimiento vertical adverso;

c. Identificar patrones de crecimiento sagital (antero-posterior) adversos y desarmonías dentales en sentido antero-posterior

d. Evaluación estética e identificar intervenciones ortopédicas u ortodónticas que pudieran mejorar la estética teniendo como resultado un desarrollo emocional y de autoimagen.

2. Examen extraoral para:a. Evaluación del estado de salud bucal general; yb. Determinar el estado funcional de la oclusión del paciente.

3. Análisis funcional para:a. Determinar los factores funcionales asociados con la

maloclusión;b. Detectar malos hábitos; y c. Detectar disfunción temporomandibular, lo cual puede

requerir más procedimientos de diagnóstico.

Los registros de diagnóstico pueden necesitarse para ayudar a la evaluación de la condición del paciente y para propósitos de documentación. Se requiere un juicio prudente para determinar los registros apropiados para el diagnóstico de la condición clínica.

Los registros de diagnóstico de Ortodoncia caen dentro de tres categorías principales de evaluación: (1) salud de los dientes y estructuras orales, (2) alineación y relaciones oclusales de los dientes y (3) proporciones faciales y mandibulares, las cuales incluyen cefalometrías y fotografías faciales. Las imágenes digitales incluyendo las de tomografía cone-beam, son complemento o reemplazo de las películas como registros, especialmente en casos de dientes impactados.

Los registros de diagnóstico pueden incluir:

1. Fotografías intraorales y extraorales para:a. Complementar hallazgos clínicos con fotografías intraorales y extraorales;b. Establecer una base de datos para documentar los cambios faciales durante

el tratamiento.2. Modelos dentales de yeso para:

a. Evaluar la relación oclusal;b. Determinar los requerimientos de longitud de arco para las relaciones con el

tamaño de los dientes permanentes.c. Determinar los requerimientos de longitud de arco para los dientes presentes.d. Determinar localización y extensión de asimetrías.

3. Radiografías intraorales y panorámicas para:a. Establecer la edad dental.

b. Evaluar los problemas de erupción.c. Estimar el tamaño y presencia de dientes no erupcionados; yd. Identificar patologías dentales.

4. Radiografía lateral y AP (anteroposterior) para:a. Generar un análisis cefalométrico comprensivo de los componentes dentales

y esqueletales en su dimensión antero-posterior, vertical y transversal.b. Establecer una línea base de registro para el seguimiento longitudinal del

crecimiento y desplazamiento de los maxilares.c. Determinar la madurez dental con respecto a la madurez esqueletal y a la

edad cronológica.d. Otros registros de diagnóstico (imagen de resonancia magnética) para

imagenología de tejidos duros y blandos indicados por la historia y examen clínicos.

Un diagnóstico diferencial y resumen diagnóstico de completan para:

1. Establecer las contribuciones de los tejidos blandos, dientes y estructuras óseas a la maloclusión del paciente.

2. Priorizar problemas en términos de su severidad relativa.3. Detectar interacciones favorables y desfavorables que pudieran resultar de las

opciones de tratamiento para cada área problema.4. Establecer objetivos de corto y largo plazo.5. Resumir el pronóstico de tratamiento para alcanzar estabilidad, función y

estética.

Un plan de tratamiento secuencial:

1. Establecerá prioridades en tiempo para cada fase del tratamiento.2. Establecer una secuencia adecuada de tratamiento para alcanzar los objetivos a

corto y largo plazo.3. Asistir al progreso del tratamiento y actualizar el protocolo biomecánico de

acuerdo a una base regular.

Etapas de desarrollo de la oclusión

Consideraciones generales y principios de manejo: las fases del desarrollo oclusal incluyen:

1. Dentición primaria: empieza en la infancia con la erupción del primer diente, generalmente a los seis meses de edad, y se completa aproximadamente de los tres a seis años de edad cuando todos los dientes primarios han erupcionado.

2. Dentición mixta: Aproximadamente de los seis a los trece años, hay dientes primarios y permanentes presentes en boca.

3. Dentición adolescente: todos los dientes primarios han exfoliado, los segundos molares permanentes pueden haber erupcionado o estar erupcionando, los terceros molares no han erupcionado.

4. Dentición adulto: todos los dientes permanentes están presentes y el crecimiento eruptivo ha concluido.

Estas etapas pueden después dividirse y mencionarse como “temprana” y “tardía” (ej, primaria temprana, primaria tardía, mixta temprana, mixta tardía)

La evaluación y tratamiento de desarmonías oclusales o esqueléticas se puede iniciar en varias etapas de desarrollo de los arcos dentales, dependiendo del problema, crecimiento, envolvimiento de los padres, riesgos y beneficios del tratamiento o de diferir el tratamiento.

Históricamente el tratamiento ortodóntico se ha proporcionado principalmente en adolescentes. Continúa siendo de interés el concepto de tratamiento interceptivo (temprano), así como el tratamiento en el adulto. Se ha incrementado las opciones de tratamiento y tiempos para el paciente en crecimiento, especialmente en la dentición mixta y la dentición permanente temprana, y continúan siendo evaluadas por la comunidad científica. Muchos clínicos buscan modificar las anormalidades dentoalveolares, musculares y esqueletales antes de la erupción de la dentición permanente completa.

Un conocimiento completo del crecimiento craneofacial y desarrollo de la dentición, así como del tratamiento ortodóntico, se debe usar en el diagnóstico y revisión de las posibles opciones de tratamiento interceptivo antes de hacer recomendaciones a los padres. El tratamiento es benéfico para muchos niños, pero puede no estar indicado para todo paciente con una maloclusión en desarrollo.

Consideraciones de tratamiento: El desarrollo de la dentición debe ser monitoreado durante la erupción. Este monitoreo en los exámenes clínicos de rutina debe incluir, pero no limitarse a: diagnóstico de dientes faltantes, supernumerarios, defectos del desarrollo y dientes fusionados o geminados; erupción ectópica; pérdida de espacio y dientes debido a caries y la salud pulpar y periodontal de los dientes.

El examen radiográfico, cuando sea factible y necesario debe acompañar el examen clínico. El diagnóstico de las anomalías en el desarrollo de la dentición primaria o permanente y la erupción de usarse para planear y recomendar la intervención adecuada e informar a los padres. Esta evaluación a lo largo de todo el desarrollo de la dentición, en todas sus etapas.

1. Etapa dentición primaria: las anomalías en dentición primaria pueden no ser evidentes antes de la erupción, ya que los niños no se presentan a consulta o a que una radiografía no es posible en un niño joven. Sin embargo, la evaluación se debe completar cuando sea factible. Los objetivos de la evaluación incluyen la identificación de:a. Todas las anomalías de número y tamaño.b. Mordida cruzada anterior y posterior.c. Presencia de hábitos y sus secuelas dentales y óseas; yd. Problemas de vía aérea.

Las radiografías se deben tomar con indicadores clínicos adecuados o basados en la evaluación de riesgo en la historia clínica.

2. Etapa de dentición mixta temprana: Los objetivos continúan siendo los mismos que la dentición primaria. La palpación de los dientes no erupcionados debe ser parte de toda revisión. Las radiografías panorámicas, oclusales y periapicales indicadas durante el tiempo de erupción de los incisivos inferiores y primeros molares permanentes, proveen información concerniente a:a. Dientes no erupcionados;b. Ausencias, supernumerarios, fusiones y dientes geminados.c. Forma y tamaño de los dientes.d. Posiciones.e. Desarrollo de discrepancias esqueléticas; yf. Salud periodontal.

El análisis del espacio se usa para evaluar la longitud de arco, apiñamiento al momento de erupción de los incisivos.

3. Etapa de dentición mixta media a tardía: los objetivos de la evaluación se mantienen con las etapas anteriores, con énfasis en la evaluación para posiciones de dientes ectópicos, especialmente caninos, premolares y segundos molares permanentes.

4. Etapa de dentición adolescente: Si no se instituyó antes, se debe planear el diagnóstico ortodóntico y el tratamiento para maloclusiones clase I con apiñamiento, clase II, y clase III, así como para las mordidas cruzadas anteriores y posteriores. Se deben monitorear los terceros molares en posición y espacio e informar a los padres.

5. Etapa de dentición adulto: Se evalúan los terceros molares. Si no se ha completado el diagnóstico ortodóntico, se harán las recomendaciones necesarias.

Objetivos de tratamiento: En cada etapa, los objetivos de tratamiento/intervención incluyen el manejo de crecimientos inconvenientes, corrección de desarmonías

dentales y esqueletales, mejoramiento de la estética de la sonrisa y los efectos positivos que esto conlleva para la autoimagen y mejora de la oclusión.

1. Etapa de dentición primaria: Los hábitos y mordidas cruzadas se deben diagnosticar y, si se anticipa que no se autocorregirán, se deben direccionar tan pronto como sea factible para facilitar las relaciones oclusales normales. Los padres deben ser informados acerca de los hallazgos de crecimiento desfavorable y maloclusiones en desarrollo. Se recomienda el tratamiento si se puede diagnosticar, si el tratamiento es apropiado y posible, y si los padres desean que se haga el tratamiento.

2. Etapa de dentición mixta temprana y media: Las consideraciones de tratamiento deben abordar: (a) hábitos; (b) escasez de longitud de arco; (c) intervención de apiñamiento anterior; (d) intervención de dientes ectópicos; (e) mantenimiento del espacio de deriva; (f) mordidas cruzadas; (g) necesidades quirúrgicas; (h) crecimiento esqueletal adverso. El tratamiento de los dientes ectópicos puede incluir extracciones de dientes primarios y mantenimiento/recuperación de espacio para ayudar a la erupción de los dientes sucedáneos y reducir el riesgo de necesidad de extracción de dientes permanentes o colocación quirúrgica de brackets para tracción ortodóntica. El tratamiento debe aprovechar las altas tasas de crecimiento y debe enfocarse a la prevención de relaciones dentales adversas y el crecimiento esquelético.

3. Etapa de dentición mixta media a tardía: Se debe instituir la intervención y tratamiento de desarmonías esqueletales y apiñamiento en esta etapa.

4. Etapa de dentición adolescente: En la dentición permanente completa, el diagnóstico ortodóntico final y el tratamiento puede proveer la oclusión más funcional y estética.

5. Etapa de dentición adulta temprana: Puede evaluarse la posición del tercer molar o el espacio y, si está indicado, el diente o dientes puede ser removido. Puede recomendarse, de ser necesario, tratamiento ortodóntico completo.

Recomendaciones

Hábitos Orales.

Consideraciones generales y principios de manejo. Los hábitos de succión no nutritiva, proyección lingual, bruxismo, y posición anormal de la lengua, comportamientos auto-mutilantes/auto-lesivos, y síndrome de apnea del sueño se discuten en esta guía.

Los hábitos orales pueden aplicar fuerzas a los dientes y estructuras dento-alveolares. Las relaciones entre los hábitos orales y el desarrollo dental y facial desfavorable están asociados más que como causa y efecto. Los hábitos de frecuencia suficiente, duración e intensidad se pueden asociar con deformaciones dentoalveolares y esqueletales,

como sobremordida horizontal, sobremordida vertical reducida, mordida cruzada posterior, o altura facial aumentada. La duración de la fuerza es más importante que su magnitud; la disminución de la presión que aplican los labios, mejillas y lengua sobre los dientes tiene el impacto más grande en la posición de éstos, ya que estas fuerzas se mantienen la mayor parte del tiempo.

Los comportamientos de succión digital no nutritiva son considerados normales en infantes y niños pequeños. El hábito prolongado de succión digital se ha asociado a una disminución en el ancho del arco maxilar, sobremordida horizontal aumentada, disminución de la sobremordida vertical, mordida abierta anterior y mordida cruzada posterior. Ya que evidencias preliminares indican que algunos cambios resultados del hábito de succión persisten después de dejar el hábito, se recomienda que en las visitas dentales tempranas se dé a los padres orientación anticipada para ayudar a sus niños a detener el hábito antes de los 36 meses de edad.

El bruxismo definido como el contacto habitual forzado no funcional entre las superficies oclusales, puede ocurrir mientras se está despierto o dormido. La etiología es multifactorial y se han reportado la inclusión de factores centrales (ej. Estrés emocional, parasomnias, daño traumático al cerebro, discapacidad neurológica) y factores morfológicos (ej. Maloclusiones, muscular). El desgaste oclusal que puede resultar del bruxismo es importante y se diferencia de otras formas de pérdida oclusal del esmalte. (ej. Erosión causada por la dieta o reflujo gastroesofágico). Las complicaciones reportadas del bruxismo incluyen atrición dental, dolores de cabeza, disfunción temporomandibular y dolor de los músculos masticatorios. Las evidencias indican que el bruxismo juvenil es autolimitado y no persiste en la edad adulta. El espectro del manejo del bruxismo va desde la educación paciente/padres, guardas oclusales, técnicas psicológicas y medicación.

El empuje lingual, la posición anormal de la lengua y las desviaciones del patrón normal de la deglución, pueden estar asociados con la mordida abierta anterior, alteraciones del habla, y protrusión anterior de los incisivos superiores. No hay evidencia de que las presiones intermitentes de corta duración creadas cuando la lengua o labios contactan los dientes durante la deglución o masticación, tengan un impacto en la posición de los dientes. Si la posición de la lengua en reposo esta adelantada a la posición normal, el desplazamiento incisivo es probable, pero si la posición de la lengua en reposo es normal, un retraso de la lengua en el empuje al deglutir no tiene significancia clínica.

Las conductas auto lesivas y auto mutilantes (ej. actos repetitivos que resultan en daño físico al individuo) son extremadamente raras en los niños normales. Dicha conducta, sin embargo, se ha asociado con retrasos en el desarrollo o discapacidad, desórdenes psiquiátricos, lesiones cerebrales traumáticas y algunos síndromes. La gama de opciones tratamiento para individuos discapacitados incluye manejo farmacológico, modificación de la conducta y restricción física. Las modalidades de tratamiento dental

incluyen entre otras, lip-bumper y aparatos oclusales de mordida, protectores acolchados y extracciones. Algunos hábitos como la succión de labio y tracción de labio son relativamente benignos en relación a sus efectos en la dentición. Hábitos más severos de mordedura de labios o lengua pueden estar asociados a neurodiscapacidad profunda debido a daños cerebrales severos. Las opciones de manejo incluyen el monitoreo de la lesión, odontoplastía, proporcionar un aparato abrebocas, o extraer el diente.

Las investigaciones que relacionan las maloclusiones con la respiración bucal, sugieren que la respiración nasal alterada puede contribuir al incremento de la altura facial, mordida abierta anterior, sobremordida horizontal aumentada, paladar estrecho, pero no es el único ni el mayor causante de estas condiciones.

El síndrome de apnea obstructiva del sueño puede estar asociado a un maxilar estrecho, mordida cruzada, posición baja de la lengua, crecimiento vertical, y mordida abierta. La historia asociada con el síndrome de apnea obstructiva del sueño puede incluir ronquido, apnea observada, sueño sin descanso, alteraciones neuroconductuales o somnolencia y enuresis. Los hallazgos físicos pueden incluir alteraciones de crecimiento, signos de obstrucción nasal, facies adenoideas, y narinas alargadas.

La identificación de un hábito anormal y la evaluación de sus efectos potenciales a corto y largo plazo sobre el complejo craneofacial y la dentición debe hacerse tan pronto como sea posible. El dentista debe evaluar la frecuencia del hábito, duración y la intensidad en todos los pacientes con hábitos. Si está indicado debe iniciarse la intervención para quitar el hábito.

Debe advertirse a los pacientes y sus padres de las consecuencias de un hábito. Los padres pueden jugar un rol negativo en la corrección de un hábito ya que el castigo y persistencia pueden incrementar el hábito; podría ser necesario un cambio en el ambiente familiar antes de que se pueda superar el hábito.

Consideraciones de tratamiento: El manejo de un hábito está indicado siempre que esté asociado a un desarrollo dentofacial desfavorable o tenga efectos dañinos para la salud del niño, o cuando existan indicios de que el hábito resultará en secuelas desfavorables en el desarrollo de la dentición permanente. Todo tratamiento debe ser apropiado para el desarrollo y comprensión del niño y a su habilidad para cooperar. Las modalidades de tratamiento incluyen asesoramiento a paciente/padres, técnicas de modificación de conducta, terapia miofuncional, terapia con aparatología, o referencia a otros profesionales incluyendo a ortodoncistas, psicólogos, terapistas miofuncionales u otorrinolaringólogos. El uso de aparatología para el manejo de hábitos orales está indicado solo cuando el niño quiere terminar el hábito y éste le ayudará como un recordatorio.

Objetivos de tratamiento: El tratamiento se dirige hacia la eliminación o disminución del hábito y a minimizar los efectos adversos al complejo dentofacial.

Anomalías de número.Dientes ausentes congénitamenteConsideraciones generales y principios de manejo: La hipodoncia, la ausencia congénita de uno o más dientes permanentes, tiene una prevalencia del 3.5 al 6.5 por ciento. Excluyendo los terceros molares, el diente permanente que más falta es el segundo molar inferior seguido por el incisivo lateral superior. En la dentición primaria, se observa menos hipodoncia (0.1 al 0.9 % de prevalencia) y casi siempre afecta los incisivos superiores y molares superiores. La posibilidad de que ocurran uno o dos dientes congénitamente se debe diferenciar de la falta de incisivos laterales en el labio paladar hendido y la falta de múltiple de dientes (seis o más) debido a displasia ectodérmica y otros síndromes, ya que el tratamiento usualmente difiere. Se debe sospechar la falta congénita de un diente en pacientes con labio-paladar hendido, algunos síndromes, y un patrón familiar de dientes ausentes. Además, pacientes con secuencia de erupción asimétrica, dientes primarios sobre-retenidos, o anquilosis de los segundos molares primarios pueden tener ausencia congénita de dientes.

Consideraciones de tratamiento: Cuando hay ausencia congénita de los incisivos superiores o los segundos premolares inferiores, la decisión de extraer el diente primario y cerrar el espacio con ortodoncia, o abrir espacio y colocar una prótesis o implante depende de muchos factores. Para los laterales superiores, el dentista puede mesializar el canino superior al lugar del incisivo lateral o crear espacio para una futura prótesis o implante.

Los factores que influyen en la decisión son: (1) la edad del paciente; (2) la forma del canino; (3) la posición del canino; (4) la oclusión y el grado de apiñamiento; (5) profundidad de la mordida; (6) cantidad y calidad del hueso en la zona edéntula. Puede requerirse la extracción temprana del canino y/o lateral primarios. La apertura de espacio para una prótesis requiere menos movimiento dental, pero se necesita mantener el espacio con una prótesis provisional, especialmente si se planea un implante. El movimiento del canino al espacio del lateral produce pequeños cambios faciales, pero la discrepancia en el tamaño de los dientes a menudo no permite una oclusión con guía canina.

Para una ausencia congénita de premolar, el molar primario se puede mantener o extraer con la subsecuente colocación de una prótesis o con el cierre de espacios con ortodoncia. Mantener el segundo molar primario puede causar problemas de oclusión debido a su mayor diámetro mesiodistal comparado con el segundo premolar. Se puede considerar reducir la anchura del segundo molar pero puede ocurrir una

resorción radicular con la subsecuente exfoliación. En arcos con apiñamiento y múltiples premolares ausentes, se puede considerar la extracción de los molares primarios, especialmente en los casos de ligera clase III. Para la ausencia de un solo premolar, si no se puede mantener el molar primario, se debe considerar la colocación de una prótesis o implante. En algunos casos puede estar indicado preservar el molar primario. Sin embargo, mantener un diente anquilosado sumergido puede incrementar la probabilidad de defectos alveolares que comprometerían el éxito de futuros implantes. También pueden considerarse extracciones y mantenedores de espacio. Se debe considerar la consulta de ortodoncistas y/o protesistas.

Objetivos de tratamiento: El objetivo está dirigido a conseguir una oclusión agradable estéticamente que funcione bien al paciente.

Dientes supernumerarios (primarios, permanentes y mesiodens)Consideraciones generales y principios de manejo: Los dientes supernumerarios o hiperodoncia, pueden aparecer en la dentición primaria o permanente, pero son cinco veces más comunes en la dentición permanente. La prevalencia que se reporta en la dentición primaria y mixta es de 0.52 – 2 %. Entre el 80 y el 90 por ciento de todos los supernumerarios se presentan en el maxilar superior, con la mitad en la zona anterior y casi todos en posición palatina. Un diente supernumerario infantil es seguido de un supernumerario permanente en 1 de cada 3 casos. Los dientes supernumerarios se clasifican de acuerdo a su forma y localización.

Durante la dentición mixta temprana, del 79 al 91 por ciento de los dientes permanentes supernumerarios son dientes no erupcionados. Mientras que muchos erupcionan con la edad, solo 25% de todos los mesiodens (un incisivo permanente supernumerario localizado en la línea media) erupcionan espontáneamente. Los mesiodens pueden bloquear o causar una erupción ectópica de un incisivo central. Con menor frecuencia, un mesiodens puede causar dilaceración o resorción de la raíz de un incisivo permanente. Se han reportado la formación de quistes dentígeros incluyendo los mesidens, así como la erupción de éstos en la cavidad nasal. Se puede sospechar de un diente supernumerario en casos de erupción asimétrica de los incisivos superiores, erupción retardada, una sobre-retención de algún incisivo primario, o la erupción ectópica de un incisivo. La radiografía panorámica, oclusal y periapical pueden revelar un supernumerario, pero la mejor manera de ubicarlo en con dos películas periapicales u oclusales analizadas con la regla de paralelismo.

Consideraciones de tratamiento: El manejo y tratamiento de hiperdoncias difieren si el diente es primario o permanente. Los supernumerarios primarios se ubican normalmente en el arco y erupcionan y exfolian sin complicaciones. Generalmente no se hace la extracción de un supernumerario infantil para permitirle erupcionar; la extracción quirúrgica de dientes primarios supernumerarios puede desplazar o dañar al incisivo permanente. La remoción de un mesiodens o cualquier otro incisivo

supernumerario resulta en la erupción del diente permanente normal adyacente en el 75% de los casos. La extracción de un supernumerario no erupcionado durante la dentición mixta temprana favorece la fuerza eruptiva normal y la erupción del incisivo normal permanente adyacente. La remoción posterior del mesiodens reduce la probabilidad de que el incisivo normal erupcione por sí mismo, especialmente si el ápice está completamente formado. Si se retarda la extracción de incisivos en forma de cono invertido, ésta puede complicarse ya que pueden migrar más profundo en el maxilar. Después de remover el supernumerario, se requiere un seguimiento clínico y radiográfico en seis meses para determinar si el incisivo normal está erupcionando. Si no hay erupción después de 6 a 12 meses, y existe el espacio, se necesita de exposición quirúrgica y tracción.

Objetivos de tratamiento: La remoción de dientes supernumerarios debe facilitar la erupción de los dientes permanentes y fomentar la alineación normal. En casos en que el alineamiento normal y la erupción espontánea no ocurran, se indicará tratamiento ortodóntico posterior.

Anomalías de localización de la erupción.Erupción ectópicaConsideraciones generales y principios de manejo: la erupción ectópica de los primeros molares permanentes, se debe a una mesio-angulación anormal de la vía de erupción, que resulta en una impactación en a prominencia distal de la corona del segundo molar primario. Se puede sospechar de erupción ectópica si se observa erupción asimétrica o si la cresta marginal mesial se observa por debajo de la prominencia distal del segundo molar primario. La erupción ectópica de los molares permanentes se puede diagnosticar con radiografías de aleta mordible o panorámicas en la dentición mixta temprana. Ésta condición ocurre en hasta el 3% de la población, pero es más común en niños con labio-paladar hendido. Los caninos superiores aparecen en posición impactada en el 1.5 – 2 % de la población, mientras que los incisivos superiores pueden erupcionar ectópicamente o ser impactados por dientes supernumerarios en el 2% de la población. Los incisivos también pueden alterar su erupción debido a necrosis pulpar (debido a trauma o caries) o por tratamiento pulpar del incisivo primario.

La erupción ectópica de los molares permanentes se clasifica en dos tipos. Hay algunos que se auto corrigen y otros que permanecen impactados. El 66% de los molares permanentes impactados se auto corrigen a los 7 años de edad. Un molar permanente que presenta parte de su cara oclusal visible clínicamente y parte por debajo de la porción distal del segundo molar primario, no se auto corrige y es del tipo impactado. Después de los 7 años de edad está indicado el tratamiento definitivo para manejar o evitar la pérdida prematura del segundo molar primario y la pérdida de espacio.

`Puede sospecharse de caninos superiores impactados cuando la protuberancia canina no es palpable, la erupción asimétrica de los caninos es evidente, o hay presencia de incisivos laterales en forma de clavo, las radiografías panorámicas demostraran una angulación anormal o sobreposición con la raíz del incisivo lateral. La erupción ectópica de los incisivos permanentes puede ser debida a trauma de los dientes primarios, con erupción asimétrica, o si se diagnostica un incisivo supernumerario.Consideraciones de tratamiento: El tratamiento depende de que tan severa sea la impactación radiográficamente y clínicamente. Para primeros molares permanentes impactados ligeramente, donde una pequeña porción está impactada debajo del segundo molar primario, se pueden colocar separadores ortodónticos elásticos o metálicos para distalizar el primer molar permanente. Para impactaciones más severas, la inclinación se debe completar con alambre de latón, aparatos removibles con resortes, aparatos fijos como arcos seccionales con resorte open-coil, aparatos tipo resortera (sling shot), aparato Halterman, o enderezamiento quirúrgico.

El diagnóstico temprano de los caninos superiores impactados puede disminuir la severidad de la impactación y se puede estimular la erupción del canino. La extracción del canino primario está indicada cuando no se palpa la protuberancia canina en el proceso alveolar y hay traslape radiográfico del canino con la raíz formada del lateral durante la dentición mixta. El uso de disyunción palatina rápida durante la dentición mixta temprana ha mostrado un incremento en el promedio de erupción de caninos con desplazamiento palatino. Cuando el canino impactado se diagnostica en una edad más tardía (11-16 años), si el canino no está horizontal, la extracción del canino primario disminuye la severidad de la impactación del canino permanente y el 75% erupciona. La extracción del primer molar primario también se ha reportado que permite la erupción de los primeros premolares y ayuda en la erupción de los caninos. Esta necesidad se puede determinar en una radiografía panorámica. Para crear espacio y alinear el canino normalmente se requiere de tratamiento con ortodoncia adhesiva. La salud periodontal a largo plazo de los caninos impactados después del tratamiento ortodóntico es similar a los caninos no impactados.

El tratamiento de los incisivos ectópicos depende de la etiología. La extracción de incisivos primarios necróticos o sobre-retenidos con tratamiento pulpar está indicado en la dentición mixta temprana. La remoción de los incisivos supernumerarios en la dentición Mixta temprana disminuirá la erupción ectópica de un incisivo permanente adyacente. Después de la erupción incisiva, se puede requerir tratamiento ortodóntico removible o fijo.

Objetivos de tratamiento: El manejo de molares, caninos e incisivos ectópicos debe resultar en un mejoramiento de la posición eruptiva del diente. En los casos que la

alineación normal no ocurra, se necesitará un tratamiento ortodóntico integral para lograr una correcta forma de arco e intercuspidación.

AnkylosisConsideraciones generales y principios de manejo: La anquilosis es una situación en la cual el cemento de la raíz de un diente se fusiona directamente con el hueso que la rodea. El ligamento periodontal es sustituido por tejido óseo, inmovilizando el diente a los cambios eruptivos. La anquilosis puede ocurrir en la dentición infantil y permanente, con la mayor incidencia en los molares primarios. La incidencia se ha reportado entre un 7 a 14% en la dentición primaria. En la dentición permanente, la anquilosis ocurre más frecuentemente después de heridas por luxación.

La anquilosis es común en los dientes anteriores después de un trauma y es referida como una resorción de reemplazo. Las células del ligamento periodontal son destruidas y las células del hueso alveolar llevan a cabo la mayor parte de la cicatrización. Con el tiempo la actividad ósea normal resulta en el reemplazo de la estructura radicular con tejido óseo. La anquilosis puede ser rápida o lenta, en algunos casos tanto como 5 años después del trauma. También puede trascender que se forme solo un pequeño puente óseo que luego es reabsorbido con la subsecuente actividad osteoclástica.

La anquilosis se puede verificar clínica y radiográficamente. Una subemergencia del diente es un signo reconocible, pero el diagnóstico también puede hacerse por percusión o palpación. La radiografía revela la pérdida del ligamento periodontal y la formación del puente óseo.

Consideraciones de tratamiento: Con la anquilosis de un molar primario, la exfoliación usualmente ocurre con normalidad. Se recomienda la extracción si se nota una retención prolongada del molar primario. En caso de surgir una severa discrepancia en las crestas marginales, se debe considerar la extracción para prevenir que el diente adyacente se incline produciendo una pérdida de espacio. El remplazo por resorción de un diente permanente generalmente termina en la pérdida del diente involucrado.

Las anquilosis de leves a moderadas de molares primarios sin sucesor permanente deben retenerse y restaurarse para funcionar en arcos sin apiñamiento. La extracción de estos molares puede ayudar a resolver arcos con apiñamiento en casos complejos de ortodoncia. Se ha descrito a luxación quirúrgica de los dientes permanente anquilosados con erupción forzada, como una alternativa a la extracción prematura.

Objetivos de tratamiento: El tratamiento de la anquilosis debe resultar en la continuación del desarrollo normal de la dentición permanente. En caso de una resorción de un diente permanente, se debe planear un reemplazo protésico.

Tamaño de los dientes / discrepancia de longitud de arco y apiñamiento.Consideraciones generales y principios de manejo: las discrepancias de longitud de arco incluyen una longitud de arco inadecuada y apiñamiento de los arcos dentales, exceso de longitud de arco y espaciamientos, discrepancia en el tamaño de los dientes, a menudo referida como discrepancia de Bolton. Estas discrepancias en la longitud de arco pueden estar acompañadas de otras complicaciones y factores etiológicos incluyendo dientes ausentes, dientes supernumerarios, y dientes geminados o fusionados. La longitud de arco inadecuada con apiñamiento incisivo ocurre comúnmente con varias secuelas negativas y es un problema particularmente común en la dentición mixta temprana. Estudios en la longitud de arco en los niños de hoy comparados con sus padres y abuelos de hace 50 años indican una menor longitud de arco, apiñamiento incisivo más frecuente, y tamaños de dientes estables. Esto implica que el apiñamiento incisivo y en última instancia los problemas de longitud de arco puede incrementarse en el número de pacientes y en la cantidad de longitud de arco faltante.

La longitud de arco y especialmente el apiñamiento se debe considerar en el contexto de la estética y la relación de dientes, hueso y tejido blando. Los incisivos inferiores tienen una alta incidencia de rotaciones y apiñamiento. El crecimiento con la edad del esqueleto causará apiñamiento y rotaciones incisivas. Los contactos funcionales disminuyen cuando existen rotaciones de incisivos, caninos y premolares. La armonía oclusal y temporomandibular es impactada negativamente debido a la disminución de contactos funcionales.

La evaluación inicial se puede hacer en la dentición mixta temprana, cuando los incisivos inferiores comienzan a erupcionar, la evaluación del espacio disponible y la posibilidad de crear espacio para que erupcionen los incisivos permanentes se debe hacer inicialmente con radiografías apropiadas para verificar la presencia de los sucesores permanentes. Se sugiere un análisis diagnóstico detallado con evaluación de la relaciones esqueléticas del maxilar y la mandíbula, dirección y patrón de crecimiento, perfil facial, anchura facial, balance muscular, y hallazgos dentales y oclusales incluyendo posición de los dientes, análisis de longitud y espacio de deriva.

La desrotación de los dientes justo después de que emergen en la boca implica una corrección antes de que el arreglo de fibras transeptales se haya establecido. Se ha demostrado que las fibras transeptales no se desarrollan hasta que la unión cementoadamantina del diente en erupción pasa el borde del proceso alveolar. De esta forma se podría incrementar la estabilidad a largo plazo de los incisivos alineados.

Consideraciones de tratamiento: Las consideraciones de tratamiento pueden incluir pero no están limitadas a:

1. Ganancia de espacio para la erupción de los incisivos permanentes y que se enderecen naturalmente con la extracción de los caninos primarios y el mantenimiento de espacio con arcos. La extracción de dientes primarios o permanentes con el objetivo de aliviar el apiñamiento no debe tomarse sin un detallado análisis del espacio y un plan ortodóntico a corto y largo plazo.

2. La alineación ortodóntica de los dientes permanentes tan pronto como erupcionen y sea factible, la expansión y corrección de la longitud de arco tan pronto como sea posible.

3. Utilizar mantenedores de espacio en la dentición mixta hasta que todos los premolares y caninos hayan erupcionado.

4. Mantenerla forma de arco original del paciente.

Las modalidades adicionales de tratamiento incluyen pero no se limitan a: (1) reducción interproximal; (2) restauración adhesiva; (3) carillas; (4) coronas; (5) implantes; (6) cirugía ortognática.

Objetivos de tratamiento: Una intervención a tiempo puede:

1. Prevenir incisivos apiñados2. Incrementar la estabilidad a largo plazo de la posición de los incisivos3. Disminuir la erupción ectópica e impactación de caninos permanentes4. Reducir la secuencia y tiempos del tratamiento ortodóntico5. Mejorar la salud gingival y la salud dental en general.

Mantenimiento de espacioConsideraciones generales y principios de manejo: la pérdida prematura de dientes primarios debida a caries, traumatismos, erupción ectópica y otras causas, puede conducir a movimientos dentales no deseados de los dientes primarios y permanentes incluyendo la pérdida de longitud de arco. Una longitud de arco deficiente puede producir o incrementar la severidad de maloclusiones con apiñamiento, rotaciones, erupción ectópica, mordida cruzada, sobremordida horizontal aumentada, sobremordida vertical aumentada, y relaciones molares desfavorables. Siempre que sea posible, se deben restaurar los dientes primarios para impedir maloclusiones que puede resultar de su extracción. Se recomienda el uso de mantenedores de espacio después de la pérdida prematura de dientes primarios para reducir la prevalencia y severidad de maloclusiones. Se debe considerar el uso de mantenedor de espacio superior después de la pérdida prematura de los incisivos primario cuando el niño tiene un hábito activo de succión digital. Un hábito intenso puede reducir el espacio para la erupción de los incisivos permanentes.

Los efectos adversos asociados con los mantenedores de espacio incluyen: (1) desalojo, pérdida y rotura de los aparatos; (2) acumulación de placa; (3) caries; (4)

daño o interferencia en la erupción; (5) movimiento dental no deseado; (6) inhibición de crecimiento alveolar; (7) atrapamiento de tejido blando; y (8) dolor.

La pérdida prematura de dientes primarios de cualquier tipo, especialmente en denticiones con apiñamiento, tiene el potencial de causar pérdida de espacio disponible para los dientes permanentes, pero hay una falta de consenso en la efectividad de los mantenedores de espacio en prevenir y reducir la severidad de la maloclusión.

Consideraciones de tratamiento: Es prudente considerar un mantenedor de espacio cuando los dientes primarios se pierden prematuramente. Los factores a considerar incluyen: (1) diente que se perdió; (2) tiempo desde que se perdió el diente; (3) oclusión previa; (4) análisis de espacio favorable; (5) presencia y desarrollo radicular del dente permanente; (6) cantidad de hueso alveolar que cubre al diente permanente; (7) estado de salud del paciente; (8) cooperación del paciente; (9) hábitos orales activos; (10) higiene oral.

La literatura sobre el uso de mantenedores de espacio en la pérdida de un diente temporal incluye la opinión de expertos, reporte de casos, y detalles de diseño del aparato. Las modalidades de tratamiento pueden incluir, pero no están limitadas a:

1. Aparatología fija: (ej. banda-ansa, corona-ansa, arco lingual pasivo, zapatilla distal, arco de Nance, arco transpalatino)

2. Aparatología removible: (ej. Dentaduras parciales, aparato Hawley)

La colocación y mantenimiento de aparatos retenedores de espacio requiere de cumplimiento continuo y cooperación del paciente. El seguimiento de los pacientes con mantenedores de espacio se requiere para evaluar la integridad del cemento y limpiar el diente de anclaje. El aparato debe funcionar hasta que el diente sucedáneo haya erupcionado en el arco.

Objetivos de tratamiento: El objetivo de los mantenedores de espacio es prevenir la pérdida de longitud de arco, amplitud y perímetro mediante el mantenimiento de la posición relativa de la dentición existente.

La AADP reconoce la necesidad de controlar estudios clínicos aleatorios para determinar la eficacia de los mantenedores de espacio así como el análisis de los costos y efectos colaterales del tratamiento.

Recuperación de espacioConsideraciones generales y principios de manejo: Algunos de casos más comunes de pérdida de espacio en el arco son: (1) caries interproximal en dientes primarios; (2) dientes ectópicos; (3) alteración de la secuencia de erupción; (4) anquilosis del molar primario; (5) impactación dental; (6) transposición dental; (7)

pérdida de molares primarios sin un manejo espacio adecuado; (8) dientes ausentes congénitamente; (9) resorción anormal de las raíces de los dientes primarios; (10) erupción prematura o retardada de dientes permanentes; (11) morfología dental anormal. Por lo tanto toda pérdida de espacio que interfiera con la erupción dental deseada de los dientes permanentes puede requerir evaluación.

El grado con el que el espacio es afectado, varía de acuerdo al arco, lugar en el arco, y tiempo transcurrido desde la pérdida del diente. La cantidad e incidencia de la pérdida de espacio dependen de que dientes adyacentes estén presentes en el arco dental y su estado. El grado de apiñamiento o espaciamiento en el arco determinará la consecuencia de la pérdida de espacio.

Consideraciones de tratamiento: El espacio puede mantenerse o recuperarse con aparatos removibles o fijos. Algunos ejemplos de aparatos recuperadores de espacio fijos son arcos mantenedores activos, péndulo, y Jones jig. Ejemplos de aparatos removibles son la placa Hawley con resortes, lip-bumper, y arco extraoral. Si se planea recuperar espacio, se debe hacer un análisis detallado antes de tomar cualquier decisión de tratamiento. Algunos factores que se deben tomar en cuenta en el análisis son: desarrollo dentofacial, edad y tiempo de la pérdida, dientes que se han perdido, espacio disponible, espacio necesario.

Objetivos de tratamiento: el objetivo de la intervención para recuperar espacio esrecobrar la amplitud de arco pérdida y el perímetro y/o mejorar la posición eruptiva del diente sucedáneo. El espacio recuperado se debe mantener hasta que los dientes permanentes hayan erupcionado completamente y/o hasta que un nuevo plan completo de tratamiento ortodóntico se inicie.

Mordidas cruzadas (dental, funcional y esquelética)Consideraciones generales y principios de manejo: Las mordidas cruzadas se definen como cualquier relación buco-lingual anormal entre incisivos, molares o premolares antagonistas en relación céntrica. Si las líneas medias se someten a una compensación cuando los dientes ocluyen en mordida cruzada, se denomina cambio funcional. Una mordida cruzada puede ser de origen dental o esqueletal o una combinación de los dos.

Una mordida cruzada anterior simple es de origen dental si el molar ocluye en Clase I y la maloclusion es resultado de una inclinación axial anormal de los dientes anteriores superiores. Esta condición se debe diferenciar de una maloclusión Clase III esqueletal donde la mordida cruzada es resultado de la posición del hueso basal. Las mordidas cruzadas posteriores pueden ser resultado de una posición lingual bilateral o unilateral de los dientes superiores con respecto a los inferiores debido a inclinación o discrepancia alveolar o a una combinación. Más comúnmente, la mordida cruzada unilateral es la manifestación de una mordida bilateral con un ajuste funcional

mandibular. Las mordidas cruzadas pueden ser resultado de inclinaciones o rotaciones de dientes. En este caso, la condición es localizada y no involucra al hueso basal. En contraste, las mordidas esqueletales involucran desarmonías del esqueleto craneofacial. Las alteraciones en el crecimiento óseo pueden dar lugar a mordidas cruzadas en dos formas:

1. Crecimiento transversal inadecuado del maxilar y la mandíbula.2. Desarmonía o crecimiento inadecuado en sentido sagital (AP) del maxilar o la

mandíbula.

Dichos cambios en el crecimiento pueden deberse a patrones hereditarios, traumatismos, o problemas funcionales que alteran el crecimiento normal.

Consideraciones de tratamiento: Las mordidas cruzadas se debe considerar en el contexto de las necesidades totales de tratamiento del paciente. La corrección de una mordida cruzada anterior puede: (1) reducir la atrición dental: (2) mejorar la estética; (3) redirigir el crecimiento esqueletal; (4) mejorar la relación diente- hueso alveolar; e (5) incrementar el perímetro del arco. Si hay espacio suficiente, una mordida cruzada anterior simple se puede alinear tan pronto como sea detectada. Las opciones de tratamiento incluyen planos inclinados de acrílico, retenedores de acrílico con resortes linguales, o aparatos fijos con resortes. Si se necesita espacio, un aparato de expansión también es una opción. La corrección de la mordida cruzada posterior puede contribuir a los mismos objetivos y puede mejorar la posición de erupción de los dientes permanentes. La corrección temprana de mordidas cruzadas posteriores ha demostrado mejorar las condiciones funcionales significativamente y en gran parte eliminar asimetrías morfológicas y de posición de la mandíbula. Los ajustes funcionales se deben eliminar tan pronto como sea posible con corrección temprana para impedir un crecimiento asimétrico. El tratamiento se complementa con:

1. Ajuste oclusal2. Aparatología (fija o removible)3. Extracciones4. Una combinación de estas modalidades de tratamiento para corregir el colapso

alveolar.

La expansión esqueletal con expansores palatinos fijos o removibles se puede usar hasta que la sutura de la línea media se fusione.

Las decisiones de tratamiento dependen de:

1. Cantidad y tipo de movimiento (inclinación contra movimiento en cuerpo, rotación, o movimiento dental contra movimiento ortopédico)

2. Espacio disponible

3. Relaciones esqueletales en sentido Antero-posterior, transversal y vertical4. Estadio de crecimiento5. Cooperación del paciente

Los pacientes con mordidas cruzadas y patrones esqueletales clase III deben recibir tratamiento completo como se ve en la sección de maloclusiones clase III.

Objetivos de tratamiento: El tratamiento de una mordida cruzada debe resultar en un alineamiento mejor y una oclusión y función aceptables.

Maloclusión clase II.Consideraciones generales y principios de manejo: La maloclusión clase II (distoclusión) puede ser unilateral o bilateral e implica una relación distal de la mandíbula con el maxilar o de los dientes inferiores con los superiores. Esta relación puede ser dental (malposición de los dientes en las arcadas), esqueletal (retrusión mandibular o protrusión maxilar) o una combinación de factores dentales y esqueletales.

Los resultados de estudios clínicos aleatorios indican que la maloclusión clase II se puede corregir efectivamente con un régimen de una o dos fases. Los efectos en la modificación del patrón de crecimiento no muestran una influencia en el patrón de clase II, mientras otros estudios refutan estos hallazgos.

Hay una variación sustantiva en los efectos del tratamiento para modificar el crecimiento (arco extraoral o aparatología funcional) y no se han encontrado predictores confiables de la respuesta al crecimiento favorable. Algunos estudios reportan que el tratamiento interceptivo no reduce la necesidad ya sea de extracciones o cirugía ortognática, mientras que otros no están de acuerdo con estos resultados. Dos fases de tratamiento resultan en un tiempo de tratamiento significativamente más largo.

Los clínicos pueden decidir si dar tratamiento interceptivo basado en otros factores. Las evidencias sugieren que, para algunos niños, el tratamiento interceptivo para clase II puede mejorar su autoestima y disminuir las malas experiencias sociales, aunque en el largo plazo la mejora puede no ser diferente. Las lesiones en los incisivos están asociadas con un overjet mayor a tres milímetros. Más aún, cuando las lesiones son más graves que solo fracturas de esmalte, el overjet aumentado y la posición protusiva del maxilar están más fuertemente asociadas. Algunos estudios indican que el tratamiento interceptivo para las maloclusiones clase II se puede iniciar dependiendo de la cooperación y manejo del paciente.

Consideraciones de tratamiento: Los factores a considerar cuando se planea una intervención ortodóntica para una maloclusion clase II son: (1) patrón de crecimiento facial; (2) cantidad de la discrepancia AP; (3) edad del paciente; (4) conformidad esperada del paciente; (5) análisis de espacio; (6) requerimientos de anclaje; (7) deseos de los padres y del paciente.

La s formas de tratamiento incluyen: (1) arco extraoral; (2) aparatos funcionales; (3) aparatos fijos; (4) extracciones de dientes y ligas intermaxilares; (5) ortodoncia con cirugía ortognática.

Objetivos de tratamiento: El tratamiento de una clase II en desarrollo debe resultar en una mejora en la sobremordida vertical y horizontal, una intercuspidación de los dientes posteriores, una apariencia estética y un perfil compatible con la morfología esquelética del paciente.Maloclusión clase IIIConsideraciones generales y principios de manejo: La maloclusión clase III (mesioclusión) implica una relación mesial de la mandíbula con el maxilar o de los dientes inferiores con los superiores. Esta relación puede ser producto de factores dentales (malposición de los dientes en las arcadas), factores esqueletales (asimetría, prognatismo, y/o retrusión maxilar) deviación funcional anterior de la mandíbula o una combinación de los tres factores.

La etiología de la clase III puede ser hereditaria, ambiental o ambas. Los factores hereditarios pueden incluir hendiduras de los procesos alveolares o palatinas así como también otras anomalías craneofaciales que forman parte de síndromes genéticos. Algunos factores ambientales son los traumatismos, hábitos orales, caries y síndrome de apnea obstructivo en la infancia temprana.

Consideraciones de tratamiento: El tratamiento de las maloclusiones clase III está indicado para proveer beneficios psicosociales para el paciente infantil reduciendo o eliminando la desfiguración facial y reduciendo la severidad de la maloclusion promoviendo un crecimiento compensatorio. Se ha propuesto por años el tratamiento interceptivo de las maloclusiones clase III y ha sido propugnado como una herramienta necesaria en la ortodoncia contemporánea. Los factores a considerar cuando se planea una intervención para una maloclusión clase III son: (1) patrón de crecimiento facial; (2) cantidad de discrepancia AP; (3) edad del paciente; (4) conformidad esperada del paciente; (5) análisis de espacio; (6) requerimientos extraoral; (7) aparatología funcional; (8) aparatología fija; (9) extracción dental; (10) ligas intermaxilares; (11) ortodoncia con cirugía ortognática.

Objetivos de tratamiento: El tratamiento interceptivo de la Clase III debe proveer un ambiente favorable para el crecimiento y debe mejorar la oclusión, la función y la

estética. Aunque el tratamiento interceptivo puede minimizar la maloclusión y potencialmente eliminar una futura cirugía ortognática. Esto no siempre es posible. Típicamente lo pacientes clase III tienden a crecer de manera más impredecible y por lo tanto, la cirugía combinada con la ortodoncia es la mejor alternativa para lograr resultados satisfactorios en algunos pacientes.

El tratamiento de la maloclusión clase III en un paciente en crecimiento debe concluir en una mejora de la sobremordida vertical y horizontal, una intercuspidación de los dientes posteriores, una apariencia estética y un perfil compatible con la morfología esquelética del paciente.