PUERPERIO

El Puerperio, en la fisiología humana, es el período que inmediatamente sigue al parto, y que se extiende el tiempo necesario (usualmente de 6 a 8 semanas) para que el cuerpo materno (incluyendo las hormonas y el aparato reproductor femenino) vuelva a las condiciones pre gestacionales, aminorando las características adquiridas durante el embarazo. En el Puerperio también se incluye el periodo de las primeras 2 horas después del parto, que recibe el nombre de Postparto.Si los fenómenos se suceden naturalmente y sin alteraciones, el puerperio será normal o fisiológico, en caso contrario será irregular o patológico. Se trata de un periodo de tiempo muy importante, ya que es el tiempo de aparición de los factores que lideran las causas de mortalidad materna, como las hemorragias posparto, entre otras

ETAPAS DEL PUERPERIO

a) Puerperio Inmediato.- (Primeras 24 horas) Luego del expulsivo la mujer se siente aliviada. La respiración es normal y calmada. El pulso lleno, regular y amplio, oscila entre 60 y 70/min. La Tensión Arterial suele ser normal y otras veces algo baja. En ocasiones puede sobrevenir algunas molestias como sensación de quemadura a nivel de la vulva, aun en ausencia de toda lesión. En otros casos, puede causarle dolor en la cara anterior e interna de los muslos, debido a la fatiga muscular, cuando el expulsivo ha sido largo. El fenómeno molesto MAS llamativo es el escalofrío. En este caso la puérpera se pone pálida y es atacada bruscamente por un temblor.CONDUCTA A SEGUIR.- Deberá ejercerse una estrecha vigilancia, controlando presión arterial, pulso, etc.

b) Puerperio Propiamente dicho.- (Primeros 10 días) Corresponde al período de máxima involución de los órganos genitales, de mayor derrame loquial y de instalación de la secreción láctea. Luego de la expulsión del contenido, el útero pesa entre 1 200 y 1 500 gr. y tiene 25 a 30 cm. en sentido vertical, midiendo el cuerpo y el segmento desplegado. La involución uterina se extiende prácticamente hasta la aparición de la primera menstruación, pero en este lapso es tan rápida que a la semana el peso ha disminuido a la mitad.

c)CONDUCTA A SEGUIR.- Controlar cuidadosamente los signos vitales (T°, pulso y P.A.). El levantamiento de la puérpera debe ser precoz, entre las 12 y 24 horas. Se le tendrá más tiempo en reposo si el parto ha sido distócico (cesárea), si ha habido hemorragia o si se siente adolorida; por lo contrario, se acelerará la medida en aquellas mujeres que muestran voluntad de abandonar el lecho.

d) Puerperio Alejado.- (Entre 11 y 45 días) Al finalizar este período, concluye prácticamente la involución genital y se alcanza, en términos generales, el estado PREGRAVIDICO. El útero pesa 60 gr. al final del período. A los 25 días termina la cicatrización del endometrio (sin que medie ninguna influencia hormonal).

e) Puerperio Tardío.- (Entre 45 y 60 días) se observa una vagina bien evolucionada y un endometrio hipotrófico (disminución del volumen del tejido por reducción del tamaño de las células que lo constituyen).

CAMBIOS ANATOMOFISIOLOGICOS

CAMBIOS FÍSICOS.- La madre debe ser examinada en busca de lesiones del canal blando del parto y suturada de ser indicado. Es un período en el que es común la constipación y hemorroides, por lo que se debe prestar atención a los síntomas que sugieran estas condiciones. La vejiga debe ser vigilada para prevenir una infección o detectar retención, y así cualquier otra patología que pueda ocurrir durante el puerperio.

ELIMINACIÓN DEL AGUA.- Durante el embarazo se crea una acumulación de agua en los tejidos, que es eliminada durante las primeras semanas de puerperio. Aumenta la eliminación de orina y sudor: por este método se pierden cerca de dos litros y medio de agua.La pérdida de agua, unida a la expulsión del contenido del útero, a la pérdida de sangre, a la involución del aparato reproductor y a la lactancia, determina una disminución de peso en la mujer de cerca del 12,5%.

MODIFICACIONES EN EL APARATO CIRCULATORIO.- La frecuencia cardiaca, que había aumentado a causa del cansancio después del parto, vuelve a su estado normal; a veces el pulso incluso se enlentece y tiene que considerarse como una respuesta fisiológica del organismo. Las venas, que se habían debilitado y podían romperse con facilidad, recuperan su estado normal. Todavía serán dolorosos e hinchados los nódulos hemorroidales, que volverán a la normalidad durante la primera semana de puerperio. El plasma y el valor del hematocrito retornan a valores normales 2 semanas después del parto.

MODIFICACIONES A NIVEL HORMONAL.- La cantidad de hormonas estrógenas vuelven a la normalidad. La progesterona vuelve a los niveles normales después de 5-6 días, y la gonadotropina coriónica desaparece de la sangre y la orina después de 6 días.Las glándulas endocrinas vuelven a funcionar dentro de sus valores normales, después de la hiperactividad debida al embarazo. Enseguida después del parto, la hipófisis secreta en notable cantidad prolactina, que estimula la producción de leche.

MODIFICACIONES EN EL ABDOMEN.- El volumen del abdomen disminuye, tardándose unas 6 semanas, y eso facilita los movimientos del diafragma, permitiendo la respiración más amplia y más profunda. El estómago y el intestino pueden padecer una ligera dilatación, con una leve disminución de velocidad de la función digestiva.El apetito al principio es escaso, mientras que aumenta la sensación de sed. Después, el apetito vuelve a su estado normal, más lento es el retomo de la actividad intestinal a sus niveles normales.

MODIFICACIONES EN EL APARATO URINARIO.- En los primeros días de puerperio, los riñones son sometidos a un notable esfuerzo. La vejiga, que había estado comprimida mucho tiempo y ha padecido una disminución en el tono de su musculatura, aumentará su capacidad, aunque su vaciado será difícil.

Es importante vigilar que la puérpera miccione dentro de las 4 horas del postparto. Los uréteres y pelvis dilatados recobran sus dimensiones normales a las 4 semanas de puerperioEl estancamiento de orina en la vejiga facilita la instalación de gérmenes, que provocan inflamación en la vejiga (3% de los casos).

MODIFICACIONES EN LA PIEL.- La piel del abdomen queda flácida y propensa a la aparición de pliegues.La hiperpigmentación desaparece rápidamente (línea alba, rostro, genitales exteriores, cicatrices abdominales).A causa de la sudoración abundante, es posible que se den fenómenos de irritación cutánea.Después del parto puede aparecer un período de escalofríos, que puede ser intenso y durar algunos minutos, o bien fugaz y aparecer enseguida.La T° de la mujer durante el primer día puede elevarse (la axilar alcanza los 38° C). Si la temperatura supera los 38°C o dura más de 24 horas, hay que empezar a considerar eventuales complicaciones patológicas.

MODIFICACIÓN EN LAS DEFENSAS INMUNITARIAS.- Durante el puerperio, las defensas inmunitarias disminuyen. Las mujeres que padezcan alguna enfermedad infecciosa sufren un empeoramiento después del parto.

MODIFICACIONES ANATÓMICAS.- El orificio del cuello del útero en las mujeres que han dado a luz sufre una modificación definitiva: de ser redondo se transforma en una hendidura dispuesta transversalmente. El fenómeno se debe a las pequeñas laceraciones producidas por el paso del feto. La distensión del ostio vaginal determina la desaparición de toda huella del himen. Sólo quedan pequeños restos carnosos, las llamadas carúnculas mirtiformes.

FENÓMENOS LOCALES.- Los genitales vuelven a un nivel primitivo, el que tenían antes del principio del embarazo.

MODIFICACIONES EN EL ÚTERO.- El útero, que durante la gestación aumentó de tamaño unas 30-40 veces, vuelve a sus condiciones normales, por un proceso llamado involución uterina. Al principio del puerperio tiene unos 20 cm de largo, 12 cm de ancho y un espesor de 8-9 cm. El espesor de la pared del cuerpo es de 4-5 cm. Después de pocas horas del parto, el fondo del útero sube al nivel del ombligo, para volver a bajar a su posición normal después de pocos días.La involución del cuerpo del útero afecta a todos los niveles:

El peritoneo se dispone en pliegues que, sucesivamente, desaparecen; La musculatura se reduce considerablemente, gran parte de las fibras

musculares formadas a causa del embarazo desaparecen y las restantes vuelven a sus dimensiones normales;

También el tejido conectivo vuelve a la normalidad.

MODIFICACIONES EN LOS OVARIOS.- El cuerpo lúteo gravídico en los ovarios desaparece. El sistema hormonal vuelve gradualmente a las condiciones que permiten una nueva ovulación. El período de reanudación de la ovulación y, consecuentemente, de la menstruación, varía notablemente:

En la mujer que no amamanta, después de unos 40 días (75% de los casos) En la mujer que amamanta, experimenta un retraso (amenorrea de la

lactancia) variable (25% de los casos), que puede durar toda la lactancia; raras veces también puede durar más allá del destete, a causa de un hiperinvolución del útero.

MODIFICACIONES EN LA VAGINA.- La vagina retoma las condiciones normales en unos diez días. Los pliegues de la mucosa disminuyen: las paredes vaginales son más lisas. Pero recupera sus pliegues a las 3 semanas. Los desgarros himeneales luego del parto se denominan carúnculas mirtiformes

ASPECTOS CLINICOS DEL PUERPERIO

ESCALOFRÍOS POSPARTO. Se presentan mayormente en partos distócicos y se deben a la absorción de sustancias de deshecho (noxas) que ingresan a la circulación materna durante el TdP.TEMPERATURA. Normalmente puede elevarse hasta 38°C en el puerperio inmediato (temperatura de resorción) debido al pasaje de noxas a la circulación materna.FIEBRE PUERPERAL. Se define como como el aumento de temperatura (mayor o igual a 38°C) que ocurre entre las 24 horas y el décimo día de puerperio, cuya causa está relacionada con el parto. Generalmente es producida por mastitis, infección intrauterina, genital o urinaria.PULSO. En el puerperio inmediato es frecuente encontrar brasdisfigmia.en consecuencia, la frecuencia del pulso normal o la taquisfigmia deben despertar la sospecha de infección o hemorragia excesiva durante el parto.ENTUERCOS. Son dolores hipogastricostipo cólico producidos por las contracciones que normalmente experimenta el útero durante el puerperio. Son más frecuentes en las multíparas, en quienes el útero tiende a relajarse o contraerse sucesivamente. Son raros en las primíparas (en quienes el útero permanece contraído) Los entuercos suelen ser más intensos durante el amamantamiento y desaparecen espontáneamente al tercer o cuarto día del postparto.LOQUIOS. Deben investigarse su cantidad (por lo general similar a un descenso), color (que varía con los días) y olor (no mal olientes; si lo son, sospechar de infección intrauterina)EVOLUCION DE LA AU. El descenso de la altura del fondo uterino es el signo más importante que pone de manifiesto la involución del útero durante el puerperio:

-Inmediatamente después del alumbramiento el fondo del útero se palpa aproximadamente a la mitad de la distancia que separa el ombligo de la sínfisis (globo de seguridad de Pinard)-A las 24 horas se sitúa a la altura del ombligo o algo por debajo. Esto se debe por a la disminución de las contracciones uterinas y de la tensión del suelo pélvico en el curso del primer día posparto.-En los 10 días siguientes el fondo uterino desciende cada día un través de dedo:

Al 5°dia esta aproximadamente a la mitad de distancia entre el ombligo y la sínfisisAl décimo día el útero recobra su posición intrapelvica y se palpa al nivel de la sínfisis

Cuando está llena, la vejiga eleva el útero (falsa elevación). Por lo tanto, el control de la AU debe hacerse con la vejiga vacía

DIURESIS. Se evitara la posibilidad de retención uterina. Normalmente la diuresis aumenta en los dos primeros días. Es posible encontrar elevación de los niveles de acetona y lactosa.SANGRE. Existe anemia. Que normaliza al 7° día. Varios días después del parto existe leucocitosis moderada. Puede haber linfocitosis, linfopenia relativa y eosinofilia

absoluta. También aumenta el fibrinógeno y los demás factores de la coagulación (todo esto se normaliza al 7°dia).

ATENCION DE ENFERMERÍA EN EL PUERPERIO:

- Ejercer estrecha vigilancia en las 2 primeras horas post parto.- Durante el primer día existe un derrame sanguíneo mezclado con coágulos que

alcanza una cantidad de 100 a 400 ml. ya que varía según las mujeres.- Observar el apósito continuamente. - El Globo de Seguridad de Pinard es un índice de buena hemostasia de la brecha

placentaria por las “ligaduras vivientes” que determina su formación y permanencia se comprueban por medio de la palpación, al percibir al útero a nivel o un poco por debajo del ombligo, con límites bien definidos y una consistencia firme y elástica (que corresponde a la retracción unida a la tonicidad muscular), que cambia periódicamente hasta ponerse leñosa cuando sobrevienen las contracciones:

- En caso de Trabajo de Parto Prolongado, Inercia Uterina, Hidramnios, Embarazo Gemelar, etc. deberá extremarse el control, ya que por falta de retractilidad y contractilidad puede palparse un útero blando que aumenta de volumen y que no se puede delimitar bien.

- Se debe estimular la contractilidad uterina mediante el masaje por palpación y la administración de oxitócicos (oxitocina, methergin), en los casos anteriores se ha de evitar masajear continuamente al útero, ya que es inútil y hasta nocivo.

- La involución uterina es máxima, el fondo desciende 2 cm. por día

LACTANCIA:- Se registra aumento de la secreción de calostro durante los primeros días del

puerperio y aparición de la secreción láctea hacia el 3º ó 4º día.- La Prolactina es la promotora específica de la lactación, aunque otras hormonas

como el cortisol también son necesarias.- La Lactopoyesis y la eyección láctea están influidas por la succión del R.N., la

cual a través de un reflejo neuroendocrino, determina la secreción de prolactina y, a través de otro reflejo paralelo, la liberación de oxitocina, que al actuar sobre el mioepitelio mamario produce la excreción de la leche.

- La oxitocina liberada durante la succión ejerce 2 efectos fundamentales: Estimula la contracción de las células mioepiteliales que rodean a los conductos

galactóforos, favoreciendo la eyección de leche. Estimula la contracción del útero, lo cual favorece la involución uterina y

además explica la aparición de dolores hipogástricos (entuercos) que aquejan a la madre durante el amamantamiento.

EXAMEN CLINICO:- El estado general debe ser perfecto, el pulso y la presión normales. La pérdida de

peso es de 4 a 6 kg.- La pared abdominal se toma flácida.- El útero se palpa el primer día a nivel del ombligo; el 6º día a mitad de la

distancia entre el ombligo y el pubis; el 12° día se hace pelviano y no se palpa.- La consistencia debe ser firme y elástica; la palpación indolora.- Los entuertos son dolorosos en las multíparas.- La regresión de las vías genitales bajas en más rápida que la del útero.

- El ano puede presentar un rodete hemorroidal.- Frecuentemente hay retención de orina y constipación (estreñimiento).- El flujo loquial dura 15 días. Su cantidad total es de 1.5 Its.- Los primeros 2 días de loquios son ROJOS (sanguíneos); el 3° y 4º día son

ROSADOS (serosanguinolentos); después BLANCOS (serosos). Contienen agua, albúmina, cloruro de sodio, mucina, sales de cal, fosfatos, alcalinos, hierro y una grasa saponificable, Su reacción es ALCALINA

- Sólo después de un mes del parto el canal cervical vuelve a sus dimensiones originales.

- En medio de la secreción glandular se ven elementos sanguíneos (predominan los hematíes los 2 primeros días, luego los leucocitos) además de elementos de origen fetal (lanugo y vermix caseosa) y células de descamación de las vías genitales. Los preparados contienen numerosos gérmenes. El olor es semejante al del “hipoclorito de sodio”. Luego de expulsado el bebé, la puérpera puede comer casi de TODO minimizando las gaseosas, líquidos que le produzcan gases, consumir preferiblemente jugos naturales, fruta, menestras, ensaladas, y comida que la nutra y al mismo tiempo que aumente la calidad de leche en los senos.

- Por lo general la puérpera puede levantarse a las 6 horas post parto vaginal (eutócico) y en la post cesárea al día siguiente: primero sentándose y de a pocos ponerse de pie y caminar suavemente. Toda puérpera debe salir del Hospital con un MAC decidido para evitar los períodos intergenésicos cortos. Es importante el lavado de los senos antes de amamantar al bebé.

- Las mamadas deben ser mínimo de 15 minutos o hasta vaciar el seno, para evitar leche retenida y posteriormente la MASTITIS, por cada seno y que el bebé mame cuantas veces quiera.

Al evacuar el intestino (defecar) lo tiene que hacer lo más suavemente que pueda por eso es necesario que tome mucho líquido para evitar los pujos fuertes al evacuar, de igual modo al miccionar.Higiene con agua hervida fría acondicionada con antisépticos y desodorantes. No olvidar hacer hincapié a la puérpera de asistir a su control para revisar los puntos en la vulva o para retirarlos en la cesárea.

FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES

POSPARTO HEMORRAGIA Las causas más comunes son: alteraciones en el lecho placentario, traumatismos en el tracto genital, y sus estructuras adyacentes. También se puede definir como la disminución en el valor del hematocrito de 10%. En la práctica la subestimación de la pérdida de sangre después del parto es común, situación que contribuye a errores en el cálculo de pérdida de sangre en mujeres gestantes sanas hasta de un litro en un episodio agudo, sin percibirse descenso en la hemoglobina o cambios hemodinámicas significativos

HIPERTENSION ARTERIAL INDUCIDA POR LA GESTACION, DURANTE EL PUERPERIO Una evolución esperada del puerperio en una madre incluye el regreso de los valores de tensión arterial a niveles habituales, alrededor de la semana doce de esta etapa; pero puede darse el caso que no suceda así y se constituya en causa de morbilidad y mortalidad materna durante el posparto. Para recordar la hipertensión inducida por la gestación se define como: niveles de presión arterial sistólica mayor de 139 mmHg y presión diastólica superior a 89 mmHg. Siendo

ésta una situación de salud que afecta la mujer desde la gestación, parto y puerperio, además de la eclampsia, enfermedades, renales y cardiovasculares, donde se considera que si la mujer presenta preclamsia antes de la semana 37 de la gestación corre el riesgo 8 veces más de morir de enfermedad cardiovascular y 5 veces más de padecer enfermedad coronaria

SEPSIS PUERPERAL La mayoría de las infecciones postparto tienen lugar después del alta hospitalaria, que generalmente es de 24 horas después del parto, son causadas casi siempre por estreptococos del grupo A se presentan dentro de las 2 primeras semana posparto y puede llegar a extenderse a 42 días Las principales causas prevenibles son las infecciones de la herida, mastitis, infecciones del tracto urinario, tromboflebitis séptica, endometritis y se presentan tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Entre los factores que ocasionan la sepsis están; partos en el hogar en condiciones poco higiénicas, bajo nivel socioeconómico, deficiente alimentación, primiparidad, anemia, mujeres inmunosuprimidas, ruptura prematura de membranas, parto prolongado, cesárea como en el caso de las mujeres con VIH ya que la morbilidad está asociada más a esta y no a la patología como tal; maniobras obstétricas, permanentes tactos vaginales, retención de la placenta. Dentro de los principales signos y síntomas se encuentran; fiebre, escalofríos, disuria, eritema, síntomas respiratorios como tos, dolor de pecho, taquicardia, hipotensión, disnea, embolia pulmonar, dolor abdominal, loquios malolientes, infección de la herida postquirúrgica.

TRASTORNOS EMOCIONALES

LA DEPRESIÓN POSPARTO, inicia alrededor de las cuatro semanas posteriores al parto afectando no solo a la madre sino al hijo y familia. Las causas pueden ser de tipo orgánico, hereditarios, sociales, económicos, religiosos, experiencias negativas de la niñez, antecedentes familiares de trastornos de ansiedad, etc. Sus síntomas incluyen, irritabilidad, llanto frecuente, sentimientos de impotencia y desesperanza, falta de energía y motivación, desinterés en las relaciones sexuales, trastornos de la alimentación y el sueño. Estos están relacionados con la inseguridad de la madre y el apego al recién nacido donde se produce la interrupción temprana de la lactancia materna lo que puede ocasionar el cólico infantil

LA ANSIEDAD es una característica predominante no solo en el periodo posparto sino en la gestación ocasionada por violencia doméstica, consumo de alcohol, consumo de cigarrillo etc.

EL ESTRÉS es un factor predisponente para la depresión posparto, así mismo el estrés se clasifica en tres categorías; estrés físico, estrés fisiológico y estrés psicosocial y cada uno de estos estados pueden variar dependiendo de cómo la puérpera reconoce esta situación y la puede manejar