FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES DE DIABETES GESTACIONAL EN EL HOSPITAL NACIONAL SERGIO EDUARDO BERNALES EN EL AO 2015

PROYECTO PRESENTADO POR:

JANET VELSQUEZ ARRIETA

Lima, 2015

CAPITULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 DESCRIPCIN DE LA REALIDAD PROBLEMTICALa diabetes mellitus es una causa importante de discapacidad y muerte en prcticamente todos los pases de las Amricas, afectando desproporcionadamente la economa y los presupuestos de atencin de la salud de los pases en desarrollo, y la calidad de vida de los individuos, sus familias y sus comunidades. Mc Carty, estim que haba unos 110 millones de casos y que se incrementaran a 239 millones para el 2010; actualmente, la realidad supera a lo proyectado.. La Federacin Internacional de Diabetes (FID) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), estiman que la proyeccin del nmero de personas que desarrollarn diabetes para el 2030 ser ms de 400 millones. En Amrica, en 1994, haba unos 28 millones de casos estimados de diabetes. En el ao 2011, ya 64 millones de personas con diabetes viven en Amrica, 26 millones en Amrica Central y Sur y 38 millones en Norte Amrica y El Caribe. Para el 2030 se estima un crecimiento de 27.4 millones, donde Amrica Central y Sur crecern en un 65.1% y Norte Amrica y El Caribe en un 42.4%. En el Per, la diabetes mellitus, es una enfermedad que afecta cerca de 2 millones de personas y es la dcimo segunda causa de muerte. En el ao 2004 ocasion 74.5% de ellos por discapacidad y 25.4% por muerte prematura, segn estudios del Instituto Nacional de Salud. En la actualidad se calcula una prevalencia nacional cercana al 8% y en Lima alrededor del 10% (datos no publicados). (1)La diabetes gestacional es considerada la enfermedad metablica que con ms frecuencia complica el embarazo, y despus de la hipertensin arterial y el asma bronquial, la tercera enfermedad crnica que puede afectar a una gestante, en orden decreciente de frecuencia. La diabetes gestacional se define como la alteracin del metabolismo de los carbohidratos que es detectada por primera vez o se inicia durante la gestacin y representa un importante problema de salud tanto para la madre como para el producto.Esta enfermedad incrementa tambin el riesgo neonatal de alteraciones metablicas, prematurez, enfermedad de membrana hialina y aumenta la tasa de malformaciones congnitas. Los recin nacidos de madre diabtica tienen un mayor riesgo de obesidad y de ser diabticos en el futuro. (2)La diabetes gestacional contina siendo un importante problema en salud pblica y se espera que el nmero de mujeres afectadas aumente como consecuencia de los malos hbitos alimentarios y el sedentarismo. No existen normas internacionales uniformes para la determinacin y el diagnstico de diabetes gestacional existiendo factores de confusin (incluyendo la obesidad, la edad materna avanzada o las complicaciones mdicas asociadas). (1)

En el Instituto Especializado Materno Perinatal (IEMP) existira un sub registro oficial de la incidencia de diabetes gestacional institucional pese a ser un centro de referencia nacional; no existe un consenso para su diagnstico ni la bsqueda exhaustiva de esta patologa, a pesar de la importancia ya descrita. Por ello es necesaria la identificacin de estas pacientes en la etapa inmediatamente posterior al parto (puerperio), porque es conocido que las mujeres con antecedente de un recin nacido macrosmico tienen un riesgo tres veces mayor de presentar otro(s) recin nacido macrosmico en los sub siguientes embarazos y con resultados perinatales adversos y alta morbilidad. Adems, las mujeres que desarrollan diabetes durante el embarazo tienen un riesgo alto (60-100%) de desarrollar diabetes mellitus 12 a 18 aos despus. (3)1.2 DELIMITACIN DE LA INVESTIGACIN ESPACIAL: El presente proyecto de investigacin se presentar en el Hospital Nacional Sergio Eduardo Bernales de Direccin de Salud V Lima Ciudad perteneciente al Ministerio de Salud (MINSA). Ubicado en Av. Tpac Amaru 8000 en el distrito de Comas de la ciudad de Lima. Es un establecimiento de salud de alta complejidad Nivel III-1, que brinda atencin especializada a la comunidad del Cono Norte de la provincia de Lima, y especficamente a la poblacin del distrito de Comas, Carabayllo y la provincia de Canta; adems de las referencias nacionales. TEMPORAL: Este proyecto de investigacin se realizar en el ao 2015.SOCIAL: La poblacin que se incorporar en este proyecto de investigacin sern las madres gestantes de 18 a 45 aos que se atienden en el consultorio de Obstetricia.1.3 FORMULACIN DEL PROBLEMA PROBLEMA GENERALCul es la adherencia al tratamiento y las complicaciones de diabetes gestacional en el Hospital Nacional Sergio Eduardo Bernales en el ao 2015?1.4 OBJETIVOS 1.4.1 OBJETIVO GENERAL Conocer la adherencia al tratamiento y las complicaciones de diabetes gestacional en el Hospital Nacional Sergio Eduardo Bernales en el ao 2015.1.4.2 OBJETIVOS ESPECFICOS Identificar las complicaciones de diabetes gestacional en el Hospital Nacional Sergio Eduardo Bernales en el ao 2015.1.5 JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACINEste proyecto es importante porque sabemos bien que la diabetes constituye uno de los problemas de salud ms importantes en el mundo por la carga de enfermedad en trminos de discapacidad y mortalidad prematura que ocasiona. La diabetes est en aumento debido al incremento de factores como la obesidad, el sobrepeso, el sedentarismo y los malos hbitos de alimentacin es por eso que la bsqueda de la diabetes gestacional tiene gran importancia epidemiolgica debido a que un buen control del metabolismo reduce en forma significativa el riesgo de las complicaciones materno-fetales, y permite detectar una poblacin de mujeres con riesgo de contraer diabetes mellitus despus de finalizado la gestacin.La importancia de detectar este grupo de madres radica en que se ha demostrado que se puede evitar o retardar la aparicin de la enfermedad con medidas preventivas y controles peridicos adecuados, adems de producir un importante ahorro econmico al disminuir significativamente los gastos, ya que decrece el ndice de cesrea y se necesita menos de los cuidados perinatales. La diabetes gestacional debe ser prevenida precozmente, ya que hasta hoy en da no se conoce la causa, pero si sabemos de las consecuencias serias que trae a la madre y al producto. Nadie sabe si se llegar a desarrollar a mediano o largo plazo, pero si debemos ser conscientes que puede desarrollarse con factores o sin ellos.

CAPTULO II

MARCO TERICO

2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACINAndrea Huidobro M, Anthony Fulford, Elena Carrasco P en su trabajo Incidencia de diabetes gestacional y su relacin con obesidad en embarazadas chilenas en el ao 2004. Mtodos: se realiz un estudio retrospectivo en 234 mujeres que tuvieron un hijo nico durante los doce meses anteriores al estudio. Las pacientes fueron seleccionadas a partir de las fichas mdicas de aquellas que se controlaron en el policlnico Andes durante su embarazo y tuvieron su parto entre abril de 2000 y abril de 2001. Cuatro pacientes que presentaron aborto durante el primer trimestre y dos mujeres con embarazos gemelares fueron excluidas del estudio. El estudio fue aprobado por las Comisiones ticas de la London School of Hygiene and Tropical Medicine, University of London y del Hospital San Juan de Dios, Universidad de Chile. Se recolectaron los datos personales, socioeconmicos, obsttricos y de historia familiar de diabetes e hipertensin arterial. Se registr tambin el ndice de masa corporal (IMC) previo al embarazo, entre las semanas 24 y 28 y entre las semanas 32 y 36 del embarazo. Se busc la presencia o ausencia de DG, hipertensin, pre eclampsia o coles tasia durante el embarazo y se recolectaron los datos del tipo de parto, peso y condicin del recin nacido. Slo las pacientes con dos glicemias basales iguales o superiores a 105 mg/dL o con una glicemia posterior a carga oral de 75 g de glucosa (TTOG) igual o superior a 140 mg/dL se consideraron con diabetes gestacional. Esta clasificacin se hizo de acuerdo a las normas ministeriales que se basan en las de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA). Toda paciente tena un primer TTOG entre las semanas 24 y 28. Si ste no era posible o si exista sospecha clnica de diabetes gestacional a pesar de un primer examen normal, se realizaba un segundo TTOG entre las semanas 32 a 36. Estadsticas: Las asociaciones entre DG y cada una de las variables en estudio se analizaron en forma individual utilizando el test exacto de Fisher para las variables categricas y ANOVA para las continuas. Las variables predictoras consideradas potencialmente causales, tales como edad, nmero de embarazos previos, IMC e historia familiar de DM tipo 2, se analizaron posteriormente en un modelo de regresin logstica. Nuestros hallazgos fueron finalmente comparados con los datos del estudio chileno realizado en 1982. Resultados: Doscientas treinta y cuatro mujeres fueron seleccionadas para este estudio. La edad promedio fue de 26,6 aos, con un rango entre 15 y 41. Las mujeres de la muestra eran predominantemente caucsicas (87,6%), el resto comprendi 11 mujeres (4,7%) con ambos padres de origen mapuche y 18 (7,7%) con un padre mapuche y uno caucsico. La mayora de las mujeres estaban casadas (40,8%) o viviendo con sus parejas (34,7%), mientras que 1,3% estaban separadas y 23,6% carecan de una pareja estable. (4)Andrea Huidobro M., Andrew M. Prentice, Anthony, JC Fulford, Jaime Rozowski N. en su trabajo Antropometra como predictor de diabetes gestacional en el ao 2010 Mtodos: Se analizaron datos de 76 mujeres con diabetes gestacional y 324 controles de una cohorte de mujeres descrita en artculo previo. La cohorte original estaba constituida por 77 mujeres que desarrollaron DG y 327 controles, sin embargo, para el estudio actual, se excluyeron aquellas que no posean la totalidad de las mediciones antropomtricas. La cohorte original consisti en mujeres cursando embarazo de hijo nico de menos de 20 semanas al inicio del estudio y se siguieron con test de tolerancia oral a la glucosa en el segundo y tercer trimestre de embarazo para diagnosticar o descartar DG. Se evaluaron edad, antecedentes personales de diabetes, nivel de educacin, nmero de embarazos previos, antecedentes familiares de diabetes, obesidad e hipertensin arterial, al ingreso al estudio. Se midi adems talla y peso para clculo de ndice de masa corporal (IMC). Debido a que las mujeres ingresaron entre la semana 4 y la 20 de embarazo al estudio, esta variable podra actuar como confusor entre la asociacin de DG e IMC. Por esto, se clasific a las pacientes en normo peso o sobrepeso segn su IMC y edad gestacional en base a la curva de Rosso Mardones. El anlisis antropomtrico incluy la medicin de circunferencia de brazo, pliegues tricipital, bicipital, subescapular, supra ilaco, rodilla, costal y medio muslo. A partir de la ecuacin de Forsum, se estim la grasa corporal de las pacientes. Para las mediciones antropomtricas se utiliz una cinta mtrica flexible no distensible. La circunferencia de brazo se midi con la cinta mtrica horizontal en el punto medio entre el acromion y el olecranon con la paciente de pies y relajada. Los pliegues fueron medidos con un cliper Holtain a un centmetro y en ngulo recto en el hemicuerpo dominante, cada uno fue medido tres veces y se tom como valor el promedio de estas tres mediciones. El pliegue supra ilaco se tom inmediatamente sobre la cresta ilaca hacia abajo y adelante en la lnea media axilar. El pliegue subescapular se midi un cm. bajo el ngulo inferior de la escpula con pliegue dirigido hacia abajo y lateral en 45. El pliegue costal se midi en la interseccin de la lnea horizontal trazada en el borde distal del esternn con la lnea vertical axilar media. El pliegue tricipital se midi verticalmente en el punto medio entre el acromion y el olecranon en la parte posterior del brazo. El pliegue bicipital se midi en el mismo nivel del tricipital, pero en la cara anterior. El pliegue de medio muslo se midi verticalmente en el punto medio entre la rtula y el pliegue inguinal con el peso del cuerpo cargado al lado opuesto. El pliegue de rodilla se midi sobre la rtula, con el caliper en posicin vertical. Se evalu adems resistencia insulnica mediante Homeostasis model assessment (HOMA), para lo cual se midieron glicemia e insulinemia basal. La glicemia se midi por el mtodo de glucosa oxidasa y la insulinemia, con radioinmunoensayo (Coat-A insulin kit, Diagnostic Products Corporation, Los ngeles, U.S.A). El anlisis estadstico presenta las variables en porcentaje con intervalo de 95% de confianza o media con desviacin estndar. La asociacin entre DG y los factores de riesgo y pliegues se evaluaron en anlisis univariado con test de t de Student. La fuerza de asociacin de las variables se evalu con OR y su respectivo intervalo de 95% de confianza en regresin logstica simple. Para el anlisis de OR se expres la asociacin en base a desviaciones estndar de cada variable, para permitir comparar efectos. La independencia de los factores de riesgo significativamente asociados a DG se evalu con regresin logstica paso a paso. La fuerza de asociacin de aquellos pliegues cutneos que resultaran significativamente asociados al desarrollo de DG se analiz adems segn percentiles, con el objetivo de proponer un punto de corte que represente un riesgo aumentado de desarrollar DG. Se calcul adems sensibilidad, especificidad y valores predictivos de los pliegues que demostraran independencia, con el corte en el percentil 90. El anlisis estadstico se realiz utilizando el programa estadstico STATA 9.0. La aprobacin tica del estudio se obtuvo de la London School of Hygiene and Tropical Medicine y de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Todas las mujeres firmaron consentimiento informado antes de ser reclutadas. Resultados: Se analizaron 76 mujeres con DG y 324 controles. La incidencia de DG en esta cohorte fue de 19%. Las caractersticas de ingreso de las mujeres al estudio, con DG y controles. La edad de las mujeres que desarrollaron DG fue de 32,2 0,6 aos y la de los controles fue de 30,05 0,27 aos (p = 0,008). El IMC al ingreso de las mujeres con DG fue de 28,9 0,5 kg/m2 y el de los controles, de 26,5 0,3 kg/m2 (p = 0,003). Segn estado nutricional de acuerdo a las tablas de Rosso y Mardones11, 24,3% de las mujeres con sobrepeso u obesidad desarrollaron DG, mientras que 14% de las normo peso desarroll DG (p = 0,008). Las mujeres con DG mostraron menor grado de educacin (p = 0,036) y mayor nmero de embarazos previos (p = 0,004). Sin embargo, el nmero de embarazos previos no mostr diferencia significativa despus de ajustar por edad (p = 0,15). Entre los antecedentes familiares, slo la hipertensin arterial se asoci al desarrollo de DG, desarrollndose en 23% de mujeres con antecedentes de hipertensin familiar y en 13,8% de las mujeres sin este antecedente familiar (p = 0,046). (5)Andrea Huidobro, Andrew Prentice, Tony Fulford, Carmen Parodi, Jaime Rozowski en su trabajo Diabetes gestacional, comparacin entre mujeres diagnosticadas en el segundo y tercer trimestre del embarazo con mujeres sin diabetes gestacional en el ao 2010 Objetivo: Analizar los datos de una cohorte para comparar mujeres con DG diagnosticada en segundo y tercer trimestre del embarazo con mujeres sin DG. Resultados: Las mujeres diagnosticadas en los primeros dos trimestres del embarazo eran mayores (p = 0,0008) y tenan mayor ndice de masa corporal (IMC) (p = 0,0007) que las mujeres sin DG. El nico factor de riesgo en mujeres diagnosticadas en el tercer trimestre del embarazo fue tener antecedentes familiares de DM, lo cual fue independiente de la edad e IMC (OR: 2,7, 95% CI 1,2 - 6,0). Conclusiones: Mujeres con DG diagnosticada en el segundo trimestre del embarazo tienen distintos factores de riesgo que mujeres diagnosticadas ms tardamente. Es posible que existan dos poblaciones de DG segn el perodo de diagnstico, por lo que debiera estudiarse si las complicaciones de estos dos subgrupos justifican el diagnstico y tratamiento de ambos. (6)Eduardo Contreras-Ziga, M.D., Luis Guillermo-Arango, M.D., Sandra Ximena Zuluaga-Martnez, M.D., Vanesa Ocampo, M.D en su trabajo Diabetes y embarazo en el ao 2008 Objetivo: el objetivo del presente trabajo es revisar la epidemiologa, la clasificacin clnica, el diagnstico y el tratamiento de la diabetes pregestacional y gestacional. Materiales y mtodos: con las palabras clave diabetes, diabetes gestacional, diabetes pregestacional, y embarazo se busc informacin en la bases de datos de Pubmed/Medline, Cochrane, SciELO, al igual que en las referencias de los artculos de revistas y textos, especialmente de los ltimos cinco aos. El resultado de esta bsqueda arroj 79 referencias, de las cuales se tomaron las 35 ms relevantes, teniendo en cuenta principalmente meta anlisis, artculos de revisin, estados del arte, estudios aleatorizados doble ciego y guas clnicas. Resultados: el buen control de la glicemia en el embarazo evita o disminuye las complicaciones maternas y fetales. En el 0.2-0.3% de todos los embarazos se conoce que la mujer ha tenido diabetes previa a la gestacin, y la diabetes gestacional complica el 1-14 % de los embarazos. El criterio de la OMS exige una glicemia > 140 mg/dl a las dos horas de post carga con 75 g de glucosa oral para hacer el diagnstico de diabetes gestacional. Tambin se puede hacer el diagnstico con dos glicemias de ayuno > 105 mg/dl o una glicemia de ayuno > 126 mg/dl o una glicemia en cualquier momento > 200 mg/dlConclusin: un mejor control de las cifras de glucemia durante el embarazo est asociado a un mayor bienestar fetal.(7)Berha R. Rodrguez Anzardo, Y Jarrosay Pea, Jacinto Lang Prieto, Lemay Valds Amador en su trabajo Estudio comparativo de algunas variables obsttricas y perinatales entre diabticas gestacionales y pre-gestacionales Objetivos: 1) Precisar variables de inters obsttricas y perinatales en diabticas gestacionales y pre-gestacionales. 2) Determinar resultados perinatales enfatizando en peso y morbilidad perinatal en las pacientes estudiadas. Material y Mtodo: Se realiza un estudio retrospectivo con las pacientes diabticas gestacionales y pregestacionales atendidas en el Servicio Central de Diabetes y Embarazo entre enero/1986 y diciembre/1997. Se agruparon segn valores de ndice de masa corporal y por ganancia de peso. La informacin se resumi por porcentajes, utilizando pruebas de Chi cuadrado y de Z para un nivel de significacin de p=0,05. Resultados: El mayor nmero de pacientes estuvo entre 20-29 aos (47,0%) en pregestacionales, 50,0% de pacientes eran nulparas. 82,8% del total tuvieron control metablico bueno. 86,7% diabticas pregestacionales necesitaron tratamiento insulnico y solo 21,7% de gestacionales, con diferencia significativa entre los grupos. Se observ ganancia de peso excesiva entre diabticas pregestacionales. Complicaciones frecuentes fueron sepsis urinaria, pre-eclampsia y amenaza de parto pre trmino en diabticas pregestacionales. El peso del producto fue bajo de manera significativa en este grupo; observndose hipoglucemia y sndrome de distress respiratorio en pregestacionales e hipocalcemia en gestacionales. Conclusiones: Las diabticas pregestacionales y gestacionales no responden de igual forma antes los eventos clnico-obsttricos, resultados perinatales y conductas a seguir, pese a compartir la intolerancia a los carbohidratos. Es el grado de intolerancia lo que marca la diferencia entre estas dos entidades. (8)Karina Silvana Fuentes, Ruth Kaplan, Cecilia Clermont, Luis de Loredo. En su trabajo Incidencia de complicaciones maternas y neonatales en pacientes con diabetes gestacional. El embarazo es un estado fisiolgico que se caracteriza por resistencia a la insulina e hiperinsulinemia. Esto predispone a algunas mujeres, cuya funcin pancretica no es suficiente para afrontar la insulinorresistencia, a desarrollar DG. La hiperglucemia persistente en el embarazo, se asocia a complicaciones maternas, fetales y neonatales. Objetivos: Evaluar la relacin entre DG y complicaciones en la madre y el feto. Materiales y mtodos: Estudio observacional, retrospectivo. Se analizaron las historias clnicas de 1103 embarazadas, en el perodo del 1 de enero al 31 de diciembre del 2005, de las cuales 40 tuvieron diagnostico de DG (prevalencia del 3,62% segn criterios OMS, adoptados por la SAD). Fueron excluidas tres pacientes que se atendieron en otra institucin. De las embarazadas con DG se recabaron los siguientes datos: Presin arterial durante el embarazo, amenaza de parto prematuro, cesrea, peso del recin nacido, poli hidramnios, retardo del crecimiento intrauterino. Resultados: De las 37 pacientes, 25 (el 67,6%), presentaron algn tipo de complicacin. Ocho pacientes (21,6%), tuvieron hipertensin arterial y amenaza de parto prematuro Una paciente (2,7%) tuvo poli hidramnios, En dos pacientes (5,4%) se detect retardo del crecimiento intrauterino. En 3 pacientes (8,1%) se observ macrosoma fetal y 12 pacientes (32,43%) finalizaron el embarazo con cesrea. La DG induce a complicaciones de la madre y el feto, como podemos apreciar en nuestros resultados. Las complicaciones ms frecuentes encontradas fueron: mayor incidencia de hipertensin arterial, amenaza de parto prematuro y cesrea. Conclusin: Es conocido que la DG es una patologa cada vez ms prevalente en nuestro medio, por lo que es importante detectarla, seguirla y tratarla oportunamente para evitar que estas pacientes incrementen las comorbilidades ligadas a las complicaciones maternas, fetales y neonatales. n % n % Hipertensin Arterial 8 21,62 Pac. con una o ms complicaciones 25 67.6 Amenaza parto prematuro 8 21,62 Pac. sin complicaciones 12 32.4 Poli hidramnios 1 2,70 Total de Paciente 37 100 Retardo crecimiento intrauterino, cesrea , macrosoma fetal. (8)Ramn Valds Carrillo, Rogelio Fernndez Alech. En su trabajo edad materna vs eventos obsttricos y perinatales en diabticas gestacionales La edad materna es uno de los factores de riesgos que se encuentra con mayor frecuencia en las pacientes con Diabetes Gestacional o sea la diabetes que se reconoce por primera vez en el transcurso del embarazo (DG). Objetivos: estudiar el efecto de la edad materna en la aparicin de eventos obsttricos y perinatales en una poblacin de pacientes con DG. Material y Mtodo: Se estudian retrospectivamente 110 pacientes con DG, en el periodo comprendido de enero 2000 a enero 2007. La informacin se resume mediante medidas descriptivas (%) as como estadsticamente se busca asociacin entre la edad materna y variables maternas y perinatales. Resultados: La morbilidad materna ms frecuente fue la anemia seguida por la sepsis renal y el poli hidramnios, al peso del producto de la concepcin se encontr una mayor frecuencia de bajo peso en las pacientes mayores de 30 aos as como la macrosoma fetal. La morbilidad perinatal ms frecuente fue la hipoglucemia con 51 (33.3%) de los casos, pero fueron estadsticamente significativas la diferencia entre los grupos con hipocalcemia y las malformaciones congnitas. Conclusiones: Las pacientes de mayor edad eran las que tenan ms mal control metablico y mayor frecuencia de complicaciones como la sepsis renal, as como las malformaciones congnitas lo que incidi en una mayor mortalidad perinatal. La hipoglucemia hoy da no se expresa con mucha frecuencia en los Neonatos. (8)

2.2 BASES TERICAS2.2.1 DIABETES MELLITUS2.2.1.1 Concepto La Organizacin Mundial de la Salud define como diabetes mellitus a un estado crnico de hiperglucemia, que puede derivar de mltiples factores ambientales y genticos, los que a menudo actan conjuntamente. La hiperglucemia puede ser la consecuencia de la falta de secrecin de insulina o de la presencia de factores que se oponen a su accin. (9)2.2.1.2 Tipos de diabetes Diabetes de tipo 1La diabetes de tipo 1 (tambin llamada insulinodependiente, juvenil o de inicio en la infancia). Se caracteriza por una produccin deficiente de insulina y requiere la administracin diaria de esta hormona. Se desconoce an la causa de la diabetes de tipo 1, y no se puede prevenir con el conocimiento actual. Sus sntomas consisten, entre otros, en excrecin excesiva de orina (poliuria), sed (polidipsia), hambre constante (polifagia), prdida de peso, trastornos visuales y cansancio. Estos sntomas pueden aparecer de forma sbita. (10)Diabetes de tipo 2La diabetes de tipo 2 (tambin llamada no insulinodependiente o de inicio en la edad adulta). Se debe a una utilizacin ineficaz de la insulina. Este tipo representa el 90% de los casos mundiales y se debe en gran medida a un peso corporal excesivo y a la inactividad fsica. Los sntomas pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero a menudo menos intensos. En consecuencia, la enfermedad puede diagnosticarse slo cuando ya tiene varios aos de evolucin y han aparecido complicaciones. Hasta hace poco, este tipo de diabetes slo se observaba en adultos, pero en la actualidad tambin se est manifestando en nios. (10)2.2.1.3 Diabetes GestacionalSe define como una intolerancia a los hidratos de carbono de gravedad variable que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo actual lo que significa que la intolerancia a la glucosa pudo haber precedido al embarazo, pero ni el mdico ni la paciente la identificaron. (11)Por lo general aparece a la mitad del embarazo entre las 24 y 28 semanas. (12)No sabemos qu causa la diabetes mellitus gestacional, pero tenemos ciertas pistas. La placenta sostiene al beb mientras crece. Las hormonas de la placenta contribuyen al desarrollo del beb. Pero estas hormonas tambin bloquean la accin de la insulina en el cuerpo de la madre. Este problema se llama resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina dificulta que el cuerpo de la madre utilice la insulina. Es posible que necesite una cantidad de insulina hasta tres veces ms alta. La diabetes gestacional se inicia cuando el cuerpo no puede producir ni utilizar toda la insulina que necesita para el embarazo. Sin suficiente insulina, la glucosa no puede salir de la sangre y convertirse en energa. El nivel de glucosa sube porque se acumula en la sangre. Esto se llama hiperglucemia. (13)2.2.1.4 ETIOLOGA Aparte de la funcin de intercambio de nutrientes entre la madre y el feto, la placenta tambin presenta una funcin endocrina gracias a la liberacin de esteroides, que tienen accin hiperglucemiante, bloqueando la funcin de la insulina en los rganos diana. Otra hormona que favorece la nutricin del feto es el lactgeno placentario que lleva a cabo un proceso de gluconeognesis para mantener niveles basales de glucemia, fundamentales para el desarrollo del feto. Estos dos factores, la esteroidognesis y el lactgeno placentario, son los que hacen que una mujer pueda debutar con una diabetes durante el embarazo, y esto ocurre en el segundo trimestre que es cuando la placenta empieza a funcionar adecuadamente.2.2.1.5 CUADRO CLNICOLos sntomas que se pueden presentar abarcan: Visin borrosa. Fatiga. Infecciones frecuentes, incluyendo las de vejiga, vagina y piel. Aumento de la sed Incremento de la miccin. Nuseas y vmitos. Prdida de peso a pesar de un aumento del apetito.2.2.1.6 FACTORES DE RIESGO Antecedente de diabetes mellitus en familiares de primer grado. Edad materna igual o superior de 30 aos. Obesidad con ndice de masa corporal (IMC) mayor a 26. Diabetes gestacional en embarazos anteriores. Mortalidad perinatal inexplicada. Macrosoma fetal actual o antecedente de uno o ms hijos con peso al nacer > 4000 g. Malformaciones congnitas. Polihidramnios en el embarazo actual.A su vez los llamados factores del mal pronstico de Pedersen empleados en una embarazada diabtica permiten evaluar el grado de riesgo de cada embarazo en particular. Acidosis qumica severa o acidosis clnica. Pielonefritis crnica. Incumplimiento de las indicaciones. Negligencia Psicopata Baja inteligencia. Consulta tarda: menos de 60 das del trmino Bajo nivel socioeconmico. Hipertensin arterial y pre eclampsia.(9)

2.2.1.7 DIAGNSTICOEl diagnstico de diabetes gestacional se hace cuando la glucemia basal es superior a 125 mg/dl en dos ocasiones o bien superior a 200 mg/dl en una sola determinacin. Para detectar la diabetes gestacional se pueden utilizar varios mtodos: El test de O'Sullivan se debe realizar de forma rutinaria para evaluar la forma en que las embarazadas metabolizan los carbohidratos. En caso de que ste salga alterado se debe realizar una curva diagnstica con una carga de 100 g de glucosa. Los valores normales son 105 mg/dl (basal), 190 mg/dl (60 minutos), 165 mg/dl (120 minutos) y 145 mg/dl a las 3 horas. Si dos de ellos son anormales (por ejemplo, 210 mg/dl a la hora y 182 mg/dl a las 2 horas) se confirma el diagnstico de Diabetes Gestacional, an con una glucemia basal normal de 79 mg/dl o de 130 mg/dl a las tres horas. Si solo uno de los valores est alterado el diagnstico sera de Intolerancia a la glucosa del embarazo2.2.1.8 TRATAMIENTOEl tratamiento de diabetes gestacional como en otros tipos de diabetes mellitus, se centra en mantener el nivel de azcar en sangre en los rangos normales. El tratamiento puede incluir las siguientes actuaciones: Dieta especial Ejercicio Control diario del nivel de azcar en sangre Inyecciones de insulinaA menudo, la diabetes gestacional puede ser tratada con dieta y ejercicio. Si este tratamiento no resulta, se proceder a la administracin de insulina. (14)2.3 DEFINICIN DE TRMINOS BSICOS: Diabetes gestacional: es una forma de diabetes mellitus inducida por el embarazo. No se conoce una causa especfica de este tipo de enfermedad pero se cree que las hormonas del embarazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de utilizar y responder a la accin de la insulina Hipoglucemia: disminucin de la concentracin de glucosa en sangre inferior al lmite normal. Se caracteriza por sudoracin, taquicardia y alteraciones de la conciencia. Debe ser rpidamente corregida. Insulina: hormona producida por el pncreas, cuya funcin mas importante es la regulacin de la entrada de glucosa al interior de las clulas. Su carencia absoluta o relativa, determina la aparicin de una enfermedad metablica llamada Diabetes Mellitus Macrosoma: es el exceso de tamao de un feto. Obesidad: se define como una acumulacin anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. Sedentarismo fsico: es la carencia de ejercicio fsico en la vida cotidiana de una persona, lo que por lo general pone al organismo humano en una situacin vulnerable ante enfermedades, especialmente cardacas Hbitos alimentacin: se pueden definir como los hbitos adquiridos a lo largo de la vida que influyen en nuestra alimentacin. Prematuro: son prematuros cuando el parto tiene lugar antes de que se hayan completado las 37 semanas de gestacin. Normalmente el embarazo dura unas 40 semanas Mortalidad perinatal: La Organizacin Mundial de la Salud define la mortalidad perinatal como el "nmero de nacidos muertos y muertes en la primera semana de vida por cada 1.000 nacidos vivos Polihidramnios: se refiere a la presencia excesiva o aumento de lquido amnitico por lo general mayor a los 2 litros o un ndice de lquido amnitico >18 mm alrededor del feto antes de que este nazca.

CAPTULO IIIHIPTESIS Y VARIABLES3.1 HIPTESISExiste relacin entre la no adherencia al tratamiento y las complicaciones de diabetes gestacional.3.2 VARIABLES3.2.1 Variable Independiente: adherencia al tratamiento.3.2.2 Variable Dependiente: complicaciones de diabetes gestacional.

OPERACIONALIZACIN DE VARIABLESVariablesDimensionesIndicadores

Adherencia altratamiento

AdherenciaEs el contexto en el cual el comportamiento de la persona coincide con las recomendaciones relacionadas con la salud.

Entiende el propsito de la medicacin.

Acude a las citas programadas por su mdico.

Toma la medicacin como se prescribieron.

Evita conductas de riesgo.

No adherencia Es la falla en el cumplimiento de instrucciones teraputicas, ya sea de forma voluntaria o inadvertida; un ejemplo de ello son los problemas relacionados con los medicamentos.

No percibe la gravedad de la enfermedad.

Toma la medicina a una hora equivocada.

No cumple con las recomendaciones.

Tomar medicina solo cuando no se siente bien y suspenderlas cuando se siente mejor.

Complicaciones

Fetales Macrosoma fetal

Hipocalcemia

Prematuridad

MaternasAumento de cesreas

Hipertensin arterial

Exceso de lquido amnitico

CAPTULO IV

METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN

4.1 DISEO DE LA INVESTIGACIN 4.1.1 TIPO DE INVESTIGACINDescriptiva porque se describir el hecho tal cual aparece en la realidad sin cambiar el entorno, prospectivo porque se realizar en el presente y de corte transversal ya que los datos se recolectarn en un solo corte en el tiempo.4.1.2 NIVEL DE INVESTIGACINAplicativo, porque se realizar sobre hechos concretos y especficos. 4.1.3 MTODOCualitativo porque se orienta a profundizar casos especficos y no a generalizar.

4.2 POBLACIN Y MUESTRA DE LA INVESTIGACN

4.2.1 POBLACIN Consta de aquellas mujeres gestantes de 18 a 45 aos que se atienden en el consultorio de Obstetricia en el Hospital Nacional Sergio Eduardo Bernales en el ao 2015. 4.2.2 MUESTRA

N = 624x1.96x0.05x0.95 0.03 (624-1)+1.96x0.05x0.95

N = 113.865024 0.5607+0.182476

N = 113.865024 0.743176

N = 153

Para el clculo de la muestra se aplic la frmula estadstica habiendo obtenido 153 gestantes que padecen diabetes gestacional.

4.3 TCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIN DE DATOS4.3.1 TCNICASLa tcnica utilizada para la recoleccin de la informacin es mediante la aplicacin de la encuesta previo consentimiento de las gestantes.

4.3.2 INSTRUMENTOS

Para la realizacin de la presente investigacin se realizar una encuesta conformada por 18 preguntas que consta de cuatro tems que son la adherencia, la no adherencia, complicaciones fetales y complicaciones maternas. Con alternativas de repuesta. El instrumento ser validado por un juicio de expertos.

CAPTULO V ADMINISTRACIN DEL PROYECTO DE INVESTIGACIN

5.1ASIGNACIN DE RECURSOSHUMANOS:Investigador que realizar la elaboracin del proyecto, elaboracin de los instrumentos de recoleccin de datos, validacin de los instrumentos de la recoleccin de datos, prueba, piloto, recoleccin de la informacin, procesamiento estadstico elaboracin del informe, revisin y correlacin del informe, aprobacin del informe sustentacin del informe.INSTITUCIONALESEl estudio se realizara en el Hospital Nacional Sergio Bernales , est ubicado en la comunidad del Cono Norte de la provincia de Lima, y especficamente a la poblacin del distrito de Comas, y Carabayllo y la provincia de Canta. Est constituida por 12 Departamentos de atencin mdica entre ellos se encuentra el Departamento de Gineco- Obstetricia donde laboran los internos de obstetricia desempeando diferentes funciones.5.2CRONOGRAMA2015

NTAREA DE ACTIVIDADES

1Elaboracin del proyecto xxxxxxxx

2Elaboracin de los instrumentos de recoleccin de datos xxxxx

5Recoleccin de la informacin x

6Procesamiento estadstico xxx

7Elaboracin del informe xx

8Revisin y correlacin del informe x

9Aprobacin del informe x

10Sustentacin del informe x

5.3PRESUPUESTO

RUBROSUNIDAD DE MEDIDACANTIDADCOSTO UNITARIOs/.COSTO TOTALs/.

MATERIALESMillarUnidadUnidadUnidadUnidad312611010.000.501.5025.00.530.06.09.025.05.00

TOTAL45.00

SERVICIOSUnidadUnidadUnidadHoraMes

1004400103

0.22.50.11.0100020.0010.0040.0010.0030001000

ImpresionesAnilladosFotocopiaInternetTaller de Investigacin

Sustentacin

TOTAL4080.00

FUENTES DE INFORMACIN1.- Consenso peruano sobre prevencin y tratamiento de diabetes mellitus tipo sndrome metablico y diabetes gestacional. [Internet]. Consultado: 5 de marzo de 2015 Disponible en: http://www.endocrinoperu.org/pdf/Consenso%20Peruano%20sobre%20Prevencion%20y%20Tratamiento%20de%20Diabetes%20Mellitus%202%20Sindrome%20Metabolico%20y%20Diabetes%20Gestacional.pdf2.- Rimbao G, Cruz J, Safora E, Rodrguez A, Morales M, Velasco A. Comportamiento de la diabetes gestacional en el embarazo en la adolescencia. Rev Cub Med. 2007 v.233.- Crdenas J, Arroyo L. Prueba de tolerancia oral a la glucosa modificada en purperas como diagnostico retrospectivo de diabetes gestacional. An. Fac. med. 2004; v.65 n.1 4.- Huidobro A, Fulford A, Carrasco E . Incidencia de diabetes gestacional y su relacin con obesidad en embarazadas chilenas. Rev md Chile. 2004; 132: 931-385.- Huidobro A, Prentice A, Fulford A, Rozowski J. Antropometra como predictor de diabetes gestacional. Rev md Chile. 2010; 138: 1373-776.- Huidobro A, Prentice A, Fulford A, Parodi C, Rozowski J. Diabetes gestacional, comparacin entre mujeres diagnosticadas en el segundo y tercer trimestre del embarazo con mujeres sin diabetes gestacional. Rev md Chile. 2010; 138: 316-217.- Contreras E, Arango L, Zuluaga S, Ocampo V. Diabetes y embarazo. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2008; vol.59 no.18.- Rodrguez B, Pea Y, Lang J, Valds L. Estudio comparativo de algunas variables obsttricas y perinatales entre diabticas gestacionales y pre-gestacionales. [Internet]. Consultado: 6 de Abril de 2015 Disponible en: http://www.revistaalad.com/website/articulo.asp?id=50&pagina=4Fuentes K, Kaplan R, Clermont C, Loredo L. Incidencia de complicaciones maternas y neonatales en pacientes con diabetes gestacional. [Internet]. Consultado: 9 de Abril de 2015 Disponible en: http://www.revistaalad.com/website/articulo.asp?id=50&pagina=4Valds R, Fernndez R. Edad materna vs eventos obsttricos y perinatales en diabticas gestacionales. [Internet]. Consultado: 9 de Abril de 2015 Disponible en: http://www.revistaalad.com/website/articulo.asp?id=50&pagina=49.- Schwarcz R, Fescina R, Duverges C. Obstetricia. 6 edicin. Buenos Aires: El Ateneo; 200810.- Organizacin Mundial de Salud. Diabetes. Consultado: 15 de Abril de 2015. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/11.- Obstetricia Clnica [Internet]. E. Albert Reece, John C. Hobbins . 2010 Consultado: 16 de Abril de 2015 Disponible en: https://books.google.com.pe/books?isbn=950061456112.- Diabetes gestacional y embarazo. [Internet]. Consultado: 16 de Marzo de 2015 Disponible en: http://www.cdc.gov/pregnancy/Spanish/diabetes-gestational.html 13.- American Diabetes. [Internet]. Consultado: 10 de Marzo de 2015 Disponible en: http://www.diabetes.org/es/informacion-basica-de-la-diabetes/diabetes-gestacional/que-es-la-diabetes-gestacional.html#sthash.zblKpJbx.dpuf14.- http://es.wikipedia.org/wiki/Diabetes_mellitus_gestacional#Etiolog.C3.ADa

ANEXOS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

ENCUESTA

Estimada Seora, agradecemos por anticipado su colaboracin al responder la presente encuesta que estamos realizando referente a la adherencia al tratamiento y complicaciones de diabetes gestacional. Para ello pedimos su total sinceridad a las preguntas que se le formulan a continuacin:

Datos generales:1. Cul es su edad?

18 25 26 35 36 45 2. Cul es su grado de instruccin?

AnalfabetaBsicoSuperior no Univ. Superior Universitario3. Cul es su estado civil?

SolteraCasada ConvivienteDivorciada Viuda4. Cul es su ocupacin?

EstudianteAma de casaComercianteOtros

Adherencia al tratamiento:5. Entiende el propsito de la medicacin?

Si No

6. Acude a las citas programadas por su mdico?

Si No

7. Toma la medicacin como se prescribieron?

Si No

8. Evita conductas de riesgo?

Si No

No adherencia al tratamiento9. Percibe la gravedad de la enfermedad?

Si No

10. Toma la medicina a una hora equivocada?

Si No 11. Cumple con las recomendaciones?

Si No

12. Toma medicina slo cundo no se siente bien y luego las suspende cundo se siente mejor?

Si No

Complicaciones fetales

13. Sabe Ud. qu es macrosoma fetal?

Si No

14. Sabe Ud. cmo afecta la hipocalcemia en su beb?

Si No

15. Sabe Ud. qu es prematuridad?

Si No

Complicaciones maternas

16. Saba Ud. que una cesrea puede tener complicaciones?

Si No 17. Sabe Ud. qu es una hipertensin arterial?

Si No

18. Saba Ud. que el exceso de lquido amnitico puede afectar la vida?

Si No

1