CERTIFICADO DE TRABAJO EN ALTURASResponsable: Coordinación HSEQ Pagina 1 de 2

Versión 2.0 Fecha: Mayo de 2015

PERMISO RELACIONADO

EJECUTOR DEL TRABAJO DETALLES DEL TRABAJO

Nombre del Trabajor: Tipo de Trabajo:

Sitio exacto donde se va a realizar el trabajo:

Altura aproximada a la cual se va a realizar la actividad

INICIO TERMINACIÓN Fecha: Hora: Fecha: Hora:

Descripción y procedimiento de la tarea:

LISTA DE VERIFICACION

SI NO N/A

¿Se verifica la afiliación vigente a la seguridad social?

¿ Se verifica los requisitos de aptitud de trabajador ?

¿Se cuenta con un procedimiento escrito acorde a la labor a ejecutar? Se realizó divulgación del mismo?

¿Se realizan las inspecciones correspondientes a lista de chequeo trabajo en alturas y arnés de seguridad?

¿Se tiene procedimiento de rescate para trabajos en altura?

¿Se cuenta con un sistema de acceso para terabajo en alturas?

¿Se verifican los puntos de anclaje por cada trabajador?

OBSERVACIONES Y/O MEDIDAS ADICIONALES

TERMINACION DEL TRABAJO SI NO

No. Certificado De Trabajo En Alturas

YO, como Responsable del Área, estoy enterado del trabajo a realizar en el área y apruebo su ejecución bajo las medidas de seguridad contempladas en este certificado y sus documentos complementarios. Firma:__________________________________ Fecha:_________________________________ Hora:________________________________

NOTA: Si la respuesta es NO, justifique por qué en el espacio de observaciones y/o medidas adicionales

¿Los trabajadores encargados de ejecutar la labor cuentan con la capacitacion o certificado de competencia laboral para trabajo seguro en alturas y prevencion de caidas en trabajo en alturas?

¿Se cuenta con los EPP seleccionados por el empleador teniendo en cuenta los riesgos y requerimientos propios de la tarea?

¿Se verificaron los elementos, equipos y herramientas de conforme a las listas de chequeo? Son compatibles? (Torre , Escaleras, Arnés, Eslingas, etc.)

¿Se cuenta con un sistema de prevención contra caídas acordes al trabajo a realizar? (Sistemas de ingeniería; medidas colectivas de prevención: (Señalización, delimitación, barreras).

¿Se dispone en el sitio de botiquín con elementos para inmovilización, atención de heridas, hemorragias y equipo para administrar reanimación cardiopulmonar (RCP) básica?.

¿Existen redes eléctricas, instalaciones eléctricas o sistemas energizados en el área de trabajo a ejecutar? Se adoptan distancias seguras?

Yo, como ejecutor del trabajo, manifiesto que he entendido cabalmente el trabajo que voy a realizar y los riesgos asociados a este, dispongo de los recursos necesarios y he tomado las medidas de seguridad pertinentes. Nombre:________________________________ Firma : ______________________________ Cedula : _____________________________

Yo, como Responsable del Área, he verificado personalmente el área de trabajo y el cumplimiento de las medidas de seguridad aprobando su inicio. Nombre:________________________________ Firma : ______________________________ Cedula : _____________________________

Yo, como Responsable del Área, declaro que el trabajo en altura ha sido terminado, los elementos que fueron utilizados fueron retirados y el sitio se encuentra en perfecto estado de orden y limpieza. Nombre:______________________ Firma:__________________ Fecha:_______________________ Hora:_________________________