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29Revista Chilena de MediCina intensiva 2018; vol 33(1): 29-40

tRABAJo DE REViSiÓN

1 Medicina Intensiva Broncopumonar del Instituto Nacional del Tórax y Clínica Santa María. Profesor Agregado de la Universidad de Chile.

Correspondencia: Dr. Francisco Arancibia Hernández. Instituto Nacional del Tórax. JM Infante 717, Providencia, Santiago de Chile. E mail: [email protected].

Recibido el 29 de noviembre de 2017. Aceptado el 12 de marzo de 2018.

Nuevas guías de diagnóstico y tratamiento de la neumonía asociada al ventilador IDSA/ATS, 2016

Dr. Francisco Arancibia hernández1.

RESuMEN

Ha pasado más de una década para que se publicaran las nuevas guías de neumonía nosocomial por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y la Sociedad Americana de Tórax. La nuevas guías 2016 traen varias novedades, una de ellas es que se remueve el concepto de neumonía asociado a los cuidados de la salud como neumonía nosocomial y se considera como una neumonía adquirida en la comunidad. Con respecto al estudio microbiológico se validan las muestras respiratorias obtenidas de forma no invasiva semicuantitativa. Ante la sospecha de NAV, se recomienda utilizar solo criterios clínicos e iniciar la terapia antibiótica empírica. En pacientes con traqueobronquitis asociada al ventilador no se recomienda el uso de antibióticos. En pacientes con sospecha de NAV, se recomienda cobertura antibiótica (monoterapia a triterapia) según factores de riesgo para gérmenes multidrogo resistentes (P. aeruginosa y/o S. aureus meticilino resistente) y/o mortalidad. La dosis de antibióticos debería ser determinado según datos farmacocinética/farmacodinámicos (PK/PD).

Se sugiere desescalar de los antibióticos y usar niveles de procalcitonina más criterios clínicos, para guiar la discontinuación de la terapia antibiótica.

ABStRACt

For more than a decade that did not publish an update of the nosocomial pneumonia guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. The new guidelines 2016, bring several novelties, one of which is that it removes the concept of health care associated pneumonia with as nosocomial pneumonia and now, it is considered as community-acquired pneumonia. When ventilator-associated pneumonia (VAP) is suspected, it is recommended to use only clinical criteria and to initiate empirical antibiotic therapy.For microbiological methods to diagnose VAP, they suggest noninvasive sampling with semiquantitative cultures. In patients with ventilator-associated tracheobronchitis, the guideline recommend not providing antibiotic therapy. In patients with suspected VAP, antibiotic coverage (monotherapy to triple therapy) is recommended according to risk factors for VAP due to multidrug-resistant organisms (P.aeruginosa and / or methicillin-resistant S. aureus) and / or mortality.Too, It suggests that antibiotic dosing be determined using pharmacokinetic/pharmacodynamic (PK/PD) data, that antibiotic therapy be de-escalated rather than fixed and using procalcitonin levels plus clinical criteria to guide the discontinuation of antibiotic therapy.

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iNtRoDuCCiÓN

Ha pasado más de una década en que no se han actualizado las guías de neumonía nososcomial de la Asociación Americana de Enfermedades Infecciosas y la Sociedad Americana de Tórax. Publicaron recientemente las nuevas guías sobre la neumonía asociada al hospital (NAH) y neumonía asociada al ventilador (NAV) en pacientes inmunocompetentes1. Ellas se han enfocado principalmente en el diagnóstico y tratamiento de la neumonía nosocomial. En esta guía se utilizó la metodología GRADE2 para evaluación de la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de NAH/NAV. Además, se realizaron metaanálisis para respaldar la calidad de la evidencia.

En este articulo revisaremos los aspectos más importantes y recomendaciones en el diagnóstico y tratamiento en neumonía asociada al ventilador mecánico que evalúa esta guía, por cuanto ofrecen nueva evidencia para su aplicación a la práctica clínica.

Una de las novedades de esta nueva edición y actualización de las guías, es que se remueve el concepto de neumonía asociado a los cuidados de la salud o Healthcare-associated pneumonia (HCAP) que había sido incorporado en las guías del año 20053. La justificación para la inclusión de la HCAP en guías de neumonía nososcomial, del año 2005, fue que los pacientes con HCAP eran considerados de alto riesgo para organismos multidroga resistente (MDR), dado su contacto con el sistema sanitario. Generalmente, se recomendaba tratamiento antibiótico de amplio espectro para gérmenes multirresistentes. En cambio, las razones que se esgrimieron para que en las guias 2016 fuera removida son: 1) cada vez hay más estudios que muestran que muchos pacientes clasificados como HCAP no lo son4-8. Los criterios de HCAP no son un buen predictor de quién va a tener una neumonia por un microorganismo MDR9,10. Además, no hay evidencia que indique que el tratamiento de los pacientes con HCAP, de acuerdo con las recomendaciones y directrices de NAH 2005, mejora los resultados11. Frecuentemente, estos casos se presentan desde la comunidad e inicialmente son atendidos en un servicio de urgencia. Además, aunque la interacción con el sistema sanitario es potencialmente un riesgo para patógenos MDR, las características y comorbilidades de cada paciente son también importantes determinantes independientes de riesgo para patógenos MDR4-6.

Con respecto al diagnóstico de NAV: se mantienen los criterios clínicos definidos el año 20053 el cual in-

cluye: nuevo infiltrado en radiografía tórax, fiebre, leucocitosis, secreciones purulentas en la vía aérea y/o deterioro de la oxigenación. Los cuales ocurren después de 48 horas de la intubación.

MÉtoDoS MiCRoBioLÓGiCoS PARA EL DiAGNÓStiCo DE NAV

Pregunta 1. ¿En pacientes con sospecha de NAV, deberían tratarse guiado por los resultados de los estudios microbiológicos realizados en muestras respiratorias invasivas con cultivos cuantitativos, no invasivas con cultivos cuantitativos o muestras no invasivas con cultivos semicuantitativos?

Recomendación: Se sugiere que los pacientes con sospecha de NAV sean tratados de acuerdo con los resultados de los estudios microbiológicos realizados en muestras respiratorias obtenidas de forma no invasiva semicuantitativa, más bien que muestras respiratorias invasiva o no invasivas cuantitativas (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).

Por el creciente aumento de microorganismo MDR como causa de NAV, con el potencial riesgo de iniciar una terapia antibiótica inadecuada, se recomiendan que en todos los pacientes se realicen cultivos de muestras respiratorias. Sin embargo, aflora la vieja competencia de cuál estrategia diagnóstica es mejor, si aquellos estudios microbiológicos invasivos vs los no invasivos y también si es mejor el cuantitativo vs el semicuantitativo. Se revisaron 5 estudios randomizados relevantes12-16, y el metaanálisis concluye que la técnica diagnóstica (invasiva cuantitativa, no invasiva cuantitativa o semicuantitativa) no afecta ningún resultado clínico, incluida duración de la ventilación mecánica, estadía en UCI o mortalidad.

Hemos resumido las características de rendimiento de varias técnicas de muestreo –aspirados endotraqueales (ETA), lavado broncoalveolar (LBA) y catéter telescopado protegido (CTP)– sólo con fines informativos; adicionalmente, se identificaron nueve estudios17-26, que evaluaban las características de rendimiento de las técnicas microbiológicas (invasivas y no invasivas) y que utilizaron la histopatología como patrón de referencia. En la Tabla 1 se describe la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo (VPP) de estudios microbiológicos invasivos (LBA, CTP) y no invasivos

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(aspirado endotraqueal). Generalmente los cultivos de aspirado endotraqueal semicuantitativos fueron más sensibles, pero menos específicos. El panel de expertos remarca que si no es posible obtener una muestra no invasiva considerar obtener una muestra invasiva.

uSo DE BioMARCADoRES PARA EL DiAGNÓStiCo DE NAV

Pregunta 2. ¿En pacientes con sospecha de NAV, debería utilizarse biomarcadores más los criterios clínicos o solo criterios clínicos para decidir iniciar o no la terapia antibiótica?

Recomendación: En pacientes con sospecha de NAV, se recomienda utilizar solo los criterios clínicos, en lugar de utilizar procalcitonina (PCT), sTREM-1 (sigla en inglés de soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells 1) o PCR + criterios clínicos para decidir iniciar o no la terapia antibiótica.

(Para PCT y sTREM-1, recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

(Para PCR, recomendación débil, evidencia de calidad baja)

Con respecto al diagnóstico de los pacientes con NAV, otra pregunta importante de responder, es si los diversos biomarcadores disponibles aportan a los criterios clínicos en el diagnóstico de NAV. El panel de expertos estableció previamente que para que un biomarcador fuera útil debía cumplirconunasensibilidadyespecificidad≥90%.

Se seleccionaron 6 estudios27-32 que reportaron la realización de PCT para el diagnóstico de NAV o NAH, de acuerdo a la definición en las guías del año 2005 y 6 estudios que reportaron la realización de sTREM-1 para el diagnóstico de NAV o NAH y utilizaron LBA como estudio microbiológico33-38. Sin embargo, cuando los estudios de los biomarcadores PCT y sTREM-1 fueron analizados (metaanálisis), éstos no lograron superar el nivel requerido por los autores para ser incorporado co-mo diagnóstico. En la Tabla 2 se describe la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de PCT y sTREM-1.

Con respecto a la PCR, se seleccionaron 3 estudios que evaluaban la habilidad de la PCR de identificar a pacientes con NAV29,38,39. Tomados en conjunto, estos

Tabla 1. muesTra la sensibilidad, espeCifiCidad y valor prediCTivo posiTivo de esTudio miCrobiológiCo invasivo y no invasivo

Sensibilidad Especificidad VPP

LBA Cuantitativo 57% 80% 77%§CTP≥103UFC/mL 48% 60%AET semicuantitativo 75% 47% 61%AET≥105UFC/mL 83% 81%

LBA,lavadobroncoalveolar;CTP,catétertelescopado;AET,aspiradoendotraqueal;§LBA≥104 UFC/mL

Tabla 2. evaluaCión del uso de la proCalCiTonina y el sTrem-1 asoCiado a CriTerios ClíniCos en el diagnósTiCo de neumonía asoCiada al venTilador

Procalcitonina + Criterios Clínicos sTREM-1 + Criterios Clínicos

Pacientes estudiados, n 665 208Sensibilidad 67% 84%Especificidad 83% 49%Falsos negativos 33% 16%Falsos positivos 17% 51%LR(+) 3,9 1,6LR(-) 0,4 0,33OR 10 5AUC 0,76 0,78

sTREM-1, soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells; LR, Likelihood Ratios; OR, odds ratio; AUC, area under curve.



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estudios sugieren que la PCR no puede distinguir pacientes con NAV de aquellos sin NAV.

Pregunta 3. ¿En pacientes con sospecha de NAV, debería utilizarse CPIS más criterios clínicos o solo criterios clínicos para decidir iniciar o no la terapia antibiótica?

Recomendación: En pacientes con sospecha de NAV, se recomienda utilizar solo criterios clínicos, en lugar de utilizar CPIS más criterios clínicos para decidir iniciar o no la terapia antibiótica (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

Medidas semiobjetivas como la escala CPIS (sigla en inglés de Clinical Pulmonary Infection Score) ha emergido como una potencial herramienta que puede ayudar a los clínicos para decidir iniciar o no la terapia antibiótica en pacientes con sospecha de NAV. Recordemos que esta escala de valoración clínica incluye variables como: temperatura, leucocitos/mm3, volumen y aspecto de las secreciones traqueales, PaO2/FiO2, radiografía de tórax y cultivo semicuantitativo de aspirado traqueal.

Una revisión con metaanálisis, incluyó 13 estudios40-44 que reportaban la realización de CPIS para el diagnóstico de NAV. Los autores encontraron que CPIS puede confirmar NAV con una sensibilidad y especificidad de solo el 65% y 64%, respectivamente. Con una área bajo la curva (ROC) de 0,748. Esto no cumple con lo que el panel de expertos estableció previamente (CPIS debía alcanzarunasensibilidadyespecificidad≥90%).

tRAtAMiENto DE LA tRAquEoBRoNquitiS ASoCiADA AL VENtiLADoR

Pregunta 4. ¿Los pacientes con traqueobronquitis asociada al ventilador deben recibir terapia antibiótica?

Recomendación: Se sugiere no usar terapia antibiótica en pacientes con diagnóstico de traqueobronquitis asociada al ventilador TAV (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

La traqueobronquitis asociado al ventilador (TAV), se ha definido como un cuadro clínico caracterizado por fiebre sin otra causa reconocida, con un nuevo o

incremento de la producción de expectoración, cultivo de aspirado endotraqueal positivo (>106 UFC/mL) a una nueva bacteria y sin evidencias radiográficas de neumonía nosocomial45.

Se analizaron estudios aleatorizados y observacionales con diagnóstico de TAV. Sin embargo, se encontró solo 1 estudio aleatorizado no ciego que comparó el efecto del uso de antibióticos intravenosos vs sin antibióticos durante 8 días en pacientes con TAV46. El grupo que recibió antibióticos tenia baja mortalidad en UCI (18% vs 47%; OR, 0,24, 95% CI, 0,07-0,88); menor desarrollo de NAV (13% vs 47%; OR, 0.17, 95% CI, .04-.70), y más días libres de ventilación mecánica (promedio 12 vs 2 días; p <0,001), pero no en la estadía en UCI. Este estudio fue detenido tempranamente dado sus beneficios. Por otro lado, se evaluaron 4 estudios observacionales45,47-49, que comparó el efecto del uso de antibióticos intravenosos o sin antibióticos. El uso de terapia antibiótica en los pacientes con TAV fue asociado con una duración más corta de la ventilación mecánica (–3,5 días; IC 95% 6,88 a 0,019 días). No obstante, no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad ni en la estadía en UCI. En definitiva, estos estudios sugieren que la terapia antibiótica en la TAV puede acortar la duración de la ventilación mecánica. En la Tabla 3, se muestran los microorganismos aislados de los episodios de TAV. No obstante, dado los sesgos de estos estudios y los hallazgos inconsistentes, es incierto si la terapia antibiótica mejora otros resultados clínicos46-49. Por otro lado, existen potenciales consecuencias indeseables de la terapia antibiótica que incluye efectos secundarios como rush, colitis por Clostridium difficile, resistencia antibiótica y costo. Se requieren nuevos estudios aleatorizados para definir esta controversia.

Tabla 3. miCroorganismos aislado de episodios de TraqueobronquiTis

asoCiado a la venTilaCión

Germen %

P. aeruginosa 34Acinetobacter 27MRSA 32Klebsiella 5Polymicrobial infections 31

Organismos Multidrogorresistentes (MDR) 61

Ref. 45, 47-49

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Pregunta 5. ¿La selección de un tratamiento antibiótico empírico debe ser guiado por datos locales de resistencia antibiótica?

Recomendaciones: Todos los hospitales deben generar y difundir periódicamente un antibiograma local, idealmente uno que esté adaptado a su población de NAV, si es posible.

Los esquemas de antibióticos empíricos deben estar basados en la distribución local de patógenos asociados con NAV y sus susceptibilidades antimicrobianas. Estas recomendaciones ponen un alto valor en dirigir el tratamiento antibiótico a los patógenos específicos asociados con NAV, tan acotado como sea posible, minimizando el sobretratamiento y sus consecuencias indeseables.

La flora antimicrobiana y los patrones de resistencia pueden variar considerablemente entre los países, las regiones, los hospitales, las unidades de un hospital, y las fuentes de la muestra. Esto fue ilustrado por un estudio observacional que comparó los resultados del cultivo cuantitativo de broncoscopia de 229 pacientes con VAP en 3 instituciones diferentes de las ciudades de Barcelona, Montevideo y Sevilla. Ellos encontraron una gran variación en la frecuencia de patógenos y patrones de resistencia a los antibióticos entre las instituciones50. De manera similar, otro estudio observacional de pacientes con VAP encontró amplia variación tanto en la frecuencia de patógenos como en los patrones de

resistencia a antibióticos en diferentes UCIs dentro de una misma institución51.

Los autores de las guías realizaron un metaanálisis de la etiología de la NAV. Incluyeron 25 estudios de América, Europa, Asia y algunos estudios sudamericanos. Ellos encontraron que los microorganismos más frecuentes fueron: bacilos Gram negativos (BGN) fermentadores como Pseudomonas sp, BGN entéricos y S aureus MR (ver Tabla 4).

Con respecto a los factores de riesgo de mortalidad y patógenos multidrogo-resistentes (MDR) en neumonía asociada al ventilador mecánico los autores realizaron un meta-análisis con 15 estudios con potenciales factores de riesgo de NAV. Ellos encontraron que el uso previo de antibiótico 90 dias antes, es el principal factor de riesgo de NAV. Otros factores de riesgo son: shock séptico, SDRA previo a NAV, 5 o más días de hospitalización previo a NAV y terapia de reemplazo renal previo a la NAV (ver Tabla 5). También, ellos encontraron que el soporte con ventilación mecánica en la NAV y el shock séptico fueron factores de riesgo de mortalidad.

Pregunta 6. ¿Qué antibióticos son recomendados para el tratamiento empírico de sospecha de NAV?

1. La terapia empírica para HAP/VAP debería incluir agentes con actividad contra Staphylococcus aureus, y/o Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos Gram negativos.

La elección de un régimen específico para la terapia empírica debe basarse en: 1) el conocimiento de los patógenos prevalentes locales; 2) los patrones de susceptibilidad y 3) los factores de riesgo para patógenos MDR.I. Se sugiere incluir un agente activo contra MRSA

para el tratamiento empírico de sospecha de NAV sólo en pacientes con cualquiera de los siguientes factores: un factor de riesgo de resistencia antimicrobiana (Tabla 5), pacientes tratados en unidades donde >10%-20% de Staphylococcus aureus son resistentes a la meticilina, y los pacientes en unidades donde la prevalencia de SARM no se conoce (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).

II. Sugerimos incluir un agente activo contra SAMS (y no SAMR) para el tratamiento empírico de sospecha de NAV en pacientes sin factores de riesgo de resistencia antimicrobiana, que están

Tabla 4. miCroorganismos más freCuenTes aislados en 24 esTudios

publiCados de paCienTes Con neumonía asoCiado

al venTilador meCániCo

Microorganismo (%)

BGN no fermentadores 19Pseudomonas sp 13BGN entericos 16S. aureus MR 10S. aureus MS 6Acinetobacter sp 4

BGN, bacilos Gram negativos; MR, meticilino resistente; MS, meticilino sensible.



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siendo tratados en UCI donde <10%-20% de aislamientos de S. aureus son resistentes a la meticilina (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).

2. Si se indica la cobertura empírica para SAMR, re co-mendamos vancomicina o linezolid61-64 (recomen-dación fuerte, evidencia de calidad moderada).

3. Cuando se indica la cobertura empírica para SAMS (y no SAMR), sugerimos un régimen que incluya piperacilina-tazobactam, cefepima, levofloxacino, imipenem o meropenem (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). La oxacilina, nafcilina o cefazolina son agentes preferidos para el tratamiento de la SAMS demostrada, pero no están incluidos en el tratamiento empírico de la NAV.

4. Se sugiere la prescripción de 2 antibióticos antiseudo-monales de diferentes clases para el tratamiento empírico de la NAV sólo en pacientes con cualquiera de los siguientes: 1) un factor de riesgo de resistencia antimicrobiana (Tabla 5); 2) pacientes en unidades donde >10% de aislamientos de los bacilos Gram-negativos son resistentes a un agente que está considerando para monoterapia; y 3) pacientes de

una UCI donde las tasas locales de susceptibilidad antimicrobiana no están disponibles (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

Las guías sugieren que un subgrupo más pequeño de pacientes con neumonía asociado al hospital (NAH) no NAV requiere dos antibióticos con actividad contra P. aeruginosa y otros bacilos Gram negativos para el tratamiento antibiótico empírico inicial.

5. Sugerimos prescribir un antibiótico activo contra P. aeruginosa para el tratamiento empírico de sospe-cha de NAV en pacientes sin factores de riesgo de resistencia a los antimicrobianos en UCI, donde <10% de aislamientos Gram-negativos son resistentes al agente que se considera monoterapia (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

6. En pacientes con sospecha de NAV, sugerimos evitar los aminoglucósidos si se dispone de agentes alternativos con actividad Gram-negativa adecuada (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

7. En pacientes con sospecha de NAV, sugerimos evitar el colistin, si existen agentes alternativos con actividad Gram negativa adecuada (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).

Tabla 5. faCTores de riesgo de paTógenos mulTidrogo resisTenTes (mdr) y de morTalidad en paCienTes Con neumonía asoCiado al venTilador

Factores de riesgo de NAV por germenes MDR

Uso previo de antibiótico (dentro 90 días pasados) OR: 12,3Shock séptico OR: 3,01SDRA § OR: 2,55 o más días de hospitalización § OR: 2,01Terapia de reemplazo renal § OR: 2,01

Factores de riesgo de NAV por Pseudomonas aeruginosa MDR

Uso previo de antibiótico (dentro 90 días pasados)

Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias, FQ)

Factores de riesgo de NAV por Staphilococcus aureus MDR

Uso previo de antibiótico (dentro 90 días pasados)

Factores de riesgo de mortalidad

Soporte con ventilación mecánica en NAV

Shock séptico

§ previo a la NAV

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Pregunta 7. ¿Debería utilizarse la monoterapia o la terapia combinada para tratar a los pacientes con NAV debido a Pseudomonas aeruginosa?

Recomendaciones:• ParalospacientesconNAVdebidoaP. Aeruginosa,

que no tienen shock séptico o alto riesgo de muerte y los resultados de las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos son conocidos se recomienda la terapia con un antibiótico para el cual el germen aislado es susceptible, en lugar de la terapia combinada65-71 (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

• ParapacientesconNAVdebidosaP. aeruginosa, no se recomiendan la monoterapia con aminoglicósidos (recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad).

Pregunta 8. ¿La dosis de antibióticos debería determinarse por datos de farmacocinética/farmacodinámicos (PK/PD) o solo es suficiente la información y prescripción del fabricante en pacientes con NAV?

Recomendación: Se sugiere que para pacientes con NAV la dosificación de los antibióticos debería ser determinado utilizando datos PK/PD, en lugar de la información de prescripción del fabricante (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).

Se debe tener en cuenta que esta estrategia de optimizar la dosificación por medio de PK/PD, se refiere al uso de concentraciones sanguíneas de antibióticos, infusiones prolongadas y continuas y dosificación basada en el peso del paciente para ciertos antibióticos.



Figura 1. Algoritmo de tratamiento antibiótico empírico inicial de la neumonía asociada al ventilador o adquirida en el hospital, según guías IDSA/ATS 2016.

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Loa autores de la guías, identificaron 3 estudios aleatorizados72-74 y 4 estudios observacionales75-78 que midieron el efecto PK/PD para optimizar la dosificación en la respuesta clínica. Se realizó un metaanálisis de estos estudios y se determinó que esta estrategia reduce la mortalidad (12% vs 24%; RR, 0,49; IC 95%, 0,34-0,72), el tiempo de estadía en UCI (diferencia promedio, 2,48 días; IC95%, 3,09 a 1,87 días) y mejora la tasa de curación clínica (81% vs 64%; RR, 1,40; IC95%, 1,16-1,69).

Pregunta 9. ¿En pacientes con NAV por bacilos Gram negativos deberían ser tratados con una combinación de antibióticos inhalados y sistémicos o solo sistémicos?

Recomendación: Para pacientes con NAV por BGN que son susceptibles solo a aminoglicósidos o colistin, se recomienda uso de antibióticos sistémicos e inhalados (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).

La racionalidad de esta medida está dada por cuanto altas dosis de colistin intravenosos han demostrado concentraciones en el suero que corresponden aproxima-damente al MIC del Acinetobacter y Pseudomonas79,80, por el contrario, las concentraciones en el pulmón y la vía aérea son bajas, subterapéuticas.

La revisión sistemática identificó 9 estudios (5 estudios randomizados y 4 observacionales) donde se usó antibióticos inhalados como terapia adyuvante para la NAV por bacilos Gram negativos81-89. Los antibióticos para inhalar utilizados fueron: tobramicina, gentamicina y colistin. Los gérmenes más frecuentes aislados fueron Klebsiella MDR, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii.

El metaanálisis encontró que la adición de un antibiótico inhalado al antibiótico sistémico mejora la tasa de curación clínica (RR, 1.29; 95% CI, 1.13-1.47). No obstante, no tiene efecto en la mortalidad o la nefrotoxicidad.

Pregunta 10. ¿Los pacientes con NAV deberían recibir 7 días vs 8-15 días de terapia antibiótica?

Recomendación: Para paciente con NAV, se recomiendan 7 días de terapia antibiótica, más que una duración prolongada (recomendación fuerte, evidencia de moderada).

Los autores identificaron 2 revisiones sistemáticas de estudios aleatorizados y uno observacional90-92. Las conclusiones de estos estudios fueron que no hay diferencias en la mortalidad, recurrencia de la neumonía, falla del tratamiento, duración de la hospitalización o duración de la ventilación mecánica. Sin embargo, en uno de los metaanálisis, en el subgrupo de pacientes con NAV por bacilos Gram negativos no fermentadores se encontró que el tratamiento corto se asoció con un aumento de la recurrencia de la infección (OR 2.18; IC95% 1,14-4,16), pero sin modificar la mortalidad. Además, los autores de las guías realizaron un metaanálisis de todos estos datos y no se encontraron diferencias entre ambos esquemas de tratamiento antibiótico y tampoco se encontró diferencias en la recurrencia de la neumonía (OR 0.94, p =0,83), aun cuando en los estudios se encontró riesgo de sesgo.

La evidencia indica que un curso corto de antibióticos, reduce la exposición y recurrencia de la neumonía dado a microorganismos MDR. Sin embargo, se debe ser cuidadoso en el caso de NAV por bacilos Gram negativos no fermentadores, por cuanto algunos estudios lo asocian a recurrencia de la neumonía.

Pregunta 11. ¿Deberíamos desescalar la terapia antibiótica o mantenerla en los pacientes con NAV?

Recomendación: Para pacientes con NAV se sugiere desescalar la terapia antibiótica más bien que mantenerla fija (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).

La descalación de la terapia antibiótica es ampliamente considerado el enfoque preferible para el manejo antimicrobiano y se ha convertido en un principio de la administración antimicrobiana. En diferentes guías y documentos contienen que la descalación es beneficiosa en términos de reducir la resistencia antimicrobiana, los efectos secundarios y los costos. De cualquier forma, existe escasa evidencia que respalde estos presumibles beneficios.

Los autores identificaron 6 estudios relevantes93-98, uno de ellos aleatorizado, que enrolaron a pacientes con neumonía nosocomial. Cuando estos estudios fueron agrupados y analizados, no se encontraron diferencias en la mortalidad para el grupo que descaló la terapia antibiótica comparado con el grupo que no modificó la terapia (19,7% vs 22,6%; OR 0,81; IC95% 0,64-1,1).

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Tampoco se observó diferencias en la estadía en la UCI, ni en la recurrencia de la neumonía.

Se requieren más estudios aleatorizados con un buen diseño para definir este tema.

Pregunta 12. ¿La discontinuación de la terapia antibiótica en los pacientes con NAV debería estar basada en los niveles de PCT más criterios clínicos o solo en criterios clínicos?

Recomendación: Para pacientes con NAV se sugiere usar niveles de procalcitonina más criterios clínicos que solo criterios clínicos, para guiar la discontinuación de la terapia antibiótica (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

Se identifica un revisión sistemática que incluyó 14 estudios con 4.221 pacientes que enrolaron con infección respiratoria aguda y compararon la decisión antibiótica guiada por PCT con la convencional. Ellos encontraron que la estrategia antibiótica guiada por PCT más los criterios clínicos disminuye la exposición antibiótica en -3,47 días (IC95%, -3,78 a -3,17), y ésta no fue asociada con incremento en la mortalidad o falla en el tratamiento99,100. La generalización de estos hallazgos es limitada porque incluyeron a pacientes con cualquier infección respiratoria aunque eran predominantemente pacientes con NAV.

Adicionalmente, los autores analizan otros 3 estudios aleatorizados en pacientes con NAV101-103 y evaluaron la

discontinuación de los antibióticos guiados por PTC más criterios clínicos o sin este biomarcador. Ellos encontraron que los pacientes guiados por PTC tenían una duración de la terapia antibiótica más corta (9,1 días vs. 12,1 días; p <0,0001). No obstante , todos estos análisis tenían riesgo grave de sesgo.

Pregunta 13. ¿La discontinuación de la terapia antibiótica en los pacientes con NAV debería estar basada en CPIS más criterios clínicos o solo en criterios clínicos?

Recomendación: Para pacientes con NAV se sugiere no usar CPIS más criterios clínicos, que solo criterios clínicos, para guiar la discontinuación de la terapia antibiótica (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

La CPIS ha sido estudiada como una herramienta de manejo para ayudar en la decisión de continuar o no con la terapia antibióticos. Los autores identificaron 3 estudios que fueron revisados sistemáticamente en pacientes predominantemente con NAV43,104,105. La evidencia es inconsistente, un estudio sugiere que el uso de CPIS para determinar la duración de la terapia antibiótica disminuye el costo, la resistencia antibiótica y la sobreinfección. En cambio, los otros dos estudios evidencian que el uso de CPIS no tiene efecto en los resultados clínicos. Si bien esta intervención no tiene costo, el panel cree que esta es una intervención no probada y no puede ser recomendada.

Referencias

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