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DESCRIPCION DEL PROCESO DE GESTION DE GLOSAS EN EL

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS EN EL MUNICIPIO DE SANTA FE DE

ANTIOQUIA EN EL AÑO 2011

CLEYDIS ESTHER ALDANA MARTINEZ

FONOAUDIOLOGA

CC: 30581104

ASESOR: JUAN GONZALO ALZATE GOMEZ

Médico Especialista en Gerencia Hospitalaria

Especialista en Mercadeo

SALUD PÚBLICA

AUDITORIA EN SALUD GRUPO 54

MEDELIN

12 DE NOVIEMBRE DEL 2011

DIRECCIÓN DE INVESTIGACIÓN

UNIVERSIDAD CES

GUIA DE PRESENTACION DE ANTEPROYECTOS, PROYECTOS E INFORMES FINALES DE

INVESTIGACION

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DESCRIPCION DEL PROCESO DE GESTION DE GLOSAS EN EL HOSPITAL

SAN JUAN DE DIOS EN EL MUNICIPIO DE SANTA FE DE ANTIOQUIA EN

EL AÑO 2011

CLEYDIS ESTHER ALDANA MARTINEZ

FONOAUDIOLOGA

CC: 30581104

ASESOR: JUAN GONZALO ALZATE GOMEZ

Médico Especialista en Gerencia Hospitalaria

Especialista en Mercadeo

SALUD PÚBLICA

AUDITORIA EN SALUD GRUPO 54

MEDELIN

12 DE NOVIEMBRE DEL 2011


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TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCION 7

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 8

• RESUMEN

3. JUSTIFICACION 11

4. PREGUNTA DE INVESTIGACION 12

5. MARCO TEORICO 13

6. HIPOTESIS

7. OBJETIVO GENERAL DEL AREA DE FACTURACION 15

8. OBJETIVOS ESPECIFICOS

9. ESTUDIO METODOLOGICO 16

9.1. REALIDAD 16

9.2. TIPO DE ESTUDIO 16

9.3. LIMITACION DEL ESTUDIO 16

10. DIAGRAMAS 16

11. ACTIVIDAD ESPECÍFICA DEL AREA DE FACTURACION 16

12. NORMATIVIDAD DEL SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD QUE RIGE

EL MANEJO DE LA FACTURACION DE LA EEPBS 18

13. MANUAL VIGENTE PARA LA FACTURACION EN SALUD 19

14. ESTRUCTURA DEL AREA DE FACTURACION 20

15. ETAPAS DEL PROCESO DE FACTURACION 21

16FACTURA 23

17. TIPOS DE USUARIOS A FACTURAR 25

18. LAS GLOSAS 26

19. PRINCIPALES CAUSAS DE GLOSAS EN FACTURAS 27

20. INDICADORES EN FACTURACION 30

21. TECNICA DE RECOLECCION DE INFORMACION

(MEDIANTE EL PROCESO) 31


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22. INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE INFORMACION

23. PROCESO DE OBTECION DE LA INFORMACION

4. PRUEBA PILOTO

25. COMO SE DEFINE DADA UNA DE LAS GLOSAS EN LA ESE SAN

JUAN DE DIOS 33

26. PROCEDIMIENTO Y ANALISIS DE LA INFORMACION 34

27. CONSIDERACION ETICA 35

28. LECTURAS DE TABLAS 36

29. MARCO LEGAL 37

30 DISCUSIÓN 39

31. CONCLUSIONES 40

32. BIBLIOGRAFIA 41

33. ANEXO


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RESUMEN Inside all this document many mechanisms can be established in order that the turnover has better proved, provided that in the hospital san Juan of god of the municipality of holy faith of Antioch in the year 2011 executes very regularly this process as such, taking with it to the calls today annotations and to the monetary significant deterioration of THIS the ANNOTATIONS are very famous inside this process since any act evil executed, written or evaluated a response will give you an annotation. Later you were observing for way d3e tables where and why one executes these annotations, and why response is not obtained algúna or one significant métodos in order that these diminish, clear that on having realized a meticulous follow-up one determines that these fayas are not only and exclusively of the bad diligenciamiento of document but to obsolete mechanisms and of the area of turnover since it is of taking a glider in a notebook of the common one. Pitiful mind the in charge personnel does not fulfill with the requirements contemplat It diminishes the good process of turnover, therefore we will seek for this way to help the population (administrative area health and others) to create an effective method and opportune in order that it does not increase this one giving trainings and pupil to the personnel in order that it interferes in the well-being of the community that is the HOSPITAL GOD'S SAN JUAN in civil servants' company that they offer an effective opportune attention and with beginning and certainly to mor respect and many ethics.ed in this area, the weariness of so much personnel

Dentro de todo este documento se pueden establecer muchos mecanismos para que la facturación tenga mejores resultado, dado que en el hospital san Juan de dios del municipio de santa fe de Antioquia en el año 2011 se ejecuta muy regularmente este proceso como tal, llevando consigo a las llamadas hoy día glosas y al deterioro monetario significativo de la ESE las GLOSAS son muy famosas dentro de este proceso ya que cualquier acto mal ejecutado, escrito o evaluado te dará una respuesta una glosa . a continuación observaras por medio d3e tablas donde y por qué se ejecuta estas glosas , y el por qué no sea obtenido respuesta algúna o un métodos significativos para que estas disminuyan, claro que al realizar un seguimiento minucioso se determina que estas fayas no son únicas y exclusivamente de la mala diligenciamiento de documento sino a mecanismos obsoletos y del área de facturación como es de llevar un planeador en un cuaderno del común . lastimosa mente el personal encargado no cumple con los requisitos contemplados en esta área , el cansancio de tanto personal disminuye el buen proceso de facturación , por lo tanto buscaremos por este medio ayudar a la población ( área administrativa salud y otros) crear un método eficaz y


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oportunos para que este no aumente dando capacitaciones y educando al personal para que se involucre en el bienestar de la comunidad que es el HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS en compañía de funcionarios que brindan una atención eficaz oportuna y con principios y por supuesto a mor respeto y mucha ética.


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1. INTRODUCCION

En la actualidad las entidades prestadoras de servicios en salud, se han visto

enfrentadas a nuevos retos de administración tendientes a desarrollar modelos

eficientes para ser auto suficiente, y que se les dé la oportunidad de

realizarlas en el mercado, ofreciendo buenos servicios, teniendo en cuenta los

principios que deben regir en una empresa y que al mismo tiempo esta,

demuestre su viabilidad financiera.

Por lo tanto es importante indagar en procesos tales como la facturación ya

que este depende de la contratación, facturación, atención al usuario, guías

integrales y otros. Por lo tanto se busca brindar herramientas que ofrezcan

correctivos oportunos que permitan en el Hospital san juna de Dios mejores

posibilidades de competitividad en el sector y la posibilidad de unificar

criterios para un buen manejo de las glosas y por ende de la facturación.

En la actualidad las entidades prestadoras de servicios en salud, se han visto

enfrentadas a nuevos retos de administración tendientes a desarrollar modelos

eficientes para ser auto suficiente, y que se les dé la oportunidad de

realizarlas en el mercado, ofreciendo buenos servicios, teniendo en cuenta los

principios que deben regir en una empresa y que al mismo tiempo esta,

demuestre su viabilidad financiera.

Por lo tanto es importante indagar en procesos tales como la facturación ya

que este depende de la contratación, facturación, atención al usuario, guías

integrales y otros. Por lo tanto se busca brindar herramientas que ofrezcan

correctivos oportunos que permitan en el Hospital san juna de Dios mejores

posibilidades de competitividad en el sector y la posibilidad de unificar

criterios para un buen manejo de las glosas y por ende de la facturación.


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2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Antes de adentrarnos en lo complejo empecemos por lo sencillo en la traza de

un perfil actual de la situación de salud en Colombia de acuerdo con dos

grandes líneas: la relación entre salud y condiciones de vida y su expresión en

inequidades socio sanitarias. Para el efecto se analizan tres aspectos: la

mortalidad; la enfermedad y la vulnerabilidad, entendidas como el riesgo de

enfermar y como deterioro de la calidad y condiciones de vida, con la

consecuente pérdida o disminución del bienestar; así como algunos indicadores

del sistema de prestación de servicios de salud. Los resultados muestran que

los principales problemas de salud del país son las muertes violentas,

responsables de la mayor mortalidad temprana, la pervivencia de inequidades

en el estado de salud y en el acceso a los servicios de salud, y la vulnerabilidad

de los niños, las mujeres, los jóvenes, especialmente de los más pobres, y de

la población de la zona rural. Sugiere, además, que la puesta en marcha de la

ley 100/93, no solo ha profundizado las inequidades, sino que ha generado

nuevas desigualdades injustas y regresivas. Propone avanzar en una tarea

política: la construcción colectiva de la salud como un asunto de interés público,

condición necesaria para la refundación del sistema de salud, en una

perspectiva incluyente y equitativa.

Ahora sí, conociendo lo externo para entrar en el ámbito local y fundamentada

en el proceso de facturación de la ESE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS del

municipio de Santa Fe de Antioquia, constituyen una fuente de información e

ingresos, factores necesarios y representativos para la viabilidad de la

institución, se proyecta esta investigación para analizar las principales causas

de las objeciones en las glosas generadas en la facturación y proponer un plan

de mejoramiento que permita depurar las inconsistencias, la disminución de las

glosas y optimizar los recursos con que cuenta la Entidad. Se busca replantear

el rol elemental del médico como factor generador del orden funcional y

generador de rentabilidad dentro de la ESE, en el reconocimiento integral del

“acto médico” como eje de desarrollo empresarial.


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Los conflictos en la contratación. Se enfatizó que las aseguradoras tienen como

principal propósito la rentabilidad financiera, y para lograrlo trasladan el riesgo a

los prestadores, seleccionan a las IPS con bajas tarifas de servicios, sin

importar la calidad; además, afilian a la población con menor riesgo en salud,

con mejores condiciones económicas y en los municipios más desarrollados;

con esto último aseguran un amplio mercado. Cada actor aprovecha sus

posiciones de poder en la negociación de contratos. El asegurador aprovecha

su posicionamiento económico y sus nexos con burócratas en cargos

estratégicos de entidades públicas, para crear condiciones que le garanticen su

rentabilidad, imponiendo tarifas y limitándole al prestador sus fuentes de

equilibrio financiero, al no contratarle materiales y suministros.

La limitada capacidad de decisión de las juntas directivas de las Empresas

Sociales del Estado, la baja capacidad técnica de algunos funcionarios

vinculados con criterios clientelistas, la desconfianza entre los actores, y el

predominio del interés particular sobre el interés general fueron señalados

como limitantes del proceso de contratación.

La negociación del contrato y las relaciones de confianza son imprescindibles

como garantía de éxito. Sin embargo, se presentan múltiples tensiones entre

los actores:

• La posición dominante de las aseguradoras.

• La inoportunidad en los pagos y las deudas acumuladas.

• Cambios de directivos de los entes territoriales, lo que retrasa la firma de los

contratos.

• Se obliga a las IPS a firmar contratos sin acuerdos plenos.

• Se incumple con las tarifas pactadas, para presionar nuevas contrataciones.

• Se imponen tarifas a las IPS sin discusión previa.


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• Se obliga al traslado prematuro de pacientes hospitalizados hacia servicios

ambulatorios, para bajar los costos.

• Se traslada el riesgo financiero hacia el prestador.

• Tramitomanía en las autorizaciones, órdenes equivocadas, códigos errados.

• Deficiencias en la red contratada que limitan la referencia y contrareferencia

de pacientes.

• Se limita el acceso y la oportunidad en las atenciones.

• Inconsistencias en las bases de datos.

Aspectos generadores de conflicto por parte de las IPS

• Se imponen tarifas para los servicios de alto costo.

• Se otorgan incentivos para el buen pagador, dándole prioridad a sus afiliados.

• Se ajustan las tarifas de los medicamentos para compensar las tarifas bajas

de otros servicios impuestos.

• Se brindan atenciones electivas sin contrato firmado.

• Se incumplen las metas de cobertura en contratos por capitación.

La mayor tensión entre contratante y contratista se genera por la definición de

las tarifas, dada la tendencia a su disminución progresiva, el incremento en las

obligaciones exigidas a las IPS y la desactualización de los manuales tarifarios


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3. JUSTIFICACION

El estudio se justifica a medida que los directivos del Hospital San Juan de

Dios tenga la evidencia suficiente para observar que los recursos actuales

con los que cuenta para su funcionamiento, puedan ser reutilizados , de tal

manera que puedan analizar la importancia que tiene conllevar una

facturación eficiente determinando donde están las fallas y de inmediato

corregir para disminuir las objeciones y así presentar una propuesta de

mejoramiento en el área de facturación y minimizar las glosas.

La mayoría de contratistas y contratantes representaban a instituciones de

carácter privado, lo cual refleja la ampliación de la participación de este sector

en el SGSSS como parte de la política de privatización impulsada por las

reformas del Estado, en general, y de la salud en particular. Del análisis de las

minutas se destaca que los contratos incluían una amplia gama de servicios y

que el pago por evento fue la modalidad más frecuente. La mayoría de los

contratos evaluados tenían una duración inferior a seis meses, lo que tiene

implicaciones en los procesos de planeación de las instituciones, marcados por

la incertidumbre y su influencia en la continuidad del servicio a los usuarios. En

varios casos el prestador se vio obligado a prestar servicios sin la formalización

del contrato, con los riesgos que esto implica. La multiplicidad de bases

tarifarias, aun en un mismo contrato, hace más difícil la gestión de la

contratación. En las minutas se observa claramente el desequilibrio en las

obligaciones de las partes: una exhaustiva y onerosa lista de exigencias para el

prestador, frente a una laxa definición de obligaciones del contratante, lo que

evidencia la posición dominante de las EPS, especialmente de las

aseguradoras privadas. Los mecanismos regulatorios de la relación contractual

no estaban definidos en el 43,5% de las minutas; sólo una tercera parte

especifica las funciones de la auditoría, con un fuerte énfasis en las auditorías

de cuentas que hace difícil las relaciones entre las partes.


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4. PREGUNTA DE INVESTIGACION

¿Cómo se podría disminuir la prevalencia de las glosas en el sistema de

salud en el Hospital san Juan de Dios?

• EVALUACION DE LA FACTURACION

Es el proceso de análisis , realizado por el auditores y personal

administrativo, en el que se evalúa la documentación que acompaña a la

facturación generada por los procesos de atención al usuario, contando

con metodología, herramientas y lenguajes técnico que conduce a la

revisión de las facturas generadas por el prestador del mismo servicio

y en la cual se verifica la concordancia entre los servicios prestados y

los facturados.

Pretende medir y evaluar la calidad del servicio de facturación, los

niveles de eficiencia, eficacia y la utilidad que presentan a la IPS o

EPS. Se realiza a través de la revisión de las facturas radicada y los

documentos que las soportan establecidos que las soportan según

las normas o de acuerdos a lo convenido en los contratos con los

prestadores.

Esta revisión se puede clasificar de dos formas: la primera es una

revisión al mismo tiempo que se genera el uso de los servicios la

segunda es la realizada posterior a la prestación del servicio revisión

retrospectivas de la facturación . la primera informa de a facturación es

una herramienta que permite una pronta detención de potenciales

servicios a ser inicialmente más costosa.

Dada la importancia de la facturación en los servicios de salud se reconoce

la necesidad de implantar un sistema de evaluación para el área con el

objetivo de verificar su adecuado funcionamiento


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5. MARCO TEORICO

6.1 HIPOTESIS

Al inicio del estudio se evidencia que la información existentes en las causas

de las objeciones no habían sido estudiadas en años anteriores por tanto se

desconocía la incidencia, esta situación no permitía realizar los correctivos

pertinentes para disminuir las glosa y optimizar los recursos con los que

cuenta el Hospital san Juan de Dios .

Se observa que la auditoria no se toma como un mecanismo de

mejoramiento, reflejándose las mínimos errores años tras año, lo tanto se

glosaba lo mismo al revisar cuentas objetadas se observo que no se había

dado respuesta a las glosas de años anteriores lo cual es delicado ya que

hay una persona a cargo.

Las dificultades en el flujo de recursos y las demoras de los pagos de las EPS a

las IPS por los servicios están vinculadas a varios aspectos tales como:

retención de recursos para obtener ganancias financieras; inconsistencias de

las bases de datos de afiliados; problemas de la normatividad en cuanto a las

competencias frente al plan de beneficios; la interventoría y la auditoría como

estrategias de contención de costos y rentabilidad para las aseguradoras. El

afán de lucro de algunas EPS las ha llevado a realizar prácticas que atentan

contra la protección del derecho a la salud. Uno de los aspectos que dificulta el

proceso de contratación es la abundancia de leyes, decretos, resoluciones y

acuerdos involucrados en este proceso. Sin embargo, esta amplia gama de

normatividad del sistema ha sido insuficiente e ineficaz para asegurar el flujo

normal de recursos y disminuir las consecuencias negativas que sobre las

instituciones y los usuarios traen consigo los retrasos en los pagos, vinculado

esto con la intermediación y la imposición de condiciones por parte de las EPS.

Ante esta situación, las IPS quedan inermes, dada la ineficacia de las entidades

de control en cuanto a garantizar el cumplimiento de las disposiciones

normativas. Las interpretaciones que los aseguradores hacen de las normas


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según su interés, la tramitomanía, la negación del derecho de los pacientes a

escoger el prestador, y los constantes traumatismos en los procesos de

referencia y contrareferencia son sólo una muestra de las múltiples dificultades

evidenciadas en este estudio que da cuenta de la ineficacia de los mecanismos

regulatorios para subsanar las fallas del sistema en cuanto a garantizar el

acceso oportuno a servicios de salud con calidad.

Los acuerdos de voluntades y los procesos de negociación de contratos se ven

sometidos a múltiples tensiones por el desacuerdo en la interpretación de las

normas y la posición dominante del asegurador; este último impone tarifas y

condiciones, entre otros aspectos. Una muestra de ello es la negación de los

actores a implementar el Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas,

el registro conjunto de trazabilidad de la factura, el no reconocimiento de los

intereses de mora, y el pago parcial de las sumas objetadas y adecuadamente

sustentadas por los prestadores. Adicionalmente, se dan conflictos entre el ente

territorial municipal y las EPS del régimen subsidiado, por una posible

insuficiencia de los recursos de la UPC-S. Estos aspectos pueden estar

reflejando la crisis del modelo de aseguramiento para brindar servicios de salud

a la población pobre en el país, en la medida en que las múltiples barreras y

dificultades en las relaciones contractuales hacen ver que el estar afiliado no

garantiza el acceso a los servicios


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6. OBJETIVO GENERAL DEL AREA DE FACTURACION

Facturar el total de las actividades, procedimiento e intervenciones en

salud prestados a los usuarios, de acuerdo con un manual de

procedimiento y tarifas preestablecidos. De esta manera se permite

generar información que mediante auditoria y elaboración de

identificadores basados en la información obtenida por este medio,

lleven a aportar herramientas efectivas que permitan dar a conocer la

realidad económica de la institución y orientar a los gerentes en la

toma de decisiones estratégicas frente al uso de los recursos.

Esto a su vez garantiza una retribución económica justa para la institución

que presenta los servicios y le permite obtener prestigio frente al EAPB.

8. OBJETIVOS ESPECIFICOS


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9. ESTUDIO METODOLOGICO

9.1. TIPO DE ESTUDIO:

Descriptivo de corte transversal

9.2. REALIDAD

Se realizo una serie de estudios donde se identifico y analizo la

facturación y el aumento de glosas en el 2010 en el Hospital San Juan

De Dios en el municipio de santa fe de Antioquia.

9.3. DELIMITACION DEL ESTUDIO

Para efectos de lograr resultados concretos y así obtener los objetivos

propuestos, es necesario realizar una limitación en los siguientes

aspectos.

ESPACIAL:

Área de facturación en el Hospital san Juan de Dios ESE Nivel (2). Del

municipio de santa fe de Antioquia.

VARIABLES: Muestra la población del régimen subsidiado y los pobres no

afiliado.

10. EVALUACION DEL AREA DE FACTURACION

Este se define como el conjunto de actividades que conllevan a

recolectar y organizar la información que permite liquidar y cuantificar

la prestación de servicios de salud, que implica la atención del

usuario por parte de la entidad prestadora, y que inician cuando este

usuario demanda u servicio porque parte de la misma este proceso

exige la expedición de un documento denominado FACTURA o su

equivalente , que permitirá realizar el cobro al paciente en caso de

atención particular o a la seguridad prestadora del usuario

(EPS,EPSS) con la que se tiene una relación contractual o posterior a


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la atención de un evento catastrófico, accidente de tránsito o atención

de urgencias.

Dadas las características del SGSSS, la IPS, debe realizar un registro

sistemático e individual de los procedimientos realizados y servicio

prestado a cada usuario y realizar el cobro a cada pagador según

indiquen los acuerdos contractuales existentes con los mismos

La información recolectada puede ser puede ser de utilidad, además,

para fines estadísticos, epidemiológico contables y para toma de

decisiones tanto a nivel gerencial como operativo de la empresa.

Pese a no estar obligadas a expedir facturas de ventas, sino un

documento equivalente a la misma, la empresa del estado si están en la

obligación de llevar a cabo el proceso de facturación. Lo anterior se

encuentra definido en el artículo 17 de la resolución 1001 del 8 de abril

1997.


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11. NORMATIVIDAD DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN

SALUD QUE RIGE EL MANEJO DE LA FACTURACIÓN DE LAS EAPBS

•••• Resolución 3374 de 2000. Explica los datos que deben presentar los

prestadores de salud y EAPB sobre servicios de salud.

•••• Decreto 046 de 2000. Modificación al Decreto 723 de 1997 y al decreto

882 de 1998 en cuanto a sanciones a EPS por incumplimiento de plazos

para pagos de sus deudas

•••• Decreto 1281 de 2002. Establece las normas que regulan los flujos de

caja y la utilización de los recursos del sector salud

•••• Decreto 050 de 2003. Regulación del flujo financiero de los recursos del

régimen subsidiado desde la nación hasta la IPS.

•••• Decreto 3260 de 2004. Señala las medidas para optimizar el flujo de los

recursos en el SGSSS.

•••• Ley 1122 de 2007. Explica el financiamiento en el SGSS tanto para el

régimen subsidiado como contributivo

•••• Circular 035 de 2000. instrucciones para el tratamiento administrativo y

contable que deben dar a los procesos de facturación, costos,

donaciones y glosas las IPS públicas.


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12. MANUALES VIGENTES PARA LA FACTURACIÓN EN SALUD

Las tarifas de los servicios médicos y quirúrgicos se facturan a la fecha de

prestación del servicio. Para realizar el cobro pertinente se dispone en la

actualidad de los manuales tarifarios. El manual a utilizar es el que se

encuentre definido en las clausulas contractuales con cada pagador. Dichos

manuales son:

1. Manual de tarifas y procedimientos establecidos en el Decreto 2423 de

1996 (manual SOAT).

2. Manual tarifario ISS 2000, 2001 y 2004


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13. ESTRUCTURA DEL ÁREA DE FACTURACIÓN

El área de facturación está relacionada con el proceso de admisiones, realiza el

seguimiento del paciente desde su ingreso hasta el egreso de la Institución y

realiza un registro de los servicios prestados durante su estancia.

El área de facturación podría incluir:

PROPIEDAD, PLANTA Y EQUIPO – ACTIVOS FIJOS.

Actas de baja, entrada de almacén, traslados de un servicio a otro.

CUENTAS POR PAGAR

Facturas de proveedores, órdenes de compra, cuentas por pagar a contratistas,

notas debito proveedor, notas crédito proveedor.

PERSONAL

Ordenes de servicio, ordenes de trabajo, nomina, relación mensual de

provisiones de prestaciones sociales, entre otros.

INVENTARIOS

Salidas y entradas de almacén, salida y entrada de farmacia, devoluciones,

préstamos, remisiones.

PRESUPUESTO

Su función es planear y estimar el movimiento de ingresos y egresos de la

Institución y debe enviarlos a contabilidad una vez al mes.

CARTERA

Debe llevar los siguientes listados: ficha del cliente, informe de cartera por

edades y rotación de cartera.


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14. ETAPAS DEL PROCESO DE FACTURACIÓN

Se distinguen tres pasos fundamentales: identificación y registro de información

del usuario, registro de información de procedimientos y liquidación de los

servicios prestadores.

En la identificación y registro de información del usuario, al solicitar un servicio

en una IPS, esta establece el régimen al que pertenece el usuario y la entidad a

la cual está asegurado.

En el registro de información de procedimientos, se procede a registrar el

nombre, código y cantidad de los servicios prestados.

En la liquidación de los servicios prestados, se realiza y se expide la factura o

documento equivalente.

ETAPAS DEL PROCESO DE FACTURACION

PASOS FUNDAMENTALES

1 2 3


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ENTRADAS Contrato o convenio

Manual de tarifas

Documentos

Documentos del área de admisiones:

Hoja de admisión, traslados de camas y egresos

Otros soportes o documentos de apoyo:

Procedimientos, exámenes y suministros, RIA

SALIDAS FACTURA o documento equivalente por servicios

Prestados. Principal salida del área.

Reportes de información a gerencia, áreas

Administrativas y áreas médicas


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15. LA FACTURA

Es el documento expedido por el prestador de servicios de salud en el que se

cuantifica el valor de los servicios prestados al usuario. Existen dos tipos de

factura: 1. La factura individual que corresponde a los servicios prestados a un

usuario y 2. La factura global que corresponde al valor total de la atención

suministrada a un grupo de usuarios.

En la expedición de factura se debe entregar el original de la misma, con el

lleno de los siguientes requisitos:

. Estar denominado expresamente como factura de venta.

. Nombre o razón y NIT del prestador del servicio.

. Apellidos y nombre del paciente, con numero de cedula de ciudadanía y/o

afiliación, junto con la discriminación del IVA pagado.

. Llevar un número que corresponda a un sistema de numeración

consecutiva de facturas.

. Fecha de expedición

. Descripción de los servicios prestados

. Valor total

. Nombre o razón social y el NIT del impresor de la factura

. Valor recibido por cuotas moderadas o copagos cuando haya lugar a

estos.

Los siguientes datos se deben registrar en la descripción específica de los

servicios de salud prestados:

. Código de identificación del prestador del servicio de salud en el SGSSS.

. Nombre o razón social.

. Tipo de documento de identificación del prestador.

. Numero de la factura.


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. Fecha de expedición de la factura.

. Fecha de inicio del periodo de la facturación enviada.

. Fecha de finalización del periodo de la facturación enviada.

. Código y nombre de la Entidad Administradora de Planes de Beneficios o

quien paga la factura.

. Numero de contrato, cuando se requiera.

. Plan de beneficios

. Numero de la póliza del SOAT

. Valor del pago compartido (copago)

. Valor de la comisión a reconocer por la EPS.

. Valor de descuentos.

. Valor neto a pagar por la entidad contratante.


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16. TIPOS DE USUARIO A FACTURAR

. Usuarios que realizan pagos en las IPS.

. Los vinculados que pagan las cuotas de recuperación.

. Los particulares que pagan la totalidad de los servicios recibidos.

. Los afiliados al régimen contributivo que cancelan cuotas moderadas y

copagos.

. Usuarios que no realizan pagos en la IPS por la atención en salud

. Población victima de accidentes de transito

. Población victima de eventos catastróficos y terroristas.

. Población usuaria de servicios de atención inicial de urgencias.

. Población de mujeres en embarazo, de niños menores de un año,

indígenas e indigentes.

En los casos de accidentes de tránsito los responsables del pago serán las

compañías de seguros SOAT.


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17. LAS GLOSAS

Son objeciones a las cuentas de cobro presentadas por las Instituciones

Prestadoras de Salud, originadas en las inconsistencias detectadas en la

revisión de las facturas y sus respectivos soportes.

Cuando se presentan tales inconsistencias la EPS o EPSS puede oponerse a

la aceptación de una factura de forma parcial o total.

Cuando la objeción no es contestada de manera satisfactoria, se confirma la

misma en forma de glosa.

Según el Decreto (4747 y la resolución 3047) las EPS y EPSS contaran con

(30) días calendario a partir de la presentación de la factura para aceptarla o

formular glosas, en este caso se procederá al pago de la parte no glosada

dentro de los (5) días calendario siguientes al vencimiento de los (30) días

iniciales.

La IPS contara con (30) días calendario para responderlas. En aquellos

eventos en que existan glosas definitivas las partes acudirán a los mecanismos

contractuales o legales previstos para la definición de las controversias

surgidas.

Debe tenerse en cuenta que el pago de los servicios prestados por atención

inicial de urgencias conforme a la ley, no requiere contrato ni orden previa.


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18. PRINCIPALES CAUSAS DE GLOSAS EN

FACTURACIÓN

A. Validación de derechos y forma

1. Documentación incompleta.

2. Ausencia de autorización.

3. No aparición del usuario en la base de datos.

4. La fecha de atención no corresponde al periodo

cobrado.

5. Falta de la firma o huella del paciente.

6. Valor en letras no corresponde al valor numérico o no

tiene valor.

7. Autoliquidación no válida para la atención.

8. Ausencia de la firma del contratista.

9. No concordancia entre el nombre de la factura y los

documentos de soporte.

10. El usuario pertenece a otra EPS.

11. Factura enmendada o ilegible.

12. Facturación doble.

13. Faltan hojas en la factura o está incompleta.

14. No factura individual por paciente.

15. La planilla no corresponde a la liquidación de

urgencias.

16. No liquidación por planillas de consulta externa,

apoyo diagnostico y terapéutico.

17. No existe relación de usuarios atendidos.

18. La cuenta no cumple con los requisitos de la

presentación de cuentas.

B. Pertinencia medica

1. Ausencia o no correspondencia de la epicrisis.


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2. El cuadro clínico no corresponde al diagnostico de

urgencia.

3. Epicrisis incompleta, ilegible o con fecha no

correspondiente al periodo facturado.

4. No urgencia por ser de manejo por consulta externa

o de hospitalización.

5. Asistencia para apoyo diagnostico o terapéutico, lo

cual no se considera atención inicial de urgencias.

6. Consulta de control, procedimiento o tratamiento

médico programado que no es atención inicial de urgencias.

7. No urgencia por remisión para manejo hospitalario.

8. Apoyo diagnostico no pertinente como urgencia.

9. No amerita traslado para atención inicial de

urgencias.

C. Auditoría de cuentas.

1. El valor de la factura no concuerda con la sumatoria.

2. Liquidación no conforme a las normas del manual.

3. El código no aparece en el manual o su valor no

corresponde.

4. No corresponde al manual de tarifas o es de otro

año.

5. Mala liquidación de cirugías múltiples.

6. Los servicios profesionales no corresponden.

7. No corresponde liquidación por conjuntos o esta no

corresponde a las normas.

8. Liquidar por accidente de tránsito y cobro según

normas.

9. Liquidar por accidente de trabajo o enfermedad

profesional, cobro según normas.

10. No correspondencia con el nivel de complejidad de la

institución.


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11. No contemplación del suministro según las normas.

12. Los tiempos de estancia no corresponden.

13. La atención diaria intrahospitalaria no corresponde.

14. No hay soporte de la actividad.

15. Incorrecta o no codificación del ítem.

16. No discriminación de ítems.

17. No ajuste a la centena para la tarifa SOAT.


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19. INDICADORES EN FACTURACION

Los principales indicadores de facturación son:

1. Las tendencias de facturación (mes). Deben tenerse

en cuenta: total facturado en la Institución, por tipos de cliente, por

servicios, entre otros.

2. Oportunidad del proceso.

2.1 Para generar el alta (número promedio de horas

desde el informe de alta del paciente hasta la entrega de la factura).

2.2 Para facturar el egreso (corresponde al número de

egresos hospitalarios

Facturados el día del egreso en el mes con relación al número de

egresos hospitalarios en el mes).

2.3 Para radicar la factura (número de días promedio

para el radicado de la factura desde su generación).

2.4 Para responder la glosa (corresponde al número de

días para dar respuesta a una factura con glosa así como la velocidad y

cumplimiento del tiempo de este proceso).

3. Calidad del proceso.

3.1 Las facturas anuladas.

3.2 Las facturas por refacturación.

3.3 Las notas por error interno.

3.4 El preliminar de las facturas glosadas.

3.5 Las glosas resueltas.

3.6 Glosas que reingresan

3.7 Valor de facturas glosadas que ingresan de nuevo.

4. El personal del proceso:

Satisfacción del cliente interno y externo, clima laboral, cultura del servicio,

capacitación del personal, rotación y ausencias del personal.

5. Costo del proceso:

Debe realizarse siempre una gestión de causas y su análisis.


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20. TECNICAS DE RECOLECCION DE INFORMACION

Dentro de las proyecciones de la ESE Hospital san Juan de Dios del municipio

de Santa Fe de Antioquia, se tiene especial compromiso para la División

Administrativa en el área de FACTURACIÓN, dado a que si bien cierto es de

ser la institución en salud más antigua del Departamento, nunca ha contado

con un proceso adecuado a las exigencias de la alta competitividad, excelencia

del servicio y productividad dentro del mercado general globalizado.

Permanece hasta ahora inmune una práctica tradicional que depende

específicamente del estado subjetivo del empleado con los agravantes de

estados anímicos y personales en sus modos de tiempo y lugar, la incapacidad

relativa a las exigencias de preparación y dominio del área; hecho que no

brinda una garantía de solidez en la información, veracidad de datos, eficiencia

y celeridad en el servicio y la generación de ingresos para la institución; lo que

ha conllevado a errores continuos y significativos en su palmarés estadístico

por esa razón quiero resaltar las encargadas del área de facturación no son

altamente capacitadas para este cargo es decir no tienen estudios o cursos

entre otros que le permita realizar esta labor, y por ende esos son los errores

que se ven plasmados constantemente por que según ellas lo que realiza ha

sido aprendido con el tiempo o por que otras personas le han sugerido,

además su sitio de trabajo es un caos, son por módulos donde no hay

privacidad son completamente abiertos no están separados internamente

entonces esa es la razón de que se pierden y se traspapelen documentos

citas, autorizaciones no obstantes el cambio de turnos es muy incomodo ya

que la otra compañera debe adivinar el método en que lleva la citas en el

cuaderno, ocasionando que se truquen las mismas, el mecanismo es muy

sencillo como se dijo anteriormente un cuaderno de citas de cada uno de los

especialistas y médicos como tal, además utilizan el sistema para observar la

disponibilidad y darle de manera escrita al usuario una volante donde se

anexa hora fecha # del consultorio y nombre del profesional que lo atenderá .


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Después al pasar un mes se realiza una sumatoria del numero de citas, de

manera manual es decir una encargada se somete en hacer esa sumatoria de

cada una de los valores de cada cita de esta forma el valor del total es de X y

a eso le resta el porcentaje adecuado y de allí le pagan al profesional .

Como atenuante y propósito general, se ha venido trabajando exhaustivamente

en la implementación de un sistema operativo que permita desarrollar el

proceso de facturación dentro de los indicadores propios que exige los

estándares de calidad y para ello se ha creado un equipo de trabajo dinámico y

emprendedor entre el área de auditores y personal experto contactado por

fuera de la ESE.


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21. COMO SE DEFINE CADA UNA DE LAS GLOSAS EN LA ESE SAN

JUAN DE DIOS

Es engorroso pero como se dijo anteriormente es absolutamente

dependiente del área de cada uno de los especialistas, donde se lleva

un seguimiento y control en el servicio plasmado en un cuaderno normal

denominado “de citas” y bajo la coordinación de un solo empleado

obligado a llevar su programación y control en cuadernos separados

acorde a la especialidad, que para el caso concreto de la ESE es de

cuatro(4) para el cumplimiento de asignación de citas a los usuarios,

comprobación de cumplimiento y ejecutar el respectivo proceso de

facturación.


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22. PROCEDIMIENTO Y ANALISIS DE LA INFORMACION

Una vez recolectada toda la información proveniente de la auditoria,

cartera, entre otros servicios del hospital san Juan de Dios del

municipio de santa fe de Antioquia, donde se analizaron las primeras

causas de las glosas realizadas por las diferentes entidades en el

proceso de facturación, con el propósito de presentar un plan de

mejoramiento.


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23. CONSIDERACION ETICA

23.1 GRAFICOS Y MOTIVOS DE GLOSAS EN EL GOSPITAL SAN JUAN

DE DIOS EN EL AÑOA 2011

Anexo 1 La lectura será ampliada en el cuadro de Excel


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LECTURA DE TABLAS

En la generación del alto índice de glosas en la ESE Hospital San Juan

de Dios, obedece a diversos factores influyentes y dependientes de las

diferentes aseguradoras, el cumplimiento en el soporte de los

acontecimientos que ameritan dicha observación y que tengan absoluta

armonía con lo ocurrido con las EPS pos o no pos. En lo contributivo

varia. Sin embargo se puede evidenciar en los gráficos anteriores que

la dificultad se deriva en el área de facturación siendo esta con mayor

índice, debido al mecanismo de este. No obstante el alto índice en

esta genera un decaimiento en la ESE como tal por que si estas no

tiene un programa para que esto mejore, el hospital se va a ver

afectado monetariamente ya que los gastos serian mayor que los

ingresos. Este es altamente significativo a nivel financiero, pues

afecta de manera directa la estabilidad económica de la institución, lo

cual, de no actuar inmediatamente y tomar las medidas respectivas para

subsanar los riesgos inminentes, estaríamos a puertas de un cierre de la

institución.


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24. MARCO LEGAL

Debemos comentar que la reglamentación específica sobre las

relaciones de facturación y contratación entre aseguradores y

prestadores, comenzó con el decreto 723 de 1997, en el cual se

establecían las responsabilidades de ambos actores y se definían las

formas de contratación validas en el sistema de seguridad social en

salud.

Luego en el año 2004 se expide el decreto 3260, el cual amplia de una

manera importante las condiciones de relacionamiento entre las

aseguradoras y las IPS. Allí se concretan muchos instrumentos para dar

más claridad a la relación entre las partes. Es en este decreto en el que

surge el concepto de giro directo de recursos en el régimen subsidiado y

también se establece un claro cronograma entre las partes de las formas

y tiempos de respuestas y solución a las glosas.

Para el año 2007 se expide el decreto 4747, reglamentario de la ley 1122

del mismo año, en el cual se mejoran muchos aspectos de la relación

entre aseguradores e IPS, como por ejemplo dejando en claro el

concepto de acuerdo de voluntades, el cual consiste en que las partes

acatan lo que las normas establecen, pero a su vez pueden establecer

otras formas de relacionarse y resolver sus diferencias, mientras estas

no estén en contra de las normas.

Se expide luego en el año 2008 la resolución 3047, la cual establece con

un excelente detalle, el relacionamiento entre las partes en temas como

las autorizaciones, las glosas codificadas, los periodos de pago y los

mecanismos para resolver las diferencias. Deja o mantiene a su vez el

concepto de giro directo a las IPS en el régimen subsidiado.

Por último, en el año 2011, se expide la ley 1438, la cual eleva a rango

de ley, el mismo mecanismo y plazo de pago y resolución de glosas que

contiene la resolución 3047 de 2008, es decir, el único cambio allí, es


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que en vez de ser una resolución la que reglamente los pagos entre las

partes, es una ley la que lo establece. Esta aun a la fecha de noviembre

de 2011 por reglamentarse.


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25. DISCUSIÓN

25.1 QUE HACEN CON ESAS GLOSAS

Hasta el momento se están recopilando de manera de forma EXAGERADA

EN EL ACHIVADOR mientras acaba el periodo para proceder con lo

programado ó sea tener un método adecuado, mientras tanto estas crecerán

sin solución alguna, se están tomando medidas por parte de auditor tales

como memorando a aquellos que no diligencien los documento o historias

clínica de forma adecuada , en algunos casos le han disminuido sus sueldos

por el mal diligenciamiento.


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26. CONCLUSIONES

El proceso de facturación de los diferentes hospitales deben ser

atendidos con todas las herramientas de ingeniería necesarias como

el control estadístico de proceso y estar siempre orientada así los

procesos de mejoramiento continuo puesto que el de ello depende en

gran parte de la optimización de los recursos de la instituciones, se

logra la ejecución de los ingresos esperados y la eficiencia proyectada

en dicha área.

Es necesario crear mayor conciencia a nivel directivo de la entidad

para diseñar dentro de los planes estratégicos de la institución

programas de mejoramiento continuos que retroalimenten todas las

variables necesarias que requieran un adecuado proceso de

facturación.

En conclusión el análisis diagnostico del hospital san Juan de Dios del

municipio de santa fe de Antioquia se dice que el área de facturación

no cumple con los parámetros establecidos en el sistema, y por ello

esta no progresa significativamente al contrario se deteriora cada vez

mas ya que los errores son los mismos y con el tiempo aparecen

errores nuevos, a demás que el personal no cuenta con una

capacitación permanente que permita una actualización y constante

especialización del tema.


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BIBLIOGRAFIA

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facturación y cartera por ventas de servicios de salud. Editorial grupo

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• MALAGON LONDOÑO, Gustavo; GALAN MORERA, Ricardo y PONTON LAVERDE, Gabriel. Auditoría en salud: Para una gestión eficiente. Bogotá: 1998. 500. p. 45 - 76

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