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Departamento de Estudios y Desarrollo

Septiembre de 2016 · Gobierno de Chile

Tópicos sobre funcionamiento del Sistema ISAPRE y operación de las GES:

Enfoque desde la Superintendencia de Salud

Superintendencia de Salud Gobierno de Chile

Contenido

• Sistema de salud chileno

• Planes de salud en ISAPRES

• Estudio de Verificación de Costos GES

• Proceso de revision de la prima GES

• Mecanismo de ajuste de riesgos inter-ISAPRES GES

• Registros y estadísticas


Sistema de Salud Chileno


Sistema de Salud ChilenoModelo de Financiamiento

BajosIngresos

Prestadores Privados

Ciudadanos Prestadores

Seguro Público Fonasa

Seguros Privados Isapres

AltosIngresos

Prestadores Públicos

Prima 7% del ingreso

Primas según riesgo e ingreso (media=11%)

Seguros Complementarios

Copagos según plan de salud

Seguros

Primas adicionales voluntarias

Pagos por evento

ESTADO

Subsidios Aporte fiscal


Población Nacional según Sistema Previsional de Salud, 2014

Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, con información disponible en el FONASA para el año 2014

75,2%

18,5%

6,3%

FONASA

ISAPRES

FF.AA. Y OTROS

Población Nacional

17.819.054

Carácter dual y segmentado del sistema de salud

Segmentación teórica del aseguramiento

6

Niv

el d

e In

gres

os

Nivel de riesgos

Seguridad Social

Seguros

Medio y Alto RiesgoBajo Riesgo

Ren

ta Alta

Ren

ta Baja y M

edia

Mínimo Legal

Asistencia Social

Fuente: Elaboración propia.

Segmentación del aseguramiento en Chile

7

Niv

el d

e In

gres

os

Nivel de riesgos

Fonasa B, C y D

Isapres

Medio y Alto RiesgoBajo Riesgo

Ren

ta Alta

Ren

ta Baja y M

edia

Mínimo Legal

Fonasa A

Isapre 1

Isapre 2

Isapre 3

Isapre 5

Isapre 4

Fuente: Elaboración propia.


97,2%

2,8%

Abiertas

Cerradas

Distribución Beneficiarios según Tipo de Isapre

Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, con información del Archivo Maestro de Planes a Enero de 2016

Cruz Blanca

Banmédica

Consalud

Masvida

Colmena

Vida Tres

Óptima

Beneficiarios Participación

Cruz Blanca 711.330 20,8%

Banmédica 680.116 19,9%

Consalud 666.861 19,5%

Masvida 570.221 16,7%

Colmena 538.011 15,7%

Vida Tres 139.838 4,1%

Óptima 21.889 0,6%

Subtotal 3.328.266 97,2%

ISAPRES ABIERTAS

92,5%


Planes de Salud en Isapres


Estructura de los Planes de Salud en el Sistema Isapre

PCS (incluye SIL)

GES-80

BAPrecio 3Beneficios Adicionales (BA)

Precio libre y voluntario

Precio 2Plan Complementario (PCS)

Precio según riesgo individual (Precio Base * Factores de Riesgo)

Precio 1Plan Auge (GES)

Precio único por isapreIndependiente del Riesgo Individual

+

+

% Prima Total

2,1%

84,6%

13,3%

Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, con información de Cotizaciones Pactadas de enero 2016


Planes de Salud Vigentes

98,9%

1,1%

Abiertas

Cerradas

97,2%

2,8%

Abiertas

Cerradas

Distribución Planes según Tipo de Isapre

Distribución Beneficiarios según Tipo de Isapre

El 12% de los planes están en comercialización

Vigentes Comercializados

Colmena 26.012 1.061

Cruz Blanca 10.698 3.635

Vida Tres 5.749 169

Óptima 854 108

Masvida 2.493 333

Banmédica 10.106 375

Consalud 7.404 1.740

Isapres Abiertas 63.316 7.421

San Lorenzo 20 9

Fusat 344 14

Chuquicamata 45 30

Río Blanco 20 20

Fundación 262 115

Cruz del Norte 5 1

Isapres Cerradas 696 189

Sistema 64.012 7.610

IsaprePlanes de Salud en Enero 2016



Evolución de los Planes de Salud Vigentes según Situación Comercial

Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, con información del Archivo Maestro de Planes a Enero de cada año

39.648

64.012

32.194

56.402

7.454 7.610

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Planes Vigentes

Planes No Comercializados

Planes En Comercialización


Planes de Salud Vigentes según Tipo de PlanEn enero 2016

52,9%

47,1%

Individuales

Grupales

88,1%

11,9%

Individuales

Grupales

Distribución de los Planes Vigentes

Distribución de los Beneficiarios Vigentes



Planes de Salud Vigentes según Cantidad de Cotizantes en enero 2016


8,1%

58,7%

26,9%

3,4% 1,9% 0,9%0,1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

El 93,7% de los planes de salud vigentes tienen 10 o menos cotizantes adscritos.


Coberturas Efectivas de los Planes de Salud de Isapres en el año 2015

Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, con información del Archivo Maestro de Prestaciones Bonificadas Año 2015

58%

72%

65%

0% 20% 40% 60% 80%

% Cob. Ambulatoria

% Cob. Hospitalaria

% Cob. General

Modalidad del PlanCobertura

Ambulatoria

Cobertura

Hospitalaria

Cobertura

General

Plan Complementario 56% 69% 63%

CAEC 94% 91% 91%

GES 94% 94% 94%

General 58% 72% 65%


Mecanismos de Banda de Precios y Evolución Alzas de Precios de los Planes Promedios Ponderados de las Alzas

2,2%

3,6%

8,0%

0,9%1,6%

6,0%

2,2% 1,9%

4,8%

3,5%

4,4%

3,6%

0,0%

2,0%

4,0%

6,0%

8,0%

10,0%

12,0%

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

GES 56108,2%

GES 69167,0%

GES 8040,5%

GES 80"39,4%

Reajustes sobre el IPC (UF + %)

Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de la información proporcionada por las isapres al 30 de marzo de 2016.


Banda de Precios para el Sistema Isapre Marco legal

Las Isapres podrán revisar anualmente los contratos de salud pudiendo

modificar sólo el precio base de los planes de salud , es decir, no podrán

modificar beneficios.

El proceso de adecuación anual afecta sólo a los planes de salud

individuales que se encuentren expresados en pesos o UF (mediante

normativa complementaria se excluyen de este proceso los planes

grupales y planes individuales expresados al 7%).

La variación del precio base de cada plan (vigente en enero de cada año)

no podrá ser superior a 1,3 veces el promedio ponderado de las

variaciones informadas (PPV), ni inferior a 0,7 veces dicho promedio

(Banda de Precios).

Las isapres podrán optar por no ajustar los precios base de los planes en

que la variación de precios informada sea igual o inferior a 2%, dentro de

la banda.

Los artículos 197 y 198 del DFL N°1, de Salud, de 2005, establecen:


Cálculo Banda de PreciosEjemplo con PPV = 2,5%

PPV de 2,5%

PPV x 1,3 (3,3%)

PPV x 0.7 (1,8%)

0,0%

0,3%

0,5%

0,8%

1,0%

1,3%

1,5%

1,8%

2,0%

2,3%

2,5%

2,8%

3,0%

3,3%

3,5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 n

PLANES DE SALUD

VA

RIA

CIÓ

N D

E P

RE

CIO

S

0,0%

0,3%

0,5%

0,8%

1,0%

1,3%

1,5%

1,8%

2,0%

2,3%

2,5%

2,8%

3,0%

3,3%

3,5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 n

PLANES DE SALUD

VA

RIA

CIÓ

N D

E P

RE

CIO

S

0,0%

0,3%

0,5%

0,8%

1,0%

1,3%

1,5%

1,8%

2,0%

2,3%

2,5%

2,8%

3,0%

3,3%

3,5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 n

PLANES DE SALUD

VA

RIA

CIÓ

N D

E P

RE

CIO

S

Planes

con

opción


Promedios Ponderados de las Alzas y Bandas Informadas para el proceso 2016_2017

Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de la información proporcionada por las isapres al 30 de marzo de 2016.

ISAPREVARIACIÓN

MÍNIMA

LEGAL

PPV

INFORMADO

%

VARIACIÓN

MÁXIMA

LEGAL

VARIACIÓN

MÍNIMA

EFECTIVA

PPV

EFECTIVO

%

VARIACIÓN

MÁXIMA

EFECTIVA

Colmena 4,2 6,0 7,8 6,0 6,0 6,0

Cruz Blanca 6,7 9,6 12,5 6,7 9,6 12,5

Vida Tres 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Óptima 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Masvida 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Banmédica 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Consalud 5,3 7,5 9,8 6,2 7,5 9,0

I. Abiertas 0,0 4,4 12,5 0,0 4,4 12,5

San Lorenzo 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Fusat 2,7 3,9 5,1 3,9 3,9 3,9

Chuquicamata 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Río Blanco 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Fundación 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Cruz del Norte 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

I. Cerradas 0,0 2,4 5,1 0,0 2,4 3,9

Sistema 0,0 4,4 12,5 0,0 4,4 12,5

Planes con Alza 2,7 7,9 12,5 3,9 7,9 12,5

ESTUDIO DE VERIFICACIÓN DE COSTOS GES

Rol de la Superintendencia de Salud


Garantías Explícitas en Salud - GES

Acceso Universal: porque beneficia a toda la población afiliada al Fonasa y las Isapres

Garantías Explícitas: porque están escritas y son exigibles por todos los afiliados con diagnósticos garantizados

AU =

GE =

¿CUÁLES SON LAS GARANTÍAS?

ACCESO

Obligación del Fonasa y las Isapres de asegurar la

entrega de las prestaciones

garantizadas a todos sus

beneficiarios.

PROTECCIÓN FINANCIERA

El pago que debe efectuar el

afiliado por las prestaciones

garantizadas está indexado a un

arancel fijado por Decreto Supremo

(0% a 20%).

OPORTUNIDAD

Plazo máximo para la entrega

de las prestaciones de

salud garantizadas. Plazo fijado en horas, días o

meses, según la prestación.

CALIDAD

Las prestaciones garantizadas

deben ser entregadas por un prestador de

salud registrado y acreditado en la Superintendencia

de Salud.

Plan Garantizado de Salud GESSistema de Priorización

22

Lo más frecuente

Lo más grave

Lo más caro

Lo que daña más la calidad de vida

Efectivas

Prevención

Curación

Rehabilitación

Problemas Priorizados

Intervenciones Garantizadas

Factibilidad del Plan

Capacidad de oferta del país

Recursos disponibles

Implementación Gradual

GES 25 GES 40 GES 56GES 69

D.S. N°170Julio 2005



D.S. N°1Julio 2010

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

GES 80

D.S. N°4Julio 2013

D.S. N°3Julio 2016

GES 80

Metodología General de Cálculo EVC

Fuente: IAS, U. de Chile / MINSAL

Aporte información de la Superintendencia

Población

Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres

TOTAL 18.191.884 9.003.254 9.188.630 13.853.021 6.537.303 7.315.718 3.424.572 1.897.252 1.527.320

0-4 1.237.960 630.288 607.672 884.494 449.337 435.157 250.451 126.773 123.678

5-9 1.240.731 632.438 608.293 924.998 465.494 459.504 255.342 129.277 126.065

10-14 1.194.224 609.202 585.022 896.704 451.820 444.884 232.571 116.954 115.617

15-19 1.300.362 664.249 636.113 995.177 494.332 500.845 249.133 130.836 118.297

20-24 1.437.569 732.606 704.963 1.095.745 531.809 563.936 297.557 171.800 125.757

25-29 1.517.178 767.371 749.807 1.118.328 523.829 594.499 354.236 215.013 139.223

30-34 1.397.156 703.722 693.434 992.452 456.460 535.992 354.111 216.063 138.048

35-39 1.256.597 629.709 626.888 888.149 410.340 477.809 307.443 180.851 126.592

40-44 1.243.759 619.939 623.820 904.400 419.360 485.040 270.332 156.517 113.815

45-49 1.253.992 621.802 632.190 953.912 447.103 506.809 231.757 131.448 100.309

50-54 1.235.770 608.941 626.829 975.484 457.038 518.446 197.319 109.039 88.280

55-59 1.089.897 533.035 556.862 887.741 417.898 469.843 149.835 81.572 68.263

60-64 857.821 414.517 443.304 696.374 322.019 374.355 102.146 55.672 46.474

65-69 664.840 313.404 351.436 539.001 247.132 291.869 82.228 37.276 44.952

70-74 508.241 230.007 278.234 432.784 191.032 241.752 45.820 20.524 25.296

75-79 355.171 151.296 203.875 308.123 127.519 180.604 23.496 10.446 13.050

80 o más 400.616 140.728 259.888 359.155 124.781 234.374 20.795 7.191 13.604

GRUPOS DE

EDADCHILE

1

Benficiarios por Tipo de Previsión en Salud y Sexo

ISAPREFONASA

BENEFICIARIOS ESTIMADOS AL 30 DE JUNIO 2016



Demanda

PoblaciónNecesidad

Total

Percibe la enfermedad

Demanda Potencial

Demanda Expresada

Demanda Expresada en

GES

Demanda GES FONASA

Demanda GES ISAPREDemanda

Expresada No GESDemanda No

ExpresadaNo percibe la enfermedad

FLUJOGRAMA ESTIMACIÓN DEMANDA

Fuente: Adaptado de IAS, U. de Chile / MINSAL


Particularidad de la Demanda GES en ISAPRES

Demanda Expresada por patologías GES

Demanda Expresada a través de GES

Demanda Expresada a través del plan complementario

Redes de prestadores GES

Libre elección

• El Decreto Nº 121 de 2005 del MINSAL establece en el párrafo quinto, artículo

12, el procedimiento para la determinación del costo esperado individual

promedio pertinente.

• La propuesta presentada para la obtención de precios considera la

valorización y actualización de precios de cada una de las prestaciones

aranceladas (PA) y no aranceladas (PNA)para el sector público y el privado.

Costos

Precios PA

716

Precios PNA

1.043

Total

Precios

Prestaciones

1.759

PRECIOS PRESTACIONES ARANCELADAS (PA) Y NO ARANCELADAS (PNA)


Valorización sector público

Valorización sector privado


Arancel FONASA MLE

Otras prestaciones, medicamentos e insumos

Resultados y sensibilización

3,65 3,64 3,67

4,234,55

2,94

3,42 3,55

2,89

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

4,00

4,50

5,00

AM

BO

S

FON

ASA

ISA

PR

E

AM

BO

S

FON

ASA

ISA

PR

E

AM

BO

S

FON

ASA

ISA

PR

E

EVC 2012 EVC 2015 EVC 2015 Escenario 1

CEPB Total 80 PS

3,65 3,64 3,67

4,234,55

2,94

4,054,32

2,95

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

4,00

4,50

5,00

AM

BO

S

FON

ASA

ISA

PR

E

AM

BO

S

FON

ASA

ISA

PR

E

AM

BO

S

FON

ASA

ISA

PR

E

EVC 2012 EVC 2015 EVC 2015 Escenario 2

CEPB Total 80 PS


PROCESO DE REVISIÓN DE LA PRIMAS GES



Plan Garantizado de Salud GESPrecios Vigentes para el GES-80, 2016-2019

ISAPREPrecio

UF

Pesos

(1)

Colmena 0,520 13.518

Cruz Blanca 0,513 13.336

Vida Tres 0,390 10.138

Ferrosalud 0,270 7.019

Masvida 0,450 11.698

Banmédica 0,360 9.358

Consalud 0,440 11.438

Isapres abiertas 0,451 11.716

San Lorenzo (3) 0,260 6.759

Fusat 0,480 12.478

Chuquicamata 0,360 9.358

Río Blanco 0,360 9.358

Fundación 0,452 11.750

Cruz del Norte 0,255 6.629

Isapres abiertas 0,415 10.789

Promedio Sistema 0,450 11.691

Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de la información proporcionada por las isapres en junio de 2016.

Variación Real del Precio GES en el Sistema Isapre Ponderada según Tamaño de Cartera

Precio Cartera Precio Cartera (1)

Variación

Real Precio

Ponderada

por Tamaño

de Cartera

Colmena 0,400 521.609 0,520 547.639 30,0%

Cruz Blanca 0,369 694.722 0,513 712.843 39,0%

Vida Tres 0,295 138.432 0,390 141.354 32,2%

Óptima 0,270 20.631 0,270 22.622 0,0%

Masvida 0,290 562.568 0,450 567.161 55,2%

Banmédica 0,260 670.429 0,360 684.744 38,5%

Consalud 0,325 661.853 0,440 670.070 35,4%

Isapres abiertas 3.270.244 3.346.432 38,9%

San Lorenzo (2) 0,000 2.821 0,260 2.484 -

Fusat 0,340 26.449 0,480 26.037 41,2%

Chuquicamata 0,177 31.481 0,360 31.428 103,4%

Río Blanco 0,290 5.772 0,360 5.608 24,1%

Fundación 0,330 27.072 0,452 27.159 37,0%

Cruz del Norte 0,255 2.832 0,255 1.698 0,0%

Isapres cerradas 96.427 94.413 57,8%

Promedio Sistema 3.366.671 3.440.845 39,4%

(1) Estimada a mayo 2016.

Fuente: Estimación preliminar, Departemento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia

de Salud.

(2) No se incluye en el cálculo la variación de Isapre San Lorenzo, ya que esta no cobraba

por GES hasta ahora.

GES 80 (Julio 2015) GES 80 (Julio 2016)

ISAPRE

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud30

Precios Mensual GES Isapres Abiertas 2013 – 2016 Moneda de Igual Valor

10.398

9.592

7.669

7.019

7.539

6.759

8.449

13.51813.336

10.138

11.698

9.358

11.438

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

Colmena Cruz Blanca Vida Tres Óptima (ex

Ferrosalud)

Masvida Banmédica Consalud


Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de los preciosinformados por el Sistema Isapre para cada uno de los Decretos GES.Los precios se encuentran fijados en UF. Para su presentación en pesos se consideró el valor que esta unidad tenía el 1 dejunio de 2016 ($25.989,56).

Precios Mensual GES Isapres Cerradas 2013 – 2016 Moneda de Igual Valor

-

8.838

4.601

7.539

8.579

6.629 6.759

12.478

9.358 9.358

11.750

-

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

San Lorenzo Fusat Chuquicamata Río Blanco Fundación Cruz del Norte


Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de los preciosinformados por el Sistema Isapre para cada uno de los Decretos GES.Los precios se encuentran fijados en UF. Para su presentación en pesos se consideró el valor que esta unidad tenía el 1 dejunio de 2016 ($25.989,56).

Evolución del Promedio Ponderado de las Variaciones de los Precios GES y Promedio Anualizado

0,2%

108,2%

0,0% 0,0%

167,0%

0,0% 0,0%

40,5%

0,0% 0,0%

39,4%

0,0% 0,0%

27,3%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

120,0%

140,0%

160,0%

180,0%

07/2006

GES 40

07/2007

GES 56

07/2008

GES 56

07/2009

GES 56

07/2010

GES 69

07/2011

GES 69

07/2012

GES 69

07/2013

GES 80

07/2014

GES 80

07/2015

GES 80

07/2016

GES 80

07/2017

GES 80

07/2018

GES 80


Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de los preciosinformados por el Sistema Isapre para cada uno de los Decretos GES.Para determinar el promedio ponderado de las variaciones de los precios GES, se consideró la cartera de beneficiariosvigente en julio de cada año en cada una de las isapres, salvo el último año, para el cual se utilizó una estimación de lacartera vigente a mayo de 2016.

Evolución del Precio Promedio Ponderado Mensual de las GES en el

Sistema Isapre (UF)

0,048 0,049

0,100

0,242

0,324

0,450

0,000

0,050

0,100

0,150

0,200

0,250

0,300

0,350

0,400

0,450

0,500

07/2005

GES 25

07/2006

GES 40

07/2007

GES 56

07/2010

GES 69

07/2013

GES 80

07/2016

GES 80


Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de losprecios informados por el Sistema Isapre para cada uno de los Decretos GES.Para determinar el precio promedio ponderado del Sistema, se consideró la cartera de beneficiarios vigente enjulio de cada año en cada una de las isapres, salvo el último año, para el cual se utilizó una estimación de lacartera vigente a mayo de 2016.

Gasto GES sobre el Gasto Total en Prestaciones de Salud en Isapres

Abiertas y Cerradas

8,8%

12,1%

8,0%

28,3%

7,9%

12,4%

16,2%

4,3%

8,6%

4,1%

0,9%

18,1%

7,2%

11,2% 11,3%

8,5%


Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de la información delArchivo Maestro de Prestaciones Bonificadas, correspondiente al año 2015.

Por cada 2,7 pesos de recaudación GES (estimada), gastarán 1 peso y tendrán como excedente 1,7 pesos

21,2%

23,8%

13,1%

29,6%

24,1%

17,7%

25,1%

21,7%

6,4%

8,8%

6,4%

7,5%

5,1%

9,1%

10,5%

8,0%

30,4%

37,1%

48,5%

25,4%

21,2%

51,6%

41,8%

36,8%

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%

Colmena Golden Cross

Cruz Blanca S.A.

Vida Tres

Optima S.A.

Masvida S.A.

Isapre Banmédica

Consalud S.A.

Promedio Isapres Abiertas

Gasto GES sobre Recaudación GES estimada Gasto GES / Ingresos actividades ordinarias Recaudación GES estimada / Ingresos actividades ordinarias

Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo.Nota: Gasto GES 2015 reportado por las ISAPRES; Recaudación estimada anualizada en base a preciosinformados y cartera mayo 2016; Ingresos por actividades ordinarias reportados en FEFI.

MECANISMO DE AJUSTE DE RIESGO INTER-ISAPRE


Plan Garantizado de Salud GESSistema de Priorización

38

Lo más frecuente

Lo más grave

Lo más caro

Lo que daña más la calidad de vida

Efectivas

Prevención

Curación

Rehabilitación

Problemas Priorizados

Intervenciones Garantizadas

Factibilidad del Plan

Capacidad de oferta del país

Recursos disponibles

Implementación Gradual

GES 25 GES 40 GES 56GES 69




D.S. N°1Julio 2010


GES 80

D.S. N°4Julio 2013

D.S. N°3Julio 2016

GES 80

Fondo de Compensación

Solidario

Operación de las GES en ISAPRES

¿Cómo se determina el Precio de los Planes de Salud?


Precio 1Plan Auge (GES)

Precio único por isapreIndependiente del Riesgo Individual

Precio 2Plan Complementario (PCS),

incluyendo SILPrecio según riesgo individual

(Precio Base * Factores de Riesgo)

+

Plan Complementario

de Salud

(incluye SIL)

GES-80

BA

+

Precio 3Beneficios Adicionales (BA)

Precio libre y voluntario

39

% de la Prima

2,1%

84,6%

13,3%

Componentes de la Prima (o Precio) FinanciamientoCaracterísticas

Cotización Voluntaria

variable(3%

promedio)

+

Cotización Legal fija obligatoria

(7%)


Fondo de Compensación InterisapresModelo de Operación

GES

Beneficiarios IsapresPrecio de las GES

Fondo Virtual



ISAPRE A

Aport

es a

l Fondo s

egún e

l valo

r de la

pri

ma G

ES y

el N

°de b

eneficia

rios

Com

pensació

n p

or

Rie

sgo b

asado e

n e

l sexo y

edad d

e los b

eneficia

rios

El Fondo reasigna recursos manteniendo el equilibrio entre

ingresos y gastos

Gastos del Fondo

Ingresos al Fondo

$

ISAPRE B

ISAPRE C

ISAPRE D

ISAPRE A

ISAPRE B

ISAPRE C

ISAPRE D

$



Un 74,2% de los beneficiarios serían aportantes netos de recursos.

Un 25,8% de los beneficiarios serían receptores netos de recursos.

Los receptores serían:

Mujeres de 40 años y más

Hombres de 50 años y más

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

Tramos de Edad

GES 80Factores de Riesgo por Grupos

de Sexo y Edad

Masculino

Femenino

Masculinos Femeninos

00-01 47.447 44.648

02-04 73.185 69.338

05-09 121.011 115.897

10-14 111.233 106.673

15-19 116.375 106.738

20-24 158.003 109.525

25-29 208.320 143.889

30-34 201.737 145.424

35-39 173.639 131.336

40-44 155.062 124.469

45-49 124.376 103.847

50-54 108.038 97.121

55-59 81.259 80.601

60-64 55.068 55.787

65-69 34.178 32.646

70-74 18.898 20.459

75-79 10.085 12.087

80 y más 9.986 13.363

Tramos

Edad

Beneficiarios

Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, Base DS 3, de 2016 y Beneficiarios de Marzo de 2016

REGISTROS Y ESTADISTICAS (SISTEMAS

DE INFORMACIÓN, CODIFICACIÓN Y MONITOREO)


Estadísticas Superintendencia

Cartera

Financieras

Licencias Médicas y

SIL

Planes

EgresosCAEC

GES

PrestacionesEntidades

acreditadoras

Mediación con prestadores

privados

Prestadores (individuales / institucionales)

BI (recientemente)

Sanciones (ISAPRES /

Prestadores)

Otros registros y estadísticas

BI (Business Intelligence)

Basados en Archivos Maestros

Prestaciones de Salud

CURAR

REHABILITAR

PREVENIR

Son todas aquellas acciones de salud destinadas a:

Prevención I

Prevención II

Prevención III

Detección Precoz de Enfermedades Test de Pesquisa

Prestaciones

Control de Enfermedades Terapéuticas

Protección de Salud Vacunación

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

SEGUIMIENTO

REHABILITACIÓN

Atenciones MédicasExámenes de LaboratorioImagenologíaAnatomía Patológica

Procedimientos de ApoyoProcedimientos TerapéuticosCirugías

Atenciones Médicas

FisioterapiaKinesioterapia

Características de Prestaciones de Salud

Preventivas

Curativas

Tipo de

Prestador

Privado -

Público

Privado -

Público

Origen de la

CoberturaBonificación

EMP 100%

Plan

Complementario% según Plan

Plan AUGE 80%

GES - CAEC

CAEC

Deducible (30)

Deducible (30)

Arancel

EMP

Isapre

Fonasa

GES (AUGE)

Isapre

Fonasa

Modalidad

de Atención

Ambulatoria

Ambulatoria

Hospitalaria

Tipo de

Prestaciones

Características

Clasificación de Prestaciones de Salud

Prestaciones Principales

GRUPO

Atenciones Médicas

Consulta médica

Visita médica domiciliaria

Atención médica hospitalaria

Exámenes de Diagnóstico

Laboratorio clínico

Imagenología

Anatomía patológica

Procedimientos Apoyo Clínico y/o

Terapéutico

Medicina nuclear

Medicina física y rehabilitación

Transfusión y banco de sangre

Psiquiatría

Psicología clínica

Otros procedimientos psiquiátricos

Endocrinología

Neurología y neurocirugía

Oftalmología

Otorrinolaringología

Dermatología

Cardiología y neumología

Gastroenterología

Urología

Obstetricia y ginecología

(*) Parto vaginal

Ortopedia y traumatología

Intervenciones Quirúrgicas

Neurocirugía

Oftalmología

Otorrinolaringología

Cabeza y cuello

Plástica y reparadora

Tegumentos

Cardiovascular

Torácica

Abdominal

Proctológica

Urología y suprarrenal

De la mama

(*) Ginecológica

(*) Obstétrica

(*) Operación cesárea

Traumatológica y ortopédica

Prestaciones Secundarias

GRUPO

Otras Prestaciones

(**) Anestesia

Días cama

Derecho de pabellón

Prótesis

Lentes ópticos

Audífonos

Traslados

Enfermería

Nutricionista

Prestaciones Adicionales

Garantías Explícitas de Salud (GES)

Insumos y materiales clínicos

Medicamentos

Dental

Drogas Antineoplásicas

Drogas Inmunosupresoras

Curativas

Codificación de Prestaciones de Salud

Tipo de Prestación GRUPO SUBGRUPOPrestación

Específica

Exámenes de

Diagnóstico

Laboratorio

Clínico

Sangre

HematologíaHemograma

Códigos

7 Dígitos0 0 0 0 0 0 0

0 3 0 1 0 4 5 0 3 0 1 0 4 5

2005: Entran en vigencia los primeros 25 problemas de salud con GES/AUGE

Fuente: Estadísticas de casos GES acumulados a diciembre 2015 (http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/569/w3-propertyvalue-3746.html). Superintendencia de Salud.

-

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

800.000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

FONASA ISAPRE

HTA (721.200 casos)

DM2 (240.809 casos)IRA (239.980 casos)

Salud Oral (47.891 casos)

Se atendieron un total de 1 millón 370 mil casos (97% FONASA – 3% ISAPRES)

http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/569/w3-propertyvalue-3746.html

2015 : Una década después, 80 problemas de salud son parte de las GES/AUGE

-

500.000

1.000.000

1.500.000

2.000.000

2.500.000

3.000.000

3.500.000

4.000.000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

FONASA ISAPRE


Urgencias odontológicas

(3.658.832 casos)

Se han atendido 26 millones 756 mil casos en una década (95% FONASA – 5% ISAPRES)

IRA (3.389.983

casos)

HTA (2.911.425

casos)

CaCu(2.892.773

casos)

Vicios de refracción

(1.328.344 casos)

DM2 (1.268.183

casos)

Depresión (1.252.359

casos)

Salud oral (1.112.049

casos)

IAM (858.651

casos)

Salud oral embarazadas

(839.620 casos)


Distribución (%) de casos por año del Decreto Supremo GES:

Diseño GES original, con 56 problemas de salud, concentra un 92% del total de casos acumulados al 2015

100%

84,6%

69,1%

62,3%58,8%

56,2% 54,9% 54,3% 53,6% 53,4%

15,4%

18,1%

19,3%

19,8%19,2%

18,8% 18,3% 17,7% 17,4%

12,8%18,4%

21,4%22,5%

22,6% 22,5%21,8% 21,3%

2,1% 3,7% 5,0%5,8% 6,5%

1,0% 1,5%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

a Ju

n2006

a Ju

n2007

a Ju

n2008

a Ju

n2009

a Ju

n2010

a Ju

n2011

a Ju

n2012

a Ju

n2013

a Ju

n2014

a Ju

n2015


1er Decreto Supremo (2005) – 25 Problemas

de Salud

2do Decreto Supremo (200x) – 15 Problemas

de Salud

3er Decreto Supremo (200x) – 16 Problemas

de Salud

4to Decreto Supremo (200x) – 13 Problemas

de Salud

5to Decreto Supremo (2013) – 11 Problemas

de Salud


Salud oral (137.710 casos, 4%)

DM2 (119.879 casos, 4%)

Displasia de caderas (108.269 casos, 3%)

Hipotiroidismo (100.291 casos, 3%)

IAM (97.375 casos, 3%)

Depresión (85.893 casos, 3%)

Ranking de casos 2015 por problema de salud GES

0

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

3 46 19 29 21 66 23 7 65 76 5 34 41 11 54 36 18 47 39 64 56 61 31 20 37 80 26 38 4 50 24 49

FONASA ISAPRE


Nota: Se incluyen en el gráfico los problemas de salud que aportan desde un 1% de los casos incidentes totales 2015.

CaCu (665.256 casos, 20%)

Urgencias odontológicas (322.216 casos, 10%)

IRA (293.361 casos, 9%)

Vicios de refracción (181.407 casos, 5%)

HTA (173.589 casos, 5%)

Salud oral embarazadas (161.737 casos, 5%)

Solo en 2015 se atendieron 3 millones 312 mil casos (93%

FONASA – 7% ISAPRES)


Los 20 problemas de salud en que el uso de las GES es muy superior en FONASA respecto de las ISAPRES

75,5

70,3

37,1

35,3

29,1

22,2

16,4

15,3

14,9

14,3

13,6

9,5

7,1

5,6

5,5

5,3

4,6

4,3

4,0

3,9

Analgesia del Parto

Cáncer Cérvicouterino

Prevención secundaria insuficiencia renal crónica terminal

Displasia luxante de caderas

Trauma Ocular grave

Urgencia Odontológicas Ambulatoria

Cáncer gástrico

Neumonía Comunitaria de Manejo Ambulatorio

Atención de Urgencia del Traumatismo Cráneo Encefálico moderado o grave

Infarto Agudo del Miocardio (IAM)

Órtesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más

Retinopatía diabética

VIH/SIDA

Cataratas

Prematurez

Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más

Retinopatía del prematuro

Vicios de refracción en personas de 65 años y más

Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro

Disrafias Espinales


Razón de Tasas de Uso FONASA / ISAPRES

Mientras FONASA atiende 31.466 casos, las ISAPRES atienden 417 casos (ambos por 100 mil beneficiarios)

Nota sobre Tasa de Uso: expresa la razón entre el número de casos AUGE de la población objetivo definida en la Garantía de Acceso del Decreto Supremo GES N° 1 por cada 100.000 beneficiarios, en un período determinado, con excepción de las Disrafias Espinales, Fisura Labiopalatina y Prematurez, en las que se usó la población estimada de Recién Nacidos.

Mientras FONASA atiende 11.735 casos, las ISAPRES atienden 167 casos (ambos por 100 mil beneficiarios)


Los 20 problemas de salud en que el uso de las GES es superior en ISAPRES respecto de FONASA

0,9

0,9

0,9

0,9

0,8

0,8

0,8

0,7

0,7

0,6

0,6

0,5

0,5

0,5

0,4

0,4

0,4

0,3

0,2

0,2

Hepatitis C

Tratamiento quirúrgico de Tumores Primarios del Sistema Nervioso Central de…

Asma bronquial en personas de 15 años y más

Artrosis de Cadera Severa que requiere Prótesis

Tratamiento de Erradicación del Helicobacter Pylori

Cáncer de Mama

Fisura Labiopalatina

Artritis Reumatoide

Asma bronquial moderada y severa en menores de 15 años

Displasia broncopulmonar del prematuro

Lupus Eritematoso Sistémico

Depresión en personas de 15 años y más

Tratamiento de Hipoacusia moderada en menores de 2 años

Diabetes Mellitus Tipo 1

Hepatitis B

Fibrosis Quística

Artritis idiopática juvenil

Tratamiento quirúrgico de Hernia del Núcleo Pulposo lumbar

Esclerosis múltiple recurrente remitente

Trastorno Bipolar en personas de 15 años y más

Mientras FONASA atiende 1 casos, las ISAPRES atienden 6

casos (ambos por 100 mil beneficiarios)

Mientras FONASA atiende 25 casos, las

ISAPRES atienden 127 casos (ambos por 100

mil beneficiarios)


Razón de Tasas de Uso FONASA / ISAPRES

Nota sobre Tasa de Uso: expresa la razón entre el número de casos AUGE de la población objetivo definida en la Garantía de Acceso del Decreto Supremo GES N° 1 por cada 100.000 beneficiarios, en un período determinado, con excepción de las Disrafias Espinales, Fisura Labiopalatina y Prematurez, en las que se usó la población estimada de Recién Nacidos.


Razón de

Tasas de

USO = 1

Vicios de refracción

Ranking de casos 2015 por problema de salud y Uso GES Comparado

70,3

22,2

3,1 4,3

1,5 1,9 1,3 2,1

35,3

1,1

14,3

0,5 2,8

5,6

75,5

13,6

7,1

2,2 0,7

37,1

-

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

-

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

55,0

60,0

65,0

70,0

75,0

80,0

3 46 19 29 21 66 23 7 65 76 5 34 41 11 54 36 18 47 61 64

Casos 2015 Razón de Tasas de Uso

CaCu


HTA



Analgesia del parto

Prevención IRCT

IAM Órtesis

Razón de Tasas de Uso

FONASA / ISAPRES

DepresiónAsma


CaCu

Hemofilia

Cataratas

Cáncer mama

2,2 2,1 1,5

7,1

0,2 0,5 0,7 1,9

5,3

22,2

1,2 0,8

5,6 3,5 2,8

70,3

0,7 1,3 2,8 2,8

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

-

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

55,0

60,0

65,0

70,0

75,0

80,0

1 7 21 18 75 34 39 66 37 46 17 8 11 33 55 3 52 14 41 38

CEPB 2015 (UF/Año) Razón de Tasas de Uso

Ranking de costos 2015 por problema de salud y Uso GES Comparado


HTA

Fuente: Estadísticas de casos GES acumulados a diciembre 2015 (http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/569/w3-propertyvalue-3746.html). Superintendencia de Salud y Estudio de Verificación de Costos 2015, U. de Chile.


IRCT

EPOC

Artrosis

Razón de Tasas de Uso

FONASA / ISAPRES

Depresión

Asma

Razón de

Tasas de

USO = 1

Costo Esperado Promedio por

Beneficiario (UF 2015)

DM2VIH

Trastorno bipolar

ACV

Linfoma

Gran quemado

Artritis reumatoide

Cánceres infantiles


Departamento de Estudios y Desarrollo

Septiembre de 2016 · Gobierno de Chile

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