toxina botulínica
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Toxina botulínicaSesión de DoctoradoCurso 2010-2011Javier Gutiérrez SantamaríaTRANSCRIPT
Toxina Botulínica
Sesión de DoctoradoCurso 2010-2011
Javier Gutiérrez Santamaría
Índice de la sesión
Introducción.Características de la toxina botulínica.Tratamiento región superior de la cara.Tratamiento región media e inferior de la cara.Tratamiento región cervical.Otras usos terapéuticos. Síndrome de Frey.Complicaciones del tratamiento con toxina botulínica.
«Las arrugas sólo deben indicar el lugar que
ocuparon las sonrisas»
Mark Twain, 1897
Introducción
ETIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO FACIAL
- Recepción crónica de luz UV (escala de arrugas de Glogau)
- Ausencia de grasa subcutánea- Cambios en la expresión facial
(arrugas hiperdinámicas)- Pérdida elasticidad tejidos- Remodelación de estructuras óseas
subyacentes
Escala de arrugas de Glogau1
Tipo I: sin arrugas (20-30 a)
Tipo II: arrugas con el movimiento
( 30-40 a)
Tipo III: arrugas en reposo (>50 a)
Tipo IV: sólo arrugas (60-70 a)
Características de la toxina botulínica: recuerdo histórico
«Botulus»(gr) = salchicha. 1895 primer brote botulismo. Parálisis flácida progresClostridium botulinum ( PM Van Ermengem)Toxina R a agentes químicos suaves, muy S a calorProducida en alimentos con alta [sal]
1920 H. Sommer: aislamiento y desarrollo de toxina1946 E. Shantz: aislamiento tipo A ejército EEUU1949 Burguen: mecanismo acción1950 V. Brooks: uso médico1970 A. Scott: desarrollo (1973 primer artículo)1979 E. Shantz: «Botox» comercial2003: aprobación por la FDA para fines estéticos
Características de la toxina botulínica: fisiología
7 tipos diferentes de toxinas: A, B, C1, D, E, F, GTodas impiden liberación de acetilcolina en unión n-m: parálisis fláccidaToxina A: la + potente en el hombre Complejo de toxina+proteínas no tóxicas (s/t hemaglutininas), f(x) protectora pH del estómago
Aumento pH sanguíneo, disocia enlaces y libera toxina: acción sobre músculo estriado
Características de la toxina botulínica: fisiología
No lesiona nervio ni producción de AcColina: Altera estructura que transmite señal (SNARE prot)
Nervios autonómicos colinérgicos (sudor,nocicepción) también se ven afectados (< medida)
Debilidad muscular tras 2-4d. Parálisis total: 7-10d
Nuevos brotes nerviosos periféricos (en mismo lugar): 28d. 3m actividad transmisión normal.
Músculo recupera actividad normal entre 2 y 5 m post inyección
Inyecciones repetidas: cierta atrofia muscular: < dosis, > intervalo
Medición en unidades de actividad biológica murínica (PENSAR EN UNIDADES, NO EN VOLUMEN)
Dosis letal: 2800-3500u1u Botox (A) = 1u Myobloc (B)= 1u Dysport (A)BTX-B menor potencia que BTX-A: dosis 50-150 veces superior
1vial= 100u de toxina A liofilizada (5ng + NaCl+ Albúmina)
No R a toxina a dosis estéticas (sí en pacientes neurológicos): >p de Ac neutralizantes -> cambiar a BTX B
¡Almacén en frigorífico!
Reconstitución con soluc. salina estéril al 0.9% (OH benzílico al 0.9% disminuye dolor inyección)
Características de la toxina botulínica: dosificación, almacenamiento, dilución
Características de la toxina botulínica: dosificación, almacenamiento, dilución
Reconstitución: 1-10ml SF (no diferencias)Estudios: dilución 0.2-10u / 0.1ml: no diferencias en eficacia
A concentraciones menores, mayor difusión (más diluido)
Uso 4h tras reconstitución (mandato genérico FDA x esterilidad)
Controversia tiempo de eficacia: 12h / 1 sem / 4 sem
Desarrollo de Ac bloqueadores en f(x) de dosis/sesión e intervalo entre sesión (>300u a intervalos frecuentes)
Recomendaciones básicas de tratamiento
Conocer expectativas del paciente y explicar en qué consiste el tratamiento
Documentación fotográfica antes y después
Jeringuillas de insulina. Desechar aguja tras seis punciones
Inyección intramuscular siempre que sea posible
Se recomienda hallar una dilución y ser fiel a ella
Disminuye tono músculo puncionado. ¡Aumenta tono músculo adyacente!
Diferente dosificación por cada paciente
Tratamiento región superior cara
ARRUGAS DEL CEÑO:60-80u (varón) / 30-40u (mujer). Inyección SIEMPRE por encima reborde orbitarioVasos supratroclearesSe recomienda posición vertical x 2-3 h y fruncir
ceñoARRUGAS HORIZONTALES FRENTE:
Puntos inyección muy por encima de cejas!!Mujeres: 48u (mitad en frontal/mitad en depresores)
MODIFICAR FORMA CEJA/ ELEVACIÓN CEJA / ASIMETRÍA CEJAPATAS DE GALLO:
12-20u por lado. 4-7u por punción (2-4 puntos)Siempre laterales a línea vertical desde cantoPedir sonrisa amplia al paciente. Inyección SIN
sonrisaHematomas (inyección + superficial en esta zona)
Tratamiento región superior cara
4-6U 4-6U
5-10U
4-7U
Tratamiento región media e inferior cara
Arrugas 1/3 sup son hiperdinámicasArrugas 1/3 medio e inferior son diferentes: dinámicas y estáticas
ACTITUD MÁS CONSERVADORA. Dosis <. Cada 2-3m.
Pacientes han de recibir tratamiento combinado: relleno / exfoliación química / rejuvenecimiento láser
Arrugas periorales y surco nasogeniano: mejor relleno dérmico
ELSAN: su inyección provoca ligero alargamiento labial
Tratamiento región media e inferior cara
2-5U
1U
Tratamiento región cervical
Músculo platisma se hipertrofia: arrugas en bandasReposicionamiento graso a nivel submental y bajo platisma
Platisma3: 75% tipo I (fibras medias se separan suprahioideas). Tipo III no hay decusación (dos músculos independientes)
Dosis de 50-100u. 3-10u por punción.
Bandas delgadas responden a 15-20u. Gruesas hasta 30u.
También área escote (línea vertical, 3-4u, 6 punciones separadas 2cm)
Tratamiento región cervical
3-10U
Otros usos terapéuticosHIPERHIDROSIS
Primaria o idiopática: axilas, palmas m/p, caraSecundaria: localizada o generalizada
Glándulas ecrinas: planta pie y frente>palmas manos y mejillas
SNSimpático, usanco AcCo como nt
Glándulas apocrinas: axila y región urogenital
Axila: 50u/axila, intradérmico, espacio 1-2cmPalmas manos: 100-200u/palma. 2u cada 2cm, intradérmicoPlantas pie:similar a manos. Necesaria A.local/troncularFacial: sd Frey (sd auriculotemporal)
Síndrome de Frey
Regeneración aberrante de fibras PS secretomotoras de glándulas sudoríparas entre pVII y ramas del n.Auriculotemporal o Auricular Mayor
Sudoración, eritema y/o flushing tras ingesta
Post-parotidectomía / traumatismo / absceso parotídeo / fractura condilar, trastorno autonómico DM, simpatectomía, HVZ
Sd Frey: 38-97.6% parotidectomías4 (según test de Minor).
Incidencia clínica << (aunque a largo plazo sí)
Tratamientos propuestos: - Botox- IQ: colgajo fascia temporoparietal / platisma- fascia ECM/ SMAS / dermis alogénica
Test de Minor
Test del yodo-almidón Sirve para delimitar las zonas que deberán tratarse
Pasos: 1. Secar la zona con alcohol o por aire caliente 2. Pintar con alcohol yodado o povidona yodada y
secar 3. Aplicar polvos de almidón 4. Esperar un tiempo prudencial para que el
paciente vuelva a sudar. Al contacto con el sudor, el almidón se vuelve azul oscuro/azul-morado
5. Con un rotulador de quirófano o violeta de genciana, delimitar la zona que va a tratarse.
Técnica de inyección
Punción intradérmica
Separación mínima de 1cm entre punciones (cuadrícula)
Dilución usada: 2.5 U/0.1ml. 2-4u por punción5
Dosis requerida para denervación se relaciona con el área afectada
Normalmente se inyectan unas 25-30u por sesión
A repetir sesiones en función de necesidad
Otros usos terapéuticos
DOLOR Y CEFALEAInhibe liberación de sustancia P, nt mediador
del dolor en neuralgia post-herpéticaInhibe liberación Péptido Relacionado con el
Gen de la Calcitonina
Uso en: CefaleaCicatrices dolorosasNeuralgia post-herpéticaDistrofia simpática refleja (dolor difuso,
pérdida funcional y disfunción autonómica)
Otros usos terapéuticos
ASIMETRÍAS FACIALES
Lesión nervio facial (s/t rama frontal y algo la marginal)
Hiperfunción muscular funcional
Hipertrofia maseterina
DISTONÍAS MUSCULARES Blefaroespasmo, parálisis cerebral, tortícolis espasmódica,…
Complicaciones del tratamiento con TxB
CONTRAINDICACIONES
Absolutas: hipersensibilidad (reacción alérgica)
Infección zona a inyectar
Alteraciones neuromusculares (miastenia gravis, Eaton-Lambert,…) ni neuropatías motoras periféricas
Relativas: Embarazo y lactancia (no estudios)
Alteraciones inflamatorias de la piel Edad >75 años (seguridad no estudiada)
Fcos: aminoglucósidos, -Colinesterasa, succCo, curare, sulfato magnésico, quinidina, bloq canales Ca, lincosamidas, polimixinas,…(interfieren en unión n-m)
Complicaciones del tratamiento con TxB
A dosis estéticas, son raras.
Dolor, edema, eritema, hematoma en punto de inyección
Anafilaxia
Cefalea, síntomas similares a gripe, náuseas,…
Resultado estético no aceptable por técnica inadecuada o difusión.
- Frente: ptosis de la ceja/palpebral- Región interciliar: ptosis párpado superior- Área periocular: hematoma! Diplopia, ptosis párpado - Región media e inferior: ptosis labial, asimetría labio
inf- Cuello: disfagia, cambio tono voz, debilidad flex
cervical
Bibliografía1. Glogau RG. Chemical peeling and aging skin. J
Geriatr Der 1994; 2 (1): 5-102. Carruthers A, Carruthers J. Toxina botulínica. 1º
edición. Canadá: Elsevier; 2005. 3. Brandt FS, Boker A. Botulinum toxin for
rejuvenation of the neck. 2003. Clinics in Dermatology; 21:513-520.
4. De Bree R, van der Waal I, Leemans CR. Management of Frey's Syndrome. Head Neck. 2007 Aug, 29(8):773-8
5. Linder TE, Huber A, Schmid S. Frey's syndrome after parotidectomy: A retrospective and prospective analysis. Laryngoscope 1997;107(11):1496.
¡¡ Gracias!!