tos crÓnica dr. américo lombardo h. facultad de medicina universidad de panamá
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TOS CRÓNICA
Dr. Américo Lombardo H.
Facultad de Medicina
Universidad de Panamá
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OBJETIVOS Discutir la definición de tos y de tos crónica Enumerar las causas más frecuentes de tos
crónica Analizar la fisiopatología Esbozar el cuadro clínico de acuerdo a la
causa más probable Seleccionar los estudios diagnósticos de
acuerdo a la causa más probable Elegir el tratamiento de acuerdo a la causa.
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TOS
La tos es un reflejo respiratorio que sirve como mecanismo complementario de depuración cuando la eliminación mucociliar normal del árbol traqueo-bronquial es defectuosa o está sobrecargada.
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TOS
Es la salida súbita y explosiva de aire a través de la glotis.
Es un mecanismo de defensa y una manifestación cardinal frecuente de muchas enfermedades
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TOSARCO REFLEJO
RECEPTORES PARA TOS
RECEPTOR EFECTOR
CENTRO
CENTRO MEDULAR
MÚSCULOS TORACO-
ABDOMINALES GLOTIS
TRIGÉMINO GLOSOFARÍNGEO VAGO
ESPINALES LARÍNGEO RECURRENTE
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TOS- FASES
A) Fase Inspiratoria: Inspiración profunda B) Fase Compresiva: Cierre de glotis C) Fase Espiratoria: Apertura de glotis
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TOS- CAMBIOS FISIOLÓGICOS
Presiones intratorácicas hasta 300 mm Hg Velocidades espiratorias hasta 28,000
cm/s. ó 500 millas/h (85% la velocidad del sonido)
Energías intratorácicas de 1 a 25 J. Las complicaciones parecen ser
secundarias a eventos fisiológicos.
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TOS
Puede ser secundaria a diversos procesos patológicos, en cuyo caso el reflejo carece de utilidad alguna
Es uno de los síntomas que con mayor frecuencia lleva a buscar ayuda médica.
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TOS
TOS AGUDA: Menos de 3 semanas de duración
TOS SUB-AGUDA: Más de 3 y menos de 8 semanas de duración
TOS CRÓNICA: Más de 8 semanas de duración
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TOS AGUDA
Resfriado (la más
frecuente), Sinusitis bacteriana
aguda, Exacerbación de
bronquitis crónica, Rinitis alérgica, Tos ferina.
Neumonía Insuficiencia Cardíaca
Congestiva Tromboembolia
Pulmonar Broncoaspiración
CAUSAS
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TOS CRÓNICA Síndrome de goteo postnasal Asma Reflujo gastroesofágico Bronquitis crónica Inhibidores de ECA Bronquitis Eosinofílica No-Asmática Bronquiectasias Carcinoma broncogénico Insuficiencia ventricular izquierda Sarcoidosis Fibrosis pulmonar idiopática Aspiración crónica Psicógena
91-94%
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TOS CRÓNICA
HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO
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TOS CRÓNICAEn 25% de los casos son
varias las causas que pueden contribuir simultáneamente a su aparición
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TOS CRÓNICA El goteo postnasal corresponde a un
excesivo drenaje de secreciones en la hipofaringe/laringe.
Es la causa más frecuente de tos crónica en adultos y la segunda en niños.
Sinusitis, Rinitis. Síndrome Tusígeno Crónico de Vías
Aéreas Altas
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TOS CRÓNICAEn el SGPN el paciente siente
que algo resbala en la faringe, rinorrea, necesidad de aclararse la garganta
Al examen de la faringe se puede ver secreciones.
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TOS CRÓNICAEl asma es la causa más
frecuente de tos crónica en niños y la segunda en adultos.
La tos puede ser la única manifestación inicial de asma en 28-57%.
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TOS CRÓNICALa bronquitis crónica es
causa frecuente de tos crónica pero los fumadores no suelen consultar.
Tos del fumador.
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TOS CRÓNICAEl reflujo gastroesofágico es
la tercera causa de tos crónica en niños y adultos y la segunda en ancianos.
Irritación superior, inferior, reflejo broncoesofágico.
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TOS CRÓNICA
En ERGE: pirosis, sabor ácido en la boca.
75% de casos asintomáticos
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TOS CRÓNICA En la tos inducida por IECA hay
sensación de irritación, hormigueo o aspereza en la garganta. Tos seca, metálica.
Efecto de clase.
Aparece a las pocas horas de iniciarlo, pero puede no manifestarse durante semanas o meses.
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TOS CRÓNICA-IECA
Mecanismo: Aumento de mediadores protusivos,
bradikininas y sustancia P, que son metabolizados por la ECA.
Bradikininas estimulan la producción de prostaglandinas.
Incidencia: 2% de los pacientes con tos crónica.
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BRONQUITIS EOSINOFÍLICA NO-ASMÁTICA
Infiltración eosinofílica de las vías respiratorias, parecida al asma
No se asocia a hiperreactividad bronquial. Hay infiltración de mastocitos en la capa
epitelial, a diferencia del asma que es en la capa muscular.
El diagnóstico se confirma por la presencia de eosinófilos en esputo inducido.
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Rx de Tórax Rx de SPN Estudio de alergias Espirometría Esofagograma
pH esofágico Esputo (microbiología y
citología) Broncoscopia flexible TAC de tórax y/o SPN Estudios cardiológicos
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TOS CRÓNICA
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Tos Crónica -Tratamiento
Específico: dirigido a la causa subyacente. No-específico: dirigido a controlar el síntoma.
Cuando no se puede administrar el Tx específico Se desconoce la causa Fracaso del Tx específico Mientras se inicia el efecto del Tx específico Dextrometorfano, Codeína Lidocaína nebulizada
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Tos Crónica Tratamiento Específico
Iniciar tratamiento y vigilar respuesta
Si hay mejoría parcial, identificar otras causas posibles y tratarlas
Adición secuencial de Tx específico eficaz en 84 a 98% de los casos.
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Tos Crónica- SGPNTratamiento Específico
Antihistamínicos y descongestionantes Corticoesteroides intranasales Bromuro de Ipratropio intranasal Antibióticos (sinusitis) Evitar factores desencadenantes
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Tos Crónica- SGPNTratamiento Específico
En pacientes con tos crónica de etiología desconocida, se justifica el tratamiento empírico para SGPN, ya que es la causa más frecuente.
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Tos Crónica- Reflujo GastroesofágicoTratamiento Específico
Dieta anti-reflujo Modificar estilo de vida Antagonistas H2 Inhibidores de bomba de protones Agentes procinéticos Suspender medicamentos que puedan
empeorar el RGE Respuesta 2 a 6 meses
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Tos Crónica- BronquiectasiasTratamiento Específico
Estimulantes mucociliares Fisioterapia del tórax Drenaje postural Antibióticos (H. influenzae, neumococo,
anaerobios)
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Tos Crónica- IECATratamiento Específico
Suspender el IECA Mejoría en plazo de 4 semanas No sustituir un IECA por otro Cambiar por un agente de otra clase
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Tos Crónica- Bronquitis Eosinofílica No-Asmática
Esteroides inhalados Evitar factores desencadenantes Esteroides orales (muy raros casos)
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TOS CRÓNICA