UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

TERAPIA FÍSICA

TERAPIA NEUROLÓGICA I

TONO MUSCULAR

INTEGRANTES: Johnny Encarnación

Ítalo de Oliveira

Lennin Moposita

Marco Núñez Mayorga

Cristian Paredes

PROFESOR: Lcda. María Augusta Latta

5to “A”

INTRODUCCIÓN

En este trabajo bibliográfico y posterior exposición del mismo, se abarcará todos los aspectos relacionados al Tono Muscular, que generalmente es definido como la resistencia que se encuentra cuando la articulación de un paciente relajado se mueve de forma pasiva. El tono muscular permite el control y mantenimiento de la postura corporal, lo cual es indispensable para la prevención de patologías, pero puede verse afectado por múltiples factores y de diverso origen.

El tono muscular se encuentra regulado por estructuras nerviosas, tales como la vía extrapiramidal, la vía piramidal y el cerebelo. Las ya mencionadas estructuras al verse afectadas pueden producir diferentes variaciones del tono, que pueden ir desde la disminución o hipotonía, hasta el aumento o hipertonía.

OBJETIVOS

Objetivo general

Definir el tono muscular como característica fundamental del sistema

neuromusculoesquelético, abarcando todas sus variaciones, tanto desde el punto de

vista normal como patológico.

Objetivos específicos

Determinar las estructuras nerviosas que intervienen en el control del tono muscular

Describir las principales patologías que afectan al tono muscular, así como su

subsecuente clasificación.

Conocer la evaluación del tono muscular, como parte de la valoración neurológica

básica, en base a la Escala de Ashworth Modificada

TONO MUSCULAR

DEFINICIÓN

Como se mencionó anteriormente, el tono muscular se puede definir desde un punto de vista clínico como la resistencia que se encuentra cuando la articulación de un paciente relajado se mueve de forma pasiva, aunque la anterior definición no se acepta de forma universal, ya que, por ejemplo, los fisiólogos se refieren al tono desde otra perspectiva ya que indica un estado de tensión muscular o actividad muscular continua.

REGULACIÓN NERVIOSA Y CONTROL DEL TONO MUSCULAR

El tono se mantiene mediante el arco reflejo miotático medular y está influenciado por la vía piramidal, extrapiramidal y cerebelo. Está íntimamente relacionado con la motilidad voluntaria y la postura, y se mantiene mediante el arco reflejo miotático, modulado por los impulsos nerviosos que de forma continua recibe la corteza cerebral desde los sensores del músculo y que le informan sobre el grado de contracción muscular. A su vez la corteza cerebral transmite a los nervios los impulsos que ordenan a los músculos que se contraigan para mantener una postura o realizar un movimiento. De la integridad de las estructuras nerviosas y musculares depende un tono balanceado que permita posturas y movimientos precisos y armoniosos.

El cerebelo es otra de las estructuras que desempeña un papel regulador en la coordinación de la actividad muscular, el mantenimiento del tono muscular y la conservación del equilibrio. Este recibe información constante para coordinar de forma adecuada la actividad muscular.

Cuando se produce el estiramiento de las fibras intrafusales (por acción de: gamma motoneuronas, gravedad o por golpe dirigido sobre el tendón, como en los test de reflejos), el receptor anuloespiral descarga, enviando la información al sistema nervioso segmentario, por medio de las fibras aferentes del nervio periférico. La información llega al cuerno dorsal, desde donde es trasmitida al cuerno ventral a través de interneuronas. El cuerno ventral (alfa motoneuronas) da respuesta al estímulo, produciendo la contracción de las fibras extrafusales.

El tono de cualquier grupo muscular depende de su localización, la posición del individuo y la capacidad de relajar los músculos de manera voluntaria.

GENERALIDADES DE LA EXPLORACIÓN

La determinación del tono es una cuestión de experiencia personal y resulta difícil de evaluar cuantitativamente. Sin embargo, se puede determinar mediante la exploración de la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Generalmente se busca en los codos, muñecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexo-extensión. En condiciones normales, los músculos del segmento que se examina mantienen un tono muscular que corresponde a una ligera tensión o resistencia al movimiento pasivo. Con la práctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal, mediante la denominada Escala de Ashworth Modificada. Es muy importante que el paciente sea capaz de relajar los músculos del segmento que se está examinando.

EXPLORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR

Incluye la inspección del estado muscular y de la movilidad, y la valoración del tono muscular, la fuerza y los reflejos musculares.

Inspección muscular

En la inspección de los músculos se puede observar fasciculaciones, atrofias, hipertrofias, seudohipertrofias, calambres o contracturas, fibrosis y retracciones de los músculos.

Examen del tono muscular

El tono muscular se aprecia por palpación y por la movilidad pasiva de las extremidades. No hay una norma que establezca los límites fisiológicos del tono muscular en la clínica. Las desviaciones de lo normal requieren cierta experiencia del observador para ser apreciadas.

El músculo sano es firme y tenso a la palpación. La pasividad se aprecia mejor en las extremidades por ejemplo con el bailoteo de las muñecas sacudiendo los antebrazos o el penduleo de los brazos cuando, estando el enfermo de pie, se rotan los hombros a uno y otro lado.

En las extremidades inferiores, con el enfermo acostado, se observa el desplazamiento lateral de los pies al sacudir la pierna por las rodillas, o la oscilación de las piernas con el paciente sentado en el borde de la camilla. El tono muscular se aprecia también por la resistencia que nota el explorador al movilizar cualquier segmento corporal. Las maniobras más habituales con, con el enfermo acostado, la flexoextensión de las rodillas y caderas, de los codos y de las muñecas, así como la flexoextensión del cuello.

Otro fenómeno relacionado con el tono muscular es el signo del rebote. Con el paciente sentado o acostado se le pide que flexione el brazo contra la resistencia del observador, el cual si lo suelta bruscamente permite que la mano se acerque hacia el rostro del paciente.

En condiciones normales el tono postural limita el rebote de la mano, la cual no llega a contactar contra el paciente, pero si lo hace si existe un defecto del tono muscular.

Paratonía

Es una resistencia al movimiento en cualquier sentido que el examinador inicie, como si el paciente se opusiera al movimiento (de ahí su nombre de rigidez oposicionista), y que cede al poco de comenzar el desplazamiento. Se observa en ancianos sanos, en personas con demencia o enfermedades degenerativas cerebrales, y en pacientes con encefalopatías metabólicas o lesiones frontales premotoras.

Catatonía

Es el mantenimiento de una postura que se impone pasivamente a una extremidad sin que haya, necesariamente, aumento del tono basal.

Signos de catatonia

Anomalías de la voluntad Aversión Bloqueo Catalepsia Estupor Excitación Lenguaje no fluente Inmovilidad Mirada fija Muecas Rigidez

Fisiopatología.- Perkins sugirió que la catatonía podría ser una respuesta excesiva al miedo en personas que están bajo severo estrés emocional y físico, en los que se produce una respuesta de regresión primitiva. Moskowitz sugirió que la catatonía podría entenderse como una respuesta de miedo primitivo, similar a la estrategia de defensa de los animales que presentan inmovilidad tónica cuando se enfrentan a un peligro inminente.

Exploración neurológica específica

Evaluación del tono muscular o estado muscular en reposo

El tono muscular es el estado de la musculatura en reposo que se define a partir del grado de extensibilidad del músculo, evidenciable mediante su movilización pasiva.

Desde el punto de vista físico, el tono muscular está en relación con las características tixotrópicas del músculo y la base de sustentación del cuerpo o la extremidad. El tono guarda relación inversa con la amplitud de la base de sustentación del cuerpo: cuanto mayor es la base de sustentación, menor es el tono muscular, y viceversa.

Además, existe una regulación neurológica del tono muscular. Por este motivo, la lesión del sistema nervioso se traduce es una desregulación del tono:

Las lesiones periféricas ocasionan una disminución del tono (hipotonía). Las lesiones centrales cursan, en general, con un aumento del tono (hipertonía).

ANOMALIAS DEL TONO MUSCULAR

GENERALIDADES PATOLÓGICAS

Una resistencia disminuida corresponde a una hipotonía. Se observa en lesiones del cerebelo y de sus vías, de nervios periféricos y de motoneuronas del asta anterior de la médula espinal; también se encuentra en la fase aguda de una lesión medular. Al sacudir un brazo o una pierna hipotónica, los movimientos son más sueltos que en condiciones normales. Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertonía.

Los trastornos del tono muscular, determinados por la patología de los sistemas extrapiramidales, son a la vez variados y complejos. El aspecto más frecuente, al mismo tiempo muy característico y también el más susceptible de una descripción semiológica de corte clásico y pormenorizado, es la rigidez parkinsoniana, que es la forma más frecuente de hipertonía extrapiramidal. Las distonías extrapiramidales ofrecen muchos más obstáculos a una descripción clínica coherente. Finalmente, algunos cuadros extrapiramidales se acompañan de hipotonía.

HIPERTONÍAS

Existen 2 tipos de hipertonías: espasticidad y rigidez.

La espasticidad es la forma de hipertonía más frecuente y se debe a lesiones de las motoneuronas superiores (neuronas piramidales); la rigidez se produce por afectarse las neuronas cercanas a los ganglios basales.

Así el paciente con daño cerebral presenta espasticidad y el paciente parkinsoniano rigidez.

Espasticidad.- es el incremento dependiente de la velocidad en la resistencia al estiramiento pasivo de un musculo con exageración de los reflejos tendinosos o la alteración motora caracterizada por un incremento del reflejo de estiramiento tanto tónico como fásico.

Esta afecta a los músculos antigravitatorios como los flexores de los brazos y extensores de las piernas. Los músculos afectados se presentan, miembros superiores: en una posición flexionada y pronada; y, los miembros inferiores: en posición extendida y en aducción.

El estiramiento rápido de un musculo provoca una resistencia de la musculatura espástica, el estiramiento lento encuentra poca resistencia a la elongación.

Si se mantiene por un breve periodo de tiempo la elongación, la resistencia del musculo desaparece, efecto denominado efecto de navaja.

Cuando se estira un musculo espástico con rapidez y se mantiene la tensión, se presenta una serie de contracciones rítmicas de la musculatura agonista y antagonista denominada clono. Visible en el tobillo y rodilla.

Para el fisioterapeuta es importantes saber que la espasticidad se intensifica durante la bipedestación, el movimiento voluntario y tras ciertos estímulos nociceptivos.

Mecanismos fisiopatológicos de la espasticidad.- Es un esfuerzo anormal de los reflejos de estiramiento medulares. El aumento de la ganancia en el asa refleja del estiramiento condicionando el acortamiento del musculo, este sufre una remodelación que determina una pérdida de sarcómeras. Salvo se realice una intervención para estirar o elongar el musculo. Este proceso continuara produciendo una contractura.

Se presenta en alteraciones o patologías como: accidente cerebrovascular, parálisis cerebral, tromboembolia cerebral, esclerosis múltiple, comprensiones medulares y algunas enfermedades patológicas.

Características clínicas.-

1. El patrón característico de afectación de determinados grupos musculares.2. La respuesta aumentada de los músculos ante el estiramiento.3. El aumento marcado de los reflejos tendinosos.

Puedes llegar a ser tan intensa que producirá espasmos musculares y deformaciones articulares.

La lesión de la motoneurona superior se traduce en: disminución del tono, con debilidad y flacidez muscular. Par convertirse finalmente en espasticidad.

Evaluación.-

Se utilizan varias escalas como:

La más utilizada es la Escala Modificada de Ashworth.- se encarga de la evaluación de la espasticidad (evaluando el tono muscular normal o aumentado) en diferentes articulaciones, según éstas se encuentren en miembros superiores o miembros inferiores.

La Escala de Tardieu.- Evaluación ordinal de tono que mide la intensidad de la reacción del músculo a diferentes velocidades (de lo más lento a lo más rápido posible). El ángulo a la que se siente primero la captura también es anotado como una estimación clínica similar al ángulo del umbral. Las tres variables son consideradas simultáneamente al evaluarla espasticidad. No se conoce la correlación con las medidas objetivas, pero se ha validado en referencia con la escala de Ashworth.

Escala de Evaluación del Tono de los Abductores.- Evaluación ordinal de tono en un grupo de los músculos específicos (los aductores de la cadera); apropiada para pacientes cuyo tratamiento apunta reducir la posición de pierna en aducción.

0 No aumenta el tono.1 El tono aumenta cuando las caderas son abducidas con facilidad hasta los 45° por una persona.2 Aumento de tono al abducir, pasivamente y con cierto esfuerzo, 45° las caderas.3 Las caderas se abducen 45° por una persona con moderado esfuerzo.4 Dos personas son necesarias para abducir las caderas 45°.

Escala de Frecuencia de espasmos de Penn.- Escala ordinal de frecuencia del espasmo usada para tasar la frecuencia de espasmos de la pierna por hora en la espasticidad de origen medular, basada en el informe del paciente de actividad del espasmoRango ordinal de frecuencia del espasmo por día, en lugar de por hora, descrito por Penn

Escala de Espasticidad de Esclerosis Múltiple.-

Evaluación cuantitativa del tono

La hipertonía por lesión de la vía piramidal se puede objetivar mediante la Escala modifica de Ashworth de Espasticidad.

Esta escala no es aplicable cuando la hipertonía es de naturaleza extrapiramidal, por ejemplo en un paciente con Parkinson. La hipertonía por lesión de las vías extrapiramidales se denomina rigidez, y se puede valorar mediante la Escala del Sistema de Valoración Unificado de la enfermedad de Parkinson

Evaluación de la espasticidad mediante la Escala Modificada de Ashworth (Modified Ashworth Scale, MAS). Bohannon y Smith, 1987

Valor Significado0 Tono muscular normal. No hay incremento del tono muscular1 Leve incremento del tono, se nota al final del recorrido articular1+ Leve incremento del tono, que se advierte en menos de la mitad del recorrido

articular2 Evidente incremento del tono, que se nota en casi todo el recorrido articular3 Considerable incremento del tono, la movilización pasiva es difícil4 Extremidades rígidas, en flexión o extensión

Rigidez

Características clínicas: Se reconoce desde el punto de vista clínico como un incremento de la resistencia a unos movimientos pasivo impuestos de forma relativamente lenta de las extremidades. Se produce por la contracción simultánea de músculos flexores y extensores por déficits en la inhibición recíproca.

En la práctica clínica cuando se explora la rigidez, por ejemplo del codo, el examinador nota una resistencia que se mantiene a lo largo de todo el recorrido articular, es decir, la resistencia a la movilización se mantiene uniforme durante todo el movimiento. Se trata de una hipertonía muy maleable, por lo cual se le ha asignado el calificativo de “en tubo de plomo”.

Muchos pacientes con rigidez tienen un temblor adicional como parte del trastorno extrapiramidal. Cuando esto sucede, el temblor se superpone a la rigidez, lo que origina el fenómeno clínico de la “rigidez en rueda dentada”.

La rigidez se puede apreciar en los miembros a nivel axial. Una de las mejores formas de demostrar el tono axial es rotar los hombros del paciente mientras permanece de pie relajado, normalmente se encontrara poca resistencia mientras que en los pacientes con rigidez se moverá como una estructura rígida.

Importancia clínica: Es uno de los rasgos esenciales del síndrome extrapiramidal, concretamente a la lesión de los ganglios basales. Por este motivo la rigidez no altera los reflejos tendinosos ni cutáneos, ya que las vías descendentes del encéfalo están intactas y en consecuencia los reflejos son normales. Es uno de los rasgos esenciales del síndrome parkinsoniano que contribuye a la actitud en flexión típica que adoptan estos enfermos.

Mecanismos fisiopatológicos: Estos parecen estar relacionados con un refuerzo del componente de latencia prolongada del reflejo de estiramiento el que en condiciones normales tiene un componente de latencia corto y otro prolongado.

En la rigidez parkinsoniana, el componente de latencia corto (medular) es normal, y por ellos los reflejos tendinosos son normales. Sin embargo, el componente de latencia prolongado, que tiene un recorrido transcortical, esta aumentado. Hay correlación entre el componente prolongado y el grado de rigidez, de modo que cuando mayor en l latencia prolongada mayor es el grado de rigidez.

Evaluación de la rigidez mediante UPDRS. Fahn y Elton, 1987

Valor Significado0 Rigidez ausente1 Rigidez leve o detectable sólo cuando se activa por movimientos especulares o de

otro tipo2 Rigidez leve o moderada3 Rigidez pronunciada, pero se logra el movimiento en toda su amplitud con

facilidad4 Rigidez intensa, la amplitud del movimiento se logra con dificultad

Diferencia entre espasticidad y rigidez:

COMPARACION ENTRE ESPASTICIDAD Y RIGIDEZ

ESPASTICIDAD RIGIDEZ

Lesión Motoneurona superior (piramidal)

Ganglios basales (extrapiramidal)

Músculos más afectados Flexores de la extremidad superior y extensores de la extremidad inferior

Flexores y extensores por iguales.

Comportamiento Velocidad dependienteDistintos gradosEfecto navaja

Maleable y constanteEn tubo de plomoA veces en signo de la rueda dentada

Reflejos tendinosos IncrementadoHiperreflexia, clono y signo de Babinski

Normales

Fisiopatología Incremento de la ganancia del reflejo de estiramiento medular

Incremento del componente de latencia larga del reflejo de estiramiento.

Exploración de la Hipertonía Muscular

Hay dos grandes tipos de hipertonía muscular por lesiones del SNC:

1. La espasticidad que se observa en las lesiones de la vía corticoespinal. (piramidal).2. La rigidez consecutiva a las lesiones nigroestriadas.

La espasticidad predomina en los músculos antigravitatorios, tiende a fijar la extremidad afectada en una postura que para la pierna es de extensión y rotación interna con pie en equino y varo, mientras que para la extremidad superior la postura es de semiflexión, aproximación al tronco y flexión de la muñeca, con los otros dedos por encima del pulgar.

La espasticidad se exagera con el estiramiento del músculo tanto más cuanto más brusco sea el movimiento de elongación, por el contrario, los movimientos de estiramiento lentos y suaves permiten la elongación total del músculo.

Cuando a la rigidez se sobreañade cualquier tipo de temblor se puede notar el fenómeno de la “rueda dentada”. La rigidez se refuerza en una extremidad haciendo movimientos con la otra (signo de Froment): mientras se flexiona y extiende pasivamente una muñeca se pide al enfermo que haga marionetas o coja un objeto con la otra mano, y se percibe un aumento de la resistencia al movimiento que estamos haciendo.

HIPOTONÍAS

Las lesiones del sistema nervioso en ocasiones puede cursar con reducciones y conducir a estados de hipotonía, por tanto las lesiones centrales como las lesiones periféricas pueden cursar con hipotonía.

En la hipotonía no existe oposición al movimiento ni resistencia a la movilidad pasiva. Cuando la hipotonía es muy importante, puede superar el rango fisiológico de movimiento por falta de contención de las partes blandas, y existe riesgo de luxación articular.

A la exploración clínica, el muslo hipotónico es blando a la palpación y se muestra visiblemente más delgado, las extremidades se vuelven pesadas y los reflejos profundos están disminuidos o abolidos.

La hipotonía secundaria a lesiones del sistema nervioso central está presente en algunos pacientes con afectación cerebelosa debido a las fases agudas del shock neural. La hipotonía también puede deberse a lesiones del sistema nervioso periférico por afectación de los nervios espinales y craneales, debilitando la musculatura por parálisis flácida, lo cual conduce a la amiotrofia por desuso. Si la denervación muscular es importante se producen fasciculaciones en la musculatura.

Características de los principales síndromes neurológicos:

Síndrome de la motoneurona inferior

Síndrome de la motoneurona superior

Síndrome de los ganglios basales

Síndrome cerebeloso

Debilidad muscular o parálisis flácida

Déficit o debilidad motora (parálisis)

No debilidad muscular ni parálisis, aunque hay alteraciones del movimiento (hipocinesias/hipercinesias)

Ataxia, alteración del equilibrio y dificultades en la marcha

Amiotrofia (perímetros)

Amiotrofia por desuso

No amiotrofias Dismetría, disdiadococinesia, disartria

Fasciculaciones No fasciculaciones

Movimientos anormales e involuntarios

Temblor intencional

Hiporreflexia/arreflexia

Reflejos osteotendinosas exaltados, cutáneos abolidos, signo de babinski

Reflejos osteotendinosos normales y reflejos posturales alterados

Reflejos osteotendinosos normales

Hipotonía Espasticidad, espasmos musculares

Rigidez (síndrome parkinsoniano)

Hipotonía

Afectación homolateral Afectación contralateral

Afectación bilateral Afectación homolateral

Exploración de la Hipotonía Muscular

La hipotonía hace que el músculo esté flácido y blando. Las personas largo tiempo encamadas o que hacen muy poco ejercicio tienen los músculos blandos. Por el contrario el músculo con el entrenamiento es más firme. La hipotonía manifiesta en el nacimiento se denomina “síndrome del niño blando”, debido tanto a lesiones del SNC como neuromusculares.

En el adulto las lesiones del SNC producen hipotonía cuando son agudas, por el “shock” funcional asociado. Es el caso de las hemiplejías o paraplejías agudas, de las lesiones cerebelosas o de las hemicoreas. En la inmensa mayoría de las ocasiones, cuando en el adulto los músculos son hipotónicos se debe a una lesión del sistema nervioso periférico o a una miopatía.

Evaluación cualitativa del tono muscular

Evaluación del tono Hipotonía HipertoníaPor palpación Musculo blando, fláccido.

Extremidad pesadaMusculo duro, tirante. La zona tendinosa es fácilmente palpable

Por movilización pasiva

No hay ninguna oposición al movimiento

Presenta resistencia a la elongación muscular pasiva

Por evaluación de los reflejos profundos

Hiporeflexia. Respuesta pendular Hiporeflexia. Respuesta viva

Estrategias Moduladoras Del Tono

El mayor reto en el tratamiento de la espasticidad es determinar cuál es el grado óptimo de tono muscular para cada individuo. La espasticidad siempre ha sido considerada un componente perturbador de la motricidad de la persona afectada por una lesión neurológica. Pero en ocasiones un tono acentuado puede ayudar e incluso posibilitar el movimiento y ciertas actividades funcionales.

Los objetivos del tratamiento de la espasticidad deberán orientarse hacia la mejora de la función motora y el aumento del confort. Dado que la respuesta de cada individuo al tratamiento físico es diferente y teniendo en cuenta la interacción de fármacos, el tratamiento fisioterapéutico deberá supervisarse estrechamente.

El termino modulación quiere incidir en el hecho de que el tono idóneo a menudo no es el tono más bajo, sino aquel que permite realizar con la máxima efectividad y seguridad posibles las actividades de la vida diaria.

CONCLUSIONES

Se pudo determinar la importancia del tono muscular dentro de las características neuromusculoesqueléticas, debido a que al ser un estado de tensión muscular continua, permite el mantenimiento de una función básica como lo es la postura corporal.

Además, se pudo revisar y conceptualizar las patologías o variación patológicas del tono muscular, las cuales son:

- Hipotonía:- Hipertonía:

Para determinar el estado de deterioro o disfunción del tono muscular se pueden utilizar algunas escalas que permiten agrupar las diversas características y llegar a un diagnóstico más preciso. Sin embargo, de entre estas, la más utilizada es la Escala de Ashworth Modificada.

BIBLIOGRAFIA

ZARRANZ, J.J. (2013). Neurologia. 5ª Edición. pp. 6-9 STOKES, M. (2006). Fisioterapia en la Rehabilitación Neurológica. 2ª Edición.

Editorial ELSEVIER Mosby. pp. 49-59 Sánchez Barroso, Lara, Hernández Vélez, Paola Estephany, and Rodríguez Moya,

Estefanía. (2010). Valoración neurológica: VENNO. España: Editorial Complutense. ProQuest ebrary. Web. 15 April 2015.

RODRIGUEZ, M. (n/a). III Exploración Neurológica. Recuperado desde: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/exploracion_neurologica.pdf

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA (n/a). Del examen físico segmentario: Examen neurológico. Recuperado desde: http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/44_ExNeurol.html

MUÑOZ, M.; ZABALA, A. (2011). Evaluación del tono muscular mediante la escala de Ashworth en niños con espasticidad que realizan hidroterapia en el centro de rehabilitación Promar, de la ciudad de Concordia, Entre Ríos. Recuperado desde: http://www.efisioterapia.net/articulos/evaluacion-del-tono-muscular-la-escala-ashworth-ninos-espasticidad-que-realizan-hidroterap

MATAMALA, F. (2013). Control del Tono Muscular. Recuperado desde: http://www.med.ufro.cl/Recursos/neuroanatomia/archivos/13_sistematizacion_archivos/Page387.htm

MAS, M. (2013). El tono muscular es esencial para el movimiento. Recuperado desde: http://neuropediatra.org/2013/06/04/tono-muscular/

García-Alix, Alfredo; Quero, José. (2012). Trastornos del tono y la fuerza muscular. España: Ediciones Díaz de Santos. ProQuest ebrary. Web. 15 April 2015.

BISBE, M; SANTOYO, C; SEGARRA, V. (2012). Fisioterapia en Neurología: Procedimientos para restablecer la capacidad funcional. Madrid, España. pp. 27-29