TOMA DE IMPRESIONESPrótesis El trabajo que desempeña un higienista dental en una consulta especializada en prótesis dental es variado pero concreto:▻ Toma de impresiones de estudio▻ Aplicación de hilo retractor.▻ Realización de puentes o coronas provisionales.▻ Cementado de provisionales.

Para realizar trabajos relacionados con prótesis, el higienista dental debe tener un conocimiento absoluto de los materiales de uso odontológico, y, concretamente, de la composición, las cantidades de mezcla, el tiempo de mezcla y el tiempo de fraguado. Es muy importante respetar estas pautas, para que el resultado sea el idóneoToma de impresiones de estudioEl higienista dental puede realizar al paciente medidas de estudio, pero no medidas para un trabajo definitivo, pues esto no es de su competencia legal.Las medidas de estudio suelen realizarse con alginato, para que el odontólogo y el protésico puedan valorar el tratamiento más adecuado para el paciente.En la toma de impresiones, hay que tener en cuenta que la cubeta que se aplique al paciente sea de su medida, y que puedan registrarse todas las piezas dentales presentes en la boca del paciente.Algunos pacientes presentan náuseas al realizar la toma superior, por ansiedad ante el tratamiento, por dificultad respiratoria, por exceso de alginato, etc. Esto último produce una sensación de ahogo al paciente, por lo tanto, seguiremos unas pautas para incomodarle lo menos posible y evitar o limitar las náuseas, como que la cubeta tenga la medida correcta, espatular correctamente el alginato, logrando la uniformidad del producto, no colocar material en exceso e informar al paciente de que mientras fragüe el producto tome aire por la nariz y lo expulse por la boca.Es importante que la impresión resultante se mantenga húmeda si no se realiza el vaciado de la misma inmediatamente, para evitar posible contracción.Para realizar el vaciado de la impresión se utiliza, normalmente, yeso piedra y un vibrador de yeso para eliminar burbujas de aire.A la hora de vaciar una impresión de alginato, debe realizarse la "lechada de cal" con el yeso piedra, para neutralizar el ácido algínico. Posteriormente a la vibración y eliminación del aire, se procede al vaciado de la impresión, que nos ofrecerá como resultado la medida de estudio del paciente.MATERIALES DE IMPRESIÓNPara confeccionar una prótesis es necesario partir de una réplica de la cavidad bucal del paciente, que pueda servir para diseñar dicha prótesis en el laboratorio, esta copia es como el negativo y se llama impresión y debe registrar con exactitud las dimensiones de los tejidos bucales, a partir de ésta se obtienen los modelos de trabajo mediante el vaciado (cuando reproducen una o dos piezas se llama troquel).Estos materiales se pueden clasificar en:

1) No elásticos o rígidos: son el yeso de impresión, la pasta cinquenólica, la godiva y la cera de impresión, que cada vez se utilizan menos

2) Elásticos o flexibles: son los que más se utilizan en la actualidad. Pueden dividirse a su vez en dos grandes grupos:- Hidrocoloides: son partículas solubles suspendidas en agua, si son fluidos se

habla de sol y si son semisólidos es un gel. Pueden ser reversibles o reutilizables como es el agar-agar que se maneja más en laboratorio, e irreversibles o de un solo uso como es el alginato de uso principal en clínica

- Elastómeros: son estructuras poliméricas sintéticas de buenas propiedades elásticas. Aquí están las siliconas, los polisulfuros y los poliéteres. En clínica

se utilizan las primeras.Propiedades

1) Precisión: debe reproducir correctamente la forma, los detalles y las dimensiones de las arcadas dentarias. Para cumplir este requisito se debe colocar el material en un soporte rígido, que son las cubetas de impresión.

2) Estabilidad dimensional: sería ideal que la impresión conservara su precisión inicial por tiempo indefinido, pero todos tienden a sufrir cambio en sus dimensiones con el paso del tiempo, por lo que se recomienda el vaciado inmediato de las impresiones.

3) Facilidad de manejo: es importante que el material tenga un tiempo de fraguado amplio, para que penetre en todas las zonas de la arcada y fraguado rápido. Las características de los materiales son:

- Tiempo de trabajo: desde el comienzo de la mezcla hasta colocar en boca- Tiempo de fraguado: desde comienzo de mezcla hasta retirada de boca.Ambos disminuyen al aumentar la viscosidad.

4) Propiedades adecuadas para el paciente: color y sabor agradable que disminuyan el rechazo.

Un material de precisión debe reproducir detalles, pero también es importante que se transfieran estos detalles al modelo.Cubetas: podemos usar distintos tipos de cubetas:

• Cubetas comerciales: las hay de distintos tipos:

o Según extensión:

Totales: cubren una arcada y son superiores o inferiores

Parciales: cubren una hemiarcada o menos

o Según las piezas de la boca: Para arcadas dentadas: paredes altas, piso plano y ángulo definido

Para arcadas desdentadas: paredes bajas y el piso acanalado

• Cubetas individuales: se fabrican para cada paciente para conseguir impresiones

definitivas de alta precisión

Formas de tomar una impresión. Lo primero que debemos hacer es informar al paciente de lo que le vamos a hacer. Después nos aseguraremos una buena limpieza de la zona, si existe placa dental o restos alimenticios no podemos obtener una buena impresión.Hay zonas dónde se debe poner mayor atención a la hora de colocar la pasta en las cubetas:

- Vestíbulo bucal de la zona del incisivo superior- Tuberosidad del maxilar superior- Zona posterior de los últimos molares - Bóveda palatina en paladares ojivales

Normalmente no es necesario realizar una cubeta individual para obtener una impresión correcta, pero sí se debe cuidar la elección del tipo de cubeta estándar que debe cumplir:

- Sobrepasar 1 cm al último molar- Entre los dientes y la cubeta debe haber 0,5 cm por lo menos- Bordes vestibulares y linguales-palatinos hasta el fondo de los vestíbulos

correspondientes.La introducción de las cubetas en la boca debemos hacerla:

Superior: se separa la mejilla con un dedo, con la otra mano se introduce la cubeta de lado, se pone primero la parte posterior , a fin de que el material vaya hacia delante, después se presiona la parte anterior, separando el labio superior para vigilar que el vestíbulo quede relleno y no se formen burbujas de aire. Por último se hace presión en oclusal de la cubeta a ambos lados separando las mejillas para asegurar su relleno lateral.

Inferior: se debe tener cuidado con la lengua. Se introduce igual que la superior, ladeada, presionando primero en la parte posterior , de forma que lo último que se rellene sea el vestíbulo incisal, se debe separar el labio inferior y ejercer un ligero masaje hacia apical, se debe favorecer el relleno hasta el pliegue gíngivo-labial, luego se sujeta con firmeza hasta que esté endurecida.

Toma de impresión con alginatoAlginato: material derivado de algunas algas marinas. Su componente principal es una sal sódica del ácido algínico, también lleva sulfato de calcio y fosfato de Na que alarga el tiempo de trabajo.El alginato se presenta en forma de polvo al que se añade agua para diluirlo, dando una mezcla con la consistencia de una crema, el batido se realiza en una taza de goma de paredes flexibles y con una espátula ancha que permite enfrentar la mezcla contra las paredes de la taza de forma que la mezcla sea homogénea y sin burbujas. Tiene poca estabilidad dimensional, por lo que la toma de impresión se debe vaciar inmediatamente.

Propiedades- Cuanto más fría es la temperatura del agua más se retarda el fraguado- La estabilidad dimensional es mayor cuanto mayor es el espesor del alginato fraguado,

debe tener un espesor de unos 5mm. La deformación debe ser como máximo del 3% al comprimir 30” .

- Tras el fraguado, el alginato pierde agua progresivamente lo que produce cambio de dimensiones que invalidan la impresión, por lo que hay que hacer el vaciado inmediato o conservarlo con humedad.

- La flexibilidad varía con las proporciones de agua y polvo, con + agua – flexibilidad.Material

Alginato y agua Medidores de alginato y de agua Tazón y espátula Cubeta

Técnica1. Explicar al paciente lo que se le va a hacer2. Probar la cubeta a utilizar3. Homogeneizar el alginato invirtiendo el recipiente varias veces4. Medir el alginato rasado y el agua exacta poniéndola encima del polvo

5. Mezclar enérgicamente contra las paredes del tazón 6. Llenar la cubeta desde la parte posterior, mejor en un vibrador, o golpeando con la

espátula, dejando menos en la parte posterior sobre todo en la superior para disminuir las posibles náuseas del paciente.

7. Se sujeta la cubeta en forma de triángulo, primero en los extremos de la parte

posterior y por último en la anterior:Si es la superior, se le coloca al paciente sentado y se le indica que coloque la cabeza hacia abajo, respirando por la nariz para evitar náuseas, colocándonos en posición posterior o lateral Si es inferior nos colocamos en posición frontal o lateral, el paciente levanta la lengua e introducimos la cubeta ajustando primero en la zona del trígono retromolar y luego la parte anterior.

En ambos casos se sujeta fuerte durante el tiempo de fraguado, dejándolo dentro unos dos minutos después, para que aumente la resistencia al desgarro y disminuya la deformación permanente.

8. Cogiendo el asa de la cubeta, presionando ligeramente, extraemos la parte anterior, si ha hecho ventosa, se puede dar con la jeringa aire a presión por la parte posterior. También se le puede decir que cierre la boca y la llene de aire y sople sin soltarlo. Nunca se debe sacar la cubeta antes del fraguado.

9. Lavamos la impresión y recortamos el exceso

Toma de impresión con siliconaSiliconas: son materiales sintéticos formados por largas cadenas de polímeros, en las que hay 3 elementos fundamentales- componente principal: polidimetilsiloxano rico en Si y O2

- formador de enlaces cruzados que da una estructura polimérica en forma de red- regulador de la reacción: una sal de un metal pesado que inicia la reacciónEstos tres van en forma de una base y un catalizador, el regulador puede ir en cualquiera de las otras dos fases.Atendiendo a la aparición de productos secundarios durante el fraguado se clasifican en:1) Siliconas de condensación: como regulador suele emplear una sal de Sn y el

compuesto secundario suele ser alcohol etílico. Son fáciles de mezclar, experimentan cambios dimensionales.

2) Siliconas de adición, el regulador es una sal de Pt y no produce ningún elemento secundario. Son muy precisas, provocan menos reacciones en los tejidos.

Las siliconas se presentan como pasta/ pasta, pasta/ líquido (siliconas ligeras), masilla/ pasta (silicona pesada), en uno de los componentes se encuentra el reactivo principal y en el otro el formador de enlaces y el regulador puede en uno de los dos. Propiedades- La estabilidad dimensional es menor en las siliconas de condensación que en las de

adición. Para disminuir la deformación es preferible utilizar espesores pequeños- Las de condensación deben vaciarse inmediatamente y las de adición debe esperarse

un tiempo ya que pueden liberar gases y producir burbujas- La precisión, resistencia al desgarro y estabilidad dimensional son superiores a las del

alginato.La técnica en general tiene los siguientes pasos:

1. Preparar el material2. Decirle al paciente lo que se le va a hacer3. Secar la boca del paciente, son productos hidrófobos4. Depositar cantidades iguales de base y catalizador sobre el block de papel5. Mezclar con espátula o manos con guantes (puntas de los dedos), hasta color

uniforme (los de látex alteran las siliconas, ya que tienen un contaminante)6. Colocar en el interior de la cubeta adecuada y obtener una impresión preliminar7. Preparar silicona de baja densidad y colocarla en la zona de impresión8. Introducir de nuevo la cubeta y realizar la impresión sujetando fuertemente hasta

que fragüe.9. Analizar la impresión y lavarla.

Se puede realizar la técnica simultánea, poniendo siliconas de dos consistencias a la vez: 1º la de consistencia masilla y en un hueco de ésta se pone el material fluído.Si se hace la técnica de doble impresión: 1º se toma una impresión con la masilla y una 2ª impresión con material fluido.La impresión se debe vaciar inmediatamente cuando la impresión es de silicona de condensación y se debe esperar 1 h como mínimo si es de adicción.Instrumental de Kontura, para corregir impresiones

OTROS MATERIALES DE IMPRESIÓNPolisulfuros: son materiales de impresión a base de cauchos, se presentan en dos

fases, pasta base y catalizadorPoliéteres: se presenta también en dos fases, se emplean sobre todo para prótesis fija

y también para implantesMateriales rígidos: pastas zinquenólicas compuestas por óxido de Zn con o sin

eugenol y compuestos de cera, que se denomina plásticos de moldeado. Se utilizan para registros de mordida y a veces para impresiones edéntulas.

VACIADO DE IMPRESIONESMateriales de vaciado Son los materiales con los que se hacen los modelos de trabajo, son principalmente los yesos y las resinas. Los más utilizados son los yesos. Los requisitos ideales son:

1) Precisión y estabilidad dimensional: la fidelidad en la reproducción de detalles y en las dimensiones hace que un modelo sea el origen correcto para el posterior diseño y confección de la prótesis.

2) Resistencia a la fractura y la abrasión: para que no se modifiquen los detalles de la superficie y no se fracture

YesoEl componente principal del yeso es Ca SO4, y con el agua se produce la hidratación y su pérdida progresiva de solubilidad de forma que va cristalizando, la reacción que se produce es exotérmica.Existen dos tipos principales de yesos:

Escayola dental (yeso o escayola París), con partículas muy porosas y requiere mucha cantidad de agua. Se emplea para zocalado y montaje en articuladorYeso piedra: es poco poroso y necesita menos agua. Se utiliza para el vaciado de modelos

Propiedades- la temperatura del agua influye poco en la velocidad del fraguado- el tiempo de fraguado se reduce aumentando la relación polvo/ agua o incrementando

el tiempo de fraguado- el fraguado de la superficie del modelo se puede retardar por el alginato, para evitarlo

se pone lechada de cal (yeso), con un pincel para neutralizar la acción del alginato- en el fraguado se produce una expansión del material despreciable desde el punto de

vista práctico, en medio húmedo es mayor e expansión higroscópica- el yeso fraguado es un material muy rígido, pero con escasa resistencia a la fractura y

una resistencia aceptable frente a la abrasión.ManipulaciónPara batir se emplea taza de goma más flexible que la del alginato y espátula de hoja ancha. Se añade en primer lugar el agua y luego el polvo de forma paulatina a la vez que se bate con movimientos rotatorios. Existen también mezcladoras de vacío que consiguen un material más compacto y con menos burbujas. Debe tener una consistencia cremosa y se llena la cubeta de un extremo a otro vibrando a la vez.En clínica generalmente solo vaciamos las impresiones con alginato ya que tiene poca estabilidad dimensional. Las de silicona se vacían en laboratorio ya que son más estables.Si no se hace inmediatamente el vaciado hay que tenerlo en ambiente húmedo.Se utiliza escayola París o mezclada con escayolas semiduras.

1. Hay que limpiar la impresión con agua corriente y secar con aire a presión

2. Se pone en tazón el agua y después la escayola ( 1 a 3 ) según indicación del

fabricante, hasta consistencia de nata (montada)

3. Sobre el vibrador se va añadiendo la escayola sobre la impresión, evitando la formación de poros. Si no hay vibrador, se hace dando pequeños golpes con la mano sobre una superficie dura.

4. Una vez llena la impresión, se añade más para poder sacarla bien o se pone sobre un zocalador o base de goma.

5. Endurecida la escayola, se sacará el modelo del alginato.

6. Se dejará completar el vaciado en ambiente húmedo

Aplicación de hilo retractorEn todas aquellas impresiones que requieren una precisión extrema (prótesis fija), se usará el hilo de retracción como medio para conseguir una mayor exposición de los márgenes y un duplicado exacto.MaterialEsta técnica utiliza un hilo o cordón trenzado impregnado en alguna sustancia química: Al Cl3, Al2(SO4)3, Fe2(S04)3 y la adrenalina (muchos inconvenientes: no recomendable), que actúa como astringente o hemostático. El cordón más utilizado es el trenzado o de malla entretejida que se adapta muy bien a las técnicas ordinarias de colocación. La mayoría de los cordones ya vienen impregnados en cualquier sustancia de las mencionadas anteriormente, excepto la adrenalina, que debe humedecerse in situ.Para colocar el cordón se dispone actualmente de varios instrumentos específicos para esta tarea (retractores de hilos).Características de la Técnica

Para simplificar la colocación, el cordón debe ser un poco más largo que la circunferencia del diente a nivel de los márgenes gingivales; pero si es demasiado largo, se desperdicia material y su manipulación se dificulta.En los casos en que la hemorragia ocurre inmediatamente, se pueden verter algunas gotas del hemostático directamente sobre los capilares (jeringa con aguja envuelta en algodón que se frota a un lado y otro del surco, mientras se expulsa la solución), produciéndose la coagulación rápida. Si persiste el sangrado o si el tejido está muy traumatizado, lo mejor es no tocar por unas horas la preparación hasta que se produzca una nueva epitelización.

Se controlará la saliva antes de colocar el hilo y hasta poner la cubeta (jeringa impresión). Si la saliva entra en contacto con el hilo, neutralizará los efectos del producto químico. Se utilizará para el aislamiento rollos de algodón.

ProcedimientoSe desliza el hilo entre el diente y el tejido, lo que ejerce presión lateral sobre el tejido gingival. Por medio de un retractor de hilos, debe deslizarse por sección a su lugar, colocándose de tal forma que la línea de acabado quede expuesta para lograr una impresión satisfactoria. Esto requiere una gran persistencia y en ocasiones, es necesario un segundo hilo colocado sobre el primero. Siempre que sea posible se sostendrá con fuerza el hilo alrededor del diente en el margen gingival con pinzas para algodón.El hilo debe estar en contacto con el tejido gingival por un tiempo mínimo de 3 min. para que se desplace lateralmente desde los márgenes. Para reducir la retracción del tejido, el hilo se quitará antes de colocar el material de impresión. Conviene que el hilo esté aún ligeramente humedecido antes de quitarlo. Si está seco, tenderá a provocar sangrado. Como precaución adicional, el hilo no debe dejarse dentro del surco por más tiempo que el necesario para lograr la retracción

A: zona de sangrado frotada con sulfato férrico. B’: el cordón se condensa en dirección de lasB: sostener firmemente el cordón alrededor de la manecillas del reloj. C: el cordón trenzado pieza al colocarlo en el surco gingival no presenta problemas

El higienista dental coloca el hilo retractor después de que el odontólogo ha realizado el tallado del muñón o muñones que serán los pilares de la prótesis.Este hilo de colocación subgingival se sitúa justo en el espacio de la encía libre, para realizar retracción de la encía, de forma que, posteriormente, pueda realizarse la toma de impresiones de silicona y que la prótesis ajuste correctamente.En algunas ocasiones, podemos ayudarnos de productos específicos para la colocación del hilo retractor, que, mediante la impregnación del hilo, ayudarán a realizar la retracción con mayor facilidad y a evitar el sangrado, por su composición hemostática.