toma decisiones en artrosis

Decisiones “Artrosis”Decisiones “Artrosis”Centro de Salud San BlasCentro de Salud San Blas

J. Javier Blanquer GregoriJ. Javier Blanquer Gregori

Tengo artrosis ¿qué puedo hacer? semFyC 20010

Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de

un descompresor .

Motivo consulta: Motivo consulta: Vengo a traerle la radiografía que me pidió para ver la rodilla.

DescripciDescripción: ón: Paciente con diagnóstico clínico de artrosis de rodilla con control clínico no adecuado tras tratamiento con paracetamol 650 mg cada 8 horas.

Contexto: Contexto: El paciente quiere que le demos algo para resolverle el problema de una vez por todas.

Nombre: Nombre: Jos Joséé.. Edad: Edad: 62 años; Casado 3 hijos62 años; Casado 3 hijos

CaracterCaracteríísticas: sticas: Obesidad Grado II; IMC 33,8; Hiperlipemia, sigue Obesidad Grado II; IMC 33,8; Hiperlipemia, sigue haciendo actividades en el campo, ha sido agricultor. Cifras de Presihaciendo actividades en el campo, ha sido agricultor. Cifras de Presión ón Arterial de 150/90 mmHg en el último control, uso habitual de AINEs Arterial de 150/90 mmHg en el último control, uso habitual de AINEs de años de evolución para disminuir el dolor de las rodillas. En la de años de evolución para disminuir el dolor de las rodillas. En la exploración asocia artrosis nodalexploración asocia artrosis nodal

PacientePaciente

33

Tengo artrosis ¿qué puedo hacer? semFyC 20010

Soluciones Compartidas para la consulta del

Día a Día

3

Nuestro paciente

Caso: 03Caso: 03


Día a Día

4

Nuestro paciente

Caso: 03Caso: 03


Día a Día

5

Criterios diagnósticos Artrosis de rodilla

Rodilla formato clásico: Rodilla formato clásico: Clínicos.

S 95%; E 69%S 95%; E 69%

Clínicos y Laboratorio. S 92%; E 75%S 92%; E 75%

Clínicos y Rx. S 91%; E 85%S 91%; E 85%

Caso: 03Caso: 03 Americamn College of Rheumatology (ACR) Altman R. Classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis and Rheum 1986.


Día a Día

6

Caso: 03Caso: 03

Pruebas complementarias

• La tLa técnica de imagen más útil es la radiografía.écnica de imagen más útil es la radiografía. A las 4 y 6 semanas de tratamiento; si no hay control adecuado:

Solicitar radiografía bilateral aunque los síntomas sean unilaterales. Radiografía anteroposterior en bipedestación (bilateral); Lateral en semiflexión;

Visión axial en 30º de flexión.

Grado de recomendación B.

• No existe ninguna prueba de laboratorio especNo existe ninguna prueba de laboratorio específicaífica. . Hemograma, Bioquímica, VSG, PCR ,FR o anticuerpos nucleares son normales. VSG (velocidad de sedimentación globular) y PCR (reacción en cadena de la polimerasa) FR (factor reumatoide).

• Otras pruebas: Otras pruebas: Ecografía, RNM o TC… estudios más específicos


Día a Día

7

Radiología Artrosis

Caso: 03Caso: 03

Método de valoración Kellgren y LaweenceMétodo de valoración Kellgren y Laweence

Grado 0Grado 0:: Ningún signo de artrosis.Ningún signo de artrosis.

Grado 1Grado 1: duda: duda Dudoso pinzamiento del espacio articular, posibles osteofitosis.Dudoso pinzamiento del espacio articular, posibles osteofitosis.

Grado 2Grado 2: leve: leve Posible estrechamiento del espacio articular, osteofitosis.Posible estrechamiento del espacio articular, osteofitosis.

Grado 3Grado 3: moder: moderEstrechamiento del espacio articular, osteofitosis moderada Estrechamiento del espacio articular, osteofitosis moderada múltiple. Leve esclerosis. Posible deformidad de los extremos de múltiple. Leve esclerosis. Posible deformidad de los extremos de los huesoslos huesos

Grado 4Grado 4: grave: graveMarcado estrechamiento del espacio articular, abundantes Marcado estrechamiento del espacio articular, abundantes ostoefitos. Esclerosis grave con deformidad de los extremos de los ostoefitos. Esclerosis grave con deformidad de los extremos de los huesos.huesos.


Día a Día

8

FichasSVMFiC

Fichas de consulta rápida SVMFiC 2008


Día a Día

9

Tratamiento no farmacológico

• EducaciEducación al paciente (Recomendación A)ón al paciente (Recomendación A) Un paciente bien informado:

Objetivos: Modificar la sintomatología; Mantener funcionalidad; Evitar la progresión; Garantizar la seguridad.

Informar: crónica; con exacerbaciones. Educación preventiva:

Factores de riesgo; y medidas de protección articular.

Partícipe en las decisiones “informadas”. Una disminución adicional del dolor del 20-30%

respecto tratamiento aislado con AINE (Nivel Evid. Ia)Caso: 03Caso: 03

Nivel Evidencia= N.E.

10


•Ejercicio terapéutico (Recomendación B)Ejercicio terapéutico (Recomendación B) Reposo fase aguda < 24-48 horas. Ejercicio aeróbico: Ejercicio flexibilización y fortalecimiento:

isométricos e isotónicos.

Precisan supervisión y refuerzo positivo: Revisiones periódicas, visitas domiciliarias. llamadas telefónicas (N.E. Ia),

Tratamiento de base, independiente de... la edad, comorbilidad, gravedad del dolor o discapacidad.

Nivel Evidencia= N.E.

11


• Control de peso Control de peso (G. Recomendación B):(G. Recomendación B): Ofrecer un programa que incluya consejo dietético y ejercicio

La reducción de peso junto con el ejercicio ha demostrado reducir el dolor y mejorar la funcionalidad. Un 10% peso mejoría funcional 24,5% (WOMAC)

• Medidas de protecciMedidas de protección y descarga articular (G. Recom. B):ón y descarga articular (G. Recom. B): Calzado adecuado. Ortesis (plantillas/rodillera). Evitar estar de pie sin moverse más de 10 minutos. Se aconseja el bastón:

Brazo contralateral, longitud adecuada (codo/muñeca flexión 15 a 30º; distancia lateral y delante del pie 10-15 cm.)

Dispositivos de adecuación en el hogar o ayudas técnicas.

Grado de Recomendación= G.R.

12


•Agentes fAgentes físicos:ísicos: Termoterapia crioterapia:

FRIO: se aconseja en fases agudas (N.E. Ia). CALOR: para reducir el dolor y la rigidez (N.E. Ia).

Electroterapia (TENS): Alivio de dolor y rigidez a corto plazo.

• Dos sesiones 30 minutos al día > 4 semanas.

Hidroterapia, balneoterapia, fitoterapia: No concluyente. Acupuntura: no más efectiva que otras.

• La guía NICE no la recomienda por falta de evidencia.

13

Tratamiento Tópico

•AINEs TAINEs Tópicos:ópicos: Como adyuvantes o alternativas a los analgésicos orales en la

artrosis de rodilla y mano (N. Evidencia Ia). No existe evidencia sobre su uso prolongado.

•Capsaicina tCapsaicina tópica:ópica: Complemento en la artrosis de rodilla y mano (N. E. Ia). Mecanismo de acción: No efecto inmediato

Depleción/Desensibilización sustancia P; receptores VR-1,

Beneficio sostenido sin efectos secundarios sistémicos

14

Manejo dolor artrosis

•Paracetamol:Paracetamol: (G.R: A; N.E: Ia) (G.R: A; N.E: Ia) Es el tratamiento de elección en la artrosis. Presenta un buen perfil de seguridad. El riesgo de efectos secundarios es dosis dependiente.

•AINEsAINEs: (G.R: A; N.E: Ia): (G.R: A; N.E: Ia) Son más efectivos que el paracetamol en control del dolor. No existe diferencias significativas entre AINES. AINES-Tradicionales: Ibuprofeno, diclofenaco y naproxeno mejor

perfil de seguridad Gastrointestinal. COXI-b mejor perfil de seguridad Gastrointestinal.

15


•AINEs Inhibidores selectivos COX-2AINEs Inhibidores selectivos COX-2 Ante pacientes con alto riesgo de eventos gastrointestinales. Cumplimiento terapéutico mejor, ante polifarmacia Rapidez de acción No efecto antiagregante, pudiendo utilizarse concomitante

en pacientes que toman dosis bajas de ácido acetil salicílico. Si existe hipersensibilidad a AINE no selectivos, y en caso

necesario, se podría administrar con bastante seguridad COX-2

16

AINEs Riesgo Cardiovascular

• AINEs-tradicionales frente a COX-2:AINEs-tradicionales frente a COX-2: La misma precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular o renal.

Estudio MEDAL (34.701 pacientes).

• Mecanismo Riesgo Cardiovascular (todos AINEs):Mecanismo Riesgo Cardiovascular (todos AINEs): Elevación de la presión arterial y la retención de líquidos. DESEQUILIBRIO entre la producción de prostaciclina (endotelial) y la de

tromboxano (plaquetario). Disminución flujo plasmático renal y reducción filtrado glomerular renal:

Aumento de la reabsorción de Na+ en túbulo proximal y Na+ y Cl- en as de Henle. Disminuyen la producción de prostaglandinas (especialmente PGE2) y la

prostaciclina; condicionando la mayor síntesis renal de vasopresina y endotelina I, con efectos vasopresores.

17

Factores de riesgo gastrointestinal

• Edad avanzada > 65 años Edad avanzada > 65 años A partir 60 años el riesgo se duplica cada 10 años.

• Enfermedad concomitante grave Enfermedad concomitante grave Enf cardiovascular, insuficiencia renal o hepática, diabetes o HTA.

• Antecedentes de ulcera pAntecedentes de ulcera pééctica, perforación Gastro-ctica, perforación Gastro-duodenal o hemorragia digestiva alta.duodenal o hemorragia digestiva alta.

• Tratamiento concomitante con corticoides o Tratamiento concomitante con corticoides o anticoagulantes orales (AAS incluso a dosis bajas; ISRS).anticoagulantes orales (AAS incluso a dosis bajas; ISRS).

• Duración de tratamiento superior a un mesDuración de tratamiento superior a un mes

• Usos de dosis máximas recomendadas.Usos de dosis máximas recomendadas.Madrilejos R. FMC 2009; NICE 2001

18

Pregunta clínica 08

¿Si con el tratamiento anterior no conseguimos reducir el ¿Si con el tratamiento anterior no conseguimos reducir el dolor y/o no es tolerado por sus efectos secundarios dolor y/o no es tolerado por sus efectos secundarios cual sercual sería nuestra actitud?ía nuestra actitud?

1. Asociaríamos al paracetamol codeína.

2. Asociaríamos al paracetamol tratamiento adyuvante como los antidepresivos.

3. Consideraríamos tratamiento con morfina en infusión subcutánea.

4. Valoraríamos iniciar pauta de tratamiento con fentanilo.

19

Escalera analgésica

Posibilidad de usar coadyuvantes en cualquier escalón según la situación clínica y causa específica del dolor

Analgésicos no opioides•AINE•Paracetamol•Metamizol

Pueden asociarse a los fármacos del primer escalón en determinadas situaciones

Pueden asociarse a los fármacos del primer escalón en determinadas situaciones

Primer escalón

Opioides débiles•Codeína•Dihidrocodeína•Tramadol

Segundo escalón

Opioides potentes•Morfina•Fentanilo•Oxicodona•Metadona•Buprenorfina

Tercer escalón

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

20


• AnalgAnalgésicos opiáceos: ésicos opiáceos: (GR: A; NE: Ib)(GR: A; NE: Ib) Mas potentes pero también más efectos secundarios. Útiles en el control de los brotes dolorosos, dolor refractario. No indicados en tratamiento a largo plazo.

• FFármacos sintomáticos acción lenta: ármacos sintomáticos acción lenta: (GR: A; NE: Ia)(GR: A; NE: Ia) SYSADOA inicio de acción lento que mantienen … (2-3 meses). Controvertidos, su eficacia se basa en control del dolor…

No recomendable el uso generalizado, … periodo de prueba e individualizar Efectos secundarios escasos, su asociación está en discusión. Sulfato de glucosamina y diacerína no tienen nivel de eficacia reconocido en artrosis de cadera.

21

manejo de mórficos en patología no oncológica

•Consideraciones Generales Consideraciones Generales Asegurarse de un correcto tratamiento previo. Valoración completa del dolor (EVA):

Factores que aumentan y/o alivian el dolor.

Valoración funcional del paciente: Actual/futuro inmediato/largo plazo.

Valorar las contraindicaciones: ABSOLUTAS: alergias-drogodependencias; RELATIVAS: Inestabilidad psíquica; dudosa cumplimentación; Sd

Apnea Obstructiva del Sueño; EPOC.

22

Cuestiones prCuestiones prácticasácticas

• INICIO: Dosis mínima con incrementos progresivos 25-50% dosis previa. Reevaluación cada 4-9 semanas; Considerar dosis de rescate siempre. Incluir desde el iniciodesde el inicio medidas de control efectos secundarios.

Registrar siempre indicación y pauta en la Historia clínica. Valorar el seguimiento de los efectos secundarios. Valorar el cumplimiento del plan terapéutico: considerando atención por otros

servicios médicos que modifiquen fármacos con interacciones terapéuticas…

Valorar la eficacia del tratamiento: Intensidad del dolor; Funcionalidad; Grado de satisfacción.

• RETIRADA: Cuanto más - más lento; descenso de 20-50% dosis previa; El ensayo terapéutico con opiaceos NO es irreversible. Cuestiones prCuestiones prácticasácticas

23

Conclusión/Acción

•Junto con la informaciJunto con la información y educación del paciente, ón y educación del paciente, eel paracetamol serl paracetamol seráá el tratamiento de base. el tratamiento de base.

• Incluiremos al paciente en un programa supervisado Incluiremos al paciente en un programa supervisado de control peso, medidas de proteccide control peso, medidas de protección articular y ón articular y ejercicio, con seguimiento por enfermería.ejercicio, con seguimiento por enfermería.

• Instrucción sobre medidas físicas: frio/calor.Instrucción sobre medidas físicas: frio/calor.

•AINEs tAINEs tópicos dolor agudo.ópicos dolor agudo.

•Capsaicina como complemento terapCapsaicina como complemento terapéutico.éutico.

24

Conclusión/Acción

• Ante reagudizaciones y/o falta de control clAnte reagudizaciones y/o falta de control clínicoínico::1.1. Valorar AINEs/COX2Valorar AINEs/COX2

2.2. Asociaríamos Tramadol para el control proceso agudoAsociaríamos Tramadol para el control proceso agudo Inicialmente asociado a paracetamol.

• Ante intolerancia y/o contraindicaciones:Ante intolerancia y/o contraindicaciones: Valoraríamos inicio tratamiento con fentanilo

transdermicos, dosis crecientes con pautas de rescate.

• Opción valorar prueba terapéutica SYSADOA.


Día a Día

25

Inercia terapéutica

•Entendemos por Entendemos por inercia clínicainercia clínica no iniciar o no iniciar o intensificar una terapia médica que está intensificar una terapia médica que está clínicamente indicada y de la que se conoce su clínicamente indicada y de la que se conoce su efectividad para abordar un problema de salud efectividad para abordar un problema de salud crónico insuficientemente controlado.crónico insuficientemente controlado.

•La La artrosisartrosis comparte con las enfermedades comparte con las enfermedades crónicas vasculares que no tiene unos efectos crónicas vasculares que no tiene unos efectos mortales inmediatos, ni siquiera a largo plazo; mortales inmediatos, ni siquiera a largo plazo; pero condiciona la calidad de vida de nuestros pero condiciona la calidad de vida de nuestros pacientes.pacientes.

toma decisiones en artrosis

Education