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TITULO: La Gobernanza del Sistema de Salud en el avance hacia la Cobertura Universal de Salud AUTORES: Holder, Reynaldo; Siede, Julio; Morales, Cristian; Tasca, Renato; Del Riego, Amalia. I INTRODUCCIÓN:

La salud, entendida como un bien de carácter social, contribuye de manera importante al desarrollo humano y es un factor clave en el progreso de las naciones. Por este motivo, contribuir a que las personas, las familias y las comunidades alcancen los mejores niveles de salud posibles, como lo plantea la cobertura universal de salud, aporta tanto a su bienestar como al desarrollo armónico de sus capacidades. Las inequidades y en particular las inequidades en salud, representan un problema central para los sistemas de salud en la Región de las Américas.

El Derecho a la Salud, vigente desde la declaración de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas en 1948, es un valor social arraigado en las Américas y presente en las constituciones de 19 países de esta región, que, sin embargo, ha encontrado enormes dificultades para materializarse de manera tangible. Más allá de su reconocimiento legal y normativo, el Derecho a la Salud debe garantizar el acceso a toda la población a servicios de calidad sin discriminaciones económicas, sociales, de raza, género, religión, afiliación política, y sin riesgo de empobrecimiento o ruina. De esta manera, este Derecho contribuye, por una parte, a mejorar la salud de la población y por la otra, responde a las expectativas de los ciudadanos, fortaleciendo la cohesión social, la sostenibilidad democrática y la competitividad de los países. La cobertura universal de salud impacta de manera profunda la estrategia de desarrollo de los países.

Esta lectura tiene el objetivo de abordar dos de los temas más actuales y complejos en el debate regional sobre los sistemas de salud: la Gobernanza y la Cobertura Universal de Salud. Nuestro planteamiento pretende explicar las inter-relaciones entre ambos temas y, desde una perspectiva sistémica, demostrar cómo son parte de un todo, el sistema de salud, y que no pueden ser abordadas como temas independientes o mutuamente excluyentes. II Apuntes iniciales:

a) Gobernanza, gobernabilidad y rectoría Para los efectos de esta discusión utilizamos la definición de gobernanza elaborada por un grupo de expertos latinoamericanosi que la define como “los procesos de acción

i Se refiere a un grupo de expertos reunidos en Montevideo en octubre 2004 en un taller organizado por el Centro Internacional de

Investigaciones para el Desarrollo en el marco de su programa sobre Gobernanza, Equidad y Salud. (Ver Hufty, Báscolo y Bazzani 2006) * Asesores Regionales de OPS en la Unidad de Servicios de Salud, Departamento de Sistemas de Salud.

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colectiva que organizan la interacción entre los actores, la dinámica de los procesos y las reglas de juego (informales y formales), con las cuales una sociedad determina sus conductas, toma y ejecuta sus decisiones” (Hufty et cols. 2006). De igual manera, hacemos la diferencia con gobernabilidad que es “la capacidad de un sistema sociopolítico para gobernarse a sí mismo en el contexto de otros sistemas más amplios de los que forma parte” (Huffy et cols, 2006). O sea, la capacidad y medida en que los actores sociales aceptan conducirse dentro de las “reglas de juego” acordadas amparados en valores e intereses comunes. En síntesis, el objetivo de la gobernanza es asegurar que una organización logre sus propósitos globales, alcance los resultados esperados y que se desempeñe de forma eficiente, efectiva y transparente. La gobernabilidad es la capacidad de hacerlo armónicamente. Visto así, la gobernanza en el sistema de salud no es potestad exclusiva de la autoridad sanitaria nacional (ASN) (llámese ministerio, secretaria o departamento de salud) y no debe ser confundida con la función de rectoría propia de estas autoridades estatales. Para explicar Rectoría en Salud tomemos la definición de la OPS que la reconoce como “el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la política pública en salud que le son propias e indelegables en el contexto del nuevo esquema de las relaciones entre Gobierno y sociedad en el estado moderno, es competencia característica del gobierno, y es ejercida mediante la Autoridad Sanitaria.” (OPS, 2009). Mientras que la gobernanza constituye el desarrollo de mecanismos más o menos amplios de participación y rendición de cuentas en la toma de decisiones y el desempeño del sistema de salud, la rectoría es una función indelegable del Estado y una competencia del gobierno.

b) Atención Primaria de la Salud (APS), Salud Publica y FESP La Atención Primaria de la Salud (APS), como estrategia y enfoque para la organización, fortalecimiento y desarrollo de los sistemas de salud, ha retomado el interés de los gobiernos y actores internacionales que la consideran “ahora más necesaria que nunca” (OMS, 2008). Un número importante de investigadores, académicos y decisores de políticas de salud, concuerdan en la necesidad de reorientar los sistemas de salud hacia los valores y principios de la APS. OPS define los Sistemas de Salud basados en la APS “como un enfoque amplio de la organización y operación de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema.” (OPS, 2007). Estos sistemas que buscan reducir la segmentación con el logro de la cobertura universal en salud y el abordaje integral de los determinantes sociales de la salud, requieren de acciones intersectoriales

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concertadas y amplia participación social en una gobernanza democrática e innovadora.ii Por otro lado, la OPS define la salud pública como “el esfuerzo organizado de la sociedad, principalmente a través de sus instituciones de carácter público, para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de las poblaciones por medio de actuaciones de alcance colectivo”. (OPS, 2002) Existe una aceptación casi universal de que es el Estado el principal responsable por la salud pública, y que “esta responsabilidad se distribuye entre los diversos poderes que constituyen el Estado”, pero la entidad llamada a garantizarla es la Autoridad Sanitaria Nacional (ASN). Igualmente, las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) constituyen el “conjunto de actuaciones que deben ser realizadas con fines concretos, necesarios para la obtención del objetivo central, que es asimismo la finalidad de la salud pública, es decir, mejorar la salud de las poblaciones”. (OPS, 2002)

c) Cobertura Universal de Salud La cobertura universal de salud significa que todas las personas y las comunidades tengan acceso equitativo a los servicios integrales, garantizados y exigibles que necesitan a lo largo de su curso de vida, con calidad y sin dificultades financieras. La cobertura universal de salud refuerza la necesidad de definir y ejecutar políticas e intervenciones para abordar intersectorialmente los determinantes sociales de la salud, y fomentar el compromiso de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar; con énfasis en los grupos en situación de pobreza y vulnerabilidad. Constituye el objetivo que orienta la transformación de los sistemas de salud y se fundamenta en los valores de la Atención Primaria de Salud adoptados por los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) que son: el derecho de toda persona al goce del grado máximo de salud, la equidad y la solidaridad. (OPS, 2014)

La cobertura universal de salud es un concepto en evolución que abarca dimensiones sociales políticas y éticas. Este concepto guarda estrecha relación con la idea de Salud como un derecho humano fundamental iii, y apunta al mismo objetivo unificador de alcanzar el máximo nivel de salud para todos que se describe en los principios de la Declaración de Alma-Ata y en el concepto renovado de la APS para las Américas -el cual sigue constituyendo el modelo estratégico más efectivo al alcance de los sistemas de salud (OPS, 2007).

Entendida como imagen objetivo para orientar la transformación de los sistemas de salud, la cobertura universal de salud incluye varios objetivos fundamentales de la política de salud: mayor equidad en el acceso a los servicios y en su utilización; calidad

ii La OPS utiliza el termino APS en su aplicación más sistémica, mientras que se emplea el termino Primer Nivel de Atención, para

designar el estamento de los servicios de salud responsable por el primer contacto con las personas y la población y la coordinación de la atención a través del continuum de servicios.

iii Art 25 of Universal Declaration of Human Rights and WHO Constitution and Health for All agenda set by the Alma-Ata declaration in

1978.among others (3) http://www.who.int/features/qa/universal_health_coverage/en/index.html

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que asegure su efectividad; protección financiera para las personas que buscan atención; y, acción sobre las condiciones en que las personas y comunidades viven y se desenvuelven.

Para esto la cobertura universal de salud requiere sistemas de salud robustos, apoyados por personal de salud motivado, con una combinación apropiada de aptitudes, distribuido de manera adecuada y que preste servicios de buena calidad basados en las necesidades. Estos servicios deben incluir medicamentos seguros de buena calidad y otras tecnologías que estén al alcance de la población (OMS, 2014). La cobertura universal de salud también requiere del aporte y compromiso de todos los programas que aborden las preocupaciones de salud prioritarias de un país y, dada la importancia de los determinantes sociales de la salud, es indispensable también una profunda y constante reflexión y participación multisectorial (WHO, 2013).

III Las Dimensiones de la Cobertura Universal de Salud En el informe sobre la salud en el mundo del año 2010, la OMS plantea que todos los países deberán tomar decisiones y aceptar compromisos para crear sistemas de financiación que conduzcan a sistemas con cobertura universal de salud. El informe señala que “representa un reto constante equilibrar las prioridades: los fondos suelen ser escasos, sin embargo la población siempre exige más y las tecnologías para mejorar la salud están en constante expansión. Tales conflictos obligan a los responsables políticos a hacer concesiones en tres áreas principales: el porcentaje de población que hay que cubrir, la oferta de servicios que se ha de conseguir y el porcentaje de gastos totales que se debe alcanzar. (OMS, 2010) Como representación gráfica de esas tres áreas, el informe 2010 introduce al debate sobre cobertura universal de salud la siguiente grafica que ha venido a conocerse como “el cubo de la cobertura universal” o simplemente “el cubo”.

Figura # 1: Tres dimensiones a tener en cuenta en el avance hacia la cobertura universal.

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Tomado de OMS, 2010

La primera dimensión (Población) está referida a alcanzar con servicios de salud a toda la población. La llamada cobertura poblacional u “horizontal” debe cumplir con la función de “enrolamiento” de las personas en el sistema de salud. Sin embargo, es importante recalcar que la mera cobertura nominal es insuficiente. La segunda dimensión (Servicios) está referida a la garantía de acceso a servicios de salud que respondan a las necesidades de los individuos y sus familias. Para lograrlo los servicios de salud deben organizarse en base a estrategias que apunten a mayores niveles de integración con modelos de atención centrados en las personas. La tercera dimensión (Gastos directos) apunta a la cobertura de costos para garantizar la protección financiera de los individuos y sus familias. Se trata de ir logrando que la condición económica no constituya un obstáculo para recibir atención de salud apropiada ni que el bienestar de los individuos se reduzca como consecuencia de tener que pagar por estos servicios exponiéndolos a gastos catastróficos o empobrecedores (OMS, 2010).

IV La Cobertura Universal de Salud en la Región de las Américas

Aunque la Región de las Américas no es ni la más rica ni la más pobre, presenta grandes niveles de desigualdad en los resultados de salud. A pesar de los avances de algunos países, persisten importantes problemas de exclusión y acceso a los servicios de salud para los sectores más necesitados de la población.

Sin embargo, el éxito y la velocidad del avance hacia la cobertura universal de salud han sido fuertemente influenciados por la presencia en el país de condiciones habilitadoras, como marco legal, políticas y financiamientos para salud coherentes con la universalización y la equidad en salud e instrumentos para el dialogo político, la

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participación social, para una efectiva acción sobre los determinantes sociales de la salud. Habiendo discutido a propósito de las brechas en los marcos legales, los ámbitos de la gobernanza de mayor relevancia para avanzar hacia la cobertura universal de salud incluyen las políticas, planes y estrategias nacionales; la capacidad reguladora; el diálogo y la participación social; y la acción intersectorial.

1. Políticas, planes y estrategias nacionales

Los principios del derecho a la salud, universalidad y equidad en la atención de salud, declarados por las constituciones de muchos países de la región, deben ser reiterados e incorporados en los planes estratégicos y las políticas nacionales de salud. Preparar los sistemas de salud a los retos de la cobertura universal de salud requiere un conjunto de políticas que hagan explícita y transparente la intención del estado de promover y garantizar la atención universal de salud. (ISAGS, 2012)

2. Capacidad regulatoria

La existencia y efectiva implementación de los marcos regulatorios se considera esencial para que los componentes del sistema de salud impulsen, favorezcan y protejan las políticas que apuntan a la universalidad y la equidad. La capacidad de regular el sector de la salud es por lo tanto uno de los principales factores que permiten avanzar hacia la cobertura universal de salud, al tiempo que los instrumentos normativos robustos son esenciales para garantizar la calidad de los servicios, impedir la discriminación u otras conductas indeseables. En este sentido, el rol del sector privado en el camino hacia la cobertura universal de salud constituye un desafío mayor. El peso de este sector en salud y la configuración de la gran mayoría de los sistemas de salud de la región lo posicionan como ineludible en la construcción de la cobertura universal de salud. Sin embargo, el sector privado en salud representa una realidad variada y compleja que abarca desde la participación en el financiamiento de la salud, el aseguramiento de las poblaciones y, por supuesto, la prestación de servicios de salud. La participación del sector privado en el financiamiento y en el aseguramiento no ha llevado siempre a un mayor nivel de eficiencia; por el contrario. Al mismo tiempo, la segmentación y sus consecuencias negativas en términos de equidad se ha visto agudizada por la presencia del sector privado en el aseguramiento.

3. Diálogo social y participación

Para muchos países de América Latina, el proceso de transformación de los sistemas de salud hacia la cobertura universal de salud ha sido acompañado y apoyado por un debate amplio y profundo con la sociedad, tanto en el plano nacional como a nivel local (Sachs, 2012). Los países con sistemas de salud comprometidos con la universalidad de la atención, por lo general crearon herramientas formales que facilitan la participación efectiva de la población en la formulación e implementación de políticas de salud, tales como Consejos, Conferencias, Foros de salud u otras soluciones colegiadas.

4. Articulación intersectorial

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Una visión estratégica que sitúa la salud en todas las políticas es muy importante para la región en su conjunto pueda avanzar en dirección de la cobertura universal de salud. Un diálogo político entre las autoridades de salud pública y de otros sectores del gobierno, tanto a nivel nacional como local, es fundamental para crear condiciones necesarias para implementar de manera exitosa políticas públicas orientadas a controlar los determinantes sociales de la salud y avanzar a la cobertura universal de salud. No siempre las autoridades de salud han tenido la capacidad institucional y las herramientas técnicas necesarias para relacionarse con otros sectores y captar su interés para implementar con éxito las iniciativas destinadas a la creación de sinergias para la mejora de las condiciones de salud de la población. Para ello, algunos países han establecido foros intersectoriales o mesas de articulación intersectoriales que guían e influyen en el control nacional y local de los determinantes sociales de las políticas de salud. V La Gobernanza de los Sistemas de Salud El entendimiento de que el concepto de salud va mas allá de la mera ausencia de enfermedad y que salud es un elemento esencial del desarrollo y el bienestar, ha generado a su vez el reconocimiento de la existencia de múltiples factores o determinantes sociales de la salud (OMS 2009a), que influyen en la salud y enfermedad de los individuos y las poblaciones y cuya resolución escapa a las acciones meramente curativas de los modelos de atención tradicionales y aún de la atención integral que proponen los sistemas de salud contemporáneos. Enfrentar estas determinantes sociales de la salud requiere de una mayor participación directa de las personas y las comunidades y de acciones que transcienden las fronteras sectoriales y los mecanismos tradicionales de abordaje de los problemas de salud. Esta nueva realidad, de participación social e intersectorialidad, demanda a su vez mecanismos de gobernanza que rijan las relaciones entre todos los actores sociales de forma tal que su accionar permita alcanzar armónicamente los objetivos de salud que beneficien a toda la sociedad. La amplia participación y cooperación de diversos sectores en los procesos de toma de decisiones en el marco de sociedades democráticas, disminuye la oportunidad de imposiciones autoritarias y los costos sociales y políticos que esto conlleva. Francis Fukuyama afirma que la “capacidad de hacer y obedecer reglas es un comportamiento economizante en el sentido de que reduce considerablemente los costos de transacción de la interacción social y permite una acción colectiva eficiente.” (Fukuyama, 2011) Por otro lado, en las relaciones de jerarquía dentro de la gobernanza en salud, no parece existir duda de la necesidad de un fuerte liderazgo de la Autoridad Sanitaria Nacional (ASN) como factor vital para el logro de la eficacia. La OMS plantea en ese sentido que la gobernanza orientada a mejorar el desempeño de los sistemas de salud, constituye un elemento clave para asegurar que las funciones

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y los objetivos de los sistemas de salud sean claros, que los roles y responsabilidades de los actores estén definidos y que existan incentivos orientados a un mejoramiento continuo en el desempeño del sistema mediante una gestión eficaz. (OMS 2008). Visto así, la gobernanza en salud define las interacciones entre los actores clave del sistema, a saber, los gobiernos, los organismos internacionales, los proveedores y los ciudadanos dueños y beneficiarios del sistema, y las reglas que determinan el papel, los derechos y las responsabilidades de cada uno. (Dedeu 2010) Así las cosas, es fácil comprender la estrecha interrelación entre gobernanza y el alcance de la cobertura universal en salud. V Gobernanza y Cobertura Universal de Salud

a) El rol de la gobernanza en el avance hacia la Cobertura Universal de salud: La dimensión ausente

El Informe sobre la Salud del Mundo del año 2010 se centra en los mecanismos de financiación de los sistemas de salud para avanzar hacia la cobertura universal. El informe ha sido objeto de señalamientos críticos en el sentido de que ofrece un enfoque que reduce la cobertura universal de salud solo a formulaciones financieras y de estar carente de una visión más amplia y sistémica de la cobertura universal de salud que tome en cuenta la necesidad de transformación de todo el sistema de salud para el fortalecimiento del derecho a la salud, la equidad y la solidaridad.

En ese contexto, la OPS avanza en la formulación de una visión más amplia de la cobertura universal de salud y de una estrategia abarcadora de todo el sistema de salud. En este planteamiento, la gobernanza del sistema de salud adquiere un rol superior en garantizar la construcción de las condiciones y garantías para el logro del objetivo.

Figura # 2: Cobertura Universal y Gobernanza

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Fuente: OPS, 2014

La construcción de consensos para el avance hacia la cobertura universal de salud necesariamente dependerá de una gobernanza cohesionada y comprometida con los valores de la salud. No bastara con que sea un objetivo enunciado por el gobierno de turno; será imprescindible la participación activa de toda la sociedad civil en un amplio debate que logre acuerdos de nación. La construcción de esos consensos requiere de un fuerte liderazgo de la autoridad nacional de salud que promueva y garantice la concertación y el dialogo entre todos los actores sociales y que ejerza su rol de rectoría de forma incuestionable en la implementación de las decisiones y estrategias, y evalué el progreso hacia las metas nacionales independientemente de los cambios de gobierno o de autoridades.

La gobernanza del sistema nacional de salud necesitara construir un firme compromiso político basado en el reconocimiento del derecho a la salud, la equidad y la solidaridad. Este compromiso político permitirá avanzar en la toma de decisiones estratégicas de orden nacional sobre el aseguramiento de la cobertura y el acceso, la mancomunación de fondos para la salud, la modulación del financiamiento y la armonización de la oferta de servicios de salud públicos y privados.

El fortalecimiento del rol de liderazgo de la autoridad nacional de salud permitirá la formulación de los mecanismos de regulación y legislación que garanticen el avance hacia la cobertura universal de salud y el cumplimiento de su responsabilidad en el pleno ejercicio de las Funciones Esenciales de Salud Pública inherentes a su rol rector.

Por consiguiente y resumiendo, en esta nueva visión la cobertura universal de salud:

Es el objetivo que orienta la transformación de los sistemas de salud para que

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todas las personas y las comunidades tenga acceso equitativo a servicios integrales, garantizados y exigibles que necesitan a lo largo de sus vidas, con calidad y sin dificultades económicas,

Tiene como valor central el derecho a la salud y la equidad

Exige solidaridad para la garantizar la protección financiera,

Constituye un componente central del desarrollo humano que busca que las políticas y los programas de salud sean equitativos y eficientes, como un imperativo moral y ético, así como una obligación legal y social,

Requiere la eliminación de todo tipo de barreras al acceso a los servicios de salud, ya sean geográficas, culturales, financieras, por falta de servicios e intervenciones, o por estigma y discriminación en los servicios de salud,

Se fundamenta en la atención primaria de la salud como estrategia central para la organización del sistema nacional de salud,

Utiliza la concepción de redes integradas de salud como modelo organizativo de los servicios de salud en la búsqueda de mayor eficiencia y efectividad,

Se construye en el contexto de diversas realidades políticas y sociales intentando enfrentar los desafíos de salud. Para lograrlo requiere que toda la sociedad se involucre, con mecanismos claros de participación y rendición de cuentas. Demanda participación, diálogo y consenso de todos los actores sociales, así como el compromiso político firme y de largo plazo de las autoridades a cargo de formular políticas, legislaciones y reglamentos, y de implementar las estrategias necesarias.

Requiere el fortalecimiento del rol rector de la autoridad sanitaria nacional y el pleno ejercicio de las Funciones Esenciales de Salud Pública.

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“Cada país tiene que seguir su propio camino hacia la cobertura universal de

salud, según su contexto histórico, social y económico, promoviendo un gran

diálogo social. Cada país puede hacer algo para avanzar hacia la cobertura

universal de salud. ”

- Dra. Carissa F. Etienne, Directora de la OPS, junio del 2013

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