tipos de fisiologicas

8/10/2019 Tipos de fisiologicas

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1.

TIPOS DE SOLUCIONES Y SUS CLASIFICACIONES.

TIPOS DE SOLUCIONES.

En funcin de su distribucin corporal, las soluciones intravenosas utilizadas en fluidoterapia

pueden ser clasificadas en: 1) Soluciones cristaloides y 2) Soluciones coloidales.

1. SOLUCIONES CRISTALOIDES.

Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azcares

en diferentes proporciones y que pueden ser hipotnicas, hipertnicas o isotnicas respecto al

plasma.

Soluciones cristaloides isoosmticas.

Dentro de este grupo las que se emplean habitualmente son las soluciones salina fisiolgica ( ClNa

0.9 % ) y de Ringer Lactato que contienen electrolitos en concentracin similar al suero sanguneo

y lactato como buffer.

Salino 0.9 % (Suero Fisiolgico).

La solucin salina al 0.9 % tambin denominada Suero Fisiolgico, es la sustancia cristaloide

estndar, es levemente hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH cido. La

relacin de concentracin de sodio (Na+) y de cloro (Cl) que es 1/1 en el suero fisiolgico, es

favorable para el sodio respecto al cloro (3/2) en el lquido extracelular (Na+ > Cl). Contiene 9

gramos de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O, con ina osmolaridad de 308

mOsm/L.

Estas soluciones cristaloides no producen una dilucin excesiva de factores de coagulacin,

plaquetas y protenas, pero en dficits severos se puede producir hipoalbuminemia, con el

consecuente descenso de la presin coloidosmtica capilar (pc) y la posibilidad de inducir edema.

Este descenso de la pc, con su repercusin en gradiente transcapilar, atribudo a la administracin

excesiva de soluciones cristaloides, ha sido considerada como favorecedor de la formacin de

edemas.

Ringer Lactato.

La solucin de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero fisiolgico, causando

slo hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis. Y por ello, es de preferencia

cuando debemos administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides. Diramos que es una

solucin electroltica balanceada, en la que parte del sodio de la solucin salina isotnica esreemplazada por calcio y potasio.

La solucin de Ringer Lactato contiene por litro la siguiente proporcin inica: Na+= 130 mEq, Cl =

109 mEq, Lactato= 28 mEq, Ca2+ = 3 mEq y K+ = 4 mEq.Estas proporciones le supone una

osmolaridad de 273 mOsm/L, que si se combina con glucosa al 5 % asciende a 525 mEq/L. El efecto

de volumen que se consigue es muy similar al de la solucin fisiolgica normal.
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La infusin de Ringer Lactato, contiene 28 mEq de buffer por litro de solucin, que es

primeramente transformado en piruvato y posteriormente en bicarbonato durante su

metabolismo como parte del ciclo de Cori.

Solucin Salina Hipertnica.

Las soluciones hipertnicas e hiperosmolares han comenzado a ser ms utilizados como agentesexpansores de volumen en la reanimacin de pacientes en shock hemorrgico.

Entre sus efectos beneficiosos, adems del aumento de la tensin arterial, se produce una

disminucin de las resistencias vasculares sistmicas, aumento del ndice cardaco y del flujo

esplnico.

El mecanismo de actuacin se debe principal y fundamentalmente, al incremento de la

concentracin de sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al infundir el suero

hipertnico en el espacio extracelular (compartimento vascular). As pues, el primer efecto de las

soluciones hipertnicas sera el relleno vascular. Habra un movimiento de agua del espacio

intersticial y/o intracelular hacia el compartimento intravascular. Recientemente se ha

demostrado que el paso de agua sera fundamentalmente desde los glbulos rojos y clulas

endoteliales (edematizadas en el shock) hacia el plasma, lo que mejorara la perfusin tisular por

disminucin de las resistencias capilares.Una vez infundida la solucin hipertnica, el equilibrio

hidrosalino entre los distintos compartimentos se produce de una forma progresiva y el efecto

osmtico tambin va desapareciendo de manera gradual.

Otros efectos de la solucin hipertnica son la produccin de hipernatremia (entre 155-160

mmol/L) y de hiperosmolaridad ( 310-325 mOsm/L). Esto puede ser de suma importancia en

ancianos y en pacientes con capacidades cardacas y/o pulmonares limitadas. Por ello es

importante el determinar el volumen mximo de cloruro sdico que se puede administrar, ya que

parece deberse a la carga sdica el efecto sobre dichos rganos. Tambin se ha demostrado que la

perfusin de suero hipertnico eleva menos la PIC (Presin Intracraneal).

Soluciones de comportamiento similar al agua.

Se clasifican en glucdicas isotnicas o glucosalinas isotnicas.

Suero glucosado al 5 %.

Es una solucin isotnica (entre 275-300 mOsmol/L) de glucosa, cuya dos indicaciones principales

son la rehidratacin en las deshidrataciones hipertnicas (por sudacin o por falta de ingestin de

lquidos) y como agente aportador de energa.

El suero glucosado al 5 % proporciona, adems, un aporte calrico nada despreciable. Cada litrode solucin glucosada al 5 % aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal. Este aporte

calrico reduce el catabolismo protico, y acta por otra parte como protector heptico y como

material de combustible de los tejidos del organismo ms necesitados (sistema nervioso central y

miocardio).

Las indicaciones principales de las soluciones isotnicas de glucosa al 5 % son la nutricin

parenteral en enfermos con imposibilidad de aporte oral. Aquellos estados de deshidratacin


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intracelular y extracelular como los que se producen en casos de vmitos, diarreas, fstulas

intestinales, biliares y pancreticas, estenosis pilrica, hemorragias, shock, sudacin profusa,

hiperventilacin, poliurias, diabetes inspida, etc..., alteraciones del metabolismo hidrocarbonado

que requieren de la administracin de agua y glucosa.

Entre las contraindicaciones principales tenemos aquellas situaciones que puedan conducir a un

cuadro grave de intoxicacin acuosa por una sobrecarga desmesurada de solucin glucosada, y

enfermos addisonianos en los cuales se puede provocar una crisis addisoniana por edema celular e

intoxicacin acuosa.

Suero glucosado al 10 %, 20 % y 40 %.

Las soluciones de glucosa al 10 %, 20 % y 40 % son consideradas soluciones glucosadas

hipertnicas, que al igual que la solucin de glucosa isotnica, una vez metabolizadas desprenden

energa y se transforma en agua. A su vez, y debido a que moviliza sodio desde la clula al espacio

extracelular y potasio en sentido opuesto, se puede considerar a la glucosa como un proveedor

indirecto de potasio a la clula.

La indicacin ms importante de las soluciones de glucosa hipertnica es el tratamiento del

colapso circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar, porque la glucosa producira una

deshidratacin celular y atraera agua hacia el espacio vascular, disminuyendo as la presin del

lquido cefalorraqudeo y a nivel pulmonar.

Soluciones glucosalinas isotnicas.

Las soluciones glucosalinas (314 mOsm/L) son eficaces como hidratantes y para cubrir la demanda

de agua y electrolitos. Cada litro de infusin de suero glucosalino aporta 35 gramos de glucosa

(140 kcal), 60 mEq de sodio y 60 mEq de cloro.

Soluciones de uso en situaciones especificas.

Dentro de dichas soluciones de utilizacin en situaciones especficas, citaremos nicamente las de

uso ms habitual.

Soluciones alcalinizantes.

Estas soluciones se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca una acidosis

metablica. El bicarbonato sdico fue el primer medicamento que se utiliz como tampn. El

tamponamiento de un mmol de H+ conduce a la formacin de un mmol de CO2, que debe ser

eliminado por la va respiratoria.

Para el uso clnico disponemos de varias presentaciones segn las concentraciones a que se

encuentren. Las de utilizacin ms habitual son la solucin de bicarbonato 1 Molar (1 M = 8.4 %),

que sera la forma preferida para la correccin de la acidosis metablica aguda, y la solucin de

bicarbonato 1/6 Molar (1.4 %) con osmolaridad semejante a la del plasma. La solucin 1/6 Molar

es la ms empleada y su posologa se realiza en funcin del dficit de bases y del peso del

paciente.

Soluciones acidificantes.


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El cloruro amnico 1/6 Molar es una solucin isotnica (osmolaridad = 334), acidificante, de

utilidad en el tratamiento de la alcalosis hipoclormica.

El in amonio es un dador de protones que se disocia en H+ y NH3+ , y su constante de disociacin

es tal que en la gama de pH de la sangre el NH4+ constituye el 99 % del amonaco total. La accin

acidificante depende de la conversin de los iones amonio en urea por el hgado, con generacin

de protones. Por ello, las soluciones de sales de amonio estn contraindicadas en la insuficiencia

heptica. Adems, el cloruro de amonio posee toxicidad cuando es administrado de forma rpida,

y puede desencadenar bradicardia, alteraciones respiratorias y contracciones musculares.

Soluciones de reemplazamiento especfico.

A) Solucin de reemplazamiento gstrico de Cooke y Crowlie, rica en cloro y potasio, que

tambin contiene sodio y NH4+. Por su composicin semejante a la secrecin gstrica est

indicada en prdidas por vmitos, fstulas o aspiraciones gstricas.

B) Solucin reemplazante intestinal de lactato de potasio de Darrow (Na+, Cl-, lactato y K+), que

est indicada en las diarreas infantiles o expoliaciones intestinales (fistulas, enterostomas y

colostomas).

SOLUCIONES COLOIDALES.

Las soluciones coloidales contienen partculas en suspensin de alto peso molecular que no

atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presin osmtica

plasmtica y retener agua en el espacio intravascular. As pues, las soluciones coloidales

incrementan la presin onctica y la efectividad del movimiento de fluidos desde el

compartimento intersticial al compartimento plasmtico deficiente. Es lo que se conoce como

agente expansor plasmtico. Producen efectos hemodinmicos ms rpidos y sostenidos que las

soluciones cristaloides, precisndose menos volumen que las soluciones cristaloides, aunque su

coste es mayor.

Las caractersticas que debera poseer una solucin coloidal son:

1. Tener la capacidad de mantener la presin osmtica coloidal durante algunas horas.

2.-Ausencia de otras acciones farmacolgicas.

3. Ausencia de efectos antignicos, alergnicos o pirognicos.

4. Ausencia de interferencias con la tipificacin o compatibilizacin de la sangre.

5. Estabilidad durante perodos prolongados de almacenamiento y bajo amplias variaciones de

temperatura ambiente.

6. Facilidad de esterilizacin.

7. Caractersticas de viscosidad adecuadas para la infusin.

Podemos hacer una clasificacin de los coloides como:

1) Soluciones coloidales naturales.


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2) Soluciones coloidales artificiales.

Soluciones Coloidales Naturales.

Albumina.

La albmina se produce en el hgado y es responsable de aproximadamente un 70-80 % de la

presin onctica del plasma, constituyendo un coloide efectivo. Su peso molecular oscila entre

66.300 y 66.900. La albmina se distribuye entre los compartimentos intravascular (40 %) e

intersticial (60 %). Su sntesis es estimulada por el cortisol y hormonas tiroideas, mientras que su

produccin disminuye cuando aumenta la presin onctica del plasma. La concentracin srica

normal en suero es de 3.5 a 5.0 g/dL y est correlacionado con el estado nutricional del sujeto. Si

disminuyese la concentracin de albmina en el espacio intravascular, la albmina del intersticio

pasara al espacio vascular a travs de los canales linfticos o bien por reflujo transcapilar.

La albmina administrada se distribuye completamente dentro del espacio intravascular en dos

minutos y tiene aproximadamente una vida media entre 4 y 16 horas. El 90 % de la albmina

administrada permanece en el plasma unas dos horas tras la administracin, para posteriormente

equilibrarse entre los espacios intra y extravascular durante un perodo de tiempo entre 7 a 10

das.Un 75 % de la albmina comienza a desaparecer del plasma en 2 das. Su catabolismo tiene

lugar en el tracto digestivo, riones y sistema fagoctico mononuclear.

La albmina es obtenida ms comnmente de plasma humano anticoagulado mediante el proceso

de Cohn. En otros pases, la placenta humana es utilizada como fuente para la obtencin de

albmina.

Las soluciones de albmina son esterilizadas mediante pasteurizacin a 60 C durante 10 horas, lo

cual es efectivo para destruir los virus de la inmunodeficiencia humana, de las hepatitis B y no-A

no-B (entre ellos el virus de la hepatitis C) 1. Sin embargo, pueden ser portadoras de pirgenos e

infecciones bacterianas por contaminacin de las soluciones. Incluso la pasteurizacin de lasolucin, puede provocar una polimerizacin de la albmina creando una macromolcula con

capacidad antignica y de producir, por lo tanto, una reaccin alrgica.

Las soluciones de albmina contienen citrato, por lo que pueden ligarse al calcio srico y derivar

con ello una disminucin de la funcin ventricular izquierda e incrementar el riesgo de

insuficiencia renal. Por otra parte tambin pueden causar sangrado secundario a la disminucin

de la agregacin plaquetaria y a una mayor dilucin tanto de plaquetas como de los factores de la

coagulacin. Sin embargo, la albmina causa menos cambios en los tiempos de protrombina,

tiempo parcial de protrombina, y tiempo de coagulacin.

Fracciones Proteicas de Plasma Humano.

Las fracciones proteicas del plasma, al igual que la albmina, se obtiene por fraccionamientos

seriados del plasma humano. La fraccin proteica debe contener al menos 83 % de albmina y no

ms de un 1 % de g-globulina, el resto estar formado por a y b-globulinas. Esta solucin de

fracciones proteicas est disponible como solucin al 5 % en suero fisiolgico y estabilizado con

caprilato y acetiltrifosfanato sdico. Y al igual que la albmina, estas soluciones son pasteurizadas

a 60 C durante 10 horas.


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Esta solucin de fracciones proteicas tiene propiedades similares a la albmina. La principal

ventaja de esta solucin consiste en su fcil manufacturacin y la gran cantidad de protenas

aportadas.

Soluciones Coloidales Artificiales.

Dextranos.

Los dextranos son polisacridos de origen bacteriano producidos por el Leuconostoc

mesenteroides. Tiene propiedades oncticas adecuadas pero no es capaz de transportar oxgeno.

Mediante hidrlisis parcial y fraccionamiento de las largas molculas nativas, el dextrn puede ser

convertido en polisacridos de cualquier peso molecular deseado.

La eliminacin de los dextranos se realiza fundamentalmente por va renal. La filtracin glomerular

de dextrano es dependiente del tamao molecular. De este modo, podemos estimar que a las 6

horas de la administracin del dextrano-40, alrededor del 60 % se ha eliminado por va renal,

frente a un 30 % de excrecin del dextrano-70. A las 24 horas se habr eliminado el 70 % del

dextrano-40 y el 40 % del dextrano-70. Otra va de eliminacin es la digestiva por medio de las

secreciones intestinales y pancreticas ( 10 20 % de los dextranos ). Por ltimo, una mnima parte

es almacenada a nivel del hgado, bazo y riones para ser degradada completamente a CO2 y H2O

bajo la accin de una enzima especfica, la dextrano 1-6 glucosidasa.

Otro de los posibles efectos indeseables de los dextranos sera la aparicin de reacciones

anafilcticas debidas a las IgG e IgM que pueden tener los dextranos. Algunos autores

recomiendan la prevencin de estas reacciones con una inyeccin previa, unos 15 mL,

de dextrano de muy bajo peso molecular, que saturara los sitios de fijacin de las

inmunoglobulinas, sin desencadenar una reaccin inmunolgica. No obstante, la incidencia de

reacciones por hipersensibilidad ha disminudo en parte, porque las tcnicas de preparacin de las

soluciones han sido mejoradas.

Hidroxietil-almidn (HEA).

El hetaalmidn es un almidn sinttico, que se prepara a partir de amilopectina mediante la

introduccin de grupos hidroxietil ter en sus residuos de glucosa. El propsito de esta

modificacin es retardar la degradacin del polmero por medio de las alfa-amilasas plasmticas.

Dependiendo del grado de hidroxietilacin y del peso molecular de las cadenas ramificadas de

amilopectina ser la duracin de su efecto volmico, su metabolismo plasmtico y la velocidad de

eliminacin renal. El hetaalmidn tiene un peso molecular promedio de 450.000, con lmites entre

10.000 y 1.000.000. Las molculas con peso molecular ms bajo se excretan fcilmente por orina

y, con el preparado habitual, alrededor del 40 % de la dosis es excretada en 24 horas 48. Las

molculas de peso molecular mayor son metabolizadas ms lentamente; slo alrededor del 1 % de

la dosis persiste al cabo de dos semanas. Otra va de eliminacin del HEA es el tracto

gastrointestinal y el sistema fagoctico mononuclear.

Est disponible para su uso clnico en soluciones al 6 % (60 gr/L) en solucin salina isotnica al 0.9

%. Esta preparacin es muy semejante a la del dextrn, y como l se emplea por sus propiedades

oncticas, pero se considera que el hetaalmidn es menos antignico. La solucin al 6 % tiene una


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presin onctica de 30 mm Hg. La expansin aguda de volumen producida por el HEA es

equivalente a la producida por la albmina al 5 %, pero con una vida media srica ms prolongada,

manteniendo un 50 % del efecto osmtico a las 24 horas.

Los efectos adversos del HEA son similares a los de otros coloides e incluyen las reaccines

alrgicas (aunque son menos frecuentes como indicamos anteriormente), precipitacin de fallo

cardaco congestivo y fallo renal.

Pentaalmidn.

El pentaalmidn es un preparado con formulacin semejante al hetaalmidn, pero con un peso

molecular de 280.000 daltons y un nmero molecular medio de 120.000 daltons, por lo que

tambin puede ser llamado hetaalmidn de bajo peso molecular. Se comercializa en solucin al 10

%. El 90 % del producto es aclarado en unas 24 horas y prcticamente se hace indetectable a los 3

das. Su efecto expansor de volumen viene a durar unas 12 horas. Debido a su elevada presin

onctica, alrededor de 40 mm Hg, produce una de expansin de volumen superior a la que

pudieran producir la albmina al 5 % o el hetaalmidn al 6 %. Provoca un aumento de volumen de

hasta 1.5 veces el volumen infundido.

Este producto actualmente no es aconsejado para utilizarlo como fludo de resucitacin,

nicamente es aprovechable en la leucoferesis. Entre sus posibles efectos adversos, se incluyen

defectos de la coagulacin secundarios a la hemodilucin similares a los visto con el hetaalmidn,

pero generalmente menos importantes.

Derivados de la gelatina.

Las soluciones de gelatina se emplearon por primera vez durante la 1 Guerra Mundial, debido a

su elevada viscosidad y bajo punto de congelacin, y se han ido transformando hasta llegar a las

gelatinas actuales.

Las gelatinas son polipptidos obtenidos por desintegracin del colgeno, y podemos distinguir 3

grupos:

1) Oxipoligelatinas

2) Gelatinas fluidas modificadas

3) Gelatinas modificadas con puentes de urea (estas dos ltimas, las gelatinas fluidas y las

modificadas con puentes de urea, se obtienen de colgeno bovino). La de utilizacin ms

frecuente es la modificada con puentes de urea, comnmente conocida como Hemoc, que

consiste en una solucin de polipptidos al 3.5 % obtenida despus de de un proceso de

disociacin trmica y posterior polimerizacin reticular mediantes puentes de urea. Posee un peso

molecular aproximado de 35.000 y una distribucin entre 10.000 y 100.000. Estos polipptidos

estn formados por 18 aminocidos que suponen un aporte de nitrgeno de 6.3 gr/l de la solucin

al 3.5 %.Estas soluciones poseen un alto contenido en calcio (6 mmol/L) y en potasio (5 mmol/L),

igualmente resulta ligeramente hiperonctica.


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Su eliminacin es esencialmente renal. A las 4 horas de la administracin los niveles sricos de

gelatina modificada son ligeramente superiores al 40 % de la cantidad infundida. Transcurridas 12

horas, la cantidad que permanece an en el espacio vascular es del 27 % y a las 48 horas se ha

eliminada prcticamente toda. Esta capacidad de poder eliminarse tan fcilmente es lo que

permite la utilizacin de elevadas cantidades de este coloide.

El efecto volumtrico se encuentra entre el 65 y el 70 % del volumen total administrado,

disminuyendo progresivamente durante las 4 horas siguientes. Tiene una capacidad de retener

agua en torno a 14 y 39 mL/g. A fin de obtener una reposicin adecuada del volumen intravascular

deben administrarse cantidades superiores a l dficit plasmtico en un 30 %. As pues, las

caractersticas principales de este tipo de coloide son eliminacin rpida, pero de efecto leve y

corto.

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