ELEMENTOS PARA PRACTICAR LA MBEIDENTIFICAR LO QUE NO SABEMOS.HACERNOS PREGUNTAS CONTESTABLESBUSCAR LA MEJOR EVIDENCIA EXTERNAANALIZAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA OBTENIDA: ES VALIDA, TIL?APLICAR LA EVIDENCIA A NUESTRO PACIENTE.EVALUACIN DE LAS DECISIONES TOMADAS

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIASDISEOS DE ESTUDIOS BSICOS EN INVESTIGACIN CLNICA:LA EVIDENCIA

Principales usos de los estudios epidemiolgicos1.Identificacin de la historia natural de las enfermedades2.Descripcin de la distribucin, frecuencia y tendencias de la enfermedad en las poblaciones3.Identificacin de la etiologa y los factores de riesgo para la aparicin y desarrollo de enfermedades4.Identificacin y explicacin de los mecanismos de transmisin y diseminacin de las enfermedades5.Identificacin de la magnitud y tendencias de las necesidades de salud6.Identificacin de la magnitud, vulnerabilidad y formas de control de los problemas de salud7.Evaluacin de la eficacia y efectividad de las intervenciones teraputicas8.Evaluacin de la eficacia y efectividad de la tecnologa mdica9.Evaluacin del diseo y ejecucin de los programas y servicios de salud

Rol del Diseo de Investigacin en la Relacin Causa -EfectoEVIDENCIAoResultados de la Investigacin CientficaDiseo de un estudio oDiseo de la investigacinConsistencia del diseo de investigacin = Evidencia ERROR DE MEDICIN (Jennifer Kelsey)Validez de la investigacin = calidad de sus mtodos (validez interna) Grado en que se aplica a un mbito clnico determinado (generalizacin)Jennifer Kelsey. Measurement error. Methods in Observational Epidemiology 1996

II. Diferentes Tipologas de Clasificacin

Diversos criterios para agrupar y caracterizar a los distintos tipos de estudio El tipo de asignacin de la exposicin o variable en estudio;El nmero de mediciones que se realiza en cada sujeto de estudio para verificar la ocurrencia del evento o cambios en la exposicin; La temporalidad del inicio de la exposicin o de la ocurrencia del evento;Los criterios utilizados para la seleccin de la poblacin a estudiar, La unidad de anlisis donde se mide el evento en estudioEsquema de clasificacin conforme a una escala ordinal en trminos de la evidencia que aporta cada diseo para establecer relaciones causa efecto entre dos variables de inters.(Rothman 1998, Walker AM 1991, Kelsey JL 1986, Miettinnen OS 1985, Kleinbaum 1982)

Estudios observacionales Descriptivos. (Sin grupo de comparacin)Serie de casos y controlesReporte de casosTransversal2. Analticos. (Con grupo de comparacin)Estudios de cohorteEstudio de casos y controles

Estudios experimentales (de intervencin)Ensayo clnico aleatorioEnsayo clnico no aleatorioEstudio de cohorteProspectivos Retrospectivos4.Estudio de casos y controles (retrospectivo)Revisiones sistemticasMetanlisis

Clasificacin de los Estudios Epidemiolgicos

Clasificacin de los Estudios Epidemiolgicos

Clasificacin de los Estudios Epidemiolgicos

Clasificacin de los Estudios Epidemiolgicos o Arquitectura de un estudio (Feinstein AR, 1985)

Clasificacin de los estudios (Pita Fernndez 1995)

Clasificacin de los Estudios Epidemiolgicos en funcin del Tipo de Preguntas

Tipo PreguntaTipos de EstudiosEtiologa y factores de riesgoRevisin SistemticaEstudio de CohorteEstudio Casos y controlesFrecuenciaCarga de la enfermedadRevisin SistemticaEstudio de CohorteEstudio TransversalPrueba DiagnsticaRevisin SistemticaEstudio TransversalIntervencinRevisin SistemticaEnsayo Clnico AleatorizadoEstudio de CohorteEstudio de Casos y controlesPrediccin y PronsticoRevisin SistemticaEstudio de Cohorte o supervivencia

NIVELES DE EVIDENCIAEs una escala utilizada para gradar la evidencia en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios. A partir de las cuales se hacen las recomendaciones.Evidencia obtenida de por lo menos un ensayo clnico bien diseado y adecuadamente aleatorizado.II.1Evidencia obtenida de un ensayo clnico bien diseado sin aleatorizacin.II.2Evidencia obtenida de un estudio de casos y controles o de cohorte bien diseados, preferentemente de ms de un centro o grupo de investigacin.II.3Evidencia obtenida de un estudio transversal. Los estudios de investigacin bien controlados tambin podrn considerarse dentro de este nivel.III.Opiniones de autoridades respetadas con base en la experiencia clnica, estudios descriptivos e informe de casos o de comits de expertos

FORTALEZA DE LA RECOMENDACINLas recomendaciones son formuladas de acuerdo al nivel y cantidad de la evidencia y se clasifican en las siguientes categoras.Hay buenas evidencias para apoyar la recomendacin.Hay pocas evidencias para apoyar la recomendacin.Hay evidencias insuficientes para apoyar la recomendacin.Hay pocas evidencias en contra de la recomendacin.Hay buenas evidencias en contra de la recomendacin.

Medicina Basada en EvidenciasEvaluacin de las evidenciasIdentificar en una publicacin MdicaTitulo del estudioAutorTipo de EstudioFecha de realizacin del estudioObjetivo del estudioNmero de pacientes estudiadosSignificancia estadstica Nivel de evidencia.Fecha de la publicacinBase de datos consultada. (Donde consult el articulo)Tipo de publicacin. (revista, libro, etc.

Gracias

TABLA DE EVALUACION DE EVIDENCIASTituloAutorRevista de referenciaBase de datos consultadaDiseo de estudioTipo de estudioResultado del estudioNivel de evidenciaRecomendacin a Favor o en contraValsartan, captopril o ambos en IAM complicados con IC disfuncin d ventrculo izquierdoMark a ferferNew englandPagina d revista NEJM.COMAleatorio doble ciegoexperimentalP .001 la combinacin, valsartan .98, captopril .98ICValor del tacto rectal y el antgeno prosttico especifico en el pesquisaje del adenocarcinoma de prostataOdalis Sandoval jimenezChilena de urologiaMed LineDescriptivo de 5 unidades multicentrico en 2 aosde casos y controlesEl tacto rectal en 97 casos, 58 casos de carcinoma y ag prosttico solo 4IIaBEnfriamiento rpido de miembros inferiores y el inicio de los sntomas del resfriado comunJonhson y ecclenssCentro del resfriado comunMedic Grafics180 personas, 90 expuestos y 90 no expuestos seguidos durante 5 diasExperimental P .047IIbA

DISEOS DE ESTUDIOS BASICOS EN LA INVESTIGACIN CLINICA: LA EVIDENCIATipo de estudioDireccin del tiempoQue estudiaCon que finDescriptivosSerie de casosRetrospectivo. Son colecciones de reporte de casos individualesSe describen los hallazgos clnicos de un paciente o grupos de pacientes con diagnsticos similaresPueden representar la primera sospecha en la identificacin de nuevas enfermedades, efectos adversos a exposiciones. (neumona X Neucistis Carini)Observacional. Observa lo que ocurre en la prctica clnicaReporte de casos. Reporte de hallazgos clnicos en uno o ms pacientesRetrospectivo. Hallazgos clnicos inusualesSe describen los hallazgos clnicos de un paciente o grupos de pacientes con diagnsticos similaresPueden representar la primera sospecha en la identificacin de nuevas enfermedades, efectos adversos a exposiciones. (VIH, fibromialgia)TransversalSe valora exposicin y resultado final al mismo tiempoIndividuos con presencia o ausencia a la exposicin y el resultado final de inters. No se puede saber si la exposicin precedo o es el resultado de la enfermedadConoce si existen correlaciones y prevalencia de la enfermedadAnalticosEstudio de Cohorte. Con grupo de comparacinProspectivo. De la exposicin al resultado finalSujetos basndose en la presencia o ausencia a la exposicinDetermina la presencia o ausencia del resultado final de intersRetrospectivo. La exposicin y el resultado final de inters ya han ocurrido desde el inicio del estudioEstudio de casos y controles. Con grupo de comparacinRetrospectivo. Seguimiento de las personas del resultado final a la exposicinIdentificar si la exposicin del sujeto a un riesgo, trat. O intervencin determina el resultado finalDetermina si existe un antecedente que influya en el resultado final

DISEOS DE ESTUDIOS BASICOS EN LA INVESTIGACIN CLINICA: LA EVIDENCIATipo de estudioDireccin del tiempoQue estudiaCon que finExperimental o de intervencinInterviene el investigador y determina los grupos de estudioAleatorio asignacin de los participantes por mtodos de aleatorizacinEnsayo clnicoProspectivo hasta el resultado final de intersValora la efectividad de dos o ms tratamientosConocer si existen diferencias significativas entre los grupos.No aleatorio. Asignacin por mtodo no aleatorioEnsayo Clnico. Menos confiable que el anteriorProspectivo hasta el resultado final de intersValora la efectividad de dos o ms tratamientosConocer si existen diferencias significativas entre los grupos.Revisiones sistemticasAnalticosRevisin de estudios en forma sistemtica que incluye una descripcin explicita y detallada de cmo fue realizada y donde se incorporan estrategias para minimizar riesgos y aumentar la precisin.Retrospectivo, tomando en cuenta ensayos clnicos realizadosHace un anlisis de los resultados obtenidos en los ensayos clnicos recopiladosResponder a una hiptesis comn en una poblacin especifica y a un evento clnico en particularMetanlisisAnalticosRevisin sistemtica que utiliza mtodos estadsticos (cuantitativos) para resumir los resultados. Retrospectivo, tomando en cuenta ensayos clnicos realizadosHace un anlisis estadstico cuantitativo de los resultados obtenidos en los ensayos clnicos recopiladosResponder a una hiptesis comn en una poblacin especifica y a un evento clnico en particular

DISEOS DE ESTUDIOS BASICOS EN LA INVESTIGACIN CLINICA: LA EVIDENCIA

TIPO DE PREGUNTA Y ESTUDIO A LOCALIZARPREGUNTATIPO DE ESTUDIODiagnsticoEstudio TransversalRevisin SistemticaGua de Prctica ClnicaValidez de Prueba DiagnsticaEstudio Transversal o de CohorteEtiologaEstudios de CohortesCaso-ControlRevisin SistemticaGua de Prctica ClnicaPronsticoEstudios de Cohortes y supervivenciaRevisin SistemticaGua de Prctica ClnicaEficacia de una IntervencinEnsayo Clnico Aleatorizado y ControladoRevisin SistemticaGua de Prctica ClnicaFrecuenciaEstudios de CohortesEstudio TransversalRevisin SistemticaGua de Prctica Clnica

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