tipos de disincronía, frecuencia y consecuencias; rol de ...drive nervios músculos pared torácica...

Tipos de disincronía, frecuencia y consecuencias; rol de la presión esofágicaconsecuencias; rol de la presión esofágica

Pablo Rodriguez

Plan

• Definición del problema• Fisiopatología• Epidemiología• Detección y manejo de las asincronías

SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica

Algunas consideraciones previas…Ciclo respiratorio

Drive Nervios Músculos Pared torácica Pulmones Vías respiratorias

Respirador

Aferencias


Ti y Te neural

Ti y Te resp

Trabajo Asistencia

Algunas consideraciones previas…

• No es esperable una sincronización perfecta entre el comportamiento del respirador y las demandas del pacientes con los modos asistidos convencionales

• Cuál sería el comportamiento ideal del


• Cuál sería el comportamiento ideal del respirador?

Algunas consideraciones previas…

Drive Nervios Músculos

Pared torácica Pulmones Vías respiratorias

Respirador

Aferencias


Ti y Te neural

Ti y Te resp

Trabajo Asistencia


DEFINICIONES

Asincronías

• Cualquier desequilibrio entre el ciclo respiratorio del respirador y el paciente– Fase

• Detección del esfuerzo– Esfuerzos ineficaces


– Esfuerzos ineficaces– Auto-gatillado

• Tiempo inspiratorio– Doble disparo– Ciclos largos y cortos

– Asistencia


EPIDEMIOLOGIA

Qué tan frecuentes son las asincronías?

• Varía según la población analizada– 10% de pacientes ventilados crónicos (Chao

Chest 1997)– 24% de pacientes “agudos” con IA >10%

(Thille ICM 2006)


(Thille ICM 2006)

• Qué asincronías?– Esfuerzos ineficaces (85%)– Doble disparo (13%)– Auto-disparo, ciclo corto o largo (2%)

Factores de riesgo

• Esfuerzos ineficaces– Baja Pimax

– Alteración del sensorio– Sexo masculino– EPOC– Bicarbonato alto– Alcalosis– Trigger alto

• Doble disparo– Baja PaFi– Modo ACMV– Ti corto– Presión insp alta– PEEP alta


– Trigger alto– Alto Vt– Alta presión inspiratoria/PSV

Thille AW. ICM 2006Chao DC. Chest 1997De Wit. J Crit Care 2009

Consecuencia de las asincronías

Indice <10%n=47

Indice >10%n=15

P

Duración VM 7 (3-20) 25 (9-42) 0.005

VM>7 días 23 (49%) 13 (87%) 0.010

Traqueostomía 2 (4%) 5 (33%) 0.007


Mortalidad UTI 15 (32%) 7 (47%) 0.36

Thille AW. ICM 2006De Wit. CCM 2009

Mortalidad Hospitalaria 31% vs 20%, P=0.7Alta a domicilio 38% vs 75%


FISIOPATOLOGIA

Factores relacionados al paciente

• Drive respiratorio• Mecánica respiratoria

– Fuerza de los músculos respiratorios– Raw– Constante de tiempo


– Constante de tiempo

• Ciclo respiratorio neural• Activación de músculos espiratorios

durante la inspiración



– Fuerza de los músculos respiratorios– Raw– Esr

▲cons. tiempo Hiperinsuflación


– Esr



▲cons. tiempo Hiperinsuflación

PEEP intrínseca

12.5

15.0

cm H

2O

0.0

10.0

20.0

30.0

cm H

2O

Pva


0.0 5.0 10.0 15.0seconds

7.5

10.0

12.5

cm H

2O

Pes

-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0

L/se

g

Flu

jo

EPOC en VM por neumoníaCest=60 ml/cm H2O Raw=19 cm H2O/L/s

PEEP intrínseca

10.0

20.0

cm H

2O

-10.0

0.0

10.0

20.0

30.0

cm H

2O

Pva

12 cm H2O

215 ms


0.0 2.5 5.0 7.5seconds

-20.0

-10.0

0.0

cm H

2O

Pes

-0.5

0.0

0.5

1.0

L/se

g

Flu

jo

EPOC en VM por neumoníaCest=60 ml/cm H2O Raw=19 cm H2O/L/s

Tiempo inspiratorio

-20.0

-10.0

0.0

10.0

20.0

cm H

2O

PV

A

3.1

10.6

cm H

2O

Resp


0.0 1.0 2.0 3.0seconds

-11.9

-4.4

cm H

2O

Pes

-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0

L/se

g

Flu

jo

Pt

95 ms 145 ms

Determinantes de la diferencia de Ti

•Hiperinsuflación (PEEPi)•Activación/inactivación de músculos espiratorios•Activación precoz de músculos inspiratorios accesorios


Parthasarathy S. AJRCCM 2000

inspiratorios accesorios•Persistencia de activación de músculos inspiratorios accesorios•Distorsión de la caja torácica durante el ciclo respiratorio

Activación de músculos espiratorios durante la inspiración

-10.0

0.0

10.0

20.0

30.0

cm H

2O

Pes

-10.0

0.0

10.0

20.0

30.0

cm H

2O

Pva Tubo en T


9.45950 19.43523 29.41096 39.38669seconds

-10.0

-0.4

-0.2

0.0

0.2

0.4

L

Vol

umen

-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0

L/se

g

Flu

jo

∆EELV

Superposición de la inspiración del respirador en la espiración neural

Los ciclos previos a uno no gatillados fueron precedidos por Vt y Ti neural mayor, y tuvieron menor PTP


Parthasarathy S. AJRCCM 1998Mayor PEEPi + falla de gatillado

Factores vinculados al respirador

• Sensibilidad• Pendiente de presurización• Flujo inspiratorio• Nivel de presión


• Ciclado espiratorio


• Sensibilidad– Flujo versus presión

• Pendiente de presurización• Flujo inspiratorio


• Nivel de presión• Ciclado espiratorio

Sensibilidad = no todos son iguales

110

81

72

192

168

99

Servo I

V 500

Vela

Medumat

Oxylog 3000

Supportair


106

130

124

150

96

50 70 90 110 130 150 170 190

Avea

Engstrom

Evita XL

G5

PB 840

Tiempo de disparo (ms)

Rodriguez. ESICM 2005

Sensibilidad = no todos son iguales

0,055

0,035

0,016

0,086

0,397

0,012

Servo I

V 500

Vela

Medumat

Oxylog 3000

Supportair


0,051

0,113

0,086

0,042

0,055

0,000 0,050 0,100 0,150 0,200 0,250 0,300 0,350 0,400 0,450

Avea

Engstrom

G5

PB 840

Servo I

PTP disparo (cm H2O x s)


Pendiente de presurización

Mayor Ti resp?


Bonmarchand G. ICM 1996

Menor WOB=esfuerzo ineficaz?

Capacidad de presurización

4,6

4,8

5,0

1,5

0,7

3,0

Servo I

V 500

Vela

Medumat

Oxylog 3000

Supportair


4,2

3,4

4,6

2,6

3,6

0 1 2 3 4 5 6

Avea

Engstrom

Evita XL

G5

PB 840

PTP a 500 ms (cm H2O x s)


Flujo insuficiente

10.0

20.0

cm H

2O

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

cm H

2O

Pva


165.0 170.0 175.0 180.0seconds

-20.0

-10.0

0.0

cm H

2O

Pes

-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0

L/se

g

Flu

jo

Ti paciente (670 ms) < Ti respirador (1120 ms)

Flujo excesivo

5.0

10.0

cm H

2O

5.0

20.0

35.0

50.0

cm H

2O

Pva


200.0 205.0 210.0 215.0seconds

-10.0

-5.0

0.0

cm H

2O

Pes

-2.0

-1.0

0.0

1.0

2.0

L/se

g

Flu

jo

Ti paciente (630 ms) > Ti respirador (450 ms)

Flujo excesivo

A mayor flujo � menor Edi , menor Ti y Ttot


Fernandez R. AJRCCM 1999

Efecto del nivel de PS


Parthasarathy S. AJRCCM 1998

Mayor desfasaje Ti paciente/respirador

Más asincroníaMayor PS Mayor Vt

Menor PTP




• Ciclado espiratorio– Ajustable (% flujo inspiratorio)– Ti fijo– Variables

Ciclado espiratorio

800

800

800

800

800

800

254

240

268

562

719

81

Servo I

V 500

Vela

Medumat

Oxylog 3000

Supportair


800

800

800

800

800

285

254

231

411

259

400 600 800 1000 1200 1400 1600

Avea

Engstrom

Evita XL

G5

PB 840

Tiempo inspiratorio del respirador (ms)



DETECCION Y MANEJO DE ASINCRONIAS

Detección de asincronías

• Clínica• Inspección de curvas del respirador

– Flujo y presión

• Pmus


• Pes• EMG diafragmático

-25.0

-15.0

-5.0

5.0

15.0

cm H

2O

Pes

-2.0

1.5

-10.0

-5.0

0.0

5.0

10.0

cm H

2O

Pva

Detección de asincroníasPmus


120.0 122.5 125.0 127.5seconds

-0.1

0.2

0.5

0.8

1.1

L

Vol

umen

-9.1

-5.6

-2.0

Vol

ts

Pm

us

-2.0

-1.0

0.0

1.0

2.0

L/se

g

Flu

jo

Detección de asincroníasPes como subrogado de la Ppl

10.0

15.0


340.0 345.0 350.0 355.0seconds

-5.0

0.0

5.0

cm H

2O

Pes

Detección de asincroníasPes como subrogado de la Ppl

P pleural

2.5

5.0


-5.0 -2.5 0.0 2.5cm H2O

-5.0

-2.5

0.0

cm H

2O

Pes

Detección del esfuerzoEsfuerzo ineficaz

-10.0

0.0

10.0

20.0

30.0

cm H

2O

Pva

10.0

12.0

cm H

2O

Pes


60.0 65.0 70.0 75.0seconds

4.0

6.0

8.0

cm H

2O

Pes

-1.0

-0.5

0.0

0.5

L/se

g

Flu

jo

Esfuerzo ineficaz - qué hacer?

• Reducción de PEEPi �PEEP• Reducción de PS• Aumento del trigger espiratorio


• PSV �otro modo

Esfuerzo ineficaz – qué hacer

-10.0

0.0

10.0

20.0

30.0

cm H

2O

PV

A

15.0

20.0

cm H

2O


140.0 150.0 160.0 170.0seconds

0.0

5.0

10.0

cm H

2O

Pes

-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0

L/se

g

Flu

jo

Esfuerzo ineficaz - qué hacer en PSV?


Thille, AW. ICM 2008

PTP por min 84 (51-97) 61 (58-81) 82 (61-106) 51 (40-68) Vt 7.8 (6-10) 10 (7-11) 5.9 (5-6.7) 7 (6-7.9)

Detección del esfuerzo Auto-ciclado

• No gatillado por un esfuerzo• En CMV es indistinguible, en PSV son

ciclos cortos y con Vt bajo• Falla de detección del respirador


– Seteo incorrecto– Ruido circuito– Fuga

• Ruido cardíaco

Detección del esfuerzo Auto-ciclado

-5.0

5.0

15.0

25.0

cmH

2O

Pes

-2.5

2.5

7.5

12.5

17.5

cmH

2O

Pva


20.0 30.0 40.0 50.0seconds

-15.0

-0.3

0.0

0.3

0.6

L/s

Fug

a

-2.0

-1.0

0.0

1.0

2.0

L/s

Flu

jo

Tiempo inspiratorioCiclo corto

• Difícil de detectar en PSV– Posibilidad de ajuste de la sensibilidad

espiratoria


Tiempo inspiratorioCiclo corto

5.0

10.0

cm H

2O

5.0

20.0

35.0

50.0

cm H

2O

Pva


200.0 205.0 210.0 215.0seconds

-10.0

-5.0

0.0

cm H

2O

Pes

-2.0

-1.0

0.0

1.0

2.0

L/se

g

Flu

jo

Ti paciente (630 ms) > Ti respirador (450 ms)

10.0

15.0

cm H

2O

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

cm H

2O

Pva

Tiempo inspiratorioInspiración prolongada


60.0 62.0 64.0 66.0seconds

-5.0

0.0

5.0

cm H

2O

Pes

-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0

L/se

g

Flu

jo

425 ms

Tiempo inspiratorioInspiración prolongada

12.5

15.0

cm H

2O

5.0

12.5

20.0

27.5

35.0

cm H

2O

Pva


270.0 272.0 274.0 276.0seconds

5.0

7.5

10.0

cm H

2O

Pes

-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0

L/se

g

Flu

jo

306 ms

Subasistencia

• Problema de modos controlados por flujo/volumen– Aumentar el flujo– Cambiar de modo


Sobreasistencia

-10.0

0.0

10.0

20.0

30.0

cm H

2O

PV

A

15.0

20.0

cm H

2O


140.0 150.0 160.0 170.0seconds

0.0

5.0

10.0

cm H

2O

Pes

-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0

L/se

g

Flu

jo

Asincronía respirador � paciente?

4.1

10.0

cm H

2O

-10.0

5.0

20.0

35.0

50.0

cm H

2O

Pva

FR resp =20 rpmFR pt ≈ 15-20 rpm

FR resp =10 rpmFR pt ≈ 13 rpm


60.0 80.0 100.0 120.0seconds

-7.8

-1.9

4.1

cm H

2O

Pes

-1.6

-0.8

0.0

0.8

L/se

g

Flu

jo

VM por SDRA secundario a neumoníaVt = 6 mL/ kg PEEP 14 cm H2O

Asincronía respirador � paciente?



4.1

10.0

cm H

2O

-10.0

5.0

20.0

35.0

50.0

cm H

2O

Pva


200.0 220.0 240.0 260.0seconds

-7.8

-1.9

4.1

cm H

2O

Pes

-1.6

-0.8

0.0

0.8

L/se

g

Flu

jo

VM por SDRA secundario a neumoníaVt = 6 mL/ kg PEEP 14 cm H2O


PERSPECTIVAS

Detección automática de asincronías

• Detección de esfuerzos ineficaces– Algoritmo con computadora a partir de

señales de de flujo espirado y P • Chen CCM 2008

• Detección de asincronías en general


• Detección de asincronías en general– Algoritmo basado en análisis de señal de flujo

y presión (1er y 2da derivada) comparando con patrones de ruido cardíaco, tos, etc

• Mulqueeny ICM 2007 y Proc IEEE 2009

Asistencia ventilatoria adaptada a la demanda

• Adaptación de PS– ASV, SmartCare

• PAV• NAVA


PAV+

10.0

15.0

cm H

2O

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

cm H

2O

Pva


346.0 348.0 350.0 352.0seconds

-5.0

0.0

5.0

cm H

2O

Pes

-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0

L/se

g

Flu

jo

135 ms

PAV+

10.0

15.0

cm H

2O

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

cm H

2O

Pva


40.0 80.0 120.0 160.0seconds

-5.0

0.0

5.0

cm H

2O

Pes

-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0

L/se

g

Flu

jo

PAV+

0.0

5.0

10.0

15.0

cm H

2O

Pva

0.0

7.5

cm H

2O

Runaway?


302.00000 304.00000 306.00000 308.00000seconds

-15.0

-7.5 cm H

2O

Pes

-2.0

-1.0

0.0

1.0

2.0

L/se

g

Flu

jo

360 ms

EPOC en VM por neumoníaCest=60 ml/cm H2O Raw=19 cm H2O/L/s PEEPi 6.3 cm H2O

Display PB 840Cest=74ml/cm H2O Raw=5.3 cm H2O/L/s PEEPi 0.1 cm H2O

NAVA

12.5

17.5

cm H

2O

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

cm H

2O

Pva

NAVA


290.0 350.0 410.0 470.0seconds

-2.5

2.5

7.5

cm H

2O

Pes

-1.0

0.0

1.0

2.0

L/se

g

Flu

jo

NAVA

12.5

17.5

cm H

2O

2.1

11.1

20.0

28.9

cm H

2O

Pva

760 ms 325 ms

NAVA


373.6 378.6 383.6 388.6seconds

-2.5

2.5

7.5

cm H

2O

Pes

-1.0

0.0

1.0

2.0

L/se

g

Flu

jo

695 ms7.7cm H2O

80 ms0.4 cm H2O

PEEPi = 6.3 cm H2O PEEPi = 3.0 cm H2O

NAVA

Esfuerzos ineficaces�PSV low 5±4%�PSV high 31±26%


Spahija J. CCM 2010

�PSV high 31±26%�NAVA 0%


CONCLUSIONES

Conclusiones

• Las asincronías son frecuentes y se asocian a un peor pronóstico– Alteraciones fisiológicas de los pacientes– Elección de parámetros no adaptada del respirador

• Pueden ser detectadas con la observación de las curvas de F y P, aunque Pes mejora la capacidad de detección


de F y P, aunque Pes mejora la capacidad de detección• La obtención de señales de Pmus (Pes u otra) permite

un mayor refinamiento en el ajuste del Ti del respirador y mejor titulación de PEEP

• Los modos ventilatorios más nuevos (PAV y NAVA) ofrecen ventajas con respecto a los “convencionales”


MUCHAS GRACIAS

tipos de disincronía, frecuencia y consecuencias; rol de ...drive nervios músculos pared torácica...

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