TIPOS DE CANCER Cncer cerebral

QU ES? El tumor cerebral o intracraneal se define habitualmente como todo aquel proceso expansivo neoformativo que tiene origen en alguna de las estructuras que contiene la cavidad craneal como el parnquima enceflico, meninges, vasos sanguneos, nervios craneales, glndulas, huesos y restos embrionarios. Dicho de otro modo, se trata de una masa anormal de nueva aparicin que crece y que tiene origen en las estructuras citadas. Podemos deducir que un tumor puede causarle dao al cerebro de dos maneras: invadiendo tejidos vecinos (tumor maligno) o presionando otras reas del cerebro debido a su propio crecimiento. SNTOMAS DE TUMORES CEREBRALES Los sntomas de los tumores intracraneales aparecen cuando el tejido cerebral ha sido destruido o cuando aumenta la presin en el cerebro. Ya veremos que esto puede suceder tanto en tumores malignos como en benignos. Los sntomas generales empiezan por la alteracin de algunas funciones mentales, sobre todo enlentecimiento y apata, cefalea, vmitos, nauseas, inestabilidad, crisis epilpticas generalizadas y edema de papila (hinchazn del nervio ocular a causa de la presin en el cerebro); la mayora de estos sntomas estn causados por la presencia de hipertensin intracraneal. Existen sntomas ms graves que produce el propio crecimiento del tumor y dependen de la localizacin topogrfica de la lesin. Los ms comunes son: Paresias (parlisis transitorias o incompletas). Crisis motoras parciales Afasias (problemas para utilizar el lenguaje) Apraxias (problemas para realizar ciertas secuencias de movimientos, por ejemplo, abrocharse un botn) Agnosias (la persona puede percibir los objetos pero no asociarlos con el papel que habitualmente desempean) Alteraciones campimtricas (de la visin) Existen otros sntomas localizados en zonas alejadas del cerebro: se llaman sntomas de falsa localizacin y se deben a la misma hipertensin intracraneal o al desarrollo de un sndrome de herniamiento cerebral (un desplazamiento del tronco enceflico a causa de la presin). TIPOS DE TUMORES CEREBRALES Tumores intracraneales primarios: e denominan tumores cerebrales primarios a aquellos que se originan en el cerebro, es decir, que no tienen su origen en otras partes del cuerpo. Suelen aparecer durante la infancia y tambin a partir de los cuarenta o cincuenta aos. El tipo de tumor y su localizacin vienen determinados por la edad; en la infancia y adolescencia predominan los astrocitomas infratentoriales y los tumores de la lnea media como el meduloblastoma y el pinealoma; en la edad adulta, los astrocitomas anaplsicos y glioblastomas (que son los tumores intracraneales primarios ms diagnosticados

aunque el ms frecuente en series autpsicas es el meningioma). El origen de los tumores intracraneales primarios es desconocida. Algunas enfermedades hereditarias presentan una elevada incidencia de tumores intracraneales, lo que sugiere la existencia de factores genticos predisponentes. Astrocitoma: Se trata de otro tipo de glioma. Los gliomas son tumores que crecen a partir de los tejidos que sostienen y rodean a las clulas nerviosas. El astrocitoma comprende un grupo de tumores con formas de conducta biolgica muy diferente. Existen astrocitomas pilocticos, difusos y anaplsicos. El tratamiento del astrocitoma piloctico es quirrgico. En los astrocitomas difusos de bajo grado de malignidad se recomienda practicar radioterapia despus de la ciruga, sobre todo si quedan restos tumorales. El tratamiento de los anaplsicos es el mismo que el de los glioblastomas. La supervivencia est en relacin al grado de malignidad. La mayora de los tumores pilocticos no aparecen de nuevo despus de haber sido extirpados en su totalidad. Por contra, la supervivencia media de los pacientes con astrocitoma anaplsico es inferior a los 3 aos. Glioblastoma multiforme: Este tumor representa el 20 por ciento de todos los tumores intracraneales y pertenece a la familia de unos tumores llamados gliomas (en realidad, la mitad de los gliomas, son glioblastomas). Los gliomas son tumores que crecen a partir de los tejidos que sostienen y rodean a las clulas nerviosas. Suele aparecer en la quinta o sexta dcada de vida y afecta ms a los hombres que a las mujeres (un 60 por ciento a hombres y un 40 por ciento a mujeres). Se localiza habitualmente en los hemisferios cerebrales y en un 5-10 por ciento de los casos se origina en ms de un lugar. Se comporta con marcada malignidad, invadiendo rpidamente el tejido cerebral y a menudo tiene ya un gran tamao en el momento de ser diagnosticado, ocupando ms de un lbulo cerebral o extendindose al hemisferio opuesto a travs del cuerpo calloso (el cuerpo calloso es un conglomerado de fibras nerviosas blancas que conectan estos dos hemisferios). El cuadro clnico consiste inicialmente en manifestaciones generales como cefalea, vmitos, trastornos mentales y crisis convulsivas(epilpticas) siguindose al cabo de pocas semanas de un sndrome focal lobar o de un sndrome del cuerpo calloso. Dado que se trata de un tumor muy vascularizado en ocasiones el debut puede ser ictal (con muerte de tejido cerebral) debido a una hemorragia intratumoral. El tratamiento consiste en ciruga lo ms radical posible seguida de radioterapia. Ependimoma: Es un tumor derivado de las clulas ependimarias. Estudiando el tejido aparece como "benigno", pero una minora de tumores presentan cambios anaplsicos. El cuadro clnico depende de la localizacin. Los ependimomas del cuarto ventrculo causan hidrocefalia (dilatacin anormal de los ventrculos cerebrales a causa del exceso de lquido cefalorraqudeo en el cerebro) y un sndrome de hipertensin intracraneal general. El tratamiento consiste en la extirpacin del tumor seguida de radioterapia local. En los ependimomas anaplsicos se recomienda radioterapia craneoespinal para prevenir la diseminacin de las clulas tumorales. Meningiona:

Es un tumor benigno originado a partir de clulas aracnoideas. Representa el 15 por ciento de todos los tumores intracraneales, predomina en mujeres en proporcin de 2 a 1 y su mxima frecuencia se da en la sptima dcada de la vida. Es un tumor bien delimitado, redondeado o aplanado (meningioma en placa) y separado del tejido esencial del cerebro por una cpsula. Se origina en las clulas de la membrana que recubre el cerebro. El tratamiento ideal es la extirpacin radical del tumor. Cuando su situacin no permite extraerlo completamente lo habitual es que vuelva a aparecer, en este caso se recomienda la radioterapia local sobre el lecho tumoral. Linfoma cerebral primario: Representa el 1-2 por ciento de todos los tumores intracraneales primarios pero su incidencia est aumentando debido a la asociacin que tiene con estados de inmunosupresin adquirida ( SIDA, quimioterapia prolongada, trasplantados) o congnita ( ataxia-telangiectasia , sndrome de WiskottAldrich ). En su mayora son linfomas de clulas B (tumores del tejido linftico) con grado intermedio o alto de malignidad. Se localizan en cualquier parte del cerebro, cerebelo y mdula espinal y en un 10 por ciento de los casos se hallan en ms de una localizacin. Es un tumor de crecimiento rpido, altamente celular e infiltrativo y con gran capacidad para invadir el sistema ventricular y el espacio subaracnoideo causando ventriculitis y meningitis linfomatosas. El 30 por ciento de los linfomas cerebrales primarios desaparecen con tratamiento esteroideo, pero posteriormente vuelven a aparecer. La ciruga slo tiene valor diagnstico. La radioterapia holocraneal consigue supervivencias medias de 12 meses. El tratamiento combinado de radioterapia y quimioterapia ha ofrecido en estudios preliminares mejores resultados que la radioterapia sola. Meduloblastoma: Se trata de un tumor con origen en las clulas embrionarias. Su comportamiento es maligno. El cuadro clnico se caracteriza por cefalea matutina progresiva, vmitos, vrtigos y sensacin de inestabilidad. La exploracin fsica muestra coordinacin escasa y movimientos inseguros, movimientos inconscientes y rpidos del globo ocular y papiledema (inflamacin del nervio ptico en su entrada en el ojo). No es infrecuente la aparicin de metstasis sistmicas (reproduccin de las clulas tumorales) en ganglios linfticos, huesos y pulmn. El tratamiento consiste en la extirpacin del tumor seguida de radioterapia sobre todo en el neuroeje. Se recomienda quimioterapia si la extraccin del tumor slo ha sido parcial o existe riesgo de que vuelva a aparecer. Hemangioblastoma del cerebelo: Se trata de un tumor benigno que suele situarse en el cerebelo causando un sndrome vermiano o hemisfrico con ataxia (incapacidad para controlar los movimientos musculares voluntarios), nistagmo (movimientos inconscientes y rpidos del globo ocular), cefalea e inflamacin del nervio ptico en su entrada en el ojo (papiledema). El hemangioblastoma del cerebelo a menudo se acompaa de angiomas retinianos (lunares en la retina) y de otras alteraciones tpicas de la enfermedad de Von Hippel- Lindau como quistes pancreticos y tumores derivado de las clulas de los tbulos renales (hipernefroma). La extirpacin completa del tumor es curativa. Papiloma del cuarto ventrculo:

Se origina en el epitelio de los plexos coroideos, sobre todo en el ventrculo lateral y en el cuarto ventrculo. Son tumores de la infancia, el 5O por ciento aparece durante el primer ao y el 75 por ciento en la primera dcada. El cuadro clnico consta de cefalea, somnolencia, vmitos, diplopa (visin doble de los objetos, debido a trastornos de la coordinacin de los msculos oculares), alteracin de la marcha y papiledema (inflamacin del nervio ptico en su entrada en el ojo). Pinealoma: Son tumores originados en la glndula pineal. sta, situada en medio del cerebro, controla el reloj biolgico del organismo, ms concretamente, el mecanismo que controla el ciclo del sueo y la vigilia. Se distinguen varios tipos histolgicos: germinoma, pinealoma (pineocitoma, pineoblastoma), teratoma y glioma. El ms frecuente es el germinoma. El germinoma suele aparecer en la infancia y primera adolescencia con leve predominio en varones. El cuadro clnico consta de un sndrome de hipertensin intracraneal combinado con signos tpicos como parlisis de la mirada vertical hacia arriba (sndrome de Parinaud) y alteraciones pupilares. El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica lo ms amplia posible seguida de radioterapia. En general tiene muy buen pronstico excepto en los pacientes cuyo germinoma tiene componentes de coriocarcinoma y carcinoma embrionario en los que se recomienda combinar el tratamiento con quimioterapia. Craniofaringioma: Se trata de un tumor congnito. Aparece en la infancia y adolescencia tarda. Provoca comprensin del quiasma ptico y, por eso, el cuadro clnico combina sntomas dependientes de la hipertensin intracraneal (cefalea, vmitos, papiledema) con alteraciones quiasmticas (atrofia ptica, hemianopsia o visin deficiente en la mitad del campo visual). Tambin produce alteraciones hipofisarias (amenorrea, trastorno de la lbido) e hipotalmicas (somnolencia, anomalas en el control de la temperatura corporal, diabetes inspida). El tratamiento es quirrgico. Neurinoma del acstico: La mayor incidencia se da en la quinta y sexta dcada, afectando a ambos sexos por igual. La clnica depende del tamao. En la primera etapa aparecen los sntomas de hipoacusia (disminucin de la sensibilidad auditiva), vrtigo y acfenos (sensaciones anormales en los odos, normalmente, zumbidos). A medida que se extiende aparece paresia facial (parlisis incompleta o transitoria facial), ataxia (incapacidad de coordinar movimientos musculares voluntarios), hipoestesia de la cara, dismetra (trastorno de la amplitud de los movimientos), parlisis del hipogloso (del nervio debajo de la lengua) y del vago (nervio neumogstrico) e hidrocefalia (dilatacin anormal de los ventrculos cerebrales a causa del exceso de lquido en el cerebro). El tratamiento es quirrgico. Adenomas de hipfisis: La hipfisis, localizada en la base del crneo, controla gran parte del sistema endocrino. Los tumores de la glndula de la hipfisis suelen ser benignos, pero secretan cantidades exageradas de hormonas hipofisarias. El cuadro clnico consta de anomalas endocrinolgicas:

Amenorrea: interrupcin de la menstruacin. GAlactorrea: produccin de leche en las mujerse que no estn amamantando. Enfermedad de Cushing: debido a niveles elevados de glucocorticoides circulantes, en particular de cortisol, se presentan sntomas como: enrojecimiento de las mejillas, obesidad, aumento del apetito, cara de luna llena, piel fina que se lesiona con facilidad, mala cicatrizacin de las heridas, etc. Acromegalia: aumento desproporcionado del tamao de la cabeza, la cara, las manos, los pies y el trax. Tambin se sufren cefaleas y alteraciones campimtricas sobre todo hemianopsia (disminucin o prdida de la mitad de la visin) bitemporal. Mucho ms raras son la presencia de afectacin de nervios craneales por compresin del seno cavernoso o de difuncin hipotalmica. El tratamiento depende del tamao. Si permanece intraselar o la extensin extraselar es escasa se recomienda radioterapia o ciruga por va transesfenoidal; si el tumor es ampliamente extraselar debe abordarse mediante craneotoma frontal. Tumores del foramen mgnum: Slo representan el 1 por ciento de los tumores intracraneales, pero son importantes por que pueden simular otras enfermedades neurolgicas (esclerosis mltiple, siringomielia, esclerosis lateral amiotrfica, mielopata por cervicoartrosis) y porque, a pesar de ser benignos y de localizacin extradural, si no se diagnostican precozmente causan lesiones neurolgicas irreversibles. Suelen ser meningiomas o neurofibromas. El cuadro clnico es muy variable. Los sntomas ms frecuentes son el dolor en la regin occipital irradiado a hombro y la presencia de disestesias (trastorno de la sensibilidad con disminucin y retardo en las sensaciones) en extremidades superiores. A medida que el tumor crece se aaden debilidad muscular (paresia braquial, crural, tetraparesia, paraparesia), trastorno de la marcha, incontinencia esfinteriana y afectacin de los pares craneales bajos (sobre todo del nervio espinal). El tratamiento es quirrgico. Tumor cerebral Un tumor cerebral es un crecimiento descontrolado de clulas derivadas de componentes cerebrales (tumores primarios) o de clulas tumorales localizadas en otras reas del organismo 1 (metstasis). Los tumores pueden ser benignos o malignos, dependiendo de la rapidez de su crecimiento y de si logran resecarse o curarse mediante el tratamiento neuroquirrgico. A diferencia de los tumores de otros tejidos, la distincin entre manifestaciones benignas y malignas no es tan clara, por ejemplo, algunas lesiones benignas pueden infiltrar regiones enteras con comportamiento clnico maligno. Las neoplasias malignas producen metstasis, lo cual constituye un hecho excepcional. Las metstasis hacia el SNC provienen, en orden de frecuencia, del pulmn, mama, piel (melanoma), rin y gastrointestinal y tienden a crecer entre la unin de la corteza y la sustancia blanca. Clasificacin

Determinacin de la malignidad segn las caractersticas histolgicas del tumor. Tumores de evolucin lenta (Bajo grado) Tumores de grado I benignos, de crecimiento lento y circunscriptos. Tumores de grado II De crecimiento lento, pero con lmites imprecisos, o de extensin. Tumores de evolucin rpida (alto grado) Tumores de grado III Tumores anaplsicos, su evolucin es ms rpida. Tumores de grado IV Tumores malignos, muestran signos histolgicos de crecimiento muy rpido en todas las regiones examinadas.

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CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LOS TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO Tumores de lasmeninges Tumores de clulas germinales Tumores de la regin selar

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Tumores del tejido glial

Otros

Tumores astrocticos Astrocitoma Glioblastoma multiforme Tumores oligodendrogliales Oligodendroglioma Tumores ependimales Ependimoma Tumores del plexo coroides Papiloma Carcinoma Tumores embrionarios Meduloblastoma Tumores del parnquina pineal Meningioma Carcinoma Hemangiopericitoma embrional Carcinoma Tumor melanoctico Teratoma Hemangioblastoma Tumor del seno endodrmico pituitario Craneofaringioma Schwannoma Neurofibroma Linfoma primario del SNC Germinoma Adenoma pituitario Tumores metastsicos Tumores de las vainas nerviosas

Tumores primarios 1. Gliomas a. Astrocitomas Artculo principal: Astrocitoma Constituyen el 25-30 por ciento de los gliomas. Se presentan en los hemisferios cerebrales en los adultos y en el cerebelo en los nios.

Clasificacin de la OMS para los astrocitomas Grado I-OMS: Astrocitoma piloctico Grado II-OMS: Astrocitoma difuso (de bajo grado) Grado III-OMS: Astrocitoma anaplsico Grado IV-OMS: Glioblastoma multiforme [editar]b. Oligodendroglioma Artculo principal: Oligodendroglioma Este tipo de tumor representa el 6 por ciento de los gliomas, y suele presentarse entre la cuarta y quinta dcadas de la vida. Su localizacin ms frecuente es en los lbulos frontal y temporal. Gliomas malignos Son los tumores cerebrales primarios ms frecuentes y agresivos. Causan globalmente un 2 por ciento de las muertes por cncer. Los tres tipos histopatolgicos ms frecuentes son el glioblastoma multiforme, el astrocitoma anaplsico y el oligodendroglioma anaplsico. Estos tumores poseen una alta tasa de recidiva local tras tratamiento quirrgico, progresando localmente, lo que finalmente termina causando la muerte del paciente. Se diseminan principalmente a travs de la sustancia blanca o por va lquido cefalorraqudeo. A diferencia del resto de las neoplasias malignas avanzadas, stas no dan metstasis a distancia. Glioblastoma multiforme: Constituye la forma ms agresiva de los astrocitomas (tumor grado IVOMS). Tradicionalmente se admita que presentaba una supervivencia media, a los dos aos, de aproximadamente 10 por ciento. El tratamiento requiere un abordaje multidisciplinar que incluye ciruga, radioterapia y quimioterapia. Con uno de estos protocolos de tratamiento, el protocolo de Stupp [1] se ha alcanzado recientemente una supervivencia del 25% y an ms en los casos en los6 5 4

que se consigui una extirpacin completa. El ideal es que en el tratamiento participen especialistas en neurociruga, neurologa y oncologa. [2] Aunque el pronstico es malo se han conseguido avances en los ltimos aos. Por ejemplo, la utilizacin de un producto (5aminolevulinico) consigue colorear el tumor bajo luz fluorescente y mejorar la extirpacin [3]. Es recomendable impulsar la participacin en ensayos clnicos para buscar nuevos tratamientos [4], se continan buscando nuevos tratamientos con frmacos, inmunoterapia y virus oncolticos. 2. Meningiomas Constituyen el 15-20 por ciento de los tumores intracraneanos primarios. Son ms frecuentes entre los 20 y los 60 aos de edad. Se originan en las clulas aracnoideas de las meninges, son muy frecuentes y benignos; estn encapsulados y bien Tumores secundarios (metstasis) Las clulas cancergenas de un sitio primario pueden viajar hasta el cerebro a travs del sistema circulatorio, a travs de la va linftica y del lquido cefalorraqudeo. La forma ms comn es la circulatoria. El cerebro es el sitio de preferencia de metstasis del melanoma y del cncer de las clulas pequeas de pulmn. En el varn, las metstasis provienen principalmente del pulmn, del colon y del rin. En la mujer, los casos ms frecuentes son el cncer de mamas, de pulmn, de colon y el melanoma. Las metstasis espinales ocurren en el 5 por ciento de los pacientes con cncer, ms frecuentemente en el cncer de mama, de prstata y el mieloma mltiple.7

Cncer de colon QU ES? El cncer colo-rectal consiste en el crecimiento descontrolado de clulas anormales en esa parte del intestino. Estas clulas pueden invadir y destruir el tejido que se encuentra a su alrededor. Si penetran en el torrente sanguneo o linftico, pueden extenderse a cualquier parte del organismo y producir daos en otros rganos. A este proceso de expansin se le denomina metstasis. El colon y el recto forman parte del sistema digestivo. El colon es la primera seccin de intestino grueso. En l se siguen absorbiendo nutrientes y agua de los alimentos que han sido ingeridos, como ocurre en el intestino delgado, y sirve de contenedor para el material de desecho. Este material va avanzando hasta el recto, ltima parte del intestino grueso, hasta que es expulsado al exterior a travs del ano. El colon se divide en cuatro segmentos: ascendente, transverso, descendente y sigmoide. El recto se une al colon sigmoide. Tanto el colon como el recto estn formados por varias capas de tejido. Segn estn afectadas una u otra capa, as ser el pronstico del cncer.

El cncer que comienza en el colon, se denomina cncer de colon y el que comienza en el recto, cncer de recto. Segn est afectada una parte u otra, los sntomas sern distintos y las pruebas diagnsticas sern distintas y ms eficaces para detectar el cncer segn la zona donde aparezca. Se piensa que el cncer de colon evoluciona lentamente antes de ser diagnosticado como tal. Antes de que se desarrolle un cncer suelen aparecer lesiones en el intestino que se denominan displasias o plipos adenomatosos. Algunos tipos de plipos no son cancerosos, pero el hecho de haber tenido aumenta la probabilidad de tener, en un futuro, cncer en esa zona del intestino. El cncer de colon es la segunda causa de muerte por cncer, despus del cncer de pulmn en el hombre y de el de mama, en la mujer. Entre un 22% y un 36% de los casos, se presenta la enfermedad avanzada y, en estos casos, el ndice de supervivencia ronda a cero. En nuestro pas se producen 11.000 nuevos casos por ao. La mortalidad inducida por este cncer es de 10 muertes por cada 100.000 habitantes y ao, con tendencia al aumento. El cncer de colon ha ido aumentando su frecuencia en los pases desarrollados. Representa en conjunto el 15% de los tumores diagnosticados en el hombre. La tasa de supervivencia a cinco aos es del 90% en aquellas personas que han tenido una deteccin temprana del cncer. Pero slo son detectados un 37% de estos cnceres en un estadio temprano. Si el cncer se ha diseminado a rganos o ganglios linfticos cercanos, la tasa de supervivencia disminuye a un 65%. Y si se ha extendido a rganos distantes, la tasa a cinco aos es de un 8%.

FACTORES DE RIESGO Las causas exactas del cncer colo-rectal no son conocidas, aunque muchos estudios han mostrado que existen una serie de factores que incrementan el riesgo de padecer esta enfermedad: Edad: este tipo de cncer suele ser ms frecuente entre aquellas personas que rondan los cincuenta aos o con ms edad. Aunque esto no significa que no pueda darse en personas jvenes. Predisposicin gentica: historial personal o familiar de plipos o de cncer de colon. Los plipos son tumores benignos en las paredes internas del colon y del recto. Existe una condicin llamada poliposis familiar que consiste en la formacin de cientos de plipos en el colon y recto. Si no son tratados, pueden conducir a un cncer. Alrededor del 10% de los casos de cncer colo-rectal se deben a mutaciones genticas hereditarias.

Enfermedades inflamatorias intestinales previas: los enfermos con colitis ulcerosa con una evolucin de 7-10 aos presentan un riesgo aumentado de cncer colo-rectal. Tambin los pacientes con enfermedad de Crohn tienen un riesgo 20 veces mayor de generar un cncer colorectal. Historia personal de otro tipo de cnceres: en aquellas mujeres que hayan padecido un cncer de tero, ovario o mama, estn aumentadas las posibilidades de sufrir cncer de colon. Hbito de vida sedentaria: llevar una vida sedentaria se ha comprobado en numerosos estudios que favorece la aparicin del cncer. Dietas con poca fibra, frutas y verduras y demasiadas grasas son perjudiciales. Los carotenoides, sustancias que se encuentran principalmente en frutas, verduras y hortalizas, tienen muchas funciones beneficiosas como la lucha contra la formacin de estos tumores y el refuerzo del sistema inmune. Consumo de tabaco: las personas que fuman 20 cigarrillos al da tienen en doble de posibilidades de desarrollar el cncer de colon. Puede prevenirse este cncer? Al no conocerse realmente la causa especfica de este cncer, no puede prevenirse aunque s se puede actuar eficazmente con un diagnstico temprano. Se pueden detectar plipos en sus primeras etapas y extirparlos para evitar la posible formacin de clulas cancerosas. Las personas pueden disminuir o variar aquellos factores de riesgo que puedan cambiar como los siguientes: - Mantener una actividad diaria moderada ayuda a disminuir la probabilidad de tener cncer. - Tomar una dieta con bajo contenido en grasas, rica en verduras y frutas previene la formacin y crecimiento de este cncer. - Dejar de fumar. El tabaco influye en la formacin de muchos tipos de cncer. En el de colon, los hombres fumadores tienen un 34% ms posibilidades de padecerlo, y las mujeres fumadoras un 43%. -Beber alcohol moderadamente. En cuanto a los factores genticos predisponentes, lo que pueden hacer las personas que los tengan es acudir frecuentemente a revisiones. Su mdico les podr dar toda la informacin que necesiten y las posibles vas de diagnstico que pueden elegir. Se han realizado varios estudios epidemiolgicos en donde se ha observado que aquellas personas que toman regularmente aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES), tienen un riesgo entre un 40% y un 50% menor de desarrollar cncer colo-rectal y plipos adenomatosos. Estos estudios no han demostrado

completamente la relacin de estos medicamentos con el cncer, tampoco se ha determinado la dosis eficaz mnima, el mecanismo de accin o las poblaciones en las que proporcionara un mayor beneficio. Otros estudios epidemiolgicos indican que hay una asociacin entre la terapia de reemplazo de estrgenos, para aquellas mujeres que han pasado la menopausia, con una reduccin del riesgo de desarrollar un cncer colo-rectal. Tampoco se han evaluado si este efecto compensa el riesgo que produce esta terapia de aumentar las posibilidades de sufrir cncer uterino y de mama. Tanto los medicamentos antiinflamatorios como el calcio, se estn estudiando para valorar su relacin con este cncer. ESTADIOS DEL CNCER Tipos de cncer colo-rectal Aproximadamente ms del 90% de los tumores malignos colo-rectales son adenocarcinomas. Estos son tumores que se producen en las clulas glandulares que recubren el interior del colon y del recto. Otro tipo de tumores que pueden presentarse, aunque son mucho menos frecuentes, son los tumores carcinoides y los estromticos gastrointestinales. Los primeros se desarrollan a partir de clulas productoras de hormonas del intestino y los segundos, en el tejido conectivo y en las capas musculares de la pared del colon y del recto. Los adenocarcinomas pueden presentar distintas formas, destacan las vegetantes, con crecimiento hacia el interior de la luz, las formas infiltrantes, que al ocupar la pared a la que infiltran producen estrecheces y retracciones, y las formas ulcerantes. Diseminacin Este tipo de cncer puede diseminarse a travs de la va linftica, la va sangunea y la implantacin. La diseminacin local se realiza principalmente de forma circular alrededor de la pared intestinal infiltrando a todas las capas, produciendo un estrechamiento de la luz del intestino. Una vez que estn todas las capas afectadas, se produce la invasin de la va linftica y la venosa. Si esa diseminacin se realiza de forma longitudinal, en lugar de forma circular, la extensin se produce de manera ms lenta, encontrndose ms limitado el cncer al inicio. En un 80% de los pacientes, se produce una infiltracin perineural, en los nervios de la zona, que produce dolor. El tumor puede extenderse localmente, invadiendo estructuras y rganos vecinos o adyacentes. Las metstasis se producen debido a que las clulas cancerosas llegan a la sangre o a la linfa y stas las distribuyen a otras zonas del cuerpo. Generalmente si se distribuyen a travs de la sangre, suelen ser frecuentes las metstasis en hgado, pulmn y columna. Si ocurre a travs de los ganglios linfticos, darn probablemente metstasis en vejiga o en prstata. Clasificacin por estadios Existen varios sistemas de clasificacin del cncer colo-rectal, que son los sistemas Dukes, Astler-

Coller y AJCC/TNM. ste ltimo designa las etapas con nmeros romanos del 0 al IV. El sistema de Dukes utiliza letras, de la A a la C. Y el sistema Astler, de la A a la D. Estas etapas describen la extensin del cncer en relacin a la pared del colon o del recto, los rganos anexos a ellos y a otros rganos distantes. El sistema AJCC/TNM describe la extensin del tumor primario (T), la ausencia o presencia de metstasis en los ganglios linfticos cercanos (N) y la ausencia o presencia de metstasis distantes (M). Grfico interactivo Etapas T Describen la afectacin de las distintas capas que componen la pared del recto y del colon. Estas capas son las siguientes: - Mucosa o revestimiento. - Muscularis mucosa: una capa delgada de tejido muscular situada debajo de la mucosa. - Submucosa: tejido conectivo situado debajo de esta capa muscular delgada. - Muscularis propia: capa gruesa de tejido muscular que se contrae para desplazar el contenido del intestino. - Subserosa: capa delgada de tejido conectivo. - Serosa: capa delgada que cubre la superficie externa de algunas partes del intestino grueso. T x: no es posible conocer la extensin del tumor porque no est completamente formado. T is: el cncer est en su inicio y no se ha extendido ms all de la capa ms interna, la mucosa, del colon o del recto. T I: el cncer ha atravesado la mucosa y la siguiente capa, la muscularis mucosa, y se extiende hacia la submucosa. T II: las capas de la mucosa, la muscularis mucosa y la submucosa estn afectadas y el cncer se extiende hacia la muscularis propia. T III: la muscularis propia est completamente afectada y comienza a estarlo la subserosa. T IV: el cncer ya ha invadido los rganos o tejidos conjuntivos. Etapas N N x: no se conoce si los ganglios linfticos estn afectados o no porque no se tienen suficientes datos. N 0: no hay ningn ganglio afectado. N 1: el nmero de ganglios invadidos oscila entre 1 y 3. N 2: hay clulas cancerosas en 4 o ms ganglios linfticos regionales. Etapas M M x: no se conoce la extensin del cncer. M 0: no hay extensin a otros rganos distantes. M 1: hay afectacin a rganos distantes. Este sistema, aunque ms correcto que otros, es menos utilizado debido a su complejidad. El que se suele emplear es la clasificacin original de Dukes, ligeramente modificada. As tenemos los siguientes estadios: A: el tumor est limitado a la mucosa y submucosa. B 1: hay invasin de la muscularis propia. B 2: hay afectacin de la serosa. C: existen metstasis ganglionares.

C1: estn afectados los ganglios pero no la serosa. C 2: hay afectacin de la serosa y de los ganglios. D: hay metstasis a distancia. La supervivencia a cinco aos se relaciona directamente con estas etapas. As si el paciente est en el estadio A tiene una probabilidad de supervivencia del 70%, en la B, del 45%, en la C, el 20% y en la D, es nula. Otro factor pronstico es la sintomatologa. Los enfermos que no presentan sintomatologa cuando se ha diagnosticado el cncer, tienen un 88% de posibilidades de estar vivos a los cinco aos. Si la sintomatologa se ha presentado tres meses antes del diagnstico, las posibilidades descienden a un 40% y si lleva siete meses, es slo del 25%. Cncer colorrectal El cncer colorrectal, tambin llamado cncer de colon, incluye cualquier tipo de neoplasias del colon, recto y apndice. Se piensa que muchos de los casos de cncer colorrectal nacen de un plipo adenomatoso en el colon. Estos crecimientos celulares en forma de hongo son usualmentebenignos, pero de vez en cuando se vuelven cancerosos con el tiempo. En la mayora de los casos, el diagnstico del cncer localizado es porcolonoscopia. El tratamiento es por lo general quirrgico, y en muchos casos es seguido por quimioterapia. Epidemiologa Es la decimoquinta forma ms comn de cncer y la segunda causa ms importante de mortalidad asociada a cncer en Amrica. El cncer colorrectal causa 639,000 muertes a nivel mundial cada ao.1

Factores de riesgo El riesgo de contraer cncer de colon, en los Estados Unidos es de alrededor del 7%. Ciertos factores aumentan el riesgo de que una persona desarrolle esta enfermedad, entre ellos: Edad. El riesgo de contraer cncer colorrectal se incrementa al aumentar la edad. La mayora de los casos ocurren entre los 60 y 70 aos, mientras que antes de los 50 aos es poco comun, a menos que haya una historia familiar de aparicin temprana de cncer colorrectal. Polipos de colon, en particular plipos adenomatosos. El eliminar plipos del colon durante la colonoscopia reduce el riesgo subsecuente de cncer de colon. Historia de cncer. Los individuos, quienes previamente hayan sido diagnosticados y tratados por tener cncer, tienen un mayor riesgo que la poblacin general de contraer cncer colorrectal en el futuro. Las mujeres que hayan tenido cncer de ovario, tero o del seno tienen un riesgo aumentado de la aparicin de cncer de colon. Herencia:

Historia en la familia de cncer colorrectal, en especial de un familiar cercano menor de 55 aos o mltiples familiares.

Poliposis adenomatosa familiar, conlleva cerca de un 100% de riesgo de contraer cncer colorrectal para la edad de 40 aos, si no ha sido tratado.

Sndrome de Lynch o cncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis.

Colitis ulcerosa crnica o enfermedad de Crohn, aproximadamente 30% a partir de los 25 aos si el colon entero est afectado.

Fumar. Es ms probable que una persona que fuma muera de cncer colorrectal que una persona no fumadora. La Sociedad Americana de Cncer hizo un estudio donde se encontr que era un 40% ms probable que las mujeres que fuman murieran de cncer colorrectal que una mujer que nunca haya fumado. Los fumadores masculinos tienen un riesgo 30% mayor de morir de esta enfermedad que sus homlogos no fumadores.2

Dieta. Los estudios demuestran que una dieta rica en carne y baja en frutas, vegetales, aves de corral[cita requerida]

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y pescados aumenta el riesgo de cncer colorrectal. En junio de 2005, una

investigacin por el Estudio Prospectivo Europeo Sobre Cncer y Nutricin, sugiri que las dietas altas en carnes rojas, al igual que aquellas bajas en fibra, estn asociadas a un riesgo de cncer colorrectal. Aquellos que frecuentemente comen pescado mostraron un riesgo disminuido. Sin embargo, otros estudios ponen en duda la aseveracin de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de cncer colorrectal, ms bien, las dietas bajas en fibra estn asociadas a otros factores de riesgo que es lo que ha causado la confusin de asociarla con cncer. De modo que la relacin entre la fibra diettica y el riesgo de cncer colorrectal permanece an en controversia. Actividad fsica. Aquellos que son activos fsicamente tienen un menor riesgo de desarrollar cncer colorrectal. Virus. El estar expuesto a ciertos virus, en particular el Virus del papiloma humano puede estar asociado con cncer colorrectal. Colangitis esclerosante primaria, ofrece un riesgo independiente a la colitis ulcerativa. Bajo contenido corporal de selenio.5 4

Alcohol La pgina del Instituto Nacional de Cncer de los Estados Unidos, no contempla el alcoholismo como uno de los riesgos del cncer colorrectal. Sin embargo, otros artculos del mismo instituto citan que el abuso en el consumo de bebidas alcohlicas puede aumentar el riesgo de cncer colorrectal.7 6

Otros informes citan estudios epidemiolgicos en los que se ha notado una leve, aunque consistente asociacin del consumo dosis-dependiente de alcohol y el cncer de colon se est controlando la fibra y otros factores dietticos.12 10 11 8 9

aunque

A pesar del gran nmero de estudios, la

causa de las relaciones alcohol y cncer de colon an no ha sido determinada a partir de los datos disponibles.

Un estudio encontr que quienes beben ms de 30 gramos de alcohol cada da, y en especial aquellos que beben 45 gramos por da, tienen un riesgo mayor de contraer cncer colorrectal.13 14

Otro estudio demostr que el consumo de una o ms bebidas alcohlicas cada da15 16 17

se asocia con un riesgo cercano al 70% de cncer de colon.18

Mientras que se encuentra un

duplicado riesgo de cncer de colon por consumir alcohol, incluyendo cerveza, aquellos que beben vino tienen un riesgo disminuido. Las conclusiones de un estudio citan que para minimizar12

el riesgo de cncer colorrectal, es mejor beber con moderacin. causar la aparicin temprana de cncer colorrectal. Patogenia19

El consumo de alcohol puede

La patologa del tumor de colon se reporta por lo general del anlisis de tejido obtenido de una biopsia o una operacin. El reporte patolgico usualmente contiene una descripcin del tipo de clula y el grado de avance. El tipo ms comn de clula cancergena es el adenocarcinoma, el cual ocupa un 95% de los casos. Otros tipos menos frecuentes incluyen los linfomas y el carcinoma de clula escamosa. El cncer del lado derecho (colon ascendente y ciego), tiende a tener un patrn exoftico, es decir, el tumor crece hacia la luz intestinal comenzando desde la pared de la mucosa. Este tipo raramente causa obstruccin del paso de las heces y presenta sntomas como anemia. El cncer del lado izquierdo tiende a ser circunferencial, y puede obstruir el intestino al rodear la luz del colon. Anatoma patolgica El adenocarcinoma es un tumor de clulas epiteliales malignas, originndose del epitelio glandular de la mucosa colorrectal. Invade la pared, se infiltra hacia la muscularis mucosae, la submucosa y la lmina muscularis propia. Las clulas malignas describen estructuras tubulares, promoviendo estratificacin anmala, luz tubular adicional y estromas reducidos. A veces, las clulas del tumor tienen un patrn de crecimiento discohesivo y secretan moco, el cual invade el intersticio, produciendo lagunas mucosas y coloides (en el microscopio se ven como espacios vacos), llamados adenocarcinoma mucinosa o coloide, pobremente diferenciado.20

Si el

moco permanece dentro de la clula maligna, empuja el ncleo hacia la periferia, formando la

caracterstica clula en anillo de sello.

21

Dependiendo de la arquitectura glandular, el pleomorfismo22

celular y la mucosecrecin del patrn predominante, el adenoma puede presentar tres grados de diferenciacin: pobre, moderadamente o bien diferenciada. Sntomas El cncer colorrectal no suele dar sntomas hasta fases avanzadas y por eso la mayora de pacientes presentan tumores que han invadido toda la pared intestinal o han afectado los ganglios regionales. Cuando aparecen, los sntomas y signos del carcinoma colorrectal son variables e inespecficos. La edad de presentacin habitual del cncer colorrectal es entre los 60 y 80 aos de edad. En las formas hereditarias el diagnstico acostumbra a ser antes de los 50 aos. Los sntomas ms frecuentes incluyen hemorragia rectal, cambios en las defecaciones y dolor abdominal. La presencia de sntomas notables o la forma en que se manifiestan depende un poco del sitio del tumor y la extensin de la enfermedad: Cncer de colon derecho Los sntomas principales son dolor abdominal, sndrome anmico y, ocasionalmente, la palpacin de un tumor abdominal. Como el contenido intestinal es relativamente lquido cuando atraviesa lavlvula ileocecal y pasa al colon derecho, en esta localizacin los tumores pueden llegar a ser bastante grandes, produciendo una estenosis importante de la luz intestinal, sin provocar sntomas obstructivos o alteraciones notables del hbito intestinal. El dolor abdominal ocurre en ms del 60% de los pacientes referido en la mitad derecha del abdomen. El sndrome anmico ocurre tambin en ms del 60% de los casos y se debe a prdida continuada, aunque mnima, de sangre que no modifica el aspecto de las heces, a partir de la superficie ulcerada del tumor. Los pacientes refieren fatiga (cansancio, debilidad) palpitaciones e incluso angina de pecho y se les descubre una anemia microctica e hipocroma que indica un dficit de hierro. Sin embargo, como el cncer puede sangrar de forma intermitente, una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa. Como consecuencia, la presencia de una anemia ferropnica en cualquier adulto, con la posible excepcin de la mujer multpara premenopusica, obliga a hacer un estudio preciso endoscpico y radiolgico de todo el colon. Por razones desconocidas, las personas de raza negra tienen una incidencia mayor de lesiones en el colon derecho que las personas de raza blanca. Puede pasar desapercibido si se localiza en el ngulo heptico del colon y ste se oculta bajo la parrilla costal. Cncer de colon izquierdo Por ser ms estrecho, el dolor clico en abdomen inferior puede aliviarse con las defecaciones. Es ms probable que estos pacientes noten un cambio en las defecaciones y eliminacin de sangre roja brillante (rectorragia) condicionados por la reduccin de la luz del colon. El crecimiento del

tumor puede ocluir la luz intestinal provocando un cuadro de obstruccin intestinal con dolor clico, distensin abdominal, vmitos y cierre intestinal. Cncer de rectosigma Como las heces se van concentrando a medida que atraviesan el colon transverso y el colon descendente, los tumores localizados a este nivel tienden a impedir su paso al exterior, lo que origina un dolor abdominal tipo clico, a veces con obstruccin intestinal (ileo obstructivo) e incluso con perforacin intestinal. En esta localizacin es frecuente la rectorragia, tenesmo rectal y disminucin deldimetro de las heces. Sin embargo, la anemia es un hallazgo infrecuente. A veces la rectorragia y el tenesmo rectal son sntomas frecuentes de hemorroides, pero ante una rectorragia con o sin trastornos del hbito intestinal (diarrea o estreimiento) es preciso realizar un tacto rectal y una proctosigmoidoscopia. La uretritis ocurre cuando el tumor se encuentra muy cerca de la uretra y puede comprimirla y originar infecciones recurrentes urinarias. Cuando su extensin sobrepasa los lmites de la pared rectal, el paciente puede aquejar sntomas urinarios atribuibles a invasin vesical comohematuria y polaquiuria. Si aparece una fstula rectovesical hay neumaturia e infecciones urinarias recidivantes. Complicaciones Un porcentaje importante de pacientes se atiende por primera vez con sntomas agudos que indican obstruccin o perforacin del intestino grueso. Desafortunadamente es posible que los primeros signos de cncer de colon dependan de una enfermedad metastsica. Las metstasis hepticas masivas pueden causar prurito e ictericia. La presencia de ascitis, ovarios crecidos y depsitos diseminados en los pulmones en la radiografa de trax pueden deberse a un cncer de colon que puede ser asintomtico. Las principales complicaciones, por tanto, del cncer colorrectal, son la obstruccin aguda y la perforacin. 1. Cncer colorrectal con obstruccin aguda: la oclusin del colon sugiere firmemente un cncer, sobre todo en ancianos. En menos del 10% es completa. Los pacientes con obstruccin completa refieren distensin abdominal, dolor abdominal de tipo clico (lo que sugiere que el cncer est en el lado izquierdo que es ms estrecho) y se quejan de la incapacidad para eliminar gases o heces. Requiere diagnstico y tratamiento inmediato. Si la obstruccin no se alivia y el colon contina distendido, la presin en la pared intestinal puede exceder la de los capilares y no llegar la sangre oxigenada a la pared del intestino, lo que origina isquemia y necrosis. Si no se trata inmediatamente, la necrosis evolucionar hasta la perforacin con peritonitis fecal y sepsis. La obstruccin intestinal baja se produce fundamentalmente en el carcinoma de colon izquierdo (debido al menor calibre de su luz). La sintomatologa tpica de la

obstruccin intestinal baja es la de dolor clico, vmitos, distensin abdominal y ausencia de emisin de gases y heces. Por tanto siempre debemos incluir al cncer de colon en el diagnstico diferencial de las obstrucciones intestinales agudas bajas. 1. Cncer colorrectal con perforacin: la perforacin del cncer de colon (complicacin poco frecuente) se puede producir por dos mecanismos: 1. Como complicacin de una obstruccin aguda en los tumores de colon izquierdo (fundamentalmente), y suele producirse en el segmento proximal a la obstruccin, que se encuentra distendido. La perforacin es muy grave por el paso de las bacterias de la flora colnica a la cavidad peritoneal, que producen una peritonitis aguda fecal. 2. Como perforacin de la propia tumoracin. sta suele darse en los tumores derechos, y suele cubrirse mediante la formacin de un plastrn (reaccin del peritoneo y epiplon), dando lugar a la formacin de una peritonitis circunscrita (absceso). Metstasis El cncer colorrectal puede diseminarse de cinco formas diferentes: 1. Directa: por continuidad a la pared intestinal y a travs de ella, a las estructuras adyacentes. En el caso del colon izquierdo, el lugar ms frecuente de propagacin directa es el urter ipsilateral. 2. Linftica: es el tipo de diseminacin ms importante porque se trata de uno de los criterios fundamentales a la hora de decidir la amplitud de exresis quirrgica. Por ello, el cirujano debe realizar sistemticamente la exresis total de los trayectos y vas linfticas correspondiente al segmento intestinal en que asienta el cncer. Distinguiremos entre: 1. Cncer de colon: las estaciones ganglionares se disponen en los siguientes grupos: ganglios paraclicos, ganglios intermedios, ganglios principales y ganglios lateroarticos y prearticos. 2. Cncer de recto: la diseminacin puede seguir las siguientes direcciones: diseminacin ascendente, diseminacin lateral y diseminacin descendente 3. Hemtica: las metstasis hemticas son frecuentes y se localizan fundamentalmente en hgado (a travs de la vena mesentrica y la porta) y pulmn; tambin puede localizarse en las suprarrenales, huesos, riones, cerebro. 4. Siembra peritoneal: la carcinomatosis peritoneal es poco frecuente, aunque muy grave, ya que significa que el cncer es irresecable con respecto a su radicalidad. Inicialmente

aparecen pequeos ndulos cerca del tumor primitivo, invadiendo en fases ms avanzadas todo el peritoneo parietal, epipln y el peritoneo de las vsceras vecinas pudiendo aparecer ascitis abundante, que puede o no ser hemorrgica. 5. Intraluminal por implantacin en otros puntos del intestino: es muy frecuente que las recidivas locales ocurran en las lneas de sutura de la anastomosis intestinal, sugiriendo que se deban al injerto de clulas desprendidas en la luz intestinal. Otro tipo de recidiva se producira si el cirujano dejase los bordes de la pieza quirrgica con afectacin microscpica.

Enfermedad de Hodgkins

Sistema Linftico, el cual es afectado en la Enfermedad de Hodgkin. La enfermedad de Hodgkin es un tipo de linfoma. El linfoma es un cncer del tejido linftico encontrado en los ganglios linfticos, el bazo, el hgado y la mdula sea. Frecuentemente, el primer signo de la enfermedad de Hodgkin es la presencia de un ganglio linftico de gran tamao. La enfermedad puede diseminarse a los ganglios cercanos. Ms adelante, hacia los pulmones, el hgado o la mdula sea. La causa es desconocida. La enfermedad de Hodgkin es poco comn. Etiologa

El primer signo de este cncer a menudo es un ganglio linftico agrandado que aparece sin una causa conocida. La enfermedad se puede diseminar a los ganglios linfticos adyacentes y posteriormente se puede propagar a los pulmones, el hgado o la mdula sea. Se desconoce la causa de este linfoma y es ms comn entre personas de 15 a 35 y de 50 a 70 aos de edad. Anatoma patolgica El elemento imprescindible para el diagnstico de la enfermedad de Hodgkin es la denominada clula de Reed-Sternberg (R-S). La clula de R-S es de gran tamao (15-45 mm), posee citoplasma claro, ligeramente basfilo o anffilo, est dotada de dos o ms ncleos de cromatina laxa o finamente reticular y contorno nuclear muy visible. Cada ncleo suele presentar un nuclolo acidfilo que ocupa alrededor del 25% de la superficie nuclear. Los antgenos que las clulas de R-S expresan con mayor frecuencia son el Ki-1 (CD30), Leu M1 (CD15), HLA-DR,IL-2 (CD25), Ki-24 (CDw70) y receptor para la transferrina (CD71). Por el contrario, son CD45 [antgeno leucocitario comn (ALC)], antgeno epitelial de membrana (EMA) y CD20 negativos. Sin embargo, estos antgenos no son especficos sino que son propios de las clulas linfoides activadas. Diseminacin

El linfoma de Hodgkin se disemina de una forma ordenada, es decir, de un grupo ganglionar a los otros, segn la disposicin de la circulacin linftica; despus al bazo, hgado, mdula sea, etc, al contrario que los linfomas no Hodgkin que no se diseminan de una forma predecible.

El linfoma de Hodgkin afecta con ms preferencia a los ganglios centrales o axiales del cuerpo y aunque los linfomas no Hodgkin tambin, stos afectan con ms frecuencia a los ganglios perifricos.

El linfoma de Hodgkin casi nunca afecta al anillo de Waldeyer y a los ganglios mesentricos, mientras que los linfomas no Hodgkin es relativamente frecuente.

El linfoma de Hodgkin casi nunca tiene un origen extraganglionar, mientras que los linfomas no Hodgkin en ocasiones tienen un origen extraganglionar.

El 80% de los pacientes tienen afectacin de los ganglios linfticos superficiales y ms del 50% presentan afectacin del mediastino en el momento del diagnstico.

Clasificacin

Estadio I: Compromiso de una sola regin ganglionar o estructura linfoide.

Estadio II: Compromiso de de dos o ms regiones ganglionares del mismo lado del diafragma Estadio III: Compromiso de regiones ganglionares o estructuras a ambos lados del diafragma III 1: Con o sin ganglios esplnicos, hiliares, celacos o porta. III 2: Con ganglios paraarticos ilacos, mesentricos. Estadio IV: Compromiso de reas extraganglionares adems de las designadas en E.

Factores de riesgo Entre los factores de riesgo posibles de la enfermedad de Hodgkin se pueden incluir los siguientes: Infeccin con mononucleosis infecciosa. Edad. La enfermedad de Hodgkin se produce ms a menudo en las personas de entre 15 y 34 aos de edad, y en las personas mayores de 55 aos. Sexo. La enfermedad de Hodgkin es ms comn en los hombres que en las mujeres. Antecedentes familiares. Los hermanos y hermanas de las personas que tienen la enfermedad de Hodgkin tienen ms probabilidades que el promedio de desarrollar esta enfermedad. El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

Sntomas Los sntomas incluyen: Inflamacin sin dolor de los ganglios linfticos del cuello, las axilas o la ingle. Fiebre y escalofros. Sudores nocturnos. Prdida de peso. Prdida del apetito. Picazn en la piel.

Otros sntomas que se pueden asociar con esta enfermedad son: Sudoracin excesiva. Piel enrojecida y caliente. Dolor cervical. Prdida del cabello. Dolor en el flanco. Dedos de las manos o de los pies en forma de palo de golf. Esplenomegalia.

Diagnstico

Esta enfermedad se puede diagnosticar despus de los siguientes exmenes: Una biopsia del ganglio linftico. Una biopsia de mdula sea. Una biopsia del tejido sospechoso. Deteccin de clulas de Reed-Sternberg (linfoma de Hodgkin) por medio de una biopsia.

Se puede llevar a cabo una evaluacin para clasificar el estado del tumor (estadificacin del tumor) con el fin de determinar la magnitud de la enfermedad. Se pueden realizar los siguientes procedimientos: Examen fsico. Tomografa de trax, abdomen y pelvis. Biopsia de la mdula sea. Pruebas de qumica sangunea. Tomografa por emisin de positrones.

En algunos casos, puede ser necesario una ciruga abdominal para extraer un pedazo del hgado y extirpar el bazo. Sin embargo, dado que las otras pruebas ahora son muy buenas para detectar la diseminacin del linfoma Hodgkin, esta ciruga generalmente es innecesaria. Esta enfermedad tambin puede alterar el resultado de los siguientes exmenes: Conteo de linfocitos. Biopsia de intestino delgado. Prueba de Schirmer. Anlisis de lquido peritoneal. Mediastinoscopia con biopsia. Gammagrafa con galio (Ga). Ferritina. Citologa de lquido pleural. Crioglobulinas. Aspiracin de mdula sea. Diferencial sanguneo. Niveles de enzima convertidora de angiotensina (ECA).

Pronstico

Con un tratamiento oportuno y apropiado, ms del 80% de los pacientes con linfoma de Hodgkin en estados I o II sobreviven por un perodo no menor de 10 aos; mientras que aquellos con enfermedad ampliamente diseminada deben someterse a un tratamiento ms intenso, con una tasa de supervivencia a 5 aos de aproximadamente el 60%. Complicaciones

Otros cnceres. Problemas pulmonares. Insuficiencia heptica. Efectos adversos de la radiacin y la quimioterapia. Incapacidad para tener hijos (esterilidad). Cncer pulmonar

El cncer de pulmn es un conjunto de enfermedades resultantes del crecimiento maligno de clulas del tracto respiratorio, en particular del tejidopulmonar, y uno de los tipos de cncer ms frecuentes a nivel mundial. El cncer de pulmn suele originarse a partir de clulas epiteliales, y puede derivar en metstasis e infiltracin a otros tejidos del cuerpo. Se excluye del cncer de pulmn aquellas neoplasias que hacen metstasis en el pulmn provenientes de tumores de otras partes del cuerpo.2 1

Los sntomas ms frecuentes suelen ser dificultad respiratoria, tos incluyendo tos sanguinolenta y prdida de peso, as como dolor torcico, ronquera e hinchazn en el cuello y la cara. El cncer de pulmn es clasificado en dos tipos principales en funcin del tamao y apariencia de la clulas malignas: el cncer pulmonar de clulas pequeas (microctico) y el de clulas no pequeas (no microctico). Esta distincin condiciona el tratamiento y as, mientras el primero por lo general es tratado con quimioterapia y radiacin, el segundo tiende a serlo adems mediante ciruga, lser y, en casos selectos, terapia fotodinmica.7 4 5 6 3

La causa ms comn de cncer de pulmn es el tabaquismo, siendo el 95% de pacientes con cncer de pulmn fumadores y ex fumadores. En las personas no fumadoras, la aparicin del cncer de pulmn es resultado de una combinacin de factores genticos, gas radn, asbesto,10 11 8 9

exposicin al

y contaminacin atmosfrica,

12 13 14

incluyendo humo secundario

(fumadores pasivos).

15 16

El diagnstico temprano del cncer de pulmn es el principal condicionante para el xito en su tratamiento. En estadios tempranos, el cncer de pulmn puede, en alrededor del 20% de los

casos,

17

ser tratado mediante reseccin quirrgica con xito de curacin.

18

Sin embargo, debido a

su virulencia y a la dificultad para su deteccin precoz, en la mayora de los casos de diagnstico donde ya ocurre metstasis; el cncer de pulmn presenta, junto con el cncer de hgado, pncreas y esfago, los pronsticos peores, con una esperanza de vida promedio de aproximadamente 8 meses.19

El cncer de pulmn es una de las enfermedades ms graves y uno de los cnceres con mayor incidencia en el ser humano, responsable de los mayores ndices de mortalidad oncolgica a escala mundial.23 20

Es la primera causa de mortalidad por cncer en el varn y la tercera, despus21 22

del decolon y mama, en la mujer, mundo.

causando ms de un milln de muertes cada ao en el

En el Reino Unido (2004) y en los Estados Unidos(2006) representa la primera causa de

muerte por cncer en mujeres y hombres. En Espaa son diagnosticados anualmente unos 20.000 casos, lo que representa el 18,4% de los tumores entre los hombres (18.000 casos) y el 3,2% entre las mujeres (2.000 casos).24 24

A pesar de la dificultad para encontrar estadsticas consistentes entre25

los diferentes pases de Iberoamrica y el Caribe, la supervivencia global ha ido aumentando, especialmente en pacientes en tratamiento regular con quimioterapia. [editar]Historia El cncer de pulmn era muy infrecuente antes de la difusin del hbito tabquico y, al menos hasta 1791 con los reportes de John Hill, no era considerada como una entidad patolgica de importancia.27

No fue sino hasta 1819 cuando se publicaron las caractersticas resaltantes del28

cncer de pulmn, una enfermedad que para entonces resultaba difcil distinguir de la tuberculosis.29

Para 1878 los hallazgos malignos de pulmn representaban solo el 1% de los29

cnceres observados durante autopsias.

La cifra se elev a 10-15% en la primera parte del siglo

XX. Hasta 1912 solo se contaba con 374 casos publicados en la literatura mdica sobre el cncer de pulmn. En 1926, el cncer pulmonar de clulas pequeas fue reconocido por vez primera como una entidad de enfermedad maligna, diferente a todos los dems tipos de cncer pulmonar.30

Al revisar esos estudios se demuestra un aumento en la incidencia de cncer de

pulmn durante las autopsias de un 0,3% en 1852 a un 5,66% en 1952. El mdico alemn Fritz Lickint report en 1929 la primera prueba estadstica que relacionaba el cncer de pulmn con el consumo de cigarrillos,31

lo que conllev a una impresionante campaa

antitabaco en la Alemania nazi. Un estudio, iniciado en la dcada de 1950 por mdicos britnicos, detect la primera conexin epidemiolgica de evidencia slida entre fumar y el cncer de pulmn.29

Como resultado, en 1964, los Estados Unidos comenz campaas pblicas sobre los29

efectos dainos del fumar cigarrillos.

La conexin con el radn fue reconocida por primera vez en la regin de los Montes Metlicos alrededor de Schneeberg,32

en la zona fronteriza entre Baviera(Alemania)26

y Bohemia (Repblica Checa). Esta regin es muy rica en fluorita, hierro, cobre, cobalto y plata, esta ltima extrada desde los aos 1470. La presencia de grandes cantidades de uranio y radio dio lugar a una intensa y continua exposicin al radn, un gas radiactivo con propiedades carcinognicas. Los mineros desarrollaron una cantidad desproporcionada de enfermedades pulmonares que, al hacer seguimiento epidemiolgico, conllev en 1870 al descubrimiento de ciertos trastornos variados y para entonces no reportados, que coincidan con las caractersticas, descritas aos despus, del cncer de pulmn. cncer de pulmn.26 33

Se estima que alrededor del 75% de estos mineros murieron de

A pesar de este descubrimiento, la minera de uranio en la Unin

Sovitica continu incluso hasta los aos 1950, debido a la continua demanda del metal. La primera operacin exitosa de neumonectoma para el carcinoma de pulmn se hizo el 5 de abril de 1933.34

La radioterapia en los casos de cuidados paliativos se ha utilizado desde los aos

1940, mientras que la radioterapia radical (un intento de radiacin a dosis ms altas) comenz a emplearse desde la dcada de 1950 en adelante como teraputica en personas con cncer de pulmn, pero sin indicacin de ciruga. En 1997 la radioterapia acelerada, continua e hiperfraccionada (CHART, por sus siglas en ingls) suplant la radioterapia convencional radical para una neoplasia pulmonar. En cuanto el cncer de pulmn de clulas pequeas, los abordajes quirrgicos iniciales en 1960 y la radioterapia radical dieron resultados decepcionantes. Los regmenes de quimioterapia satisfactoria no se desarrollaron hasta la dcada de 1970. [editar]Clasificacin La gran mayora de los tipos de cncer de pulmn son carcinomas, es decir, tumores malignos que nacen de clulas epiteliales. Hay dos formas de carcinoma pulmonar, categorizados por el tamao y apariencia de las clulas malignas vistas histopatolgicamente bajo un microscopio: los tumores de clulas no-pequeas (80,4%) y los de clulas pequeas (16,8%).38 39 35

Esta clasificacin est

basada en criterioshistolgicos y tiene importantes implicaciones para el tratamiento y el pronstico de la enfermedad. Con un microscopio se logra dividir en clases principales: los

adenocarcinomas, los carcinomas de clulas escamosas, los carcinomas de clulas grandes y de clulas pequeas. Existen adems los carcinomas bronquioalveolares y varias formas mixtas. [editar]Cncer pulmonar de clulas no-pequeas (NSCLC) Artculo principal: Carcinoma pulmonar no microctico

Los carcinomas pulmonares de clulas no-pequeas se agrupan por razn de que su pronstico y tratamiento son muy similares.39

Existen tres subtipos principales: el carcinoma de clulas

escamosas de pulmn, los adenocarcinomas y el carcinoma pulmonar de clulas grandes. Cerca de un 31% de todos los carcinomas de pulmn se corresponde con un carcinoma de clulas escamosas que,35

por lo general, comienza cerca de un bronquio central.

42

Comnmente se4

ve necrosisy cavitacin en el centro del tumor. Aquellos tumores de clulas escamosas bien diferenciadas a menudo crecen ms lentamente que los otros tipos de cncer.

Los adenocarcinomas representan un 29,4% de todos los tipos de cncer de pulmn. general se originan del tejido pulmonar perifrico.43 42

35

Por lo

La mayora de los casos de adenocarcinoma

de pulmn estn asociados al hbito de fumar cigarrillos y en pacientes con enfermedades pulmonares previas. Sin embargo, entre aquellos que nunca han fumado, los adenocarcinomas44

son la forma ms frecuente de cncer de pulmn.

Uno de los subtipos de adenocarcinomas,45

el carcinoma bronquioloalveolar, se ve con ms frecuencia entre mujeres que nunca han fumado y generalmente muestra respuestas diferentes al tratamiento de un individuo al otro.

Los carcinomas de clulas gigantes representan un 10,7% de todas las formas de cncer de pulmn. Son tumores que crecen con rapidez y cerca de la superficie del pulmn. clulaspobremente diferenciadas y tienden a metastatizar pronto. [editar]Carcinoma de clulas pequeas (SCLC) Artculo principal: Cncer de pulmn de clulas pequeas4 35 46

A menudo son

Vista microscpica de una biopsia de carcinoma de pulmn de clulas pequeas. Cerca de un 15% de todos los carcinomas de pulmn se corresponden con un cncer de pulmn de clulas pequeas, tambin llamado carcinoma de clulas de avena. Tiende a aparecer en las vas areas de mayor calibrecomo en los bronquios primarios y secundariosy crece rpidamente llegando a tener un gran tamao.48 47

La clula de avena contiene densos grnulos

neurosecretores, es decir, vesculas que contienen hormonas neuroendocrinas, que le da una asociacin con un sndrome endocrino o paraneoplsico, es decir, caracterizado por sntomas no relacionados con el efecto del tumor local. Aunque es un tipo de cncer que inicialmente resulta ms sensible a la quimioterapia, conlleva un peor pronstico y se disemina mucho ms rpidamente que el cncer pulmonar de clulas no pequeas.50 47 49

Los tumores de pulmn de clulas

pequeas se dividen en una etapa limitada y una etapa avanzada o diseminada. Este tipo de cncer est igualmente asociado al tabaquismo. [editar]Cncer metastsico de pulmn El pulmn es sitio comn para la metstasis diseminada desde tumores que comienzan en alguna otra parte del cuerpo.51

Los tumores ms comunes que se propagan a los pulmones son el cncer

de vejiga, cncer de mama, cncer de colon, los neuroblastomas, el cncer de prstata, sarcomas y el tumor de Wilms. Estos son cnceres identificados por el sitio de origen, de modo que un cncer de mama en el pulmn sigue siendo un cncer de mama. A menudo tienen una caracterstica forma redondeada en la radiografa de trax.52

Los tumores primarios del pulmn4

hacen metstasis especialmente en las glndulas suprarrenales, hgado, cerebro, y hueso. [editar]Frecuencia El cncer de pulmn o carcinoma broncognico representa ms del 90% de los tumores pulmonares.56

De este 90%, el 93% corresponde al cncer de pulmn primario y un 4% lo forman

tumores secundarios o metastsicos. El 2% corresponde al adenoma bronquial y el 1% sontumores benignos. El trmino broncognico se aplica a la mayora de los cnceres de pulmn pero es algo errneo ya que implica un origen bronquial para todos ellos, a pesar de que los adenocarcinomas, que son perifricos, son ms frecuentemente de origen bronquiolar. La relacin con el tabaquismo es tal que la incidencia de muerte por cncer de pulmn es 46, 95, 108, 229 y 264 por cada 100.000 habitantes entre los que fuman media caja, media - 1 caja, 1 - 2 cajas, 2 cajas y ms de 2 cajas diarias, respectivamente. [editar]Mortalidad Tasa de mortalidad por cncer de pulmn (datos) Desplegar El cncer de pulmn es una neoplasia muy agresiva: ms de la mitad de los pacientes mueren antes del primer ao despus del diagnstico,63 53 57

fundamentalmente porque ms de dos tercios de64

los individuos son diagnosticados en estadios avanzados, cuando se imposibilitan los tratamientos curativos. La causa ms comn de muerte relacionada con cncer es el cncer pulmonar.65 66

En

los Estados Unidos, ms personas mueren de cncer del pulmn que de cncer de colon, de mama y de prstata juntos. Mientras que en otros pases, como Venezuela, la cantidad de

muertes por el cncer de pulmn es superado por el cncer de prstata en hombres y el cncer de mama en mujeres.67

[editar]Aumento de la incidencia El nmero de casos ha ido en aumento desde principios del siglo XX, duplicndose cada 15 aos. La incidencia ha aumentado cerca de 20 veces entre 1940 y 1970. A principios del siglo XX, se consideraba que la mayor parte de los tumores pulmonares eran metastsicos, y que el cncer primitivo era raro. El cncer de pulmn es menos comn en pases en vas de desarrollo,69 70 71 68

sin

embargo, se espera que la incidencia aumente notablemente en los siguientes aos en esos pases, especialmente en China y la India.

[editar]Gnero El cncer de pulmn es la neoplasia ms frecuente en el varn, especialmente en el este de Europa, con tasas cercanas a 70 casos por cada 100 000 habitantes y ao en los pases con ms casos y una tasa cercana a 20/100,000 en pases como Colombia, Suiza y otros pases que reportan las incidencias ms bajas.72

La tasa entre mujeres es aproximadamente la mitad de la de

los hombres, con tasas cercanas a 30 por cada 100 000 mujeres y ao en los pases con ms casos y una tasa cercana a 20 en pases como Colombia, Suiza y otros pases que reportan las incidencias ms bajas. respectivamente.72 72

India tiene una tasa de 12,1 y 3,8 por 100 000 entre hombres y mujeres

En la mujer sigue teniendo una menor incidencia, pero la muerte por cncer de73

pulmn ya se ha situado en algunos pases en segundo lugar despus del cncer de mama, incluso en primer lugar. Aunque la tasa de mortalidad entre los hombres de pases occidentales53

est disminuyendo, la tasa de mortalidad de mujeres por cncer de pulmn est aumentando, debido al incremento en el nmero de nuevos fumadores en este grupo. [editar]Edad El cncer de pulmn afecta sobre todo a personas entre los 60 y los 65 aos. Menos del 15% de los casos acontecen en pacientes menores de 30 aos de edad.53 53

La edad promedio de las Puesto que en muchos pases

personas a las que se les detecta cncer del pulmn es 60 aos.53

se ha observado un aumento en la cantidad de fumadores jvenes, se observarn cambios en la mortalidad por edades en las prximas dcadas. [editar]Etiologa o causa del cncer de pulmn Artculo principal: Etiologa del cncer de pulmn Las principales causas del cncer de pulmn, as como del cncer en general, incluyen carcingenos tales como el humo del cigarrillo, radiacin ionizante e infecciones virales.

La exposicin a estos agentes causa cambios sobre el ADN de las clulas, acumulndose progresivamente alteraciones genticas que transforman el epitelio que reviste los bronquios del pulmn. cncer.74

A medida que el dao se hace ms extenso, la probabilidad aumenta de desarrollar un

4

Vase tambin: Anexo:Sintomatologa del cncer de pulmn [editar]Tabaquismo

Correlacin entre la aparicin del tabaquismo con la incidencia de cncer de pulmn desde comienzos del siglo XX. Fuente: NIH. Vase tambin: Anexo:Carcingenos en el humo del tabaco Se ha establecido que el tabaco y posiblemente la contaminacin atmosfrica, constituyen un factor causal del cncer de pulmn. fumadores76 74 75

Entre el 80-90% de los cnceres de pulmn se dan en74

o en personas que hayan dejado de fumar recientemente,77

pero no hay evidencia de

que el fumar est asociado a una variedad histolgica concreta, aunque tiende a relacionarse ms con el carcinoma epidermoide y con el cncer de clulas pequeas. relaciona con el adenocarcinoma.77

Estadsticamente no se

Los fumadores tienen un riesgo de 10 a 20 veces mayor de74

desarrollar cncer de pulmn (segn el nmero de cigarrillos fumados al da) que los no fumadores. Es decir hay una relacin dosis-respuesta lineal.

Cuantos ms aos de la vida haya fumado una persona y sobre todo si es a una edad temprana, est ms relacionado con cncer ya que la dosis de cancergenos es acumulativa.78

Por ejemplo el

riesgo aumenta entre 60-70 veces en un varn que fume dos cajetillas al da durante 20 aos, en

comparacin al no fumador. Aunque el abandono del tabaquismo reduce el riesgo de contraer cncer de pulmn, no lo reduce a los niveles de quienes nunca fumaron. hbito tabquico aos.80 79 74

Aun abandonando el

se mantiene un alto riesgo de cncer de pulmn durante los primeros 5

En la mayora de los estudios el riesgo de los ex fumadores se aproxima al de los no

fumadores despus de 10 aos, pero puede mantenerse elevado incluso despus de 20 aos. En un estudio realizado en Asturias (Espaa), aquellos que dejaron de fumar 15 aos antes de tener el cncer de pulmn tenan 3 veces ms riesgo que los no fumadores.81

El fumador pasivo es la persona que no fuma pero que respira el humo del tabaco de los fumadores, ya sea en el hogar, en el trabajo o en lugares pblicos. El fumador pasivo presenta niveles elevados de riesgo de contraer cncer de pulmn, aunque inferiores en relacin al fumador activo.82

El fumador activo tiene la posibilidad de contraer alguna enfermedad por el tabaco en un83

80% de los casos, mientras que en el fumador pasivo, el riesgo es de 23%.

No hay evidencias

que sugieran que el riesgo de contraer cncer de pulmn sea ms elevado en los fumadores pasivos que en los fumadores activos. El fumar puros, habanos o pipa tiene menos probabilidades de causar cncer de pulmn que fumar cigarrillos aun cuando la cantidad de cancergenos en el humo de pipa y el puro es al menos tan grande como en el de los cigarrillos.84

Los cigarrillos de marihuana tienen mucho menos alquitrn

que los de tabaco. Muchas de las sustancias del tabaco que causan cncer tambin estn en los productos de la combustin de la marihuana. Algunos informes mdicos indican que estos productos de combustin de la marihuana podran causar cncer de boca y de garganta con mayor frecuencia que los del tabaco. Sin embargo, debido a que la marihuana es una sustancia ilegal, no es fcil obtener informacin acerca de la relacin que los productos de combustin de la marihuana tienen con el cncer en base a fundamentos moleculares, celulares e histopatolgicos.85

Los grupos culturales que defienden el no fumar como parte de su religin, como los Santos de los ltimos Das86

y los adventistas del sptimo da,

87

tienen tasas mucho menores de cncer de

pulmn y de otros cnceres asociados con el consumo de tabaco. El tabaco es el responsable del 30% de los cnceres en general y por orden de frecuencia decreciente son: pulmn, labio, lengua, suelo de la boca, faringe, laringe, esfago, vejiga urinaria ypncreas.78

Factores endgenos: gentica y sexo

Polimorfismos genticos, como en el brazo corto (superior en la figura) del cromosoma 9, estn asociadas a la aparicin del cncer de pulmn, especialmente en fumadores. El cncer de pulmn, igual que otras formas de cncer, inactivacin de genes de supresin tumoral.90 89 88

se inicia por activacin de oncogenes o

Los oncogenes son genes que parecen hacer que un91

individuo sea ms susceptible de contraer cncer. Por su parte, los protooncogenes tienden a convertirse en oncogenes al ser expuestos a determinados carcingenos.

Hay varios estudios que indican que a igual exposicin al tabaco las mujeres tienen ms riesgo de padecer cncer de pulmn que los varones.74 92

Los hermanos e hijos de las personas que han

tenido cncer de pulmn pueden tener un riesgo levemente mayor que la poblacin general. Si el padre y el abuelo de un individuo murieron por cncer de pulmn y ste fuma, la causa ms probable de su muerte ser un cncer de pulmn. No se ha podido demostrar ningn factor responsable de la susceptibilidad gentica. Sin embargo cada da existe ms evidencia de la participacin de factores genticos y otros biomarcadores de susceptibilidad en la predisposicin al cncer de pulmn,78

entre ellos:

1. La existencia de un factor gentico ligado a la enzima aril-hidrocarbono-hidroxilasa (AHH) que es una enzima del metabolismo del benzopireno. Se ha observado en algunos enfermos un incremento de la AHH, enzima que tiene la capacidad de convertir los

hidrocarburos policclicos en sustancias altamente cancergenas.

78 93

Tambin se ha94

detectado en otros casos que el dficit de vitamina A podra tener un efecto similar. datos disponibles apoyan a la hiptesis de que los carotenoides dietticos como la

Los

vitamina A reducen el riesgo de cncer de pulmn, aunque tambin sugieren la posibilidad de que algn otro factor en estos alimentos es el responsable por el menor riesgo encontrado.95

2. Se ha demostrado la existencia de oncogenes activados en el tejido tumoral del cncer de pulmn. Estos comprenden amplificacin de los oncogenes myc en los tumores de clulas pequeas, mutaciones puntuales en regiones codificadoras de oncogenes ras en distintas lneas celulares y activaciones mutacionales especficas del oncogn K-ras en tumores de clulas no-pequeas como los adenocarcinomas.96

En la actualidad se est estudiando si

los incrementos o alteraciones de las protenas expresadas por estos genes activados juegan algn papel en la patogenia del cncer de pulmn. 3. La inmunidad celular o humoral es un factor de susceptibilidad. Hasta ahora no se ha podido aclarar si la inmunodeficiencia es anterior o secundaria a la propia neoplasia. 4. Los no fumadores con cncer de pulmn presentan un incremento de variantes del oncogen p53 con genotipo Arg homocigotos.97

[editar]Riesgos industriales: trabajo y ocupaciones

Mesotelioma maligno (flechas amarillas) con efusin pleural (asterisco amarillo). Leyenda: 1. Pulmn derecho, 2. columna vertebral, 3. Pulmn izquierdo, 4. Costillas, 5. Aorta,

6. Bazo, 7. Rin izquierdo, 8. Rin derecho, 9. Hgado. Artculo principal: Enfermedad profesional El asbesto es otro factor de riesgo para el cncer de pulmn. Las personas que trabajan con asbesto tienen un riesgo mayor de padecer de cncer de pulmn y, si adems fuman, el riesgo aumenta enormemente.11

Aunque el asbesto se ha utilizado durante muchos aos, los gobiernos

occidentales casi han eliminado su uso en el trabajo y en los productos para el hogar. El tipo de cncer de pulmn relacionado con el asbesto, el mesotelioma, a menudo empieza en la pleura. Tienen riesgo aumentado de presentar cncer de pulmn los trabajadores relacionados con la industria del asbesto, arsnico, azufre, (las tres A) cloruro de vinilo, hematita, materiales radiactivos, cromatos de nquel, productos de carbn, gas mostaza, teres de clorometilo, gasolina y derivados del disel, hierro,berilio, etc. An el trabajador no fumador de estas industrias tiene un riesgo cinco veces an mayor de contraer cncer de pulmn que aquellos no asociados a ellas.74 98

Todos los tipos de radiaciones son carcinognicas. El uranio es

dbilmente radiactivo, pero el cncer de pulmn es cuatro veces ms frecuente entre los mineros de las minas de uranio no fumadores, que en la poblacin general y diez veces ms frecuente entre los mineros fumadores. El radn es un gasradiactivo que se produce por la desintegracin natural del uranio. El radn es invisible y no tiene sabor ni olor. Este gas puede concentrarse en los interiores de las casas y convertirse en un posible riesgo de cncer. [editar]Contaminacin urbana y atmosfrica Artculo principal: Contaminacin atmosfrica Es concebible que los contaminantes de la atmsfera, especialmente la urbana, jueguen algn papel en el incremento de la incidencia del carcinoma broncognico en nuestros das. El cncer de pulmn es ms frecuente en la ciudad que en el campo, 99 100 10

debido a:

Humos de motores de explosin (coches y vehculos de motor en general) y sistemas de calefaccin el dixido de sulfuro es una de las sustancias reductoras cancergenas ms importantes.

Partculas de brea del pavimento de las calles. Partculas radiactivas. El gas radn natural y la radiactividad son muy abundantes en algunas zonas geogrficas.10

Aunque la mayora de los autores reconocen la existencia de un pequeo factor urbano en la incidencia del cncer de pulmn, el principal culpable, con aplastante diferencia numrica, es el tabaquismo.100

Cicatrizacin: patologa bronquial previa Ciertas formas perifricas del cncer de pulmn derivan de cicatrices pulmonares. En ms de la mitad de los casos de estos carcinomas asociados a cicatriz son adenocarcinomas y la interpretacin patognica supone que la malignizacin sea debida a la proliferacin atpica de clulas malignas en el proceso de regeneracin epitelial de estas lesiones,101

o que hayan quedado

atrapadas en el tejido de la cicatriz sustancias carcingenas, como por ejemplo el colesterol en las lesiones tuberculosas antiguas. La hiptesis sobre este hecho asume que este atrapamiento se podra explicar por el bloqueo linftico ocasionado por la cicatriz, con acumulacin de histiocitos cargados de partculas virales o sustancias qumicas.102

Algunas enfermedades que

causan cicatriz potencialmente asociados a cncer de pulmn incluyen: 1. Bronquitis crnica: ntimamente asociada a fumadores y a un mayor riesgo de contraer cncer de pulmn.103 104

2. Tuberculosis: es una irritacin crnica sobre el parnquima pulmonar que deja una cicatriz tuberculosa que favorece la aparicin de cncer de pulmn (scar carcinoma o cncer sobre cicatriz, sobre todo el adenocarcinoma). 3. Bronquiectasias, zonas de infarto pulmonar, inclusiones de cuerpos extraos, fibrosis pulmonar idioptica (el 10% muere por cncer broncognico), esclerodermia y cicatrices de otra naturaleza. Virus Se sabe que ciertos virus pueden causar cncer de pulmn en animales105 106

y evidencias

recientes sugieren que tienen un potencial similar en humanos. La relacin de los virus con el cncer de pulmn tiene dos bases diferentes: 1. En el mbito experimental, se supone una incidencia de metaplasia del epitelio bronquial producida por paramixovirus, el Virus del Papiloma Humano, el virus BK, virus JC y el citomegalovirus.108 107

el Papovirus SV-40,

2. En cuanto a la patologa humana, se observa una vinculacin con el carcinoma bronquioalveolar, probablemente por alteracin del ciclo celular y la inhibicin de la apoptosis, permitiendo divisin celular descontrolada. Dieta

Algunos estudios concluyen que una alimentacin con pocos alimentos de clase vegetal, podra aumentar el riesgo de cncer de pulmn en personas que estn expuestas al humo del tabaco. Es posible que las manzanas,109

las cebollas y otras frutas y alimentos de origen vegetal contengan110

sustancias que ofrecen cierta proteccin contra el cncer de pulmn.

Se piensa que ciertas vitaminas, sobre todo las vitaminas A y C, son protectoras de las mucosa bronquial, por su capacidad de inactivar los radicales libres de los carcingenos, o por su capacidad de regular de forma precisa ciertas funciones celulares, a travs de distintos mecanismos.111

Sin embargo, no hay estudios que hayan podido demostrar que el uso prolongado112

de mulitivitaminas reduzca el riesgo de desarrollar cncer de pulmn.

Investigaciones

relacionadas con la vitamina E muestran evidencias concluyentes que esa vitamina tomada en grandes dosis, puede aumentar el riesgo de cncer de pulmn, un riesgo especialmente importante entre fumadores.112 113

Se ha demostrado que el -caroteno fue ineficaz como quimioprevencin del cncer de pulmn,113

ms an, desde el ao 2007 no se recomienda el uso de -caroteno como suplemento114

quimiopreventivo del cncer de pulmn en individuos con antecedentes de consumo de cigarrillos mayor a 20 paquetes-ao o con antecedentes familiares o personales de cncer de pulmn. estudios especulan que el beta-caroteno, considerado tradicionalmente como un antioxidante podra metabolizarse a "pro-oxidante" una vez dentro del organismo humano. [editar]Anatoma patolgica [editar]Localizacin del cncer de pulmn Los

Diagrama de las vas respiratorias bajas. Desde el punto de vista topogrfico predomina la localizacin en el pulmn derecho (relacin 6:4), en los lbulos superiores y, dentro de stos, el segmento anterior. En segundo lugar se localiza en los lbulos inferiores y en tercer lugar en el lbulo medio y lngula. El tumor de Pancoast es el tumor maligno situado en el pex pulmonar, que aparece en el 4% de los casos y no es una variedad histopatolgica.115

Segn la localizacin, el cncer de pulmn se clasifica en:

Cncer de pulmn central: aparece a nivel de bronquios principales, lobares y segmentarios (primera, segunda y tercera generacin respectivamente), hasta los de cuarta generacin, es decir preferentemente en y alrededor del hilio pulmonar.116

El origen traqueal es raro, cerca del

1%. Se inicia con sintomatologa bronquial y son accesibles con el broncoscopio. Representan el 75% de los casos. Son cnceres centrales las variedades epidermoide (clulas escamosas) y el carcinoma indiferenciado de clulas pequeas. 117

Cncer de pulmn perifrico: aparece a partir de los bronquios de quinta generacin. Se inicia con clnica extrabronquial y no son accesibles con el broncoscopio. El adenocarcinoma es un ejemplo, que suele localizarse en reas muy alejadas, junto a la pleura.118

[editar]Aspecto macroscpico En su desarrollo, el carcinoma pulmonar comienza como un rea de atipia citolgica in situ, que durante un periodo de tiempo no conocido produce una zona de engrosamiento de la mucosa bronquial. A partir de aqu puede seguir uno de varios patrones: 1. Ulceracin tumoral de la mucosa: el pequeo foco, generalmente de menos de 1 cm de dimetro, al progresar adquiere el aspecto de una excrecencia verrucosa que eleva y erosiona el revestimiento epitelial. Tiene bordes mamelonados de contorno irregular. 2. Tumor intrabronquial: forma una prominencia que ocupa la mayor parte de la luz del bronquio.119

3. Infiltracin circular estenosante: de crecimiento predominantemente submucoso, aunque suele acabar ulcerndose. 4. Infiltracin peribronquial: el tumor penetra rpidamente en la pared bronquial e infiltra el tejido peribronquial, hacia la carina o mediastino. 120

Invasin del parnquima: a partir de una de las formas anteriores, puede alcanzar tamaos considerables segn el tiempo transcurrido hasta que se hace el diagnstico, constituyendo una masa slida, de consistencia firme a dura, de color grisceo o blanquecino al corte, con algunas zonas amarillentas y focos hemorrgicos. El tumor crece en un frente amplio produciendo una masa intraparenquimatosa en forma de coliflor que desplaza el tejido pulmonar adyacente.

La necrosis tumoral es frecuente en la variedad epidermoide, con formacin de una cavidad central que termina por infectarse muchas veces. Esta necrosis es expresin de falta de vascularizacin del tumor, que se realiza a travs de los vasos bronquiales, y que apenas permite el aporte sanguneo de las zonas centrales.

reas de hemorragia: aparecen muchas veces asociadas a reas de necrosis tumoral, sobre todo cuando el tumor es prominente, lo que da lugar a un moteado amarillo blanquecino y a reblandecimiento.

Lesiones secundarias: otras lesiones asociadas son la atelectasia distal, la infeccin neumnica tambin distal a la obstruccin bronquial causada por el tumor y las bronquiectasias regionales.

[editar]Extensin o crecimiento del cncer de pulmn En el momento del diagnstico menos del 20% tienen extensin localizada, el 25% tienen extensin a los ganglios linfticos y el 55% tienen metstasis a distancia.121

El cncer de pulmn

comienza en un punto determinado de la mucosa y a partir de ah tiene un crecimiento hacia el interior y exterior de la luz bronquial, ascendente y descendente a travs de la submucosa y un crecimiento circunferencial, siguiendo un patrn de diseminacin directa llamada infiltracin. 1. Crecimiento submucoso: puede abarcar toda la circunferencia bronquial y sobrepasar los lmites macroscpicos. A mayor crecimiento submucoso, ms irresecable ser el cncer. Si no se puede extirpar un centmetro ms all del lmite macroscpico, el tumor ser irresecable. En su crecimiento el tumor infiltra la pared bronquial, afectando al plexo linftico submucoso, y extendindose despus por el parnquima pulmonar segn los planos intersticiales, incluido el tejido conjuntivo perivascular de los vasos pulmonares. 2. El crecimiento intrabronquial ser el responsable de la sintomatologa bronquial como tos, hemoptisis, enfisema, atelectasia, etc.116

3. El crecimiento extrabronquial ser responsable de la sintomatologa extrapulmonar intratorcica,122

derivada de la invasin de estructuras como el mediastino, pared

torcica, diafragma, venas cavas, pericardio, tumor de Pancoast, etc. La pleura visceral, que inicialmente resiste la propagacin, acaba por ser invadida, infiltrndose entonces diversas estructuras intratorcicas (nervios, pericardio, etc.) o diseminndose por la superficie pulmonar (implantaciones transpleurales) o a la pleura parietal, que si es invadida tambin, rpidamente se ver complicada la evolucin con la progresin del tumor por la pared torcica, con la afectacin de estructuras seas. En este tipo de invasin, hay primero formacin de adherencias pleurales, diseminndose despus las clulas neoplsicas a travs de los vasos linfticos neoformados a partir del plexo linftico subpleural. Esta participacin linftica es muy importante y precoz en los tumores del vrtice pulmonar, en conexin con el sistema linftico perineural del plexo braquial, lo que tendr una traduccin clnica importante.

El crecimiento intra y extrabronquial es constante en todo cncer de pulmn. Slo el 20% de los casos, el cncer se diagnosticar en el parnquima pulmonar (localizado), y es el que tiene mejor pronstico. [editar]Metstasis El 25% de los casos diagnosticados de cncer de pulmn, ya presentan ganglios linfticos regionales afectados. Aun en estadios iniciales, alrededor del 30% de pacientes en estadio I de cncer de pulmn no microctico mueren tras la reseccin completa del tumor, debido a la presencia de metstasis indetectables al diagnstico. [editar]Diseminacin linftica La frecuencia de la afectacin ganglionar vara ligeramente segn el patrn histolgico, pero oscila alrededor del 50%. Teniendo en cuenta la continuidad directa de los ganglios paratraqueales con los supraclaviculares, se puede establecer que todos los cnceres de pulmn derecho y los localizados en el lbulo inferior izquierdo podrn invadir los ganglios de la fosa supraclavicular derecha, a travs de la gran vena linftica; en cambio, los ganglios supraclaviculares izquierdos se afectarn exclusivamente en los tumores del lbulo superior izquierdo, por el conducto torcico. 1. Bases anatmicas del drenaje linftico: 1. Linfticos pulmonares: se incluyen aqu la red linftica subpleural y los ganglios lobares e interlobares; de stos, tienen especial importancia los situados entre el bronquio lobar medio (pulmn derecho), o segmentarios de la lngula (pulmn izquierdo), y el bronquio del segmento apical del lbulo inferior (segmento 6), ya que por sus conexiones interlinfticas drenan linfa de todos los lbulos en un mismo pulmn. Los ganglios hiliares representan el lmite entre este grupo pulmonar y el extrapulmonar. 2. Ganglios extrapulmonares: son los ganglios subcarinales, situados debajo de la bifurcacin traqueal, y los ganglios paratraqueales. Los ganglios mediastnicos anteriores y paraesofgicos representan ya estaciones ganglionares alejadas. 3. Ganglios extratorcicos: los grupos ms importantes son el supraclavicular, los paraarticos abdominales, los cervicales y los axilares. 2. Territorios linfticos pulmonares: son tres: 1. Superior: comprende el lbulo superior, con excepcin de las porciones posterior y lateral en el lado derecho, y la porcin lingular y parte del segmento anterior en el izquierdo. El drenaje linftico se hace hacia los ganglios paratraqueales y despus a los ganglios supraclaviculares ipsilaterales (en el lado izquierdo hay123

tambin una importante va de propagacin a los ganglios mediastnicos anteriores). 2. Medio: con las porciones antes excluidas de los lbulos superiores y el lbulo medio y el segmento 6 del lbulo izquierdo inferior. El drenaje linftico se hace preferentemente a los ganglios subcarinales, y de stos, a los paratraqueales del lado correspondiente aunque a veces, slo a los paratraqueales derechos. 3. Inferior: representado por todo el lbulo inferior, excepto el mencionado segmento apical o segmento 6. El drenaje linftico se hace a los ganglios subcarinales paratraqueales derechos. Los tumores de este territorio inferior presentan con frecuencia afectacin de los ganglios situados en el ligamento pulmonar (funcionalmente, stos tienen el mismo significado fisiolgico que los ganglios hiliares), desde donde progresan a los gan